שיעור 1 סמסטר ב׳ קיר הבטן הקדמי והפריטונאום

תוכן העניינים:

1. האגן (The Pelvis)
2. מערכת העיכול - מבט כללי
3. חלוקת אזורי הבטן (Abdominopelvic Regions)
4. פסיות ושכבות סאב־עוריות
5. קיר הבטן האחורי
6. הקירות האנטרולטרליים (Anterolateral Wall)
7. מעטפת הרקטוס (Rectus Sheath) וקו הקשת (Arcuate Line)
8. התעלה האינגווינלית (The Inguinal Canal)
9. תכולת התעלה ומעטפות הזרע
10. דגשים למבחן
11. בקע (Hernia / קילה)
12. פריטונאום (Peritoneum) והתפתחות עוברית
13. ה־Greater Omentum
14. עצבוב הסרעפת (Diaphragm Innervation)
15. הערות מסכמות

הבטן ובית החזה המשכיים זה לזה מבחינה מבנית - מה שמפריד ביניהם פיזית היא הסרעפת (Diaphragm), אך מבחינה התפתחותית הם החלו כחלל אחד.

הסרעפת לא “נוקבה” על ידי האאורטה או ה־IVC, אלא להפך: כלי הדם הללו היו שם קודם, והסרעפת גדלה סביבם במהלך ההתפתחות העוברית. לכן, כשמדברים על המעברים של הסרעפת, חשוב לזכור שמדובר בארגון התפתחותי של חלל אחד שהופרד בהמשך.

בנוסף לכך, יש לזכור שחלק ניכר ממה שאנחנו רגילים לחשוב עליו כ”בית חזה” שייך למעשה מבחינה טופוגרפית לבטן העליונה. הצלעות התחתונות מגנות לא רק על איברי החזה, אלא גם על איברי הבטן העליונה. לכן, שבר בצלעות תחתונות עלול לפגוע בכבד, בטחול או באיברים בטניים אחרים, ולאו דווקא בריאה.

חלל הבטן-אגן בנוי כמו חלל תחום:

• גג - הסרעפת.
• רצפה - רצפת האגן.
• קירות אנטרולטרליים - שרירי דופן הבטן.
• קיר אחורי - שרירי הדופן האחורית ומבנים נוספים שנלמד עליהם בהמשך.

מבחינה התפתחותית, דופן הבטן נסגרה מאחור קדימה, עד לסגירת קו האמצע. כשל בתהליך הזה עלול ליצור פגמים מולדים בדופן הבטן.

האגן (The Pelvis)

האגן מהווה את הגבול התחתון של חלל הבטן ומספק הגנה גרמית לאיברים הפנימיים.

החלק העליון של האגן, שכולל את “כנפי” האיליום, נקרא האגן המדומה (False Pelvis). הוא מגן על איברי הבטן התחתונים ומעגן את השרירים הרחבים של קיר הבטן.

המרצה הדגיש שרצפת האגן מתפקדת במובן מסוים כ”סרעפת תחתונה” של חלל הבטן, בדומה לסרעפת העליונה. כלומר:

• הסרעפת סוגרת את חלל הבטן מלמעלה.
• רצפת האגן סוגרת את חלל הבטן מלמטה.

בדומה לכך שהצלעות מגנות על איברי הבטן העליונה, גם האגן המדומה מגן על איברי בטן תחתונים. באזור הזה ניתן למצוא למשל חלקים מהמעי, ובצד ימין גם את אזור התוספתן.

מערכת העיכול - מבט כללי

צינור העיכול הוא למעשה צינור אחד ארוך שמתחיל בפה ומסתיים בפי הטבעת. מבחינה טופולוגית, תכולת הצינור נחשבת “חיצונית” לגוף.

המרצה הדגיש שזאת נקודה עקרונית: למרות שהצינור עובר בתוך הגוף, מבחינה טופולוגית הוא פתוח אל החוץ משני קצותיו, ולכן הפרשה אל תוך חלל הצינור נחשבת להפרשה “חיצונית”.

