שיעור 4 סמסטר ב׳ האגן

העמוד, כדומה לשאר האתר אך אף יותר, נמצא בשלבי כתיבה.

שלושת החלקים המרכזיים שמרכיבים את ״האגן״

האגן נראה כגוש אחד, אך הוא מורכב משלושה חלקים עיקריים:

• Innominate (אין שם) - עצם האגן
• Sacrum (עצם העצה) - עצם משולשת שמחברת בין שתי עצמות האגן
• Cocyx (עצם הזנב) - עצם קטנה שמחוברת ל Sacrum

מרכיבי ה-Innominate

כל Innominate הוא איחוי של שלוש עצמות שמסיימות את הגדילה שלהן סביב גיל 15:

• Ilium (עצם האגן) - החלק העליון של האגן
• Ischium (עצם הישבן) - החלק התחתון של האגן
• Pubis (עצם הערווה) - החלק הקדמי של האגן

שלושת העצמות נפגשות בAcetabulum - מפרק הירך, בו יושבת ראש עצם הפמור.

מבט מלפנים ולמעלה

ציוני דרך חשובים על ה-Ilium

ה-Symphysis Pubis (סימפיזיס פוביס)

מפגש קדמי בין שני ה-Pubis. ביניהם דיסק. אצל נשים שילדו - ניתן להעריך מספר לידות לפי הצלקות שנוצרות שם עקב פתיחה וסגירה חוזרת.

Rami (זרועות) של ה-Pubis

• Superior Pubic Ramus - הולך לכיוון ה-Acetabulum
• Inferior Pubic Ramus - יורד ומגיע ל-Ischial Tuberosity

הזרועות יוצרות בינהן חלל פתוח שנקרא Obturator Foramen.

Ischial Spine

בליטה על ה-Ischium, נראית במבט אחורי. קריטית להבדלה בין אגן זכר ונקבה.

ה-Innominate - מבט מבחוץ ומבפנים

• Obturator Foramen - הפתח הגדול שנוצר בין ה-Pubis וה-Ischium. מכוסה ברצועה (Obturator Membrane) ולא בעצם
• Greater Sciatic Notch - חריץ/שקע בין החלק האחורי של ה-Ilium וה-Ischium. עוברים דרכו שרירים, רצועות וכלי דם חשובים
• Lesser Sciatic Notch - מתחת ל-Greater Sciatic Notch, מופרד ממנו על ידי ה-Sacrospinous Ligament

רצועות האגן - מבט קדמי

שני ה-Innominate מחוברים לסקרום במפרק ה-Sacroiliac Joint, המוחזק ברצועות חזקות ביותר - העצם תישבר לפני שהרצועה תיקרע. כמעט אין תנועה שם.

רצועות קדמיות:

• Anterior Sacroiliac Ligament - הגדולה והחשובה ביותר, מחברת סקרום ואיליום בעוצמה רבה
• Iliolumbar Ligament - מחבר את L5 (החולייה הלומברית האחרונה) לאיליום

על המפרק הזה נמצא כל משקל הגוף מלמעלה - עמוד שדרה, בטן, ידיים, ראש.

רצועות האגן - מבט אחורי

• Posterior Sacroiliac Ligament - מאחורה בין הסקרום לאיליום
• Iliolumbar Ligament (נראה גם ממבט אחורי)

Obturator Membrane וה-Obturator Canal

• Obturator Membrane - ממברנה (לא עצם!) שמכסה את ה-Obturator Foramen
• Obturator Canal - חלון קטן בחלק העליון של הממברנה, שדרכו עוברים כלי דם ועצבים

רצועות Sacrospinous ו-Sacrotuberous

• Sacrospinous Ligament - מה-Ischial Spine אחורנית לסקרום. מחלקת את ה-Greater Sciatic Notch לשני פתחים:
  • Greater Sciatic Foramen - מעל הרצועה
  • Lesser Sciatic Foramen - מתחת לרצועה
• Sacrotuberous Ligament - מה-Ischial Tuberosity לסקרום; סוגרת מאחור ומהפכת את השקעים ל-Foramina (פתחים סגורים שדרכם עוברים שרירים, כלי דם ועצבים)

