שיעור 3 המחזור החודשי

תוכן העניינים:

1. מבנה המחזור והציר ההורמונלי
2. הווסת, רירית הרחם והשלב הפוליקולרי
3. רזרבה שחלתית והמשמעות של גיל
4. ביוץ וחלון הפוריות
5. השלב הלוטאלי, פרוגסטרון והשרשה
6. מצבים של הפרעה במחזור
7. מראה רירית הרחם באולטרסאונד
8. אם יש היריון ואם אין היריון
9. גלולות, התקן הורמונלי והתאמת טיפול
10. מסרי הסיום

המחזור החודשי הוא תהליך מתואם בין ההיפותלמוס, ההיפופיזה, השחלה ורירית הרחם. הוא כולל גיוס זקיקים, הבשלת ביצית, ביוץ, הכנת רירית הרחם להשרשה, ובהיעדר היריון - ירידה הורמונלית שמובילה לווסת ולהתחלת מחזור חדש.

אורך המחזור השכיח שמופיע בספרי לימוד הוא 28 ימים, אך זהו ממוצע ולא חוק קבוע. הטווח התקין שתואר הוא בערך 21 עד 35 ימים, ובחלק מהמקורות 24 עד 35 ימים. קיימת שונות בין נשים שונות, וגם אצל אותה אישה ייתכנו הבדלים בין מחזורים שונים.

הווריאציה העיקרית באורך המחזור נמצאת בשלב הפוליקולרי, כלומר בפרק הזמן שבין תחילת הווסת לבין הביוץ. השלב הלוטאלי נמשך לרוב כ־14 ימים, ולכן חישוב גס של יום הביוץ נעשה לפי:

לדוגמה, במחזור של 26 ימים, אם השלב הלוטאלי תקין, הביוץ צפוי בערך ביום 12.

מבנה המחזור והציר ההורמונלי

שלבי המחזור בשחלה וברחם

המחזור מחולק לשלוש מערכות עיקריות. לכל שלב יש שם אחד כשמסתכלים על השחלה, ושם אחר כשמסתכלים על הרחם.

בשלב הפוליקולרי, הזקיקים בשחלה מתפתחים ומפרישים אסטרדיול. במקביל, ברחם מתרחש השלב הפרוליפרטיבי: רירית הרחם, האנדומטריום, מתעבה כתוצאה מחלוקה של תאים.

לאחר הביוץ מתחיל השלב הלוטאלי. הזקיק שממנו חרגה הביצית הופך לגופיף צהוב, corpus luteum, ומתחיל להפריש פרוגסטרון. ברחם, אותו פרוגסטרון מעביר את הרירית לשלב הסקרטורי, שבו היא עוברת התמיינות ומתאימה את עצמה לאפשרות של השרשה.

ציר HPO

הציר ההורמונלי המרכזי הוא HPO axis - Hypothalamic–Pituitary–Ovarian axis.

ההיפותלמוס מפריש GnRH, כלומר Gonadotropin Releasing Hormone. ה־GnRH פועל על ההיפופיזה, וההיפופיזה מפרישה שני גונדוטרופינים:

• FSH
• LH

FSH ו־LH פועלים על השחלה. בתגובה, השחלה מפרישה בעיקר אסטרדיול ופרוגסטרון. הורמוני השחלה פועלים על הרחם, ובעיקר על רירית הרחם.

הרחם מתואר כאן כאיבר רצפטיבי: הוא מגיב להוראות ההורמונליות שמגיעות מהשחלה. כשהשחלה מפרישה אסטרדיול, רירית הרחם עוברת פרוליפרציה. כשמופיע פרוגסטרון לאחר הביוץ, הרירית עוברת התמיינות לשלב סקרטורי.

פולסטיליות של GnRH

GnRH מופרש בפולסים. דפוס ההפרשה שלו משפיע על סוג הגונדוטרופין שההיפופיזה תפריש.

