שיעור 8 התפתחות הילד וגדילה

חלק א’: התפתחות הילד

המוח המתפתח - אלף הימים הראשונים

המוח הוא האיבר שמתפתח בקצב המהיר ביותר בתקופת ההיריון ובשנים הראשונות לחיים. בין גיל 9 חודשים לבגרות, ההבדל בגודל המוח קטן יחסית - מה שמלמד שעיקר הגדילה מתרחשת בתקופה המוקדמת. קצב יצירת הסינפסות בתקופה הזאת אדיר, ולכן אלף הימים הראשונים (מההיריון ועד גיל שנתיים-שלוש) נחשבים קריטיים להתפתחות.

תהליך ה-Pruning (גיזום) הוא מפתח להבנת ההתפתחות: סינפסות נוצרות באופן טבעי, אך נחתכות לפי שימוש. העיקרון המנחה הוא “Use it or lose it” - סינפסה שלא משתמשים בה פשוט נעלמת. לכן, חשיפה לסביבה מגרה וקשר רגשי תקין הם הכרחיים בגילים הצעירים.

חלונות ההזדמנויות ההתפתחותיים

הסינפסות של ראייה ושמיעה מתפתחות סביב הלידה ומגיעות לשיא בגיל חודשיים. לכן קיים סקר שמיעה לכל הילודים - זיהוי מוקדם של בעיה מאפשר התערבות בזמן. הסינפסות ליצירת שפה מגיעות לשיא כבר בגיל תשעה חודשים, הרבה לפני שהתינוק מדבר בפועל.

המסר המרכזי: צריך לדבר לתינוק מהרגע הראשון. תינוקות שלא מדברים אליהם - משתתקים. הם מנהלים “שיחה” עם הסביבה מגיל צעיר מאוד, ואם לא מגיבים לקולות שהם מפיקים, הם מפסיקים לנסות.

ארבעת ערוצי ההתפתחות

ההתפתחות נבחנת בארבעה תחומים מקבילים:

• מוטוריקה גסה - הראשונה להתפתח. מתחילה בהרמת ראש, התהפכות (סביב גיל 6 חודשים), זחילה, והליכה (בין שנה לשנה וחצי). הדגש על שכיבה על הבטן כ”חדר כושר” לחיזוק שרירי הצוואר.

• מוטוריקה עדינה ותפיסה חזותית - תנועות הידיים והקואורדינציה עין-יד. תינוקות נולדים עם ידיים סגורות ורפלקס אחיזה. האחיזה הופכת בהדרגה לרצונית, ובגיל 9 חודשים מתפתח ה-Pincer Grasp (תפיסת פינצטה). קוביות הן כלי אבחוני מרכזי כי הן משלבות יכולות רבות.

• שפה - כוללת הבעה, הבנה ותקשורת. מילים ראשונות מופיעות סביב גיל שנה, עשר מילים בגיל שנה וחצי. חשוב להבין שמילה לא חייבת להיות מושלמת - “טה” לסבתא או “דור” לכדור נחשבות מילים, כל עוד הן עקביות ומכוונות.

• חברתי-רגשי - מתחיל בחיוך חברתי (8-6 שבועות), צחוק (4 חודשים), תגובה לשם (9-7 חודשים), והצבעה כצורת תקשורת ראשונית. חרדת זרים מופיעה סביב גיל 9-8 חודשים - זהו סימן התפתחותי תקין.

Joint Attention - מושג מפתח

תשומת לב משותפת היא אבן יסוד בהתפתחות התקשורת. כשתינוק מצביע על חפץ, הוא לא רק מפנה אליו תשומת לב - הוא גם מסתובב לוודא שההורה ראה את אותו הדבר. סגירת המעגל הזה היא קריטית. היעדר Joint Attention הוא אחד הסימנים המוקדמים ביותר להפרעה בספקטרום האוטיסטי.

קביעות האובייקט

מדובר בההבנה שדבר שנעלם משדה הראייה לא נעלם מהעולם. מתפתחת סביב גיל 9-8 חודשים - בדיוק בזמן שמתחילה חרדת הזרים. משחק “קוקו” הוא דוגמה מצוינת לתרגול מושג זה. לפני התפתחות קביעות האובייקט, כשאמא יוצאת מהחדר - מבחינת התינוק היא נעלמה מהעולם.

הקשר בין מצב סוציו-אקונומי לשפה

מחקר קלאסי הראה שילדים ממעמד סוציו-אקונומי גבוה מדברים יותר מילים בגילים צעירים. הסיבות מורכבות, אך הדבר מדגיש את החשיבות של דיבור וקריאת ספרים לתינוקות - ללא קשר לרקע.

