פתיחה: מה עשינו בחלק 1, ומה המטרה כאן
בחלק הראשון סקרנו את עצמות האגן והפמור, את המפרקים (SI + Hip) ואת הרצועות שמייצבות אותם. בחלק הזה אנחנו עוברים לשכבה שמעל:
- מבנים שטחיים בירך הפרוקסימלית (ורידים/עצבים/לימפה)
- פסיות וחלוקת המדורים
- שרירי האגן והירך לפי מדורים: פוסטריורי, אנטריורי, מדיאלי (אדקטורי)
מבנים שטחיים בירך הפרוקסימלית
ורידים שטחיים: “מה באמת חשוב לזכור”
יש כמה ורידים שטחיים שהשמות שלהם נשמעים מוכרים מדופן הבטן:
- Superficial epigastric
- Superficial circumflex iliac
- Superficial external pudendal
כולם יושבים בשכבה השומנית השטחית ומתנקזים לרוב אל Femoral vein מתחת ל-Inguinal ligament.
Great saphenous vein (GSV) - הכוכב של הסיפור
זה הווריד הארוך ביותר בגוף, והוא חוזר שוב ושוב גם בהמשך הקורס:
מסלול (במילים פשוטות):
- מתחיל בצד המדיאלי של הקרסול
- עולה לאורך השוק המדיאלית
- עובר קצת פוסטריורית לברך
- ממשיך בירך המדיאלית
- ונשפך ל-Femoral vein סמוך ל-inguinal ligament (באזור המשולש הפמורלי)
Small saphenous vein יוזכר בשוק הפוסטריורית (זה “הבן דוד” שמטפס מאחור).
עצבוב קוטני (Sensory) של הירך הפרוקסימלית
כאן הרבה “שמות ישנים” חוזרים מדופן הבטן האחורית/לומבר פלקסוס:
קדמית/אנטריורית (נגזרות של Lumbar plexus):
- Genitofemoral nerve - בעיקר ה-femoral branch נותן תחושה באזור ירך פרוקסימלית
- Ilioinguinal nerve - תרומה קטנה למדיאל-פרוקסימלי
- Lateral femoral cutaneous nerve - תחושה לטרלית בירך
אחורית/גלוטיאלית:
- Cluneal nerves (Superior / Middle / Inferior)
- Inferior cluneal הוא שלוחה של Posterior cutaneous nerve of thigh
- Posterior cutaneous nerve of thigh - תחושה לפוסטריור הירך
בנוסף: העצב Femoral nerve הוא בעיקר מוטורי למדור הקדמי, אבל שולח גם anterior cutaneous branches שנותנים תחושה לקדמת הירך.
לימפה: למה בלוטות אינגוינליות “מתנפחות” מזיהום בכף הרגל?
בירך הפרוקסימלית, באזור המשולש הפמורלי, יש ריכוז של:
- Superficial inguinal lymph nodes
- וגם עמוק יותר: Deep inguinal nodes
זה “תחנת איסוף” של:
- דופן בטן תחתונה (מתחת לטבור)
- אזור אגן אחורי
- וכל הגפה התחתונה
לכן זיהום בקרסול/ברך יכול להתבטא בבלוטות נפוחות במפשעה.
פסיות: רצף מדופן הבטן אל הגפה התחתונה
פסיה שטחית (Superficial fascia)
- שכבת השומן השטחית (Camper) ממשיכה מהבטן אל הירך
- השכבה הממברנוטית (Scarpa) נעצרת באינגווינל ליגמנט ולא ממשיכה בירך
פסיה עמוקה: Fascia lata
הפסיה העמוקה של הירך נקראת Fascia lata - היא “עוטפת כמו גרב” את הירך (אנטריורית ופוסטריורית; לא את האזור הגלוטיאלי).
בברך היא נאחזת ומתחזקת סביב העצמות ומכאן ממשיכה לכיוון השוק (שם הפאסיה תקבל שמות אחרים לפי האזור).
חלוקת המדורים בירך
ה-Fascia lata + המחיצות (Intermuscular septa) מחלקות את הירך ל-3 מדורים:
- Anterior compartment - Quadriceps וכו’
- Posterior compartment - Hamstrings
- Medial (Adductor) compartment - Adductors
המחיצות הללו (למשל lateral intermuscular septum) חשובות גם קלינית: הן מאפשרות גישה כירורגית לעצם הפמור בלי “לקרוע” דרך המדורים.
