שיעור 1 מבוא לרפואת קהילה

מבנה הקורס

ימי מבוא

• רפואת משפחה - היום
• רפואת ילדים - עוד שבועיים
• נשים ויולדות - סמסטר הבא

ימי שטח

• רפואת משפחה (חובה)
• רפואת ילדים (חובה)
• גריאטריה
• בריאות הנפש בקהילה
• מרכזי גיל הרך

הערכה

• שני מבחנים (סמסטר א’ + סמסטר ב’)
• יומן רפלקטיבי על אחת התחנות

חשוב: רוב השאלות במבחן יהיו על ימי המבוא!

מה זו רפואת קהילה?

היכן מתבצעת?

לא בבתי חולים, אלא:

• קופות חולים (כללית, מכבי, מאוחדת, לאומית)
• מרפאות משפחה
• מרפאות מומחים בקהילה
• טיפות חלב
• מרפאות בריאות הנפש
• מכוני התפתחות הילד

סטטיסטיקה: איפה קורה רוב הרפואה?

מתוך 1,000 אנשים בחודש נתון:

המסקנה: הרוב המוחלט של הרפואה מתבצע בקהילה, לא בבתי החולים!

הערה: לא זכור לי אם הוצג הנתון על מספר המטופלים שמבקרים לבתי חולים בלי להתאשפז בהם, מה שלדעתי יכול להיות רלוונטי יותר לצורך ההשוואה.

רפואת משפחה

מי זה רופא המשפחה?

• הרופא הראשוני, הזמין והקרוב ביותר למטופל
• Case Manager - מנהל את כל הטיפול הרפואי
• הקשר של המטופל עם מערכת הבריאות
• מכיר את המטופל ואת משפחתו לאורך שנים

עקרונות רפואת המשפחה

1. גישה הוליסטית

הוליסטי = לראות את האדם כמכלול

לא רק המחלה, אלא:

• מי זה המטופל
• ההקשר המשפחתי
• הקהילה בה הוא חי
• קשר גוף-נפש

סטטיסטיקה: אחוז משמעותי מהפניות לרופא משפחה (30-60%) קשורות למרכיב נפשי.

2. רפואה רציפה

• טיפול מגיל לידה ועד זקנה
• קשר של שנים עם אותו מטופל (10, 15, 20 שנה)
• היכרות עם כל המשפחה
• מאפשר התאמה אישית של הטיפול

3. זמינות

המודל הביו-פסיכו-סוציאלי

  ביו (Bio)          פסיכו (Psycho)     סוציאלי (Social)
     ↓                     ↓                     ↓
רפואי-מקצועי         הנגשה למטופל          התאמה לקהילה
וירוסים, אנזימים    איך להסביר?           מאיפה המטופל?
 מחלות, תרופות       מה יפחיד אותו?        מה הרקע שלו?

דוגמה: מרפאה בקיבוץ עם קהילה אנתרופוסופית - צריך להתאים את הגישה לחיסונים לקהילה הספציפית.

תפקידי רופא המשפחה

1. עיבוד תלונות ראשוניות

• רופא המשפחה הוא הראשון ששומע את התלונה
• צריך לעבד תלונה “גולמית” ולהבין מה באמת קורה
• דוגמה: כאב ראש יכול להיות מגרנה, התייבשות, או גידול במוח

2. זיהוי דגלים אדומים

• להבדיל בין מצבים שגרתיים למצבי חירום
• לדעת מתי להריץ לבית חולים
• לא כל כאב ראש דורש CT!

3. ניהול מחלות כרוניות

דוגמאות:

• סוכרת
• יתר לחץ דם
• אנמיה
• מחלות זיהומיות
• COPD
• פיברומיאלגיה
• מחלות אוטואימוניות
• כאב כרוני

חשוב: ניהול מחלות כרוניות זאת המומחיות של רופא המשפחה - “הלחם והחמאה” שלו.