כשהפולסטיליות איטית יחסית, ההיפופיזה מפרישה בעיקר FSH. ככל שמתקרבים לביוץ, הפולסים נעשים תכופים יותר, ואז הפרשת LH עולה. העלייה החדה ב־LH היא הטריגר ההורמונלי לביוץ.

זהו מנגנון ייחודי: הורמון אחד, GnRH, גורם להיפופיזה להפריש שני הורמונים שונים לפי תדירות הפולסים והאמפליטודה שלהם.

הווסת, רירית הרחם והשלב הפוליקולרי

ווסת לעומת מחזור

מקובל לספור את המחזור מהיום הראשון של הווסת, כי זהו אירוע שהאישה יכולה לזהות יחסית בוודאות. הווסת היא אירוע הדימום, ואילו המחזור החודשי הוא כל התהליך ההורמונלי והפיזיולוגי שמתרחש בין וסת אחת לבאה אחריה.

לכן יש להבחין בין שני המושגים:

• מחזור חודשי - התהליך המלא
• ווסת - הדימום שמתרחש בתוך המחזור

הווסת נמשכת בדרך כלל 3 עד 7 ימים. לגבי כמות הדימום נאמר מספר שנשמע כמו 350 מ״ל, אך הדבר אינו ברור מהתמלול ולכן אין להפוך אותו לנתון ודאי. [ייתכן שגיאת תמלול: כמות הדימום התקינה לא נאמרה בבירור]

הטריגר לווסת הוא ירידה ברמות הפרוגסטרון. בסוף השלב הלוטאלי, אם אין היריון, הגופיף הצהוב נסוג ומפסיק להפריש פרוגסטרון. רירית הרחם מאבדת את התמיכה ההורמונלית שלה, והשכבה הפונקציונלית נושרת.

שכבה בזלית ושכבה פונקציונלית

האנדומטריום בנוי משכבה בזלית ומשכבה פונקציונלית.

השכבה הפונקציונלית היא זו שנבנית במהלך המחזור ונושרת בזמן הווסת. השכבה הבזלית נשארת, וממנה הרירית מתחדשת בכל חודש.

זהו אחד המאפיינים הייחודיים של רירית הרחם: רקמה שנושרת ומתחדשת שוב ושוב. אם השכבה הבזלית נפגעת, היכולת לבנות רירית תקינה עלולה להיפגע.

FSH וגיוס זקיקים

בשלב הפוליקולרי רמות FSH עולות. FSH, Follicle Stimulating Hormone, פועל על זקיקים בשחלה ומגייס קוהורטה של זקיקים. בתיאור שניתן מדובר בערך על 20 זקיקים שמתחילים להגיב ל־FSH.

זקיק הוא מעין קפסולה שבתוכה נמצאת ביצית אחת. בשחלה קיימים זקיקים רבים בשלבי התפתחות שונים, אך רק זקיקים שהגיעו לשלב מתאים ומבטאים רצפטורים ל־FSH יגיבו ל־FSH.

זקיקים אנטרליים הם זקיקים שבהם כבר קיים חלל נוזלי, antrum. בזכות הנוזל אפשר לראות אותם באולטרסאונד.

הבשלת הביצית

הביצית שבתוך הזקיק אינה מוכנה להפריה במצבה הבסיסי. במהלך השלב הפוליקולרי היא עוברת תהליך הבשלה.

השלבים שתוארו הם:

• GV
• M1
• M2

במצב GV הביצית עדיין אינה בשלה. במהלך הגיוס היא מתקדמת ל־M1, ובסמוך לביוץ היא מגיעה ל־M2. ביצית בדרגת M2 היא ביצית שיכולה לעבור הפריה.

לכן השלב שבין הווסת לביוץ אינו רק זמן של גדילת זקיק, אלא גם זמן שבו הביצית שבתוך הזקיק עוברת הבשלה.

בחירת הזקיק הדומיננטי

בתחילת השלב הפוליקולרי FSH מגייס כמה זקיקים. הזקיקים המתפתחים מפרישים אסטרדיול, ורמות האסטרדיול בדם עולות.