• הוושט (Esophagus): יורד בבית החזה, חוצה את הסרעפת ומתחבר לקיבה.
• הקיבה (Stomach): ממוקמת מתחת לסרעפת, בעיקר בצד שמאל, אך גולשת חלקית גם לימין.
• המעי הדק: מחולק לשלושה חלקים:
  1. תריסריון (Duodenum): החלק הראשון של המעי הדק, באורך של כ־40 ס”מ.
  2. ג’ג’ונום (Jejunum): חלק מהלולאות הארוכות של המעי הדק.
  3. איליום (Ileum): המשך המעי הדק עד החיבור למעי הגס.

  הג’ג’ונום והאיליום מגיעים ביחד לאורך כולל של כ־6.5 מטרים.

• המעי הגס (Large Intestine): מקיף את לולאות המעי הדק בצורת “מסגרת”:
  • חלק עולה
  • חלק רוחבי
  • חלק יורד
  • ובהמשך רקטום ופי הטבעת

במציאות, המעיים לא “מסודרים יפה” כמו שהם בתרשימים - יש בלגן יחסי, והמעיים הם איברים מובילים (mobile), בעיקר המעי הדק וגם חלקים מהמעי הגס. הם נעים כל הזמן בגלל פעילות שרירית פריסטלטית, ולכן גם בניתוחים אין “סדר קבוע” שבו מחזירים אותם פנימה.

הכבד והלבלב

• הכבד (Liver): איבר גדול ומשמעותי מאוד, מחובר למערכת העיכול בשתי דרכים עיקריות:
  1. ניקוז ורידי ממערכת העיכול לכבד - תוצרי הספיגה ממערכת העיכול אינם לא ישירות ללב, אלא מגיעים קודם לכבד דרך המערכת הפורטלית.
  2. הפרשת תוצרים מהכבד אל מערכת העיכול - למשל מיצי מרה, הנשפכים לתריסריון דרך מערכת דרכי המרה וכיס המרה.

  המרצה הדגיש שהכבד הוא “המפעל הביוכימי” של הגוף. הוא מקבל את תוצרי מערכת העיכול לפני שמחזור הדם הכללי מקבל אותם, רק אחר כך הם ממשיכים ללב ולשאר הגוף.

• כיס המרה (Gallbladder): מאחסן ומרכז מרה. בתמונה שלמעלה נראה רק חלק ממנו.
• הלבלב (Pancreas): נמצא מאחורי הקיבה.
  • הפרשה פנימית (Endocrine): למשל אינסולין למחזור הדם.
  • הפרשה חיצונית (Exocrine): אנזימי עיכול שמופרשים לתריסריון, ובעיקר תורמים לעיכול חלבונים.

איברים נוספים בחלל הבטן

• הטחול (Spleen): נמצא משמאל, סמוך לקיבה, אך אינו שייך למערכת העיכול. התפקיד המרכזי שלו הוא פירוק תאי דם אדומים זקנים.
• הכליות (Kidneys): יושבות על הקיר האחורי של הבטן. המרצה הדגיש שלא נלמד אותן עם איברי הבטן עצמם, אלא בהקשר של האגן ומערכת השתן.
• יותרות הכליה (Adrenal glands): בלוטות אנדוקריניות שיושבות מעל הכליות.
• שלפוחית השתן: אינה נראית בתרשים לעיל, ונמצאת עמוק יותר באזור האגן.

חלוקת אזורי הבטן (Abdominopelvic Regions)

בגלל שהמעיים נראים בתוך הבטן כמו “בלאגן” ללא סדר ברור, האנטומיה הקלינית מחלקת את הבטן לאזורים מוגדרים:

המטרה של החלוקה הטופוגרפית היא קלינית: כשמטופל מתלונן על כאב באזור מסוים, הרופא צריך לדעת אילו איברים עלולים להיות עמוקים לאותו אזור.

