שיעור מבוא הדמיה רפואית ואנטומיית הלב וכלי הדם

צילומי רנטגן (X-Ray)

עקרונות בסיסיים

• רכיבים: שפופרת מקרינה + חולה + פלטת דטקטורים (סיליקון)
• דיגיטלי: כל דטקטור = פיקסל בתמונה. יותר דטקטורים = תמונה ברורה יותר
• צפיפות (Density):
  • לבן = עצם (הכי צפוף)
  • שחור = אוויר (הכי פחות צפוף)
  • אפור = רקמות רכות (ביניים)

סוגי צילומים

כלל חשוב - גבולות בצילום

גבול חד נראה רק כאשר שתי רקמות בצפיפות שונה מאוד צמודות זו לזו (למשל: אוויר ↔ לב)

לא רואים גבול בין רקמות בצפיפות דומה (למשל: סרעפת ↔ כבד)

אוריינטציה

⚠️ תמיד מסתכלים כאילו החולה עם הפנים אלינו:

• צד ימין של החולה = צד שמאל שלנו
• צד שמאל של החולה = צד ימין שלנו

אנטומיית המדיאסטינום

חלוקה

שורש הריאות (Hilum)

מכיל את הטריאדה:

1. עורק ריאתי (Pulmonary Artery)
2. ברונכוס
3. וריד ריאתי (Pulmonary Vein)

אנטומיית הלב וכלי הדם הגדולים

שתי המערכות

מערכת שמאל (עורקית) - לחץ גבוה ($120 \, \mathrm{mmHg}$)

חדר שמאל ← מסתם אאורטלי ← אאורטה ← כל הגוף

• מזרימה דם מחומצן
• עובדת תחת לחץ סיסטולי ($120 \, \mathrm{mmHg}$)
• שריר חדר שמאל עבה

מערכת ימין (ורידית) - לחץ נמוך ($\sim 15 \, \mathrm{mmHg}$)

SVC/IVC ← פרוזדור ימין ← מסתם טריקוספידלי ← חדר ימין ← עורק ריאתי ← ריאות

• מזרימה דם לא מחומצן
• עובדת תחת לחץ נמוך
• שריר חדר ימין דק

מסלול הדם המלא

ורידים ← Vena Cava (Superior/Inferior) ← Right Atrium ←
מסתם Tricuspid ← Right Ventricle ← Pulmonary Artery ←
ריאות (חימצון) ← Pulmonary Veins ← Left Atrium ←
מסתם Mitral ← Left Ventricle ← מסתם Aortic ← Aorta ← כל הגוף

האאורטה - מבנה

ענפי קשת האאורטה (3 עורקים לראש ולידיים)

צד ימין:

• Brachiocephalic Artery ← מתפצל ל:
  • Right Common Carotid (לראש)
  • Right Subclavian (ליד)

צד שמאל (יוצאים ישירות מהקשת):

• Left Common Carotid (לראש)
• Left Subclavian (ליד)

מערכת הורידית

• Superior Vena Cava (SVC) - מנקז ראש + ידיים
• Inferior Vena Cava (IVC) - מנקז בטן + רגליים
• שניהם נכנסים ל-Right Atrium

עורקים קורונריים (עורקי הלב)

יוצאים משורש האאורטה, סנטימטר מעל מסתם האאורטלי:

CT (סי.טי)

עקרון הפעולה

• אותה טכנולוגיה כמו רנטגן, אך שפופרת מסתובבת סביב החולה
• יוצר חתכים (פרוסות) של הגוף
• הרבה קרינה (בעיה עיקרית)

יחידות Hounsfield (HU) - סקאלת צפיפות

שלוש פרויקציות

חלונות (Windows)

המחשב מציג טווח מסוים של HU באיכות גבוהה:

• חלון ריאות - לראות פרנכימה ריאתית
• חלון מדיאסטינום - לראות רקמות רכות
• חלון עצם - לראות צלעות, עמוד שדרה

CT Angiography (אנגיוגרפיה בסי.טי)

חומר ניגוד

• יוד (Iodine) - נראה לבן בצילום
• מוזרק לוריד פריפרי (בדרך כלל ביד)
• מתערבב עם הדם ו”צובע” את כלי הדם והאיברים

תזמון (Timing)

30 שניות - זמן מהזרקה בווריד פריפרי עד הגעה לאאורטה

המסלול:

וריד ביד ← Subclavian Vein ← SVC ← Right Atrium ←
Right Ventricle ← Pulmonary Artery ← ריאות ←
Pulmonary Veins ← Left Atrium ← Left Ventricle ← Aorta

שלב עורקי vs ורידי

• שלב עורקי - חומר הניגוד בעורקים (לאחר 30~ שניות)
• שלב ורידי - חומר הניגוד בוורידים (מאוחר יותר)

צינתור לב וירטואלי (CT של הלב)

האתגר

הלב זז כל הזמן - איך לצלם?