כשהאסטרדיול עולה, הוא מפעיל משוב שלילי על המוח ומפחית את הפרשת FSH. כתוצאה מכך רמות FSH יורדות. בשלב הזה מתרחש תהליך ברירה: הזקיק שפיתח יותר רצפטורים ל־FSH מצליח לקלוט את מעט ה־FSH שנותר בסביבה, ולכן הוא ממשיך להתפתח. הזקיקים האחרים מקבלים פחות גירוי ועוברים אטרזיה.

כך מתקבל בדרך כלל זקיק דומיננטי אחד, שממשיך להתפתח עד הביוץ.

רירית הרחם בשלב הפרוליפרטיבי

במקביל להתפתחות הזקיק, האסטרדיול פועל על רירית הרחם וגורם לה לעבור פרוליפרציה. בתחילת השלב הפוליקולרי הרירית דקה, ובהמשך היא מתעבה.

בשלב הזה הרירית נבנית, אך עדיין אינה מוכנה לקליטת עובר. היא עוברת חלוקת תאים והתעבות, אך עדיין לא עברה את ההתמיינות הסקרטורית שתלויה בפרוגסטרון.

בהפריה חוץ־גופית, החזרת עובר בשלב הפרוליפרטיבי אינה צפויה להצליח, משום שרירית הרחם עדיין אינה רצפטיבית.

רזרבה שחלתית והמשמעות של גיל

ירידה במאגר הזקיקים

רוב הזקיקים בשחלה מיועדים לאטרזיה. מאגר הזקיקים מגיע לשיא כבר בתקופה העוברית, סביב שבוע 20, ומאותו שלב הוא הולך ויורד לאורך החיים. הירידה מתרחשת גם בילדות, גם לפני הופעת הווסת, גם בזמן נטילת גלולות וגם בזמן היריון.

הזקיקים שמפתחים רצפטורים ל־FSH בזמן המתאים יכולים לעבור rescue, כלומר להינצל זמנית מהמסלול האפופטוטי. מתוך הזקיקים האלה, בדרך כלל אחד הופך לזקיק הדומיננטי ומבייץ.

הרזרבה השחלתית היא גורם מרכזי בפוטנציאל הפוריות. מבחינה ביולוגית, גיל האישה משפיע מאוד על איכות וכמות הביציות. מבחינה חברתית, גיל ההורות נדחה יותר ויותר, ונוצר פער בין הביולוגיה לבין דפוסי החיים המודרניים.

מדדים להערכת רזרבה שחלתית

להערכת הרזרבה השחלתית הוזכרו שלושה מדדים עיקריים.

AMH

AMH הוא Anti-Müllerian Hormone. הוא מופרש ממאגר הזקיקים בשחלה. ככל שמאגר הזקיקים גדול יותר, רמות AMH נוטות להיות גבוהות יותר. עם העלייה בגיל, רמות AMH יורדות.

AFC

AFC הוא Antral Follicle Count - ספירת זקיקים אנטרליים באולטרסאונד. זהו מדד המבוסס על מספר הזקיקים האנטרליים שנראים בשחלה.

AFC של 4 זקיקים תואר כממצא נמוך מאוד.

FSH בתחילת השלב הפוליקולרי

FSH נמדד בתחילת השלב הפוליקולרי, כשרמות האסטרדיול נמוכות. בשלב הזה יש פחות משוב שלילי מאסטרדיול, ולכן אפשר להעריך טוב יותר את רמת ה־FSH הבזלית.

רמות FSH של 5, 6 או 7 תוארו כתקינות. ערכים מעל 10 מעלים חשד לירידה ברזרבה השחלתית.

שימור פוריות

שימור פוריות מאפשר לגייס זקיקים, להבשיל את הביציות שבתוכם, לשאוב אותן ולהקפיא אותן. כך נשמר פוטנציאל פוריות שמתאים לגיל שבו נשאבו הביציות.

