מעבדה 2 בית חזה

חלק 1 - דופן בית החזה האנטריורי

הקדמה

המעבדה עוסקת בדופן בית החזה האנטריורי. נתחיל בזיהוי נקודות גרמיות על גבי דופן בית החזה באמצעות מישוש.

אנטומיה טופוגרפית - מבנים על פני העור

עצמות הבריח (Clavicles)

• ניתן לזהות את המתאר שלהן באזור הסופריורי של דופן בית החזה
• נמשכות מאזור ה-Acromion ומדיאלית לנקודת החיבור בחלק העליון של הסטרנום
• המפרק נקרא Sternoclavicular Joint - חלק מחגורת הכתף

עצם החזה (Sternum)

• Jugular Notch / Suprasternal Notch - שקע בין שתי עצמות הבריח בחלק העליון של המנובריום
• Manubrium - החלק העליון של הסטרנום
• Body of Sternum - החלק העיקרי של הסטרנום
• Sternal Angle (Angle of Louis) - המפגש בין המנובריום לבודי, מורגש במישוש כבליטה/זווית
• Xiphoid Process - בליטה בחלק התחתון של הסטרנום, משתנה בצורתה מאדם לאדם (זכוסי בגילים צעירים, מתגרם עם הגיל)

Sternal Angle - נקודת ציון חשובה

נקודת ה-Sternal Angle מהווה נקודת ציון למספר דברים:

• נקודת המפרק של צלע מספר 2 אל הסטרנום
• קו דמיוני ממנה לעמוד השדרה מגיע לדיסק בין T4 ל-T5
• נקודת הפיצול של הטרכאה לשתי הסימפונות (Bronchi)
• התחלה וסיום של קשת האאורטה
• נקודת החצייה של Thoracic Duct משמאל לימין

כלוב בית החזה והצלעות

• Costal Margin - הנקודה האינפריורית ביותר של המבנה הגרמי של בית החזה, מורכב מזכוסי הצלעות התחתונות

חיבור הצלעות לסטרנום

• כל צלע מתחילה באזור החוליות התורקליות ובאזור הקדמי הופכת לזכוס (Costal Cartilage)
• הצלעות לא עושות מפרק ישיר עם הסטרנום - רק באמצעות הזכוס הצילי
• המפרקים עם הסטרנום הם מפרקים סינוביאליים

סיווג הצלעות

Nipple - מיקום אנטומי

• נמצא פחות או יותר בגובה הרווח הבין-צילי הרביעי

קווי ציון (Reference Lines)

קווים עיקריים

• Mid-clavicular Line - קו שנמשך ממרכז הקלוויקולה כלפי מטה, חוצה את בית החזה
• Mid-axillary Line - נמשך מאזור בית השחי כלפי מטה, חותך את בית החזה באזור הלטרלי
• Anterior Axillary Line - קו קדמי מבית השחי
• Posterior Axillary Line - קו אחורי מבית השחי

הסרעפת (Diaphragm)

• גובה הסרעפת בזמן נשיפה מאומצת:
  • צד ימין - עולה עד הרווח הבין-צילי הרביעי
  • צד שמאל - עולה עד הרווח הבין-צילי החמישי (מעט פחות מימין)

הריאות - מיקום יחסי

האזנה לריאות

• אפקס הריאות - נמתח מעל ומעבר לגובה הקלוויקולות
• האזנה לאפקס - באזור הלטרלי של הצוואר מעל הקלוויקולות
• הקשבה קדמית - לאונה העליונה (Superior Lobe)
• הקשבה אחורית - לאונה התחתונה (Inferior Lobe)

Pleural Reflections and Recesses

מעטפת הפלאורה

הפלאורה עוטפת אזורים שונים של הריאות ועושה עיקולים (Reflections) במעברים ביניהם:

• Costal Pleura - עוטפת את האזור הנושק לצלעות
• Diaphragmatic Pleura - עוטפת את האזור הנושק לסרעפת
• Mediastinal Pleura - עוטפת את האזור הנושק למדיאסטינום

Recesses - מרווחים פוטנציאליים

בלוטת השד (Mammary Gland)

מיקום ומבנה

• נמצאת ברקמה התת-עורית, ברקמת השומן של הפאסיה השטחית
• ממוקמת על גבי השרירים הפקטורליים (בעיקר Pectoralis Major)
• קיימת גם בזכר אך פחות מפותחת

מרכיבים

• Areola - אזור הפיגמנטציה סביב הפטמה, מכיל בלוטות חלב שמפרישות נוזל שמנוני להגנה
• Nipple - עשוי ברובו משריר חלק, לוחץ על הצינורות בזמן גירוי

Suspensory Ligaments of Cooper

• רצועות מרקמת חיבור סיבית
• יוצרות מדורים בבלוטת השד
• נמתחות מהעור ועד לפאסיה שעוטפת את Pectoralis Major
• תולות את בלוטת השד על השריר