• חלוקה לארבעה רביעונים (Quadrants - איור b): נעשית על ידי קו אנכי וקו אופקי דרך הטבור.
  • RUQ (ימין עליון): כבד, כיס מרה.
  • LUQ (שמאל עליון): רוב הקיבה, טחול.
  • RLQ (ימין תחתון): בין היתר תוספתן, חלקי מעי, ואצל נשים גם שחלה ימנית.
  • LLQ (שמאל תחתון): חלקי מעי שונים.

הקו האנכי הוא קו מיד-סגיטלי, והקו האופקי עובר בגובה הטבור.

• חלוקה לתשעה אזורים (Regions - איור a): חלוקה מדויקת יותר:
  • שני קווים אנכיים העוברים דרך Midclavicular lines
  • שני קווים אופקיים:
    1. קו עליון בגובה צלע 10
    2. קו תחתון בגובה ה־ASIS - Anterior Superior Iliac Spine

האזוריים הם:

• Right hypochondriac
• Epigastric
• Left hypochondriac
• Right lumbar
• Umbilical
• Left lumbar
• Right iliac
• Hypogastric
• Left iliac

המרצה הסביר:

• Hypochondriac - “מתחת לסחוסים” של קשת הצלעות.
• Lumbar - אזור המותן.
• Umbilical - אזור הטבור.
• Hypogastric - הבטן התחתונה.
• Iliac - על שם עצם האיליום באגן.

המשמעות הקלינית:

• תוספתן נמצא בדרך כלל באזור ה־Right iliac / RLQ.
• הטחול נמצא ב־Left hypochondriac.
• אבני כיס מרה - יכאבו באזור ימני עליון.
• דלקת לבלב - מתבטאת יותר באזור עליון מרכזי.
• עצירות יכולה להופיע בכאב כמעט בכל מקום, משום שהמעי הגס רחב ומתפרש על פני אזורים רבים.

פסיות ושכבות סאב־עוריות

מתחת לעור הבטן קיימות שתי שכבות של פסיה שטחית:

1. Camper’s Fascia: השכבה השטחית יותר, העשירה בשומן.
2. Scarpa’s Fascia: שכבה ממברנוטית עמוקה יותר, סיבית יותר, המסייעת להחזיק את השומן במקומו.

המרצה הדגיש שאלה שכבות שטחיות לשרירי הבטן. כלומר, לפני שמגיעים לשרירים עצמם, יש שכבת שומן תת־עורית שיכולה להיות עבה יותר מדופן השריר עצמה.

לכן:

• גם אם שרירי הבטן (הקוביות) מפותחים, לא יראו אותם אם שכבת השומן החיצונית עבה.
• כדי לראות “קוביות”, שכבת השומן התת־עורית צריכה להיות יחסית דקה.

המרצה הדגיש גם הבחנה בין:

• שומן תת־עורי - זה שבין העור לשרירים.
• שומן בטני עמוק/ויסצרלי - שומן המצטבר על איברי הבטן עצמם; הוא שונה בהתנהגותו, קשה יותר להפחתה, ולעיתים קשור למשמעות מטבולית ובריאותית שלילית.

קיר הבטן האחורי

לאחר הסרת איברי הבטן, אנו רואים את השרירים המהווים את הקיר האחורי והיציב של החלל:

• Quadratus Lumborum: שריר מרובע המשתרע מצלע 12 אל החלק העליון של האגן. הכליות יושבות עליו. הוא מסייע ב־Side flexion.
• Psoas Major: שריר גדול וחזק מאוד.
• Psoas Minor: קיים רק אצל חלק מהאנשים (ה־Palmaris longus של הבטן).
• Iliacus: מרפד את פנים האיליום.

המרצה הדגיש ש־Psoas major ו־Iliacus הם למעשה יחידה תפקודית אחת בשם Iliopsoas. Iliopsoas נאחז בפמור ותפקידו המרכזי הוא Flexion במפרק הירך. הוא חשוב מאוד בהליכה, משום שהוא מרים את הירך קדימה בכל צעד.

הקירות האנטרולטרליים (Anterolateral Wall)

קיר הבטן מורכב משלוש שכבות של שרירים רחבים ומשריר אורכי אחד במרכז.

