שיעור 1 (חלק 2) גפה תחתונה: מבנים שטחיים, פסיות ושרירים

תוכן עניינים:

1. פתיחה
2. מבנים שטחיים בירך הפרוקסימלית
3. פסיות: רצף מדופן הבטן אל הגפה התחתונה
4. שרירי האגן והירך: חלוקת עבודה לימודית (פוסטריור / אנטריור / מדיאלי)
5. המדור הפוסטריורי
6. המדור האנטריורי
7. המדור המדיאלי (Adductor compartment)

פתיחה

בחלק הראשון סקרנו את עצמות האגן והפמור, את המפרקים (SI + Hip) ואת הרצועות שמייצבות אותם. בחלק הזה אנחנו עוברים לשכבה שמעל:

1. מבנים שטחיים בירך הפרוקסימלית (ורידים/עצבים/לימפה)
2. פסיות וחלוקת המדורים
3. שרירי האגן והירך לפי מדורים: פוסטריורי, אנטריורי, מדיאלי (אדקטורי)

מבנים שטחיים בירך הפרוקסימלית

ורידים שטחיים

יש כמה ורידים שטחיים שהשמות שלהם נשמעים מוכרים מדופן הבטן:

• Superficial epigastric
• Superficial circumflex iliac
• Superficial external pudendal

כולם יושבים בשכבה השומנית השטחית ומתנקזים לרוב אל Femoral vein מתחת ל־Inguinal ligament.

Great saphenous vein (GSV) - הווריד השטחי העיקרי

זה הווריד הארוך ביותר בגוף, והוא חוזר שוב ושוב גם בהמשך הקורס:

מסלול:

• מתחיל בצד המדיאלי של הקרסול
• עולה לאורך השוק המדיאלית
• עובר קצת פוסטריורית לברך
• ממשיך בירך המדיאלית
• ונשפך ל־Femoral vein סמוך ל־inguinal ligament (באזור המשולש הפמורלי)

Small saphenous vein יוזכר בשוק הפוסטריורית (זה “הבן דוד” שמטפס מאחור).

עצבוב קוטני (Sensory) של הירך הפרוקסימלית

כאן הרבה “שמות ישנים” חוזרים מדופן הבטן האחורית/לומבר פלקסוס:

קדמית/אנטריורית (נגזרות של Lumbar plexus):

• Genitofemoral nerve - בעיקר ה־femoral branch נותן תחושה באזור ירך פרוקסימלית
• Ilioinguinal nerve - תרומה קטנה למדיאל־פרוקסימלי
• Lateral femoral cutaneous nerve - תחושה לטרלית בירך

אחורית/גלוטיאלית:

• Cluneal nerves (Superior / Middle / Inferior)
  • Inferior cluneal הוא שלוחה של Posterior cutaneous nerve of thigh
• Posterior cutaneous nerve of thigh - תחושה לפוסטריור הירך

בנוסף: העצב Femoral nerve הוא בעיקר מוטורי למדור הקדמי, אבל שולח גם anterior cutaneous branches שנותנים תחושה לקדמת הירך.

לימפה: למה בלוטות אינגוינליות “מתנפחות” מזיהום בכף הרגל?

בירך הפרוקסימלית, באזור המשולש הפמורלי, יש ריכוז של:

• Superficial inguinal lymph nodes
• וגם עמוק יותר: Deep inguinal nodes

זה “תחנת איסוף” של:

• דופן בטן תחתונה (מתחת לטבור)
• אזור אגן אחורי
• וכל הגפה התחתונה

לכן זיהום בקרסול/ברך יכול להתבטא בבלוטות נפוחות במפשעה.

פסיות: רצף מדופן הבטן אל הגפה התחתונה

פסיה שטחית (Superficial fascia)

• שכבת השומן השטחית (Camper) ממשיכה מהבטן אל הירך
• השכבה הממברנוטית (Scarpa) נעצרת באינגווינל ליגמנט ולא ממשיכה בירך

פסיה עמוקה: Fascia lata

מהאזור של ה־Inguinal ligament. הפסיה העמוקה של הירך נקראת Fascia lata - היא “עוטפת כמו גרב” את הירך (אנטריורית ופוסטריורית; לא את האזור הגלוטיאלי).

