שיעור 6 הגרון

תוכן העניינים:

1. מבט כללי: הצוואר העמוק והגרון
2. סחוסי ה־Larynx, מיתרי הקול והממברנות
3. תנועת מיתרי הקול והפקת קול
4. בליעה והפרדה בין אוכל לאוויר

מבט כללי: הצוואר העמוק והגרון

השיעור עוסק באזור העמוק של הצוואר, ובעיקר ב־Larynx - בית הקול. זה האזור שבו נמצאים מיתרי הקול, ובו מתבצעת ההפרדה החשובה בין מעבר אוויר ובין מעבר אוכל ושתייה.

שתי השאלות המרכזיות של השיעור:

• איך מיתרי הקול מאפשרים הפקת צלילים?
• איך הגוף מפריד בין אוויר שנכנס ל־Trachea לבין מזון ושתייה שיורדים ל־Esophagus?

לפני שנכנסים למבנה הפנימי של ה־Larynx, חשוב לזהות את העצבים וכלי הדם שעוברים בצוואר סביבו.

Phrenic Nerve, Scalene Muscles ו־Subclavian Vessels

ה־Phrenic Nerve יורד על פני ה־Anterior Scalene Muscle.

היחסים החשובים באזור שורש הצוואר:

• ה־Phrenic Nerve עובר על פני ה־Anterior Scalene.
• באזור התחתון של הצוואר הוא עובר סמוך ל־Subclavian Artery ול־Subclavian Vein.
• ה־Brachial Plexus עובר יותר לטרלית, בין ה־Anterior Scalene לבין ה־Middle Scalene.

ה־Phrenic Nerve חשוב משום שהוא מעצבב את הסרעפת. לכן פגיעה בו יכולה לפגוע בנשימה.

Ansa Cervicalis

ה־Ansa Cervicalis היא לולאה עצבית צווארית שעוברת על פני המבנים הגדולים של הצוואר, לעיתים על גבי ה־Internal Jugular Vein ובסמוך ל־Carotid Sheath.

היא מעצבבת את רוב השרירים האינפרה־היואידיים:

• Sternohyoid
• Sternothyroid
• Omohyoid

ה־Thyrohyoid הוא החריג החשוב: הוא מקבל סיבי C1 דרך ה־Hypoglossal Nerve, ולא נחשב בדרך כלל שריר של ה־Ansa Cervicalis עצמה.

השרירים האינפרה־היואידיים מורידים את ה־Hyoid ואת ה־Larynx לאחר שהם עלו בזמן בליעה.

Vagus Nerve וה־Laryngeal Nerves

ה־Vagus Nerve / CN X הוא העצב המרכזי של ה־Larynx. ממנו יוצאים שני עצבים חשובים:

1. Superior Laryngeal Nerve
2. Recurrent Laryngeal Nerve

Recurrent Laryngeal Nerve

ה־Recurrent Laryngeal Nerve יוצא מה־Vagus, יורד לבית החזה ואז חוזר כלפי מעלה אל ה־Larynx.

שני הצדדים אינם זהים:

• בצד ימין הוא מסתובב מתחת ל־Right Subclavian Artery.
• בצד שמאל הוא מסתובב מתחת לקשת האאורטה, סביב אזור ה־Ligamentum Arteriosum.

לאחר מכן הוא עולה ברווח שבין ה־Trachea לבין ה־Esophagus ומגיע ל־Larynx.

תפקידו:

• עצבוב מוטורי לרוב שרירי ה־Larynx.
• עצבוב סנסורי לאזור שמתחת למיתרי הקול.

Superior Laryngeal Nerve

ה־Superior Laryngeal Nerve יוצא מה־Vagus גבוה יותר ומתפצל לשני סעיפים:

החלוקה הפשוטה לזכירה:

מעל מיתרי הקול → Internal Laryngeal Nerve
מתחת למיתרי הקול → Recurrent Laryngeal Nerve
Cricothyroid Muscle → External Laryngeal Nerve
רוב שאר שרירי ה־Larynx → Recurrent Laryngeal Nerve

Thyroid Gland ויחסה לגרון

בלוטת ה־Thyroid Gland (בלוטת התריס) נמצאת בקדמת הצוואר, סביב החלק העליון של ה־Trachea ומתחת לאזור ה־Larynx.

