שיעור 7 גפה עליונה: עצבים, כלי דם וניקוז לימפתי

נושאים

1. מקלעת הזרוע
   • ענפי מקלעת הזרוע
     • ענפים מעל לקלוויקולה (Supraclavicular)
     • ענפים מתחת לקלוויקולה (Infraclavicular)
       • ענפים מה-LATERAL CORD
       • ענפים מה-MEDIAL CORD
       • ענפים מה-POSTERIOR CORD
2. אספקת דם עורית
3. ניקוז ורידי
4. ניקוז לימפתי

חלק א׳: Brachial Plexus - מקלעת הזרוע

הגדרה:

• מערכת העצבים לגפיים העליונות
• מורכבת מ-Ventral rami (שורשי עצב קדמיים) של סגמנטים C5-T1 הבוקעים מהאזור הצווארי

מסלול:

• השורשים יוצאים אל Posterior cervical triangle (משולש צווארי אחורי)
• עוברים בין Anterior & Middle scalene muscles (שרירי סקלנים) על הצלע הראשונה

הערה: המקלעת הברכיאלית היא לא ה-Plexus היחיד שיש לנו - יש גם Cervical plexus, Lumbar plexus, Sacral plexus ואפילו Coccygeal plexus (אותו לא נלמד).

תפקיד המקלעת

מטרת הפלקסוס: ליצור מעין צומת ומחלף שבו סגמנטים שונים (C5, C6, C7, C8, T1) נפגשים כדי ליצור עצבים פריפריים משותפים המכילים מידע מכמה סגמנטים. כך נוצרים עצבים שיכולים להעביר מידע סנסורי ומוטורי לאזורים ספציפיים.

מקור העצבים

• Ventral Rami (שורשים קדמיים) של C5-T1
• לא Dorsal Rami - אלה מעצבבים רק גב ועור הגב

חשוב: C8 הוא סגמנט צווארי, לא חוליה! (7 חוליות צוואריות, 8 סגמנטים)

חמשת שלבי המבנה

ROOTS → TRUNKS → DIVISIONS → CORDS → BRANCHES

1. Roots (שורשים): C5, C6, C7, C8, T1 (5 שורשים)
2. Trunks (גזעים): 3 גזעים

   • Superior trunk: C5-C6
   • Middle trunk: C7 - only!
   • Inferior trunk: C8-T1

3. Divisions (מחלקות): 6 מחלקות (כל Trunk מתפצל לחלק אנטריורי ופוסטריורי)
4. Cords (מיתרים): 3 מיתרים (לטרלי, מדיאלי, פוסטריורי)
5. Terminal branches (ענפים טרמינאליים): עצבים פריפריים

הערה: ככל שנתקדם דיסטלית לאורך הגפה, בסופו של דבר ישארו לנו רק 4-3 עצבים עיקריים: Median, Radial ו-Ulnar - אלה יגיעו עד לכפיים. כל השאר יסתיימו או יתמו תפוצתם באמצע הדרך.

1. ROOTS (שורשים)

• C5, C6, C7, C8, T1
• יוצאים בין שרירי Scalene (anterior ו-middle)
• נקודת תורפה: ספאזם של Scalene ← לחץ על עצבים

נקודת תורפה: השורשים עוברים בין שרירי הסקלנים - אזור שיכול להיות נקודת לחץ על העצבים במקרה של ספאזם שרירי.

2. TRUNKS (גזעים)

Trunk	origin
Superior	C5 + C6
Middle	C7 - only!
Inferior	C8 + T1

מיקום ה-Trunks:

הטראנקים נמצאים פחות או יותר על הצלע הראשונה. הטראנק התחתון (Inferior) שוכב על גבי הצלע הראשונה, ממש סמוך לעורק Subclavian שעוד רגע יהפוך ל-Axillary artery.

