שיעור 8 אנטומיה של המרפק והאמה

נושאים

1. עצמות המרפק והאמה
2. מפרק המרפק
3. בורסות המרפק
4. שרירי המרפק
5. עצבוב המרפק והאמה
6. אספקת דם
7. Cubital Fossa
8. בדיקות קליניות

חלק א׳: עצמות המרפק והאמה

זווית הנשיאה - Carrying Angle

מאפיינים:

• זווית נורמלית: 10°-15°
• גדולה יותר בנקבות - סיבה אבולוציונית (נשיאת משאות)
• תפקיד: הרחקת הידיים מהגוף בנשיאת משאות

פתולוגיות:

• Cubitus Valgus - זווית מוגברת (החוצה)
• Cubitus Varus - זווית הפוכה (פנימה)

הסיבה האנטומית: Trochlea ארוכה יותר מדיאלית ← סטיית האמה לטרלית

נקודות גרמיות - Humerus דיסטלי

משטחים מפרקיים

Humerus — Articular Surfaces (Distal)

Trochlea	Capitulum
גלגלת מדיאלית יוצרת מפרק עם ה-Ulna	ראש מעוגל לטרלי יוצר מפרק עם ה-Radius

טיפ לזיהוי: Capitulum נראה רק מקדימה, Trochlea גם מאחור

בליטות על ה-Humerus

Elbow bony landmarks

Medial epicondyle	Lateral epicondyle	Supracondylar ridges
בליטה גרמית מרכזית לאחיזת גידים/שרירים (כיוון מדיאלי).	בליטה גרמית לטרלית — נקודת ציון נפוצה לכאב “Tennis elbow”.	רכסים מעל האפיקונדיילים — מרחיבים את שטח האחיזה לשרירים.
מדיאלי	לטרלי	מעל ה-epicondyles
Common flexor tendon	Common extensor tendon	נקודות אחיזה (ראו בתמונה למטה)

שקעים על ה-Humerus

Humerus — Fossae & Grooves

Groove for Ulnar Nerve	Olecranon Fossa Posterior	Coronoid Fossa Anterior	Radial Fossa Anterior
שקע לעצב האולנרי בין ה-Medial epicondyle ל-Trochlea	שקע אחורי קולט את ה-Olecranon במהלך Extension	שקע קדמי קולט את ה-Coronoid process במהלך Flexion	שקע קדמי לטרלי קולט את ראש ה-Radius במהלך Flexion

“Funny Bone” - פגיעה ב-Ulnar nerve בgroove ← זרם לאצבעות

עצם Radius

פרוקסימלית: הרדיוס עגול

Radius — Proximal Parts

Radial tuberosity	Neck	Head
אחיזת שריר ה-Biceps brachii	צוואר צר	דיסק עגול

חשוב: Radial tuberosity מסתובבת עם supination/pronation

Shaft של Radius

• Interosseous border - חד, מדיאלי
• מקום חיבור Interosseous membrane

דיסטלית: רחב ושטוח

Radius — Surface Landmarks

Styloid process	Dorsal tubercle (Lister’s)
בליטה לטרלית ניתנת למישוש בקלות	גלגלת לגידי שרירי האגודל נקודת הכוונה ל-Extensor Pollicis Longus

עצם ה-Ulna

פרוקסימלית - ״מפתח ברגים״ג

Ulna – בליטות ושקעים

Olecranon process	Coronoid process	Trochlear notch	Radial notch
בליטה אחורית – אחיזת שריר ה-Triceps (בתמונה למטה)	בליטה קדמית – מונעת hyperflexion במרפק	שקע בין הבליטות – קולט את ה-Trochlea של ההומרוס	שקע לטרלי – מפרק עם ראש ה-Radius

Shaft של Ulna

• Ulnar tuberosity - אחיזת Brachialis
• Interosseous border - כמו ב-Radius

דיסטלית: אולנה אוחזת ב- Carpal bones דרך הדיסק האולנו-קרפלי (Triangular Fibrocartilage Complex – TFCC)

ולכן:

• Styloid process – קטן מזה של ה־Radius, ומשמש אחיזה לרצועות (ulnar collateral ligament).
• Head – יוצר מפרק עם ה־Radius דיסטלית (ה־Distal Radioulnar Joint – DRUJ), ולא מתחבר ישירות לעצמות שורש כף היד.

