מעבדה 8 גב

הקדמה

מעבדת הגב מתחילה בהתמצאות במבנה הגרמי של עמוד השדרה, ולאחר מכן עוברת לדיסקציה של שכבות הגב. תחילה מזהים את המבנה הבסיסי של חוליה ואת ההבדלים בין האזורים השונים של עמוד השדרה: Cervical, Thoracic, Lumbar ו־Sacral. בהמשך נחשפות הרקמות הרכות: הרצועות, הפאסיות, שכבות שרירי הגב, המשולשים האנטומיים, ולבסוף מבני תעלת השדרה לאחר Laminectomy.

מבנה בסיסי של חוליה

לחוליה טיפוסית יש שני אזורים מרכזיים:

• Vertebral Body - גוף החוליה, נמצא אנטריורית
• Vertebral Arch - קשת החוליה, נמצאת פוסטריורית

בין גוף החוליה שמעל לגוף החוליה שמתחת, נמצא ה־Intervertebral Disc. הדיסק הבין־חולייתי נמצא בין הגופים של החוליות הסמוכות ומפריד ביניהם.

קשת החוליה כוללת זיזים ומבנים גרמיים שמחברים אותם לגוף החוליה:

מבנה	תיאור במעבדה
Spinous Process	הזיז הקוצי / הגבי. ניתן למשש אותו מאחור. הכיוון והאורך שלו משתנים לאורך עמוד השדרה. בחוליה טורקלית הוא לרוב פונה אינפריורית.
Transverse Processes	שני זיזים רוחביים. בדרך כלל קשה יותר למשש אותם, אם כי בצוואר אצל אנשים רזים ניתן למשש לפחות חלק מהם.
Pedicle	מחבר בין גוף החוליה הקדמי לקשת החוליה הפוסטריורית.
Lamina	מחברת בין ה־Transverse process לבין ה־Spinous process.
Superior / Inferior Articular Processes and Facets	זיזים ומשטחים מפרקיים סינוביאליים עם החוליה שמעל ועם החוליה שמתחת.

ה־Superior Articular Facets של חוליה מסוימת יוצרות מפרק עם ה־Inferior Articular Facets של החוליה שמעליה. בהתאם, ה־Inferior Articular Facets של אותה חוליה יוצרות מפרק עם ה־Superior Articular Facets של החוליה שמתחתיה.

חוליה טורקלית טיפוסית והקשר לצלע

בחוליה טורקלית טיפוסית יש קשר חשוב בין החוליה לבין הצלע. צלע טיפוסית יוצרת מפרקים עם חוליות טורקליות בשני אזורים:

1. ראש הצלע פוגש שני גופי חוליות סמוכים. לכן על גוף החוליה יש משטחי מפרק חלקיים (demifacets), עליון ותחתון: ה־Costal facet (Inferior/ Superior).
2. ה־Tubercle of rib פוגש את ה־Transverse Costal Facet שעל ה־Transverse process.

כלומר, הצלע מתחברת גם לגוף החוליה, וגם לזיז הרוחבי של החוליה הטורקלית.

ה־Vertebral foramen, ה־vertebral notch והעצב הספינלי

בין גוף החוליה לבין קשת החוליה נמצא חלל ה־Vertebral Foramen, דרכו עוברים חוט השדרה והמעטפות שלו.

מתחת לאזור ה־Pedicle נמצא שקע בשם Vertebral Notch. באזור המפגש בין חוליות סמוכות, השקע קשור לנקודת היציאה של העצב הספינלי מתוך אזור חוט השדרה.

כשמסתכלים על עמוד השדרה כמכלול, חוט השדרה עובר לאורך ה־Vertebral foramina, ואילו העצבים הספינליים יוצאים לצדדים דרך אזורי ה־Vertebral notches.

מאפייני חוליות לפי אזור

חוליות צוואריות (C1-C7)

C = Cervical = צווארי.

• C1 Atlas
• C2 Axis
• C3
• C4
• C5
• C6
• C7

חוליה צווארית טיפוסית (C3-C6)

בחוליות הצוואריות הטיפוסיות גוף החוליה קטן יותר מגופי החוליות הטורקליות והלומבריות. לחוליות הלומבריות גוף החוליה הגדול ביותר.