• Inferior trunk יושב על צלע ראשונה, posterior ל-Subclavian artery

3. DIVISIONS (חלוקות)

• כל Trunk מתפצל ל:
  • Anterior division ← עצבי flexors (קדמיים)
  • Posterior division ← עצבי extensors (אחוריים)
• מיקום: בקו הקלוויקולה

חלוקת Divisions:

• כל Trunk מתפצל לחלק אנטריורי ולחלק פוסטריורי באזור הפוסטריורי לקלוויקולה

תפקוד:

• Anterior divisions: יעצבבו את שרירים במדור האנטריורי (פלקסורים) של הגפה העליונה
• Posterior divisions: יעצבבו את השרירים במדור הפוסטריורי (אקסטנסורים) בגפה העליונה

---

עיקרון חשוב:

העצבים שנוצרו מהסעיפים האחוריים (Posterior divisions) הם בדרך כלל העצבים האקסטנסוריים שלנו - אלה שהלכו אחורה, יעצבבו את השרירים האחוריים. והקדמיים (Anterior) ייצרו עצבים שיעצבבו את השרירים הפלקסוריים.

4. CORDS (מיתרים)

• שמות לפי יחס ל-Axillary artery:
  • Lateral cord - לטרלי לעורק
  • Medial cord - מדיאלי לעורק
  • Posterior cord - פוסטריורי לעורק
• מיקום: בקו החיבור של Pectoralis minor ל-Coracoid process

• עוברים פוסטריורית ל-Pectoralis minor
• שמות ה-Cords הם בהתאם למיקומם ביחס ל-Axillary artery:
  • Lateral cord
  • Medial cord
  • Posterior cord

---

מיקום החלוקה:

החלוקה לקורדים נעשית בקו של Pectoralis minor. החלוקה הקודמת (הדיוויזיונים) נעשתה בקו הקלוויקולה - במקרה של הקורדס החלוקה מתרחשת טיפה יותר דיסטלית.

5. TERMINAL BRANCHES (ענפים סופיים)

הענפים יוצאים ממקומות שונים.

ענפי Brachial Plexus

Supraclavicular (ענפים מעל לקלוויקולה)

ענפים מהשורשים (Roots)

1. Dorsal Scapular Nerve

• מקור: C5 (לרוב)
• מסלול: עובר עמוק לשרירי Rhomboids, יחד עם העורק בעל אותו השם
• עצבוב: Levator scapula, Rhomboids
• תפקיד: Retraction, Elevation, Downward rotation של סקפולה

חשוב לבחינה: Dorsal scapular הוא העצב היחיד שיוצא רק מ-C5!

בפגיעה סגמנטלית רק ב-C5, העצב שיושפע בצורה החמורה ביותר הוא Dorsal scapular, והתנועות שיפגעו בצורה החמורה ביותר הן Retraction ו-Elevation.

2. Long Thoracic Nerve

• מקור: C5-C7
• מסלול:
  • עובר על פני השריר (Serratus Anterior)
  • יחד עם Lateral thoracic artery
  • חשוף לפגיעה (שטחי יחסית)
• עצבוב: Serratus Anterior בלבד
• פגיעה: גורמת ל-Winged Scapula

פגיעה ב-Long thoracic גוררת Winged Scapula

Long thoracic nerve חשוף לפגיעה (שטחי יחסית) - פגיעה בו גוררת Winged Scapula (שכמה מכונפת).

נקודה קלינית חשובה: Long thoracic nerve חשוף לפגיעה בפרוצדורות בצד החזה, ופגיעה בו גוררת Winged Scapula (שיתוק של Serratus anterior).

ענפים מה-Superior Trunk

3. Suprascapular Nerve

• מקור: Superior trunk (C5-C6)
• מסלול:
  • עובר ב-Suprascapular notch בחלק הסופריורי של הסקפולה
  • ממשיך ל-Spinoglenoid notch
  • עלול להילחץ באזור זה בעת נפילה על הכתף
• עצבוב:
  • Supraspinatus (אחרי Suprascapular notch)
  • Infraspinatus (אחרי Spinoglenoid notch)
• שולח סיבי עצב: למפרק הכתף (תחושה)

הערה: Suprascapular nerve יכול להילחץ באזור ה-notches, במיוחד בעת נפילה על הכתף. תרמיל כבד יכול לגרום ללחץ כרוני ולאטרופיה של Supraspinatus ו-Infraspinatus.

