מעבדה 5 דופן הבטן האחורית, האגן והפרינאום

העמוד עדיין בשלבי כתיבה וכלל לא מוכן - לא מוצא לקרוא אותו בלשב הזה.

חלק 1 - דופן הבטן האחורית (Posterior Abdominal Wall)

הקדמה

במעבדה זו עוברים מן החלל הפריטוניאלי אל המבנים שנמצאים פוסטריורית לפריטונאום, כלומר אל האזור הרטרופריטוניאלי. לצורך החשיפה מסיטים או מסירים את איברי מערכת העיכול - הכבד, הקיבה, המעי והלבלב - וכך נחשפים קיר הבטן האחורי, הכליות, כלי הדם הגדולים, השופכנים, השרירים והעצבים.

במהלך הדיסקציה יש להיזהר שלא למשוך יחד עם הפריטונאום מבנים עמוקים יותר, במיוחד השופכנים ו-Gonadal Vessels, שכן הם שוכנים רטרופריטוניאלית ונצמדים לעיתים לרקמות המוסטות.

התמצאות כללית בדופן הבטן האחורית

במבט כללי על הדופן האחורית נזהה תחילה את המבנים המרכזיים:

• Inferior Vena Cava - מימין לקו האמצע.
• Abdominal Aorta - משמאל לקו האמצע.
• Kidneys - כליה ימנית וכליה שמאלית; הכליה הימנית נמוכה מעט מהשמאלית.
• Suprarenal (Adrenal) Glands - יושבות מעל הקוטב העליון של הכליות, אך אינן חלק מן הכליה מבחינה תפקודית או אמבריולוגית.
• Ureters - יוצאים מ-Renal Pelvis ויורדים אל האגן.
• Diaphragm - נמשכת על פני החלק העליון של הדופן האחורית.
• Posterior abdominal wall muscles - בעיקר Psoas Major, לעיתים Psoas Minor, Quadratus Lumborum ו-Iliacus.

הרטרופריטונאום והשומן סביב הכליה

במבט דיסקציה רטוב, הכליות כמעט אינן נגלות מיד. לאחר הסרת איברי מערכת העיכול נתקלים תחילה בשומן רטרופריטוניאלי רב:

• Pararenal Fat - שומן חיצוני יותר, בעיקר סביב אזור הכליה.
• Renal Fascia (Gerota’s fascia) - שכבה פאסיאלית העוטפת את הכליה ומפרידה בין שכבות השומן.
• Perirenal Fat - שומן הצמוד יותר לכליה עצמה.
• מתחת לכל אלה נמצאת Renal Capsule - קפסולה קשיחה הצמודה לפרנכימה של הכליה.

רק לאחר הסרת השומן החיצוני, פתיחת ה-Renal Fascia והסרת ה-Perirenal Fat ניתן לחשוף את הכליה עצמה.

כלי הדם הגדולים והמעבר דרך הסרעפת

ה-Aorta וה-IVC נכנסים ויוצאים מאזור הבטן דרך פתחים בסרעפת:

• Caval Opening - פתח מעבר ה-IVC.
• Aortic Hiatus - פתח מעבר האאורטה.

בהמשך, שניהם מגיעים לאזור כניסת האגן ומתפצלים:

• האאורטה מתפצלת ל-Common Iliac Arteries.
• ה-IVC נוצר מאיחוד ה-Common Iliac Veins.

כלי הדם של הכליה

Renal Veins ו-Renal Arteries

הכליה מקבלת אספקת דם דרך Renal Arteries מן האאורטה ומתנקזת דרך Renal Veins אל ה-IVC.

מאפיין חשוב בדיסקציה:

• בדרך כלל ה-Renal Veins קדמיים יותר מן ה-Renal Arteries.
• לעיתים כדי לראות את ה-Renal Artery יש להסיט או להסיר את ה-Renal Vein.