4. מניעה וקידום בריאות

• קידום אורח חיים בריא
• הפסקת עישון (הדבר הכי חשוב!)
• בדיקות סקר לגילוי מוקדם של מחלות
• מעקב למניעת הידרדרות

5. תיכלול הטיפול (Case Management)

• קבלת סיכומי ביקור מרופאים יועצים
• בדיקה האם ההמלצות מתאימות למטופל הספציפי
• תיאום בין תרופות שונות (מניעת אינטראקציות)
• התאמת הטיפול למה שהמטופל באמת יכול לבצע

6. מעקב אחרי תרופות

לא רק “חותמת” לחידוש מרשמים!

• בדיקת רלוונטיות התרופות
• התאמת מינונים למצב המטופל
• מעקב מעבדתי לתרופות שדורשות (למשל: טרבינפין לפטרת)
• זיהוי תרופות שצריך להפסיק אחרי זמן מסוים

7. הפניות מושכלות למומחים

• לא להפנות את כולם ישר למומחה
• לנסות קודם לטפל במה שאפשר
• דוגמה: כאב רגל - לא ישר לאורתופד, קודם לרופא משפחה

8. הדרכה למטופל ולמשפחה

• על המחלות
• על ההתנהלות היומיומית
• על ניהול המחלה
• דוגמה: דיכאון אחרי לידה - חשוב לערב גם את המשפחה

ההבדל בין רפואת קהילה לרפואת בית חולים

רפואת בית חולים

• בדיקות דם כל בוקר לכל המטופלים
• נגישות מיידית ל-CT, MRI
• פתיחת ייעוץ מהירה
• הרבה מידע זמין

רפואת קהילה

• עבודה בתנאי חוסר ודאות
• בעיקר אנמנזה ובדיקה גופנית
• פחות בדיקות זמינות
• צריך לדעת להתמודד עם “לא יודע”

סטטיסטיקה: אנמנזה ובדיקה גופנית = 60-80% מהאבחנה!

אפשרות למעקב צמוד

יתרון גדול של רפואת הקהילה:

דוגמה קלינית: מטופל עם אי-ספיקת כליות על סף דיאליזה

• הנפרולוג רצה להמשיך עם Furosemide (משתן)
• רופאת המשפחה הציעה להוריד את המשתן עם מעקב צמוד
• המטופל הגיע כל יומיים למשך חודש
• התוצאה: הכליות השתפרו, נמנעה דיאליזה!

דוגמה נוספת: ילד עם דלקת אוזניים

• ההנחיות מאפשרות לא לתת אנטיביוטיקה אם יש מעקב תוך יומיים
• בבית חולים אי אפשר לעשות את זה
• ברפואת משפחה - אפשר, וכך חוסכים אנטיביוטיקה מיותרת

אתיקה רפואית

מהי אתיקה?

הגדרה: תורה שעוסקת בטוב ורע ובהגדרת המעשה הראוי.

מקור: מיוונית - “אתוס” = מנהג או אופי

אתיקה מקצועית: מערכת עקרונות שמגדירה התנהגות ראויה בתחום מסוים.

למה צריך אתיקה?

• כדי לדעת מה לעשות במצבים מורכבים
• כדי להגן על המטופל
• כדי להגן על הרופא
• כי לא הכל שחור ולבן

גישות בקבלת החלטות רפואיות

דילמות אתיות נפוצות

1. סודיות רפואית

מקרה: מטופל עם מחלה מדבקת לא רוצה לספר לבת הזוג.

דילמות:

• למי אני מחויב יותר?
• מה אומר החוק?
• מה עם האמון בין רופא למטופל?
• מה עם הסכנה הבריאותית לבת הזוג?

2. מטופל שמסרב לטיפול

מקרה: מטופלת עם מחלה כרונית מסרבת לקחת תרופות.

עקרונות:

• אי אפשר לכפות טיפול (למעט מקרים קיצוניים)
• צריך להבין למה היא מסרבת
• לנסות להתאים את הטיפול אליה
• לכבד את זכותה לסרב
• לא להפחיד, לא לכעוס
• לשמור על קשר

זכרו: אי אפשר לכפות על אף אחד להיות בריא!