4. Nerve to Subclavius

• מקור: Superior trunk (C5-C6)
• מסלול: עובר מתחת לקלוויקולה לעבר שריר Subclavius
• עצבוב: Subclavius

Infraclavicular (ענפים מתחת לקלוויקולה)

A. ענפים מה-LATERAL CORD

Lateral pectoral nerve	Musculocutaneous nerve	Lateral root of median
מטרה עיקרית Pectoralis major דגש clavicular head	מדור קדמי בזרוע מעצבב שרירים של המדור הקדמי Coracobrachialis · Biceps · Brachialis מסלול בולט pierces Coracobrachialis	תרומה joins Median nerve יוצר את החלק הלטרלי של ה-Median יחד עם השורש המדיאלי
-	המשך Lateral antebrachial cutaneous רגישות עורית (cutaneus) בצד הלטרלי של האמה	-

4. Lateral Pectoral Nerve

• מקור: Lateral cord
• מסלול: עובר דרך Clavipectoral fascia
• עצבוב: Pectoralis major (בעיקר), ולעיתים Pectoralis minor

הערה לגבי Lateral pectoral ו-Medial pectoral nerves:

Lateral pectoral nerve נקרא “לטרלי” כי הוא יוצא מה-Lateral cord, אבל דווקא הוא מדיאלי יותר מבחינת מיקום ממה ש-Medial pectoral nerve! זאת אנטומיה מהופכת.

🔗 Ansa pectoralis: לולאה תקשורתית בין Lateral ו-Medial pectoral nerves - מאפשרת תקשורת ביניהם.

5. Musculocutaneous Nerve

• מקור: Lateral cord (C5-C7)
• מסלול:
  • עובר דרך שריר Coracobrachialis (מנקב אותו)
  • בין Biceps brachii לבין Brachialis
  • מנקב את הפאסיה העמוקה באזור הפרוקסימלי למרפק
• עצבוב מוטורי:
  • Biceps brachii
  • Brachialis
  • Coracobrachialis
  • (מדור אנטריורי/פלקסורי של הזרוע)
• הופך ל: Lateral antebrachial cutaneous nerve of the forearm
  • מספק תחושתית את האזור הלטרלי של האמה

תפקיד מוטורי לעומת תפקיד סנסורי:

Musculocutaneous נקרא כך כי יש לו שלב מוטורי ושלב קוטנאי (עורי). בזרוע הוא מוטורי, ואז הוא פתאום בוקע בין השרירים והופך להיות קוטנאי, נותן תחושה לאזור הלטרלי באמה.

Musculocutaneous איננו נותן עצבוב בכף היד. נותן עצבוב סנסורי לאזור הלטרלי של האמה באמצעות ענף - Lateral antebrachial cutaneous n.

זכירה: Musculocutaneous עובר דרך Coracobrachialis - זה אולי יעזור לזכור שהוא מעצבב אותו!

6. Lateral Root of Median Nerve

• מקור: Lateral cord
• מתאחד עם: Medial root of Median nerve (מה-Medial cord)
• יוצר: Median nerve (עצב מדיאני)
• תפקיד: העצב העיקרי המספק את האספקט האנטריורי (פלקסורי) של האמה ומספר שרירים בכף היד

יצירת Median nerve:

Median nerve נוצר משני שורשים - לטרלי ומדיאלי. הוא הולך לעצבב כמעט את כל הפלקסורים של האמה (חוץ מאחד וחצי), ויש לו תפקיד סנסורי גדול בכף היד.