הפתרון - תיאום עם א.ק.ג

• סיסטולה = 60%~ מהמחזור (לב מתכווץ)
• דיאסטולה = 40%~ מהמחזור (לב “עומד”)
• מצלמים בסוף הדיאסטולה כשהלב כמעט לא זז

דרישות טכניות

• מכשיר CT מהיר מאוד (≥3 סיבובים/שניה)
• תיאום עם א.ק.ג - מצלמים בין גלי R
• תיאום עם חומר ניגוד - כמו CT Angio רגיל

יתרון וחיסרון

צינתור לב (Catheterization)

טכניקת Seldinger

שיטה אוניברסלית לכניסה לכלי דם:

1. דקירה - מחט חלולה לתוך העורק (על הדופק או באולטרסאונד)
2. החדרת Wire - חוט מתכתי גמיש דרך המחט
3. הוצאת מחט - המחט יוצאת, ה-Wire נשאר
4. החדרת Catheter - צינור על גבי ה-Wire
5. הוצאת Wire - נשאר רק ה-Catheter

נקודות גישה

למה Radial בטוח?

• יש אספקה כפולה ליד: Radial + Ulnar
• אם ה-Radial נסגר, ה-Ulnar מספק את היד

מסלול הקתטר (רטרוגרדי - נגד זרם הדם)

Femoral Artery ← Iliac Artery ← Abdominal Aorta ←
Thoracic Aorta ← Aortic Arch ← Ascending Aorta ← מסתם אאורטלי

מצנטרים - התמחויות

נקודות מפתח למבחן

צילום רנטגן

• גבול חד = צפיפות שונה מאוד
• אוריינטציה: ימין חולה = שמאל שלנו
• PA עדיף על AP (פחות הגדלת לב)

אנטומיה

• חדר שמאל = שריר עבה, לחץ גבוה (120)
• חדר ימין = שריר דק, לחץ נמוך (15)
• 3 ענפים מקשת האאורטה
• SVC + IVC ← Right Atrium
• Pulmonary Artery = דם לא מחומצן (למרות שזה עורק!)
• Pulmonary Veins = דם מחומצן

CT

• Axial = פרויקציה ראשית
• HU: עצם $+1,000$, מים $0$, אוויר $-1,000$
• חומר ניגוד = יוד

צינתור

• טכניקת Seldinger: מחט ← Wire ← Catheter
• 30 שניות מווריד ליד עד אאורטה
• צינתור וירטואלי = אבחנתי בלבד
• צינתור רגיל = אבחנתי + טיפולי

בונוס - סיכום אנטומיה: מפרקים, רקמות חיבור, סחוס ועצם

מישורים אנטומיים ותנועות

שלושת המישורים

מושגי כיוון חשובים

• Proximal = קרוב למרכז הגוף / שורש הגפה
• Distal = רחוק ממרכז הגוף / שורש הגפה
• Lateral = צידי (לכיוון הצד)
• Medial = מדיאלי (לכיוון מרכז הגוף)

מפרקים (Joints)

הגדרה

מפרק = חיבור בין שתי עצמות או יותר

תפקידים

• תנועה
• יציבות
• בלימת זעזועים
• הגנה
• גמישות (לגדילה/התפתחות)

שלושה סוגי מפרקים

מפרק סינוביאלי - מבנה

רכיבים

1. קפסולה (Capsule) - מעטפת חיצונית
2. ממברנה סינוביאלית - רקמת אפיתל שמפרישה נוזל
3. נוזל סינוביאלי - לסיכוך ובלימת זעזועים
4. סחוס היאליני - מכסה את קצוות העצמות (אפיפיזות)
5. רצועות (Ligaments) - מייצבות את המפרק

שישה סוגי מפרקים סינוביאליים

ההבדל בין מפרק הכתף למפרק הירך

מפרק סיבי (Fibrous)

מאפיינים

• אין תנועה
• יציבות גבוהה
• גמישות מסוימת

דוגמאות

• תפרים (Sutures) - בין עצמות הגולגולת
• סינדזמוזיס - קרום בין Radius ל-Ulna, בין Tibia ל-Fibula
• גומפוזיס - חיבור שיניים ללסת

הערה: תפרי הגולגולת מתמזגים עם הגיל (60-80) וכמעט נעלמים

מפרק סחוסי (Cartilaginous)

מאפיינים

• תנועה מוגבלת
• בלימת זעזועים
• גמישות

דוגמאות

• צלעות ← עצם החזה (סחוס היאליני)
• דיסקים בין-חולייתיים (סחוס סיבי + היאליני)
• סימפיזיס הערווה

למה לעמוד השדרה צורת S?