המשמעות היא שאישה יכולה להקפיא ביציות בגיל צעיר יותר, ולהשתמש בהן בהמשך. האתגר המרכזי בפוריות שתואר הוא גיל הביציות, ולכן להקפאה בגיל מוקדם יותר יש משמעות ביולוגית.

ביוץ וחלון הפוריות

עליית LH

כשהזקיק הדומיננטי מפריש רמות גבוהות של אסטרדיול במשך זמן מתאים, נוצר טריגר לעלייה חדה ב־LH. בתיאור המספרי שניתן, רמת אסטרדיול מעל 200 פיקוגרם למשך זמן מסוים מסמנת למוח שיש זקיק וביצית שמוכנים לביוץ.

יש לשים לב ליחידות המדידה של אסטרדיול. מעבדות שונות משתמשות ביחידות שונות, למשל פיקוגרם או פיקומול. היחס שניתן הוא:

העלייה החדה ב־LH גורמת לביוץ. לאחר פיק ה־LH, הביוץ צפוי בערך כעבור 10 עד 12 שעות.

ערכות ביוץ מזהות את העלייה ב־LH בשתן. במחזורים סדירים, שימוש בערכות כאלה לא תמיד מוסיף ערך מעשי, משום שחלון הפוריות מתחיל עוד לפני שה־LH מזוהה. במחזורים לא סדירים, במיוחד מחזורים מעל 35 ימים, הבעיה עשויה להיות עצם הביוץ ולא זיהוי היום המדויק שלו.

מה קורה בזקיק בזמן הביוץ

בזמן הביוץ ה־LH מפעיל כמה תהליכים:

• השלמת הבשלת הביצית ל־M2
• הפרדת הביצית מדופן הזקיק
• פירוק דופן הזקיק באמצעות אנזימים
• חריגת הביצית מהזקיק
• קליטת הביצית על ידי החצוצרה

לפני הביוץ הביצית דבוקה לדופן הזקיק. כדי שהיא תוכל לחרוג, יש צורך בפירוק הקשר שלה לדופן ובפירוק מקומי של קפסולת הזקיק.

לאחר החריגה, הביצית נקלטת על ידי החצוצרה. חלון הזמן שבו הביצית יכולה להיות מופרית קצר יחסית. הוזכרו טווחים של 15 עד 20 שעות, ובהמשך גם 12 עד 24 שעות.

תזמון יחסים

הזרע צריך לעבור מהנרתיק דרך צוואר הרחם, הרחם והחצוצרה, עד לאזור הדיסטלי של החצוצרה שבו נמצאת הביצית. לכן הימים הפוריים ביותר כוללים גם את הימים שלפני הביוץ.

הזרע יכול לשרוד במערכת הרבייה הנקבית בערך 3 עד 5 ימים, כשהתיאור נטה יותר לכיוון 3 ימים. הביצית שורדת זמן קצר יותר לאחר הביוץ. לכן המצב האידיאלי הוא שהזרע כבר נמצא בחצוצרה כשהביצית חורגת מהזקיק.

במחזור של 26 ימים, כשהביוץ צפוי סביב יום 12, הימים 10, 11 ו־12 הם ימים רלוונטיים במיוחד מבחינת פוריות.

ביוץ מוקדם ושבעה נקיים

כשהביוץ מתרחש מוקדם, למשל ביום 12, עלולה להיווצר בעיה הלכתית־פורייתית אם האישה טובלת רק לאחר חלון הפוריות. מצב זה הוזכר בשם Jewish problem of infertility.

לדוגמה, אם הווסת נמשכת שישה ימים ולאחריה נספרים שבעה נקיים, הטבילה עשויה להתרחש אחרי יום הביוץ. במקרה כזה חלון הפוריות כבר הוחמץ. זיהוי נכון של תזמון הביוץ מאפשר להתייחס לבעיה בצורה ממוקדת.

