מעבדה 5 המשך איברי הבטן ואספקת דם

תוכן עניינים:

1. הקדמה
2. ה־Lesser Sac וה־Epiploic Foramen
3. תוכן ה־Hepatoduodenal Ligament
4. הלבלב
5. Celiac Trunk וענפיו
6. אספקת הדם לקיבה, לכבד, ללבלב ולטחול
7. הכבד במבט קדמי ואחורי
8. דרכי המרה והפתיחה לתריסריון
9. ניקוז ורידי של הכבד והמערכת הפורטלית
10. ה־Superior Mesenteric Artery וענפיו
11. ה־Inferior Mesenteric Artery וענפיו
12. הניקוז הוורידי של חלל הבטן והשקות פורטו־סיסטמיות

חלק 2 של מעבדות חלל הבטן

הקדמה

במעבדה זו ממשיכים היכן שעצרנו במעבדה הקודמת. הנושא המרכזי הוא אספקת הדם לחלל הבטן, אך לפני כן נסקור ה־Lesser Sac, גבולותיו ותוכנו.

החלל הפריטוניאלי שבתוך חלל הבטן מחולק לשני אזורים:

• Greater Sac
• Lesser Sac

ה־Lesser Sac וה־Epiploic Foramen

ה־Lesser Sac הוא החלל הקטן יותר של החלל הפריטוניאלי.

במעבדה הוא תואר כאזור שתחום:

• סופריורית על ידי הכבד
• אנטריורית על ידי הקיבה והחלק הראשון של התריסריון
• באזור הקדמי שלו נמצא גם ה־Lesser Omentum, על שני חלקיו:
  • Hepatogastric Ligament
  • Hepatoduodenal Ligament

בין ה־Lesser Sac לבין ה־Greater Sac יש פתח:

• Omental/epiploic foramen (Foramen of Winslow)

הפתח נמצא מאחורי ה־Hepatoduodenal Ligament, ואפשר לחשוב עליו כעל מעבר מן ה־Greater Sac אל ה־Lesser Sac מאחורי “המשקוף” של הרצועה.

תוכן ה־Hepatoduodenal Ligament

בתוך ה־Hepatoduodenal Ligament אפשר לזהות שלושה מבנים עיקריים:

• Bile Duct (צינור המרה) - נמצא בדרך כלל אנטריורית ולימין (נוצר מ־Common Hepatic Duct שמתאחד עם ה־Cystic Duct)

• Proper Hepatic Artery (עורק הכבד) - נמצאת אנטריורית ולשמאל, אחראי על אספקת הדם לכבד. ממשיך ל־common hepatic a?

• Hepatic Portal Vein (הווריד הפורטלי) - הגדול והפוסטריורי ביותר מבין השלושה

מבנים אלו מרכיבים את התוכן העיקרי של “המשקוף” באזור ה־Epiploic Foramen.

הלבלב

הלבלב נראה בדופן האחורית של ה־Lesser Sac, פוסטריורית לקיבה.

חלקי הלבלב ויחסים אנטומיים חשובים

ניתן לזהות:

• Head of Pancreas (ראש הלבלב) - עטוף על ידי חלקי התריסריון
• Uncinate Process - פיסה קטנה מהחלק האינפריורי של ראש הלבלב. עוברת אחורית לכלים המזנטריים העליונים (superior mesenteric artery ו־superior mesenteric vein)
• Body of Pancreas
• Tail of Pancreas - נמשך שמאלה עד לאזור שער הטחול (נושק לשער הטחול)

סביב כלי הדם הגדולים באזור זה יש מקלעות של עצבים אוטונומיים:

• ענפים של ה־Vagus - פאראסימפתטיים
• ענפים של המערכת הסימפתטית

יחד הם יוצרים Plexuses סביב הכלים הגדולים, ומהם נשלחים עצבים אוטונומיים אל איברי הבטן.

Celiac Trunk וענפיו

העורק הראשון הבודד (לא זוגי) שיוצא מן האאורטה הבטנית הוא:

• Celiac Trunk

מעליו יוצאים תחילה שני ה־Inferior Phrenic Arteries, שהם זוגיים, ואחריהם מופיע ה־Celiac Trunk הקצר.

מן ה־Celiac Trunk יוצאים שלושה ענפים עיקריים (ראו פירוט להלן):

1. Splenic Artery
2. Common Hepatic Artery
3. Left Gastric Artery

אספקת הדם לקיבה, לכבד, ללבלב ולטחול

Splenic Artery

ה־Splenic Artery מתקדם שמאלה לאורך הגבול הסופריורי של גוף הלבלב והזנב שלו, ומסתיים בשער הטחול.

