שיעור מבוא דימות הבטן: קיבה, מעיים וכלי דם

חלק א׳ - דימות הבטן: קיבה, מעי דק, מעי גס וכלי דם גדולים

פתיחה

אמצעי הדימות:

צילום בטן ריק

צילום בטן ריק הוא צילום בטן ללא חומר ניגוד. הוא נחשב בדיקה זמינה, זולה, פשוטה לביצוע ובעלת חשיפה נמוכה יחסית לקרינה, אבל המידע שהוא נותן גס ומוגבל.

מגבלות הצילום

בצילום רנטגן רגיל יש שתי מגבלות עיקריות:

1. תמונה דו־ממדית של גוף תלת־ממדי כל עומק הגוף מוקרן על תמונה אחת, ולכן מבנים יכולים להסתיר זה את זה.

2. קונטרסט נמוך בין איברי הבטן רוב איברי הבטן דומים בצפיפותם ולכן נראים בגוונים דומים של אפור. קשה להבדיל ביניהם, בניגוד למשל לבית החזה שבו יש הרבה אוויר שנותן קונטרסט ברור.

תנוחת הצילום

בצילום בטן, השאיפה היא לבצע את הצילום בשכיבה.

כשהנבדק שוכב, האוויר שבתוך הקיבה ובתוך פיתולי המעיים עולה לחלק הקדמי יותר של הבטן, וכך הוא עוזר לפזר ולהדגים את פיתולי המעיים.

מתי נעדיף צילום בעמידה?

צילום בטן בעמידה עדיף כשמחפשים:

• אוויר חופשי בבטן
• לעיתים גם סימנים של חסימת מעיים

בחשד לפרפורציה של איבר חלול, למשל בעקבות טראומה, כיב או גידול, אוויר יכול לצאת מחוץ למעי לחלל הבטן. בעמידה האוויר עולה ומתרכז מתחת לכיפות הסרעפת, ושם קל יותר לזהות אותו בגלל הקונטרסט בין האוויר לסרעפת.

התמצאות בסיסית בצילום בטן

בצילום בטן סטנדרטי אפשר לזהות לפי השלד את:

• עמוד השדרה עד הקוקסיקס
• עצמות האגן
• איליום
• מפרקי הירך
• צלעות

בצילום וב־CT, וגם ברוב אמצעי הדימות, הצד השמאלי של המסך מייצג את הצד הימני של הנבדק.

בצילום בטן ניתן לזהות לעיתים:

• כבד בבטן הימנית העליונה
• טחול בבטן השמאלית העליונה, לעיתים רק קצה
• קיבה כאזור שחור בבטן השמאלית העליונה, בגלל אוויר
• אוויר במעיים כנקודות או אזורים שחורים
• שלפוחית השתן באגן כמבנה מעוגל ובהיר יחסית

הבחנה בין מעי דק למעי גס בצילום

אפשר להבדיל בין מעי דק למעי גס לפי כמה מאפיינים.

קפלי המעי הדק

במעי הדק קיימים קפלים עדינים, Valvulae conniventes, שנמשכים מדופן לדופן וחוצים את כל רוחב המעי. בצילום בטן תקין לרוב לא רואים אותם היטב, כי מעי דק תקין מלא בעיקר בנוזל וכמעט ללא אוויר.

כשהמעי הדק חסום, הוא עלול להתמלא באוויר ולהתרחב. במצב כזה הקפלים נעשים ברורים יותר בצילום. המראה של הרבה קפלים עדינים במעי הדק נקרא Coiled spring sign.

הדגמה של מעי דק מלא באוויר ומורחב אינה מראה תקין של מעי דק; היא משמשת בעיקר כדי לראות את מאפייני הקפלים.

קפלי המעי הגס

במעי הגס רואים האוסטרות (Haustra). הקפלים עבים יותר, נכנסים לתוך הלומן, אך לא עוברים את כל קוטר המעי מדופן לדופן.

המעי הגס רחב יותר, נמצא בעיקר בשולי הבטן, ובתוכו יש יותר אוויר ותוכן מוצק יותר, בעיקר ככל שמתקדמים לכיוון המעי הגס השמאלי.

שיקוף

שיקוף הוא צילום רנטגן דינמי: במקום צילום יחיד מתקבל רצף תמונות, כמו סרט.

בעבר שיקוף שימש הרבה להדגמת:

• ושט
• קיבה
• מעיים

כיום השימוש בו ירד מאוד בעקבות כניסת בדיקות אנדוסקופיות כמו גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה.

שימוש בחומר ניגוד

כדי לראות טוב יותר את מערכת העיכול בשיקוף, משתמשים בחומר ניגוד:

• בבליעה - להדגמת ושט, קיבה ומעי דק
• בחוקן - להדגמת המעי הגס

חומר ניגוד שניתן בשתייה עובר בתוך מערכת העיכול בלבד. הוא לא מגיע ללבלב ולא לכלי הדם.

שיקוף של הקיבה והתריסריון

כשחומר הניגוד נמצא בקיבה, אפשר לראות את חלקי הקיבה:

• Fundus
• Body
• Antrum
• Pylorus

הקיבה יוצרת מהלך מעוגל, ובהמשך דרך הפילורוס מתחיל התריסריון.

מהלך התריסריון בשיקוף

התריסריון כולל כמה חלקים:

1. חלק ראשון - סמוך לפילורוס (Duodenal Bulb)
2. חלק שני - יורד בבטן הימנית; בסמוך אליו עובר ה־Common bile duct
3. חלק שלישי - חוצה את קו האמצע
4. חלק רביעי - עובר לכיוון בטן שמאלית ומתחבר לג׳ג׳ונום

מעבר לתריסריון מופיעים פיתולי Jejunum.