מאפיינים עיקריים של חוליה צווארית:

• Spinous process מפוצל (Bifid Spinous Process)
• באזור ה־Transverse processes יש מבנה מפוצל או מחולק יותר, שמשמש לאחיזת שרירים באזור הצוואר
• בכל Transverse process נמצא Foramen Transversarium
• דרך ה־Foramen transversarium עובר ה־Vertebral Artery מימין ומשמאל בדרכו לגולגולת ולמוח

C1 - Atlas

ה־Atlas, חוליה C1, חריגה בעיקר מפני שאין לה גוף חוליה ו־Spinous process רגיל. היא בנויה כמעין טבעת עם:

• Anterior arch
• Posterior arch
• משטח מפרקי קדמי עבור ה־Dens של C2
• משטחים מפרקיים עליונים גדולים עבור ה־Occipital condyles של עצם ה־Occipital
• משטחים מפרקיים תחתונים עבור C2

בגלל היעדר Spinous process, קשה בדרך כלל למשש את C1 בבסיס הגולגולת. לרוב הזיז הקוצי הראשון שניתן למשש הוא של C2, אם כי אצל חלק מהאנשים ניתן להרגיש גם את הקשת האחורית של C1.

C2 - Axis

ה־Axis, חוליה C2, מאופיינת בגוף חוליה מסיבי וחזק יחסית ובזיז העולה כלפי מעלה:

• Dens / Odontoid Process

ה־Dens עושה מפרק עם הקשת הקדמית של C1, ומשמש כנקודת ציר לרוטציות של הראש ימינה ושמאלה.

C7

ראו פירוש בסיכום השיעור.

חוליות טורקליות (T1-T12)

ראו לעיל (חוליה טורקלית טיפוסית והקשר לצלע), וכן בסיכום השיעור.

חוליה לומברית טיפוסית (L1-L5)

חוליה לומברית, למשל L4, מאופיינת ב:

• גוף חוליה גדול ומסיבי, שנושא את משקל הגוף שמעליו
• Spinous process קצר ומרובע
• Vertebral foramen קטן יחסית
• נוכחות זיזים אופייניים: Mammillary processes באזור ה־Superior articular facets, ו־Accessory processes בבסיס ה־Transverse processes.

חוט השדרה מסתיים באזור L1 בערך. מתחת עוברים שורשי העצבים בדרכם לנקודות היציאה המתאימות להם, ובאזור התעלה נמצא ה־Cauda Equina.

חוליות סקרליות (S1-S5) וקוקסיגיאליות (Co1-Co4)

אין התייחסות במעבדה, ראו פירוט להלן.

הסקרום והקוקסיקס

ה־Sacrum נמצא בחלק התחתון של עמוד השדרה. בחלקו העליון נמצא משטח מפרקי עבור L5 והדיסק שבין L5 לסקרום.

בנקודה שבה החלק העליון של הסקרום נשבר קדימה ומתחילה הקמירות של הסקרום, נמצאת בליטה בשם:

• Sacral Promontory

משני צדי החלק העליון של הסקרום נמצאות הכנפיים:

• Ala of Sacrum

בחלק הלטרלי של ה־Ala of sacrum נמצא המשטח המפרקי עם ה־Ilium, במפרק:

• Sacroiliac Joint

הפורמינות והרכסים של הסקרום

בסקרום קיימים פתחים קדמיים ואחוריים:

• Anterior Sacral Foramina
• Posterior Sacral Foramina

דרך הפורמינות האחוריות יוצאים עצבים סקרליים לגב. דרך הפורמינות הקדמיות יוצאים הענפים הקדמיים, כלומר ה־Ventral rami.

במבט פוסטריורי ניתן לזהות שלושה רכסים:

במרכז הסקרום נמצאת תעלת הסקרום, Sacral Canal, שהיא ההמשכיות של תעלת השדרה. בתוכה ניתן למצוא את שורשי ה־Cauda Equina.

ה־Sacral Hiatus הוא הפתח התחתון של התעלה, ונובע מהיעדר ה־Spinous process של S5.

בחלק התחתון של הסקרום נמצאת עצם הזנב, Coccyx. גם היא עצם מאוחה, והיא עושה מפרק עם החלק האינפריורי של הסקרום.

רצועות ומפרקים בעמוד השדרה

לאחר ההתמצאות הגרמית, מזהים כמה רקמות רכות ורצועות על גבי עמוד השדרה:

תחילת הדיסקציה והעצבים הקוטניים

הסרת העור באזור הגב נעשית באמצעות חתך מרכזי וכמה חתכי רוחב, כדי לאפשר הפשלה טובה של העור. מתחת לעור נמצאת הפאסיה של הגב. חלק ניכר מהפאסיה העמוקה עשוי להיעלם כבר בזמן הסרת העור.

