שיעור 2 בנק הדם

חלק 1 - פתיחה: אנטיגנים ונוגדנים

על פני הכדוריות האדומות מצויים כ־400 סוגים של אנטיגנים, רבים מהם בעלי מרכיב סוכרי. האנטיגנים הללו מקנים לכדוריות תכונות המגדירות את סוג הדם. לרובם חשיבות קלינית מוגבלת, ולכן בהתאמת מנת דם מתמקדים במערכות בעלות משמעות קלינית, ובעיקר ב־ABO וב־Rh.

אנטיגן (Antigen) הוא מרכיב (על שטח הפנים של החומר) שיכול לגרות את מערכת החיסון לייצר נגדו נוגדן. נוגדן (Antibody) הוא חלבון המצוי בנוזל הדם, בפלזמה או בסרום, ויכול להיקשר לאנטיגן המתאים לו. באופן רגיל, נוגדנים נגד אנטיגנים זרים נוצרים בעקבות חשיפה לאותם אנטיגנים, למשל בעת מתן מנת דם או בעקבות חשיפה של האם לכדוריות הדם של העובר במהלך היריון.

לפי האקדמיה ללשון, המילה antigen נוצרה מחיבור של andtibody + generator, שכן מדובר ברכיב שמעורר ייצור אנטיגנים בגוף. בעברית, אנטיגן נקרא ״אֶנְגָּד״.

מערכת ABO יוצאת דופן, משום שבפלזמה מצויים באופן טבעי נוגדני Anti-A או Anti-B (או שניהם יחד, או אף אחד מהם) בהתאם לסוג הדם, גם ללא חשיפה קודמת לעירוי דם. לעומת זאת, במערכת Rh נוגדני Anti-D נוצרים בעקבות חשיפה לאנטיגן D.

נוגדני Anti-A ו־Anti-B הטבעיים הם בעיקר מסוג IgM. אלה מולקולות גדולות שאינן עוברות דרך השליה. נוגדנים המתפתחים בעקבות חשיפה לאנטיגנים זרים יכולים להיות מסוג IgG, שכן מסוגל לעבור דרך השליה. להבדל הזה יש משמעות מיוחדת בהתייחס למערכת Rh במהלך היריון (ראו להלן).

חשיבות ההתאמה בין התורם למקבל

כאשר כדוריות אדומות של תורם נושאות אנטיגן שיש נגדו נוגדנים בפלזמה של המקבל, הנוגדנים יכולים להיקשר לכדוריות המועברות ולגרום לתגובה חיסונית. התוצאה עלולה להיות המוליזה (Hemolysis) - פירוק של כדוריות דם אדומות - ובמקרה של אי־התאמה משמעותית במערכת ABO התגובה עשויה להיות מיידית, קשה ואף מסכנת חיים.

חלק 2 - מערכת ABO

מערכת ABO היא מערכת סוגי הדם המרכזית בהתאמת עירוי. סוג הדם נקבע לפי נוכחות האנטיגנים A ו־B על פני הכדורית האדומה: אנטיגן A בלבד, אנטיגן B בלבד, שניהם יחד, או היעדר שניהם. האנטיגנים מוצגים על פני ממברנת הכדורית ומאפשרים לזהות את סוג הדם.

הפנוטיפ והנוגדנים בפלזמה

העיקרון החשוב: הנוגדנים הטבעיים בפלזמה מכוונים נגד האנטיגנים שאינם מצויים על הכדוריות האדומות של אותו אדם. למשל, לאדם שסוג דמו A יש אנטיגן A על הכדוריות ונוגדני Anti-B בפלזמה; לאדם שסוג דמו O יש בפלזמה גם Anti-A וגם Anti-B.

בסוג דם O אין ביטוי לאנטיגנים A ו־B על פני הכדורית. הסימון H מופיע בתרשים בהקשר של סוג דם O, שבו אין ביטוי לאנטיגנים A או B.

גנוטיפ ופנוטיפ

הגנוטיפ הוא צירוף האללים שהאדם קיבל מהוריו, ואילו הפנוטיפ הוא סוג הדם המתבטא בפועל. האלל O רצסיבי ביחס ל־A ול־B: הגנוטיפים AA ו־AO מתבטאים כסוג A, והגנוטיפים BB ו־BO כסוג B. בצירוף AB מתבטאים שני האנטיגנים יחד.

תמונות משיעור הגנטיקה על תורשה, שעסק בנושא:

התאמה במתן כדוריות דם אדומות

במתן כדוריות אדומות חשוב שהאנטיגנים שעל כדוריות התורם לא יותקפו בידי הנוגדנים שבפלזמה של המקבל. כך, למשל, אם לאדם מסוג A ניתנות כדוריות מסוג B, נוגדני Anti-B שבפלזמה שלו עלולים לתקוף את כדוריות התורם ולגרום להמוליזה קשה.