בברך היא נאחזת ומתחזקת סביב העצמות ומכאן ממשיכה לכיוון השוק (שם הפאסיה תקבל שמות אחרים לפי האזור).

חלוקת המדורים בירך

ה־Fascia lata והמחיצות (Intermuscular septa) מחלקות את הירך ל־3 מדורים:

1. Anterior compartment - Quadriceps וכו’
2. Posterior compartment - Hamstrings
3. Medial (Adductor) compartment - Adductors

המחיצות הללו (למשל lateral intermuscular septum) חשובות גם מבחינה קלינית: הן מאפשרות גישה כירורגית לעצם הפמור בלי “לקרוע” דרך המדורים.

Iliotibial tract (ITB) - התעבות

לטרלית, ה־Fascia lata מתעבה לרצועה ממשית: Iliotibial tract / band. נאחזת פרוקסימלית באזור ה־Iliac crest ודיסטלית בטיביה. תורמת לייצוב לטרלי של הברך.

יש שריר שמותח אותה: Tensor fasciae latae (TFL) - שריר גדול שמותח את הפסיה העמוקה של הירך דרך היאחזות ב־ITB.

נקודה טובה למוח: ITB היא כבר “כמעט רצועה” - סיבים יותר רגולריים וכיווניות ברורה.

שרירי האגן והירך: חלוקת עבודה לימודית (פוסטריור / אנטריור / מדיאלי)

מפה כללית (רק כדי שלא תלכי לאיבוד)

• פוסטריור (אחורית):
  • שכבה שטחית: Gluteus maximus/medius/minimus (+TFL) + Hamstrings
  • שכבה עמוקה: External rotators (Piriformis, Gemelli, Obturator internus, Quadratus femoris, ועוד)
• אנטריור (קדמית):
  • שטחית: Sartorius + Quadriceps
  • “עמוקה”: Iliopsoas (Iliacus + Psoas major)
• מדיאלי (אדקטורי):
  • שטחית: Pectineus, Adductor longus, Gracilis
  • עמוקה: Adductor brevis, Adductor magnus
  • (Obturator externus “מציץ” קדמית אבל תפקודית מסובב חיצוני)

המדור הפוסטריורי

שכבה שטחית: גלוטיאליים + המסטרינגס

Gluteus maximus

השריר הכי שטחי וגדול באזור הגלוטיאלי (וכשריר בודד - מסה עצומה). אחיזות עיקריות: איליום פוסטריורי, סקרום, וגם קשר ל־Sacrotuberous ligament; נאחז דיסטלית ב־ITB וגם ב־Gluteal tuberosity על הפמור.

Gluteus maximus לא נאחז ב greater trochanter כמו שאר הגלוטיאליים, אלא יותר לטרלית. יש לו נקודה משלו - gluteal tuberosity.

פעולה: בעיקר Hip extension (לקום מישיבה, לעלות מדרגות). יכול גם לתרום מעט ל־external rotation ו־abduction.

• עצבוב: Inferior gluteal nerve.

Gluteus maximus הוא היחיד שלא מעוצבב על ידי superior gluteal nerve (שאר הגלוטיאליים כן).

• אספקת דם: Superior + Inferior gluteal arteries.

קליניקה - Trochanteric bursitis: בורסה בין ה־Greater trochanter לבין השרירים החולפים; יכולה להידלק אחרי מאמץ/טיול בעליות ← כאב לטרלי בירך שלפעמים “יורד” לכיוון הברך.

Gluteus medius + Gluteus minimus

ניתן לראות את medius - maximus לא מכסה אותו לחלוטין.

דומים מאוד:

• מתחילים על הצד הלטרלי של ה־Ilium (לפי gluteal lines)
• נאחזים ב־Greater trochanter של עצם הפמור (מעין מניפה)

פעולה “בספר”: Abduction של הירך (+ מעט internal rotation).