בשלב הזה ניתן לראות עצבים קוטניים שמקורם ב־Dorsal Primary Rami. לאחר יציאת העצב הספינלי הוא מתפצל לענף קדמי ולענף אחורי:

• Ventral ramus - הולך אנטריורית. זהו הענף שפוגשים בדיסקציות רבות, למשל בעצבים האינטרקוסטליים, בלומבר פלקסוס ובסקרל פלקסוס.
• Dorsal ramus - הולך פוסטריורית, ובגב ניתן לראות חלק מהענפים הקוטניים שלו. ענפים אלה מספקים עצבוב סנסורי לאזור הפוסטריורי של הגוף.

Thoracolumbar Fascia

בחלק התחתון של הגב נשארת שכבה פאסיאלית חשובה:

• Thoracolumbar Fascia

זוהי פאסיה עמוקה שעוטפת את השכבה העמוקה של שרירי הגב, כלומר את שרירי הגב האמיתיים, ובעיקר את זוקפי הגב. היא לא עוטפת את השכבה השטחית שמקשרת בין הגב לגפה העליונה.

ה־Thoracolumbar fascia משמשת כנקודת אחיזה לכמה קבוצות שרירים:

• Latissimus Dorsi
• חלק משרירי דופן הבטן האנטרולטרלית, בעיקר ה־Internal Oblique וה־Transversus Abdominis
• חלק מהשרירים הגלוטאליים, ובעיקר ה־Gluteus Maximus

שכבת שרירי הגב השטחית

השכבה השטחית ביותר של שרירי הגב כוללת שרירים שמקשרים בין הגב ובין הגפה העליונה או השכמה.

Trapezius

ה־Trapezius נאחז מדיאלית באזור ה־External Occipital Protuberance וב־Spinous processes של החוליות הצוואריות והטורקליות. לטרלית הוא נאחז ב:

• Clavicle
• Acromion
• Scapula

בדיסקציה, חותכים אותו לאורך נקודות האחיזה שלו ב־Spinous processes ובסקפולה, ומשאירים אותו תלוי על נקודות האחיזה העליונות. כשמפשילים אותו כלפי מעלה, ניתן לעיתים לזהות בצד העמוק שלו את העצב שמעצבב אותו:

• Accessory Nerve

מתחת ל־Trapezius ניתן לזהות באזור הצווארי פאסיה עמוקה יותר, המתוארת כ־Prevertebral Fascia, שעוטפת את השרירים העמוקים באזור (לא מופיעה ברשימת המבנים).

Levator Scapulae ו־Rhomboids

מתחת ל־Trapezius נמצאים שרירים נוספים של השכבה השטחית, שמקשרים בין עמוד השדרה והשכמה.

בדיסקציה ניתן לחתוך את ה־Rhomboids מנקודות האחיזה הפרוקסימליות שלהם ולהשאיר אותם לכיוון השכמה. את ה־Levator scapulae אין צורך לשמר בדרך כלל לצורך התמונות.

Latissimus Dorsi

ה־Latissimus Dorsi שייך לשכבה השטחית ומתחבר בין הגב לבין הגפה העליונה. בדיסקציה מסירים או מסיטים אותו לטרלית, לכיוון הזרוע, לאחר ניתוק נקודות האחיזה הפרוקסימליות שלו ב־Spinous processes וב־Thoracolumbar fascia.

בזמן הסרתו צריך להיזהר שלא להסיר יחד איתו את שרירי ה־Serratus posterior, משום שלעיתים הם דקים מאוד ודבוקים אליו בחלקו העמוק.

שכבת שרירי הגב האמצעית

השכבה האמצעית של שרירי הגב היא שכבת ה־Serratus Posterior. אלו שרירים דקים מאוד, בעובי של מילימטרים ספורים, שמשמשים כשרירי עזר בנשימה.

שריר	אחיזה / מיקום	תפקיד לפי המעבדה
Serratus Posterior Superior	נאחז בצלעות העליונות.	שריר עזר בשאיפה; עוזר להגדיל את נפח כלוב בית החזה.
Serratus Posterior Inferior	נאחז בצלעות התחתונות.	שריר עזר בנשיפה; עוזר להקטין את נפח כלוב בית החזה.

שני השרירים נאחזים מדיאלית באזור ה־Spinous processes של חוליות טורקליות ולומבריות, ולטרלית או דיסטלית בצלעות.