במעי הדק אפשר להבדיל בין Jejunum ל־Ileum לפי צפיפות הקפלים:

• Jejunum - יותר מקופל, עם קפלים צפופים יותר
• Ileum - חלק יותר יחסית, עם פחות קפלים

Duodenal cap / Duodenal bulb

בהגדלה של הפילורוס והתריסריון, החלק הראשון של התריסריון נראה מעוגל, כמו בצל או כיפה. זהו ה־Duodenal cap או Duodenal bulb. שאר התריסריון נראה צינורי יותר.

למה לא רואים לבלב בצילום רגיל?

הלבלב לא נראה בצילום בטן רגיל.

הסיבות:

• הוא ממוקם עמוק ואחורי
• הוא סמוך לעמוד השדרה, לאאורטה ול־IVC
• סביבו נמצאים איברים בעלי צפיפות דומה, כמו כבד, טחול וכלי דם גדולים
• אין סביבו אוויר שנותן קונטרסט

לכן בצילום רגיל מתקבל “אפור על אפור”, ואין דרך ממשית לזהות את הלבלב. חריג אפשרי הוא מצב פתולוגי שבו הלבלב מתמלא באוויר, אך זה לא חלק מהדיון כאן.

חוקן בריום והדגמת המעי הגס

חוקן בריום שימש בעבר להדגמת המעי הגס. בבדיקה מכניסים בריום דרך חוקן, ולאחר מכן מנפחים את המעי הגס באוויר.

הבדיקה יכולה להדגים היטב:

• האוסטרות
• צורת המסגרת של המעי הגס
• אזורים של חסימה
• דלקות במעי הגס
• גידולים שחוסמים את המעי

חלקי המעי הגס בשיקוף

• Cecum
• Ascending colon
• Hepatic flexure
• Transverse colon
• Splenic flexure
• Descending colon
• Sigmoid colon

ה־hepatic flexure נדחקת נמוך יותר בגלל הכבד, שהוא גדול יותר מהטחול. ה־splenic flexure נמצאת בצד השמאלי העליון.

למה הבדיקה כמעט לא בשימוש?

קולונוסקופיה החליפה במידה רבה את חוקן הבריום, כי היא מאפשרת:

• לראות טוב יותר את הרירית
• לקחת ביופסיות
• לטפל בדימומים
• לקבל מידע ישיר ומדויק יותר

חוקן בריום הוא גם בדיקה לא נעימה, ויש בה סיכון לפרפורציה. גם בקולונוסקופיה יש ניפוח של המעי וסיכון לפרפורציה, אך היתרונות שלה גדולים יותר.

פרפורציה היא נקב במעי עם בריחת אוויר ותוכן מעי לחלל הבטן. זהו מצב מסכן חיים שיכול להתפתח במהירות.

CT בטן

CT הוא הכלי המרכזי בדימות בטן. הוא מדגים היטב:

• איברים פרנכימטיים: כבד, כליות, טחול, לבלב
• איברים חלולים: קיבה ומעיים
• שרירים
• עצמות
• אוויר חופשי בבטן

CT רגיש יותר מצילום רגיל לזיהוי אוויר חופשי. הוא יכול לזהות גם בועות קטנות מאוד של אוויר בחלל הפריטונאלי.

אפשר לבצע CT:

• ללא חומר ניגוד
• עם חומר ניגוד בשתייה
• עם חומר ניגוד בהזרקה
• בכמה פאזות לאחר הזרקת חומר ניגוד

בדיקה פשוטה יכולה להימשך פחות מדקה. המהירות הזו חשובה במיוחד בטראומה, שבה צריך להכניס ולהוציא נבדקים במהירות כדי לזהות ממצאים מצילי חיים.

התמצאות ב־CT

ב־CT חשוב קודם כול להבין:

1. באיזה גובה נמצאים
2. האם ניתן חומר ניגוד
3. האם חומר הניגוד ניתן בשתייה, בהזרקה, או בשניהם
4. מה קדמי, מה אחורי, מה ימין ומה שמאל

סימנים להתמצאות:

• צלעות וריאות תחתונות - מעבר חזה־בטן
• כבד - בטן ימנית עליונה
• טחול - בטן שמאלית עליונה
• כליות - בטן עליונה/אמצעית
• סקרום ועצמות אגן - אגן
• מיטת ה־CT - הצד האחורי של הנבדק
• דופן הבטן הקדמית - שומן תת־עורי, שרירי rectus abdominis ו־linea alba

חומר ניגוד

חומר ניגוד בשתייה עובר במערכת העיכול בלבד. חומר ניגוד בהזרקה מגיע לכלי הדם ולפרנכימה של איברים.

הקיבה ב־CT

הקיבה אינה יושבת במישור אחד. ב־CT רואים אותה כמעבר תלת־ממדי בין אזורים שונים בבטן.

Fundus

בחתכים גבוהים, סמוך למעבר בין החזה לבטן, רואים את ה־fundus בבטן שמאלית עליונה.

כשהקיבה מכילה גם אוויר וגם נוזל או חומר ניגוד, מתקבל פלס אוויר-נוזל:

• האוויר נמצא בחלק הקדמי יותר של הקיבה
• הנוזל או חומר הניגוד נמצא בחלק התחתון יותר

ה־fundus נמצא בצד שמאל, סמוך לטחול ולכבד באותו גובה חתך.

עקומה קטנה ועקומה גדולה

בחתך CT:

• העקומה הקטנה פונה יותר לכיוון מרכז הבטן
• העקומה הגדולה לטרלית יותר

ב־CT לא רואים את הקיבה כמו בספר אנטומיה במבט קורונלי, אלא כחתכים רוחביים דרך המבנה.

