תרגול כליות 2 טובולים, ספיגה וסקרציה

שימו לב לערכי הדוגמה: מצגת התרגול מציגה עקומות עם ערכי Tm שונים: בשקף 5 מצוין $300\,\mathrm{mg/min}$, ובדוגמת החישוב בשקף 8 מתקבל $380\,\mathrm{mg/min}$. אלו דוגמאות נפרדות, ואין להעביר נתון מעקומה אחת לתרגיל של האחרת.

גלוקוז: Filtration, ‏Reabsorption, ‏Tm ו־Splay

גלוקוז מסונן באופן חופשי בגלומרולי, אינו עובר סקרציה, ונספג מחדש באמצעות נשאי SGLT בפרוקסימל טובולי. קצב הסינון גדל באופן ליניארי עם ריכוז הגלוקוז בפלזמה ועם ה־GFR, אך הספיגה החוזרת מוגבלת ביכולת הנשאים. הופעת גלוקוז בשתן (Threshold) יכולה להקדים את הרוויה הכוללת (Tm - transport maximum) בשל ה־Splay: הבדלים בין נפרונים וקינטיקה של נשאים.

נוסחאות חשובות:

כאשר $\mathrm{P_X}$ הוא ריכוז החומר בפלזמה, $\mathrm{U_X}$ ריכוזו בשתן ו־$\mathrm{ \dot V}$ תפוקת השתן ביחידת זמן. הקשר בין התהליכים הוא:

המשוואה מתייחסת לכמות החומר ליחידת זמן, ולכן חשוב להשתמש ביחידות מתאימות. כאשר חומר אינו עובר סקרציה, ניתן למצוא את כמות הספיגה מחדש באמצעות חיסור כמות החומר בשתן מהכמות שעברה סינון.

שאלה 1: גלוקוז בשתן לפי עקומת Tm

לגבר בן 32 נמדדו GFR של $150\,\mathrm{mL/min}$ וריכוז גלוקוז בפלזמה של $300\,\mathrm{mg/dL}$. לצורך התרגיל יש להשתמש בגרף המצורף, שבו הספיגה החוזרת מתייצבת ב־$\text{Tm}=300\,\mathrm{mg/min}$. בהנחה שאין סקרציה של גלוקוז, מהו קצב האקסקרציה המשוער?

1. $450\,\mathrm{mg/min}$ - לפי כמות הגלוקוז העוברת סינון בגלומרולי.
2. $50\,\mathrm{mg/min}$ - לאחר הפחתת הספיגה המקסימלית מהעומס המסונן.
3. $150\,\mathrm{mg/min}$ - לאחר הפחתת הספיגה המקסימלית מהעומס המסונן.
4. $300\,\mathrm{mg/min}$ - לפי הערך שבו הספיגה החוזרת מגיעה לרוויה.

שאלה 2: חישוב ספיגה חוזרת מתוך מדידת שתן

בנבדק נמדדו GFR של $120\,\mathrm{mL/min}$, גלוקוז בפלזמה $400\,\mathrm{mg/dL}$, גלוקוז בשתן $2500\,\mathrm{mg/dL}$ ותפוקת שתן $4\,\mathrm{mL/min}$. מהו קצב הספיגה החוזרת של גלוקוז?

1. $380\,\mathrm{mg/min}$ - קצב הספיגה מחדש של גלוקוז.
2. $480\,\mathrm{mg/min}$ - קצב הסינון של גלוקוז בפלסמה.
3. $580\,\mathrm{mg/min}$ - סכום הסינון והסילוק של גלוקוז.
4. $100\,\mathrm{mg/min}$ - קצב הסילוק של גלוקוז לשתן.

פתרון

התשובה הנכונה היא (1).

קצב הסינון (או ״העומס המסונן״ - filtered load) הוא:

\[\text{Filtered load}=120\cdot(400/100)=480\,\mathrm{mg/min}\]

שימו לב שחילקנו ב־100 כדי להתאים את היחידות.

קצב האקסקרציה הוא:

\[\begin{aligned} \text{Excretion rate} &= \mathrm{U_x \cdot \dot{V}} \\[5 pt] &= \left(2500/100\right)\cdot4 \\[5 pt] & =100\,\mathrm{mg/min} \end{aligned}\]

מאחר שגלוקוז אינו עובר סקרציה, מתקבל

\[\text{Reabsorption}=480-100=380\,\mathrm{mg/min}\]

הנתונים בשקף 8 מדגימים גם את ההבדל בין קצב (מ״ג/דקה) לריכוז (מ״ג/ד״ל).