אבל התפקיד הפונקציונלי הכי חשוב: ייצוב האגן בזמן עמידה על רגל אחת (הליכה).

Trendelenburg (סיין / גייט)

כשעומדים על רגל אחת:

• גלוטאוס מדיוס/מינימוס בצד התומך צריכים למנוע מהאגן “ליפול” לצד הנגדי.
• חולשה בצד התומך ← האגן בצד המורם קורס (Trendelenburg sign)
• בהליכה - הגוף “נזרק” לצד הרגל התומכת כדי לא ליפול ← Trendelenburg gait (הליכה “ברווזית”)

עצבוב: Superior gluteal nerve (וגם TFL).

שאלה לדוגמה: אילו שרירים בעייתיים באדם שעומד על רגל אחת ומזהים Trendelenburg sign? השרירים ה _ בצד הנגדי.

Tensor fasciae latae (TFL)

מתחיל לטרלי-אנטריורי על האיליום ונאחז ב־ITB.

תפקיד מרכזי: לייצר מתח ב־Fascia lata / ITB (ולכן לתרום גם לייצוב לטרלי של הברך). תנועות: יכול לתרום ל־flexion, abduction, internal rotation (בגלל המיקום האנטרו־לטרלי).

עצבוב: Superior gluteal nerve.

נקודת האחיזה שלו בעצם בפציה.

Hamstrings (שרירי המיתרים)

קבוצה של “3 וחצי”:

• Semitendinosus
• Semimembranosus
• Biceps femoris (Long head + Short head)

אחיזה פרוקסימלית: לרוב ב־Ischial tuberosity

• חריג: Short head של Biceps מתחיל מ־Linea aspera של הפמור.

אחיזות דיסטליות:

• SemiT + SemiM ← טיביה (פוסטרו־מדיאלי)
• Biceps ← ראש הפיבולה

פעולות:

• Flexion בברך (העיקרית) - בגפה תחתונה הכיוונים מתהפכים, מה שהיה flexion בגפה עליונה הוא למעשה תנועה אחורה של הרגל במקרה של הברך. (flexion בירך לעומת זאת הוא קדימה).

• Extension בירך (מסייעים לגלוטאוס מקסימוס שהוא האקסטנסור הראשי של הירך).

אנטגוניסטים של ארבע ראשי (שמישרים את הברך).

מעמידה לישיבה - גם מפעילים ארבע ראשי - אקסצנטרי של קוואד גם בעליה וגם בירידה.

איך מבדילים בבדיקת כוח?

• אם מכופפים ברך ← “מנטרלים” קצת את ההמסטרינגס כמרחיבי ירך ← יותר מקסימוס מורגש.
• בברך ישרה ← ההמסטרינגס תורמים יותר ל־hip extension.

עצבוב: Sciatic nerve

• רוב ההמסטרינגס: Tibial division
• חריג הראש הקצר מקבל עצבוב מענף אחר: Short head of biceps ← Common fibular division

קליניקה - Hamstring strain: מתיחה מהירה “נגד הפעולה” (Hip flexion + Knee extension במהירות, כמו ספרינט/בעיטה) ← קרעים, שכיח במיוחד ב־Semimembranosus ← שטף דם פוסטריורי בירך.

אספקת דם: לא “מכלי דם עצמאיים” פוסטריוריים; מגיעה מענפים perforating של Profunda femoris.

שכבה עמוקה: External rotators (“Rotator cuff של הירך”)

זו קבוצת שרירים קטנים עמוקים שמייצבים את מפרק הירך:

• Piriformis - יוצא דרך ה־Greater sciatic foramen ונאחז באזור ה־Greater trochanter. הוא נקודת ציון חשובה כי מעליו ומתחתיו עוברים העצבים הגלוטאליים, וגם ה־Sciatic nerve:

  • Superior gluteal n./a. עוברים מעליו
  • Inferior gluteal n./a. עוברים מתחתיו
  • Sciatic nerve לרוב יוצא מתחתיו. הוא מתפצל לשני ענפים: Tibial + Common fibular, לעיתים ההתפצלות היא בשלב מוקדם והסיבים של ה־common fibular עוברים דרך/מעל השריר (Piriformis syndrome, בהמשך).
  