• נוטש (Notch) = שקע פתוח
• פורמן (Foramen) = פתח סגור (לאחר שהרצועות סגרו אותו)

אגן של זכר לעומת נקבה

ההבדלים מתחילים להתפתח לקראת גיל ההתבגרות (כבר מגיל 10 יש שינויים פנימיים).

הקונפליקט האבולוציוני: כדי ללכת בצורה יעילה - האגן צריך להיות קטן וסגור. כדי ללדת בצורה יעילה - האגן צריך להיות רחב ופתוח. האבולוציה מציעה פשרות.

שלוש נקודות שצריך להרחיק אחת מהשנייה: שני ה-Ischial Tuberosity מהצדדים + הסקרום מאחור.

שלושה מנגנונים להרחבת האגן אצל נשים

תוצאה: אגן האישה רחב יותר, אגן הגבר צר יותר (בהתחשב בגודל הגוף).

רלקסין

לקראת הלידה מופרש הורמון Relaxin שמשחרר את הרצועות ומאפשר תנועה מסוימת בין העצמות. במקרים קיצוניים מתרחש Symphysiolysis (היפרדות הסימפיזיס פוביס) - מצב כואב מאוד בהליכה, בעיקר בעלייה במדרגות. בדרך כלל מתאחה לבד לאחר הלידה.

רצפת האגן

רצפת האגן = הדיאפרגמה התחתונה (כמו כיפה הפוכה), לעומת הדיאפרגמה העליונה (בית החזה). מסדרת את האגן מהקיר הלטרלי כלפי מטה:

שרירים לטרליים

• Piriformis - סוגר מהצדדים; מחובר לפמור (תפקידו ידון בהמשך בנושא הרגל)
• Coccygeus - שריר קטן, חסר משמעות קלינית רבה

Levator Ani - השריר המרכזי של רצפת האגן

מורכב משלושה שרירים דקים שכמעט אי אפשר להפריד ביניהם בדיסקציה. מהחיצוני לפנימי:

ה-Iliococcygeus וה-Pubococcygeus קיימים משני הצדדים. ה-Puborectalis הוא שריר אחד מרכזי.

הצלבת הסיבים של ה-Puborectalis

הסיבים של ה-Puborectalis עושים הצלבה בקו האמצע, ויוצרים שני פתחים ברצפת האגן:

• פתח אחורי - הפתח האנאלי (Anal Opening)
• פתח קדמי - הפתח האורוגניטלי (Urogenital Opening)

Perineal Membrane (ממברנת הפרינאום)

• יוצאת מה-Inferior Pubic Ramus משני הצדדים בצורת משולש
• נמצאת מתחת ל-Levator Ani (יש רווח ביניהם)
• גבר - פתח אחד (לאורטרה)
• אישה - שני פתחים (לאורטרה ולנרתיק)

שרירים בתוך הממברנה (קיימים בשני המינים)

• Deep Transverse Perineal Muscle - מותח את הממברנה אחורנית
• External Urethral Sphincter - שריר שלד שסוגר את פתח השופכה

שרירים הקיימים רק אצל נשים

• Urethrovaginal Sphincter - מקיף יחד את האורטרה ואת פתח הנרתיק
• Compressor Urethrae - לסגירת פתח האורטרה; עוזר למנוע דליפת שתן

שלפוחית השתן

• שלפוחית השתן זהה אצל גבר ואישה - שריר חלק המהווה את דופנה
• ככל שמתמלאת - השריר נמתח ← תחושת לחץ (מורגשת מכ-250 cc)
• צורת פירמידה - בסיס כלפי מעלה, קצה כלפי מטה

ה-Trigone (המשולש)

בחתך של החלק התחתון נוצר משולש בין:

• כניסת שני האורטרים (הצינורות מהכליות) מאחור
• יציאת האורטרה (צינורית השתן) מלמטה

הבדל חשוב: גבר - האורטרה ארוכה ועוברת בתוך הפרוסטטה. אישה - האורטרה קצרה ← יותר נטייה לדלקות בדרכי השתן ופחות יכולת התאפקות. אצל גבר מבוגר - הגדלת הפרוסטטה לוחצת על האורטרה וגורמת לבעיות במתן שתן.