היא בנויה מ:

• Right Lobe
• Left Lobe
• Isthmus המחבר בין שתי האונות

הבלוטה מפרישה הורמונים שמשפיעים על חילוף החומרים בגוף.

חשוב להבדיל בין:

• Thyroid Cartilage - סחוס של ה־Larynx.
• Thyroid Gland - בלוטה אנדוקרינית בקדמת הצוואר.

הם קרובים אנטומית, אבל אינם אותו מבנה.

סחוסי ה־Larynx, מיתרי הקול והממברנות

ה־Larynx בנוי מסחוסים, רצועות, ממברנות, שרירים ורירית. הסחוסים יוצרים את השלד; השרירים מזיזים את הסחוסים; הרצועות והממברנות יוצרות את הקפלים; והרירית מכסה את כל המבנה מבפנים.

Thyroid Cartilage ו־Cricoid Cartilage

ה־Thyroid Cartilage הוא הסחוס הגדול והקדמי של ה־Larynx. הוא יוצר את הבליטה הקדמית בצוואר, ה־Laryngeal Prominence.

מאפיינים חשובים:

• פתוח בחלקו האחורי.
• בנוי משתי למינות שנפגשות קדמית.
• יש לו קרן עליונה וקרן תחתונה.

מתחתיו נמצא ה־Cricoid Cartilage.

ה־Cricoid Cartilage שונה מה־Thyroid Cartilage משום שהוא טבעת שלמה. הוא נראה כמו טבעת חותם:

• החלק הקדמי שלו צר יחסית.
• החלק האחורי שלו רחב וגבוה יותר.

ה־Cricoid יוצר מפרקים עם:

• Thyroid Cartilage
• Arytenoid Cartilages

Cricothyroid Membrane וחשיבות קלינית

בין Thyroid Cartilage לבין Cricoid Cartilage נמצאת:

• Cricothyroid Membrane

זהו אזור אנטומי חשוב משום שהוא יחסית נגיש, נמצא מתחת למיתרי הקול ומעל לבלוטת התריס. בהקשר קליני הוא מוכר כאזור גישה אפשרי לנתיב אוויר במצב חירום.

הנקודה לשיעור: חשוב לזהות את הממברנה ואת היחסים שלה לסחוסים,

Arytenoid Cartilages

על החלק האחורי של ה־Cricoid Cartilage יושבים שני סחוסים קטנים:

• Arytenoid Cartilages

הם הכרחיים לתנועה של מיתרי הקול.

ה־Arytenoids יכולים:

• להסתובב על צירם.
• להתקרב זה לזה.
• להתרחק זה מזה.
• לשנות את המתח על מיתרי הקול.

אפשר לחשוב עליהם כמו “מפתחות כיוון” של כלי מיתר: שינוי מנח ה־Arytenoids מותח או מרפה את מיתרי הקול, וכך משנה את גובה הצליל.

Vestibular Folds ו־Vocal Folds

ב־Larynx יש שני זוגות קפלים:

ה־True Vocal Folds הם אלה שמפיקים את הקול. ה־False Vocal Folds אינם הקפלים העיקריים של הפקת הצליל.

בין ה־False Vocal Folds לבין ה־True Vocal Folds נמצא שקע קטן בשם:

• Laryngeal Ventricle

Conus Elasticus

ה־Conus Elasticus הוא ממברנה אלסטית שנמשכת מה־True Vocal Folds כלפי מטה אל ה־Cricoid Cartilage.

הוא חשוב כי הוא יוצר חלק מהגבול התחתון של חלל ה־Larynx ומסייע בהפרדה בין הנתיב המרכזי של האוויר לבין המבנים שסביבו.