  קליניקה - Piriformis syndrome: וריאציה אנטומית (בערך כ־15%) שבה חלק מה־common fibular division עובר דרך/מעל השריר. במקרה כזה כיווץ חזק יכול ללחוץ על העצב וליצור תסמינים מוטוריים/תחושתיים בהתאם.

• Triceps coxa - כינוי לשלושה שרירים קטנים שמתחברים לגיד כמעט משותף באזור ה־Greater trochanter:
  • Gemellus superior - ג׳מניי - תאומים, מתחילים באזור ה־ischial spine
  • Obturator internus - נחשב מיוחד מבחינת הצורה: יש לו שבירה של תשעים מעלות. קשור לפתולוגיות של אגן: אם הוא חלש, tendineous arch רפויה, levator ani רפוי וייתכנו בריחות של שתן וצואה.
  • Gemellus inferior

• Quadratus femoris - שריר מרובע. נזכיר שיש גם pronator Quadratus ביד, Quadratus lumborum בבטן-גב, ופה יש עוד אחד שמסובב חיצוני בירך. הגדול מהחבורה והתחתון מביניהם. נתפס בעצמות האגן (ischial tuberosity) ומתחבר ל־Femur

• Obturator externus - לא פירטנו עליו בשלב הזה.

אין צורך לזכור את העצבוב שלהם.

המדור האנטריורי

שכבה שטחית: Sartorius + Quadriceps

Sartorius (“שריר החייטים”)

• אחיזה פרוקסימלית: ASIS
• אחיזה דיסטלית: Pes anserinus (על טיביה מדיאלית)

פעולות משולבות:

• Flexion בירך
• Abduction בירך
• External rotation בירך השילוב נראה כמו “ישיבה מזרחית”.

עצבוב: Femoral nerve.

הערה אנטומית: יוצר “גג” על Adductor canal (בהמשך).

Quadriceps femoris (הארבע ראשי)

ארבעה ראשים עיקריים:

• Rectus femoris
• Vastus lateralis
• Vastus medialis
• Vastus intermedius

כולם מתכנסים ל־Quadriceps tendon ← לפיקה ← ממשיך כ־Patellar ligament לטיביה (Tibial tuberosity).

תפקיד: Ext בברך (העיקר), וחשוב מאוד בתפקוד: קימה, ניתור, מדרגות.

Rectus femoris - החריג הדו־מפרקי

היחיד שעובר גם את מפרק הירך:

• מתחיל ב־AIIS
• לכן גם עושה Hip flexion בנוסף ל־Knee extension

דוגמה פונקציונלית: “בעיטה בכדור” = flexion בירך + extension בברך.

מתיחה טובה לרקטוס: צריך גם Knee flexion וגם Hip extension - אחרת את מותחת בעיקר את שאר ה־vasti.

VMO (Vastus medialis oblique)

זה לא שריר נפרד, אלא סיבי Vastus medialis בזווית אלכסונית יותר. מבחינה קלינית/תפקודית: מושכים את הפיקה מדיאלית כדי לאזן נטייה לטרקציה לטרלית (VL חזק + ITB).

עצבוב לכל הקווד: Femoral nerve.

“שכבה עמוקה”: Iliopsoas (Iliacus + Psoas major)

Iliacus

מתחיל ב־Iliac fossa ומתחבר דיסטלית ל־Lesser trochanter.

Psoas major

מתחיל מגופי החוליות הלומבריות והדיסקים, יורד דרך דופן אחורית, ומתחבר גם הוא ל־Lesser trochanter.

יחד: Iliopsoas = Hip flexor principal.

הקשר לגב תחתון:

• כי Psoas major מחובר לעמוד השדרה, הוא יכול גם להשפיע על מנח לומברי.
• קיצור (שכיח בישיבה מרובה) ← משיכה קדמית של החוליות ← נטייה ללורדוזה מוגברת וכאב גב תחתון.