מערכת הצינורות

• Lactiferous Ducts - צינורות חלב שמובילים חלב מה-Mammary Glands אל הפטמה (15-20 צינורות)
• Lactiferous Sinus - התרחבות הצינורות בסמוך לפטמה, נלחץ בזמן הנקה

ניקוז לימפתי

עצבוב

• מקור העצבוב הסנסורי - עצבים אינטרקוסטליים

אספקת דם

• Lateral Thoracic Artery - מספק את האזור הלטרלי של בלוטת השד

הרווח הבין-צילי (Intercostal Space)

מבנה כללי

הרווח בין שתי צלעות סמוכות מכיל שלוש שכבות שריריות וכלי דם ועצבים.

שכבות שריריות (מחוץ לפנים)

1. External Intercostal

• מתחיל באזור הפוסטריורי בסמוך לעמוד השדרה
• כיוון הסיבים: אלכסוני כמו “ידיים בכיסים”
• באזור האנטריורי (בנקודת מפגש צלע-זכוס) הופך ל-External Intercostal Membrane
• תפקיד: שאיפה (Inspiration)

2. Internal Intercostal

• נמצא עמוק ל-External Intercostal
• כיוון הסיבים: הפוך ל-External (90 מעלות)
• מתחיל כשריר מהאזור הלטרלי של הסטרנום
• באזור האחורי הופך ל-Internal Intercostal Membrane
• תפקיד: נשיפה (Expiration)

3. Innermost Intercostal

• השכבה העמוקה ביותר
• כיוון הסיבים זהה ל-Internal Intercostal
• דומיננטי בעיקר בצד הלטרלי של כלוב בית החזה
• חסר באזורים האנטריורי והפוסטריורי
• תפקיד: נשיפה (כמו Internal)

צרור נוירו-וסקולרי (VAN)

בין Internal ל-Innermost Intercostal עוברים כלי הדם והעצב, מסודרים מסופריור לאינפריור:

• כל המבנים נמצאים ב-Costal Groove - שקע בחלק התחתון של הצלע העליונה
• יש גם כלים קולטרליים קטנים יותר באזור הסופריורי של הצלע התחתונה

עצב אינטרקוסטלי (Intercostal Nerve)

• מקור: עצב ספינלי → ענף קדמי (Ventral Ramus)
• מתקדם לאורך הרווח הבין-צילי מאחור לקדימה
• שולח שלוחות:
  • Lateral Cutaneous Branch - יוצא בקו Mid-axillary, מעצבב את הצד הלטרלי
  • Anterior Cutaneous Branch - יוצא לטרלית לסטרנום, מעצבב את האזור האנטריורי

מתחת לרווח הבין-צילי

מתחת לשכבת Innermost Intercostal נמצאת:

• Parietal Pleura - השכבה הפריאטלית של הפלאורה, דבוקה לדופן הפנימי של בית החזה
• מכאן נכנסים לחלל הריאות

קווי חיתוך למעבדה

1. קו לאורך הקלוויקולות
2. ירידה מ-Jugular Notch לאורך הסטרנום
3. ירידה לאורך Xiphoid Process
4. לאורך Costal Margin
5. עלייה לטרלית בקו Mid-axillary Line

חלק 2 - חלל בית החזה והחללים הפולמונריים

הקדמה

במעבדה זו נעבור על המבנים שנמצאים בתוך חלל בית החזה - תחילה על המבנים שנמצאים על הדופן מהצד הפנימי, ואחר כך על החללים הפולמונריים.

חזרה על מבני דופן בית החזה

מבנים גרמיים

• Sternum - על שלושת חלקיו: Manubrium, Body, Xiphoid Process
• צלעות - צלע ראשונה מתחברת למנובריום, צלע שנייה לזווית הסטרנלית (Angle of Louis)
• Costal Cartilages - זכוסי הצלעות המחברים את הצלעות לסטרנום

מבנים נוירו-וסקולריים

• Anterior Cutaneous Nerves - עצבים עוריים קדמיים עם כלי דם נלווים (מקור: משני צידי הסטרנום)
• Lateral Cutaneous Nerves - עצבים עוריים צידיים באזור הלטרלי של בית החזה
• Long Thoracic Nerve - מעצבב את Serratus Anterior

פתיחת בית החזה

שתי שיטות חיתוך

מבנים על הדופן הפנימית של בית החזה

Internal Thoracic Artery & Vein

• מקור: Subclavian Artery/Vein
• מסלול: יורדים משני צידי הסטרנום
• תפקיד: שולחים ענפים לרווחים האינטרקוסטליים שעושים אנסטומוזה עם כלי הדם האינטרקוסטליים שמקורם באאורטה
• מיקום: בין Transversus Thoracis ל-Internal Intercostal