שאלה 3: המנגנון שמייצר את ה־Splay

לשני נבדקים ריכוז גלוקוז בפלזמה של $220\,\mathrm{mg/dL}$ ו־GFR זהה. אצל האחד לא מזוהה גלוקוז בשתן, ואצל השני מופיעה גלוקוזוריה קלה. שניהם אינם נוטלים מעכבי SGLT2. מה ההסבר המתאים ביותר?

1. לנפרונים ספי רוויה שונים, אך קצב ספיגת גלוקוז אינו תלוי בעומס המסונן.
2. לכל הנפרונים Tm זהה, אך לכל נבדק GFR שונה במקטעים הפרוקסימליים.
3. לכל הנפרונים Tm זהה, אך הפרשה טובולרית של גלוקוז משתנה בין נבדקים.
4. לנפרונים ספי רוויה שונים, וקינטיקת הנשאים יוצרת מעבר הדרגתי לרוויה.

שאלה 4: מה קורה לאחר הגעה לרוויה מלאה?

במודל שבו ה־GFR קבוע והנשאים הגיעו ל־Tm, ריכוז הגלוקוז בפלזמה ממשיך לעלות. איזה שינוי משקף נכון את שלוש העקומות?

1. הסינון ממשיך לעלות; הספיגה ממשיכה לעלות; האקסקרציה נשארת ללא שינוי.
2. הסינון ממשיך לעלות; הספיגה מתייצבת; האקסקרציה עולה במקביל לעקומת הסינון.
3. הסינון מתייצב; הספיגה ממשיכה לעלות; האקסקרציה עולה במקביל לעקומת הספיגה.
4. הסינון ממשיך לעלות; הספיגה מתייצבת; האקסקרציה פוחתת ככל שהנשאים רוויים.

שאלה 5: Threshold לעומת Tm

בגרף טיטרציה של גלוקוז מזוהה גלוקוז בשתן עוד לפני שעקומת הספיגה מגיעה למישור אופקי. מה ניתן להסיק מכך?

1. סף הופעת גלוקוז בשתן תלוי רק ב־GFR ואינו מושפע מקינטיקת נשאים.
2. הופעת גלוקוז בשתן מעידה על סקרציה טובולרית לפני הגעה ל־Tm.
3. סף הופעת גלוקוז בשתן יכול להיות נמוך מהנקודה שבה מושגת רוויה כוללת.
4. סף הופעת גלוקוז בשתן מחייב רוויה מלאה של כל הנשאים בכל הנפרונים.

שאלה 6: שינוי GFR כשהספיגה כבר רוויה

בשני מצבים, ריכוז הגלוקוז בפלזמה הוא $500\,\mathrm{mg/dL}$, והספיגה החוזרת כבר רוויה ב־$\mathrm{Tm=380\,\mathrm{mg/min}}$. ה־GFR עולה מ־$120$ ל־$150\,\mathrm{mL/min}$. בכמה יגדל קצב האקסקרציה?

1. $150\,\mathrm{mg/min}$ - לפי תוספת העומס המסונן שלא תיספג.
2. $380\,\mathrm{mg/min}$ - לפי קיבולת הנשאים לאחר הגעה לרוויה.
3. $0\,\mathrm{mg/min}$ - משום שקצב הספיגה נשאר ב־Tm.
4. $30\,\mathrm{mg/min}$ - לפי השינוי ב־GFR ללא התייחסות לריכוז.

שאלה 7: SGLT1 לעומת SGLT2 לאורך הפרוקסימל

בהשוואה בין נשאי הגלוקוז בפרוקסימל טובולי, איזה צירוף של מיקום, יחס נתרן-גלוקוז ותכונות נשא הוא המדויק ביותר?

1. SGLT2 במקטע מוקדם, יחס 2:1 וקיבולת נמוכה; SGLT1 במקטע מאוחר, יחס 1:1 ואפיניות נמוכה.
2. SGLT2 במקטע מאוחר, יחס 1:1 וקיבולת גבוהה; SGLT1 במקטע מוקדם, יחס 2:1 ואפיניות גבוהה.
3. SGLT2 במקטע מאוחר, יחס 2:1 וקיבולת נמוכה; SGLT1 במקטע מוקדם, יחס 1:1 ואפיניות נמוכה.
4. SGLT2 במקטע מוקדם, יחס 1:1 וקיבולת גבוהה; SGLT1 במקטע מאוחר, יחס 2:1 ואפיניות גבוהה.