משולשים אנטומיים בגב

Lumbar Triangle

ה־Lumbar Triangle הוא משולש קטן באזור הלומברי. גבולותיו:

• Latissimus Dorsi
• Iliac Crest
• External Oblique

באזור הזה ניתן לראות ישירות את ה־Internal Oblique. המשולש נחשב נקודת חולשה יחסית בדופן הבטן הפוסטריורית, מפני שיש בו פחות שכבות שריריות. לכן הוא אזור מועד יותר להרניות.

Triangle of Auscultation

ה־Triangle of Auscultation תחום על ידי:

• Trapezius
• Latissimus Dorsi
• הגבול הוורטברלי של ה־Scapula

בגלל מיעוט שכבות השריר באזור, ניתן להקשיב דרכו טוב יותר לאיברים בתוך בית החזה. כשמשלבים את הידיים קדימה על החזה, השכמות מתרחקות מעט לפנים והמשולש נפתח. כך אפשר להקשיב בעיקר לאונות התחתונות של הריאות.

השכבה העמוקה של שרירי הגב

השכבה העמוקה של שרירי הגב היא שכבת שרירי הגב האמיתיים. היא מחולקת לשלוש שכבות כלליות:

1. Splenius - השכבה השטחית ביותר של שרירי הגב האמיתיים
2. Erector Spinae - שכבת זוקפי הגב
3. Semispinalis, Multifidus, Rotatores ו־Levatores Costarum - השכבה העמוקה ביותר

Splenius

השריר השטחי ביותר בשכבה העמוקה הוא ה־Splenius. הוא נמצא בעיקר באזור הגב העליון והצוואר. כיוון הסיבים שלו אלכסוני, והוא הפוך לכיוון של רוב השרירים העמוקים האחרים: הוא הולך ממדיאלי ללטרלי.

ל־Splenius שני חלקים:

חלק	מהלך לפי הדיסקציה
Splenius Capitis	הולך מאזור ה־Spinous processes באזור הצווארי אל ה־Mastoid Process, שנמצא פוסטריורית לאוזן.
Splenius Cervicis	מתחיל מאזור Spinous processes טורקלי נמוך יותר, והולך אל ה־Transverse processes של חוליות צוואריות.

Erector Spinae

עמוק יותר נמצאת שכבת זוקפי הגב:

• Erector Spinae

שרירי ה־Erector spinae עטופים ב־Thoracolumbar fascia. הם מתחילים אינפריורית מגיד משותף עבה, וקשה מאוד להפריד ביניהם בדיסקציה לשלוש עמודות ברורות. עם זאת, לפי נקודות האחיזה ניתן להעריך את החלוקה:

עמודה	מיקום יחסי	תיאור
Iliocostalis	לטרלית ביותר	מתחיל מאזור הלומברים וה־Ilium, ועולה אל הצלעות.
Longissimus	אמצעית	מתחיל גם הוא אינפריורית מהגיד המשותף, ועולה סופריורית עד אזור הצוואר ובסיס הגולגולת.
Spinalis	מדיאלית ביותר	העמודה המדיאלית ביותר של זוקפי הגב.

השכבה העמוקה ביותר: Semispinalis, Multifidus, Rotatores ו־Levatores Costarum

לאחר הסרת ה־Splenius ניתן לזהות חלק מהשרירים העמוקים יותר.

ה־Semispinalis capitis דומיננטי בעיקר באזור העליון של עמוד השדרה, מאזור הגב ועד לאזור ה־Occiput. הוא נראה כשתי עמודות הנאחזות בחלק הפוסטריורי של הגולגולת.

באזור התחתון יותר, בעיקר באזור הלומברי, השריר הדומיננטי הוא:

• Multifidus

ה־Multifidus מלווה את עמוד השדרה לכל אורכו, אך דומיננטי במיוחד באזור הלומברי האינפריורי (צמודים לחוליות, בוקעים ליד האגן).

באזור המרכזי, בעיקר באזור הטורקלי, דומיננטיים:

• Rotatores

מאפיין חשוב של השכבה העמוקה ביותר הוא שהיא לא נמשכת כעמודה ארוכה כמו ה־Erector spinae. השרירים בה מדלגים על פני מספר סגמנטים בלבד, בכיוון אלכסוני מלטרלי למדיאלי.

את ה־Rotatores קשה לעיתים לראות בדיסקציה, אך ניתן לזהות קבוצה לטרלית יותר:

• Levatores Costarum

ה־Levatores costarum מחברים בין ה־Transverse processes לבין הצלעות, ולכן נמצאים רק באזור שבו יש צלעות. בדיסקציה הם עשויים להיות ברורים יותר מה־Rotatores, משום שהם לטרליים יותר ונאחזים בצלעות.

