שיעור 8 האוזן

תוכן העניינים:

1. מבנה כללי של האוזן
2. האוזן החיצונית ועור התוף
3. האוזן התיכונה: עצמות השמע, עצבים והשוואת לחצים
4. האוזן הפנימית: שיווי משקל ושמיעה
5. Cochlea ו־Organ of Corti

מבנה כללי של האוזן

האוזן מחולקת לשלושה מדורים עיקריים:

1. External Ear - האוזן החיצונית
2. Middle Ear - האוזן התיכונה
3. Inner Ear - האוזן הפנימית

לכל מדור יש מבנה ותפקיד שונים:

האוזן התיכונה והאוזן הפנימית נמצאות בתוך החלק הסלעי של העצם הטמפורלית, ה־Petrous Part of Temporal Bone. האוזן הפנימית כוללת גם את איבר השמיעה וגם את איברי שיווי המשקל.

האוזן החיצונית ועור התוף

האוזן החיצונית כוללת את האפרכסת ואת תעלת השמע החיצונית, עד לעור התוף.

Auricle / Pinna - האפרכסת

ה־Auricle, או האפרכסת, היא המבנה החיצוני שאנחנו רגילים לקרוא לו “האוזן”. רוב האפרכסת בנויה מסחוס אלסטי מכוסה עור.

מבנים באיזור:

• Helix - הקפל החיצוני של האפרכסת.
• Antihelix - קפל פנימי יותר.
• Tragus - הבליטה הקטנה קדמית לפתח האוזן.
• Lobule / Earlobe - תנוך האוזן; אינו סחוסי, אלא בעיקר רקמת חיבור ושומן.
• Darwin’s Tubercle - בליטה קטנה על ה־Helix אצל חלק מהאנשים; וריאציה אנטומית תקינה.

לא כל האוזן החיצונית היא סחוס: החלק העליון והמרכזי סחוסי, אבל תנוך האוזן הוא רקמה רכה יותר. לכן גם ההחלמה אחרי פירסינג משתנה לפי אזור: אזורים סחוסיים מחלימים לאט יותר, משום שיש בהם פחות כלי דם.

עצבוב סנסורי של האפרכסת

העצבוב התחושתי של האפרכסת מורכב, משום שהאפרכסת היא אזור מפגש של כמה מקורות עצביים.

העצבים שהוזכרו:

• Auriculotemporal Nerve - סעיף של V3, בעיקר באזור הקדמי.
• Lesser Occipital Nerve - מה־Cervical Plexus, בעיקר באזור האחורי.
• סעיפים של ה־Vagus Nerve - באזור פנימי יותר של האוזן.
• סעיפים קטנים של ה־Facial Nerve - משתתפים בתחושה בחלקים מסוימים.

העובדה שה־Vagus משתתף בתחושה באוזן היא דוגמה לכך שהאפרכסת אינה “סתם עור”, אלא אזור עם התפתחות ועצבוב מורכבים.

External Acoustic Meatus - תעלת השמע החיצונית

ה־External Acoustic Meatus או External Auditory Canal היא תעלה באורך של בערך 2-1.5 ס”מ, שמובילה מהאפרכסת לעור התוף.

התעלה אינה ישרה לגמרי; יש לה כיפוף. לכן בבדיקת אוזניים עם אוטוסקופ מותחים את האפרכסת:

• במבוגרים - אחורה ולמעלה.
• בילדים קטנים - בעיקר אחורה.

המטרה היא ליישר את התעלה כדי לראות את עור התוף.

בתעלה מופרש חומר שומני בשם Cerumen - שעוות האוזן. תפקידו לשמן ולהגן על התעלה ועל עור התוף. ניקוי עמוק מדי עם מקלון עלול לייבש את התעלה, לדחוף שעווה פנימה, או לגרום כאב ופגיעה בעור התוף. לכן מנקים מבחוץ בלבד, ולא דוחפים פנימה.

Tympanic Membrane - עור התוף

ה־Tympanic Membrane, עור התוף, הוא ממברנה דקה ומתוחה שמפרידה בין האוזן החיצונית והאוזן התיכונה.

הוא נראה באוטוסקופ כמבנה דק, כמעט שקוף. במראה תקין רואים:

• בליטה של ה־Malleus הצמוד לעור התוף.
• החזר אור אופייני בשם Cone of Light, בדרך כלל קדמי־תחתון (מצביע לשעה 4/5 אילו היה מחוג של שעון).

עור התוף אינו שטוח לגמרי, אלא בעל צורת קערה עדינה. המתיחה והצורה שלו מאפשרות לו לרטוט היטב בתגובה לגלי קול.