לפני כניסתו לשער הטחול הוא נותן ענפים לקיבה:

• Left Gastro-omental Artery - מקיף את העקומה הגדולה של הקיבה

  

• Short Gastric Arteries - עולים אל הפונדוס, בדרך כלל 4-3 ענפים

  

בנוסף לכך, לאורך מהלכו יוצאים ממנו גם ענפים ללבלב, כגון:

• Great Pancreatic Artery
• Dorsal Pancreatic Artery

Common Hepatic Artery

ה־Common Hepatic Artery פונה ימינה ולאחר מהלך קצר מתפצל ל:

• Proper Hepatic Artery
• Gastroduodenal Artery

Gastroduodenal Artery

ה־Gastroduodenal Artery יורד פוסטריורית לחלק הראשון של התריסריון ומתפצל לשני ענפים עיקריים:

• Right Gastro-omental Artery - מקיף את העקומה הגדולה של הקיבה ועושה אנסטומוזה עם ה־Left Gastro-omental Artery

• Superior Pancreaticoduodenal Arteries - מספקים את ראש הלבלב ואת התריסריון. לעיתים נראים כענף משותף ולאחר מכן מתפצלים ל:

  • Anterior Superior Pancreaticoduodenal
  • Posterior Superior Pancreaticoduodenal

Proper Hepatic Artery

ה־Proper Hepatic Artery ממשיך כלפי מעלה לכיוון הכבד.

בדרך כלל הענף הראשון היוצא ממנו הוא:

• Right Gastric Artery - מקיף את העקומה הקטנה של הקיבה ועושה אנסטומוזה עם ה־Left Gastric Artery

לאחר מכן הוא מתפצל לשני ענפים עיקריים לכבד:

• Right Hepatic Artery
• Left Hepatic Artery

מן ה־Right Hepatic Artery יוצא בדרך כלל:

• Cystic Artery - אל כיס המרה

Left Gastric Artery

ה־Left Gastric Artery יוצא ישירות מן ה־Celiac Trunk ומקיף את העקומה הקטנה של הקיבה. הוא עושה אנסטומוזה עם ה־Right Gastric Artery.

קפלי הפריטונאום באזור הקיבה והטחול

באזור זה הוזכרו שני קפלי פריטונאום חשובים:

• Splenorenal Ligament - בין הטחול לכליה השמאלית
• Gastrosplenic Ligament - בין הקיבה לטחול

כל ה”ליגמנטים” הללו הם למעשה קפלים של פריטונאום.

הכבד במבט קדמי ואחורי

מבט קדמי

במבט קדמי נראים:

• אונה ימנית
• אונה שמאלית
• Falciform Ligament - מפריד ביניהן
• בחלק התחתון של ה־Falciform נמצא:
  • Round Ligament / Ligamentum Teres - שריד של ה־Umbilical Vein

בחלק הסופריורי ה־Falciform Ligament מתפצל אל ה־Coronary Ligament המחבר את הכבד לסרעפת.

מבט אחורי

בקצות ה־Coronary Ligament נמצאים:

• Right Triangular Ligament
• Left Triangular Ligament

האזור שבין עלי ה־Coronary Ligament ואינו מצופה ב־visceral peritoneum הוא:

• Bare Area

זהו אזור פוסטריורי של הכבד הנושק ל־Inferior Vena Cava.

במבט אחורי ניתן לזהות גם שתי אונות נוספות:

• Caudate Lobe
• Quadrate Lobe

שתי אונות אלו נחשבות טרמינולוגית כחלק מן האונה הימנית.

עוד נראים:

• שקע של ה־Inferior Vena Cava
• שקע של כיס המרה
• Porta Hepatis - אזור הכניסה והיציאה של כלי הדם ודרכי המרה

דרכי המרה והפתיחה לתריסריון

כיס המרה משמש מאגר למרה שלא נעשה בה שימוש מיידי.

מן הכיס יוצא:

• Cystic Duct

  

מן הכבד יורד:

• Common Hepatic Duct

  

שני הצינורות מתאחדים ליצירת:

• Bile Duct

  

מהלך ה־Bile Duct:

• עובר ב־Hepatoduodenal Ligament
• עובר פוסטריורית לחלק הפילורי של הקיבה ולחלק הראשון של התריסריון
• נכנס אל ראש הלבלב
• פוגש את ה־Pancreatic Duct

ה־Bile Duct וה־Pancreatic Duct נפתחים יחד אל החלק השני היורד של התריסריון ב:

• Major Duodenal Papilla

לעיתים יש גם פתח נוסף:

• Minor Duodenal Papilla

ה־Major Duodenal Papilla מוקפת סיבים מעגליים של שריר, כלומר סוגר באזור פתיחת הצינורות.

ניקוז ורידי של הכבד והמערכת הפורטלית

ה־Portal Vein נכנס אל הכבד, אך הוא אינו הווריד שמנקז את הכבד עצמו. הוא מביא אל הכבד דם שמגיע ממערכת העיכול ומהטחול לצורך עיבוד וסינון.

הניקוז הוורידי של הכבד מתבצע דרך:

• Hepatic Veins

הם נפתחים אל ה־Inferior Vena Cava, בדרך כלל ב־3-2 פתחים גדולים וקצרים.

