בוחן תרגול: בית חזה מדיאסטינום, ריאות, לב וסרעפת

התימוס נמצא אנטריורית לאאורטה במדיאסטינום הקדמי העליון. זהו איבר לימפואידי שנמצא מאחורי הסטרנום וקדמית לכלי הדם הגדולים. התימוס הוא חלק מהמדיאסטינום הקדמי (Anterior Mediastinum).

התימוס נמצא במדיאסטינום הקדמי (Anterior Mediastinum), מאחורי הסטרנום וקדמית לפריקרדיום. המדיאסטינום הקדמי הוא האזור הקטן ביותר ומכיל בעיקר את בלוטת התימוס, רקמת שומן ובלוטות לימפה.

ה-IVC (Inferior Vena Cava) לא נמצא באזור בית החזה העליון ולכן לא נמצא (להבנתי) ביחס אנטומי ישיר לטרכיאה - כלומר לא בדיוק אנטריורית, פוסטריויות וכו׳. IVC עובר דרך הסרעפת בגובה T8 ומתנקז ישירות לעלייה הימנית - מסלול קצר מאוד בתוך בית החזה.

ב-Esophageal hiatus (T10) עוברים הוושט וה-Vagal trunks (קדמי ואחורי). הכרע הימנית (Right Crus) עוטפת את הפתח הזה ויוצרת מעין סוגר סביב הוושט. טריק לזכור: T8=IVC, T10=Esophagus+Vagus, T12=Aorta.

ה-Hemiazygos נמצא בצד שמאל של עמוד השדרה. בגובה T7-T9 הוא חוצה ימינה על גבי גופי החוליות ומתנקז ל-Azygos Vein, שממשיך ל-SVC ולעלייה הימנית.

ה-Accessory hemiazygos (כשקיים) מתנקז ל-Azygos vein. מערכת ה-Azygos מהווה מסלול עוקף חשוב במקרה של חסימת IVC או SVC - כל הדם בסופו של דבר מגיע ל-Azygos ← SVC ← עלייה ימנית.

ה-Phrenic nerve (C3-C5) נותן עצבוב סנסורי לפריקרדיום הפריאטלי ועצבוב מוטורי לסרעפת. לכן כאב פריקרדיאלי יכול להקרין לכתף (Referred pain ל-C3-C5). זכור: "C3, 4, 5 keep the diaphragm alive".

ה-Costodiaphragmatic recess הוא מרווח פוטנציאלי בין הצלעות לסרעפת שבו הריאות לא נמצאות בנשימה רגילה. זה המקום הכי נמוך בחלל הפלאורלי, ולכן נוזל מצטבר שם. הוא מקום בטוח לניקור פלאורלי (thoracentesis) - ניתן להכניס מחט מבלי לפגוע ברקמת הריאה.

לשתי הריאות יש שני ורידי ריאה כל אחת (עליון ותחתון) - סה"כ 4 ורידים שמתנקזים לעלייה השמאלית. לכן מספר הוורידים לא עוזר להבדיל ביניהן.

ככל שמתקדמים דיסטלית בעץ הברונכיאלי, הסחוס נעלם בברונכיולים (בערך סביב הדורות המתקדמים/הטרמינליים). שריר חלק ואפיתליום עדיין קיימים - ולכן באסתמה יש כיווץ ברונכיולרי (Bronchoconstriction) בגלל שריר חלק.

צלעות 7-10 מבצעות Bucket handle: תנועה לטרלית שמגדילה את הקוטר הרוחבי (Transverse diameter). לעומת זאת צלעות 1-6 יותר Pump handle: למעלה וקדימה שמגדיל את הקוטר האנטרו-פוסטריורי.

הסרעפת מתחברת קדמית ל-Xiphoid process, לטרלית לקשת הקוסטלית/צלעות 12-7, ואחורית לחוליות מותניות (Crura). היא אינה “תופסת” את צלע 6.