פיצולים טרמינליים (בגובה Intercostal Space 6)

Transversus Thoracis Muscle

• אחיזה פרוקסימלית: דופן פנימית של הסטרנום
• אחיזה דיסטלית: מסתרע כמניפה אל הצלעות התחתונות
• תפקיד: נשיפה - מקטין את נפח בית החזה

הסרעפת (Diaphragm) - שיקולים קליניים

גובה כיפת הסרעפת

• עולה גבוה עד הרווחים הבין-צילייים האמצעיים (רווח 4-5)
• צד ימין - גבוה יותר בגלל הכבד
• צד שמאל - נמוך יותר

Costodiaphragmatic Recess

• החלל בין שתי שכבות הפלאורה (Costal ו-Diaphragmatic)
• משמש לניקור (Thoracentesis) לשאיבת נוזלים

סיכונים בניקור

• ניקור עמוק מדי → ניקוב כיפת הסרעפת
• בצד ימין → סכנת פגיעה בכבד ודימום חמור
• יש להתחשב בגובה הסרעפת בעת ביצוע פרוצדורות

חלוקת חלל בית החזה

מעטפות הריאות (Pleura)

שתי השכבות

חלקי ה-Parietal Pleura

המעבר בין השכבות

• שתי השכבות ממשכיות אחת לשנייה באזור שורש הריאה (Hilum)
• Pulmonary Ligament - שרוול של פלאורה שיורד מתחת לשורש, מסמן את המעבר בין Visceral ל-Parietal (מכיל כלי לימפה ובלוטות לימפה)

הריאות (Lungs)

השוואה בין הריאות

משטחי הריאה

חריצים (Fissures)

• Oblique Fissure - בשתי הריאות, מפריד בין Superior ל-Inferior Lobe
• Horizontal Fissure - בריאה ימנית בלבד, מפריד בין Superior ל-Middle Lobe

שורש הריאה (Root of Lung / Hilum)

הגדרה

האזור שבו כלי הדם והסימפונות נכנסים ויוצאים מהריאה - מקשר בין המדיאסטינום לריאות.

סדר המבנים בשורש

ריאה ימנית

הערה: לפעמים ה-Bronchus לסופריור לוב נמצא סופריורית לעורק - נקרא Eparterial Bronchus (מעל העורק) - ייחודי לריאה ימנית.

ריאה שמאלית

כלי הדם הריאתיים

הגדרה: עורק = יוצא מהלב, וריד = חוזר ללב (ללא קשר לרמת החמצן)

מבנים בין הריאות למדיאסטינום

Phrenic Nerve

• מיקום: בין שטח הריאות המדיאסטינלי לשק הלב (Pericardial Sac)
• תפקיד מוטורי: העצב המוטורי העיקרי לסרעפת
• עצבוב: שני עצבי Phrenic (ימני ושמאלי) - כל אחד מעצבב צד אחד
• סיבים סנסוריים: לסרעפת, לפריקרד וללחלקים מהפלאורה

Pericardiacophrenic Vessels

• מסלול: צמודים ל-Phrenic Nerve
• מקור: Internal Thoracic Artery (במוצא)
• תפקיד: אספקה וניקוז לסרעפת ולפריקרד

הטבעות על שטח הריאות (Impressions)

ריאה שמאלית

Lingula

• לשון של רקמת ריאה בחלק התחתון של Superior Lobe
• חובקת את קודקוד הלב (Apex) מלמטה
• נקראת כך בגלל צורתה הדומה ללשון

ריאה ימנית

הסימפונות (Bronchi)

השוואה בין הסימפונות

משמעות קלינית

• שאיפת גוף זר (בעיקר בילדים) → סביר יותר שיגיע לברונכוס ימני
• הסיבה: הברונכוס הימני רחב יותר וזוויתו ורטיקלית יותר

אספקת דם לריאות עצמן

Bronchial Arteries & Veins

• תפקיד: מספקים את רקמת הריאה עצמה (לא לחילוף גזים)
• מסלול: מתלווים לסימפונות ומתפצלים איתם
• מקור העורקים: ישירות מהאאורטה
• ניקוז הורידים: למערכת ה-Azygos

הערה: הריאה לא ניזונה מהדם שמגיע אליה מהלב דרך הכלים הגדולים - יש לה אספקת דם עצמאית כמו כל איבר אחר.

חלק 3 - המדיאסטינום (Mediastinum)

הקדמה

המעבדה עוסקת באזור המדיאסטינום - האזור המרכזי בבית החזה. מעבדות קודמות עסקו בדופן בית החזה ובחללים הפולמונריים.