השלב הלוטאלי, פרוגסטרון והשרשה

הגופיף הצהוב

לאחר הביוץ, הזקיק שממנו חרגה הביצית עובר שינוי והופך לגופיף צהוב, corpus luteum. זהו מבנה אנדוקריני זמני שמפריש בעיקר פרוגסטרון, וגם אסטרוגן.

הגופיף הצהוב פועל במשך כ־14 ימים. אם אין היריון, הוא מתנוון, רמות הפרוגסטרון יורדות ומופיעה ווסת. אם יש היריון, hCG שמופרש מהעובר מציל את הגופיף הצהוב ומונע את נסיגתו.

בשלב מאוחר יותר של ההיריון, סביב שבוע 12, השליה מקבלת את תפקיד התמיכה ההורמונלית.

הזקיק המתפתח עובר רצף שלבים: primordial follicle, pre-antral follicle, antral follicle, pre-ovulatory follicle, follicle ovulation, corpus luteum, ובהמשך corpus albicans אם אין rescue על ידי hCG.

השלב הסקרטורי של רירית הרחם

הפרוגסטרון משנה את התנהגות רירית הרחם. בשלב הפרוליפרטיבי האסטרדיול גורם לתאים להתחלק והרירית מתעבה. בשלב הסקרטורי הפרוגסטרון גורם לרירית לעבור התמיינות ולהתאים את עצמה להשרשה.

בשלב הזה הרירית משתנה מיום ליום. בניגוד לשלב הפרוליפרטיבי, שבו הארכיטקטורה נשמרת יחסית והרירית בעיקר מתעבה, בשלב הסקרטורי מתרחשת התמחות של הרירית לקראת קליטת עובר.

פרוגסטרון גם מתנגד להשפעה הפרוליפרטיבית של אסטרדיול. במצבים שבהם אין ביוץ ואין פרוגסטרון, הרירית עלולה להמשיך להתחלק תחת השפעת אסטרדיול בלבד.

חלון ההשרשה

חלון ההשרשה, Window of Implantation, הוא פרק זמן קצר שבו רירית הרחם יכולה לקלוט עובר. התזמון שלו מתואם עם הזמן שלוקח לביצית המופרית לנוע מהחצוצרה אל הרחם.

לאחר ההפריה בצד הדיסטלי של החצוצרה, הביצית המופרית מתחילה להתחלק תוך כדי תנועה לכיוון הרחם:

• יום 1 - שני תאים
• יום 2 - ארבעה תאים
• יום 3 - שמונה תאים
• יום 4 - morula
• יום 5 - blastocyst
• יום 6 או 7 - הגעה לרחם

כשה־blastocyst מגיע לרחם, הרירית צריכה להיות רצפטיבית. הרירית מפרישה מולקולות הדבקה ומולקולות גירוי, ונוצרים מבנים שתוארו כ־pinopodes. אלה מסייעים במפגש בין ה־blastocyst לבין האנדומטריום ובהתחלת ההשרשה.

במחזור של 28 ימים חלון ההשרשה תואר כחלון של בערך יומיים, סביב יום 23. אם עובר מוחזר לרחם לפני או אחרי חלון זה, הרירית אינה בהכרח מסוגלת לקלוט אותו.

אי־ספיקה לוטאלית

אי־ספיקה לוטאלית היא מצב שבו הגופיף הצהוב אינו מצליח להחזיק רמות פרוגסטרון מספקות. כתוצאה מכך רירית הרחם אינה נתמכת היטב.

במקרה שתואר הייתה אישה עם שלוש הפלות מוקדמות בשבועות 5 עד 6, ומחזורים שנראים לכאורה באורך 28 ימים. כשמתארים את הדימום בפירוט, מתברר שהוא מתחיל בארבעה ימים של הכתמות קלות, ורק לאחר מכן מופיע דימום חזק במשך חמישה ימים.

הכתמות קלות לפני הדימום העיקרי יכולות לשקף ירידה מוקדמת בתמיכת הפרוגסטרון. לכן ארבעת ימי ההכתמות אינם בהכרח חלק מהווסת, אלא סוף השלב הלוטאלי של המחזור הקודם. במצב כזה הבעיה אינה בהכרח ווסת ארוכה, אלא שלב לוטאלי שאינו נתמך מספיק על ידי פרוגסטרון.