אינולין והספיגה החוזרת של מים

אינולין עובר פילטרציה ואינו עובר ספיגה מחדש או סקרציה. לכן כמותו בנוזל הטובולרי נשמרת, בעוד שספיגת מים מעלה את ריכוזו. היחס $\mathrm{ TF/P_{Inulin} }$ משמש להערכת שיעור המים שכבר נספגו, וה־Clearance של אינולין משקף את ה־GFR.

שאלה 8: GFR לפי מדידת Clearance של אינולין

לאדם ניתנו אינולין ונמדדו ריכוז בפלזמה $1\,\mathrm{mg/mL}$, ריכוז בשתן $10\,\mathrm{mg/mL}$ ותפוקת שתן $1\,\mathrm{mL/min}$. בהנחת מצב יציב, מהו ה־GFR המחושב?

1. $1\,\mathrm{mL/min}$ - לפי תפוקת השתן בלבד.
2. $10\,\mathrm{mL/min}$ - לפי פינוי האינולין המחושב.
3. $90\,\mathrm{mL/min}$ - לפי שיעור הספיגה החוזרת.
4. $100\,\mathrm{mL/min}$ - לפי ריכוז האינולין בשתן.

שאלה 9: איזה אחוז מהמים נספג עד יצירת השתן?

בהמשך למדידה הקודמת, ריכוז האינולין בשתן גדול פי 10 מריכוזו בפלזמה. בהנחה שכל האינולין המסונן מופיע בשתן, איזה אחוז מהמים שסוננו נספג בחזרה?

1. $10\%$ - משום שמתקבל יחס ריכוזים של פי עשרה.
2. $50\%$ - משום שמחצית האינולין מסונן אל הטובולי.
3. $90\%$ - משום שרק עשירית מכמות המים נותרה בשתן.
4. $99\%$ - משום שרק מאית מכמות המים נותרה בשתן.

פתרון

התשובה הנכונה היא (3).

יחס של $10$ אומר שריכוז האינולין גדל פי עשרה בגלל הוצאת מים, ולא בגלל ספיגה חוזרת של אינולין. רק $1/10$ מן המים המסוננים נשאר, ולכן $1-1/10=0.9$ - כלומר 90% ספיגה חוזרת של מים. זו התוצאה המפורשת בהערות הדובר בשקף 13.

שאלה 10: קריאת יחס TF/P באיור הנפרון

באיור המצורף מוצג $\mathrm{TF/P_{Inulin}=4.0}$ סמוך לתחילת ה־DCT. מהו שיעור המים המסוננים שנספג לפני נקודה זו?

1. $75\%$ - משום שרבע מן המים נשאר בטובולי.
2. $25\%$ - משום ששלושה רבעים מן המים נשארו.
3. $50\%$ - משום שמחצית מכמות האינולין כבר נספגה.
4. $67\%$ - משום ששליש מן המים נשאר בטובולי.

שאלה 11: כיצד לפרש TF/P Inulin = 100?

בדגימת הנוזל הטובולרי בנקודה מאוחרת נמדד $\mathrm{TF/P_{Inulin}=100}$. מהי המסקנה לגבי המים שסוננו עד נקודת המדידה?

1. כ־$1\%$ מהמים נספגו, וכ־$99\%$ נשארו בלומן.
2. כ־$10\%$ מהמים נספגו, וכ־$90\%$ נשארו בלומן.
3. כ־$90\%$ מהמים נספגו, וכ־$10\%$ נשארו בלומן.
4. כ־$99\%$ מהמים נספגו, וכ־$1\%$ נשארו בלומן.

שאלה 12: ריכוז לעומת כמות לאורך הטובולי

בנקודה מסוימת נמדד $\mathrm{ TF/P_{Inulin}=3}$. איזה תיאור של כמות האינולין ושל כמות המים שנותרה בלומן מתאים להנחות התרגול?

1. כשליש מכמות האינולין המקורית נותר, בעוד שכל המים המקוריים נותרו.
2. כל כמות האינולין המקורית נותרה, וכשליש מכמות המים המקורית נותרה.
3. כל כמות האינולין המקורית נותרה, וכשני שלישים מן המים נותרו.
4. כשליש מכמות האינולין המקורית נותר, וכשליש מכמות המים נותרה.

מיחזור אוריאה, ADH וריכוז השתן

אוריאה עוברת סינון, ספיגה מחדש וסקרציה במקטעים שונים. בסכימת התרגול, מתוך קצב סינון של 100 יחידות, 50 יחידות נספגות בפרוקסימל, 60 מצטרפות מחדש בלולאה ו־70 נספגות בהמשך. מיחזור האוריאה במדולה תורם לאוסמולריות הגבוהה, ובנוכחות ADH מאפשר ספיגת מים משמעותית מה־Collecting duct.

