שיעור 8 אנטומיה של המרפק והאמה

חלק א’: עצמות המרפק והאמה

זווית הנשיאה - Carrying Angle

מאפיינים:

• זווית נורמלית: 10-15°
• גדולה יותר בנקבות - סיבה אבולוציונית (נשיאת משאות)
• תפקיד: הרחקת הידיים מהגוף בנשיאת משאות

פתולוגיות:

• Cubitus Valgus - זווית מוגברת (החוצה)
• Cubitus Varus - זווית הפוכה (פנימה)

הסיבה האנטומית: Trochlea ארוכה יותר מדיאלית ← סטיית האמה לטרלית

נקודות גרמיות - Humerus דיסטלי

משטחים מפרקיים

טיפ לזיהוי: Capitulum נראה רק מקדימה, Trochlea גם מאחור

בליטות

שקעים:

• Coronoid fossa (קדמי) - קולט Coronoid process בפלקסיון
• Olecranon fossa (אחורי) - קולט Olecranon בהקסטנשן
• Groove for ulnar nerve - בין Medial epicondyle ל-Trochlea

“Funny Bone” - פגיעה ב-Ulnar nerve בgroove ← זרם לאצבעות

עצם Radius

פרוקסימלי

• Head - דיסק עגול
• Neck - צוואר צר
• Radial tuberosity - אחיזת Biceps

חשוב: Radial tuberosity מסתובבת עם supination/pronation

Shaft:

• Interosseous border - חד, מדיאלי
• מקום חיבור Interosseous membrane

דיסטלי:

• Styloid process - בליטה לטרלית (ניתן למישוש)
• Dorsal tubercle (Lister’s) - גלגלת לשרירים לאגודל

עצם Ulna

פרוקסימלי - “מפתח ברגים”:

Shaft:

• Ulnar tuberosity - אחיזת Brachialis
• Interosseous border - כמו ב-Radius

דיסטלי:

• Styloid process - קטן מ-Radius
• Head - מפרק עם Radius דיסטלית

שבר Colles

• מיקום: Radius דיסטלי
• מנגנון: נפילה על יד מושטת
• אוכלוסיה: מבוגרים (אוסטאופורוזיס)
• מראה: “Dinner fork deformity”
• סיבוך: כף היד נמשכת אחורה עם הפרגמנט

היררכיה:

Scapula ← Clavicle ← Humerus ← Ulna ← Radius ← Hand

חלק ב’: מפרק המרפק

3 מפרקים בקפסולה אחת

1. Humero-ulnar - Hinge joint עיקרי
2. Humero-radial - משני
3. Proximal radio-ulnar - Pivot joint

תנועות:

• Flexion/Extension - 0-150°
• Pronation/Supination - 90°/90°

רצועות:

Collateral Ligaments:

Annular Ligament:

• תפקיד: מחזיקה Radius צמוד ל-Ulna
• צורה: טבעתית סביב צוואר Radius
• פתולוגיה: Pulled elbow בילדים

Pulled Elbow (Nursemaid’s Elbow)

מנגנון:

• משיכת יד ילד < 4 שנים
• Radius יוצא מ-Annular ligament

סימנים:

• יד ב-pronation + extension
• כאב בתנועה

טיפול:

• Supination + extension מהירה
• “קליק” = חזרה למקום

פריקת מרפק

• כיוון: בדרך כלל אחורי
• סיבוך: שבר Coronoid process
• רדיוגרפיה: Ulna אחורית ל-Trochlea

חלק ג’: בורסות המרפק

Olecranon Bursa

• מיקום: בין עור ל-Olecranon
• גורמי דלקת:
  • חיכוך חוזר (שכיבה על מרפקים)
  • טראומה
  • “Student’s elbow”
• טיפול: קרח, לחץ, ניקוז במקרים קיצוניים

המרצה: “כרוב עוזר - אולי משפר ניקוז לימפתי”

חלק ד’: שרירי המרפק

פלקסורים (מדור קדמי)

“שריר הבירה” - Brachioradialis פועל הכי טוב ב-mid position

אקסטנסורים (מדור אחורי)