חללים סמוכים (בחתך סגיטלי)

• Retropubic Space - בין הסימפיזיס פוביס לשלפוחית (מלא שומן)
• Utero-vesical Pouch - בין הרחם לשלפוחית (אצל נשים)
• Recto-uterine Pouch / Pouch of Douglas - בין הרחם לרקטום, הנקודה הנמוכה ביותר בחלל הבטן בעמידה/ישיבה ← נוזלים חופשיים (דם, מוגלה, נוזל מציסטה שחלתית שהתפוצצה) יירדו לכאן ויזוהו באולטרסאונד

נשים - איברי הרבייה הפנימיים

סיכום האיברים:

• Uterus (רחם) - גוף הרחם; בחלקו התחתון מוביל לנרתיק
• Fallopian Tubes / חצוצרות - בצדדי הרחם, עוטפות את השחלות
• Ovaries (שחלות) - מחוברות לרחם דרך ה-Ovarian Ligament

קשרים לפריטונאום:

• שחלות וחצוצרות - אינטרפריטונאליות (עטופות לחלוטין בפריטונאום)
• רחם - החלק העליון אינטרפריטוניאלי, החלק התחתון רטרופריטוניאלי
• המזנטרי של השחלה = Mesovarium; של החצוצרה = Mesosalpinx

הרחם

צורה: דמוי אגס הפוך - רחב מעלה, מצטמצם מטה.

אזורים

צוואר הרחם (Cervix) בולט פנימה לתוך הנרתיק ויוצר מרווח סביבו הנקרא Fornix:

• Anterior Fornix - מלפנים
• Posterior Fornix - מאחור (חשוב: הזרע מצטבר כאן; בשעת אורגזמה הצוואר מבצע “Cervical Dipping” לכיוון הזרע, מה שמעלה סיכוי להיריון)

שלוש שכבות הרחם

שינויים לאורך החיים

• לפני גיל ההתבגרות - קטן
• גיל הפוריות, Nulliparous (לא ילדה) לעומת Parous (ילדה) - הרחם מתגדל עם כל לידה
• Postmenopausal - השריר עובר אטרופיה; אך עם מתן הורמונים מתאימים - הרחם יכול לחזור לתפקוד תקין (תהליך דו-כיווני)

בהריון מתח שמיני הרחם מתרחב מאוד ודוחק את כל איברי חלל הבטן.

Endometriosis (אנדומטריוזיס)

דלקת של האנדומטריום. כנראה כרוך בחדירת תאי אנדומטריום לתוך המיומטריום, מה שגורם לכאב. מגיב להורמונים. טיפול אפשרי: בנשים שסיימו את תפקוד הפוריות - הוצאת הרחם.

רצועות הרחם

הרחם מוחזק במקומו על ידי:

• Cardinal Ligament - לצדדים
• Uterosacral Ligament - אחורנית לסקרום
• Pubocervical Ligament - קדימה

Prolapse (צניחת רחם): חולשה ברצועות אלו ובשרירי רצפת האגן עלולה לגרום לצניחת הרחם דרך הנרתיק (גם לרקטום יכול להיות Prolapse).