B. ענפים מה-MEDIAL CORD

עצב	תפקיד
Medial pectoral	Pectoralis minor + major (מנקב את Minor)
Medial brachial cutaneous	עור מדיאלי זרוע
Medial antebrachial cutaneous	עור מדיאלי אמה
Medial root of median	תורם ל-Median nerve
Ulnar	• עצב מוטורי עיקרי בכף היד • 1.5 שרירים באמה

7. Medial Pectoral Nerve

• מקור: Medial cord
• מסלול: עובר דרך שריר Pectoralis minor (מנקב אותו)
• עצבוב: Pectoralis minor ו-Pectoralis major

תזכורת: Medial pectoral nerve הוא דווקא הלטרלי מבין השניים (Medial ו-Lateral pectoral)! הוא נקרא “מדיאלי” כי הוא יוצא מה-Medial cord- לא בגלל המיקום שלו.

8. Medial Cutaneous Nerve of Arm

• מקור: Medial cord
• מסלול: עובר בסמוך ל-Basilic vein
• תפקיד: נותן עצבוב תחושתי לאזור המדיאלי של הזרוע

🔗 קשר לוורידים: Medial brachial cutaneous הולך יחד עם Basilic vein - הם שותפי דרך!

9. Medial Cutaneous Nerve of Forearm

• מקור: Medial cord
• מסלול: עובר בסמוך ל-Basilic vein
• תפקיד: נותן עצבוב תחושתי לאזור המדיאלי של האמה

הערה: שני העצבים האלה (Medial brachial ו-Medial antebrachial cutaneous) הם סנסוריים בלבד - אין להם רכיב מוטורי! הם נותנים תחושה לאזור המדיאלי בזרוע ובאמה. התחושה הזו מגיעה מסגמנטים C8-T1.

10. Medial Root of Median Nerve

• מקור: Medial cord
• מתאחד עם: Lateral root of Median nerve (מה-Lateral cord)
• יוצר: Median nerve (עצב מדיאני)

11. Ulnar Nerve

• מקור: Medial cord (C8-T1)
• מסלול: עובר לצד המדיאלי של הזרוע, אחורית ל-Brachial artery
  • עובר ב-Medial epicondyle של ה-Humerus (Cubital tunnel)
  • ממשיך באמה לצד המדיאלי של Flexor carpi ulnaris
• עצבוב מוטורי:
  • מדור אנטריורי אמה: Flexor carpi ulnaris, חלק מ-Flexor digitorum profundus
  • רוב השרירים בכף היד (כל השרירים האינטרוסיים, Adductor pollicis, חלק מה-Lumbricals)
• עצבוב סנסורי: עור מדיאלי של היד, כולל החלק המדיאלי של כף היד (קטן, טבעת, חצי מהאמה)

נקודה קלינית חשובה: Ulnar nerve עלול להיפגע ב:

• Cubital tunnel syndrome (לחץ על העצב במעבר ב-Medial epicondyle)
• Guyon’s canal syndrome (לחץ על העצב במעבר במפרק שורש כף היד) פגיעה תגרום ל-“Claw hand” (כף יד טורפת) ואובדן תחושה באספקט המדיאלי של היד.

C. ענפים מה-POSTERIOR CORD

ענפים קטנים של Posterior Cord

Upper subscapular nerve	Thoracodorsal nerve thoraco = chest / thorax	Lower subscapular nerve
Muscle Subscapularis upper part	Muscle Latissimus dorsi	Muscles Subscapularis (lower part) Teres major

לזכור:

גם Teres major וגם Teres minor נטפלים לעצבים שמעצבבים שרירים אחרים:

• Teres major - Lower subscapular nerve
• Teres minor - Axillary nerve

ענפים גדולים של Posterior Cord

1. Axillary Nerve
   • מסלול: דרך Quadrangular space
   • עצבוב מוטורי: Deltoid, Teres minor
   • עצבוב סנסורי: עור לטרלי כתף
   • Quadrangular Space - גבולות:
     • עליון: Teres minor
     • תחתון: Teres major
     • מדיאלי: Long head of triceps
     • לטרלי: Humerus

   ⚠️ נקודה קלינית: Axillary nerve עלול להיפגע ב:

   • פריקת כתף
   • שבר של הצוואר הכירורגי של Humerus
   • Quadrangular space syndrome (לחץ באזור המרובע)

   פגיעה תגרום לשיתוק של Deltoid ולאובדן תחושה באזור הלטרלי של הכתף.