Antrum ו־Pylorus

בחתכים נמוכים יותר הקיבה:

• עוברת מבטן שמאלית לבטן ימנית
• נעשית צרה וצינורית יותר
• מתרכזת בחלק הקדמי של הבטן
• מתקרבת לדופן הבטן הקדמית

ה־antrum נראה כצורה משולשת או משפכית, והוא מתנקז לכיוון ה־pylorus. הקיבה חוצה את קו האמצע, שעובר דרך ה־linea alba.

מהפילורוס מתחיל התריסריון, שמתחיל להתרחק מדופן הבטן הקדמית ולנוע אחורה, לכיוון מיקום רטרופריטוניאלי.

מבנים סביב הקיבה ב־CT

בחתכים סביב הקיבה ניתן לזהות גם:

• Splenic flexure - מכילה אוויר, נמצאת סמוך לטחול
• קצה תחתון של הטחול
• Pancreas - זנב לכיוון הטחול, גוף, צוואר וראש
• Liver
• Gallbladder - מבנה אפור עם נוזל מרתי
• Aorta
• IVC

בחתך אקסיאלי יחיד קשה לעיתים להבדיל בין celiac trunk ל־superior mesenteric artery, כי שניהם יוצאים מהאאורטה בכיוון דורסלי-אנטריורי. כדי להבדיל ביניהם צריך לגלול בין חתכים.

התריסריון ב־CT

בתמונה:

1. חלק ראשון - סמוך לפילורוס (Duodenal Bulb)
2. חלק שני - ממשיך בבטן הימנית
3. Common bile duct
4. חלק שלישי - חוצה את קו האמצע
5. חלק רביעי - עובר לכיוון הבטן השמאלית ומתחבר לג׳ג׳ונום

התריסריון כולל ארבעה חלקים, ויש לו מהלך תלת־ממדי:

החלק הראשון של התריסריון דחוק בין:

• ראש הלבלב
• כיס המרה

החלק השני דחוק בין:

• ראש הלבלב
• כבד

כשאין אוויר בתריסריון, קשה יותר לעקוב אחריו ב־CT.

Common bile duct

ה־common bile duct עובר משער הכבד לכיוון הפפילה על שם Vater. בדרכו הוא עטוף בתוך ראש הלבלב. בחתך אקסיאלי הוא יכול להיראות כנקודה קטנה בתוך רקמת ראש הלבלב, כי צינור שנחתך לרוחב נראה כמו נקודה.

אם הוא חסום הוא עשוי להתרחב, ואז לא ייראה קטן כל כך.

הקולון ב־CT

את הקולון נוח להבין מלמטה למעלה.

אפשר לזהות:

1. Rectum
2. Sigmoid colon
3. Descending colon
4. Ascending colon
5. Transverse colon

Rectum

ה־rectum הוא איבר אקסטרה־פריטוניאלי ומקובע באגן. הוא נמצא בקו האמצע, בין ה־linea alba לבין מרכז הסקרום, ואינו אמור לסטות ימינה או שמאלה.

Sigmoid colon

ה־sigmoid colon הוא איבר אינטרה־פריטוניאלי וחופשי יחסית. לכן המראה שלו משתנה מאוד בין אנשים:

• יכול להיות ארוך או קצר
• יכול להיות מפותל
• יכול לפנות ימינה או שמאלה
• לרוב ממשיך לכיוון הבטן השמאלית, לקראת ה־descending colon

Descending ו־Ascending colon

ה־descending colon וה־ascending colon מקובעים בחלק האחורי שלהם, ולכן הם נמצאים במיקום קבוע יחסית בשולי הבטן:

• ascending colon - בצד ימין
• descending colon - בצד שמאל

הם אינם חופשיים כמו ה־sigmoid או ה־transverse colon.

Transverse colon

ה־transverse colon הוא איבר אינטרה־פריטוניאלי וחופשי יחסית. המראה שלו משתנה בין אנשים:

• יכול להיות קצר או ארוך
• יכול להיראות כמו קשת מסודרת
• יכול לרדת עד האגן

קיבוע לעומת חופש תנועה

ב־CT קשה לפעמים לראות האוסטרות טוב כמו בצילומים. קיימת שונות גדולה ברוחב ובמראה של המעיים בין אנשים.

MRI של המעיים

MRI טוב לרקמות רכות, אבל הוא מאתגר במעיים כי המעיים זזים כל הזמן. לכן לא נהוג להשתמש בו כבדיקה שגרתית של המעיים, אלא במצבים שבהם חסר מידע ויש צורך בכך.

בדוגמה של MRI בחתך קורונלי, בשקלול T2, נוזל נראה לבן. לכן מבנים מלאים נוזל ייראו בהירים.

אפשר לזהות:

• קיבה בבטן שמאלית עליונה
• כבד בבטן ימנית עליונה
• transverse colon עם האוסטרות
• jejunum לפי קפלים צפופים
• ileum לפי קפלים פחות צפופים
• כיס מרה לבן בגלל נוזל בתוכו

הרזולוציה של MRI מאפשרת להבדיל בין פיתולי jejunum, ileum וקולון לפי מיקום וצפיפות הקפלים.

אולטרסאונד של הבטן והמעיים

אולטרסאונד הוא כלי זמין וללא קרינה, ולכן מתאים במיוחד בילדים ובצעירים. הוא מוגבל במעיים ובקיבה, בעיקר בגלל אוויר.

למה אוויר מגביל אולטרסאונד?

אוויר מחזיר את גלי הקול חזרה למתמר, ולכן גלי הקול לא חודרים היטב פנימה. כששמים מתמר מעל פיתולי מעיים, אפשר לעיתים לראות רק את הדופן הקרובה למתמר, אבל לא את מה שנמצא עמוק יותר.