רמות פרוגסטרון הוזכרו בערך של מעל 10 ננוגרם. גם כאן יש חשיבות ליחידות המדידה, משום שחלק מהמעבדות משתמשות בננוגרם וחלק בננומול. היחס שניתן הוא:

מצבים של הפרעה במחזור

תסמונת שחלות פוליציסטיות

מקרה של אישה בת 32 עם מחזורים של 45 עד 60 ימים, אקנה, שיעור יתר ודימום כבד מתאים להפרעה בביוץ. תסמונת שחלות פוליציסטיות היא דוגמה מרכזית למצב כזה.

במצב זה השלב הפוליקולרי ארוך, וברוב המחזורים ייתכן שאין ביוץ. כשאין ביוץ, אין גופיף צהוב ואין עלייה מספקת של פרוגסטרון. הזקיקים בשחלה מפרישים רמות נמוכות של אסטרדיול, אך כשיש הרבה זקיקים, הסכום הכולל של האסטרדיול יכול להיות משמעותי.

האסטרדיול גורם לרירית הרחם להמשיך להתחלק ולהתעבות. ללא פרוגסטרון, הרירית אינה עוברת ייצוב והתמיינות. בהמשך היא נעשית לא יציבה ומתחילה לדמם. מצב זה נקרא estrogen breakthrough bleeding - דימום בעקבות חשיפה ממושכת לאסטרוגן ללא איזון פרוגסטרוני.

מחזורים ארוכים מ־35 ימים מעלים חשד להיעדר ביוץ. מצב כזה מצריך התייחסות גם בהיבט של פוריות וגם בהיבט של הגנה על רירית הרחם. הוזכר סיכון של 15% להתפתחות סרטן רירית הרחם אצל נשים עם מחזורים כאלה לאורך החיים.

המנגנון ההורמונלי ב־PCOS

ב־PCOS יש דומיננטיות של LH. הפולסטיליות של GnRH תכופה, ולכן ההיפופיזה מפרישה יותר LH ביחס ל־FSH.

בשחלה יש שני סוגי תאים רלוונטיים:

LH מפעיל את תאי התקה, ותאי התקה מייצרים אנדרוגנים מקולסטרול. FSH מפעיל את תאי הגרנולוזה, שבהם נמצא האנזים aromatase. האנזים הזה הופך אנדרוגנים לאסטרוגנים.

כשפעילות LH גבוהה ופעילות FSH יחסית נמוכה, תאי התקה מייצרים הרבה אנדרוגנים. תאי הגרנולוזה אינם מצליחים להמיר את כל האנדרוגנים לאסטרוגנים, ולכן חלק מהאנדרוגנים עוברים לדם. התוצאה יכולה להיות היפראנדרוגניזם, אקנה ושיעור יתר.

PCOS מתוארת גם כמחלה מטבולית. הוזכרו השלכות ארוכות טווח כמו תנגודת לאינסולין, מחלות לב וכלי דם ויתר לחץ דם.

אמנוראה היפותלמית פונקציונלית

מקרה של אישה בת 19, BMI 18, ספורטאית תחרותית, ללא מחזורים, עם מספר תקין של זקיקים אנטרליים, מתאים לאמנוראה היפותלמית פונקציונלית.

במצב כזה הבעיה אינה בהכרח בשחלה עצמה, משום שקיים AFC תקין. הבעיה היא שההיפותלמוס אינו מפעיל את ההיפופיזה באופן מספק, ולכן ההיפופיזה אינה מפרישה מספיק גונדוטרופינים. בלי FSH ו־LH אין גיוס זקיקים, אין זקיק דומיננטי ואין ביוץ.