1. External Abdominal Oblique: השריר החיצוני ביותר. סיביו פונים באלכסון מטה ומדיאלית, בדומה ל־external intercostals.

   המרצה הדגיש שהשריר אינו נמשך כשריר עד קו האמצע. באזור ה־midclavicular line בערך הוא הופך ל־Aponeurosis.

2. Internal Abdominal Oblique: השריר האמצעי.

   כאן חשוב לדייק: הוא לא פשוט “הפוך” ל־external oblique. זה שריר מניפתי:

   • סיבים עליונים עולים מעלה
   • סיבים אמצעיים כמעט אופקיים
   • סיבים תחתונים פונים מטה

   הוא מתחיל מאחור, בין השאר מה־Thoracolumbar fascia ומהאגן, ונפרש קדימה בצורת מניפה.

3. Transverse Abdominis: השריר העמוק ביותר.

   סיביו כמעט אופקיים, וגם הוא מתחיל בין השאר מה־Thoracolumbar fascia. הוא רץ קדימה, עובר לאפונוירוזה, ונפגש עם הצד השני דרך ה־Linea alba.

Rectus Abdominis (הקוביות)

Rectus Abdominis הם שרירים אורכיים משני צידי קו האמצע.

• Linea Alba: קו האמצע הלבן שבו מתאחים כל הגידים (האפונוירוזות) של השרירים הצידיים.
• Semilunar line: הקו הקמור שבו השרירים הרחבים עוברים להיות אפונוירוטיים בדרך לרקטוס.
• Tendinous Intersections: הגידים הרוחביים של הרקטוס - יוצרים את ה”קוביות”.

המרצה הדגיש:

• הרקטוס לא נפגש בלינאה אלבה - יש שני שרירים נפרדים, אחד מכל צד.
• ה־tendinous intersections מעגנים את הרקטוס למעטפת שלו, כדי שלא “יקפוץ” החוצה בכיווץ.
• מקובל לדבר על “six-pack”, אך אנטומית, אצל רוב האנשים יש למעשה שמונה קוביות (8-pack), גם אם העליונות פחות בולטות.
• מקור הרקטוס העליון באזור קשת הצלעות, ולעיתים יש שונות.
• האחז התחתון באזור ה־Pubic crest / Symphysis pubis.

עצבוב דופן הבטן

המרצה הדגיש שהעצבוב של דופן הבטן הוא סגמנטלי, ולא “שריר אחד - עצב אחד”. כלומר:

• שרירי הבטן מקבלים עצבוב ממספר עצבים ספינליים.
• כל עצב תורם לרצועת עצבוב מוטורית וסנסורית בגובה אחר.

המשמעות הקלינית:

• Herpes zoster (שלבקת חוגרת) יוצר פיזור אופייני “כמו חגורה” לפי דרמטום/סגמנט עצבי, ולכן שמו.

מעטפת הרקטוס (Rectus Sheath) וקו הקשת (Arcuate Line)

המבנה שעוטף את שריר הרקטוס משתנה לאורך הבטן:

• מעל הטבור: האפונוירוזה של ה־Internal oblique מתפצלת לשניים:
  • חצי קדמי
  • חצי אחורי

  וכך נוצר:

  • מלפנים: External oblique + חצי קדמי של internal oblique
  • מאחור: Transversus abdominis + חצי אחורי של internal oblique

  כל המעטפת הזו נקראת: Rectus sheath

• מתחת ל־Arcuate Line (קו הקשת): כל השכבות האפונורוטיות עוברות מלפנים לשריר הרקטוס.

לכן, מתחת ל־arcuate line:

• אין posterior rectus sheath אמיתי.
• מאחורי הרקטוס נותרות רק שכבות עמוקות יותר, בעיקר Transversalis fascia (ובהמשך גם פריטונאום).

המרצה הדגיש שזה אזור חלש יותר בדופן הבטן, ולכן יש בו יותר נטייה להיווצרות בקעים.