שאלה 13: מאזן מסה מצטבר של אוריאה

מודל מצב יציב מתחיל ב־100 יחידות אוריאה מסוננות. בפרוקסימל נספגות 50 יחידות, בלולאה מתווספות 60 באמצעות סקרציה ובהמשך נספגות 70 יחידות. איזה חלק מן העומס המסונן המקורי יופרש בשתן?

1. $10\%$ - לפי ההפרש בין הספיגה הראשונה לסקרציה.
2. $30\%$ - לפי היתרה אחרי הספיגה החוזרת האחרונה.
3. $40\%$ - לפי סכום הסינון והסקרציה פחות כלל הספיגה.
4. $90\%$ - לפי סכום הסינון והסקרציה בניכוי ספיגה אחת.

פתרון

התשובה הנכונה היא (3).

\[\mathrm{ Excretion=Filtration+Secretion-Reabsorption=100+60-50-70=40 }\]

סדר המעברים חשוב: לאחר ספיגה בפרוקסימל נשארות 50 יחידות; סקרציה של 60 מעלה את הכמות ל־110; ספיגה של 70 משאירה 40 יחידות. אלה שטפי מעבר מצטברים ולא הסתברויות בלתי תלויות.

שאלה 14: כיצד אפשר להגיע ל־110% אוריאה בלומן?

באיור מיחזור האוריאה, אחרי ספיגה בפרוקסימל מוצגות כ־50 יחידות אוריאה מתוך 100 מסוננות, ואחרי הלולאה מופיעות 110 יחידות. מה מסביר נכון את העלייה?

1. סקרציה של 60 יחידות מהמדולה לטובולי מגדילה את הכמות מעבר לעומס שסונן.
2. ספיגה של 60 יחידות מהטובולי למדולה מגדילה את הכמות מעבר לעומס שסונן.
3. ספיגת מים בלבד מגדילה את מסת האוריאה מעבר לעומס שסונן, בלי מעבר אוריאה.
4. סינון מחודש של 60 יחידות בגלומרולי נוסף מגדיל את הכמות באותו נפרון.

שאלה 15: מיקום נשאי האוריאה

בתנאי Antidiuresis, איזה צירוף של נשאים ומיקומם מתאים להסבר שבמצגת על מעבר אוריאה בין Collecting duct למדולה?

1. UT-A1 באפיקלית ו־UT-A3 בבזולטרלית של ה־DCT; ‏UT-A2 בלולאה העבה.
2. UT-A1 בבזולטרלית ו־UT-A3 באפיקלית של ה־DCT; ‏UT-A2 בלולאה העבה.
3. UT-A1 בבזולטרלית ו־UT-A3 באפיקלית של ה־IMCD; ‏UT-A2 בלולאה הדקה.
4. UT-A1 באפיקלית ו־UT-A3 בבזולטרלית של ה־IMCD; ‏UT-A2 בלולאה הדקה.

שאלה 16: מהו היתרון הפיזיולוגי של Urea recycling?

בעת נוכחות ADH אוריאה נעה שוב ושוב בין ה־Inner medullary collecting duct, האינטרסטיציום המדולרי והלולאה הדקה. מדוע הדבר מועיל לריכוז השתן?

1. הוא מפחית את אוסמולריות המדולה וכך מאט ספיגת מים מה־Collecting duct.
2. הוא מעלה את אוסמולריות המדולה וכך מאפשר ספיגת מים בנוכחות חדירות המוגברת על ידי ADH.
3. הוא מעלה את אוסמולריות הקורטקס וכך מאפשר ספיגת מים ללא תלות ב־ADH.
4. הוא מפחית את אוסמולריות הקורטקס וכך מאפשר יציאת מים ישירות מה־Thick ascending limb.

שאלה 17: שילוב תפקידי ADH ואוריאה

מה ההבחנה הנכונה בין תרומת ADH לבין תרומת האוריאה בייצור שתן מרוכז?

1. ADH יוצר לבדו את הגרדיאנט המדולרי; האוריאה רק מגדילה את קצב סינון המים.
2. האוריאה קובעת לבדה את חדירות הצינור למים; ADH רק מעלה את קצב סינון האוריאה.
3. ADH מגביר חדירות למים ולמעבר אוריאה מתאים; מיחזור אוריאה מחזק את הגרדיאנט במדולה.
4. ADH מונע מעבר אוריאה למדולה; מיחזור אוריאה מחליף את הצורך בחדירות למים.