החלק התחתון של חלל הבטן - אספקת הדם למעי

ה־Superior Mesenteric Artery וענפיו

אספקת הדם לאזור התחתון יותר של הבטן נעשית בעיקר על ידי שני עורקים:

• Superior Mesenteric Artery
• Inferior Mesenteric Artery

ה־Superior Mesenteric Artery יוצא מן האאורטה הבטנית כ־2-1 ס”מ אחרי מוצא ה־Celiac Trunk.

יחסים חשובים

• הוא חולף קדמית לחלק השלישי של התריסריון
• ה־Uncinate Process של הלבלב עובר אחורית אליו
• הוא מלווה ב־Superior Mesenteric Vein

ענפים למעי הדק

מן הצד השמאלי של ה־Superior Mesenteric Artery יוצאים:

• Intestinal Arteries - בדרך כלל 18-15 ענפים

הם יוצרים במזנטריום:

• Arcades
• Vasa Recta / Straight Arteries

ההבדל בין הג׳ג׳ונום לאילאום:

• ב־jejunum ה־arcades פחות מרובים וה־vasa recta ארוכים יותר
• ב־ileum ה־arcades מרובים יותר וה־vasa recta קצרים יותר

Inferior Pancreaticoduodenal Artery

מן ה־Superior Mesenteric Artery יוצא גם:

• Inferior Pancreaticoduodenal Artery

הוא עושה אנסטומוזה עם ה־Superior Pancreaticoduodenal Arteries.

ענפים למעי הגס

מן ה־Superior Mesenteric Artery יוצאים גם ענפים למעי הגס:

• Ileocolic Artery מספק את האילאום הטרמינלי ואת אזור ה־cecum

  ממנו יוצא:

  • Appendicular Artery - אל ה־vermiform appendix

• Right Colic Artery מספק את ה־ascending colon

• Middle Colic Artery מספק את ה־transverse colon

בין עורקי המעי הגס קיימת אנסטומוזה דרך:

• Marginal Artery

עורק זה מקיף את מהלך המעי הגס ומאפשר אספקת דם חלופית במקרה של חסימה באחד הענפים.

ה־Inferior Mesenteric Artery וענפיו

ה־Inferior Mesenteric Artery יוצא מן האאורטה נמוך יותר, קרוב יותר לביפורקציה של האאורטה ל־Common Iliac Arteries.

הוא מספק את חלקי המעי הגס שלא סופקו על ידי ה־Superior Mesenteric Artery, כלומר:

• מאזור ה־Left Colic Flexure
• דרך ה־Descending Colon
• ה־Sigmoid Colon
• ועד החלק העליון של ה־Rectum

ענפי ה־IMA

• Left Colic Artery - עולה אל אזור ה־Left colic flexure ועושה אנסטומוזה עם ענפי ה־Middle Colic Artery

  

• Sigmoid Arteries - בדרך כלל כ־4 ענפים המספקים את ה־Sigmoid colon

  

• Superior Rectal Artery - הענף הטרמינלי היורד אל הרקטום העליון

הניקוז הוורידי של חלל הבטן והשקות פורטו־סיסטמיות

לרוב העורקים יש ורידים מקבילים בעלי שמות דומים, אך לא תמיד המסלול הוורידי חופף במדויק למסלול העורקי.

היווצרות ה־Portal Vein

בדרך כלל:

• Splenic Vein
• Superior Mesenteric Vein

מתאחדים ליצירת:

• Hepatic Portal Vein

ה־Inferior Mesenteric Vein מתנקז לרוב אל ה־Splenic Vein, אך לעיתים עשוי להתנקז אל מפגש הוורידים או אל ה־Superior Mesenteric Vein.

אל המערכת הפורטלית מתנקז גם הדם מן:

• הקיבה
• המעי הדק
• המעי הגס
• הטחול

הדם מגיע תחילה אל הכבד לעיבוד, ורק לאחר מכן עובר דרך ה־Hepatic Veins אל ה־Inferior Vena Cava.

השקות פורטו־סיסטמיות

הוזכרו שלוש נקודות עיקריות של השקה בין המערכת הפורטלית לבין המערכת הסיסטמית:

1. אזור הרקטום

• החלק העליון של הרקטום מתנקז דרך ה־Superior Rectal Vein אל המערכת הפורטלית
• החלקים התחתונים מתנקזים דרך ה־Middle וה־Inferior Rectal Veins אל המערכת הסיסטמית

במצבים של לחץ מוגבר במערכת הפורטלית, זרימת הדם יכולה לסטות למסלול זה ולגרום להתרחבות ורידים באזור התעלה האנאלית.

2. אזור הטבור

יש השקה בין ורידים שטחיים של דופן הבטן לבין ורידים עמוקים יותר העוברים באזור ה־Falciform Ligament וה־Ligamentum Teres.

3. אזור הוושט

באזור פתח הכניסה של הוושט קיימת השקה בין:

• ורידים המתנקזים למערכת הפורטלית דרך ה־Left Gastric Vein וורידים קטנים מאזור הפונדוס
• לבין ורידים המתנקזים למערכת הסיסטמית דרך מערכת ה־Azygos