המצבים שתוארו כגורמים אפשריים:

• ספורט תחרותי
• הפרעות אכילה, למשל אנורקסיה
• סטרס משמעותי

במצבים אלה הגוף נמצא במצב שנתפס כהישרדותי. מערכת הרבייה עוברת דיכוי, ואין השקעה בתהליך שמוביל להיריון.

זהו מצב שדורש התייחסות גם בגלל ההשפעה על העצם. רמות אסטרדיול נמוכות עלולות לגרום לירידה בצפיפות העצם, כולל אוסטאופניה בחוליות.

אי־ספיקה שחלתית מוקדמת

מקרה של אישה בת 35 ללא וסת במשך שישה חודשים, עם גלי חום, ספירת זקיקים אנטרליים נמוכה מאוד ורירית רחם דקה, מתאים לאי־ספיקה שחלתית מוקדמת.

רירית רחם דקה מרמזת על רמות אסטרוגן נמוכות. כשיש גם AFC נמוך ותסמינים כמו גלי חום, עולה חשד לכשל שחלתי מוקדם.

עם זאת, בהיעדר וסת יש לשלול קודם היריון. היריון הוא גורם שכיח לאמנוראה, וגם כשההיריון נראה בלתי סביר, יש לבדוק אותו לפני שמתקדמים לאבחנות אחרות.

פגיעה ברירית הרחם ותסמונת אשרמן

רירית הרחם תלויה בשכבה הבזלית לצורך התחדשות. פגיעה בשכבה זו עלולה ליצור בעיה קשה ביכולת לבנות רירית תקינה.

מקרה של אישה בת 36 בטיפולי IVF, עם רמות אסטרדיול טובות אך רירית רחם שמגיעה רק עד 5 מ״מ, מעלה חשד שהרירית אינה מגיבה היטב לאסטרדיול. אם ברקע הייתה גרידה לאחר הפלה, ייתכן שנגרמה פגיעה באנדומטריום הבזלי.

פגיעה כזו עלולה לגרום להידבקויות ברחם, מצב שנקרא תסמונת אשרמן. במצב קשה, הרירית אינה מצליחה להתחדש כראוי גם כשההורמונים תקינים.

הוזכרה גם האפשרות של טיפול תרופתי להפסקת היריון מוקדם בעזרת תרופה שגורמת להתכווצויות רחם, כחלופה לגרידה במצבים מתאימים. הרעיון הוא להפחית פגיעה מכנית ברחם, אך לכל אפשרות טיפול יש יתרונות וחסרונות.

מראה רירית הרחם באולטרסאונד

באולטרסאונד וגינלי אפשר להדגים את הרחם, המיומטריום והאנדומטריום. המתמר נמצא בנרתיק, סמוך לצוואר הרחם, ומאפשר לראות את הדופן הקדמית והאחורית של הרחם.

בשלב הפרוליפרטיבי, לפני הביוץ, רירית הרחם יכולה להיראות תלת־פאזית. מראה כזה מתאים לרירית שנמצאת תחת השפעת אסטרדיול ועדיין לא נחשפה לפרוגסטרון.

לאחר הביוץ, כשהרירית נחשפת לפרוגסטרון, היא הופכת סקרטורית. באולטרסאונד היא יכולה להיראות הומוגנית יותר, כלומר מונופאזית.

אם יש היריון ואם אין היריון

אם אין היריון, הגופיף הצהוב נסוג. רמות הפרוגסטרון יורדות, התמיכה ברירית הרחם נפסקת, והשכבה הפונקציונלית נושרת. הדימום הווסתי הוא הביטוי הפיזיולוגי לירידה ההורמונלית.

אם יש היריון, העובר מפריש hCG. הורמון זה מציל את הגופיף הצהוב ומאפשר לו להמשיך להפריש פרוגסטרון. כך נשמרת התמיכה ברירית הרחם ובהיריון הצעיר, עד שהשליה מקבלת את התפקיד ההורמונלי בהמשך.