במבט מבפנים רואים:

• Transversalis fascia
• מעליה (בחתך מתאים) את posterior rectus sheath
• ואת הנקודה שבה היא מסתיימת - Arcuate line

בנוסף, המרצה הדגיש:

• הפריטונאום מרפד את הדופן מבפנים.
• ה־posterior rectus sheath קיימת רק מעל ה־arcuate line.
• מתחתיה ניתן לראות את הרקטוס בקלות רבה יותר מן הצד הפנימי, כי אין עוד מעטפת אחורית אמיתית.

התעלה האינגווינלית (The Inguinal Canal)

התעלה האינגווינלית היא “מעבר” בקיר הבטן שנוצר עקב נדידת האשכים (בזכרים) או רצועת הרחם (בנקבות).

ירידת האשך (Testicular Descent)

במהלך ההתפתחות, האשך מתחיל בקיר הבטן האחורי ויורד לשק האשכים. הוא מובל על ידי רצועה בשם Gubernaculum.

הגוברנקולום מתקצר בתהליך התפתחותי, ובמקביל הגוף גדל סביבו. התוצאה היא שהאשך “נמשך” כלפי מטה. הוא לא “חותך” את דופן הבטן, אלא יוצר לעצמו תעלה בין שכבות דופן הבטן, תוך שהוא לוקח איתו שכבות מדופן הבטן.

המרצה הדגיש:

• האשכים חייבים לרדת לשק האשכים כדי לאפשר יצירת זרע תקינה.
• הסיבה לכך היא ויסות טמפרטורה - יצירת זרע דורשת טמפרטורה נמוכה בכ־3-2 מעלות מטמפרטורת הגוף.

• אם האשך לא ירד למקומו עד גיל צעיר מאוד, יש סיכון משמעותי לעקרות ולעלייה בסיכון לסרטן האשך.

• Inguinal Ligament: הרצועה האינגווינלית נוצרת מהתקפלות של האפונוירוזה של ה־External Oblique ומהווה את רצפת התעלה.

גבולות התעלה האינגווינלית

המרצה הדגיש את ארבעת הגבולות הבסיסיים של התעלה:

• קיר קדמי: אפונוירוזת ה־External oblique
• רצפה: Inguinal ligament
• גג: סיבי ה־Internal oblique וה־Transversus abdominis
• קיר אחורי: Transversalis fascia

בנוסף:

• Deep inguinal ring - הפתח הפנימי
• Superficial inguinal ring - הפתח החיצוני

תכולת התעלה ומעטפות הזרע

התעלה האינגווינלית מכילה את ה־Spermatic Cord (חבל הזרע).

ה־Spermatic cord הוא לא רק “צינור הזרע”, אלא מכלול שלם הכולל:

• Ductus deferens / Vas deferens
• עורק האשך
• ורידים
• עצבים
• מעטפות

בתוך חבל הזרע עובר ה־Ductus Deferens (צינור הזרע) - צינורית שרירית שמעבירה זרע מיותרת האשך בחזרה לתוך הגוף, ומשם אל אזור הערמונית והשופכה בזמן שפיכה.

המרצה הדגיש:

• הזרע מיוצר באשך, עובר לאחסון/הבשלה ביותרת האשך, ורק בזמן שפיכה מועבר דרך ה־ductus deferens חזרה אל חלל האגן.
• ניתוק דו־צדדי של ה־ductus deferens יוצר עקרות תפקודית - זה הבסיס ל־Vasectomy (ניתוק צינור הזרע כהליך למניעת הריון, פחות מקובל בארץ).

מרכיבי ה־Spermatic Cord

המרצה הדגיש במיוחד:

• Ductus deferens
• Testicular artery
• Pampiniform venous plexus

ה־Pampiniform plexus עוטף את עורק האשך ומהווה מנגנון להחלפת חום: הדם הוורידי הקריר יותר מהשק מקרר את הדם העורקי הנכנס, וכך נשמרת טמפרטורה נמוכה יחסית באשך.