האיור להלן (גם הוא משיעור גנטיקה בנושא) מציג את ההתאמה האפשרית בין סוגי הדם של התורם והמקבל, כאשר הכדוריות האדומות הן המוצר הניתן. התאמה מלאה מתאפשרת כאשר האנטיגנים שעל הכדוריות של התורם אינם נושאים את הנוגדנים שבפלזמה של המקבל. תשומת הלב שהאיור מתייחס רק למערכת ABO, ולא למערכת Rh.

חלק 3 - מערכת Rh

מערכת Rh כוללת מספר אנטיגנים, ובהם C ו־E, אך האנטיגן המרכזי בעל החשיבות הקלינית הוא D. בהתאם לנוכחותו נקבע אם סוג הדם חיובי או שלילי:

• Rh חיובי (Rh⁺) - האנטיגן D נמצא על פני הכדוריות האדומות.
• Rh שלילי (Rh⁻) - האנטיגן D אינו נמצא על פני הכדוריות האדומות.

ניתן לסמן את סוג הדם ב־+ או ב־−, למשל A⁺ או A⁻. בהסבר הגנטי נהוג גם להשתמש בסימון D לעומת d.

יצירת נוגדני Anti-D

במערכת Rh אין נוגדני Anti-D טבעיים. אדם שהוא Rh שלילי עשוי לפתח נוגדנים אלה לאחר חשיפה לכדוריות אדומות הנושאות את האנטיגן D. חשיפה כזאת יכולה להתרחש בעת מתן עירוי דם שאינו תואם או במהלך היריון.

כאשר אדם Rh שלילי מקבל לראשונה כדוריות Rh חיוביות, ייתכן שבתחילה עדיין אין בדמו נוגדני Anti-D, אולם החשיפה יכולה להוביל ליצירתם. בחשיפה חוזרת לאנטיגן D, הנוגדנים שכבר נוצרו עלולים לתקוף את כדוריות הדם שניתנו ולגרום להמוליזה ולתגובה חיסונית קשה.

לעומת זאת, מתן כדוריות Rh שליליות לאדם Rh חיובי אינו יוצר את אותה בעיית אי־התאמה ל־D, משום שעל הכדוריות הניתנות אין את האנטיגן D.

משמעות מערכת Rh בהיריון

כאשר האם Rh שלילית והעובר Rh חיובי, חשיפה של האם לכדוריות דם של העובר הנושאות את האנטיגן D עלולה לגרום ליצירת נוגדני Anti-D. נוגדנים אלה הם מסוג IgG, ולכן יכולים לעבור דרך השליה.

במקרה של חשיפה ראשונה במהלך היריון (היריון ראשון שבו לעובר Rh חיובי ולאם לא), ייתכן שהאם תפתח את הנוגדנים בעקבות החשיפה. אם בהיריון מאוחר יותר, העובר יהיה שוב Rh חיובי, נוגדני Anti-D הקיימים אצל האם יכולים לעבור לעובר, להיקשר לאנטיגן D על הכדוריות שלו ולפגוע בהן. הנוגדנים פוגעים בכדוריות העובר החיובי, בעוד שכדוריות הדם של האם השלילית אינן נושאות את האנטיגן D.

זהו ההבדל החשוב בין שני סוגי הנוגדנים: IgM, המאפיין את הנוגדנים הטבעיים במערכת ABO, אינו עובר דרך השליה; IgG, ובכללו Anti-D שנוצר בעקבות חשיפה, יכול לעבור דרכה.

תורשת Rh ושכיחות הגנוטיפים

בטבלה מופיעים צירופי גנוטיפים במערכת Rh ושכיחותם באוכלוסייה ממוצא אירופאי. רוב האוכלוסייה המתוארת היא Rh חיובית (בקירוב 85%), וכ־15% הם Rh שליליים.

הביטוי החיובי של Rh קשור לנוכחות האנטיגן D. כאשר שני ההורים Rh שליליים, גם הצאצא צפוי להיות שלילי. כאשר אחד ההורים חיובי, סוג הדם של הצאצא תלוי בגנוטיפ שהועבר אליו; הורה בעל פנוטיפ חיובי עשוי לשאת צירוף אללים שונה מהורה חיובי אחר. לכן יש להבחין בין הפנוטיפ של ההורה לבין הגנוטיפ המועבר לצאצא.

חלק 4 - קביעת סוג דם והתאמת מוצרי דם

לקראת מתן מנת דם נלקחת דגימה מהמטופל, לאחר אימות זהותו, ונשלחת לבנק הדם. הבדיקות נועדו לקבוע את סוג הדם, לזהות נוגדנים נוספים ולוודא שמנת הדם המיועדת אכן מתאימה למקבל.