טרנספורט בפרוקסימל טובולי

בממברנה הבזולטרלית, משאבת Na⁺/K⁺-ATPase צורכת ATP ושומרת על ריכוז נתרן תוך־תאי נמוך. מפל הנתרן מניע מעבר Secondary active באפיקלי; תנועת המומסים והמים דרך האפיתל שונה מן הכוחות המושכים נוזל מהאינטרסטיציום לקפילרה הפריטובולרית.

שאלה 18: חסימת המשאבה הבזולטרלית

מעכב חוסם באופן סלקטיבי את Na⁺/K⁺-ATPase בממברנה הבזולטרלית של תאי פרוקסימל טובולי. חלבוני SGLT האפיקליים תקינים, אך קצב כניסת הגלוקוז דרכם פוחת. מה ההסבר?

1. המשאבה שומרת על מפל נתרן המאפשר Cotransport שניוני של נתרן וגלוקוז.
2. המשאבה קובעת את הלחץ האונקוטי בפלזמה, ולכן פועלת ככוח הספיגה האפיקלי.
3. המשאבה קובעת את קיבולת נשאי UT-A2, ולכן חסימתה מפחיתה ספיגת גלוקוז.
4. המשאבה מניעה ישירות את נשא SGLT באמצעות ATP הקשור לגלוקוז באפיקלי.

שאלה 19: Symport לעומת Antiport

שני נשאים פועלים בממברנה האפיקלית בפרוקסימל טובולי: SGLT ו־Na⁺/H⁺ exchanger. איזה תיאור מבדיל נכון בין כיווני המעבר שלהם?

1. SGLT מכניס $\ce{Na⁺}$ ומוציא גלוקוז ללומן; המחליף מכניס $\ce{Na⁺}$ ומוציא $\ce{H⁺}$ ללומן.
2. SGLT מכניס $\ce{Na⁺}$ וגלוקוז יחד לתא; המחליף מוציא $\ce{Na⁺}$ ומכניס $\ce{H⁺}$ מהלומן.
3. SGLT מוציא $\ce{Na⁺}$ וגלוקוז יחד ללומן; המחליף מוציא $\ce{Na⁺}$ ומכניס $\ce{H⁺}$ מהלומן.
4. SGLT מכניס $\ce{Na⁺}$ וגלוקוז יחד לתא; המחליף מכניס $\ce{Na⁺}$ ומוציא $\ce{H⁺}$ ללומן.

שאלה 20: פגיעה ב־Early proximal tubule

פגיעה סלקטיבית במקטע המוקדם של הפרוקסימל מחלישה ספיגה תלויה בנתרן של גלוקוז, פוספט וחומצות אמינו, בעוד שמעבר כלור במקטע המאוחר נשמר יחסית. איזה ממצא מתאים ביותר?

1. ירידה בגלוקוז ובפוספט בשתן, ובמקביל ספיגה מוגברת של ביקרבונט.
2. גלוקוזוריה ופוספטוריה, ובמקרים מסוימים גם איבוד ביקרבונט בשתן.
3. גלוקוזוריה ופוספטוריה, אך רק עקב חסימת מעבר מים ב־Collecting duct.
4. ירידה בגלוקוז ובפוספט בשתן, כתוצאה מעיכוב ספיגת כלור במקטע המאוחר.

שאלה 21: למה הכלור מרכזי דווקא ב־Late proximal?

במעבר ממקטע מוקדם למקטע מאוחר בפרוקסימל טובולי נספגים מוקדם ביקרבונט ומומסים נוספים. כיצד משפיע הדבר על ספיגת NaCl במקטע המאוחר?

1. ריכוז Cl⁻ בלומן עולה, אך הספיגה עוברת רק ל־Collecting duct כי הפרוקסימל אטום לכלור.
2. ריכוז Cl⁻ בלומן יורד, אך הספיגה עוברת רק ל־Thick ascending limb כי הפרוקסימל אטום לכלור.
3. ריכוז Cl⁻ בלומן עולה, וספיגתו יכולה לתרום לפוטנציאל לומינלי חיובי ולספיגת Na⁺.
4. ריכוז Cl⁻ בלומן יורד, וספיגתו יכולה לתרום לפוטנציאל לומינלי שלילי ולספיגת Na⁺.

שאלה 22: איזוסמוטיות אינה היעדר ספיגה

בסוף הפרוקסימל טובולי נמדד $\mathrm{ TF/P_{Na}=1.0 }$, ובמקביל נספגו מחדש בערך שני שלישים מהמים שסוננו. מהי המסקנה הנכונה על ספיגת נתרן?