3. דמנציה

דילמות:

• את מי מערבים? (בני משפחה?)
• מה הזכויות של המטופל?
• חובת דיווח (למשל: רישיון נהיגה)

חשוב: יש מצבים שבהם יש חובת דיווח - למשל כאשר המטופל מסכן את עצמו או אחרים.

דוגמה: שלילת רישיון נהיגה למטופל עם דמנציה - קשה, אבל הכרחי.

כללי התנהגות לסטודנטים

1. שיחות טלפון - מחוץ לחדר המפגש
2. קשב - להיות נוכחים במפגש, לא בטלפון
3. רגישות - להבין שמטופלים עלולים להרגיש לא נוח עם סטודנט
4. שאלות - לשאול, אבל לדעת מתי מתאים
5. לבוש - מכבד את המקום והמטופלים
6. ערנות - להיות קשובים לסיטואציה

צוות רפואי בקהילה

1. רופא המשפחה

תפקידים:

• Case Manager - מנהל הטיפול
• אבחנה וניהול מחלות כרוניות
• מעקב אחרי תרופות
• הפניות מושכלות למומחים
• הדרכה למטופל ולמשפחה

2. אחות

תפקידים:

דוגמה קלינית: מטופל שלושה חודשים אחרי צנתור עם פצע שלא נרפא - אחות הפצעים זיהתה את הבעיה והתחילה טיפול מתאים.

3. עובד סוציאלי

תפקידים:

• מיצוי זכויות - ביטוח לאומי, נכות, אי כושר עבודה
• הערכה - ביקורי בית, הבנת המצב הסוציאלי
• תמיכה - ליווי במצבי משבר
• תיאום - עם גורמים חיצוניים

דוגמה קלינית: בחור צעיר עם דיכאון

• התקשה לעבוד, לא תפקד
• העובדת הסוציאלית עזרה לו להגיש לביטוח לאומי
• קיבל 40% נכות = זכאות לסל שיקום (לימודים, מגורים, שיקום)
• קיבל גם קצבת אי כושר עבודה שנה אחורה

דוגמה נוספת: יולדת בת 21 עם דיכאון אחרי לידה

• מחשבות אובדניות
• עולה חדשה, הורים בחו”ל
• מעטפת טיפולית:
  • רופאת משפחה
  • פסיכיאטרית (ראתה אותה למחרת)
  • עובדת סוציאלית (באותו יום)

4. דיאטנית - תזונאית

תפקידים:

• התאמת תזונה למחלות כרוניות
• לא בניית תפריט אלא לימוד המטופל לנהל את עצמו
• זיהוי הפרעות אכילה
• הנחיות מעשיות (מה לקנות בסופר)

דוגמאות:

• דל מלח ליתר לחץ דם
• דיאטה לסוכרת
• ירידה במשקל

5. פיזיותרפיסט קליני

תפקידים:

דוגמה קלינית: ורטיגו מסוג BPPV

• סחרחורת פתאומית מקריסטלים באוזן הפנימית
• רופאת המשפחה עושה תרגיל Epley
• הפיזיותרפיסט עוקב אחרי שבוע
• פותר את הבעיה ללא תרופות!

6. רוקחת קלינית

תפקידים:

• בדיקת אינטראקציות בין תרופות
• התאמת מינונים לתפקוד כלייתי
• בדיקת רמות תרופות בדם
• עזרה במקרים מורכבים (הרבה תרופות)

דוגמה קלינית: מטופלת עם פרקינסון + חרדה ודיכאון

• התרופה לחרדה/דיכאון נגמרה מהמדפים
• הרבה תרופות מתנגשות עם תרופות פרקינסון
• הרוקחת הקלינית עזרה למצוא תרופה חלופית מתאימה

7. רופאים יועצים (מומחים)

• אף-אוזן-גרון
• עיניים
• עור
• ריאות
• קרדיולוגיה
• נפרולוגיה
• ועוד…

חשוב: המטופל חוזר לרופא המשפחה עם הסיכום, ויחד מחליטים מה מתאים.