יש אסימטריה בין ימין לשמאל:

• Right Renal Vein קצר יותר.
• Left Renal Vein ארוך יותר.
• Right Renal Artery ארוכה יותר.
• Left Renal Artery קצרה יותר.

הסיבה היא שמקור הוורידים והעורקים משני צדי קו האמצע אינו סימטרי: ה-IVC ימני והאאורטה שמאלית.

Left Renal Vein ו-Superior Mesenteric Artery

ה-Superior Mesenteric Artery חוצה קדמית ל-Left Renal Vein. במצבים מסוימים מעבר זה עלול ללחוץ על הווריד ולפגוע בניקוז הוורידי מן הכליה השמאלית.

Gonadal Vessels

כלי הדם של הגונדות יורדים לאורך הדופן האחורית אל האגן.

בזכר

נקראים:

• Testicular Artery
• Testicular Vein

מאפייני המוצא והניקוז:

• ה-Testicular Arteries יוצאות סימטרית מן האאורטה.
• ה-Right Testicular Vein מתנקז ישירות ל-IVC.
• ה-Left Testicular Vein מתנקז ל-Left Renal Vein.

זוהי נקודה קלינית חשובה: בשל ניקוז ורידי מסורבל יותר בצד שמאל, בעיות כגון Varicocele שכיחות יותר משמאל.

בהמשך מהלכן, ה-Testicular Vessels נכנסות אל Deep Inguinal Ring, עוברות בתעלה האינגווינלית, נכנסות ל-Spermatic Cord ומגיעות אל האשך. בתוך החבל ניתן לזהות גם את Pampiniform Plexus.

בנקבה

המקבילים הם:

• Ovarian Artery
• Ovarian Vein

הם אינם נכנסים לתעלה האינגווינלית, אלא מגיעים אל השחלות.

כלי הדם של בלוטות האדרנל

ניקוז ורידי

גם כאן יש אסימטריה:

• Left Suprarenal Vein מתנקז ל-Left Renal Vein.
• Right Suprarenal Vein מתנקז ישירות ל-IVC.

אספקה עורקית

בלוטות האדרנל מקבלות אספקת דם עשירה משלושה מקורות:

1. Superior Suprarenal Arteries - מן Inferior Phrenic Artery.
2. Middle Suprarenal Artery - ישירות מן האאורטה.
3. Inferior Suprarenal Artery - מן Renal Artery.

בדיסקציה רטובה קשה לעיתים לזהות את הבלוטה עצמה ואת ענפיה הרבים, משום שהיא נראית לעיתים כמו רקמת שומן באזור הקוטב העליון של הכליה.

הכליה במבט חיצוני ופנימי

מבט חיצוני

במרכז הכליה נמצא ה-Hilum. דרכו:

• נכנסים העורקים והוורידים הכלייתיים.
• יוצא ה-Renal Pelvis, הממשיך ל-Ureter.

מבט פנימי - חתך קורונלי

בחתך של הכליה נזהה:

• Renal Cortex - האזור החיצוני.
• Renal Medulla - האזור הפנימי.
• Renal Pyramids - פירמידות המדולה.
• Renal Columns - שלוחות קורטיקליות בין הפירמידות.
• Renal Papilla - קודקוד כל פירמידה.
• Minor Calyx - מקבל כל papilla.
• Major Calyx - מנקז כמה Minor Calyces.
• Renal Pelvis - מקבל את ה-Major Calyces וממשיך ל-Ureter.

שרירי דופן הבטן האחורית

Iliopsoas

ה-Iliacus מתחבר ל-Psoas Major, וביחד הם יוצרים את Iliopsoas - מכופף הירך העיקרי.

הסרעפת והקשתות הפאסיאליות

הסרעפת נושקת לשרירי הדופן האחורית. באזור הממשק ביניהם נזהה:

• Medial Arcuate Ligament - קשור לפאסיה של ה-Psoas.
• Lateral Arcuate Ligament - קשור לפאסיה של ה-Quadratus Lumborum.
• Right Crus ו-Left Crus - רגלי הסרעפת.