זיהוי שכבות ומבנים

באולטרסאונד ניתן לראות מהשטחי לעמוק:

• עור
• שומן תת־עורי
• שריר rectus abdominis
• linea alba בין שרירי הרקטוס
• לעיתים קפל פריטונאום
• דופן מעי
• אוויר במעי, שמפריע להמשך ההדמיה

כשרואים דופן מעי עבה ובצקתית, זה יכול להתאים למעי חולה או מודלק. במצב כזה אולטרסאונד יכול לתת מעט יותר מידע, אך עדיין הוא מוגבל במעיים.

תוספתן

אולטרסאונד טוב במיוחד להדגמת התוספתן, בעיקר בחשד לדלקת תוספתן בילדים ובצעירים.

כאשר התוספתן מודלק:

• הוא מתמלא בנוזל
• הוא מתרחב
• הדופן שלו בצקתית
• הוא נראה עבה יותר מהתקין

לעיתים רואים אותו בחתך רוחבי כשני עיגולים, אם התוספתן עושה מעין U-turn ונחתך בשני אזורים שונים.

כלי הדם הגדולים של הבטן

ההתמקדות היא באאורטה ובענפים הגדולים שלה.

ב־CT angiography מזריקים הרבה חומר ניגוד וניתן לבצע שחזור תלת־ממדי שמדגים את העצמות, האאורטה והענפים.

ענפים מרכזיים

Celiac trunk בחתכים

ה־celiac trunk יוצא מהאאורטה מכיוון מהגב לבטן הקדמית, ומתפצל לענפים:

• splenic artery - לכיוון שמאל
• common hepatic artery - לכיוון ימין
• left gastric artery - קטן יותר, לכיוון הראש, ולעיתים קשה לראותו

בחתך רוחב באולטרסאונד, ל־celiac trunk יכול להיות מראה המזכיר “שפם”, בגלל ההתפצלות לענפים.

Superior mesenteric artery

ה־SMA יוצא גם הוא מהאאורטה בכיוון דורסלי-אנטריורי, ולכן בחתך אקסיאלי הוא יכול להיראות דומה ל־celiac trunk. כדי להבדיל ביניהם צריך לגלול בין חתכים ולראות את המהלך.

Renal arteries ו־IMA

ה־renal arteries יוצאים לצדדים מהאאורטה, בניגוד ל־celiac trunk ול־SMA שיוצאים קדימה. ה־inferior mesenteric artery קטן יותר וקשה יותר לזיהוי.

חתך סגיטלי והתמצאות לפי קו האמצע

בחתך סגיטלי אפשר לדעת שנמצאים בקו האמצע לפי:

• עמוד השדרה
• הקוקסיקס, שהוא צר מאוד ולכן נראה רק קרוב לקו האמצע
• מהלך האאורטה

בחתך כזה אפשר לראות את המעבר מהאאורטה של בית החזה (הטורקלית) לאאורטה הבטנית לאחר חציית הסרעפת, ואת הענפים שיוצאים ממנה:

1. Celiac trunk
2. Superior mesenteric artery

שניהם יוצאים מהחלק הקדמי של האאורטה לכיוון הבטן הקדמית או מהאאורטה קדימה.

היחס בין האאורטה, SMA והתריסריון

בין האאורטה לבין ה־superior mesenteric artery עוברים מבנים, כולל:

• לבלב
• החלק השלישי של התריסריון

באדם רזה מאוד, כשיש מעט שומן בין האאורטה ל־SMA, הזווית ביניהם יכולה להיות חדה מאוד. במצב כזה החלק השלישי של התריסריון עלול להילחץ בין הכלים.

מצב זה קשור ל־SMA syndrome:

• החלק השלישי של התריסריון נלחץ
• ייתכן קושי באכילה והקאות לאחר ארוחה
• עלייה במשקל יכולה לשפר את המצב

אולטרסאונד של האאורטה

באולטרסאונד אפשר לראות את האאורטה בחתך אורך ובחתך רוחב.

בחתך אורך:

• מזהים את האאורטה
• הענף הראשון הוא celiac trunk
• אחריו יוצא SMA

בחתך רוחב:

• האאורטה נראית כעיגול
• מהאאורטה יוצא ה־celiac trunk
• הענף לשמאל הוא splenic artery
• הענף לימין הוא common hepatic artery
• ה־left gastric artery קטן מאוד ובדרך כלל לא נראה היטב

באולטרסאונד חשוב להחזיק את המתמר באוריינטציה נכונה, כך שהצד של המסך ייצג באופן עקבי את כיוון הראש או את הצד הימני של הנבדק. סיבוב לא נכון של המתמר גורם לאיבוד אוריינטציה.

חלק ב׳ - הכליות ומערכת השתן בדימות

הכליות ומערכת השתן בדימות

הכליות אינן עומדות ישרות לחלוטין בתוך הבטן. הן מונחות בזווית, בדומה לזווית של שריר ה־psoas major, שנמצא משני צדי עמוד השדרה. אפשר לחשוב על ה־psoas כעל משטח אחורי שהכליה נשענת עליו, ובמהלך הנשימה הכליה יכולה לנוע מעט ולגלוש עליו.

בחתכי CT אקסיאליים אפשר לראות היטב את ההבדל בגובה בין שתי הכליות:

• בחתכים גבוהים יותר נראה תחילה הקוטב העליון של הכליה השמאלית
• בכמה חתכים נמוכים יותר כבר נראית הכליה השמאלית באזור אגן הכליה
• רק לאחר מכן מתחילים לראות את הקוטב העליון של הכליה הימנית

ההבדל הזה מדגיש שהכליה הימנית לרוב נמוכה יותר וקצרה יותר מהשמאלית, בגלל הכבד שדוחק אותה.