גלולות, התקן הורמונלי והתאמת טיפול

גלולות

גלולות משולבות מכילות אסטרוגן ופרוגסטרון. נטילה קבועה של הורמונים חיצוניים גורמת לדיכוי הציר ההורמונלי: ההיפותלמוס וההיפופיזה מפחיתים פעילות, השחלה אינה מקבלת גירוי מתאים, ואין ביוץ.

בזמן נטילת גלולות אין מחזור חודשי פיזיולוגי רגיל. הדימום שמופיע בשבוע הפלצבו הוא דימום נסיגה בעקבות ירידה בהורמונים החיצוניים, ולא וסת שמבטאת מחזור טבעי.

שבוע הפלצבו תואר כמרכיב שאין לו ערך פיזיולוגי הכרחי, מלבד יצירת דימום שמדמה מחזור. במקרים מסוימים אפשר לדלג עליו, בהתאם להנחיה רפואית מתאימה.

גלולות יכולות לשמש גם כטיפול במצבים מסוימים, אך הן עשויות לגרום לתופעות לוואי בגלל ההשפעה של אסטרוגן ופרוגסטרון על רקמות רבות בגוף. לכן קיימים סוגים רבים של גלולות, ולעיתים נדרש ניסיון והתאמה.

התקן תוך־רחמי הורמונלי

בהתקן הורמונלי ההורמון המופרש הוא פרוגסטרון או פרוגסטין, וההשפעה העיקרית היא מקומית על רירית הרחם.

חשיפה ממושכת של הרירית לפרוגסטרון גורמת לה להיות דקה. לכן התקן הורמונלי יכול להפחית דימום וכאבי וסת, ולעיתים לגרום להיעדר דימום.

בניגוד לגלולות, הציר ההורמונלי יכול להמשיך לפעול. כלומר, ייתכן ביוץ והמשך פעילות הורמונלית מחזורית, אך בלי דימום ווסתי משמעותי, משום שהרירית דקה מאוד. זו דיסוציאציה בין התהליך ההורמונלי לבין הביטוי הפיזיולוגי שלו.

אנדומטריוזיס

אנדומטריוזיס היא מחלה מורכבת שהניהול שלה צריך להיות מותאם למטופלת הספציפית. הביטויים שתוארו כוללים כאבי וסת חזקים, כאבים ביחסים, כאבים ביציאות או במתן שתן בזמן וסת, ולעיתים פגיעה בפוריות.

הטיפול יכול להיות תרופתי או ניתוחי, אך הבחירה תלויה במטרות הטיפול, ברמת הכאב, בממצאים, במצב השחלות וברצון להרות.

ניתוח באנדומטריוזיס יכול לעזור במצבים מסוימים, אך הוא עלול לפגוע בשחלה. לכן כשקיימת גם שאלת פוריות, יש לשקול בזהירות אם נכון לנתח קודם, לבצע שימור פוריות, להיכנס ל־IVF או לבחור בדרך אחרת.

במצבים מורכבים יש ערך להתייעצות משולבת בין תחומי טיפול שונים, למשל פוריות וכירורגיה גינקולוגית, יחד עם המטופלת.

מסרי הסיום

המחזור החודשי נשלט על ידי ציר הורמונלי מדויק, שבו GnRH, FSH, LH, אסטרדיול, פרוגסטרון ו־hCG פועלים בתיאום. FSH מגייס זקיקים, אסטרדיול בונה את רירית הרחם ומשתתף בטריגר ל־LH, LH גורם לביוץ, ופרוגסטרון מכין את הרירית להשרשה ותומך בהיריון הצעיר.

תזמון הביוץ תלוי בעיקר באורך המחזור פחות כ־14 ימים, משום שהשלב הלוטאלי נמשך לרוב כ־14 ימים. השונות בין מחזורים נובעת בעיקר מהשלב הפוליקולרי.

הגופיף הצהוב הוא הגשר בין הביוץ לבין ההיריון הצעיר. ללא פעילות תקינה שלו וללא פרוגסטרון, רירית הרחם אינה מקבלת תמיכה מספקת להמשך התהליך.