• מאפשר הליכה על שתיים
• פועל כקפיץ - בולם זעזועים בהליכה
• הדיסקים בין החוליות פועלים כבולמי זעזועים

רקמות חיבור (Connective Tissue)

עיקרון מרכזי

ברקמות חיבור יש יותר חומר בין-תאי מאשר תאים

החומר הבין-תאי קובע את תכונות הרקמה

סיבי חלבון בחומר הבין-תאי

ההבדל בין גמיש לאלסטי

• גמיש = יכולת לשנות צורה
• אלסטי = יכולת להתמתח ולחזור לאורך המקורי

⚠️ רצועות הן גמישות אך לא אלסטיות!

כשעושים “גמישות” בספורט - משפרים את האלסטיות של השרירים והגידים, לא של הרצועות

סיווג רקמות חיבור

רקמות חיבור
├── אמיתיות (Proper)
│   ├── רפה (Loose) - מעט סיבים, מחברת בין רקמות
│   └── צפופה (Dense)
│       ├── לא סדירה - פריוסטיום (חוטלת)
│       └── סדירה - גידים, רצועות
│
└── מיוחדות (Specialized)
    ├── סחוס
    ├── עצם
    └── שיניים

גידים ורצועות

גיד (Tendon)

• מחבר שריר ← עצם (דרך פריוסטיום)
• או שריר ← שריר
• סיבי קולגן מסודרים בחבילות באותו כיוון
• כיוון הסיבים = כיוון התנועה של השריר

רצועה (Ligament)

• מחברת עצם ← עצם במפרק
• מייצבת ומונעת תנועה מוגזמת
• סיבי קולגן מסודרים בחבילות בכיוונים שונים

אספקת דם והחלמה

פריוסטיום (Periosteum) - החוטלת

מהו?

רקמת חיבור צפופה לא סדירה שעוטפת את גוף העצם (דיאפיזה) מבחוץ

תפקידים

1. חיבור גידים - גידים מתחברים לפריוסטיום, לא ישירות לעצם
2. אספקת דם - כלי דם חודרים דרכו לעצם
3. החלמה - קריטי לריפוי שברים

⚠️ קליני: פגיעה בפריוסטיום = פגיעה באספקת דם = האטת החלמת שברים

סחוס (Cartilage)

מאפיינים כלליים

• אין כלי דם - הזנה בדיפוזיה בלבד
• אין עצבים - אין כאב כששוחק
• החלמה איטית מאוד עד בלתי אפשרית
• תאי סחוס נקראים Chondrocytes

שלושה סוגי סחוס

מניסקוס (Meniscus)

• סחוס סיבי בצורת חצי ירח
• נמצא במפרק הברך
• תפקיד: ייצוב המפרק
• נפוץ בפציעות ספורט

רקמת עצם (Bone Tissue)

מאפיינים

• רקמת חיבור מיוחדת
• חומר בין-תאי מכיל קלציום ופוספט (קשיחות) + סיבי קולגן (גמישות)
• מתחדשת כל הזמן לאורך החיים

שני סוגי עצם

מבנה עצם ארוכה

┐─────────────────┌
│   אפיפיזה       │ ← סחוס מפרקי (בחוץ) + עצם ספוגית (בפנים)
│   (קצה)         │
├─────────────────┤
│                 │
│   דיאפיזה       │ ← עצם צפופה (גליל חלול)
│   (גוף)         │    + פריוסטיום (מבחוץ)
│                 │    + חלל מח העצם (בפנים)
├─────────────────┤
│   אפיפיזה       │
│   (קצה)         │
┘─────────────────└

האוסטיאון (Osteon) - יחידת הבניין של עצם צפופה

מבנה

• למלות (Lamellae) - שכבות קונצנטריות של קלציום, כמו גליל בתוך גליל
• סיבי הקולגן בכל למלה בכיוון שונה ← חוזק מקסימלי
• תעלת הברס (Haversian Canal) - במרכז, מכילה כלי דם ועצבים
• לקונות (Lacunae) - שקעים קטנים שבהם יושבים תאי העצם

