שיעור מבוא דימות הבטן: קיבה, מעיים וכלי דם

פתיחה

אמצעי הדימות:

צילום בטן ריק

צילום בטן ריק הוא צילום בטן ללא חומר ניגוד. הוא נחשב בדיקה זמינה, זולה, פשוטה לביצוע ובעלת חשיפה נמוכה יחסית לקרינה, אבל המידע שהוא נותן גס ומוגבל.

מגבלות הצילום

בצילום רנטגן רגיל יש שתי מגבלות עיקריות:

1. תמונה דו־ממדית של גוף תלת־ממדי כל עומק הגוף מוקרן על תמונה אחת, ולכן מבנים יכולים להסתיר זה את זה.

2. קונטרסט נמוך בין איברי הבטן רוב איברי הבטן דומים בצפיפותם ולכן נראים בגוונים דומים של אפור. קשה להבדיל ביניהם, בניגוד למשל לבית החזה שבו יש הרבה אוויר שנותן קונטרסט ברור.

תנוחת הצילום

בצילום בטן, השאיפה היא לבצע את הצילום בשכיבה.

כאשר הנבדק שוכב, האוויר שבתוך הקיבה ובתוך פיתולי המעיים עולה לחלק הקדמי יותר של הבטן, וכך הוא עוזר לפזר ולהדגים את פיתולי המעיים.

מתי נעדיף צילום בעמידה?

צילום בטן בעמידה עדיף כאשר מחפשים:

• אוויר חופשי בבטן
• לעיתים גם סימנים של חסימת מעיים

בחשד לפרפורציה של איבר חלול, למשל בעקבות טראומה, כיב או גידול, אוויר יכול לצאת מחוץ למעי אל חלל הבטן. בעמידה האוויר עולה ומתרכז מתחת לכיפות הסרעפת, ושם קל יותר לזהות אותו בגלל הקונטרסט בין האוויר לסרעפת.

התמצאות בסיסית בצילום בטן

בצילום בטן סטנדרטי אפשר לזהות לפי השלד את:

• עמוד השדרה עד הקוקסיקס
• עצמות האגן
• איליום
• מפרקי הירך
• צלעות

בצילום וב־CT, וגם ברוב אמצעי הדימות, הצד השמאלי של המסך מייצג את הצד הימני של הנבדק.

בצילום בטן ניתן לזהות לעיתים:

• כבד בבטן הימנית העליונה
• טחול בבטן השמאלית העליונה, לעיתים רק קצה
• קיבה כאזור שחור בבטן השמאלית העליונה, בגלל אוויר
• אוויר במעיים כנקודות או אזורים שחורים
• שלפוחית השתן באגן כמבנה מעוגל ובהיר יחסית

הבחנה בין מעי דק למעי גס בצילום

אפשר להבדיל בין מעי דק למעי גס לפי כמה מאפיינים.

קפלי המעי הדק

במעי הדק קיימים קפלים עדינים, Valvulae conniventes, שנמשכים מדופן לדופן וחוצים את כל רוחב המעי. בצילום בטן תקין לרוב לא רואים אותם היטב, כי מעי דק תקין מלא בעיקר בנוזל וכמעט ללא אוויר.

כאשר מעי דק חסום, הוא עלול להתמלא באוויר ולהתרחב. במצב כזה הקפלים נעשים ברורים יותר בצילום. המראה של הרבה קפלים עדינים במעי הדק נקרא Coiled spring sign.

הדגמה של מעי דק מלא באוויר ומורחב אינה מראה תקין של מעי דק; היא משמשת בעיקר כדי לראות את מאפייני הקפלים.

קפלי המעי הגס

במעי הגס רואים האוסטרות (Haustra). הקפלים עבים יותר, נכנסים לתוך הלומן, אך לא עוברים את כל קוטר המעי מדופן לדופן.

המעי הגס רחב יותר, נמצא בעיקר בשולי הבטן, ובתוכו יש יותר אוויר ותוכן מוצק יותר, בעיקר ככל שמתקדמים לכיוון המעי הגס השמאלי.

שיקוף

שיקוף הוא צילום רנטגן דינמי: במקום צילום יחיד מתקבל רצף תמונות, כמו סרט.

בעבר שיקוף שימש הרבה להדגמת:

• ושט
• קיבה
• מעיים

כיום השימוש בו ירד מאוד בעקבות כניסת בדיקות אנדוסקופיות כמו גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה.