יתרונות עבודה רב-צוותית

1. מענה מקיף - כל אחד מביא את המומחיות שלו
2. גישה הוליסטית - רואים את המטופל מכל הזוויות
3. חיסכון בזמן - כל אחד עושה את מה שהוא הכי טוב בו
4. פחות פספוסים - יותר עיניים רואות יותר
5. ניצול משאבים - שימוש יעיל במשאבי המערכת

סיכום - נקודות מפתח

רפואת קהילה - מבוא

• רוב הרפואה מתבצעת בקהילה, לא בבתי חולים
• כוללת: רופאי משפחה, מומחים, אחיות, עו”ס, דיאטניות, פיזיותרפיסטים, רוקחים

רופא המשפחה

• Case Manager - מנהל את הטיפול
• גישה הוליסטית וביו-פסיכו-סוציאלית
• קשר ארוך טווח עם המטופל
• זמינות גבוהה
• עבודה בתנאי חוסר ודאות

אתיקה

• Shared Decision Making - החלטה משותפת
• כיבוד אוטונומיה של המטופל
• שמירה על סודיות (עם חריגים)
• איזון בין חובות שונות

עבודת צוות

• כל איש צוות תורם את המומחיות שלו
• תקשורת ותיאום חיוניים
• המטרה: מענה מקיף ומותאם למטופל

שאלות תרגול

כל השאלות מומצאות ואינן בהכרח נכונות.

שאלה 1: סטטיסטיקה של מערכת הבריאות

מתוך 1,000 אנשים בחודש נתון, כמה בערך מאושפזים בבית חולים?

1. כ-50 אנשים.
2. כ-80 אנשים.
3. כ-8 אנשים.
4. כ-200 אנשים.

שאלה 2: המודל הביו-פסיכו-סוציאלי

רופאת משפחה מטפלת במטופל עם סוכרת לא מאוזנת. היא מגלה שהמטופל לא לוקח את התרופות כי הוא מאמין ברפואה אלטרנטיבית ובני משפחתו לוחצים עליו להפסיק את הטיפול הקונבנציונלי. איזה מרכיב במודל הביו-פסיכו-סוציאלי הכי רלוונטי להתמודדות עם המקרה?

1. המרכיב הביולוגי - צריך להעלות את מינון התרופות.
2. המרכיב הפסיכולוגי - צריך לטפל בחרדה מתרופות.
3. המרכיב הסוציאלי - צריך להבין את ההקשר המשפחתי והקהילתי ולהתאים את הגישה.
4. אין קשר למודל - זו בעיית ציות בלבד.

שאלה 3: עבודה בתנאי חוסר ודאות

מה ההבדל המרכזי בין רפואת קהילה לרפואת בית חולים מבחינת תהליך האבחון?

1. ברפואת קהילה יש יותר בדיקות מעבדה זמינות.
2. ברפואת בית חולים מסתמכים יותר על אנמנזה ובדיקה גופנית.
3. ברפואת קהילה עובדים בתנאי חוסר ודאות, כאשר אנמנזה ובדיקה גופנית מהוות 60-80% מהאבחנה.
4. אין הבדל משמעותי - שתי הסביבות עובדות באותה צורה.

שאלה 4: אתיקה רפואית - סירוב לטיפול

מטופלת בת 45 עם יתר לחץ דם מסרבת לקחת את התרופות שנרשמו לה. מהי הגישה הנכונה של רופא המשפחה?

1. לכפות עליה את הטיפול כי זה לטובתה.
2. להפסיק לטפל בה ולהעביר אותה לרופא אחר.
3. לכבד את זכותה לסרב, לנסות להבין למה היא מסרבת, ולשמור על קשר.
4. להפחיד אותה מהסיבוכים כדי שתסכים לטיפול.

שאלה 5: תפקידי צוות רב-מקצועי

מטופל בן 70 עם סוכרת, יתר לחץ דם ו-8 תרופות שונות מתלונן על סחרחורות. איזה איש צוות יהיה הכי רלוונטי לבדיקת אינטראקציות בין התרופות והתאמת מינונים?

1. העובדת הסוציאלית.
2. הרוקחת הקלינית.
3. הדיאטנית.
4. הפיזיותרפיסט.