תאי עצם

• Osteocytes - תאי עצם בוגרים (יושבים בלקונות)
• Osteoblasts - בונים עצם חדשה
• Osteoclasts - מפרקים עצם ישנה

עמידות העצם לכוחות

כוחות שהעצם עמידה להם

• דחיסה (Compression) - עומס מלמעלה למטה ✓
• מעיכה ✓

כוחות שהעצם פחות עמידה להם

• מתיחה (Tension) - שברים מתחילים בצד המתוח ✗
• פיתול/סיבוב (Torsion) ✗

קורות עצם (Trabeculae) בעצם ספוגית

הקורות מסודרות לפי כיווני העומס:

• קורות אנכיות - עמידות לדחיסה
• קורות אלכסוניות - עמידות למתיחה

אוסטאופורוזיס

מה קורה?

• העצם הצפופה נהיית דקה יותר
• קורות העצם הספוגית נעלמות
• העצם נהיית שבירה

איך רואים בצילום?

• עצם צעירה = הרבה לבן (צפופה)
• עצם מבוגרת עם אוסטאופורוזיס = הרבה שחור (חללים)

משמעות קלינית

• שברים בקלות, במיוחד בצוואר הירך
• נפוץ בנשים לאחר גיל המעבר

מונחים אנטומיים חשובים

נקודות מפתח למבחן - אנטומיה של מערכת השלד

מישורים ותנועות

• Sagittal = כפיפה/פשיטה
• Coronal = הרחקה/קירוב
• Transverse = סיבוב

מפרקים

• סינוביאלי = תנועתי, יש קפסולה ונוזל
• כדורי = הכי הרבה תנועה (כתף, ירך)
• ירך יציבה יותר מכתף (מכתש עמוק יותר)

רקמות חיבור

• קולגן = חזק, לא אלסטי
• אלסטין = מתמתח וחוזר
• רצועות = גמישות אך לא אלסטיות

סחוס

• אין כלי דם ועצבים
• כמעט לא מחלים
• היאליני = מפרקים
• סיבי = מניסקוס, דיסקים

עצם

• ספוגית = קצוות, 70% חללים
• צפופה = גוף, קשיחה
• אוסטיאון = יחידה בסיסית
• פריוסטיום = אספקת דם + חיבור גידים
• עמידה לדחיסה, פחות למתיחה

בונוס נוסף - סיכום אנטומיה: מערכת העצבים

חלוקת מערכת העצבים

שני חלקים עיקריים

הנוירון - תא העצב

שלושה חלקים עיקריים

        דנדריטים (Dendrites)
             ↓
      גוף התא / סומה (Soma)
             ↓
         אקסון (Axon)
             ↓
      סינאפסה ← נוירון הבא / שריר

כיוון זרימת המידע

תמיד: דנדריט ← גוף התא ← אקסון

לא יכול להיות זרימה בכיוון ההפוך!

סינאפסה (Synapse)

הגדרה

מפגש בין שני נוירונים שבו מופרש חומר כימי (נוירוטרנסמיטר)

סוגי סינאפסות

עיקרון הסכימה

בממוצע, לכל נוירון במוח מגיעים ~7,000 אקסונים

חלקם Excitatory, חלקם Inhibitory

ה”ניצחון” של צד אחד קובע אם הנוירון יופעל

דוגמה קלינית - ריטלין/ויוונס

התרופות מחזקות את מערכות ה-Inhibitory שאומרות “אל תזוז” - עוזרות בהפרעות קשב

תאי גליה (Glial Cells)

עובדה חשובה

רק 10%~ מתאי המוח הם נוירונים!

שאר התאים הם תאי תמיכה (גליה)

תאים שיוצרים מיאלין

מיאלין (Myelin)

• מעטפת שומנית שמבודדת את האקסון
• מאפשרת העברה מהירה יותר של אות חשמלי
• כשנפגעת ← הנוירון לא מתפקד (למשל: טרשת נפוצה)

המוח

מבנה חיצוני - קליפת המוח (Cortex)

עיקרון הגדלת שטח פנים

• אם “נפרוש” את המוח ← 2~ מ”ר שטח פנים
• הקיפולים מאפשרים להכניס שטח גדול לנפח קטן
• התפתחות הקיפולים: עיקר בחודש האחרון להריון + 3 שנים ראשונות

עובדות על המוח

• נפח: 1,200~ סמ”ק (ליטר וקצת)
• צריכת חמצן: 30%~ מצריכת הגוף (גם במנוחה!)
• המוח עצמו לא רגיש לכאב - הקרומים כן
• אין קשר בין גודל המוח לאינטליגנציה

Lissencephaly

מוח חלק (ללא קיפולים) - מצב פתולוגי חמור

חוט השדרה

מיקום

עובר בתוך התעלה השדרתית (Spinal Canal) - בין גוף החוליה לקשת החוליה

עובדה קריטית

חוט השדרה נגמר באזור L1-L2 (חוליות מותניות עליונות)

מתחת לזה יש רק עצבים (ללא חוט שדרה)

למה זה חשוב?