האיברים הנלווים לרחם (Adnexa)

שחלות (Ovaries)

• מחוברות לדופן הרחם דרך Ovarian Ligament (לא עובר דרכו כלום משמעותי)
• נשים נולדות עם כל מלאי הביציות (500,000-300,000 ביציות כבר בחודש החמישי להריון)
• בגיל הפוריות - ביצית אחת מבשילה פעם בחודש (לפעמים שתיים - תאומים דו-ביציים)

חצוצרות (Fallopian Tubes)

Suspensory Ligament של השחלה

• תולה ומחזיק את השחלה מלמעלה
• בתוכו עוברים כלי הדם של השחלה: Ovarian Artery ו-Ovarian Vein

Round Ligament of Uterus

• המקבילה הנשית של Spermatic Cord אצל הגבר
• עוברת דרך התעלה האינגווינלית ומגיעה לשפתיים הגדולות (Labia Majora)
• לא עובר בתוכו כלום משמעותי

תהליך הביוץ

הביצית חותכת ממש את דופן השחלה (תהליך אנזימטי) ונופלת לתוך ה-Infundibulum. אצל חלק מהנשים ניתן להרגיש כאב ברגע הביוץ. השחלה צוברת צלקות לאורך השנים הנראות בדיסקציה.

לפעמים הביצית לא נלכדת ב-Infundibulum ונופלת לחלל הפריטוניאלי ← חיה שם עד 72 שעות ואז מתה.

הריון חוץ-רחמי: 95% מהמקרים - הביצית המופרית תקועה בחצוצרה (Ectopic Pregnancy). הסיבה העיקרית: תקלה ב-Cilia שאמורים להסיע את הביצית לרחם. הריון חוץ-רחמי תמיד מחייב הפלה - הוא לא בר-קיימא ועלול לגרום לקרע מסכן חיים.

המחזור החודשי (Menstrual Cycle)

המילה “Menstrual” מגיעה מ-“Menses” = ירח - מחזור ירחי של כ-28 יום (שונה מאישה לאישה; לא סדיר בגיל ההתבגרות ולפני הפסקת המחזור).

הפרוגסטרון והגופיף הצהוב (Corpus Luteum)

• הגופיף הצהוב (התאים שעטפו את הביצית בשחלה) נשאר בשחלה לאחר הביוץ ומפריש פרוגסטרון
• הפרוגסטרון: שומר על דופן הרחם + סוגר את צוואר הרחם (מונע כניסת זרע - בסיס לגלולות)
• הגופיף הצהוב חי שבועיים, ואז מתנוון ← פרוגסטרון יורד לאפס ← מחזור
• אם יש הריון: העובר מפריש hCG (Human Chorionic Gonadotropin) ← הגופיף הצהוב ממשיך לחיות ולהפריש פרוגסטרון ← הרחם נשמר
• בדיקת הריון בודקת נוכחות hCG - אין False Positive (רק עובר מפריש hCG)
• לאחר שבוע 12 - השלייה עצמה מפרישה פרוגסטרון, והגופיף הצהוב מתנוון

כלי הדם של הרחם והאגן

ארבעה מקורות כלי דם עיקריים לאזור:

כולם עושים אנסטומוזה (חיבורים ביניהם). בהריון - נפח הדם עולה 50% ואספקת הדם לאזור עצומה. קרע של הרחם בזמן לידה עלול לגרום לדימום מסכן חיים שקשה לעצירה.

סכנה בניתוח: ה-Ureter (צינור הכליה) עובר קרוב לאזור. חסימתו בטעות בזמן ניתוח ← כליה לא מתרוקנת ← ארוז. יש לוודא שלא חסמו את ה-Ureter.