החלק הקדמי של ה-Internal intercostals (Parasternal/Interchondral) מסייע בשאיפה ע"י הרמת הסחוסים/הצלעות. לעומת זאת החלק האחורי (Interosseous) קשור יותר לנשיפה ע"י הורדת הצלעות.

בריאה השמאלית הברונכוס הוא Hyparterial - נמצא מתחת לעורק הריאה. בריאה הימנית יש ברונכוס עליון Eparterial - “מעל” עורק הריאה. טיפ לזכור את סדר המבנים:

• בריאה ימנית: BAP - Bronchus, Artery, Pulmonary vein (מלמעלה למטה)
• בריאה שמאלית: ABP - Artery, Bronchus, Pulmonary vein (מלמעלה למטה)

ה-Transverse sinus הוא חלל בפריקרדיום הסרוזי שנמצא מאחורי ה-Aorta וה-Pulmonary trunk וקדמית ל-SVC/עליות. ורידי הריאה הימנית להבנתי ואינם “גבול” טיפוסי של הסינוס הזה (ראו בתמונה).

ה-Anterior interventricular artery (LAD) מספק חלק גדול מהחדר השמאלי ואת רוב המחיצה הבין-חדרית הקדמית. קלינית הוא קריטי כי חסימה פרוקסימלית יכולה לגרום לאוטם גדול.

ה-Grey ramus מכיל סיבים סימפטטיים פוסט-גנגליוניים שחוזרים לעצב השדרתי ומגיעים לעור: בלוטות זיעה, טונוס כלי דם עוריים, ושרירי Arrector pili. לכן חתך בו יפגע בעיקר בפונקציות סימפטטיות של העור.

ה-Foramen ovale מאפשר מעבר דם מעלייה ימין לעלייה שמאל בעובר, כדי לעקוף את הריאות שאינן מאווררות. אחרי הלידה הלחצים משתנים והוא נסגר פונקציונלית ומשאיר את ה-Fossa ovalis.

ה-PDA (Posterior interventricular artery) עובר ב-Posterior interventricular sulcus ולכן נמצא בין שני החדרים. מקורו לרוב מה-RCA במחזור “Right-dominant”.

ה-Fossa ovalis הוא שקע במחיצה הבין-עלייתית שנראה מבפנים בעלייה הימנית - שריד ל-Foramen ovale העוברי. לכן הוא “סימן זיהוי” קלאסי של העלייה הימנית.

ה-RCA יוצא ישירות מהאאורטה העולה (Right aortic sinus). לכן “הכלי הראשון שמקבל דם” במובן הזה הוא ה-RCA עצמו - לפני הענפים שלו.

ה-Greater splanchnic nerve (T5-T9) נושא סיבים סימפטטיים פרה-גנגליוניים לאיברי הבטן (לגנגליונים פרה-אאורטיים) - הוא לא חלק מהמסלולים הקרדיאליים ולכן אינו תורם לעצבוב הלב.

המערכת הסימפטטית גורמת ל-Bronchodilation (הרחבת הסמפונות), בעיקר דרך רצפטורי β2 בשריר החלק. זה תואם “Fight or Flight” כדי להכניס יותר אוויר מהר יותר.

השלד הפיברוטי של הלב הוא טבעות פיברוטיות שמספקות מאחז למסתמים ובידוד חשמלי בין עליות לחדרים. לעומת זאת, השרירים הפפילריים הם חלק מדופן החדר (כמו שתואר בסיכום חדר ימין) ונאחזים ב-Chordae Tendineae, ולכן אינם “מעוגנים” לשלד הפיברוטי.

בסיכום הסרעפת הופיע כלל ה-8/10/12: פתח ה-IVC ב-T8, ה-Esophageal hiatus ב-T10, וה-Aortic hiatus ב-T12. לכן הוושט עובר את הסרעפת ב-T10.