• ניקור מותני (LP) - מתבצע מתחת ל-L2, בטוח יחסית
• אפידורל - מתבצע באזור הזה

עובי חוט השדרה

שורשי עצבים - חלוקה קדמית/אחורית

כלל הזהב

אחורי (Posterior/Dorsal) = סנסורי (תחושתי)

קדמי (Anterior/Ventral) = מוטורי (תנועתי)

        אחורי (Posterior)
              ↓
    ┌─────────────────────┐
    │                     │
    │   חוט השדרה         │  → סנסורי נכנס
    │   (צורת פרפר)       │  ← מוטורי יוצא
    │                     │
    └─────────────────────┘
              ↓
        קדמי (Anterior)

עצב ספינלי (Spinal Nerve)

• יוצא מחוט השדרה
• מכיל גם סיבים סנסוריים וגם סיבים מוטוריים
• לא ניתן להבחין ביניהם במבט

מסלולים עצביים

אפרנט vs אפרנט

המסלול המוטורי (תנועתי)

      מוח (קליפה מוטורית)
              ↓
    Upper Motor Neuron (נוירון מוטורי עליון)
              ↓
         סינאפסה בחוט השדרה
              ↓
    Lower Motor Neuron (נוירון מוטורי תחתון)
              ↓
           שריר

סה”כ: 2 נוירונים, סינאפסה אחת

המסלול הסנסורי (תחושתי)

      קולטן בעור (כאב/מגע/טמפרטורה)
              ↓
    נוירון סנסורי ראשון (גוף התא ב-DRG)
              ↓
         סינאפסה בחוט השדרה
              ↓
         נוירון שני
              ↓
         סינאפסה בתלמוס
              ↓
         נוירון שלישי
              ↓
      קליפת המוח (תחושה)

סה”כ: 3 נוירונים, 2 סינאפסות

Dorsal Root Ganglion (DRG)

מהו?

אוסף של גופי תאים של נוירונים סנסוריים, יושב מחוץ לחוט השדרה

מאפיין ייחודי

גוף התא של הנוירון הסנסורי הראשון לא יושב באמצע

הוא יושב בצד, מחוץ למסלול המידע

אין סינאפסה ב-DRG - רק גופי תאים

סוג הנוירון

Pseudo-unipolar - נוירון עם שלוחה אחת שמתפצלת לשתיים

                    גוף התא (ב-DRG)
                         |
    ─────────────────────┴─────────────────────
    ↑                                         ↓
דנדריט ארוך                              אקסון קצר
(מהעור)                              (לחוט השדרה)

הבדל מנוירון רגיל

שלוש המעטפות של המוח וחוט השדרה

• המעטפות רציפות מהמוח לחוט השדרה
• ביניהן נמצא CSF (נוזל מוחי-שדרתי)
• דלקת קרום המוח = דלקת במעטפות אלה

פריצת דיסק (Disc Herniation)

מבנה הדיסק

• חלק חיצוני: סיבי (Annulus Fibrosus)
• חלק פנימי: ג’לטיני (Nucleus Pulposus)

מה קורה בפריצה?

1. החלק הסיבי נקרע
2. החלק הג’לטיני בולט החוצה
3. לוחץ על העצבים או המעטפות
4. יוצר דלקת ← כאב

נקודות חשובות

• העצבים עצמם לא רגישים לכאב - הדלקת כואבת
• בדרך כלל הפריצה היא לצד (לא ישר אחורה)
• פריצה קדימה = לא כואב (לא נוגע בעצבים)
• טיפול ראשוני: סטרואידים (נוגדי דלקת)

כאב מוקרן

פריצת דיסק בגב יכולה לגרום לכאב בכף הרגל

כי היא לוחצת על העצב שמגיע מכף הרגל

עובדה מפתיעה

מעל גיל 35, ל-50% מהאנשים יש בליטות דיסק קדימה - ללא סימפטומים כלל!