2. Radial Nerve
   • העצב האקסטנסורי העיקרי
   • מסלול: Spiral groove עם Deep brachial artery
   • עצבוב: כל extensors בזרוע ובאמה: (האזור הפוסטריורי)
     • Triceps brachii
     • Anconeus
     • Brachioradialis - שהוא בכלל לא אקסטנסור, אלא פלקסור של המרפק!
   • כל האקסטנסורים באמה:
     • Extensor carpi radialis longus & brevis
     • Supinator
   • כל האקסטנסורים של האצבעות והאגודל
   • עצבוב סנסורי: רוב האזור הדורסלי (גבי) של כף היד (לא קצות האצבעות)

   Radial nerve הוא העצב האקסטנסורי העיקרי שלנו!

   הוא מעצבב את כל המדור האחורי - את Triceps בזרוע ואת כל האקסטנסורים באמה.

   נותן עצבוב סנסורי למרבית האזור הדורסלי (גבי) של כף היד

   הוא לא מעצבב את קצות האצבעות בכף היד (מעוצבבים על ידי Median nerve ו-Ulnar nerve).

   

   נקודה נוספת:

   חשיפה לפגיעה דרך עצם ה-Humerus:

   שבר ב-shaft של Humerus עלול לפגוע ב-Radial nerve שעובר ב-spiral groove. ככל שהשבר דיסטלי יותר (רחוק יותר), כך פחות מה-Radial nerve יהיה פגוע - כי חלקו כבר התפצל ונתן עצבוב לשרירים פרוקסימליים.

פגיעות עצביות ב-Brachial Plexus

1. Upper Brachial Plexus Injury (Erb’s/Duchenne’s Palsy)

מנגנון פגיעה:

• תלישת C5-C6
• נפילה על כתף + ראש לצד נגדי
• לידה קשה (משיכת ראש)

“Waiter’s Tip Position”:

• Adduction - זרוע צמודה לגוף
• Internal rotation - סיבוב פנימי
• Extension של מרפק (אין Musculocutaneous)
• אובדן: External rotators (Suprascapular nerve פגוע)

הערה: במצב “Waiter’s Tip” - היד נראית כאילו מחכה לטיפ:

• הזרוע צמודה לגוף (Adduction)
• סיבוב פנימי (Internal rotation)
• המרפק במתיחה (Extension)

למה? כי כל המעצבבים האקסטרנל רוטייטורים (Suprascapular, Axillary) נפגעו, והאינטרנל רוטייטורים (שמקבלים עצבוב מנמוך יותר) מתגברים.

🎯 שאלת בחינה אפשרית: בפגיעה של C5 בלבד, איזה תנועות יפגעו בצורה החמורה ביותר?

תשובה: Retraction ו-Elevation

(כי Dorsal scapular הוא היחיד שיוצא רק מ-C5).

2. Lower Brachial Plexus Injury (Klumpke’s Palsy)

מנגנון:

• תלישת C8-T1 (העצבים התחתונים) - משפיעה בעיקר על Medial cord וחלק מ-Posterior cord, גם על Ulnar
• נפילה עם אחיזה בענף/משיכת יד

תסמינים:

• “Claw Hand” - יד טופר
• פגיעה ב-Ulnar nerve (עצב מוטורי של כף יד)
• אובדן תחושה: Medial brachial/antebrachial cutaneous

🤔 פרדוקס: ככל שה-Claw hand פחות חמור ← הפגיעה העצבית חמורה יותר!