המשולש הסאב־אוקסיפיטלי

ה־Suboccipital Triangle נמצא בבסיס הגולגולת, בחלק העליון של הצוואר. הוא מוסתר על ידי שרירים עמוקים יותר כמו ה־Semispinalis Capitis, ולכן כדי לראות אותו צריך להסיט או להסיר את השריר מאזור האחיזה שלו בגולגולת.

גבולות המשולש

המשולש תחום על ידי שלושה שרירים:

מדיאלית יותר נמצא גם:

• Rectus Capitis Posterior Minor

שני שרירי ה־Rectus capitis posterior נאחזים בבסיס הגולגולת. ה־Minor מתחיל מהקשת האחורית של C1, וה־Major מתחיל מה־Spinous process של C2.

תוכן המשולש

המבנה המרכזי שמחפשים בתוך המשולש הוא:

• Vertebral Artery (לא זיהינו אותו בדיסקציה)

ה־Vertebral artery יוצא באזור הזה מה־Foramen transversarium, גולש על החלק העליון של הקשת האחורית של C1, חודר את ה־Atlanto-Occipital Membrane, נכנס דרך ה־Foramen Magnum, ובהמשך משתתף ביצירת ה־Basilar Artery.

מבנים נוספים באזור:

• הקשת האחורית של ה־Atlas
• Suboccipital Nerve - ה־Dorsal Ramus / Posterior Ramus של C1, שמעצבב את שרירי המשולש הסאב־אוקסיפיטלי
• Greater Occipital Nerve - ה־Posterior Ramus של C2; נמצא שטחית יותר ביחס למשולש, עולה לאזור העורף ומספק עצבוב סנסורי לאזור האחורי של הראש

למינקטומיה ותעלת השדרה

הפרוצדורה האחרונה במעבדה היא Laminectomy. בפרוצדורה הזאת חותכים דרך ה־Laminae (החלק שמחבר בין ה־Transverse processes לבין ה־Spinous process), וכך ניתן להסיר את ה־Spinous processes ואת חלקי הקשת האחורית של החוליה.

לאחר הסרת ה־Laminae וה־Spinous processes נפתח חלון אל ה־Vertebral foramen ותכולתו.

Ligamentum Flavum וגבולות תעלת השדרה

כשמסירים את ה־Spinous processes וה־Laminae, מוסר גם חלק מהרצועה שתוחמת את תעלת השדרה פוסטריורית:

• Ligamentum Flavum

בצד האנטריורי של תעלת השדרה נמצאת הרצועה שהוזכרה בתחילת המעבדה:

• Posterior Longitudinal Ligament

כלומר:

• Posterior Longitudinal Ligament - תוחם אנטריורית את תעלת השדרה.
• Ligamentum Flavum - תוחם פוסטריורית את תעלת השדרה באזור הקשתות.

מעטפות חוט השדרה

בתוך החלון שנוצר ניתן לזהות את מעטפות חוט השדרה:

1. Dura Mater - המעטפת השטחית ביותר
2. Arachnoid Mater - שכבה שנייה; בדיסקציה היא לעיתים נצמדת לדורה ויוצאת יחד איתה
3. Pia Mater - צמודה ישירות לחוט השדרה

לאחר הסרת הדורה והארכנואיד ניתן לראות את חוט השדרה עצמו, עטוף ב־Pia mater.

Conus Medullaris ו־Cauda Equina

החלק התחתון של חוט השדרה יוצר את:

• Conus Medullaris

זה אזור הסיום של חוט השדרה, בגובה משוער של L1-L2.

מתחתיו יוצאים שורשי העצבים הספינליים בדרכם לנקודות היציאה המתאימות שלהם לפי הסגמנטים. לכן השורשים הסקרליים יורדים כלפי מטה בתוך התעלה לפני יציאתם, ויוצרים את:

• Cauda Equina

Dorsal Root Ganglion ו־Denticulate Ligaments

את שורשי העצבים עצמם קשה לראות במעבדה, אך ניתן לראות את הנפיחות של:

• Dorsal Root Ganglion

הגנגליון נמצא סמוך לנקודת הבקיעה של העצב הספינלי דרך אזור ה־Vertebral notch.

בנוסף לכך, ניתן לזהות את נקודות האחיזה של ה־Pia mater, שמקבעות את חוט השדרה לצידי תעלת השדרה. אלה הן ה־Denticulate Ligaments.