מערכת העצבים האוטונומית

הגדרה

מערכת עצבים שעובדת ללא מודעות - לא בשליטתנו הרצונית

שני חלקים

עיקרון “Fight or Flight” vs “Rest and Digest”

• סימפתטית: מכינה לפעילות - יותר דם לשרירים, פחות לעיכול
• פרה-סימפתטית: מנוחה ועיכול - דופק איטי, מעיים עובדים

הבדלים אנטומיים

רוב האיברים מקבלים את שתי המערכות

• קצב הלב = איזון בין סימפתטית לפרה-סימפתטית
• יוצא דופן: העור מקבל רק סימפתטית (למשל: “עור ברווז”)

סוגי תחושות

סומטי (Somatic) - מהגוף

ויסרלי (Visceral) - מאיברים פנימיים

Special Sensory - חושים מיוחדים

ראייה, שמיעה, שיווי משקל, טעם, ריח - רק באזור אחד בגוף

טבלת סיכום - מסלולים עצביים

נקודות מפתח למבחן - מערכת העצבים

מבנה הנוירון

• דנדריט ← גוף תא ← אקסון (תמיד!)
• אקסון אחד בלבד, דנדריטים רבים
• סינאפסה = מפגש + הפרשת נוירוטרנסמיטר

חוט השדרה

• נגמר ב-L1-L2
• אחורי = סנסורי, קדמי = מוטורי
• עבה בצוואר ובמותניים (יד ורגל)

מסלולים

• מוטורי: 2 נוירונים, סינאפסה אחת
• סנסורי: 3 נוירונים, 2 סינאפסות
• DRG - גוף תא סנסורי מחוץ לחוט השדרה

אוטונומי

• סימפתטית = פעילות, מעלה דופק
• פרה-סימפתטית = מנוחה, מורידה דופק
• רוב האיברים מקבלים את שתיהן

פריצת דיסק

• הכאב הוא מהדלקת, לא מהלחץ על העצב
• טיפול: סטרואידים (נוגדי דלקת)
• פריצה קדימה = אסימפטומטית

בונוס נוסף - סיכום אנטומיה: עיצבוב אוטונומי של בית החזה

מערכת סומטית vs מערכת אוטונומית

הבחנה חשובה בכאב

• כאב סומטי: נקודתי, דוקר, מדויק ← גירוי של קרומים חיצוניים (פלאורה, פריטונאום)
• כאב אוטונומי (ויסצרלי): עמום, כללי, רחב ← כאב מאיברים פנימיים

שני חלקים למערכת האוטונומית

לכל מערכת יש חלק מוטורי וחלק סנסורי!

המערכת הסימפתטית

עיקרון יסוד קריטי

כל העיצבוב הסימפתטי יוצא רק מבית החזה!

מקור: חוט השדרה באזור T1-T12 בלבד

הגרעינים יושבים ב-Lateral Horn של חוט השדרה

איך מגיעים לאזורים מחוץ לבית החזה?

• לראש ← עולים למעלה בשרשרת הסימפתטית
• לרגליים ← יורדים למטה בשרשרת הסימפתטית
• לאיברים פנימיים ← יוצאים מהשרשרת לכיוון הבטן

השרשרת הסימפתטית (Sympathetic Chain/Trunk)

שתי שרשראות של גנגליונים משני צידי עמוד השדרה, לאורך כל הגוף.

        צוואר (Superior Cervical Ganglion)
            ↑
    ┌───────────────────┐
    │  T1               │ ← יציאה מחוט השדרה
    │  T2               │
    │  ...              │  שרשרת סימפתטית
    │  T12              │
    └───────────────────┘
            ↓
        אזור מותני/אגן

ארבעה מסלולים של עיצבוב סימפתטי מוטורי

מסלול 1: לעור באזור בית החזה (הפשוט ביותר)

חוט השדרה (Lateral Horn)
        ↓
יציאה קדמית (עם עצבים מוטוריים)
        ↓
הצטרפות לעצב ספינלי
        ↓
עזיבה דרך White Ramus ──← גנגליון סימפתטי
        ↓                         ↓
                              סינאפסה
        ↓                         ↓
חזרה דרך Gray Ramus ←─────────────┘
        ↓
חזרה לעצב ספינלי
        ↓
עור (בלוטות זיעה, שרירי שערה)

מונחים חשובים

מסלול 2: לראש וצוואר (עולה למעלה)