הערה - “Saturday Night Palsy”: שיתוק של מוצאי שבת - למה? כי ביום ראשון יש חופש, אז הולכים להשתכר ביום שישי, נרדמים על הספסל, והמשקל לוחץ על בית השחי ופוגע בשורשי העצב הנמוכים. תתעוררו עם שיתוק של כל מה שיוצא משורשים נמוכים!

נקודה קלינית: בפגיעה נמוכה, העצבים שיפגעו בצורה החמורה ביותר:

1. Medial brachial ו-Medial antebrachial cutaneous - אובדן תחושה באזור המדיאלי
2. Ulnar nerve - העצב הכי פגיע שמקורו למטה ← שיתוק של שרירים בכף היד ← “Claw hand”

3. פגיעות ספציפיות נוספות

הערה: אם יש שריר שמקבל עצבוב משני עצבים או מכמה סגמנטים, ואיזשהו סגמנט או עצב נפגע - בדרך כלל יהיה שיתוק חלקי, תלוי ברמת ההחלמה. זה אף פעם לא “תמיד” - לא תמיד שני העצבים נפגעו לגמרי, כל אחד ייפגע אז הוא ייחלש.

חלק ב׳: אספקת דם עורקית

Axillary Artery

גבולות:

• התחלה: צלע ראשונה (המשך Subclavian)
• סוף: גבול תחתון של Teres major (משם נקרא Brachial artery)

הערה: Axillary artery זה אותו צינור כמו Subclavian - הוא פשוט משנה שם! Subclavian הופך ל-Axillary בגבול הלטרלי של הצלע הראשונה, ו-Axillary הופך ל-Brachial בגבול התחתון של Teres major.

חלוקה ל-3 חלקים (לפי Pectoralis minor): מחולק לשלושה חלקים בהתאם למיקומו ביחס ל-Pectoralis minor.

כלל זהב לזכירה:

• החלק הראשון ← ענף אחד
• החלק השני ← 2 ענפים
• החלק השלישי ← 3 ענפים

חלק 1 (Proximal ל-Pectoralis minor)

• ענף יחיד: Superior thoracic artery
• עטוף ב-Axillary sheath (עם vein ו-cords)

הערה: את הענף היחיד של החלק הראשון (Superior thoracic) לא צריכים לדעת בשלב הזה - הוא לא שייך לאנטומיית גפיים.

חלק 2 (מאחורי Pectoralis minor)

חלק 2 (מאחורי Pectoralis minor)

Thoracoacromial Trunk הָעוֹרֵק שֶׁל הֶחָזֶה וְשִׂיא הַכָּתֵף	Lateral Thoracic
ארבעה פיצולים: Acromial Deltoid Clavicular Pectoral	תפקיד: צד לטרלי חזה + שד

הערה:

Thoracoacromial trunk מתפצל מיד ל-4 ענפים (Acromial, Deltoid, Clavicular, Pectoral). לא צריכים לדעת לבחינה את השמות של ארבעת הענפים, אבל הם מוזכרים ב-Dissector.

קשר לעצבים:

Lateral thoracic artery הולך במסלול יחד עם Long thoracic nerve - הם שותפי דרך!

חלק 3 (Distal ל-Pectoralis minor)

חלק 3 (Distal ל-Pectoralis minor)

Subscapular	Anterior circumflex humeral	Posterior circumflex humeral
מתפצל ל-2 ענפים Circumflex scapular Thoracodorsal	קטן, קדמי	עובר עם Axillary nerve ב-Quadrangular space

הערה:

Subscapular artery הוא הענף הגדול ביותר של Axillary artery! הוא מיד מתפצל לשניים:

1. Circumflex Scapular Artery - הולך אחורה, מקיף את הסקפולה
2. Thoracodorsal Artery - יורד למטה, הולך עם Thoracodorsal nerve שמעצבב את Latissimus dorsi

קשר חשוב לעצבים: Posterior circumflex humeral artery עובר ב-Quadrangular space יחד עם Axillary nerve! שניהם פגיעים באותם מקרים (פריקת כתף, שבר צוואר כירורגי).