מעטפות האשך (Layers of Spermatic Cord)

1. Dartos muscle and fascia - קשורים לשכבות השטחיות, ובעיקר ל־Scarpa. בקור, השריר החלק Dartos מקמט את העור של שק האשכים ומקרב אותו לגוף.

2. External Spermatic Fascia: המשכית ל־External oblique aponeurosis.

3. Cremasteric Muscle & Fascia: המשכיים ל־Internal oblique.

   ה־Cremaster הוא שריר שלד המעלה את האשך בתגובה לקור או ברפלקס הקרמסטרי.

4. Internal Spermatic Fascia: המשכית ל־Transversalis fascia.
5. Tunica Vaginalis: מעטפת סרוזית שמקורה בפריטונאום.

עצבוב: ה־Genital branch of genitofemoral nerve מעורב בעצבוב האזור, ובפרט בעצבוב של שריר הקרמסטר.

המרצה הוסיף:

• יש גם סיבים סימפתטיים ואוטונומיים הקשורים לתפקוד מיני.
• זקפה ושפיכה הן תהליכים אוטונומיים, לא רצוניים ישירים.

לימפה

קיימים קשרי לימפה באזור המפשעה, והגדלה של קשריות לימפה באזור האינגווינלי עלולה לרמז על תהליך פתולוגי, כולל תהליך דלקתי או ממאיר.

דגשים למבחן

• זכרו את סדר השכבות של קיר הבטן והמעטפות המקבילות להן בחבל הזרע.
• שריר ה־Transverse Abdominis הוא היחיד שלא תורם שכבה לחבל הזרע - הוא תורם לגג התעלה, אך לא ממשיך מטה כמעטפת.
• להבדיל בין:
  • Spermatic cord
  • Ductus deferens
• לזכור את גבולות התעלה האינגווינלית ואת הקשר ל־deep ול־superficial inguinal rings.

בקע (Hernia / קילה)

בקע הוא מצב שבו איבר פנימי או רקמה פנימית חורגים ממקומם דרך נקודת תורפה בקיר הבטן.

המרצה הדגיש:

• בקע לא חייב להכיל מעי - הוא יכול להכיל גם שומן בטני.
• ברוב המקרים הבקע עצמו אינו כואב בתחילת הדרך.
• הסכנה היא לא עצם הבליטה, אלא:
  1. חסימה של מעבר תוכן מעי
  2. פגיעה באספקת דם לרקמה
  3. בהמשך - נמק או זיהום

ברוב האיברים הפנימיים אין תחושת כאב “רגילה” כמו בעור - כאב משמעותי מופיע בעיקר במצבי איסכמיה, או בגירוי מעטפות (כמו פריטונאום).

דוגמאות לבקעים

• Umbilical hernia - בקע בטבור יכול להיות פיזיולוגי, כשהלחץ התוך־בטני עולה (כמו בהריון).
• בקעים יכולים להופיע גם באזורים אחרים, למשל דרך הסרעפת.

מדוע בקעים נוצרים דווקא בזמן מאמץ?

בכל מצב של עלייה בלחץ תוך־בטני:

• יש כיווץ של שרירי הבטן
• ירידה של הסרעפת
• עלייה בלחץ בחלל הבטן

האיברים “מחפשים לברוח” דרך האזור החלש ביותר בדופן. לכן, הרמת משקולות, מאמץ בשירותים או נשיאת משאות כבדים, עלולים לחשוף נטייה לבקע, בעיקר אם קיימת חולשה מוקדמת בדופן.

עם זאת, שרירי בטן חזקים דווקא מגינים באופן עקרוני מפני בקעים - הבעיה נוצרת כשהלחץ גדול במיוחד, או כשיש חולשה אנטומית ממוקדת (בעיקר אצל ילדים או קשישים).

בקע ישיר מול בקע עקיף

ההבדל נקבע לפי היחס לכלי הדם האפיגסטריים התחתונים:

1. בקע עקיף (Indirect Hernia): לטרלי ל־inferior epigastric vessels. נכנס דרך ה־Deep inguinal ring, עובר בתוך התעלה האינגווינלית כחלק ממסלול חבל הזרע, ויכול להגיע עד שק האשכים.