Anconeus: “שריר קטן שכולם שוכחים עד שנכנס לספאזם”

פרונטורים וסופינטורים

Supinators:

1. Supinator - העיקרי, עצבוב Radial
2. Biceps - משני, עצבוב Musculocutaneous

Pronators:

1. Pronator teres - 2 ראשים, עצבוב Median
2. Pronator quadratus - העיקרי, עצבוב Median

תסמונות לחיצה:

חלק ה’: עצבוב המרפק והאמה

Radial Nerve

מסלול:

• Spiral groove → קדמי במרפק! (מפתיע)
• מיקום ב-Cubital fossa: הכי לטרלי
• התפצלות:
  • Superficial branch (sensory) → גב כף יד
  • Deep branch (motor) → דרך Supinator → extensors

זהירות בדיקור: “ממש anterior ל-lateral epicondyle”

Musculocutaneous → Lateral Antebrachial Cutaneous

• מסלול: בין Biceps ל-Brachialis
• המשך: עם Cephalic vein
• תפוצה: עור לטרלי אמה

שאלה קלאסית: “חתך ב-Cephalic vein פגע במי?”

Median Nerve

מסלול במרפק:

• Cubital fossa - מדיאלי ל-Brachial artery
• דרך Pronator teres - סיכון ללחיצה
• Anterior interosseous nerve - ענף לשכבה עמוקה

עצבוב באמה:

• כל flexors חוץ מ-1.5:
  • Flexor carpi ulnaris
  • חצי מ-Flexor digitorum profundus

Ulnar Nerve

מסלול:

• Groove posterior ל-medial epicondyle
• בין FCU ו-FDP באמה
• Canal של Guyon בכף יד

עצבוב באמה - רק 1.5 שרירים:

• Flexor carpi ulnaris
• חצי Flexor digitorum profundus (מדיאלי)

חלק ו’: אספקת דם

Brachial Artery במרפק

התפצלות ב-Cubital fossa:

• → Radial artery (לטרלי)
• → Ulnar artery (מדיאלי)

אנסטומוזה סביב המרפק

מלמעלה (Collaterals):

• Superior/Inferior ulnar collateral
• Radial collateral (מ-Deep brachial)

מלמטה (Recurrents):

• Radial recurrent
• Anterior/Posterior ulnar recurrent

תפקיד: מבטיח זרימה בכל מצבי flexion/extension

Volkmann’s Ischemia

• גורם: שבר supracondylar
• בעיה: פגיעה באספקת דם לאמה
• שכיח בילדים - אנסטומוזות לא מפותחות

חלק ז’: Cubital Fossa

גבולות המשולש:

תוכן (מלטרלי למדיאלי):

1. Radial nerve
2. Biceps tendon
3. Brachial artery
4. Median nerve

לזכירה: “Really Beautiful Bodies Matter”

חלק ח’: בדיקות קליניות

Biceps Reflex

ביצוע:

• יד ב-flexion רפוי
• הקשה על גיד Biceps
• תגובה נורמלית: כיפוף קל

בודק:

• שריר: Biceps
• עצב: Musculocutaneous
• סגמנטים: C5-C6

חשוב: השוואה בין הידיים - חד צדדי vs דו צדדי

מתיחות עצביות

נקודות קליניות מרכזיות

1. פתולוגיות שכיחות:

• Tennis elbow - lateral epicondyle
• Golfer’s elbow - medial epicondyle
• Pulled elbow - ילדים < 4

2. נקודות תורפה:

• Ulnar nerve ב-groove
• Median nerve ב-Pronator teres
• Radial nerve ב-Supinator

3. כללי זהב:

• Flexors = Median (חוץ מ-1.5)
• Extensors = Radial (כולם!)
• Intrinsics ביד = Ulnar (רוב)

4. דגשי המרצה:

• “ככל שנתקדם דיסטלית - פחות עצבים”
• “בכף היד נשארים רק 3: Median, Ulnar, Radial”
• “Brachioradialis - השריר המבלבל באמה”