ההיגיון הכלכלי להתערבות מוקדמת

ג’יימס הקמן (זוכה פרס נובל) הוכיח שכל שקל שמושקע בתוכניות התערבות בגילים צעירים חוסך כסף רב בהמשך. ככל שההתערבות מוקדמת יותר - היא אפקטיבית יותר ועולה פחות. על בסיס זה נבנתה מערכת מכוני התפתחות הילד בישראל.

מערך התפתחות הילד בישראל

מדינת ישראל מתגאה בשירות ייחודי של מכוני התפתחות הילד - מערכת אינטגרטיבית שקיימת במעט מאוד מדינות בעולם. המכונים כוללים צוות רב-מקצועי: רופאי ילדים התפתחותיים או נוירולוגים, קלינאיות תקשורת, מרפאות בעיסוק, פיזיותרפיסטים, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים התפתחותיים, ודיאטניות.

התפקיד של רופא הילדים הראשוני הוא קריטי: להקשיב לדאגות ההורים (שלרוב צודקים), לזהות סימנים מוקדמים, ולהפנות במידת הצורך. דאגות הוריות הן אחד הסימנים הרגישים ביותר לבעיות התפתחותיות.

חלק ב’: גדילה

גדילה כסימן חיוני

גדילה - העלייה בגודל הגוף - היא סימן חיוני ממש כמו דופק או לחץ דם. הגורמים המשפיעים על גדילה כוללים תזונה, שינה, גנטיקה, הורמונים, ומחלות שונות (כמו צליאק).

עקומות גדילה והשימוש בהן

עקומות גדילה (WHO, CDC) מציגות התפלגות נורמלית של אורך/גובה, משקל, היקף ראש, ו-BMI לפי גיל ומגדר. החציון (אחוזון 50) מייצג את הממוצע - 50% מעל ו-50% מתחת.

עקרונות מדידה חשובים:

• אותו מכשיר ואותו מודד בכל פעם
• התבססות על מדידות עוקבות, לא על מדידה בודדת
• כל סטייה יכולה להיות טעות מדידה או סימן לבעיה

אבני דרך במשקל

בשבועיים הראשונים תינוקות יורדים במשקל (עד 10% ממשקל הלידה) - זה תקין. עד גיל שבועיים אמורים לחזור למשקל הלידה. בגיל 5-4 חודשים המשקל מוכפל, ובגיל שנה פי שלוש. בשלושת החודשים הראשונים הציפייה היא לעלייה של 30-20 גרם ליום.

עקומות מיוחדות

לאוכלוסיות מסוימות יש עקומות גדילה ייחודיות: פגים, תסמונת דאון, תסמונת טרנר, אכונדרופלזיה. באכונדרופלזיה, למשל, היקף הראש דווקא גדול יחסית לגוף.

Mid-Parental Height

הגובה הסופי מושפע מאוד מגנטיקה. קיימת נוסחה לחישוב הגובה הצפוי על בסיס גובה ההורים, והיא משמשת את האנדוקרינולוגים בהערכת קומה נמוכה.

קומה נמוכה

מוגדרת כפחות מאחוזון 3 או פחות משתי סטיות תקן. יש שני סוגים עיקריים:

• Constitutional Growth Delay - גדילה איטית בילדות עם “קאץ’ אפ” בגיל ההתבגרות
• Familial Short Stature - קומה נמוכה משפחתית

בירור קומה נמוכה כולל: צילום כף יד שמאל להערכת גיל עצמות, בדיקות דם (ספירה, מדדי דלקת, תפקודי כבד ותריס, הורמון גדילה, צליאק, קראוטינין), והערכה תזונתית.

Failure to Thrive (חוסר שגשוג)

עלייה לא מספקת במשקל. הסיבה השכיחה ביותר היא תזונה לא מספקת - לפעמים בגלל דיכאון לאחר לידה, קשיי הנקה, או חוסר ידע. עד 50% מהמקרים הם פסיכוסוציאליים - לפעמים מילה טובה וכיוון נכון להורים עושים את ההבדל.

סיבות נוספות: רגישות לחלבון חלב פרה, ריפלוקס, מומי לב מולדים (תינוק שמזיע באכילה - חשד למום לב), ולעיתים רחוקות - הזנחה.

גדילה תוך רחמית

IUGR (Intrauterine Growth Restriction) - הגבלת גדילה ברחם. הסיבות יכולות להיות של העובר (מחלות כרומוזומליות, תאומים), של השליה (אי-ספיקה, התנתקות), או של האם (מחלות היריון).

