שיעור 1 מבוא לרפואת קהילה

מבנה הקורס

ימי מבוא

• רפואת משפחה - היום
• רפואת ילדים - עוד שבועיים
• נשים ויולדות - סמסטר הבא

ימי שטח

• רפואת משפחה (חובה)
• רפואת ילדים (חובה)
• גריאטריה
• בריאות הנפש בקהילה
• מרכזי גיל הרך

הערכה

• שני מבחנים (סמסטר א’ + סמסטר ב’)
• יומן רפלקטיבי על אחת התחנות

חשוב: רוב השאלות במבחן יהיו על ימי המבוא!

מה זו רפואת קהילה?

היכן מתבצעת?

לא בבתי חולים, אלא:

• קופות חולים (כללית, מכבי, מאוחדת, לאומית)
• מרפאות משפחה
• מרפאות מומחים בקהילה
• טיפות חלב
• מרפאות בריאות הנפש
• מכוני התפתחות הילד

סטטיסטיקה: איפה קורה רוב הרפואה?

מתוך 1,000 אנשים בחודש נתון:

המסקנה: הרוב המוחלט של הרפואה מתבצע בקהילה, לא בבתי חולים!

רפואת משפחה

מי זה רופא המשפחה?

• הרופא הראשוני, הזמין והקרוב ביותר למטופל
• Case Manager - מנהל את כל הטיפול הרפואי
• הקשר של המטופל עם מערכת הבריאות
• מכיר את המטופל ואת משפחתו לאורך שנים

עקרונות רפואת המשפחה

1. גישה הוליסטית

הוליסטי = לראות את האדם כמכלול

לא רק המחלה, אלא:

• מי זה המטופל
• ההקשר המשפחתי
• הקהילה בה הוא חי
• קשר גוף-נפש

סטטיסטיקה: אחוז משמעותי מהפניות לרופא משפחה (30-60%) קשורות למרכיב נפשי.

2. רפואה רציפה

• טיפול מגיל לידה ועד זקנה
• קשר של שנים עם אותו מטופל (10, 15, 20 שנה)
• היכרות עם כל המשפחה
• מאפשר התאמה אישית של הטיפול

3. זמינות

המודל הביו-פסיכו-סוציאלי

ביו (Bio)           פסיכו (Psycho)        סוציאלי (Social)
    ↓                    ↓                      ↓
רפואי-מקצועי      הנגשה למטופל          התאמה לקהילה
וירוסים, אנזימים   איך להסביר?           מאיפה המטופל?
מחלות, תרופות     מה יפחיד אותו?        מה הרקע שלו?

דוגמה: מרפאה בקיבוץ עם קהילה אנתרופוסופית - צריך להתאים את הגישה לחיסונים לקהילה הספציפית.

תפקידי רופא המשפחה

1. עיבוד תלונות ראשוניות

• רופא המשפחה הוא הראשון ששומע את התלונה
• צריך לעבד תלונה “גולמית” ולהבין מה באמת קורה
• דוגמה: כאב ראש יכול להיות מגרנה, התייבשות, או גידול במוח

2. זיהוי דגלים אדומים

• להבדיל בין מצבים שגרתיים למצבי חירום
• לדעת מתי להריץ לבית חולים
• לא כל כאב ראש דורש CT!

3. ניהול מחלות כרוניות

דוגמאות:

• סוכרת
• יתר לחץ דם
• אנמיה
• מחלות זיהומיות
• COPD
• פיברומיאלגיה
• מחלות אוטואימוניות
• כאב כרוני

חשוב: אלה המומחיות של רופא המשפחה - “הלחם והחמאה” שלו.

4. מניעה וקידום בריאות

• קידום אורח חיים בריא
• הפסקת עישון (הדבר הכי חשוב!)
• בדיקות סקר לגילוי מוקדם של מחלות
• מעקב למניעת הידרדרות

5. תיכלול הטיפול (Case Management)

• קבלת סיכומי ביקור מרופאים יועצים
• בדיקה האם ההמלצות מתאימות למטופל הספציפי
• תיאום בין תרופות שונות (מניעת אינטראקציות)
• התאמת הטיפול למה שהמטופל באמת יכול לבצע

6. מעקב אחרי תרופות

לא רק “חותמת” לחידוש מרשמים!