חוט השדרה (T1-T4)
        ↓
White Ramus → גנגליון סימפתטי
        ↓
לא עובר סינאפסה! עולה למעלה בשרשרת
        ↓
        ↓
        ↓
Superior Cervical Ganglion (בצוואר)
        ↓
סינאפסה
        ↓
Gray Ramus → עצב ספינלי צווארי
        ↓
עור הראש, פנים, עיניים (פתיחת אישון)

מסלול 3: לרגליים ואגן (יורד למטה)

חוט השדרה (T10-T12)
        ↓
White Ramus → גנגליון סימפתטי
        ↓
לא עובר סינאפסה! יורד למטה בשרשרת
        ↓
        ↓
        ↓
גנגליון באזור מותני/סקרלי
        ↓
סינאפסה
        ↓
Gray Ramus → עצב ספינלי
        ↓
עור הרגליים, אגן

מסלול 4: לאיברים פנימיים (ויסצרלי)

חוט השדרה
        ↓
White Ramus → גנגליון סימפתטי
        ↓
לא עובר סינאפסה! עוזב את השרשרת לגמרי
        ↓
יורד לבטן (Splanchnic Nerves)
        ↓
גנגליון על גבי העורקים (ליד איבר המטרה)
        ↓
סינאפסה
        ↓
איבר המטרה (כבד, טחול, מעיים וכו')

הבדל קריטי: באיברים פנימיים הגנגליון קרוב לאיבר המטרה, לא ליד עמוד השדרה!

עיצבוב סימפתטי של הלב - מקרה מיוחד

שני מסלולים ללב

מסלול 1: ישיר לשריר הלב

T1-T4 ← גנגליון סימפתטי ← סינאפסה ← ישירות ללב

מסלול 2: דרך הצוואר (עיקרי - ל-SA Node)

T1-T4
  ↓
עולה בשרשרת הסימפתטית
  ↓
Middle/Inferior Cervical Ganglion
  ↓
סינאפסה
  ↓
יורד חזרה למטה ללב
  ↓
SA Node / AV Node

למה עולה לצוואר ויורד חזרה?

סיבה התפתחותית: הלב מתחיל התפתחותו בצוואר ויורד למטה במהלך ההתפתחות העוברית

Splanchnic Nerves - עצבים לאיברים פנימיים

המערכת הפרה-סימפתטית - עצב הוואגוס

מאפיינים

• עצב קרניאלי מספר 10 (Cranial Nerve X)
• יוצא ישירות מגזע המוח
• מעצבב את כל בית החזה ורוב הבטן
• אין גנגליונים לאורך הדרך - הסינאפסה באיבר המטרה עצמו

מסלול הוואגוס

גזע המוח
    ↓
יורד בצוואר
    ↓
נכנס לבית החזה
    ↓
    ├──← לב (מאט קצב)
    ├──← ריאות (מכווץ סימפונות)
    ↓
עובר עם הוושט דרך הסרעפת
    ↓
בטן (מגביר פעילות מעיים)

שני עצבי וואגוס

הסיבוב קורה באזור הוושט - שמאל הופך לקדמי, ימין הופך לאחורי

עיצבוב אוטונומי של הלב - סיכום

                    ┌─────────────────────────────────┐
                    │            לב                   │
                    │                                 │
     סימפתטי ──────←│  מעלה קצב, מגביר כוח התכווצות   │
    (T1-T4)         │                                 │
                    │                                 │
   פרה-סימפתטי ───← │  מאט קצב                        │
    (וואגוס)        │                                 │
                    └─────────────────────────────────┘

מה קורה בהשתלת לב?

לא ניתן לחבר מחדש את העיצבוב האוטונומי

הלב המושתל עובד ללא עיצבוב אוטונומי - ועדיין פועל!

(הלב יודע לדפוק בזכות מערכת ההולכה הפנימית שלו)

עיצבוב סנסורי - Dorsal Root Ganglion

עיקרון יסוד

כל עיצבוב סנסורי עובר דרך Dorsal Root Ganglion

לא משנה אם סומטי, סימפתטי או פרה-סימפתטי

אין סינאפסה בגנגליון - רק גוף התא יושב שם

מסלול סנסורי סימפתטי (מהלב לדוגמה)

לב
 ↓
עולה עם המערכת הסימפתטית
 ↓
עובר בגנגליון סימפתטי (ללא סינאפסה!)
 ↓
נכנס לעצב ספינלי
 ↓
Dorsal Root Ganglion (גוף התא, ללא סינאפסה)
 ↓
נכנס לחוט השדרה (סינאפסה ראשונה!)
 ↓
עולה למוח

כאב מוקרן (Referred Pain) - התקף לב

למה התקף לב כואב בכתף שמאל?