1. נתרן ומים נספגו בשיעורים דומים, ולכן ריכוז הנתרן נותר דומה לפלזמה.
2. נתרן עבר סקרציה בשיעור זהה לספיגת מים, ולכן ריכוזו נותר קבוע.
3. כמעט לא הייתה ספיגת נתרן, משום שהריכוז בטובולי לא השתנה.
4. כמעט כל הנתרן נספג, משום שריכוזו בטובולי לא השתנה.

שאלה 23: חלבונים קטנים בשתן עם GFR שמור

במטופל בן 19 נמדדת הפרשה מוגברת של חלבונים בעלי משקל מולקולרי נמוך, כגון β₂-microglobulin, אך כמעט אין אלבומינוריה וה־GFR שמור. איזה תהליך נפגע ככל הנראה באופן ישיר?

1. הפרשה של חלבונים מסוננים ועיבודם בליזוזומים של תאי Collecting duct.
2. ספיגת אוריאה מהלומן ועיבודה בליזוזומים של תאי פרוקסימל טובולי.
3. סקרציה של אניונים אורגניים ועיבודם בליזוזומים של תאי Collecting duct.
4. אנדוציטוזה של חלבונים מסוננים ועיבודם בליזוזומים של תאי פרוקסימל טובולי.

כוחות Starling בקפילרות הפריטובולריות

בקפילרות הפריטובולריות, בניגוד לנימי הגלומרולי, הכוח השקול הוא לרוב לכיוון ספיגה מחדש מהאינטרסטיציום אל הדם. הלחץ האונקוטי בקפילרה תומך בספיגה; הלחץ ההידרוסטטי בקפילרה מתנגד לה. בהערות בשקף 39 ניתנים $\mathrm{P_c=13}$, ‏$\mathrm{P_i=6}$, ‏$\pi_c=32$ ו־$\pi_i=15\,\mathrm{mmHg}$.

שאלה 24: שינויי לחצים בעקבות ירידה בנפח

לאחר ירידה חדה בנפח הנוזלים, הלחץ ההידרוסטטי בקפילרות הפריטובולריות פוחת והלחץ האונקוטי בהן עולה. הטרנספורטרים בטובולי אינם משתנים. מהי ההשפעה הישירה הצפויה על ספיגת הנוזלים לקפילרה?

1. הכוח לסינון מהקפילרה יקטן, ולכן יציאת הנוזל מהדם ללומן הטובולי תתחזק.
2. הכוח לספיגה לקפילרה יגדל, ולכן קליטת הנוזל מהאינטרסטיציום תתחזק.
3. הכוח לספיגה לקפילרה יקטן, ולכן קליטת הנוזל מהאינטרסטיציום תיחלש.
4. הכוח לסינון מהקפילרה יגדל, ולכן יציאת הנוזל מהדם לאינטרסטיציום תתחזק.

שאלה 25: חישוב לחץ הספיגה נטו

בקפילרה פריטובולרית $\mathrm{P_c=13\,mmHg}$, ‏$\mathrm{P_i=6\,mmHg}$, ‏$\pi_c=32\,\mathrm{mmHg}$ ו־$\pi_i=15\,\mathrm{mmHg}$. מהו הכוח השקול בכיוון ספיגה מחדש?

1. $24\,\mathrm{mmHg}$ - לפי סכום ההפרשים האונקוטי וההידרוסטטי.
2. $7\,\mathrm{mmHg}$ - לפי הפרש הלחצים ההידרוסטטיים בלבד.
3. $10\,\mathrm{mmHg}$ - לפי ההפרש האונקוטי בניכוי ההידרוסטטי.
4. $17\,\mathrm{mmHg}$ - לפי הפרש הלחצים האונקוטיים בלבד.

שאלה 26: תפקיד Kf בקצב הספיגה

באותה קפילרה כוח הספיגה נטו הוא $10\,\mathrm{mmHg}$, ומקדם הספיגה $K_f=12.4\,\mathrm{mL/(min\cdot mmHg)}$. מהו קצב ספיגת הנוזל אל הקפילרה?

1. $124\,\mathrm{mL/min}$ - מכפלת מקדם $K_f$ בכוח הספיגה נטו.
2. $1240\,\mathrm{mL/min}$ - מכפלת $K_f$ בלחץ עם גורם עשר נוסף.
3. $12.4\,\mathrm{mL/min}$ - שווה למקדם $K_f$ לפני הכפלה בלחץ.
4. $100\,\mathrm{mL/min}$ - שווה לריבוע של לחץ הספיגה נטו.

שאלה 27: שינוי אונקוטי באינטרסטיציום

תרחיש חישובי: אותם לחצים ומקדם $K_f$ כמו בשקף 39, אך הלחץ האונקוטי באינטרסטיציום עולה מ־$15$ ל־$20\,\mathrm{mmHg}$, וכל היתר קבוע. מה צפוי לקצב הספיגה אל הקפילרה?