שימוש בחומר ניגוד

כדי לראות טוב יותר את מערכת העיכול בשיקוף, משתמשים בחומר ניגוד:

• בבליעה - להדגמת ושט, קיבה ומעי דק
• בחוקן - להדגמת המעי הגס

חומר ניגוד שניתן בשתייה עובר בתוך מערכת העיכול בלבד. הוא לא מגיע ללבלב ולא לכלי הדם.

שיקוף של הקיבה והתריסריון

כאשר חומר הניגוד נמצא בקיבה, אפשר לראות את חלקי הקיבה:

• Fundus
• Body
• Antrum
• Pylorus

הקיבה יוצרת מהלך מעוגל, ובהמשך דרך הפילורוס מתחיל התריסריון.

מהלך התריסריון בשיקוף

התריסריון כולל כמה חלקים:

1. חלק ראשון - סמוך לפילורוס (Duodenal Bulb)
2. חלק שני - יורד בבטן הימנית; בסמוך אליו עובר ה־Common bile duct
3. חלק שלישי - חוצה את קו האמצע
4. חלק רביעי - עובר לכיוון בטן שמאלית ומתחבר לג׳ג׳ונום

מעבר לתריסריון מופיעים פיתולי Jejunum.

במעי הדק אפשר להבדיל בין Jejunum ל־Ileum לפי צפיפות הקפלים:

• Jejunum - יותר מקופל, עם קפלים צפופים יותר
• Ileum - חלק יותר יחסית, עם פחות קפלים

Duodenal cap / Duodenal bulb

בהגדלה של הפילורוס והתריסריון, החלק הראשון של התריסריון נראה מעוגל, כמו בצל או כיפה. זהו ה־Duodenal cap או Duodenal bulb. שאר התריסריון נראה צינורי יותר.

למה לא רואים לבלב בצילום רגיל?

הלבלב לא נראה בצילום בטן רגיל.

הסיבות:

• הוא ממוקם עמוק ואחורי
• הוא סמוך לעמוד השדרה, לאאורטה ול־IVC
• סביבו נמצאים איברים בעלי צפיפות דומה, כמו כבד, טחול וכלי דם גדולים
• אין סביבו אוויר שנותן קונטרסט

לכן בצילום רגיל מתקבל “אפור על אפור”, ואין דרך ממשית לזהות את הלבלב. חריג אפשרי הוא מצב פתולוגי שבו הלבלב מתמלא באוויר, אך זה לא חלק מהדיון כאן.

חוקן בריום והדגמת המעי הגס

חוקן בריום שימש בעבר להדגמת המעי הגס. בבדיקה מכניסים בריום דרך חוקן, ולאחר מכן מנפחים את המעי הגס באוויר.

הבדיקה יכולה להדגים היטב:

• האוסטרות
• צורת המסגרת של המעי הגס
• אזורים של חסימה
• דלקות במעי הגס
• גידולים שחוסמים את המעי

חלקי המעי הגס בשיקוף

• Cecum
• Ascending colon
• Hepatic flexure
• Transverse colon
• Splenic flexure
• Descending colon
• Sigmoid colon

ה־hepatic flexure נדחקת נמוך יותר בגלל הכבד, שהוא גדול יותר מהטחול. ה־splenic flexure נמצאת בצד השמאלי העליון.

למה הבדיקה כמעט לא בשימוש?

קולונוסקופיה החליפה במידה רבה את חוקן הבריום, כי היא מאפשרת:

• לראות טוב יותר את הרירית
• לקחת ביופסיות
• לטפל בדימומים
• לקבל מידע ישיר ומדויק יותר

חוקן בריום הוא גם בדיקה לא נעימה, ויש בה סיכון לפרפורציה. גם בקולונוסקופיה יש ניפוח של המעי וסיכון לפרפורציה, אך היתרונות שלה גדולים יותר.

פרפורציה היא נקב במעי עם בריחת אוויר ותוכן מעי לחלל הבטן. זהו מצב מסכן חיים שיכול להתפתח במהירות.

CT בטן

CT הוא הכלי המרכזי בדימות בטן. הוא מדגים היטב:

• איברים פרנכימטיים: כבד, כליות, טחול, לבלב
• איברים חלולים: קיבה ומעיים
• שרירים
• עצמות
• אוויר חופשי בבטן

CT רגיש יותר מצילום רגיל לזיהוי אוויר חופשי. הוא יכול לזהות גם בועות קטנות מאוד של אוויר בחלל הפריטונאלי.