עור התוף מורכב משכבה חיצונית שמקורה בעור, ומשכבה פנימית שממשיכה את הרירית של האוזן התיכונה. הוא רגיש מאוד לכאב, ומגע ישיר בו כואב מאוד.

דלקות, צלקת וכפתורים

דלקת באזור עור התוף מופיעה לעיתים קרובות כחלק מדלקת באוזן התיכונה. כאשר יש דלקת, רואים יותר כלי דם, הרקמה אדומה יותר, והלחץ בתוך האוזן התיכונה יכול לגרום לכאב משמעותי.

במקרים קיצוניים הלחץ יכול לגרום לקרע ספונטני בעור התוף.

בדלקות חוזרות או בנוזלים חוזרים באוזן התיכונה ניתן לבצע הכנסת כפתורים: יוצרים פתח קטן בעור התוף ומכניסים צינורית קטנה שמאפשרת ניקוז ואוורור. עם הזמן הכפתורים יכולים ליפול לבד, ועור התוף נסגר.

הסכנה בדלקות חוזרות היא שעור התוף יהפוך פיברוטי וצלקתי. אם הוא מאבד גמישות, הוא רוטט פחות טוב, ולכן העברת הצליל נפגעת.

האוזן התיכונה: עצמות השמע, עצבים והשוואת לחצים

האוזן התיכונה היא חלל קטן בתוך ה־Petrous Part של העצם הטמפורלית. היא נמצאת מדיאלית לעור התוף ולטרלית לאוזן הפנימית.

תפקידה המרכזי הוא להעביר ולהגביר את הרטט שמגיע מעור התוף אל האוזן הפנימית.

עצמות השמע

באוזן התיכונה נמצאות שלוש עצמות השמע הקטנות:

1. Malleus - פטיש
2. Incus - סדן
3. Stapes - ארכוף (המקום לרגל בצידי האוכף)

המסלול המכני של הקול:

1. גל קול פוגע בעור התוף.
2. עור התוף רוטט.
3. ה־Malleus, המחובר לעור התוף, זז.
4. ה־Malleus מזיז את ה־Incus.
5. ה־Incus מזיז את ה־Stapes.
6. ה־Stapes נכנס ויוצא באזור ה־Oval Window של האוזן הפנימית.

המערכת הזו מגבירה את הצליל, בין היתר משום שהרטט עובר מממברנה גדולה יחסית, עור התוף, אל בסיס קטן מאוד של ה־Stapes.

ה־Stapes היא העצם הקטנה ביותר בגוף. ה־Incus היא העצם היחידה מבין עצמות השמע שאין לה שריר שמתחבר אליה.

קירות ומבנים חשובים באוזן התיכונה

באוזן התיכונה חשוב לזהות את הקירות ואת המבנים שעוברים בה.

בקיר הלטרלי:

• Tympanic Membrane
• ה־Malleus המחובר לעור התוף

בקיר המדיאלי:

• Oval Window - הפתח שבו יושב בסיס ה־Stapes.
• Promontory - בליטה שנוצרת בגלל השבלול שנמצא בצד השני של הקיר.
• אזור של ה־Facial Nerve Canal - מעבר של עצב הפנים בקיר האוזן התיכונה.

בקיר הפוסטריורי:

• Pyramidal Eminence - בליטה שממנה יוצא שריר ה־Stapedius.
• Mastoid Antrum - פתח שמחבר בין האוזן התיכונה לחללי האוויר של ה־Mastoid.

בקיר האנטריורי:

• Tensor Tympani
• Pharyngotympanic Tube / Auditory Tube / Eustachian Tube

Chorda Tympani ו־Facial Nerve

ה־Facial Nerve / CN VII עושה מסלול מורכב בתוך העצם הטמפורלית. הוא נכנס דרך ה־Internal Acoustic Meatus, עובר בתוך הקיר של האוזן התיכונה, ולבסוף יוצא מהגולגולת דרך ה־Stylomastoid Foramen.

לפני שהוא יוצא, הוא שולח סעיף בשם:

• Chorda Tympani

ה־Chorda Tympani עובר בתוך חלל האוזן התיכונה, בין ה־Malleus לבין ה־Incus, ובהמשך יוצא ומצטרף ל־Lingual Nerve. הוא מעביר טעם משני השלישים הקדמיים של הלשון, וגם סיבים פרסימפתטיים לבלוטות רוק.

הקשר הקליני: דלקות באוזן התיכונה יכולות להשפיע על ה־Facial Nerve בגלל הקרבה האנטומית שלו לקיר האוזן התיכונה, ובמקרים מסוימים לגרום לחולשה או לשיתוק של שרירי הבעת הפנים בצד הפגוע.