פתחים חשובים בסרעפת:

• Caval Opening
• Esophageal Hiatus
• Aortic Hiatus

עצבי דופן הבטן האחורית וה-Lumbar Plexus

עצבים עליונים יותר

• Subcostal Nerve (T12) - העצב התת-צלעי, ממשיך תחת צלע 12 ומספק את אזור המותן.
• Iliohypogastric Nerve (L1) - מספק סנסורית את אזור הבטן התחתונה מעל המפשעה.
• Ilioinguinal Nerve (L1) - נכנס לתעלה האינגווינלית ומספק אזורים במפשעה ומבנים סמוכים.

Lumbar Plexus

המקלעת הלומברית נמצאת בתוך או עמוק ל-Psoas Major. בין ענפיה:

• Lateral Femoral Cutaneous Nerve - מחליק על Iliacus, עובר מתחת ל-Inguinal Ligament ומספק תחושה לירך הלטרלית.
• Femoral Nerve - העצב הגדול ביותר של ה-Lumbar Plexus; בוקע בין Psoas ל-Iliacus, עובר תחת ה-Inguinal Ligament ומספק את הירך הקדמית ומבנים נוספים.
• Genitofemoral Nerve - מבקע את Psoas Major ורוכב על פניו; בעל ענף גניטלי וענף פמורלי.
• Obturator Nerve - יוצא מדיאלית ל-Psoas, יורד אל האגן ויגיע דרך Obturator Canal לשרירי הירך המדיאליים.
• Lumbosacral Trunk - גשר עצבי בין ה-Lumbar Plexus ל-Sacral Plexus.

השרשרת הסימפתטית

משני צדי עמוד השדרה ניתן לזהות את ה-Sympathetic Chain הלומברית והסקרלית. היא שולחת סיבים אוטונומיים אל איברי הבטן והאגן, ובהמשך משתתפת ביצירת ה-Hypogastric Plexuses.

כלי דם דופן אחורית נוספים

• Ascending Lumbar Veins - חלק מן המערכת הוורידית של דופן הבטן האחורית; מקבילות מבחינה תפקודית למערכת ה-Azygos בבית החזה.
• Lumbar Arteries - ענפים צדדיים של האאורטה המספקים את קירות הבטן האחוריים.

חלק 2 - האגן (Pelvis)

עצמות האגן ונקודות ציון גרמיות

עצם האגן (Hip bone / Coxal bone / Innominate bone) בנויה משלושה חלקים שהתאחו:

• Ilium
• Pubis
• Ischium

מבנים חשובים לזיהוי:

• Acetabulum - השקע למפרק הירך.
• Sacrum - במרכז אחורית.
• Coccyx - עצם הזנב.
• Sacroiliac Joint - בין Sacrum ל-Ilium.
• Iliac Crest
• ASIS / AIIS
• Iliac Fossa
• Pubic Symphysis
• Superior Pubic Ramus / Inferior Pubic Ramus
• Ischial Tuberosity
• Ischial Spine
• Greater Sciatic Notch / Lesser Sciatic Notch
• Obturator Foramen

רצפת האגן (Pelvic Floor)

רצפת האגן סוגרת מלמטה את החלל האבדומינו-פלווי. עליה נשענים איברי האגן וחלק מאיברי הבטן.

היא בנויה בעיקר משתי קבוצות שרירים:

• Coccygeus
• Levator Ani

חלקי Levator Ani

• Iliococcygeus
• Pubococcygeus
• Puborectalis - החלק המדיאלי ביותר, בצורת U סביב התעלה האנאלית.

ל-Puborectalis תפקיד חשוב ביצירת ה-Anorectal Flexure בין הרקטום לתעלה האנאלית.

פתחים ברצפת האגן

• בזכר - פתח ל-Urethra ופתח ל-Anal Canal.
• בנקבה - בנוסף, פתח ל-Vagina.