מבנה חיצוני של הכליה

אורך תקין של כליה נמצא בטווח רחב יחסית, בערך 15-11 ס״מ. הכליה הימנית לרוב קצרה יותר מהשמאלית, בעיקר בגלל השפעת הכבד.

צורת הכליה דומה לשעועית. בספרי אנטומיה הדופן הלטרלית שלה מוצגת בדרך כלל כחלקה מאוד, אבל בפועל יכולות להיות בה לובולציות, בעיקר בכליה השמאלית.

Dromedary hump

בכליה השמאלית יכול להופיע וריאנט אנטומי תקין שנקרא Dromedary hump.

זהו בלט לטרלי של הכליה, שנראה כמו “דבשת של גמל”. הוא יכול להיראות באולטרסאונד או ב־CT, והוא נחשב חלק מהספקטרום התקין.

במהלך ההתפתחות העוברית הכבד מגביל יותר את הכליה הימנית, ולכן בליטות כאלה אופייניות יותר לכליה השמאלית.

מבנה פנימי של הכליה

היחידה התפקודית של הכליה היא ה־nephron. מבחינה אנטומית ודימותית חשוב להבחין בין שתי שכבות עיקריות:

הקורטקס מכיל אזורים צפופים של תאים וכלי דם, ולכן הוא נראה שונה מהמדולה. המדולה מכילה בעיקר צינורות שבהם עובר שתן, ולכן המראה שלה מושפע מתכולת נוזל.

מעל הקורטקס נמצאת קפסולה צמודה מאוד. הקורטקס נמשך גם פנימה, בין פירמידות המדולה, בצורת renal columns.

הפירמידות והמערכת המאספת

המדולה מאורגנת כפירמידות. קצה כל פירמידה פונה לכיוון מערכת האיסוף של השתן.

השתן נאסף בהדרגה:

1. מהפפילה של הפירמידה
2. minor calyx
3. major calyx
4. renal pelvis
5. אל ה־ureter

אפשר לחשוב על המערכת המאספת כמו עץ של צינורות: צינורות קטנים שמתחברים לצינורות גדולים יותר, עד לאגן הכליה ומשם לשופכן.

אבנים בדרכי השתן

אבנים יכולות להצטבר בתוך המערכת המאספת, בעיקר באגן הכליה ולעיתים גם בגביעים.

ההיגיון דומה להצטברות אבנית: כשהשתן מרוכז מאוד, או כשיש הפרשה מוגברת של מלחים לשתן, חומרים יכולים לשקוע ולהפוך לאבנים.

זיהוי אבנים בדימות

המגבלה העיקרית בצילום רגיל ובאולטרסאונד היא הגודל. אבן קטנה יכולה לגרום חסימה וכאב משמעותי, גם אם קשה לראות אותה בצילום.

מעטפות הכליה

סביב הכליה יש כמה שכבות:

ב־CT שומן נראה שחור, ולכן הוא עוזר להפריד בין מבנים. אצל אנשים רזים מאוד, כשיש מעט שומן, קשה יותר להבדיל בין השכבות והאיברים. גם אצל אנשים עם הרבה מאוד שומן יכולה להיות ירידה באיכות ההדמיה.

Gerota’s fascia

ה־Gerota’s fascia מקיפה את הכליה ואת השומן שסביבה. היא ממשיכה גם לאורך השופכן כלפי מטה, אך נפתחת באזור האגן כדי לאפשר את המעבר אל שלפוחית השתן.

לפאסיה הזו יש חשיבות קלינית, כי תהליכים בכליה אחת יכולים לעיתים להתפשט לאורך אותו חלל פאסיאלי.

הפאסיה של Gerota ממשיכה קדימה אל ה־lateroconal fascia, שקשורה לדופן האחורית של חלל הבטן וליחסים עם הפריטונאום.

הכליות נמצאות באזור ה־retroperitoneum (מאחורי החלל הפריטונאלי).

אמצעי דימות של מערכת השתן

אמצעי הדימות המרכזיים למערכת השתן:

צילום בטן ריק וכליות

בצילום בטן רגיל, ללא חומר ניגוד, הכליות כמעט לא נראות.

בצילום כזה ניתן לראות בעיקר:

• עצמות
• אוויר במערכת העיכול
• לעיתים קווי מתאר כלליים מאוד

לכן צילום בטן ריק אינו בדיקה טובה להערכת הכליות. בעבר השתמשו בו יותר לזיהוי אבנים, אבל רק אבנים גדולות יחסית היו נראות בו.

IVP - Intravenous Pyelography

IVP היא בדיקה שבה מזריקים חומר ניגוד לווריד, והוא מגיע דרך הדם אל הכליות, מסתנן ומופרש לשתן. לאחר מכן מצלמים את מערכת השתן לאורך זמן.

הבדיקה מדגימה לא רק את צורת הכליות, אלא גם את תהליך ההפרשה של השתן.

מה אפשר לראות ב־IVP?

לאחר הזרקת חומר הניגוד אפשר לראות בהדרגה:

1. צביעה של הכליות
2. מעבר החומר אל המדולה
3. מעבר אל הגביעים
4. מעבר אל אגן הכליה
5. מעבר אל השופכנים
6. מילוי שלפוחית השתן

כך אפשר לראות אם כליה מסוימת מפרישה שתן בצורה תקינה, או אם יש חסימה שמונעת מעבר תקין של שתן.

חסימה והשפעה על הכליה

כדי שהשתן יוכל לצאת מהכליה, הלחץ במערכת המאספת צריך להיות נמוך. אם יש חסימה, הלחץ עולה, והדבר יכול לפגוע בתפקוד הכליה.