שבר Colles של ה-Radius הדיסטלי

• מיקום: Radius דיסטלי
• מנגנון: נפילה על יד מושטת
• אוכלוסיה: מבוגרים (אוסטאופורוזיס)
• מראה: “Dinner fork deformity”
• סיבוך: כף היד נמשכת אחורה עם הפרגמנט

היררכיה:

Scapula ← Clavicle ← Humerus ← Ulna ← Radius ← Hand

חלק ב׳: מפרק המרפק

3 מפרקים בקפסולה אחת

1. מפרק Humeroulnar - Hinge joint עיקרי
2. מפרק Humero-radial - משני
3. מפרק Proximal Radioulnar - Pivot joint

תנועות במרפק האמה

• Flexion/Extension - 0-150°
• Pronation/Supination - 90°/90°

רצועות המפרק

Collateral Ligaments

Annular Ligament

• תפקיד: מחזיקה Radius צמוד ל-Ulna
• צורה: טבעתית סביב צוואר Radius
• פתולוגיה: Pulled elbow בילדים

Pulled Elbow (Nursemaid’s Elbow)

מנגנון פציעת Pulled Elbow

• משיכת יד ילד < 4 שנים
• Radius יוצא מ-Annular ligament

סימנים:

• יד ב-pronation + extension
• כאב בתנועה

טיפול:

• Supination + extension מהירה
• “קליק” = חזרה למקום

פריקת מרפק

• כיוון: בדרך כלל אחורי
• סיבוך: שבר Coronoid process
• רדיוגרפיה: Ulna אחורית ל-Trochlea

חלק ג׳: בורסות המרפק

Olecranon Bursa

• מיקום: בין עור ל-Olecranon
• גורמי דלקת:
  • חיכוך חוזר (שכיבה על מרפקים)
  • טראומה
  • “Student’s elbow”
• טיפול: קרח, לחץ, ניקוז במקרים קיצוניים

הערה: ״כרוב עוזר - אולי משפר ניקוז לימפתי״

חלק ד׳: שרירי המרפק

פלקסורים (מדור קדמי)

Anterior Arm / Elbow Flexors — Origin, Insertion, Action, Innervation

Brachioradialis	Brachialis	Biceps brachii
Origin: Lateral supracondylar ridge (humerus) Insertion: Styloid process (radius) Action: Flexion in natural / neutral position Innervation: Radial nerve	Origin: Mid-humerus Insertion: Ulnar tuberosity Action: Primary flexor of the elbow Innervation: Musculocutaneous nerve	Origin: Long head: Supraglenoid tubercle Short head: Coracoid process Insertion: Radial tuberosity Action: Flexion + Supination Innervation: Musculocutaneous nerve

״שריר הבירה״ - Brachioradialis פועל הכי טוב ב-mid position

אקסטנסורים (מדור אחורי)

Posterior Arm Muscles — Action & Innervation

Anconeus	Triceps brachii
Action: Extension + stabilization of the elbow Innervation: Radial nerve	Action: Elbow extension Innervation: Radial nerve

Anconeus: ״שריר קטן שכולם שוכחים עד שנכנס לספאזם״

פרונטורים וסופינטורים

Supinators

1. Supinator - העיקרי, עצבוב Radial
2. Biceps - משני, עצבוב Musculocutaneous

Pronators

1. שריר Pronator teres - שני ראשים, עצבוב Median
2. שריר Pronator quadratus - העיקרי, עצבוב Median

תסמונות לחיצה

חלק ה׳: עצבוב המרפק והאמה

Radial Nerve

מסלול העצב הרדיאלי

• Spiral groove ← קדמי במרפק! (מפתיע)
• מיקום ב-Cubital fossa: הכי לטרלי
• התפצלות:
  • Superficial branch (sensory) ← גב כף יד
  • Deep branch (motor) ← דרך Supinator ← extensors

זהירות בדיקור: ״ממש anterior ל-lateral epicondyle״

עיצבוב: כל האקסטנסורים באמה + עצבוב סנסורי לאזור הדורסלי של כף היד.

Musculocutaneous → Lateral Antebrachial Cutaneous

• מסלול: בין Biceps ל-Brachialis
• המשך: עם Cephalic vein
• תפוצה: עור לטרלי אמה
• העצב המספק עצבוב סנסורי לאזור הלטרלי באמה הוא ה-Lateral antebrachial cutaneous n.