     לב                          כתף שמאל
      ↓                               ↓
עצב סנסורי סימפתטי          עצב סנסורי סומטי
      ↓                               ↓
      ┘──────────┬────────────────────└
                 ↓
    אותו Dorsal Root Ganglion (T1-T4)
                 ↓
        אותו אזור בחוט השדרה
                 ↓
    המוח לא יכול להבדיל בין המקורות!
                 ↓
        "כואב לי" ← לב? כתף? שניהם!

העצבים מהלב ומהכתף נכנסים לאותו מקום בחוט השדרה

המוח “מתבלבל” ומפרש את הכאב כאילו הוא גם מהכתף

עיצבוב סנסורי פרה-סימפתטי (וואגוס)

מאפיינים

• מעביר מידע שאנחנו לא מודעים לו (קצב לב, נפח פעימה)
• גוף התא יושב ב-Vagal Ganglion (ליד גזע המוח)
• אין סינאפסה בגנגליון

לב/ריאות/בטן
      ↓
עולה עם הוואגוס
      ↓
Vagal Ganglion (גוף התא, ללא סינאפסה)
      ↓
נכנס לגזע המוח

עיצבוב אוטונומי של הריאות

סימפתטי vs פרה-סימפתטי

הקשר בין הפרשה לכלי דם

Vasodilation + Secretomotor הולכים ביחד!

הגוף לא מייצר נוזלים “יש מאין” - הנוזל מגיע מהפלזמה בדם

כדי להפריש יותר נוזל ← צריך יותר דם ← הרחבת כלי דם

אסתמה - דוגמה קלינית

מה קורה באסתמה?

חשיפה לאלרגן (אבק, אבקה וכו')
            ↓
הפעלת יתר של המערכת הפרה-סימפתטית
            ↓
    ┐───────┴───────┌
    ↓               ↓
Bronchoconstriction  הפרשת יתר
(כיווץ סימפונות)    (ליחה)
    ↓               ↓
    ┘───────┬───────└
            ↓
      קושי בנשימה

מה עושה משאף (Ventolin/אדרנלין)?

תרופה סימפתטית (β-agonist)
            ↓
    ┐───────┴───────┌
    ↓               ↓
Bronchodilation   Vasoconstriction
(הרחבת סימפונות)  (פחות הפרשה)
    ↓               ↓
    ┘───────┬───────└
            ↓
      הקלה בנשימה

תופעת לוואי: התרופה גם מעלה קצב לב (אותה מערכת סימפתטית!)

מה עושים סטרואידים?

• מורידים את התגובה החיסונית
• מפחיתים את כל התגובה מלכתחילה

עיצבוב הפלאורה

שני סוגי פלאורה - עיצבוב שונה לגמרי

משמעות קלינית

ניקור חזה (הכנסת מחט/נקז):

• עובר דרך עור, שרירים, פלאורה פריאטלית ← כואב מאוד
• ברגע שהנקז בפנים (פלאורה ויסצרלית) ← לא כואב

טבלת סיכום - מסלולי עיצבוב

נקודות מפתח למבחן

מערכת סימפתטית

• יוצאת רק מ-T1-T12
• לראש: עולה לצוואר, סינאפסה ב-Superior Cervical Ganglion
• ללב: עולה לצוואר, סינאפסה, יורד חזרה
• לבטן: Splanchnic nerves, סינאפסה קרוב לאיבר (לא ליד עמ”ש)
• White Ramus = יוצא, מחופה מיאלין
• Gray Ramus = חוזר, לא מחופה מיאלין

וואגוס (פרה-סימפתטי)

• עצב קרניאלי 10, יוצא מגזע המוח
• מעצבב לב, ריאות, רוב הבטן
• אין גנגליונים - סינאפסה באיבר עצמו
• שמאלי ← Anterior (בית החזה), ימני ← Posterior (בטן)

סנסורי

• תמיד עובר ב-Dorsal Root Ganglion
• אין סינאפסה בגנגליון - רק גוף התא
• כאב מוקרן: לב + כתף שמאל באותו אזור בחוט השדרה

ריאות

• סימפתטי: Bronchodilation + Vasoconstriction
• פרה-סימפתטי: Bronchoconstriction + Vasodilation + הפרשה
• אסתמה = הפעלת יתר פרה-סימפתטית
• משאף = תרופה סימפתטית

פלאורה

• פריאטלית: עיצבוב סומטי, כואבת
• ויסצרלית: אין עיצבוב, לא כואבת