שרירי האוזן התיכונה

באוזן התיכונה יש שני שרירים קטנים:

ה־Stapedius הוא שריר השלד הקטן ביותר בגוף. הוא פועל בעיקר בהקשר של צלילים חזקים, כדי להפחית את עוצמת העברת הרטט לאוזן הפנימית.

Auditory Tube / Eustachian Tube

ה־Auditory Tube (חצוצרת השמע), הנקראת גם Eustachian Tube או Pharyngotympanic Tube, מחברת בין:

• Middle Ear
• Nasopharynx

תפקידה המרכזי הוא השוואת לחצים בין האוזן התיכונה ובין הסביבה החיצונית.

כאשר לחץ האוויר החיצוני משתנה, למשל בנסיעה בגובה, בטיסה או בצלילה, עור התוף עלול להידחף פנימה או החוצה. התעלה מאפשרת כניסה או יציאה של אוויר דרך ה־Nasopharynx וכך משווה את הלחץ משני צדי עור התוף.

פיהוק או בליעה יכולים לפתוח את התעלה, בין היתר בזכות הקשר לשרירי החך הרך כמו ה־Tensor Veli Palatini וה־Levator Veli Palatini.

בצלילה או בירידה בגובה, כאשר הלחץ החיצוני עולה, מבצעים השוואת לחצים כדי להכניס אוויר לאוזן התיכונה. בעלייה, לעומת זאת, לא מפמפמים בכוח, כי הכנסת אוויר נוספת עלולה להחמיר את הפרש הלחצים.

מדוע לילדים יש יותר דלקות אוזן תיכונה?

אצל מבוגרים ה־Auditory Tube יורדת מהאוזן התיכונה לכיוון ה־Nasopharynx. לכן נוזלים יכולים להתנקז יחסית טוב.

אצל ילדים קטנים התעלה אופקית יותר, משום שהראש עדיין מתפתח. לכן הניקוז פחות יעיל, ונוזלים מה־Nasopharynx יכולים להיכנס בקלות רבה יותר לאוזן התיכונה. זו אחת הסיבות לשכיחות גבוהה יותר של Otitis Media בילדים.

לכן לא מאכילים תינוק בשכיבה מלאה: תנוחה כזו יכולה להקל על מעבר נוזלים לכיוון האוזן התיכונה.

האוזן הפנימית: שיווי משקל ושמיעה

האוזן הפנימית נמצאת בתוך ה־Petrous Part של העצם הטמפורלית. היא אינה “איבר שיושב בתוך חלל גדול”, אלא מערכת של חללים ותעלות בתוך העצם עצמה.

המערכת כוללת שני מרכיבים תפקודיים:

• Vestibular System - מערכת שיווי המשקל
• Cochlear System - מערכת השמיעה

שני המרכיבים מעבירים מידע דרך ה־Vestibulocochlear Nerve / CN VIII, שנכנס לגולגולת דרך ה־Internal Acoustic Meatus יחד עם ה־Facial Nerve.

Bony Labyrinth ו־Membranous Labyrinth

ה־Bony Labyrinth הוא מערכת החללים הגרמיים בתוך העצם הטמפורלית. בתוך החללים נמצאים החלקים הפונקציונליים העדינים יותר, כלומר ה־Membranous Labyrinth.

שני סוגי נוזלים חשובים:

העיקרון הזה חוזר גם במערכת השמיעה וגם במערכת שיווי המשקל.

התעלות הסמיסרקולריות

במערכת שיווי המשקל יש שלוש Semicircular Canals:

• Superior Semicircular Canal
• Posterior Semicircular Canal
• Horizontal / Lateral Semicircular Canal

שלוש התעלות מסודרות בערך בזווית של 90 מעלות זו מזו, ולכן הן מאפשרות לזהות תנועות ראש בשלושה מישורים.

בתוך התעלות יש נוזל. כאשר הראש זז, הנוזל זז יחסית לתעלה ומכופף תאי שערה באזור ההתרחבות של התעלה, שנקרא Ampulla. לפי כיוון הכיפוף, המוח יודע באיזה כיוון הראש נע.

התעלות הסמיסרקולריות מזהות בעיקר תנועה דינמית של הראש, כלומר שינויי תנועה וסיבוב.

Vestibulo-Ocular Reflex

המערכת הווסטיבולרית מחוברת לגרעינים שמפעילים את שרירי העיניים. לכן כאשר הראש זז, העיניים יכולות לזוז בכיוון מפצה ולשמור את המבט על אותה נקודה.