• בדיקת רלוונטיות התרופות
• התאמת מינונים למצב המטופל
• מעקב מעבדתי לתרופות שדורשות (למשל: טרבינפין לפטרת)
• זיהוי תרופות שצריך להפסיק אחרי זמן מסוים

7. הפניות מושכלות למומחים

• לא להפנות את כולם ישר למומחה
• לנסות קודם לטפל במה שאפשר
• דוגמה: כאב רגל - לא ישר לאורתופד, קודם לרופא משפחה

8. הדרכה למטופל ולמשפחה

• על המחלות
• על ההתנהלות היומיומית
• על ניהול המחלה
• דוגמה: דיכאון אחרי לידה - חשוב לערב גם את המשפחה

ההבדל בין רפואת קהילה לרפואת בית חולים

רפואת בית חולים

• בדיקות דם כל בוקר לכל המטופלים
• נגישות מיידית ל-CT, MRI
• פתיחת ייעוץ מהירה
• הרבה מידע זמין

רפואת קהילה

• עבודה בתנאי חוסר ודאות
• בעיקר אנמנזה ובדיקה גופנית
• פחות בדיקות זמינות
• צריך לדעת להתמודד עם “לא יודע”

סטטיסטיקה: אנמנזה ובדיקה גופנית = 60-80% מההבחנה!

אפשרות למעקב צמוד

יתרון גדול של רפואת הקהילה:

דוגמה קלינית: מטופל עם אי-ספיקת כליות על סף דיאליזה

• הנפרולוג רצה להמשיך עם Furosemide (משתן)
• רופאת המשפחה הציעה להוריד את המשתן עם מעקב צמוד
• המטופל הגיע כל יומיים למשך חודש
• התוצאה: הכליות השתפרו, נמנעה דיאליזה!

דוגמה נוספת: ילד עם דלקת אוזניים

• ההנחיות מאפשרות לא לתת אנטיביוטיקה אם יש מעקב תוך יומיים
• בבית חולים אי אפשר לעשות את זה
• ברפואת משפחה - אפשר, וכך חוסכים אנטיביוטיקה מיותרת

אתיקה רפואית

מהי אתיקה?

הגדרה: תורה שעוסקת בטוב ורע ובהגדרת המעשה הראוי.

מקור: מיוונית - “אתוס” = מנהג או אופי

אתיקה מקצועית: מערכת עקרונות שמגדירה התנהגות ראויה בתחום מסוים.

למה צריך אתיקה?

• כדי לדעת מה לעשות במצבים מורכבים
• כדי להגן על המטופל
• כדי להגן על הרופא
• כי לא הכל שחור ולבן

גישות בקבלת החלטות רפואיות

דילמות אתיות נפוצות

1. סודיות רפואית

מקרה: מטופל עם מחלה מדבקת לא רוצה לספר לבת/בן הזוג.

דילמות:

• למי אני מחויב יותר?
• מה אומר החוק?
• מה עם האמון בין רופא למטופל?
• מה עם הסכנה הבריאותית לבן/בת הזוג?

2. מטופל שמסרב לטיפול

מקרה: מטופלת עם מחלה כרונית מסרבת לקחת תרופות.

עקרונות:

• אי אפשר לכפות טיפול (למעט מקרים קיצוניים)
• צריך להבין למה היא מסרבת
• לנסות להתאים את הטיפול אליה
• לכבד את זכותה לסרב
• לא להפחיד, לא לכעוס
• לשמור על קשר

זכרו: אי אפשר לכפות על אף אחד להיות בריא!

3. דמנציה

דילמות:

• את מי מערבים? (בני משפחה?)
• מה הזכויות של המטופל?
• חובת דיווח (למשל: רישיון נהיגה)

חשוב: יש מצבים שבהם יש חובת דיווח - למשל כאשר המטופל מסכן את עצמו או אחרים.

דוגמה: שלילת רישיון נהיגה למטופל עם דמנציה - קשה, אבל הכרחי.

כללי התנהגות לסטודנטים

1. שיחות טלפון - מחוץ לחדר המפגש
2. קשב - להיות נוכחים במפגש, לא בטלפון
3. רגישות - להבין שמטופלים עלולים להרגיש לא נוח עם סטודנט
4. שאלות - לשאול, אבל לדעת מתי מתאים
5. לבוש - מכבד את המקום והמטופלים
6. ערנות - להיות קשובים לסיטואציה

צוות רפואי בקהילה

1. רופא המשפחה

תפקידים:

• Case Manager - מנהל הטיפול
• הבחנה וניהול מחלות כרוניות
• מעקב אחרי תרופות
• הפניות מושכלות למומחים
• הדרכה למטופל ולמשפחה

2. אח/אחות

תפקידים:

דוגמה קלינית: מטופל שלושה חודשים אחרי צנתור עם פצע שלא נרפא - אחות הפצעים זיהתה את הבעיה והתחילה טיפול מתאים.