חלוקת בית החזה

חלוקת המדיאסטינום

                    Mediastinum
                         │
          ┌──────────────┴──────────────┐
          │                             │
    Superior                      Inferior
   Mediastinum                   Mediastinum
                                      │
                    ┌─────────────────┼─────────────────┐
                    │                 │                 │
               Anterior           Middle           Posterior
              Mediastinum       Mediastinum       Mediastinum

קו ההפרדה: הזווית הסטרנלית (Sternal Angle / Angle of Louis) מסמנת את המעבר בין Superior ל-Inferior Mediastinum.

גבולות הלב

Auricles (אוזניות)

• Right Auricle ו-Left Auricle - הרחבות של העליות שעוטפות את הכלים הגדולים
• משמשות כנקודת ציון למיקום הלב

מיקום המסתמים העורקיים

• Aortic Valve ו-Pulmonary Valve נמצאים בגובה Intercostal Space 2
• מקביל לצלע מספר 2 ולזווית הסטרנלית
• נקודת ציון להאזנה למסתמים

Anterior Mediastinum

גבולות

• קדמי: Sternum (הדופן האחורית שלו)
• אחורי: Fibrous Pericardium

תוכן

מעטפות הלב (Pericardium)

שלוש שכבות

עיגון הלב

ה-Fibrous Pericardium מעגן את הלב במקומו באמצעות:

• Sternopericardial Ligaments - חיבור לסטרנום
• Central Tendon of Diaphragm - חיבור לסרעפת (הלב נע עם הסרעפת)
• Adventitia of Great Vessels - התמזגות עם הכלים הגדולים (מסמן גבול עליון של סק הלב)

Superior Mediastinum - כלי דם

ורידים

Superior Vena Cava (SVC)

• נכנס לעלייה הימנית
• נוצר מחיבור שני Brachiocephalic Veins (ימני ושמאלי)

Brachiocephalic Veins

נוצרים מחיבור:

עורקים

קשת האאורטה (Aortic Arch)

• Ascending Aorta - מקטע קצר מהיציאה מהפריקרד כלפי מעלה
• Arch of Aorta - מתחילה ונגמרת בזווית הסטרנלית

שלושת הענפים מקשת האאורטה

הערה: בצד ימין - Common Carotid ו-Subclavian יוצאים יחד דרך Brachiocephalic Trunk. בצד שמאל - יוצאים בנפרד.

Pulmonary Trunk

• יוצא מהחדר הימני
• מוביל דם עני בחמצן לריאות
• מתפצל ל-Right Pulmonary Artery ו-Left Pulmonary Artery
• Right Pulmonary Artery עובר מתחת לקשת האאורטה לכיוון הריאה הימנית

Ligamentum Arteriosum

• מיקום: בין קשת האאורטה ל-Left Pulmonary Artery
• מהות: שריד למבנה עוברי - Ductus Arteriosus
• תפקיד עוברי: אפשר מעבר דם בין האאורטה ל-Pulmonary Trunk (עקיפת הריאות בחיים העובריים)

Superior Mediastinum - עצבים

Phrenic Nerve

• תפקיד מוטורי: העצב המוטורי העיקרי לסרעפת
• סיבים סנסוריים: לפריקרד, לחלקים מהפלאורה ולסרעפת
• מסלול: חולף אנטריורית לשורש הריאה
• מיקום: בין Fibrous Pericardium ל-Mediastinal Pleura

Vagus Nerve

• תפקיד: עצב פאראסימפתטי - מרבית העצבוב הפאראסימפתטי של בית החזה והבטן
• מסלול: יורד לאורך הצוואר, לאורך Common Carotid
• מיקום: חולף פוסטריורית לשורש הריאה

Recurrent Laryngeal Nerve

יעד: מיתרי הקול (Larynx) באזור הצוואר

Pericardial Sinuses (סינוסים פריקרדיאליים)

Pericardial Space / Cavity

• החלל הפוטנציאלי בין Parietal ל-Visceral Pericardium
• מכיל נוזל סיכוך לתנועה חלקה של הלב

שני סינוסים עיקריים

משמעות קלינית

• הסינוסים מאפשרים הצטברות נוזלים (דם, נוזל דלקתי) במקרים פתולוגיים
• ניתן להגיע ל-Oblique Sinus על ידי הרמת קודקוד הלב

סיכום המבנים לפי אזור

Anterior Mediastinum

• Thymus (בילדים)
• Internal Thoracic Vessels
• Parasternal Lymph Nodes
• Sternopericardial Ligaments
• Transversus Thoracis

Superior Mediastinum

כלי דם:

• SVC, Brachiocephalic Veins
• Aortic Arch + 3 ענפים
• Pulmonary Trunk

עצבים:

• Phrenic Nerves (אנטריורי לשורש)
• Vagus Nerves (פוסטריורי לשורש)
• Recurrent Laryngeal Nerves

מבנים נוספים:

• Trachea
• Esophagus
• Ligamentum Arteriosum