זהו ה־Vestibulo-Ocular Reflex.

לדוגמה, אם מסובבים את הראש שמאלה אבל ממשיכים להסתכל על נקודה קבועה, העיניים יזוזו יחסית ימינה כדי לשמור על קיבוע המבט. זה רפלקס בסיסי וחשוב מאוד לראייה יציבה בזמן תנועה.

Utricle, Saccule ו־Otoliths

בנוסף לתעלות הסמיסרקולריות קיימים שני מבנים:

• Utricle
• Saccule

הם קשורים יותר למנח סטטי של הראש ולתאוצות לינאריות, ופחות לסיבוב.

בתוכם יש תאי שערה ומעליהם מבנה ג’לטיני שבתוכו נמצאות אבנים קטנות בשם:

• Otoliths

כאשר מנח הראש משתנה ביחס לכוח הכבידה, האוטוליטים מושכים את הממברנה ומכופפים את תאי השערה. כך המוח יודע אם הראש ישר, מוטה, עומד או שוכב.

כאשר אוטוליטים משתחררים ממקומם ונעים לאזור לא מתאים, יכולה להיווצר תחושת סחרחורת או Vertigo. במצבים מסוימים ניתן לטפל בכך באמצעות מניפולציות תנוחתיות שמחזירות את האבנים למקום המתאים.

Cochlea ו־Organ of Corti

ה־Cochlea (השבלול) הוא איבר השמיעה של האוזן הפנימית. הוא בנוי כסליל של בערך שניים וחצי סיבובים בתוך העצם הטמפורלית.

ה־Cochlea הוא חלל גרמי מסולסל שבתוכו נמצאת מערכת ממברנלית עדינה, בתוכה מתבצעת ההמרה של רטט מכני לאות עצבי.

שלושת המדורים של השבלול

כאשר “פותחים” את השבלול לאורך הסליל שלו, רואים שהוא מחולק לשלושה מדורים:

ה־Scala Vestibuli וה־Scala Tympani מחוברות זו לזו בקצה השבלול דרך אזור בשם Helicotrema. כלומר, ה־Perilymph יכול לעבור מהמדור העליון למדור התחתון בקצה השבלול.

המדורים מופרדים על ידי ממברנות:

• Vestibular / Reissner’s Membrane - בין Scala Vestibuli לבין Scala Media.
• Basilar Membrane - בין Scala Media לבין Scala Tympani.

Organ of Corti

ה־Organ of Corti נמצא בתוך ה־Scala Media, על גבי ה־Basilar Membrane. זהו האיבר שממיר רטט מכני לאות עצבי של שמיעה.

המרכיבים העיקריים:

• Basilar Membrane
• Tectorial Membrane
• Inner Hair Cells
• Outer Hair Cells

כאשר רטט עובר דרך נוזלי השבלול, הוא מזיז את ה־Basilar Membrane ואת המבנים שעליה. תאי השערה נעים ביחס ל־Tectorial Membrane, והכיפוף של השערות מתורגם לאות עצבי.

מסלול גל הקול עד לשמיעה

המסלול הכללי:

1. גל קול נכנס דרך האוזן החיצונית.
2. גל הקול מרטיט את עור התוף.
3. הרטט עובר דרך Malleus, Incus ו־Stapes.
4. ה־Stapes דוחף את ה־Oval Window.
5. נוצרת תנועה ב־Perilymph של Scala Vestibuli.
6. גל הלחץ מתקדם לאורך השבלול.
7. תנועה של Basilar Membrane מפעילה את Organ of Corti.
8. תאי השערה מתרגמים את הרטט לאות עצבי.
9. המידע עובר דרך החלק הקוכלארי של CN VIII.

במילים פשוטות: קול הוא רטט באוויר, שהופך לרטט בעור התוף, אחר כך לרטט בעצמות השמע, אחר כך לגל בנוזל, ולבסוף לאות עצבי.

גובה הצליל לאורך השבלול

לאורך השבלול יש ייצוג שונה לתדרים שונים. בכל אזור לאורך ה־Basilar Membrane מתקבלת תגובה מיטבית לצלילים בגובה אחר.

הנקודה שחשוב לזכור: השבלול אינו רק “צינור שמע”, אלא מפה מכנית של תדרים. צלילים שונים מפעילים אזורים שונים לאורך השבלול, והמוח מפרש את זה כהבדל בגובה הצליל.

צפצופים אחרי חשיפה לרעש חזק אינם נובעים מעור התוף עצמו, אלא מפגיעה או עומס במערכת האוזן הפנימית, בעיקר באזור תאי השערה.