הפרינאום הנשי - החיצוני

גבולות הפרינאום

שני משולשים המחולקים על ידי קו דמיוני בין שני ה-Ischial Tuberosity:

• Urogenital Triangle - קדמי
• Anal Triangle - אחורי

מבנים חיצוניים (מלפנים לאחור)

• Mons Pubis - בליטה עם שיער מעל הסימפיזיס פוביס
• Labia Majora (שפתיים גדולות) - עור עם שיער, המשך ה-Mons Pubis
• Labia Minora (שפתיים קטנות) - אפיתל ללא שיער, מחסות על פתח הנרתיק ופתח השופכה
• Prepuce (אורלה) - קפל עור מלפנים, מכסה את הגלאנס קליטוריס. מקבילה לאורלה של הפין
• Glans Clitoris (ראש הדגדגן) - הקצה של המקבילה הנשית לפין. מחובר לשפתיים הקטנות דרך Frenulum
• External Urethral Opening - פתח השופכה
• Vaginal Orifice (פתח הנרתיק)
• Perineal Raphe - רצועה/מחיצה הולכת אחורנית לכיוון פי הטבעת
• Greater Vestibular Glands (Bartholin Glands) - שתי בלוטות בפתח הנרתיק; מפרישות נוזל סיכוך בזמן עוררות מינית ויחסי מין

שרירים ורקמות עמוקות

עיקרון חשוב: מה שיש אצל גבר יש אצל אישה ולהפך. הדגדגן הוא המקבילה המלאה לפין - הם באותו אורך - רק שאצל נשים הוא מוסתר בתוך הגוף.

הערה קלינית: “מילה נשית” (Female Genital Mutilation) - חיתוך הגלאנס קליטוריס - אינה מקבילה לברית מילה. זו פרוצדורה אלימה ומזיקה.

עצבוב האגן והפרינאום

• Pudendal Nerve - עצב אחד המעצבב את כל רצפת האגן, זהה אצל גבר ואישה
• אין עצב מיוחד לאיברי המין - זהו עצבוב רגיל ונורמלי; פרשנות ההנאה מתרחשת במוח

הרדמה אפידורלית - הבהרות קליניות

הרדמה אפידורלית היא אחת מהפרוצדורות הבטוחות ביותר הקיימות. חשוב להבין:

מה עושים: מזריקים מחוץ ל-Dura (מעטפת חוט השדרה) - Epi = מחוץ. לא נכנסים לחוט השדרה עצמו.

היכן: ברמת L3 ומטה - חוט השדרה עצמו מסתיים ב-L1/L2; מתחת לכך יש רק שורשי עצבים, לא חוט. אפילו אם בטעות נחדרה ה-Dura - אין שם חוט שדרה לפגוע בו.

מנגנון הפעולה: חומרי ההרדמה (נגזרות לידוקאין) חוסמות תעלות נטרן לאורך הסיב העצבי ← הסיגנל העצבי לא מתקדם ← אין תחושת כאב.

סיבוכים (נדירים ביותר - בערך 1:200,000):

• ירידה בלחץ דם (לכן ניתן ליטר נוזלים לפני)
• בעיות קרישה (התווית נגד בהפרעות קרישה)
• אלרגיה לחומר ההרדמה

על קעקוע בגב ואפידורל: לא מהווה בעיה. חומרי הקעקוע עטופים על ידי הגוף ואינם זזים. אם אין דלקת פעילה - אין כל סיבה לא לתת אפידורל.

על תזמון: מרגע הבקשה ועד לתחילת פעולה - כשעתיים (המתנה למרדים + ליטר נוזלים + זמן פעילות).

לאחר אפידורל ניתן בדרך כלל גם Pitocin (אוקסיטוצין סינתטי) לזירוז הכיווצים.

הכנה ללידה - רצפת האגן

• חיזוק שרירי רצפת האגן ושרירי הבטן - שריר מאומן גמיש יותר; מפחית סיכון לקרע
• מסאז’ פרינאלי - מתיחת הרצועות והעור לפני הלידה
• Episiotomy (אפיזיוטומיה - חיתוך החיץ) - חיתוך מבוקר על ידי המיילדת כשיש סכנת קרע לא מבוקר. כיום (לעומת בעבר) - נדרש רק בכ-20% מהלידות, כשנכנסים מוכנים.