2. בקע ישיר (Direct Hernia): מדיאלי ל־inferior epigastric vessels. פורץ דרך אזור חלש בקיר הבטן, דרך Hesselbach’s triangle, ואינו נע בתוך מסלול חבל הזרע באותו אופן.

משולש הסלבך (Hesselbach’s Triangle)

זה אזור חלש יחסית, במיוחד משום שהוא מתחת ל־arcuate line, שם הקיר האחורי של הדופן חלש יותר. גבולותיו:

• לטרלית - Inferior epigastric vessels
• מדיאלית - Rectus abdominis
• תחתונה - Inguinal ligament

תיקון כירורגי לבקעים

תיקון בקע כירורגי נעשה לרוב באמצעות רשת, המונחת באזור הפתח כדי לחזק את הדופן ולמנוע הישנות.

בנשים

גם בנשים קיימת תעלה אינגווינלית, אבל קטנה יותר. בתעלה הזאת עובר Round ligament of uterus, ויורד לכיוון השפתיים הגדולות, שהן המקבילה ההתפתחותית לשק האשכים. לכן, גם בנשים יכולים להיות בקעים אינגווינליים, אך הם פחות שכיחים.

פריטונאום (Peritoneum) והתפתחות עוברית

הפריטונאום הוא הקרום הסרוזי של חלל הבטן, המקביל לפלאורה בבית החזה.

לפני שנעבור לפריטונאום, נזכיר בקצרה את מסלול ההפריה כפתיח להתפתחות העוברית המוקדמת:

• ההפריה מתרחשת בחלק הדיסטלי של החצוצרה
• העובר המוקדם נע לרחם
• סביב היום החמישי-שישי מתרחשת השרשה

התפתחות עוברית מוקדמת

תחילה, העובר הוא דו־שכבתי, ובהמשך נוצרות שלוש שכבות נבט:

• Ectoderm
• Mesoderm
• Endoderm

מהן יתפתחו:

• Ectoderm - עור ומערכת עצבים
• Endoderm - הריפוד הפנימי של צינור העיכול ומבנים פנימיים פונקציונליים דומים
• Mesoderm - שרירים, כלי דם, עצמות, רקמות חיבור ועוד

העובר עובר קיפולים:

• כיפוף cranio-caudal
• כיפוף לטרלי

התהליכים האלו סוגרים את דופן הגוף ויוצרים:

• עור חיצוני
• חלל גוף פנימי
• צינור עיכול פנימי

מזנטריום

צינור העיכול המתפתח לא “צף” בחלל, אלא מחובר לקיר האחורי של הבטן על ידי קפל של הפריטונאום שנקרא Mesentery (מִתְלֵה הַמְּעִי).

• זה קפל כפול של פריטונאום (קרום צפק כפול, לפי ויקיפדיה)
• בתוך המזנטריום עוברים:
  • כלי דם
  • עצבים
  • כלי לימפה

כאשר הפריטונאום:

• על הדופן = Parietal peritoneum
• על האיבר = Visceral peritoneum
• בין הדופן לאיבר, כקפל נושא כלי דם = Mesentery

Intraperitoneal vs Retroperitoneal

• Intraperitoneal organs: עטופים כמעט לגמרי בפריטונאום, מלבד אזור שורש המזנטריום. לרוב הם גם יותר מוביליים.

• Retroperitoneal / Extraperitoneal organs: עטופים בפריטונאום רק מצד אחד, בדרך כלל קדמית.

• Secondarily retroperitoneal organs: איברים שהתחילו כ־intraperitoneal, ובהמשך “נדבקו” לקיר האחורי והפכו משניים לרטרופריטוניאליים.

לחלוקה הזאת יש משמעות גדולה בהתפשטות זיהומים:

• איברים אינטרפריטוניאליים “מתקשרים” דרך החלל הפריטוניאלי.
• איברים רטרופריטוניאליים מתנהגים אחרת מבחינת זיהומים.