Iliotibial tract (ITB)
לטרלית, ה-Fascia lata מתעבה לרצועה ממשית:
- Iliotibial tract / band
- נאחזת פרוקסימלית באזור ה-Iliac crest
- ודיסטלית בטיביה והיא תורמת לייצוב לטרלי של הברך.
יש שריר שמותח אותה:
- Tensor fasciae latae (TFL)
נקודה טובה למוח: ITB היא כבר “כמעט רצועה” - סיבים יותר רגולריים וכיווניות ברורה.
שרירי האגן והירך: חלוקה עבודה-לימודית (פוסטריור / אנטריור / מדיאלי)
מפה כללית (רק כדי שלא תלכי לאיבוד)
- פוסטריור (אחורית):
- שכבה שטחית: Gluteus maximus/medius/minimus (+TFL) + Hamstrings
- שכבה עמוקה: External rotators (Piriformis, Gemelli, Obturator internus, Quadratus femoris, ועוד)
- אנטריור (קדמית):
- שטחית: Sartorius + Quadriceps
- “עמוקה”: Iliopsoas (Iliacus + Psoas major)
- מדיאלי (אדקטורי):
- שטחית: Pectineus, Adductor longus, Gracilis
- עמוקה: Adductor brevis, Adductor magnus
- (Obturator externus “מציץ” קדמית אבל תפקודית מסובב חיצוני)
המדור הפוסטריורי
שכבה שטחית: גלוטיאליים + המסטרינגס
Gluteus maximus
הכי שטחי וגדול באזור הגלוטיאלי (וכשריר בודד - מסה עצומה). אחיזות עיקריות: איליום פוסטריורי, סקרום, וגם קשר ל-Sacrotuberous ligament; נאחז דיסטלית ב-ITB וגם ב-Gluteal tuberosity על הפמור.
פעולה: בעיקר Hip extension (לקום מישיבה, לעלות מדרגות). יכול גם לתרום מעט ל-external rotation ו-abduction.
עצבוב: Inferior gluteal nerve. אספקת דם: Superior + Inferior gluteal arteries.
קליניקה - Trochanteric bursitis: בורסה בין ה-Greater trochanter לבין השרירים החולפים; יכולה להידלק אחרי מאמץ/טיול בעליות ← כאב לטרלי בירך שלפעמים “יורד” לכיוון הברך.
Gluteus medius + Gluteus minimus
דומים מאוד:
- מתחילים על הצד הלטרלי של ה-Ilium (לפי gluteal lines)
- נאחזים ב-Greater trochanter
פעולה “בספר”: Abduction של הירך (+ מעט internal rotation). אבל התפקיד הפונקציונלי הכי חשוב: ייצוב האגן בזמן עמידה על רגל אחת (הליכה).
Trendelenburg (סיין / גייט)
כשעומדים על רגל אחת:
- גלוטאוס מדיוס/מינימוס בצד התומך צריכים למנוע מהאגן “ליפול” לצד הנגדי.
- חולשה בצד התומך ← האגן בצד המורם קורס (Trendelenburg sign)
- בהליכה - הגוף “נזרק” לצד הרגל התומכת כדי לא ליפול ← Trendelenburg gait (הליכה “ברווזית”)
עצבוב: Superior gluteal nerve (וגם TFL).
Tensor fasciae latae (TFL)
מתחיל לטרלי-אנטריורי על האיליום ונאחז ב-ITB.
תפקיד מרכזי: לייצר מתח ב-Fascia lata / ITB (ולכן לתרום גם לייצוב לטרלי של הברך). תנועות: יכול לתרום ל-flexion, abduction, internal rotation (בגלל המיקום האנטרו-לטרלי).
עצבוב: Superior gluteal nerve.
Hamstrings (שרירי המיתרים)
קבוצה של “3 וחצי”:
- Semitendinosus
- Semimembranosus
- Biceps femoris (Long head + Short head)
אחיזה פרוקסימלית: לרוב ב-Ischial tuberosity חריג: Short head של Biceps מתחיל מ-Linea aspera של הפמור.
אחיזות דיסטליות:
- SemiT + SemiM ← טיביה (פוסטרו-מדיאלי)
- Biceps ← ראש הפיבולה
פעולות:
- Flexion בברך (העיקרית)
- Extension בירך (מסייעים לגלוטאוס מקסימוס)
איך מבדילים בבדיקת כוח?