ה-Superior Thoracic Aperture הוא “שער” מעבר בין הצוואר לבית החזה. בסיכום הופיע שדרכו עוברים מבנים כמו כלי דם ועצבים. ה-SVC עצמו נוצר בתוך בית החזה (מאיחוד ה-Brachiocephalic veins) ולכן הוא לא “עובר” דרך הפתח העליון.

ה-Parietal pleura נוגעת בעצמה באזורים הנקראים Recesses (מרווחים פלאורליים). באזורים אלו הריאה לא ממלאת את כל החלל, ולכן שני חלקים של ה-Parietal pleura (למשל ה-Costal וה-Diaphragmatic) באים במגע ישיר זה עם זה. זה קורה בעיקר ב-Costodiaphragmatic recess בזמן אקספיריום (נשיפה).

בסיכום ה-Posterior mediastinum הופיעו המבנים: Descending aorta (שמאל), Esophagus (מרכזי), Azygos/Hemi-azygos, ו-Thoracic duct. בנוסף, בסיכום הסרעפת: ה-Thoracic duct עובר ב-Aortic hiatus (T12). לכן המבנה שמודגש כעובר מאחור/בקרבת אחורי הוושט במסלולו הוא ה-Thoracic duct.

מהסיכום על העצבים במדיאסטינום: ה-Left recurrent laryngeal nerve “חוזר” מתחת לקשת האאורטה. לכן הוא בוודאות “מתייחס” לקשת. הסיכום של מעבדה 2 מתייחס במפורש. הבחירה היא כנראה ש-Deep cardiac plexus הוא זה שאינו מתייחס לקשת באופן ישיר.

בסיכום על הסרעפת: בנשיפה הסרעפת נרפית וחוזרת לכיפתיות (עולה למעלה), ובנוסף כיפת ימין גבוהה יותר בגלל הכבד מתחתיה. רמת “צלע 4-5” לא הופיעה למיטב זכרוני בשיעור, אבל זאת כנראה הבחירה הנכונה.

בסיכום סוגי הצלעות: True ribs (1-7) מתחברות ישירות לסטרנום עם סחוס משלהן. False ribs (8-10) לא מתחברות ישירות - הן מתחברות דרך סחוס משותף (לסחוס של הצלע שמעליהן) ורק דרכו לסטרנום.

טרם למדנו לעומק על השד; התשובה היא כנראה: ה-Lactiferous sinuses הם מאגרי חלב הנמצאים מתחת לפטמה (Nipple).

לא למדנו לצערי כלל על השד; התשובה היא כנראה: החלב מיוצר ב-Mammary gland lobules, ומשם עובר דרך מערכת הצינורות (ducts) ועד לפטמה.

לא למדנו למיטב זכרוני על שינויים בהריון; ככל הנראה: במהלך ההיריון מתפתחים/משתנים בעיקר מרכיבי הבלוטה והמערכת הצינורית, בעוד רקמת השומן אינה משתנה באופן משמעותי ביחס אליהם.

בסיכום “שרירי חזה לעומת אקסיו-אפנדיקולריים” ה-Serratus Anterior הוזכר במפורש כשריר שמניע את השכמה. הפעולה העיקרית שלו היא להבנתי פרוטרקציה של השכמה (הזזת השכמה קדימה סביב בית החזה).

בסיכום העצבים במדיאסטינום: ה-Vagus הוגדר כעצב של המערכת הפרא-סימפתטית. לא זכור לי שלמדנו בשלב הזה, אבל כנראה שהפעולה הנבחנת כ-Vasodilation.

בסיכום posterior mediastinum הוזכרו Sympathetic trunks כשרשרת סימפתטית לאורך עמוד השדרה. בסיכום אנטומיה של מערכת העצבים הוסבר כי כלי הדם (Blood Vessels) מקבלים רק עצבוב סימפתטי / אין עצבוב פאראסימפתטי כלל. כנראה שהתשובה היא העור שהעור מקבל עצבוב סימפתטי בלבד (למשל לבלוטות זיעה/כלי דם/שרירי שיער).