אפשר לבצע CT:

• ללא חומר ניגוד
• עם חומר ניגוד בשתייה
• עם חומר ניגוד בהזרקה
• בכמה פאזות לאחר הזרקת חומר ניגוד

בדיקה פשוטה יכולה להימשך פחות מדקה. המהירות הזו חשובה במיוחד בטראומה, שבה צריך להכניס ולהוציא נבדקים במהירות כדי לזהות ממצאים מצילי חיים.

התמצאות ב־CT

ב־CT חשוב קודם כול להבין:

1. באיזה גובה נמצאים
2. האם ניתן חומר ניגוד
3. האם חומר הניגוד ניתן בשתייה, בהזרקה, או בשניהם
4. מה קדמי, מה אחורי, מה ימין ומה שמאל

סימנים להתמצאות:

• צלעות וריאות תחתונות - מעבר חזה־בטן
• כבד - בטן ימנית עליונה
• טחול - בטן שמאלית עליונה
• כליות - בטן עליונה/אמצעית
• סקרום ועצמות אגן - אגן
• מיטת ה־CT - הצד האחורי של הנבדק
• דופן הבטן הקדמית - שומן תת־עורי, שרירי rectus abdominis ו־linea alba

חומר ניגוד

חומר ניגוד בשתייה עובר במערכת העיכול בלבד. חומר ניגוד בהזרקה מגיע לכלי הדם ולפרנכימה של איברים.

הקיבה ב־CT

הקיבה אינה יושבת במישור אחד. ב־CT רואים אותה כמעבר תלת־ממדי בין אזורים שונים בבטן.

Fundus

בחתכים גבוהים, סמוך למעבר בין החזה לבטן, רואים את ה־fundus בבטן שמאלית עליונה.

כאשר הקיבה מכילה גם אוויר וגם נוזל או חומר ניגוד, מתקבל פלס אוויר-נוזל:

• האוויר נמצא בחלק הקדמי יותר של הקיבה
• הנוזל או חומר הניגוד נמצא בחלק התחתון יותר

ה־fundus נמצא בצד שמאל, סמוך לטחול ולכבד באותו גובה חתך.

עקומה קטנה ועקומה גדולה

בחתך CT:

• העקומה הקטנה פונה יותר לכיוון מרכז הבטן
• העקומה הגדולה לטרלית יותר

ב־CT לא רואים את הקיבה כמו בספר אנטומיה במבט קורונלי, אלא כחתכים רוחביים דרך המבנה.

Antrum ו־Pylorus

בחתכים נמוכים יותר הקיבה:

• עוברת מבטן שמאלית לבטן ימנית
• נעשית צרה וצינורית יותר
• מתרכזת בחלק הקדמי של הבטן
• מתקרבת לדופן הבטן הקדמית

ה־antrum נראה כצורה משולשת או משפכית, והוא מתנקז לכיוון ה־pylorus. הקיבה חוצה את קו האמצע, שעובר דרך ה־linea alba.

מהפילורוס מתחיל התריסריון, שמתחיל להתרחק מדופן הבטן הקדמית ולנוע אחורה, לכיוון מיקום רטרופריטוניאלי.

מבנים סביב הקיבה ב־CT

בחתכים סביב הקיבה ניתן לזהות גם:

• Splenic flexure - מכילה אוויר, נמצאת סמוך לטחול
• קצה תחתון של הטחול
• Pancreas - זנב לכיוון הטחול, גוף, צוואר וראש
• Liver
• Gallbladder - מבנה אפור עם נוזל מרתי
• Aorta
• IVC

בחתך אקסיאלי יחיד קשה לעיתים להבדיל בין celiac trunk ל־superior mesenteric artery, כי שניהם יוצאים מהאאורטה בכיוון דורסלי-אנטריורי. כדי להבדיל ביניהם צריך לגלול בין חתכים.

התריסריון ב־CT

בתמונה:

1. חלק ראשון - סמוך לפילורוס (Duodenal Bulb)
2. חלק שני - ממשיך בבטן הימנית
3. Common bile duct
4. חלק שלישי - חוצה את קו האמצע
5. חלק רביעי - עובר לכיוון הבטן השמאלית ומתחבר לג׳ג׳ונום

התריסריון כולל ארבעה חלקים, ויש לו מהלך תלת־ממדי:

החלק הראשון של התריסריון דחוק בין:

• ראש הלבלב
• כיס המרה

החלק השני דחוק בין:

• ראש הלבלב
• כבד

כאשר אין אוויר בתוך התריסריון, קשה יותר לעקוב אחריו ב־CT.