אנסטומוזה סביב השכמה:

שלושה עורקים יוצרים מעגל אספקת דם סביב הסקפולה:

1. Dorsal scapular
2. Suprascapular
3. Circumflex scapular

זה מבטיח זרימת דם גם אם אחד מהם נחסם!

Brachial Artery

גבולות:

• התחלה: גבול תחתון Teres major
• סוף: Cubital fossa → Radial + Ulnar arteries

הערה:

Brachial artery הוא העורק שניתן להרגיש דרכו דופק באזור המדיאלי של הזרוע! זו גם נקודת לחיצה במקרה חירום.

ענפים עיקריים

ענף	מסלול	תפקיד
Deep/Profunda brachial	עם Radial nerve ב-Spiral groove	Triceps
Superior ulnar collateral	סביב medial epicondyle	אנסטומוזה מרפק
Inferior ulnar collateral	סביב medial epicondyle	אנסטומוזה מרפק
Nutrient artery	לתוך Nutrient foramen	הזנת עצם

🔗 קשר חשוב לעצבים: Deep brachial artery (או Profunda brachial) הולך במסלול יחד עם Radial nerve ב-Spiral groove!

---

שאלת בחינה אפשרית: איזה מבין כלי הדם הבאים ייפגע בצורה הספציפית ביותר בפגיעה של Radial nerve?

תשובה: Deep brachial artery - כי הוא הולך הכי קרוב אליו!

אנסטומוזה סביב המרפק:

Superior ו-Inferior ulnar collateral arteries יוצרים אנסטומוזה (קשר) סביב המרפק. זה מבטיח זרימת דם טובה בכל אחד מהמצבים של המרפק (כיפוף או זקיפה).

אנסטומוזה סביב מרפק - מבטיחה זרימה בכל מנח

חלק ג׳: ניקוז ורידי

מערכת כפולה: ורידים שטחיים ועמוקים

קיימים שני סוגים של ורידים:

1. שטחיים - Cephalic (לטרלי) ו-Basilic (מדיאלי) - אלה שאנחנו רואים
2. עמוקים - Venae comitantes שמלפפים את העורקים

הוורידים העמוקים הם זוגות או שלשות שמלווים את העורק במסלולו.

ורידים שטחיים

• Cephalic vein → Deltopectoral groove → Axillary vein
• Basilic vein + Brachial veins → Axillary vein

🔗 קשר לעצבים: הוורידים השטחיים הולכים יחד עם עצבים קוטנאיים:

• Cephalic → Lateral antebrachial cutaneous
• Basilic → Medial brachial/antebrachial cutaneous

ורידים עמוקים

• Venae comitantes - זוגות/שלשות העוטפים עורקים
• שסתומים מפותחים יותר מבשטחיים

Axillary Vein

היווצרות:

• נקודת איחוד Basilic + Brachial veins
• בגבול לטרלי של Teres major

מסלול:

• Axillary vein → צלע 1 → Subclavian vein

Thoracoepigastric vein: קולטרל שטחי בין אזור inguinal לכתף

הערה: Axillary vein נוצר בשני אופנים:

1. מבחינת גבולות אנטומיים: בגבול הלטרלי של Teres major (כמו ה-artery)
2. מבחינה מעשית: כש-Basilic מתחבר ל-Brachial veins (הוורידים העמוקים)

ברגע שהם מתחברים - זה מתחיל להיקרא Axillary vein!