- אם מכופפים ברך ← “מנטרלים” קצת את ההמסטרינגס כמרחיבי ירך ← יותר מקסימוס מורגש.
- בברך ישרה ← ההמסטרינגס תורמים יותר ל-hip extension.
עצבוב: Sciatic nerve
- רוב ההמסטרינגס: Tibial division
- חריג: Short head of biceps ← Common fibular division
קליניקה - Hamstring strain: מתיחה מהירה “נגד הפעולה” (Hip flexion + Knee extension במהירות, כמו ספרינט/בעיטה) ← קרעים, שכיח במיוחד ב-Semimembranosus ← שטף דם פוסטריורי בירך.
אספקת דם: לא “מכלי דם עצמאיים” פוסטריוריים; מגיעה מענפים perforating של Profunda femoris.
שכבה עמוקה: External rotators (“Rotator cuff של הירך”)
זו קבוצת שרירים קטנים עמוקים שמייצבים את מפרק הירך:
- Piriformis
- Gemellus superior
- Obturator internus
- Gemellus inferior
- שלושת האחרונים יחד מכונים לפעמים “Triceps coxae” (אותו יעד אחיזה)
- Quadratus femoris
- Obturator externus (אנטומי נראה קדמית/אדקטורי, אבל תפקודית מסובב חיצוני)
Piriformis - נקודת ציון חשובה
יוצא דרך ה-Greater sciatic foramen ונאחז באזור ה-Greater trochanter. הוא Landmark כי:
Superior gluteal n./a.עוברים מעליוInferior gluteal n./a.עוברים מתחתיוSciatic nerveלרוב יוצא מתחתיו
קליניקה - Piriformis syndrome: וריאציה אנטומית (בערך כ-15% הוזכר בהרצאה) שבה חלק מה-common fibular division עובר דרך/מעל השריר ← כיווץ חזק יכול ללחוץ על העצב וליצור תסמינים מוטוריים/תחושתיים בהתאם.
המדור האנטריורי
שכבה שטחית: Sartorius + Quadriceps
Sartorius (“שריר החייטים”)
אחיזה פרוקסימלית: ASIS אחיזה דיסטלית: Pes anserinus (על טיביה מדיאלית)
פעולות משולבות:
- Flexion בירך
- Abduction בירך
- External rotation בירך השילוב נראה כמו “ישיבה מזרחית”.
עצבוב: Femoral nerve. הערה אנטומית: יוצר “גג” על Adductor canal (בהמשך).
Quadriceps femoris (הארבע ראשי)
ארבעה ראשים עיקריים:
- Rectus femoris
- Vastus lateralis
- Vastus medialis
- Vastus intermedius
כולם מתכנסים ל-Quadriceps tendon ← לפיקה ← ממשיך כ-Patellar ligament לטיביה (Tibial tuberosity).
תפקיד: Ext בברך (העיקר), וחשוב מאוד בתפקוד: קימה, ניתור, מדרגות.
Rectus femoris - החריג הדו-מפרקי
היחיד שעובר גם את מפרק הירך:
- מתחיל ב-AIIS
- לכן גם עושה Hip flexion בנוסף ל-Knee extension דוגמה פונקציונלית: “בעיטה בכדור” = flexion בירך + extension בברך.
מתיחה טובה לרקטוס: צריך גם Knee flexion וגם Hip extension - אחרת את מותחת בעיקר את שאר ה-vasti.
VMO (Vastus medialis oblique)
זה לא שריר נפרד, אלא סיבי Vastus medialis בזווית אלכסונית יותר. מבחינה קלינית/תפקודית: מושכים את הפיקה מדיאלית כדי לאזן נטייה לטרקציה לטרלית (VL חזק + ITB).
עצבוב לכל הקווד: Femoral nerve.
“שכבה עמוקה”: Iliopsoas (Iliacus + Psoas major)
Iliacus
מתחיל ב-Iliac fossa ומתחבר דיסטלית ל-Lesser trochanter.
Psoas major
מתחיל מגופי החוליות הלומבריות והדיסקים, יורד דרך דופן אחורית, ומתחבר גם הוא ל-Lesser trochanter.
יחד: Iliopsoas = Hip flexor principal.
הקשר לגב תחתון:
- כי Psoas major מחובר לעמוד השדרה, הוא יכול גם להשפיע על מנח לומברי.