ב־IVP חסימה יכולה להתבטא בכך שהכליה אינה מצליחה להפריש את חומר הניגוד אל המערכת המאספת בצורה תקינה.

למה IVP כמעט לא בשימוש כיום?

IVP היא בדיקה איטית יחסית, שיכולה להימשך כ־20 דקות. כיום CT יכול לתת מידע טוב יותר ומהיר יותר, ולכן החליף כמעט לחלוטין את ה־IVP.

הבדיקה עדיין שימושית להבנת האנטומיה, כי היא מדגימה יפה את הגביעים, אגן הכליה, השופכנים ושלפוחית השתן.

שופכנים ופריסטלטיקה

השופכנים יורדים מאגן הכליה כלפי מטה. הם אינם יורדים בקו ישר לגמרי, אלא עוברים מסלול אלכסוני ומגיעים אל החלק האחורי־תחתון של שלפוחית השתן.

בכניסה לאגן, השופכן יכול לעשות לולאה או סטייה הצידה, ואז להיכנס אל שלפוחית השתן מאחור.

בבדיקות עם חומר ניגוד לא תמיד רואים את כל השופכן ברצף. הסיבה לכך היא פריסטלטיקה:

• דופן השופכן מכילה שכבה שרירית.
• יש גלי התכווצות שמקדמים את השתן כלפי מטה.
• בזמן גל פריסטלטי, חלק מהשופכן יכול להיראות “ריק” מחומר ניגוד.
• זה לא בהכרח אומר שיש חסימה או חסר אנטומי.

כדי להבדיל בין חסימה לבין פריסטלטיקה, מסתכלים על התמונה הכוללת:

• האם הכליה מעל נראית תקינה?
• האם המערכת המאספת מורחבת?
• האם השופכן מתחת לאזור נראה תקין?
• האם חומר הניגוד ממשיך להתקדם?

מערכת מאספת כפולה

מערכת מאספת כפולה היא וריאנט מולד שבו הכליה מתפתחת כאילו משני חלקים, ולכל חלק יש מערכת מאספת משלו.

יכולים להיות:

• שני אגני כליה
• שני שופכנים בחלק העליון
• התחברות של השופכנים בהמשך הדרך
• במקרים מסוימים - שני שופכנים נפרדים עד שלפוחית השתן

המצב יכול להיות חסר משמעות קלינית ולהתגלות במקרה בגיל מבוגר. מצד שני, במקרים חמורים יותר הוא יכול לגרום לבעיות.

בעיות אפשריות

אם אחד השופכנים נכנס לשלפוחית השתן בזווית או במיקום לא תקינים, מנגנון השסתום החד־כיווני עלול לא לעבוד היטב.

במצב כזה ייתכנו שתי בעיות עיקריות:

1. רפלוקס - שתן חוזר משלפוחית השתן כלפי מעלה אל השופכן והכליה.
2. חסימה - השתן לא מצליח להיכנס כראוי אל שלפוחית השתן.

שתי הבעיות יכולות לפגוע בכליה אם אינן מזוהות ומטופלות.

וריאנטים מולדים נוספים

יש מומים מולדים נוספים של הכליות, למשל:

• Horseshoe kidney - שתי הכליות מחוברות בקוטב התחתון ונראות כמו פרסה.
• Crossed fused ectopia - כליה שנדדה לצד השני ולעיתים התחברה לכליה השנייה.

VCUG - Voiding Cystourethrography

VCUG היא בדיקת שיקוף שמדגימה את שלפוחית השתן והשופכה.

בבדיקה זו לא מזריקים חומר ניגוד לווריד. במקום זאת:

1. מכניסים קטטר דרך השופכה.
2. מזריקים חומר ניגוד אל שלפוחית השתן.
3. מצלמים בזמן מילוי השלפוחית ולעיתים גם בזמן השתנה.

המטרה העיקרית היא לבדוק האם יש רפלוקס - חזרה של שתן משלפוחית השתן אל השופכנים והכליות.

VCUG בילדים

הבדיקה שימושית בעיקר בילדים עם חשד למומים במערכת השתן.

אם יש רפלוקס משמעותי, חומר הניגוד יעלה משלפוחית השתן אל השופכנים, ולעיתים עד הכליות.

שופכה זכרית ב־VCUG

בזכר, השופכה ארוכה ולכן אפשר לראות את מהלכה בבדיקה. אצל תינוק זכר ניתן לראות גם את אזור ה־prostatic urethra, שהוא אזור מורחב יותר.

בנקבה השופכה קצרה מאוד, ולכן המראה שונה לגמרי.

היצרויות בשופכה

במבוגר זכר, אפשר לראות בבדיקות שיקוף אזורים צרים בשופכה.

הגדלת פרוסטטה

אצל גברים מבוגרים, הפרוסטטה נוטה לגדול עם הגיל. מכיוון שהשופכה עוברת דרך הפרוסטטה, הגדלת הפרוסטטה יכולה ללחוץ עליה ולגרום להיצרות.

התוצאה יכולה להיות קושי במתן שתן.

היצרות צלקתית

יכולה להיות גם היצרות ממוקדת או ארוכה יותר בשופכה עצמה, למשל בעקבות:

• פציעה
• דלקות
• זיהומים מסוימים
• תהליך צלקתי

היצרות כזו יכולה להיות משמעותית מאוד ולגרום לחסימה כמעט מלאה של מעבר השתן.

רפלוקס משמעותי בילדים

ברפלוקס בדרגה גבוהה, השתן חוזר משלפוחית השתן אל השופכנים והכליות וגורם להרחבת המערכת המאספת.