Common bile duct

ה־common bile duct עובר משער הכבד לכיוון הפפילה על שם Vater. בדרכו הוא עטוף בתוך ראש הלבלב. בחתך אקסיאלי הוא יכול להיראות כנקודה קטנה בתוך רקמת ראש הלבלב, כי צינור שנחתך לרוחב נראה כמו נקודה.

אם הוא חסום הוא עשוי להתרחב, ואז לא ייראה קטן כל כך.

הקולון ב־CT

את הקולון נוח להבין מלמטה למעלה.

אפשר לזהות:

1. Rectum
2. Sigmoid colon
3. Descending colon
4. Ascending colon
5. Transverse colon

Rectum

ה־rectum הוא איבר אקסטרה־פריטוניאלי ומקובע באגן. הוא נמצא בקו האמצע, בין ה־linea alba לבין מרכז הסקרום, ואינו אמור לסטות ימינה או שמאלה.

Sigmoid colon

ה־sigmoid colon הוא איבר אינטרה־פריטוניאלי וחופשי יחסית. לכן המראה שלו משתנה מאוד בין אנשים:

• יכול להיות ארוך או קצר
• יכול להיות מפותל
• יכול לפנות ימינה או שמאלה
• לרוב ממשיך לכיוון הבטן השמאלית, לקראת ה־descending colon

Descending ו־Ascending colon

ה־descending colon וה־ascending colon מקובעים בחלק האחורי שלהם, ולכן הם נמצאים במיקום קבוע יחסית בשולי הבטן:

• ascending colon - בצד ימין
• descending colon - בצד שמאל

הם אינם חופשיים כמו ה־sigmoid או ה־transverse colon.

Transverse colon

ה־transverse colon הוא איבר אינטרה־פריטוניאלי וחופשי יחסית. המראה שלו משתנה בין אנשים:

• יכול להיות קצר או ארוך
• יכול להיראות כמו קשת מסודרת
• יכול לרדת עד האגן

קיבוע לעומת חופש תנועה

ב־CT קשה לפעמים לראות האוסטרות טוב כמו בצילומים. קיימת שונות גדולה ברוחב ובמראה של המעיים בין אנשים.

MRI של המעיים

MRI טוב לרקמות רכות, אבל הוא מאתגר במעיים כי המעיים זזים כל הזמן. לכן לא נהוג להשתמש בו כבדיקה שגרתית של המעיים, אלא במצבים שבהם חסר מידע ויש צורך בכך.

בדוגמה של MRI בחתך קורונלי, בשקלול T2, נוזל נראה לבן. לכן מבנים מלאים נוזל ייראו בהירים.

אפשר לזהות:

• קיבה בבטן שמאלית עליונה
• כבד בבטן ימנית עליונה
• transverse colon עם האוסטרות
• jejunum לפי קפלים צפופים
• ileum לפי קפלים פחות צפופים
• כיס מרה לבן בגלל נוזל בתוכו

הרזולוציה של MRI מאפשרת להבדיל בין פיתולי jejunum, ileum וקולון לפי מיקום וצפיפות הקפלים.

אולטרסאונד של הבטן והמעיים

אולטרסאונד הוא כלי זמין וללא קרינה, ולכן מתאים במיוחד בילדים ובצעירים. הוא מוגבל במעיים ובקיבה, בעיקר בגלל אוויר.

למה אוויר מגביל אולטרסאונד?

אוויר מחזיר את גלי הקול חזרה למתמר, ולכן גלי הקול לא חודרים היטב פנימה. כאשר שמים מתמר מעל פיתולי מעיים, אפשר לעיתים לראות רק את הדופן הקרובה למתמר, אבל לא את מה שנמצא עמוק יותר.

זיהוי שכבות ומבנים

באולטרסאונד ניתן לראות מהשטחי לעמוק:

• עור
• שומן תת־עורי
• שריר rectus abdominis
• linea alba בין שרירי הרקטוס
• לעיתים קפל פריטונאום
• דופן מעי
• אוויר במעי, שמפריע להמשך ההדמיה

כאשר רואים דופן מעי עבה ובצקתית, זה יכול להתאים למעי חולה או מודלק. במצב כזה אולטרסאונד יכול לתת מעט יותר מידע, אך עדיין הוא מוגבל במעיים.