Large for Gestational Age - תינוקות גדולים מהצפוי. הסיבה השכיחה: סוכרת היריון. האינסולין הגבוה אצל העובר גורם לגדילה מוגברת, ולאחר הלידה עלול לגרום להיפוגליקמיה (ירידת סוכר).

היקף ראש

• מיקרוצפליה (היקף קטן) - מתחת לאחוזון 3. יכולה להיגרם מזיהומים תוך-רחמיים כמו טוקסופלזמה (מבשר נא, צואת חתולים) או CMV.

• מקרוצפליה (היקף גדול) - מעל אחוזון 97. לפני שנבהלים, כדאי לבדוק את היקף הראש של ההורים.

המרפסים (הפונטנלות) הם חלונות להערכת גדילת הגולגולת: האחורי נסגר עד גיל 8-6 שבועות, והקדמי עד גיל שנה-שנה וחצי.

השמנה בילדים

מגיפה עולמית. ההגדרות לפי BMI:

• משקל עודף: אחוזון 95-85
• השמנה: מעל אחוזון 95
• השמנה חולנית: מעל אחוזון 99

מסרים מרכזיים לרופא העתידי

המרצות הדגישו את תפקידו הקריטי של רופא הילדים הראשוני:

1. להקשיב להורים - דאגה הורית היא לרוב מוצדקת
2. לא לזלזל - כשהורה אומר “הילד לא מדבר” או “משהו לא בסדר”, לא להגיד “הכל בסדר” בלי בדיקה מעמיקה
3. להכיר את השירותים - לדעת למי להפנות ומה קורה שם
4. לתקשר נכון - גם אם לא יודעים לפתור, עצם ההקשבה עושה הבדל עצום

שאלות תרגול

כל השאלות מומצאות ואינן בהכרח נכונות.

שאלה 1: התפתחות המוח והסינפסות

מהו העיקרון המנחה בתהליך ה-Pruning (גיזום) של סינפסות במוח המתפתח?

1. סינפסות נוצרות רק כאשר יש גירוי סביבתי מתאים.
2. כל הסינפסות שנוצרות נשמרות לכל החיים.
3. סינפסות נוצרות באופן טבעי ונחתכות לפי שימוש - “Use it or lose it”.
4. תהליך הגיזום מתרחש רק בגיל ההתבגרות.

שאלה 2: Joint Attention

תינוק בן 14 חודשים מצביע על כלב ברחוב אך לא מסתובב לוודא שההורה ראה את אותו הדבר. מה המשמעות של ממצא זה?

1. התנהגות תקינה לגיל - Joint Attention מתפתח רק בגיל שנתיים.
2. סימן מדאיג - היעדר Joint Attention הוא אחד הסימנים המוקדמים להפרעה בספקטרום האוטיסטי.
3. בעיה מוטורית בלבד - הילד לא מצליח לסובב את הראש.
4. בעיית ראייה - הילד לא רואה את ההורה.

שאלה 3: אבני דרך במשקל

תינוק בן שבוע שוקל 3.2 ק”ג, בעוד משקל הלידה היה 3.5 ק”ג. מה ההערכה הנכונה?

1. ירידה תקינה - תינוקות יורדים עד 10% ממשקל הלידה בשבועיים הראשונים.
2. Failure to Thrive - יש להפנות מיד לאשפוז.
3. ירידה חריגה - יש לבדוק מום לב מולד.
4. טעות מדידה - תינוקות לא יורדים במשקל אחרי הלידה.

שאלה 4: קביעות האובייקט וחרדת זרים

תינוקת בת 9 חודשים מתחילה לבכות כשאמא יוצאת מהחדר ומפחדת מאנשים זרים. ההורים מודאגים מהשינוי בהתנהגות. מה ההסבר הנכון?

1. רגרסיה התפתחותית - יש להפנות להערכה פסיכולוגית.
2. התפתחות תקינה - קביעות האובייקט וחרדת זרים מתפתחות יחד בגיל 8-9 חודשים.
3. הפרעת חרדה - יש להתחיל טיפול תרופתי.
4. בעיית התקשרות - כנראה האם לא זמינה מספיק.

שאלה 5: Failure to Thrive

תינוק בן 4 חודשים מגיע למעקב עם עלייה לא מספקת במשקל. מהי הסיבה השכיחה ביותר ל-Failure to Thrive?

1. מום לב מולד.
2. צליאק.
3. תזונה לא מספקת (לעיתים על רקע פסיכוסוציאלי).
4. רגישות לחלבון חלב פרה.