הבדל בין עורק לוריד - הגדרה נכונה:

• עורק = כלי דם שמוליך דם מהלב לפריפריה (לא משנה אם עשיר או עני בחמצן)
• וריד = כלי דם שמוליך דם מהפריפריה אל הלב (לא משנה אם עשיר או עני בחמצן)

לרוב עורקים עשירים יותר בחמצן, אבל לא תמיד! למשל, במעגל הזרימה הקטן (לב←ריאות←לב), המצב הפוך.

---

טיפ לדיסקציה: בחדר הדיסקציה, הוריד יהיה קדימה והעורק אחורה. הווריד יהיה רחב ופחוס, והעורק עגול וורוד-לבן. אל תפוצצו את הווריד - הוא גדול וזה יקלקל את כל הדיסקציה!

חלק ד׳: ניקוז לימפטי

תחנות לימפה עיקריות בגפה עליונה

1. Cubital nodes - מרפק (תחנה ראשונה)
2. Axillary nodes - בית שחי (5 קבוצות)

Axillary Lymph Nodes - חמש קבוצות

מסלול הניקוז הלימפתי בבית השחי

Humeral/Pectoral/Subscapular → Central → Apical → Subclavian trunk

הערה: חמש קבוצות של בלוטות לימפה בבית השחי, מסודרות בהיררכיה:

1. שלוש קבוצות “היקפיות”: Pectoral (קדמית), Subscapular (אחורית), Humeral (לטרלית)
2. אלה מנקזות ל← Central (מרכזית)
3. Central מנקזת ל← Apical (עליונה)
4. Apical מנקזת ל← Subclavian trunk (יוצא מהאזור)

קליניקה של ניקוז לימפתי

Lymphedema: חסימת ניקוז לימפתי

• גורמים:
  • חסימת כלי לימפה
  • הסרת בלוטות (גרורות סרטן שד)
• תוצאה: נפיחות ברקמה תת-עורית
• טיפול: גרביי לחץ, מסאז’

סרטן שד - staging של גרורות בבלוטות לימפה

1. בדיקת Pectoral nodes
2. בדיקת Central nodes
3. בדיקת Apical nodes

• ככל שיותר מעורבות ← יותר חמור

חשיבות קלינית - סרטן שד:

בבדיקת גרורות של סרטן שד, בודקים את בלוטות הלימפה בהדרגה:

1. בהתחלה בודקים רק Pectoral (הקרובות לשד)
2. אם מצאו גרורות, בודקים גם Central
3. אם גם שם יש, בודקים Apical

הערה: הסרת בלוטות לימפה (במקרה של סרטן שד) פוגעת בניקוז הלימפתי ויכולה לגרום ל-Lymphedema - נפיחות של הגפה. זו סיבוך חמור שדורש טיפול (גרביי לחץ, מסאז’ לימפתי).

ככל שמורידים יותר בלוטות ← הניקוז הלימפתי נפגע יותר ← סיכון ל-Lymphedema

נקודות קליניות מרכזיות

1. נקודות תורפה של עצבים

• Long thoracic: פרוצדורה בצד חזה ← Winged scapula
• Suprascapular: תרמיל כבד ← אטרופיה Supra/Infraspinatus
• Axillary: סיכון ל-Quadrangular space syndrome, פריקת כתף, שבר צוואר כירורגי
• Radial: שבר shaft - גובה קובע חומרה (ככל שדיסטלי יותר ← פחות חמור)

2. אנסטומוזות חשובות

• סביב שכמה: 3 עורקים (Dorsal scapular, Suprascapular, Circumflex scapular)
• סביב מרפק: Collaterals עם recurrents - מבטיחים זרימה בכל מנח
• צוואר כירורגי: Circumflex humerals (anterior ו-posterior)

3. וריאביליות

• ורידים > עורקים (יותר שונות אנטומית)
• Thoracoacromial - יציאות נפרדות אפשריות

4. כללי אצבע

• עורק מספק שריר שקרוב אליו
• אם עצב Posterior cord ← Extensors
• אם עצב Medial/Lateral cord ← Flexors
• לימפה עוקבת אחרי ורידים שטחיים