1. הוא ירד מ־$124$ לאפס, משום שכל שינוי באונקוטי האינטרסטיציאלי מבטל ספיגה.
2. הוא יעלה מ־$124$ ל־$186\,\mathrm{mL/min}$, משום שהכוח האונקוטי נטו גדל.
3. הוא יישאר $124\,\mathrm{mL/min}$, משום שרק הלחץ ההידרוסטטי קובע ספיגה.
4. הוא ירד מ־$124$ ל־$62\,\mathrm{mL/min}$, משום שהכוח האונקוטי נטו קטן.

PAH: סינון, סקרציה ופינוי

PAH מסונן בגלומרולי וגם עובר סקרציה בפרוקסימל טובולי. כאשר נשאי הסקרציה אינם רוויים, הפינוי שלו גבוה מן ה־GFR ומשמש אומדן ל־Effective renal plasma flow. כאשר הנשאים רוויים, תרומת הסקרציה נעשית קטנה יחסית לעומס המסונן, ולכן ה־Clearance נוטה לכיוון ה־GFR.

שאלה 28: חישוב סקרציה של PAH

במתן PAH נמדדו GFR של $100\,\mathrm{mL/min}$, ריכוז PAH בפלזמה $2\,\mathrm{mg/dL}$, ריכוזו בשתן $150\,\mathrm{mg/dL}$ ותפוקת שתן $2\,\mathrm{mL/min}$. בהנחה שאין ספיגה חוזרת של PAH, מהו קצב הסקרציה נטו?

1. $5\,\mathrm{mg/min}$ - סכום הסינון והאקסקרציה.
2. $1\,\mathrm{mg/min}$ - אקסקרציה פחות העומס המסונן.
3. $2\,\mathrm{mg/min}$ - העומס המסונן בלבד.
4. $3\,\mathrm{mg/min}$ - קצב האקסקרציה בלבד.

שאלה 29: Clearance של PAH לעומת GFR

בהתבסס על אותם נתונים ($P_{PAH}=2\,\mathrm{mg/dL}$, ‏$U_{PAH}=150\,\mathrm{mg/dL}$, ‏$\dot V=2\,\mathrm{mL/min}$, ‏$GFR=100\,\mathrm{mL/min}$), מהו ה־Clearance של PAH וכיצד הוא עומד ביחס ל־GFR?

1. $300\,\mathrm{mL/min}$ - גבוה מה־GFR משום שהשתן מרוכז.
2. $100\,\mathrm{mL/min}$ - שווה ל־GFR משום ש־PAH מסונן חופשי.
3. $150\,\mathrm{mL/min}$ - גבוה מה־GFR בשל סקרציה נוספת.
4. $200\,\mathrm{mL/min}$ - גבוה מה־GFR בשל ספיגה חוזרת נוספת.

שאלה 30: מה קורה כשהנשאים של PAH רוויים?

משווים PAH בריכוזי פלזמה נמוכים וגבוהים, כאשר ה־GFR קבוע. בריכוז הגבוה נשאי הסקרציה בפרוקסימל הגיעו לרוויה. מהו השינוי הצפוי?

1. הסקרציה מתייצבת, וה־Clearance יורד בהדרגה לעבר ה־GFR.
2. הסקרציה מתייצבת, וה־Clearance נשאר בהכרח שווה ל־RPF.
3. הסקרציה ממשיכה לגדול ליניארית, וה־Clearance ממשיך לעלות ללא גבול.
4. הסקרציה מתאפסת בבת אחת, וה־Clearance יורד בהכרח לאפס.

שאלה 31: מדוע פינוי PAH אינו בהכרח RPF מדויק?

בשלב של ריכוז PAH נמוך הנשאים עדיין לא רוויים, ורוב ה־PAH שמגיע עם הפלזמה הכלייתית מוצא בשתן. מהו התיאור המדויק ביותר של אומדן הפינוי?

1. פינוי PAH שווה תמיד ל־RBF, כי נפח הכדוריות כלול בפלזמה.
2. פינוי PAH נותן Filtration fraction, כי הוא היחס בין GFR ל־RPF.
3. פינוי PAH שווה תמיד ל־GFR, כי רק פילטרציה משפיעה על סילוקו.
4. פינוי PAH נותן Effective RPF, כי המיצוי הכלייתי אינו בהכרח מלא.