בבדיקה אפשר לראות:

• שופכנים רחבים מאוד
• גביעים ואגני כליה מורחבים
• מערכת מאספת שנראית כמו בלון במקום כמו צינורות עדינים

רפלוקס קשה יכול להתחיל כבר במהלך ההתפתחות העוברית. אם הוא משמעותי מאוד, הוא עלול לפגוע בתפקוד הכליות ולגרום לזיהומים חוזרים.

אם מזהים את הבעיה בזמן ומטפלים בה לפני שנוצר נזק משמעותי, אפשר לשמור על תפקוד כלייתי תקין.

אולטרסאונד של הכליות

אולטרסאונד הוא כלי מצוין למערכת השתן, בין היתר משום שהכליות נמצאות אחורית יחסית, קרוב לגב. לכן אפשר להגיע אליהן מהצד או מהגב־צד, בלי לעבור דרך הרבה אוויר של קיבה ומעיים.

האולטרסאונד מתאים במיוחד כי הוא:

• ללא קרינה
• דינמי
• מאפשר מדידה מדויקת יחסית
• טוב להדגמת נוזל והרחבה של המערכת המאספת

מנח הנבדק

בדרך כלל לא משכיבים את הנבדק על הבטן. לרוב מסובבים אותו מעט על הצד, ומניחים את המתמר מהצד האחורי־לטרלי של הבטן.

בכליה הימנית, הכבד יכול לשמש “חלון אקוסטי” טוב, כי הוא מאפשר מעבר טוב יותר של גלי הקול.

אוריינטציה של המתמר

על המתמר יש סימון קטן. הסימון הזה מתאים לאחד מצדי המסך, ולכן הוא עוזר להבין מהו הכיוון המוצג.

בדרך כלל הסימון פונה:

• לכיוון הראש של הנבדק
• או לכיוון ימין של הנבדק

בחתך אורך של הכליה:

• הקוטב העליון יופיע בצד המסך שמתאים לכיוון הראש.
• הקוטב התחתון יופיע בצד השני.

בחתך רוחב של הכליה:

• מסובבים את המתמר ב־90 מעלות.
• רואים “פרוסות” של הכליה.
• אי אפשר לראות באותו חתך גם את הקוטב העליון וגם את הקוטב התחתון.
• כדי לעבור על כל הכליה, צריך לבצע סריקה הדרגתית.

חתך אורך וחתך רוחב של הכליה

בחתך אורך הכליה נראית כמו שעועית. אפשר לראות את הקוטב העליון, הקוטב התחתון, ולעיתים גם את המערכת המאספת לאורך הכליה.

בחתך רוחב הכליה נראית יותר עגולה או אובלית, כמו פרוסה.

במרכז הכליה נמצאים מבנים שפונים מדיאלית:

• אגן הכליה
• שופכן
• עורק כלייתי
• וריד כלייתי

כלי הדם והשופכן יוצאים מהכליה לכיוון מדיאלי, כלומר לכיוון מרכז הבטן.

קורטקס ומדולה באולטרסאונד

באולטרסאונד נוזל נראה שחור. לכן, אצל חלק מהנבדקים, בעיקר ילדים, אפשר לראות הבדל בין הקורטקס לבין הפירמידות של המדולה.

הפירמידות יכולות להיראות כהות יותר, כי יש בהן יותר תכולת נוזל.

באופן תקין לא תמיד רואים את ההבדל הזה בצורה ברורה, והוא לא חייב להופיע אצל כל אדם.

דופלר בכליה

בחתך רוחב של הכליה יכולים להיראות מבנים שיוצאים מהמרכז מדיאלית, אבל קשה לדעת רק לפי התמונה אם מדובר ב:

• עורק
• וריד
• שופכן

כדי להבדיל ביניהם אפשר להשתמש ב־Doppler.

בדופלר אפשר לזהות:

• האם יש זרימה
• מה כיוון הזרימה
• האם הזרימה מתאימה לעורק או לווריד

בשופכן לא תיראה זרימת דם. בעורק תיראה זרימה פולסטילית יותר, ובווריד זרימה איטית ורציפה יותר.

הרחבת המערכת המאספת באולטרסאונד

באולטרסאונד של כליה תקינה, בדרך כלל לא רואים מערכת מאספת מורחבת. אם רואים הרבה אזורים שחורים במרכז הכליה, זה עשוי להעיד על הרחבה של המערכת המאספת.

הרחבה יכולה להיגרם למשל מ:

• חסימה
• רפלוקס

במצב כזה ייראו:

• אגן כליה מורחב
• גביעים מורחבים
• מבנים שחורים ונוזליים במרכז הכליה

באולטרסאונד אפשר למדוד את ההרחבה בצורה מדויקת יחסית בעזרת סרגל על המסך.

CT של הכליות עם חומר ניגוד

CT מאפשר לראות את הכליות בכמה שלבים לאחר הזרקת חומר ניגוד.

לפני הזרקת חומר ניגוד, הכליה נראית יחסית אחידה ואפורה, וקשה להבדיל בין הקורטקס, המדולה והמערכת המאספת.

לאחר הזרקת חומר ניגוד לווריד, החומר עובר:

1. דרך הוורידים אל הלב הימני
2. דרך הריאות
3. אל הלב השמאלי
4. אל האאורטה
5. אל העורקים הכלייתיים
6. אל הקורטקס של הכליות
7. בהמשך אל השתן והמערכת המאספת

שלבי ההדגמה בכליה

בשלב העורקי הקורטקס נראה לבן יותר, כי הגלומרולים וכלי הדם שבו מקבלים מהר את חומר הניגוד.

המדולה והפירמידות נצבעות מאוחר יותר, לאחר שחומר הניגוד מתחיל לעבור מהדם אל השתן.

בשלב הפרשתי, אגן הכליה כבר מלא בשתן עם חומר ניגוד, ולכן הוא נראה לבן.