חשוב לא לבלבל:

Conus Elasticus
≠
Cricothyroid Membrane

ה־Cricothyroid Membrane נמצאת בין ה־Thyroid Cartilage ל־Cricoid Cartilage. ה־Conus Elasticus קשור למיתרי הקול האמיתיים ויורד אל ה־Cricoid Cartilage.

Epiglottis ו־Aryepiglottic Fold

ה־Epiglottis הוא סחוס דמוי עלה או כפית. בסיסו מחובר באזור הפנימי של ה־Thyroid Cartilage, והקצה העליון שלו חופשי יחסית.

מה־Epiglottis נמשכים קפלים אל אזור ה־Arytenoids:

• Aryepiglottic Folds

הקפלים האלה יוצרים את גבול הכניסה ל־Larynx.

במבט מלמעלה אפשר לזהות:

• Epiglottis קדמית ועליונה.
• Aryepiglottic Folds בצדדים.
• Vestibular Folds עמוקים יותר.
• True Vocal Folds עמוקים ולבנים יותר.
• פתח האוויר במרכז.
• אזור מעבר המזון סביב הפתח, לכיוון Laryngopharynx ו־Esophagus.

מוקוזה של ה־Larynx

כל המבנה הפנימי של ה־Larynx מכוסה Mucous Membrane. זו רירית שמכסה את הסחוסים, הממברנות והשרירים, ולכן בדיסקציה או בלרינגוסקופיה לא רואים “סחוס חשוף”, אלא קפלים מכוסים רירית.

הרירית:

• מפרישה נוזל.
• שומרת על לחות.
• מאפשרת תנועה חלקה של הקפלים.
• יכולה להתעבות בדלקת, אלרגיה או בצקת.

כאשר הרירית מתעבה, מיתרי הקול לא נסגרים ולא רוטטים בצורה תקינה. לכן נוצרת צרידות או אובדן קול.

במצבים של בצקת קשה באזור ה־Larynx, הבעיה יכולה להיות לא רק קול אלא גם מעבר אוויר.

תנועת מיתרי הקול והפקת קול

הפקת קול אינה נוצרת מהפה בלבד. הפה, הלשון והשפתיים מעצבים את הצליל למילים, אבל מקור הרטט הראשוני נמצא ב־True Vocal Folds.

תנועת Arytenoids

רוב השרירים הפנימיים של ה־Larynx פועלים דרך הזזת ה־Arytenoid Cartilages.

התנועות העיקריות:

• פתיחה של מיתרי הקול.
• סגירה של מיתרי הקול.
• מתיחה של מיתרי הקול.
• הרפיה של מיתרי הקול.

בזמן נשימה, מיתרי הקול פתוחים כדי לאפשר מעבר אוויר.

בזמן דיבור, מיתרי הקול מתקרבים, ואוויר שיוצא מהריאות עובר ביניהם וגורם להם לרטוט.

נשימה:
Vocal Folds פתוחים
↓
אוויר עובר בחופשיות

דיבור:
Vocal Folds קרובים ומתוחים
↓
אוויר עובר ביניהם
↓
רטט
↓
צליל

גובה הצליל

גובה הצליל תלוי במתח של מיתרי הקול:

• מיתרים מתוחים יותר - צליל גבוה יותר.
• מיתרים רפויים וקצרים יותר - צליל נמוך יותר.

השליטה בגובה הקול תלויה באורך המיתרים, במבנה שלהם, במתח השרירי וביכולת לשלוט בשרירי ה־Larynx. חלק מזה ניתן לאימון, למשל בשירה, וחלק תלוי במבנה אנטומי ובגנטיקה.

שרירים חשובים של ה־Larynx

השיעור אינו דורש פירוט מלא של כל השרירים הפנימיים, אבל כן חשוב להבין את העיקרון.