סיבוב איברי הבטן העליונה

המרצה תיאר כיצד:

• הכבד נע לימין
• הטחול לשמאל
• הקיבה משנה את מנחה

וכך נוצרים קפלי פריטונאום וחללים:

• Greater sac
• Lesser sac

בין הכבד לקיבה / תריסריון נוצר:

Lesser omentum

המורכב מ:

• Hepatogastric ligament
• Hepatoduodenal ligament

בין הקיבה לטחול:

• Gastrosplenic ligament

בין הטחול והאזור האחורי:

• Splenorenal ligament

Falciform ligament ו־Ligamentum teres

בין הכבד לקיר הקדמי נמצא:

Falciform ligament

ובחלקו התחתון:

• Ligamentum teres hepatis שהוא שארית ה־Umbilical vein העוברי.

קפלי הטבור מבפנים

במבט מבפנים על דופן הבטן הקדמית רואים:

• Median umbilical fold - מכסה על ה־Urachus
• Medial umbilical folds - מכסים על שרידי ה־Umbilical arteries
• Lateral umbilical folds - מכסים על ה־Inferior epigastric vessels (מבנים תפקודיים)

ה־Greater Omentum

ה־Greater omentum הוא קפל גדול של פריטונאום שיורד מהקיבה, מתקפל, וחוזר אל המעי הגס הרוחבי. התוצאה הסופית היא מבנה דמוי “סינר” בעל ארבע שכבות של פריטונאום. שטח הפנים שלו עצום, בערך 20 מ”ר, ולכן יש לו חשיבות גדולה באיזון נוזלים ובפתולוגיה של זיהומים.

תפקידים עיקריים:

• מאפשר תנועתיות חלקה של איברי הבטן
• מפריש מעט נוזל המקל על החלקת המעיים
• מסוגל “להידבק” לאזורי דלקת ולבודד אותם
• מהווה משטח עצום לחילופי נוזלים

פריטוניטיס

זיהום של החלל הפריטוניאלי נקרא Peritonitis. זה מצב מסוכן מאוד, משום שהזיהום מתפשט במהירות על פני משטח פריטוניאלי עצום ועשיר בכלי דם.

דוגמאות למקרים שעלולים להוביל במהירות לזיהום מסכן חיים:

• תוספתן שדלף
• כיב קיבה חודר
• תוכן מעי או קיבה שנשפך לחלל הפריטוניאלי

עצבוב הסרעפת (Diaphragm Innervation)

המשפט שצריך לזכור: “C3, C4, C5 keep the diaphragm alive”.

עצב הפרניק (Phrenic nerve) יוצא מצוואר ומעצבב את הסרעפת.

בגלל מקור העצבוב הצווארי, גירוי של הסרעפת או של אזורים סמוכים לה - למשל בכיס המרה, בכבד או לאחר ניתוח שבו מנפחים את הבטן - עלול לגרום לכאב מוקרן לכתף או לאזור בין השכמות.

לדוגמה, פתולוגיה בכיס המרה יכולה לגרום גם לכאב ברביע ימני עליון וגם לכאב מוקרן באזור הכתף/בין השכמות.

הערות מסכמות

• שרירי דופן הבטן חשובים ליציבות, ליצירת לחץ תוך־בטני ולשמירה על האיברים.
• התעלה האינגווינלית היא נקודת חולשה אנטומית חשובה.
• הפריטונאום והקפלים שלו הם לא רק “מעטפות”, אלא בעלי משמעות קלינית, התפתחותית וכירורגית לא מבוטלת.
• הרבה מהקשרים האנטומיים בבטן מובנים טוב יותר דרך ההתפתחות העוברית, ולא רק דרך אנטומיה של המבוגר.
• המעבדה צפויה להבהיר את מה שקשה לראות בדו־ממד, במיוחד:
  • rectus sheath
  • arcuate line
  • inguinal canal
  • lesser sac / greater sac
  • omenta
  • mesentery