שרירים סמוכים שאינם חלק מרצפת האגן

• Piriformis - יוצא מן החלק הקדמי של הסקרום אל אזור מפרק הירך; שייך למסובבים החיצוניים של הירך.
• Obturator Internus - סוגר מבפנים את ה-Obturator Foramen; גם הוא מסובב חיצוני של הירך.

Tendinous Arch of Levator Ani

פאסיית ה-Obturator Internus מתעבה ויוצרת פס חשוב:

• Tendinous Arch of Levator Ani

זהו קו אחיזה עבור חלק משרירי ה-Levator Ani. בדיסקציה הוא לעיתים ברור יותר מן השרירים עצמם.

Ischioanal Fossa

בין ה-Obturator Internus לטרלית לבין רצפת האגן מדיאלית נוצר שקע מלא שומן:

• Ischioanal Fossa

אזור זה יהפוך חשוב במיוחד כאשר עוברים אל הפרינאום.

חתך מיד-סגיטלי בזכר

המעבדה משתמשת הרבה בחתכים מיד-סגיטליים, מפני שבחלל האגן קשה מאוד לזהות מבנים בדיסקציה פתוחה בלבד.

הפריטונאום והכפלים בזכר

הפריטונאום יורד מדופן הבטן הקדמית, חוצה את החלק העליון של שלפוחית השתן, ואז יוצר שקע בין השלפוחית לרקטום:

• Rectovesical Pouch

קדמית לשלפוחית השתן, בין השלפוחית ל-Pubic Symphysis, נמצא:

• Retropubic Space

מסלול ה-Ureter וה-Ductus Deferens

• ה-Ureter נכנס באלכסון לדופן האחורית של שלפוחית השתן.
• ה-Ductus (Vas) Deferens נכנס לאגן דרך ה-Deep Inguinal Ring, עובר מתחת לפריטונאום, מצליב מעל ה-Ureter, מתרחב ל-Ampulla, וחודר לעבר הפרוסטטה.

Seminal Vesicles ו-Ejaculatory Duct

לטרלית לאמפולה של ה-Vas Deferens נמצאות:

• Seminal Vesicles / Seminal Glands

הן תורמות חלק משמעותי מנוזל הזרע. יחד עם ה-Ampulla הן מתנקזות דרך:

• Ejaculatory Duct

אל השופכה בתוך הפרוסטטה.

השופכה הזכרית

לשופכה הזכרית שלושה חלקים:

1. Prostatic Urethra - בתוך הפרוסטטה.
2. Membranous / Intermediate Urethra - עוברת דרך רצפת האגן.
3. Spongy Urethra - בתוך Corpus Spongiosum של הפין.

שלפוחית השתן מבפנים

בפתיחת השלפוחית נזהה:

• Detrusor Muscle - השריר בדופן השלפוחית.
• קפלי מוקוזה בדופן.

• Trigone - אזור חלק בין:

  • שני פתחי ה-Ureters
  • פתח ה-Urethra בצוואר השלפוחית

חתך אגני בנקבה

הפריטונאום והכפלים בנקבה

בניגוד לזכר, הרחם משנה את מסלול הפריטונאום ויוצר שני שקעים חשובים:

• Vesicouterine Pouch - בין שלפוחית השתן לרחם.
• Rectouterine Pouch (Douglas Pouch) - בין הרחם לרקטום; הנקודה הנמוכה ביותר בחלל האבדומינו-פלווי של נקבה.

לכן נוזלים חופשיים בחלל הבטן נוטים להצטבר ב-Douglas Pouch.

Broad Ligament של הרחם

זהו כפל כפול של פריטונאום המלווה את הרחם ומבניו.

חלקיו:

• Mesometrium - סביב הרחם.
• Mesosalpinx - סביב ה-Uterine Tube.
• Mesovarium - סביב השחלה.