3. עובד/ת סוציאלי/ת

תפקידים:

• מיצוי זכויות - ביטוח לאומי, נכות, אי כושר עבודה
• הערכה - ביקורי בית, הבנת המצב הסוציאלי
• תמיכה - ליווי במצבי משבר
• תיאום - עם גורמים חיצוניים

דוגמה קלינית: בחור צעיר עם דיכאון

• התקשה לעבוד, לא תפקד
• העובדת הסוציאלית עזרה לו להגיש לביטוח לאומי
• קיבל 40% נכות = זכאות לסל שיקום (לימודים, מגורים, שיקום)
• קיבל גם קצבת אי כושר עבודה שנה אחורה

דוגמה נוספת: יולדת בת 21 עם דיכאון אחרי לידה

• מחשבות אובדניות
• עולה חדשה, הורים בחו”ל
• מעטפת טיפולית:
  • רופאת משפחה
  • פסיכיאטרית (ראתה אותה למחרת)
  • עובדת סוציאלית (באותו יום)

4. דיאטנית/תזונאית

תפקידים:

• התאמת תזונה למחלות כרוניות
• לא בניית תפריט אלא לימוד המטופל לנהל את עצמו
• זיהוי הפרעות אכילה
• הנחיות מעשיות (מה לקנות בסופר)

דוגמאות:

• דל מלח ליתר לחץ דם
• דיאטה לסוכרת
• ירידה במשקל

5. פיזיותרפיסט/ית

תפקידים:

דוגמה קלינית: ורטיגו מסוג BPPV

• סחרחורת פתאומית מקריסטלים באוזן הפנימית
• רופאת המשפחה עושה תרגיל Epley
• הפיזיותרפיסט עוקב אחרי שבוע
• פותר את הבעיה ללא תרופות!

6. רוקח/ת קלינית

תפקידים:

• בדיקת אינטראקציות בין תרופות
• התאמת מינונים לתפקוד כלייתי
• בדיקת רמות תרופות בדם
• עזרה במקרים מורכבים (הרבה תרופות)

דוגמה קלינית: מטופלת עם פרקינסון + חרדה ודיכאון

• התרופה לחרדה/דיכאון נגמרה מהמדפים
• הרבה תרופות מתנגשות עם תרופות פרקינסון
• הרוקחת הקלינית עזרה למצוא תרופה חלופית מתאימה

7. רופאים יועצים (מומחים)

• אף-אוזן-גרון
• עיניים
• עור
• ריאות
• קרדיולוגיה
• נפרולוגיה
• ועוד…

חשוב: המטופל חוזר לרופא המשפחה עם הסיכום, ויחד מחליטים מה מתאים.

יתרונות עבודה רב-צוותית

1. מענה מקיף - כל אחד מביא את המומחיות שלו
2. גישה הוליסטית - רואים את המטופל מכל הזוויות
3. חיסכון בזמן - כל אחד עושה את מה שהוא הכי טוב בו
4. פחות פספוסים - יותר עיניים רואות יותר
5. ניצול משאבים - שימוש יעיל במשאבי המערכת

סיכום - נקודות מפתח

רפואת קהילה - מבוא

• רוב הרפואה מתבצעת בקהילה, לא בבתי חולים
• כוללת: רופאי משפחה, מומחים, אחיות, עו”ס, דיאטניות, פיזיותרפיסטים, רוקחים

רופא המשפחה

• Case Manager - מנהל את הטיפול
• גישה הוליסטית וביו-פסיכו-סוציאלית
• קשר ארוך טווח עם המטופל
• זמינות גבוהה
• עבודה בתנאי חוסר ודאות

אתיקה

• Shared Decision Making - החלטה משותפת
• כיבוד אוטונומיה של המטופל
• שמירה על סודיות (עם חריגים)
• איזון בין חובות שונות

עבודת צוות

• כל איש צוות תורם את המומחיות שלו
• תקשורת ותיאום חיוניים
• המטרה: מענה מקיף ומותאם למטופל