שיעור 7 מבוא לגפה עליונה, עצבים, כלי דם וניקוז לימפתי

הדף עדיין בבנייה, עמכם הסליחה.

סדר לימוד הגפה העליונה

סדר לימוד מומלץ:

1. עצמות ומפרקים
2. מבנים שטחיים
3. שרירים (לפי מדורים)
4. עצבים
5. כלי דם
6. ניקוז לימפתי

כיוון התקדמות:

• פרוקסימלי לדיסטלי (Proximal to Distal)
• מהמרכז להיקף
• מהפשוט למורכב

שרירי חגורת הכתף והזרוע

טרפזיוס | Trapezius

חיבורים:

• Proximal attachment:
  • בסיס הגולגולת
  • לאורך הרצועות המכסות את הזיז הפוסטריורי (SP) של עמוד השדרה הצווארי
  • עד לאזור T12
• Distal attachment:
  • סיבים עליונים (UT): עצם הבריח (Clavicle)
  • סיבים אמצעיים (MT): Acromion & Spine of scapula
  • סיבים תחתונים (LT): Spine of scapula

עצבוב:

• Accessory nerve (Spinal accessory nerve)

תפקיד:

• השתתפות בתנועות הכתף
• חלק מהסינרגיה וסיוע בהפעלת השרירים לקבלת טווח תנועה מלא בכתף (180 מעלות Abduction ממפרקי חגורת הכתף)

Levator Scapulae (מרים השכמה)

חיבורים:

• Proximal attachment: זיזים רוחביים (TP) של חוליות צוואריות עליונות (C1-C4)
• Distal attachment: Superior angle (זווית עליונה) של השכמה

עצבוב:

• Dorsal scapular nerve

תפקיד:

• הרמת השכמה (Elevation)
• Downward rotation

Rhomboid Minor & Major (מעוינים)

חיבורים:

• Proximal attachment:
  • זיזים פוסטריורים (SP) של חוליות צוואריות עליונות
  • C7-T5 (תורקליות)
• Distal attachment: הגבול המדיאלי (Vertebral border) של השכמה

עצבוב:

• Dorsal scapular nerve

תפקיד:

• Retraction של השכמה
• Downward rotation

הערה: מתיחת רומבואידים ו-Levator scapulae - חלק מפרוטוקולי טיפול

Latissimus Dorsi (השריר הרחב ביותר בגב)

חיבורים:

• Proximal attachment:
  • זיז פוסטריורי (SP) של חוליות תורקליות (T) תחתונות (T7-T12)
  • Thoracolumbar fascia
  • עצמות האגן
  • צלעות תחתונות
• Distal attachment: האזור הפרוקסימלי של Humerus (Intertubercular groove - floor)

עצבוב:

• Thoracodorsal nerve

פעולה:

• פועל על ההומרוס ב-GHJ
• Extension, Adduction, Medial (Internal) rotation

Reverse action (פעולה הפוכה):

• הרמת הגוף על גבי הגפיים (עליות מתח, מגבילים, טיפוס)

Triceps Brachii (שלוש ראשים)

חיבורים:

• Proximal attachment:
  • ראש ארוך (Long head): Infraglenoid tubercle (scapula)
  • ראש לטרלי (Lateral head): משטח פוסטריורי של גוף עצם ההומרוס (סופריורית ל-Radial groove)
  • ראש מדיאלי (Medial head): משטח פוסטריורי של גוף עצם ההומרוס (אינפריורית ל-Radial groove)
• Distal attachment: Olecranon של Ulna (אולקרנון האמה)

עצבוב:

• Radial nerve

תפקיד:

• Extension של המרפק
• הראש הארוך: Extension ו-Adduction של הכתף

Teres Major (עגול גדול)

חיבורים:

• Proximal attachment: גבול לטרלי (Axillary border) של שכמה, שליש תחתון (זווית אינפריורית)
• Distal attachment: האזור הפרוקסימלי של Humerus (Intertubercular groove - medial lip)

עצבוב:

• Lower subscapular nerve

תפקיד:

• Adduction, Medial rotation, Extension של הזרוע

Rotator Cuff (שרוולית המסובבים)