TF/P, היחס הכפול והפרשת נתרן

TF/P משווה ריכוז בטובולי לריכוז בפלזמה. מכיוון שספיגת מים משנה ריכוזים, יחס זה לבדו אינו מודד את אחוז החומר שנותר. כדי למצוא את החלק מן העומס המסונן שנותר בטובולי, משתמשים ב־Double ratio: $\displaystyle\frac{TF/P_X}{TF/P_{Inulin}}$.

שאלה 32: כלור בטובולי: פרשנות היחס הכפול

בדגימת פרוקסימל טובולי נמדדו $TF/P_{Inulin}=2.5$ ו־$TF/P_{Cl}=1.25$. איזה צירוף מתאר נכון את המים ואת הכלור שנותרו בטובולי?

1. נותרו $125\%$ מהמים ו־$60\%$ מהכלור שעבר סינון.
2. נותרו $40\%$ מהמים ו־$50\%$ מהכלור שעבר סינון.
3. נותרו $50\%$ מהמים ו־$40\%$ מהכלור שעבר סינון.
4. נותרו $60\%$ מהמים ו־$125\%$ מהכלור שעבר סינון.

שאלה 33: נתרן וביקרבונט באותה דגימה

בקצה הפרוקסימל נמדדו $TF/P_{Inulin}=3.0$, ‏$TF/P_{Na}=1.0$ ו־$TF/P_{HCO_3}=0.25$. איזה אומדן של הספיגה החוזרת עד נקודה זו הוא המדויק ביותר?

1. כ־$100\%$ מנתרן וכ־$75\%$ מביקרבונט נספגו, כי נתרן הוא ביחס 1.
2. כ־$33\%$ מנתרן וכ־$75\%$ מביקרבונט נספגו, כי משתמשים ב־TF/P ישירות.
3. כ־$67\%$ מנתרן וכ־$92\%$ מביקרבונט נספגו, לאחר נרמול לאינולין.
4. כ־$67\%$ מנתרן וכ־$25\%$ מביקרבונט נספגו, לאחר נרמול לאינולין.

שאלה 34: TF/P גבוה מ־1 אינו מוכיח סקרציה

נמדד בנקודה אחת $TF/P_X=1.25$, אך לא ידוע ערך ה־$TF/P_{Inulin}$. איזה נתון נוסף דרוש כדי להסיק אם חלק העומס המסונן של החומר שנשאר גדול או קטן מ־100%?

1. מדידת $TF/P_{Inulin}$ באותה נקודה, כדי לנרמל את ריכוז החומר להשפעת המים.
2. מדידת ריכוז הגלוקוז בפלזמה בלבד, כדי לנרמל את ריכוז החומר להשפעת המים.
3. מדידת אוסמולריות הפלזמה בלבד, כדי לקבוע שמעל 1 מעיד תמיד על סקרציה.
4. מדידת לחץ הידרוסטטי בגלומרולי בלבד, כדי לקבוע שמעל 1 מעיד תמיד על סקרציה.

שאלה 35: Fractional excretion של נתרן

במצב יציב נמדדים $P_{Inulin}=1\,\mathrm{mg/mL}$, ‏$U_{Inulin}=100\,\mathrm{mg/mL}$, ‏$P_{Na}=140\,\mathrm{mmol/L}$ ו־$U_{Na}=140\,\mathrm{mmol/L}$. איזה חלק מן הנתרן שעבר סינון מופרש בשתן?

1. $10\%$ - כאשר מנרמלים את פינוי הנתרן לאינולין.
2. $100\%$ - כאשר מנרמלים את פינוי הנתרן לאינולין.
3. $0.1\%$ - כאשר מנרמלים את פינוי הנתרן לאינולין.
4. $1\%$ - כאשר מנרמלים את פינוי הנתרן לאינולין.

שאלה 36: תפקידו של יחס האינולין במדידת Fractional excretion

שתי דגימות שתן התקבלו אצל נבדק עם אותו $\mathrm{U_{Na}/P_{Na}=1}$. בדגימה א׳ $\mathrm{U_{Inulin}/P_{Inulin}=50}$ ובדגימה ב׳ יחס האינולין הוא $\mathrm{100}$. כיצד משתנה החלק היחסי של הנתרן המופרש?

1. בשתי הדגימות החלק המופרש זהה, משום ש־$\mathrm{U_{Na}/P_{Na}}$ לא השתנה.
2. בדגימה ב׳ החלק המופרש קטן פי שניים, משום שהיחס לאינולין גדל.
3. בדגימה ב׳ החלק המופרש קטן פי מאה, משום שהאינולין אינו נספג מחדש.
4. בדגימה ב׳ החלק המופרש גדול פי שניים, משום שהיחס לאינולין גדל.