חשיבות השלבים

השלבים השונים עוזרים להבין גם אנטומיה וגם תפקוד:

• איפה הקורטקס
• איפה המדולה
• איפה ה־renal columns
• איפה הפירמידות
• האם הכליה מפרישה חומר ניגוד
• האם יש מעבר תקין אל המערכת המאספת

כלי הדם של הכליות ו־CT angiography

בחתך קורונלי אפשר לראות את עורקי הכליה יוצאים ישירות מהאאורטה לצדדים.

ב־CT angiography מזריקים חומר ניגוד כך שכלי הדם מודגמים היטב. אפשר לראות:

• אאורטה
• התפצלות האאורטה לעורקי הכסל
• עורקי הכליה
• celiac trunk
• splenic artery
• common hepatic artery
• left gastric artery
• SMA וענפיו
• IMA, שלרוב קטן יותר וקשה יותר לזיהוי

הכליות הן איברים עשירים מאוד באספקת דם, ולכן הן נצבעות מהר לאחר הזרקת חומר ניגוד.

האגן בדימות

האגן הוא אזור דינמי מאוד. המראה שלו משתנה לפי:

• מילוי או ריקון שלפוחית השתן
• גיל
• מין
• מצב הורמונלי
• שלב במחזור החודשי
• מבנה אישי

לכן אין “תמונה אחת” קבועה של האגן.

שלפוחית השתן

שלפוחית השתן נמצאת קדמית באגן. ב־CT היא נראית כמבנה מלא נוזל, ולכן בדרך כלל אפורה.

אם השלפוחית מלאה, היא תיראה גדולה וברורה יותר. אם הנבדק התרוקן, היא תהיה קטנה יותר או כמעט לא תיראה.

דם לעומת שתן ב־CT

שתן נראה כנוזל אפור יחסית. דימום יכול להיראות שונה משום שהוא סמיך יותר ומכיל רכיבים כמו ברזל, ולכן הצפיפות שלו יכולה להיות גבוהה יותר.

סדר המבנים באגן

בחתך אקסיאלי של האגן, יש סדר בסיסי שחוזר אצל גברים ונשים:

החלק האמצעי הוא החלק המורכב יותר:

• באישה - רחם, צוואר הרחם, נרתיק ושחלות לפי גובה החתך.
• בגבר - seminal vesicles, פרוסטטה ושופכה פרוסטטית לפי גובה החתך.

אגן באישה

באישה, בין שלפוחית השתן מקדימה לבין הרקטום מאחור נמצאים איברי מערכת הרבייה.

בחתכים גבוהים יותר אפשר לראות:

• fundus של הרחם
• גוף הרחם

בחתכים נמוכים יותר אפשר לראות:

• צוואר הרחם
• נרתיק

בחתך סגיטלי קל יותר להבין את היחסים, כי הוא דומה יותר לציורי האנטומיה.

יחסים בחתך סגיטלי

בחתך סגיטלי של אגן נשי אפשר לזהות:

• דופן בטן קדמית
• symphysis pubis
• שלפוחית השתן
• רחם
• צוואר הרחם
• נרתיק
• רקטום
• עמוד שדרה וקוקסיקס

הנרתיק וצוואר הרחם יכולים להיראות בזווית של כ־90 מעלות זה לזה.

שינויים לאורך המחזור

בנשים בגיל הפוריות המראה של האגן משתנה לאורך המחזור:

• השחלות יכולות להכיל זקיקים בשלבים שונים.
• ניתן לראות זקיק בשל.
• לאחר ביוץ ניתן לראות corpus luteum.
• רירית הרחם יכולה להיות דקה או עבה יותר.
• לעיתים אפשר לראות נוזל בחלל הרחם בסוף המחזור.

באולטרסאונד אפשר לעקוב אחרי השינויים האלה בצורה טובה במיוחד.

אגן בגבר

גם בגבר שלפוחית השתן נמצאת קדמית והרקטום נמצא אחורית.

בין שלפוחית השתן לבין הרקטום נמצאים:

• seminal vesicles
• prostate
• חלקים של השופכה

Seminal vesicles

ה־seminal vesicles נמצאים מאחורי שלפוחית השתן ולרוב מעל גובה הפרוסטטה. הם יכולים להיראות כמו שני מבנים מאורכים או “כנפיים” מאחורי השלפוחית.

הגודל והמראה שלהם יכולים להשתנות עם הגיל.

פרוסטטה

הפרוסטטה נמצאת מתחת לשלפוחית השתן. השופכה עוברת דרכה.

בחתכים גבוהים יותר אפשר לראות את שלפוחית השתן ואת ה־seminal vesicles. כשנרד לחתכים נמוכים יותר, שלפוחית השתן תיעלם בהדרגה, והפרוסטטה תישאר מתחתיה.

בחתך סגיטלי אפשר לראות את היחסים בין:

• symphysis pubis
• שלפוחית השתן
• seminal vesicles
• פרוסטטה
• רקטום
• קוקסיקס

Ureteral jets

השופכנים נכנסים אל החלק האחורי־תחתון של שלפוחית השתן. כשגל פריסטלטי מגיע לסוף השופכן, השתן מוזרק לתוך השלפוחית.

תופעה זו נקראת ureteral jet.

אפשר לראות אותה בדימות, במיוחד באולטרסאונד עם דופלר:

• נותנים לנבדק לשתות.
• מניחים מתמר על הבטן באזור שלפוחית השתן.
• מחכים לזרימה מהשופכנים.
• בדופלר אפשר לראות “שפריץ” של שתן לתוך השלפוחית.

ה־ureteral jets מדגימים את הכניסה הפעילה של שתן מהשופכנים לשלפוחית השתן.