עצבוב:

• Psoas major: ענפים ישירים מה־Lumbar plexus
• Iliacus: Femoral nerve

Psoas minor: לא רלוונטי לגפה התחתונה (לא יורד לפמור).

המדור המדיאלי (Adductor compartment)

עקרונות כלליים

• פעולה דומיננטית: Adduction בירך.
• עצבוב ברירת מחדל: Obturator nerve (עם חריגים).
• אספקת דם: Obturator artery + Profunda femoris (חשוב במיוחד בהמשך).

שכבה שטחית

• Pectineus
• Adductor longus
• Gracilis

שכבה עמוקה

• Adductor brevis
• Adductor magnus

Pectineus - החריג “החצי קדמי”

מתחיל ב־Pectineal line (על superior pubic ramus) ונאחז באזור הפמור (בסביבת linea aspera).

חריג בעצבוב: ברוב האנשים מעוצבב ע”י Femoral nerve, ולעיתים (עד כ־20%) ע”י obturator.

בנוסף לכך - חשוב אנטומית: מהווה חלק מהרצפה של Femoral triangle (יחד עם שריר נוסף שנראה בהמשך).

Adductor longus - השטחי וה”קיר” של המשולש הפמורלי

משמש כקיר מדיאלי של femoral triangle (בהמשך). עצבוב: obturator.

הערת “ציר פעולה”: במנחים שונים של הירך שרירים יכולים לשנות השפעה (למשל לסייע ב־flexion). אבל בבחינה לרוב מתייחסים למנח האנטומי.

Gracilis - הדו־מפרקי במדור האדקטורי

היחיד שעובר גם את הברך:

• מתחיל סמוך יותר ל־pubic symphysis
• יורד לאורך ירך מדיאלית
• נאחז ב־Pes anserinus יחד עם Sartorius ו־Semitendinosus

בברך: מסייע ל־flexion (ובעוד הקשרים גם לרוטציות קלות). קלינית: רגיש למתיחות/פציעות כי דק ועובר שני מפרקים.

Adductor brevis - “בין לבין”

נמצא עמוק ל־Adductor longus, קצר יותר ונאחז פרוקסימלית יותר על linea aspera. עצבוב: obturator.

Adductor magnus - הגדול, והכי “מסובך”

אחיזה פרוקסימלית רחבה

מה־inferior pubic ramus ועד ischial tuberosity (כמעט “מתחזה” להמסטרינגס).

אחיזות דיסטליות + שני סוגי סיבים

• סיבים אלכסוניים ← נאחזים לאורך linea aspera (כמו אדקטורים)
• סיבים ורטיקליים (“Hamstring part”) ← יורדים ל־Adductor tubercle מעל medial epicondyle

Adductor hiatus - חור שחשוב לחיים

בין הסיבים הוורטיקליים לאלכסוניים יש פתח:

• Adductor hiatus דרכו עוברים Femoral artery & vein מהצד האנטריורי אל הפוסטריורי, ואז משנים שם ל־Popliteal artery & vein.

עצבוב - החריג השני

• רוב השריר (adductor part): obturator nerve
• החלק הוורטיקלי (“hamstring part”): טיביאל דיוויז’ן של sciatic (כמו המסטרינגס)

סיכום

• מבנים שטחיים: ורידים שטחיים + GSV, עצבוב קוטני (lumbar/sacral plexus), לימפה אינגוינלית.
• פסיות: Scarpa נעצרת באינגוינל; Fascia lata מחלקת ל־3 מדורים; ITB + TFL.
• שרירים:
  • Posterior: gluteals + hamstrings + deep external rotators
  • Anterior: sartorius + quadriceps + iliopsoas
  • Medial: adductors (עם חריגי עצבוב: pectineus + hamstring-part של adductor magnus)
• נקודות קליניות מרכזיות: trochanteric bursitis, Trendelenburg, hamstring strain, piriformis syndrome, adductor hiatus.

say grace before tea

• say - sartorius
• grace - gracilis
• before tea - Semitendinosus

מצב אנטומי ברווז.