- קיצור (שכיח בישיבה מרובה) ← משיכה קדמית של החוליות ← נטייה ללורדוזה מוגברת וכאב גב תחתון.
עצבוב:
- Psoas major: ענפים ישירים מה-Lumbar plexus
- Iliacus: Femoral nerve
Psoas minor: לא רלוונטי לגפה התחתונה (לא יורד לפמור).
המדור המדיאלי (Adductor compartment)
עקרונות כלליים
פעולה דומיננטית: Adduction בירך. עצבוב ברירת מחדל: Obturator nerve (עם חריגים). אספקת דם: Obturator artery + Profunda femoris (חשוב במיוחד בהמשך).
שכבה שטחית
- Pectineus
- Adductor longus
- Gracilis
שכבה עמוקה
- Adductor brevis
- Adductor magnus
Pectineus - החריג “החצי קדמי”
מתחיל ב-Pectineal line (על superior pubic ramus) ונאחז באזור הפמור (בסביבת linea aspera).
חריג בעצבוב: ברוב האנשים מעוצבב ע”י Femoral nerve, ולעיתים (עד כ-20%) ע”י obturator.
בנוסף - חשוב אנטומית: מהווה חלק מהרצפה של Femoral triangle (יחד עם שריר נוסף שנראה בהמשך).
Adductor longus - השטחי וה”קיר” של המשולש הפמורלי
משמש כקיר מדיאלי של femoral triangle (בהמשך). עצבוב: obturator.
הערת “ציר פעולה”: במנחים שונים של הירך שרירים יכולים לשנות השפעה (למשל לסייע ב-flexion). אבל בבחינה לרוב מתייחסים למנח האנטומי.
Gracilis - הדו-מפרקי במדור האדקטורי
היחיד שעובר גם את הברך:
- מתחיל סמוך יותר ל-pubic symphysis
- יורד לאורך ירך מדיאלית
- נאחז ב-Pes anserinus יחד עם Sartorius ו-Semitendinosus
בברך: מסייע ל-flexion (ובעוד הקשרים גם לרוטציות קלות). קלינית: רגיש למתיחות/פציעות כי דק ועובר שני מפרקים.
Adductor brevis - “בין לבין”
נמצא עמוק ל-Adductor longus, קצר יותר ונאחז פרוקסימלית יותר על linea aspera. עצבוב: obturator.
Adductor magnus - הגדול, והכי “מסובך” (בקטע טוב)
אחיזה פרוקסימלית רחבה
מה-inferior pubic ramus ועד ischial tuberosity (כמעט “מתחזה” להמסטרינגס).
אחיזות דיסטליות + שני סוגי סיבים
- סיבים אלכסוניים ← נאחזים לאורך linea aspera (כמו אדקטורים)
- סיבים ורטיקליים (“Hamstring part”) ← יורדים ל-Adductor tubercle מעל medial epicondyle
Adductor hiatus - חור שחשוב לחיים
בין הסיבים הוורטיקליים לאלכסוניים יש פתח:
- Adductor hiatus דרכו עוברים Femoral artery & vein מהצד האנטריורי אל הפוסטריורי, ואז משנים שם ל-Popliteal artery & vein.
עצבוב - החריג השני
- רוב השריר (adductor part): obturator nerve
- החלק הוורטיקלי (“hamstring part”): טיביאל דיוויז’ן של sciatic (כמו המסטרינגס)
סיכום קצר
- מבנים שטחיים: ורידים שטחיים + GSV, עצבוב קוטני (lumbar/sacral plexus), לימפה אינגוינלית.
- פסיות: Scarpa נעצרת באינגוינל; Fascia lata מחלקת ל-3 מדורים; ITB + TFL.
- שרירים:
- Posterior: gluteals + hamstrings + deep external rotators
- Anterior: sartorius + quadriceps + iliopsoas
- Medial: adductors (עם חריגי עצבוב: pectineus + hamstring-part של adductor magnus)
- נקודות קליניות מרכזיות: trochanteric bursitis, Trendelenburg, hamstring strain, piriformis syndrome, adductor hiatus.
מה בחלק הבא (חלק 3)
נמשיך ל-מבנים אנטומיים של הירך הפרוקסימלית: מערכת עצבים, אספקת דם, ומשולש פמורלי/תעלה אדקטורית וכו’.
דור פסקל