שאלה קלאסית: ״חתך שטחי ב-Cephalic vein פגע במי?״

Lateral Antebrachial Cutaneous nerve

Median Nerve

מסלול העצב המדיאני

• Cubital fossa - מדיאלי ל-Brachial artery
• דרך Pronator teres - סיכון ללחיצה
• Anterior interosseous nerve - ענף לשכבה עמוקה

עצבוב באמה

• כל flexors חוץ מ-1.5:
  • Flexor carpi ulnaris
  • חצי מ-Flexor digitorum profundus

Ulnar Nerve

מסלול העצב האולנרי

• Groove posterior ל-medial epicondyle
• בין FCU ו-FDP באמה
• Canal של Guyon בכף יד

עצבוב באמה - רק 1.5 שרירים: Flexor carpi ulnaris + חצי FDP:

• Flexor carpi ulnaris

• חצי Flexor digitorum profundus (מדיאלי) - אצבעות 4-5. על החצי הלטרלי (אצבעות 2-3) אחראי Median nerve.

העצב האולנרי כמעט לא מעצבב באמה ולכן כל פגיעה בו מתבטאת בכף היד. אולי אפשר לחשוב על האולנרי כעצב של כף היד, לא של הזרוע או של האמה - האמה היא רק “תחנת מעבר” שלו ולכן 1.5.

חלק ו׳: אספקת דם

Brachial Artery במרפק

התפצלות ב-Cubital fossa

• Radial artery (לטרלי)
• Ulnar artery (מדיאלי)

אנסטומוזה סביב המרפק

מלמעלה (Collaterals)

• Superior/Inferior ulnar collateral
• Radial collateral (מ-Deep brachial)

מלמטה (Recurrents)

• Radial recurrent
• Anterior/Posterior ulnar recurrent

תפקיד: מבטיח זרימה בכל מצבי flexion/extension

Volkmann’s Ischemia

• גורם: שבר supracondylar
• בעיה: פגיעה באספקת דם לאמה
• שכיח בילדים - אנסטומוזות לא מפותחות

חלק ז׳: Cubital Fossa

גבולות המשולש Cubital Fossa

Cubital Fossa — Anatomical Borders

Pronator Teres Medial	Bicipital Aponeurosis Roof	Supinator Floor	Brachialis Floor	Brachioradialis Lateral
גבול מדיאלי של ה-Cubital fossa	מהווה את הגג של ה-Cubital fossa	חלק מרצפת ה-Cubital fossa	חלק מרצפת ה-Cubital fossa	גבול לטרלי של ה-Cubital fossa
Base: קו המחבר בין ה-epicondyles של ההומרוס

תוכן Cubital Fossa (מלטרלי למדיאלי)

Cubital Fossa — Contents (Lateral → Medial)

Radial Nerve (R)	Biceps Tendon (B)	Brachial Artery (B)	Median Nerve (M)
Mnemonic (L → M): R – B – B – M

לזכירה: “Really Beautiful Bodies Matter”

חלק ח׳: בדיקות קליניות

Biceps Reflex

ביצוע:

• יד ב-flexion רפוי
• הקשה על גיד Biceps
• תגובה נורמלית: כיפוף קל

בודק:

• שריר: Biceps
• עצב: Musculocutaneous
• סגמנטים: C5-C6

חשוב: השוואה בין הידיים - חד צדדי vs דו צדדי

מתיחות עצביות

נקודות קליניות מרכזיות

1. פתולוגיות שכיחות

• Tennis elbow - lateral epicondyle
• Golfer’s elbow - medial epicondyle
• Pulled elbow - ילדים < 4

2. נקודות תורפה

• Ulnar nerve ב-groove
• Median nerve ב-Pronator teres
• Radial nerve ב-Supinator

3. כללי זהב

• Flexors = Median (חוץ מ-1.5)
• Extensors = Radial (כולם!)
• Intrinsics ביד = Ulnar (רוב)

4. דגשים

• “ככל שנתקדם דיסטלית - פחות עצבים”
• “בכף היד נשארים רק 3: Median, Ulnar, Radial”
• ״Brachioradialis - השריר המבלבל באמה״