רוב השרירים משפיעים על ה־Arytenoids. דוגמאות חשובות:

העצבוב:

• Cricothyroid - דרך ה־External Laryngeal Nerve.
• רוב שאר השרירים הפנימיים - דרך ה־Recurrent Laryngeal Nerve.

בליעה והפרדה בין אוכל לאוויר

ה־Larynx הוא אזור קריטי משום שהוא נמצא בנקודת מעבר: אוויר צריך להיכנס ל־Trachea, ואוכל ושתייה צריכים להיכנס ל־Esophagus.

במבט אחורי רואים את היחסים בין:

• לשון
• Epiglottis
• Aryepiglottic Folds
• Vocal Folds
• Trachea
• Esophagus
• Pharyngeal Constrictors

איפה עובר אוויר ואיפה עובר אוכל?

העיקרון:

אוויר → במרכז → דרך פתח ה־Larynx → Trachea

אוכל ושתייה → בצדדים ומאחור → סביב פתח ה־Larynx → Esophagus

האוויר עובר קדמית ומרכזית יותר, דרך פתח ה־Larynx.

המזון והשתייה עוברים סביב הכניסה ל־Larynx, בעיקר דרך האזורים הצדדיים של ה־Laryngopharynx, ואז ממשיכים אל ה־Esophagus.

באזור הצדדי יש שקע בשם:

• Piriform Recess

זהו אזור שבו יכולים להיתקע גופים זרים או חתיכות מזון.

תהליך הבליעה

בליעה מתחילה כפעולה רצונית, אבל מהר מאוד הופכת לרפלקס.

השלבים הכלליים:

1. הלשון דוחפת את גוש המזון אחורה.
2. החך הרך עולה וסוגר את המעבר ל־Nasopharynx.
3. השרירים הסופרהיואידיים מושכים את ה־Hyoid למעלה.
4. ה־Hyoid מושך איתו את Thyroid Cartilage דרך Thyrohyoid Membrane.
5. כל קומפלקס ה־Larynx עולה למעלה.
6. ה־Epiglottis מתקפל וסוגר את הכניסה ל־Larynx.
7. המזון מחליק סביב הכניסה ל־Larynx ויורד ל־Esophagus.
8. לאחר הבליעה, ה־Larynx יורד חזרה.

הנקודה החשובה: ה־Epiglottis אינו “מחליט לבד” לרדת. העלייה של ה־Hyoid ושל ה־Larynx, יחד עם לחץ גוש המזון, גורמת לו להתקפל ולכסות את פתח דרכי האוויר.

אפשר להרגיש את זה: כאשר בולעים, כל אזור הגרוגרת עולה ואז יורד.

למה לא מדברים ואוכלים יחד?

בזמן דיבור מיתרי הקול צריכים להיות במצב שמאפשר מעבר אוויר ורטט. בזמן בליעה פתח ה־Larynx צריך להיסגר כדי למנוע כניסת מזון או שתייה ל־Trachea.

לכן דיבור בזמן אכילה מפריע לתיאום בין נשימה, קול ובליעה, ומעלה סיכון לשאיפה של מזון או נוזל.

תינוקות, בעלי חיים והקשר בין Epiglottis לחך הרך

אצל תינוקות, וגם אצל בעלי חיים רבים, יש חפיפה גדולה יותר בין ה־Soft Palate / Uvula לבין ה־Epiglottis. לכן נוזלים יכולים לעבור סביב פתח ה־Larynx אל ה־Esophagus, ובמקביל האוויר יכול להמשיך לעבור דרך האף.

זו אחת הסיבות שתינוק יונק מסוגל לנשום תוך כדי יניקה.

בהמשך ההתפתחות, בערך סביב החודשים הראשונים לחיים, ה־Larynx יורד יחסית נמוך יותר, והחפיפה בין החך הרך ל־Epiglottis פוחתת. היתרון הוא יכולת דיבור מורכבת יותר; החיסרון הוא אובדן היכולת לשתות ולנשום בו־זמנית בצורה יעילה, וסיכון גבוה יותר לחנק.