שרירים: SITS

1. Supraspinatus
2. Infraspinatus
3. Teres minor
4. Subscapularis

תפקידים:

1. יציבות דינמית:
   • מקנים יציבות למפרק הכתף
   • החזקת ראש ההומרוס כנגד ה-Glenoid fossa
   • ייצוב נשלט ומשתנה תוך כדי תנועה
2. סינכרון:
   • מסנכרנים בין המנח הרצוי של ראש ההומרוס לבין השכמה בזמן תנועה
   • דוגמה: מסובבים את הראש ל-ER על מנת להימנע מצביטה (Impingement)
3. מבנה משולב:
   • כל הגידים מתחברים לקפסולה המפרקית
   • מתאחים יחדיו על מנת ליצור רשת סרוגה אחת
   • נאחזת ב-Tuberosities של עצם ההומרוס
   • מקנה יציבות בכל טווחי התנועה של המפרק

1. Supraspinatus (על-השדרה)

חיבורים:

• Proximal attachment: Supraspinous fossa (שכמה)
• Distal attachment: Greater tubercle of humerus (המשטח העליון)

עצבוב:

• Suprascapular nerve

תפקיד:

• Abduction הראשונית (15-20° הראשונים)
• יציבות ראש ההומרוס

פתולוגיה:

• מעורב ב-Subacromial impingement
• קרעים שכיחים (בעיקר באוכלוסייה מבוגרת)

2. Infraspinatus (תת-השדרה)

חיבורים:

• Proximal attachment: Infraspinous fossa (שכמה)
• Distal attachment: המשטח המדיאלי של Greater tubercle (הומרוס)

עצבוב:

• Suprascapular nerve

תפקיד:

• External rotation
• יציבות אחורית של המפרק

פתולוגיה - Suprascapular Nerve Injury:

• ירידה במסת השריר ופגיעה בתפקוד
• נגרמת לרוב בעקבות פגיעה בעצב המשותף (Suprascapular nerve)
• העצב עובר ב-Scapular notch בחלק הסופריורי של הסקפולה
• עלול להילחץ באזור זה בעת נפילה על הכתף
• לאחר שעצבב את Supraspinatus, עובר ב-Spinoglenoid notch לעצבב את Infraspinatus
• פגיעה באזור זה משפיעה רק על Infraspinatus

3. Teres Minor (עגול קטן)

חיבורים:

• Proximal attachment: Lateral border of scapula (גבול לטרלי של שכמה)
• Distal attachment: Greater tubercle של הומרוס (החלק התחתון)

עצבוב:

• Axillary nerve

תפקיד:

• External rotation
• Adduction
• יציבות אחורית

פתולוגיה - Teres Minor Atrophy:

• נובע מקריעת סיבי Axillary nerve
• כתוצאה ממשיכה פתאומית וחזקה של הזרוע

4. Subscapularis (תת-השכמי)

חיבורים:

• Proximal attachment: Subscapular fossa (שקע קדמי של השכמה)
• Distal attachment: Lesser tubercle (בליטה קדמית של הומרוס)

עצבוב:

• Upper & Lower subscapular nerves

תפקיד:

• Internal (Medial) rotation
• Adduction
• יציבות קדמית של המפרק

Deltoid (דלתא - משולש)

חיבורים:

• Proximal attachment:
  • קדמי (Anterior): Clavicle (שליש לטרלי)
  • אמצעי (Middle): Acromion
  • אחורי (Posterior): Spine of scapula
• Distal attachment: Deltoid tuberosity של ההומרוס

עצבוב:

• Axillary nerve

תפקידים:

• סיבים קדמיים: Flexion, Medial rotation
• סיבים אמצעיים: Abduction (עיקרי, מעל 20°)
• סיבים אחוריים: Extension, Lateral rotation

הערה קלינית:

• פגיעה ב-Axillary nerve (למשל בשבר צוואר כירורגי או פריקת כתף) גורמת לשיתוק הדלטואיד
• אובדן יכולת Abduction
• אובדן תחושה באזור “כתף הצבא” (Regimental badge area)

Pectoralis Major (החזה הגדול)

חיבורים:

• Proximal attachment:
  • ראש סטרנו-קוסטלי (Sternocostal head): הסטרנום, ה-Costal cartilages של 6 הצלעות הראשונות מדיאלית
  • ראש קלוויקולרי (Clavicular head): הקלוויקולה (חצי מדיאלי)
• Distal attachment: האזור הפרוקסימלי של עצם ההומרוס (Lateral lip of intertubercular groove)

עצבוב:

• Lateral & Medial pectoral nerves

תפקידים:

• Adduction
• Medial rotation
• ראש קלוויקולרי: Flexion
• ראש סטרנלי: Extension (מ-Flexion)

Pectoralis Minor (החזה הקטן)

חיבורים:

• Proximal attachment: צלעות 3-5
• Distal attachment: Coracoid process

עצבוב:

• Medial pectoral nerve

תפקידים:

• Depression של השכמה
• Protraction
• Downward rotation

חשיבות אנטומית:

• נקודת ציון לחלוקת Axillary artery לשלושה חלקים

Biceps Brachii (דו-ראשי הזרוע)

חיבורים:

• Proximal attachment:
  • ראש קצר (Short head): Coracoid process (סקפולה)
  • ראש ארוך (Long head): Supraglenoid tubercle (סקפולה)
• Distal attachment:
  • Radial tuberosity של עצם הרדיוס בזרוע
  • דרך Bicipital aponeurosis לפאסציה העמוקה של האמה

עצבוב:

• Musculocutaneous nerve

תפקידים:

• במרפק: Flexion, Supination (חזק ביותר)
• בכתף: Flexion (ראש קצר), Abduction (ראש ארוך) - תרומה קטנה

הערות:

• גיד הראש הארוך מוחזק במקומו על ידי Transverse humeral ligament
• גיד הראש הארוך עובר דרך חלל מפרק הכתף (בתוך קפסולה סינוביאלית)
• Bicipital aponeurosis מגן על Brachial artery ו-Median nerve במרפק

Coracobrachialis (קורקו-ברכיאלי)

חיבורים:

• Proximal attachment: Coracoid process
• Distal attachment: שליש אמצעי של עצם ההומרוס (משטח מדיאלי)

עצבוב:

• Musculocutaneous nerve

תפקידים:

• Flexion
• Adduction (חלש)

חשיבות אנטומית:

• Musculocutaneous nerve עובר דרכו

Serratus Anterior (משונן קדמי)

חיבורים:

• Proximal attachment: צלעות 1-8 (משטח לטרלי)
• Distal attachment: הגבול המדיאלי (Vertebral border) של השכמה (משטח קוסטלי)

עצבוב:

• Long thoracic nerve

תפקידים:

• Protraction של השכמה
• Upward rotation
• חשוב: שומר על השכמה צמודה לכלוב בית החזה (מונע “Winging”)

פתולוגיה - Long Thoracic Nerve Palsy:

• לרוב נגרם כתוצאה מפגיעה ב-Long thoracic nerve
• תוצאה: Winged Scapula (כנף מלאך)
• הסקפולה בולטת מהגב, במיוחד כאשר דוחפים כנגד קיר
• סיבות שכיחות: נשיאת תרמיל כבד, ניתוח, טראומה

שריר Subclavius

מיקום וחיבורים:

• Proximal attachment: צלע ראשונה
• Distal attachment: Clavicle (קלוויקולה)

תפקידים:

• מצוי מתחת לקלוויקולה
• ייצוב ודחיסת הקלוויקולה
• פעולה בלתי רצונית

עצבוב:

• Nerve to Subclavius (עצב לסאבקלביוס)

מיקום מעבר: בין Anterior & Middle scalene muscles

Brachial Plexus (מקלעת הברכיאלית)

מבנה כללי

הגדרה:

• מערכת העצבים לגפיים העליונות
• מורכבת מ-Ventral rami (שורשי עצב קדמיים) של סגמנטים C5-T1 הבוקעים מהאזור הצווארי

מסלול:

• השורשים יוצאים אל Posterior cervical triangle (משולש צווארי אחורי)
• עוברים בין Anterior & Middle scalene muscles (שרירי סקלנים) על הצלע הראשונה

רמות המקלעת:

1. Roots (שורשים): C5, C6, C7, C8, T1 (5 שורשים)
2. Trunks (גזעים): 3 גזעים
   • Superior trunk: C5-C6
   • Middle trunk: C7
   • Inferior trunk: C8-T1
3. Divisions (מחלקות): 6 מחלקות (כל Trunk מתפצל לחלק אנטריורי ופוסטריורי)
4. Cords (מיתרים): 3 מיתרים (לטרלי, מדיאלי, פוסטריורי)
5. Terminal branches (ענפים טרמינאליים): עצבים פריפריים

עקרונות תפקודיים - מקלעת הברכיאלית

חלוקת Divisions:

• כל Trunk מתפצל לחלק אנטריורי ולחלק פוסטריורי באזור הפוסטריורי לקלוויקולה

תפקוד:

• Anterior divisions: יעצבבו את שרירים במדור האנטריורי (פלקסורים) של הגפה העליונה
• Posterior divisions: יעצבבו את השרירים במדור הפוסטריורי (אקסטנסורים) בגפה העליונה

Cords (מיתרים):

• עוברים פוסטריורית ל-Pectoralis minor
• שמות ה-Cords הם בהתאם למיקומם ביחס ל-Axillary artery:
  • Lateral cord
  • Medial cord
  • Posterior cord

ענפי המקלעת - סקירה

ענפים מהשורשים (Roots):

1. Dorsal Scapular Nerve

• מקור: C5 (לרוב)
• מסלול: עובר עמוק לשרירי Rhomboids, יחד עם העורק בעל אותו השם
• עצבוב: Levator scapula, Rhomboids
• תפקיד: Retraction, Elevation, Downward rotation של סקפולה

2. Long Thoracic Nerve

• מקור: C5-C7
• מסלול:
  • עובר על פני השריר (Serratus Anterior)
  • יחד עם Lateral thoracic artery
  • חשוף לפגיעה (שטחי יחסית)
• עצבוב: Serratus Anterior
• פגיעה: גורמת ל-Winged Scapula

ענפים מה-Superior Trunk:

3. Suprascapular Nerve

• מקור: Superior trunk (C5-C6)
• מסלול:
  • עובר ב-Suprascapular notch בחלק הסופריורי של הסקפולה
  • ממשיך ל-Spinoglenoid notch
  • עלול להילחץ באזור זה בעת נפילה על הכתף
• עצבוב:
  • Supraspinatus (אחרי Suprascapular notch)
  • Infraspinatus (אחרי Spinoglenoid notch)
• שולח סיבי עצב: למפרק הכתף (תחושה)

ענפים מה-Lateral Cord:

4. Lateral Pectoral Nerve

• מקור: Lateral cord
• מסלול: עובר דרך Clavipectoral fascia
• עצבוב: Pectoralis major (בעיקר), ולעיתים Pectoralis minor

5. Musculocutaneous Nerve

• מקור: Lateral cord (C5-C7)
• מסלול:
  • עובר דרך שריר Coracobrachialis (מנקב אותו)
  • בין Biceps brachii לבין Brachialis
  • מנקב את הפאסיה העמוקה באזור הפרוקסימלי למרפק
• עצבוב מוטורי:
  • Biceps brachii
  • Brachialis
  • Coracobrachialis
  • (מדור אנטריורי/פלקסורי של הזרוע)
• הופך ל: Lateral antebrachial cutaneous nerve of the forearm
  • מספק תחושתית את האזור הלטרלי של האמה

6. Lateral Root of Median Nerve

• מקור: Lateral cord
• מתאחד עם: Medial root of Median nerve (מה-Medial cord)
• יוצר: Median nerve (עצב מדיאני)
• תפקיד: העצב העיקרי המספק את האספקט האנטריורי (פלקסורי) של האמה ומספר שרירים בכף היד

ענפים מה-Medial Cord:

7. Medial Pectoral Nerve

• מקור: Medial cord
• מסלול: עובר דרך שריר Pectoralis minor (מנקב אותו)
• עצבוב: Pectoralis minor ו-Pectoralis major

8. Medial Cutaneous Nerve of Arm

• מקור: Medial cord
• מסלול: עובר בסמוך ל-Basilic vein
• תפקיד: נותן עצבוב תחושתי לאזור המדיאלי של הזרוע

9. Medial Cutaneous Nerve of Forearm

המשך יבוא.