רצועות חשובות

• Round Ligament of the Uterus - מקבילה הומולוגית מסוימת ל-Spermatic Cord; נכנסת ל-Deep Inguinal Ring, עוברת בתעלה האינגווינלית ומגיעה לכיוון השפתיים הגדולות.
• Ligament of the Ovary - בין השחלה לרחם.
• Suspensory Ligament of the Ovary - תולה את השחלה אל הדופן הלטרלית של האגן ומכיל את ה-Ovarian Vessels.
• Transverse Cervical (Cardinal) Ligament - מעגן את צוואר הרחם לטרלית.
• Uterosacral Ligament - מעגן את הרחם וצוואר הרחם לכיוון הסקרום.

הרחם וצוואר הרחם

חלקי הרחם:

• Fundus - הכיפה העליונה.
• Body - גוף הרחם.
• Cervix - צוואר הרחם.

במעבר בין ה-Cervix ל-Vagina נזהה:

• External Os
• Internal Os
• Fornix - קדמי, אחורי ולטרלי סביב צוואר הרחם.

החצוצרה (Uterine Tube / Fallopian Tube)

חלקיה:

• Isthmus - החלק הצר הפרוקסימלי.
• Ampulla - החלק הרחב יותר.
• Fimbriae - השלוחות הדיסטליות הסמוכות לשחלה.

כלי הדם של האגן

חלוקת האאורטה

האאורטה מתפצלת בגובה L4 בערך ל:

• Right Common Iliac Artery
• Left Common Iliac Artery

כל אחת מתפצלת ל:

• External Iliac Artery
• Internal Iliac Artery

External Iliac Artery

ממשיכה תחת ה-Inguinal Ligament והופכת ל-Femoral Artery. לפני כן היא נותנת:

• Inferior Epigastric Artery
• Deep Circumflex Iliac Artery

Internal Iliac Artery

מתפצלת ל:

• Posterior Division
• Anterior Division

Posterior Division

ענפיה העיקריים:

• Iliolumbar Artery
• Lateral Sacral Artery
• Superior Gluteal Artery - יוצא מעל Piriformis

Anterior Division

ענפיה העיקריים:

• Umbilical Artery → בחלקה הדיסטלי הופכת ל-Medial Umbilical Ligament
• Superior Vesical Arteries
• Obturator Artery
• בזכר: Inferior Vesical Artery
• בנקבה: בדרך כלל Uterine Artery ולעיתים גם Vaginal Artery כענף או כמבנה נפרד בספרים שונים
• Middle Rectal Artery
• Internal Pudendal Artery
• Inferior Gluteal Artery - יוצא מתחת ל-Piriformis

מקלעת העצבים הסקרלית

מהפוראמינות הקדמיות של הסקרום יוצאים ה-Ventral Rami של S1-S4. יחד עם ה-Lumbosacral Trunk הם יוצרים את ה-Sacral Plexus על פני ה-Piriformis.

עצבים חשובים:

• Sciatic Nerve - הגדול ביותר.
• Pudendal Nerve - חשוב מאוד לפרינאום.

חלק 3 - הפרינאום (Perineum)

גבולות הפרינאום וחלוקתו

הפרינאום הוא האזור הנמצא אינפריורית לרצפת האגן. גבולותיו:

• קדמית - Pubic Symphysis
• אחורית - Coccyx
• לטרלית - אזורי ה-Ischial Tuberosities

נהוג לחלק אותו לשני משולשים באמצעות קו בין שתי ה-Ischial Tuberosities:

• Anal Triangle - אחורי
• Urogenital Triangle - קדמי

המשולש האנאלי

התעלה האנאלית וה-Ischioanal Fossa

במשולש האנאלי נזהה:

• Anus
• Anal Canal
• משני צדיה - Ischioanal Fossae

גבולות ה-Ischioanal Fossa:

• לטרלית - Obturator Internus ופאסייתו
• מדיאלית - שרירי רצפת האגן

היא מלאה שומן, המאפשר התרחבות של התעלה האנאלית בזמן יציאה.