שלב 1 - קביעת סוג הדם (ABO ו־Rh)

הדגימה עוברת צנטריפוגה, המפרידה בין הכדוריות האדומות ובין הפלזמה. תחילה בודקים את האנטיגנים שעל הכדוריות ואת הנוגדנים שבפלזמה, כך ששתי הבדיקות משלימות ומאמתות זו את זו.

לדוגמה, אם נמצא אנטיגן A על הכדוריות האדומות, מצפים למצוא נוגדן Anti-B בפלזמה. אם נמצא B, מצפים ל־Anti-A; בסוג AB אין נוגדני Anti-A או Anti-B טבעיים; ובסוג O מצויים שניהם. בנוסף נבדקת נוכחות האנטיגן D, כדי לקבוע את סטטוס Rh. כך ניתן לקבוע, למשל, שהמטופל הוא A⁺.

בבנק הדם נשמרות מנות דם שסוגן כבר נקבע, ומסודרות לפי סוגי ABO ו־Rh, כדי לאפשר בחירה של מנת דם מתאימה בעת הצורך.

שלב 2 - סקר נוגדנים (Indirect Coombs)

סקר נוגדנים בודק אם בסרום של המטופל קיימים נוגדנים נוספים נגד אנטיגנים של כדוריות אדומות, מעבר לנוגדני Anti-A ו־Anti-B הצפויים לפי סוג הדם.

לשם כך מערבבים את הסרום של המטופל עם כדוריות בדיקה המבטאות מגוון אנטיגנים בעלי חשיבות קלינית. הבדיקה נועדה לזהות נוגדנים שהתפתחו בעקבות חשיפה קודמת, למשל עירוי דם או היריון. סקר הנוגדנים מכונה גם בדיקת קומבס בלתי ישירה (Indirect Coombs).

כאשר סקר הנוגדנים שלילי, לא זוהו בבדיקה נוגדנים נוספים מהסוגים שנבדקו. אם מתקבלת תגובה, יש לברר את משמעותה לפני התאמת מנת הדם.

שלב 3 - הצלבה (Crossmatch)

לאחר קביעת סוג הדם וסקר הנוגדנים מתבצעת הצלבה בין הסרום של המקבל לבין כדוריות דם אדומות מתוך המנה המסוימת המיועדת לעירוי. מטרתה לוודא שאין תגובה בין נוגדנים המצויים בסרום המקבל לבין האנטיגנים שעל כדוריות התורם.

• הצלבה שלילית - לא נצפתה תגובה, וניתן לשחרר את המנה בהתאם לתהליך ההתאמה.
• הצלבה חיובית - נצפתה תגובה, ולכן יש לחזור ולבדוק את קביעת הסוג ואת הנוגדנים ולברר את חוסר ההתאמה.

במסגרת הבדיקה תגובה בין נוגדנים לאנטיגנים עשויה להתבטא ב־אגלוטינציה (Agglutination) - התקבצות של כדוריות אדומות. ההצלבה מספקת בדיקת התאמה נוספת, גם לאחר שקביעת סוג הדם וסקר הנוגדנים הושלמו.

מתן דם במצב חירום

במצב של סכנת חיים מיידית, כאשר אין אפשרות להמתין להשלמת כל בדיקות ההתאמה, ניתן להשתמש בכדוריות דם אדומות מסוג O⁻. על הכדוריות הללו אין אנטיגנים A, ‏B או D, ולכן נוגדנים נגד האנטיגנים האלה אינם תוקפים אותן. משום כך הן נחשבות למוצר כדוריות אדומות שמתאים למקבלים רבים גם כאשר סוג הדם שלהם עדיין אינו ידוע.

עם זאת, O⁻ אינו מבטיח התאמה מוחלטת: ייתכנו נוגדנים נגד אנטיגנים אחרים שלא נבדקו. מתן מנה לפני השלמת הבירור מבוסס על שקילת הסיכון מול הצורך הדחוף בעירוי, ובתהליך המתואר נדרש תיעוד של ההחלטה והסיכונים.

ההבדל בין מתן כדוריות אדומות למתן פלזמה

מנת דם שנתרמת מופרדת לרוב למוצרים שונים, ובהם כדוריות דם אדומות ופלזמה. ההתאמה תלויה במוצר הניתן:

במתן כדוריות O⁻ הכוונה למוצר המכיל בעיקר כדוריות אדומות, לאחר הפרדת הפלזמה של התורם. ההפרדה חשובה משום שבפלזמה של תורם מסוג O נמצאים Anti-A ו־Anti-B. לעומת זאת, כאשר נותנים פלזמה מסוג AB, היא מתאימה בהקשר של מערכת ABO משום שאין בה נוגדנים טבעיים כנגד A או B.

גם במערכת Rh ניתן למצוא Anti-D בפלזמה של אדם Rh שלילי שנחשף בעבר לאנטיגן D. אדם Rh חיובי נושא את האנטיגן D, ולכן במצב הרגיל אין בדמו נוגדני Anti-D נגדו.