תוספתן

אולטרסאונד טוב במיוחד להדגמת התוספתן, בעיקר בחשד לדלקת תוספתן בילדים ובצעירים.

כאשר התוספתן מודלק:

• הוא מתמלא בנוזל
• הוא מתרחב
• הדופן שלו בצקתית
• הוא נראה עבה יותר מהתקין

לעיתים רואים אותו בחתך רוחבי כשני עיגולים, אם התוספתן עושה מעין U-turn ונחתך בשני אזורים שונים.

כלי הדם הגדולים של הבטן

ההתמקדות היא באאורטה ובענפים הגדולים שלה.

ב־CT angiography מזריקים הרבה חומר ניגוד וניתן לבצע שחזור תלת־ממדי שמדגים את העצמות, האאורטה והענפים.

ענפים מרכזיים

Celiac trunk בחתכים

ה־celiac trunk יוצא מהאאורטה בכיוון מהגב אל הבטן הקדמית, ומתפצל לענפים:

• splenic artery - לכיוון שמאל
• common hepatic artery - לכיוון ימין
• left gastric artery - קטן יותר, לכיוון הראש, ולעיתים קשה לראותו

בחתך רוחב באולטרסאונד, ל־celiac trunk יכול להיות מראה המזכיר “שפם”, בגלל ההתפצלות לענפים.

Superior mesenteric artery

ה־SMA יוצא גם הוא מהאאורטה בכיוון דורסלי-אנטריורי, ולכן בחתך אקסיאלי הוא יכול להיראות דומה ל־celiac trunk. כדי להבדיל ביניהם צריך לגלול בין חתכים ולראות את המהלך.

Renal arteries ו־IMA

ה־renal arteries יוצאים לצדדים מהאאורטה, בניגוד ל־celiac trunk ול־SMA שיוצאים קדימה. ה־inferior mesenteric artery קטן יותר וקשה יותר לזיהוי.

חתך סגיטלי והתמצאות לפי קו האמצע

בחתך סגיטלי אפשר לדעת שנמצאים בקו האמצע לפי:

• עמוד השדרה
• הקוקסיקס, שהוא צר מאוד ולכן נראה רק קרוב לקו האמצע
• מהלך האאורטה

בחתך כזה אפשר לראות את המעבר מהאאורטה של בית החזה (התורקלית) לאאורטה הבטנית לאחר חציית הסרעפת, ואת הענפים שיוצאים ממנה:

1. Celiac trunk
2. Superior mesenteric artery

שניהם יוצאים מהחלק הקדמי של האאורטה לכיוון הבטן הקדמית או מהאאורטה קדימה.

היחס בין האאורטה, SMA והתריסריון

בין האאורטה לבין ה־superior mesenteric artery עוברים מבנים, כולל:

• לבלב
• החלק השלישי של התריסריון

באדם רזה מאוד, כאשר יש מעט שומן בין האאורטה ל־SMA, הזווית ביניהם יכולה להיות חדה מאוד. במצב כזה החלק השלישי של התריסריון עלול להילחץ בין הכלים.

מצב זה קשור ל־SMA syndrome:

• החלק השלישי של התריסריון נלחץ
• ייתכן קושי באכילה והקאות לאחר ארוחה
• עלייה במשקל יכולה לשפר את המצב

אולטרסאונד של האאורטה

באולטרסאונד אפשר לראות את האאורטה בחתך אורך ובחתך רוחב.

בחתך אורך:

• מזהים את האאורטה
• הענף הראשון הוא celiac trunk
• אחריו יוצא SMA

בחתך רוחב:

• האאורטה נראית כעיגול
• מהאאורטה יוצא ה־celiac trunk
• הענף לשמאל הוא splenic artery
• הענף לימין הוא common hepatic artery
• ה־left gastric artery קטן מאוד ובדרך כלל לא נראה היטב

באולטרסאונד חשוב להחזיק את המתמר באוריינטציה נכונה, כך שהצד של המסך ייצג באופן עקבי את כיוון הראש או את הצד הימני של הנבדק. סיבוב לא נכון של המתמר גורם לאיבוד אוריינטציה.