Pudendal Canal (Alcock’s Canal)

ה-Internal Pudendal Artery וה-Pudendal Nerve יוצאים מן האגן דרך Greater Sciatic Foramen, מקיפים את ה-Ischial Spine, נכנסים דרך Lesser Sciatic Foramen וממשיכים לאורך דופן ה-Ischioanal Fossa בתוך:

• Pudendal Canal / Alcock’s Canal

כלי הדם והעצבים באזור

ענפים חשובים:

• Inferior Rectal Artery
• Perineal Artery
• Perineal Nerve

כולם מסתעפים בהמשך מן ה-Internal Pudendal bundle.

ה-Anorectal Flexure והספינקטרים

במעבר בין אמפולת הרקטום לתעלה האנאלית קיימת זווית:

• Anorectal Flexure

היא נשמרת בין השאר בזכות ה-Puborectalis. הרפיית השריר מקלה על יציאה.

סביב התעלה האנאלית יש:

• Internal Anal Sphincter - פנימי, חלק מדופן התעלה.
• External Anal Sphincter - חיצוני, נראה בדיסקציה ומחולק לחלקים.

המשולש האורוגניטלי בזכר

שק האשכים ושכבותיו

שק האשכים הוא המשך של שכבות דופן הבטן. מבחוץ פנימה נזהה:

1. Dartos Fascia
2. External Spermatic Fascia
3. Cremaster Muscle and Fascia
4. Internal Spermatic Fascia
5. Tunica Vaginalis - שכבה פריאטלית ושכבה ויסרלית
6. Tunica Albuginea - הקפסולה של האשך

פוסטריורית לאשך נמצא ה-Epididymis, ומזנבו יוצא ה-Ductus Deferens.

הפין - שורש וגוף

הפין בנוי משלוש מסות זקפתיות:

• Corpus Spongiosum - במרכז; מכיל את ה-Urethra.
• Two Corpora Cavernosa - דורסלית לו.

שורש הפין

בנוי מ:

• Bulb of Penis - במרכז
• Crura of Penis - לטרלית

ה-Bulb עטוף ב-Bulbospongiosus. ה-Crura עטופים ב-Ischiocavernosus.

גוף הפין

• ה-Bulb ממשיך ל-Corpus Spongiosum.
• ה-Crura מתאחדות ויוצרות את ה-Corpora Cavernosa.
• דיסטלית ה-Corpus Spongiosum מתרחב ל-Glans Penis.

השופכה הזכרית בפין

• החלק הארוך ביותר הוא ה-Spongy Urethra.
• באזור ה-Glans היא מתרחבת ל-Navicular Fossa.
• נפתחת ב-External Urethral Meatus.

כלי דם של הפין

• Superficial Dorsal Vein - שטחי.
• Deep Dorsal Vein - עמוק יותר.
• Dorsal Arteries / Dorsal Nerve of Penis - משני צדיו.
• Deep Artery of the Penis - בתוך כל Corpus Cavernosum.

המשולש האורוגניטלי בנקבה

מבט חיצוני

מבנים חשובים:

• Mons Pubis
• Labia Majora
• Labia Minora
• Vestibule
• External Urethral Opening
• Vaginal Opening
• Glans Clitoris

הקליטוריס והמבנים הארקטיליים

כמו בזכר, גם כאן קיימים מבנים ארקטיליים הומולוגיים:

• Glans Clitoris
• Body of Clitoris
• Crura of Clitoris
• Bulbs of the Vestibule

ה-Crura עטופות ב-Ischiocavernosus, וה-Bulbs ב-Bulbospongiosus.

הקליטוריס נתמך על ידי:

• Suspensory Ligament of Clitoris

Perineal Body

במרכז המשולש האורוגניטלי נמצא:

• Perineal Body

זהו מוקד חיבור מרכזי לשרירים אחדים באזור. הוא חשוב לתמיכת רצפת האגן ועלול להיפגע בלידה.

בלוטות

• Greater Vestibular Gland - מקבילה תפקודית ל-Bulbourethral Gland בזכר.