שיעור מבוא היסטוריה ואתיקה של האנטומיה

מבוא: הקונפליקט המרכזי במקצוע הרפואה

השיעור עוסק בקונפליקט יסודי המלווה את מקצוע האנטומיה מאז ימי העת העתיקה ועד ימינו. קונפליקט זה מתקיים בין שני קטבים: מצד אחד, הרצון להתמקצע ולפתח את הידע הרפואי-אנטומי, ומצד שני, המחויבות האתית, החברתית והרגשית כלפי המטופלים, כלפי המתים וכלפי החברה בכללותה.

הדוגמה הפותחת נלקחה מתוך הסדרה Grey’s Anatomy, בה מוצג מקרה של גופה עם לב ענקי ויוצא דופן. הצוות הרפואי מעוניין לחקור את הגופה למרות שהמשפחה והנפטר עצמו לא הסכימו לכך. כאן מתגלה המתח בבירור: הרצון ללמוד מהמקרה היוצא דופן ולהעשיר את הידע הרפואי מתנגש עם עקרון האוטונומיה של הנפטר ומשפחתו, ועם החוקים המחייבים כיבוד רצון המת.

התפתחות היסטורית של האנטומיה והבעיות האתיות

העת העתיקה: הטאבו על ניתוח גופות

בתרבויות העתיקות, למעט מצרים שם בוצעו ניתוחים לצורכי חניטה בלבד, התייחסו לניתוח גופות אדם כאל מעשה מזהם ומדוב. אריסטו במאה הרביעית לפני הספירה ניתח חיות בלבד כדי ללמוד אנטומיה, והציע אף הצדקה פילוסופית לכך: לטענתו, ניתוח גופת אדם מת אינו מלמד על האדם החי, בדיוק כפי שלא ניתן להשליך מפסל על אדם חי.

הרופילוס ואריסיסטרטוס באלכסנדריה

יוצאי הדופן בעת העתיקה היו הרופילוס ואריסיסטרטוס, שייסדו את מה שנחשב לבית הספר הראשון לאנטומיה באלכסנדריה במאה השנייה והשלישית לפני הספירה. הם ביצעו דיסקציות על פושעים ועבדים, מבלי לשאול לדעתם כמובן. קיימים אף חשדות היסטוריים שחלק מהמנותחים לא היו מתים לחלוטין בזמן הניתוח. מבחינה אתית עכשווית, מקרים אלו מהווים פגיעה חמורה בעקרון האוטונומיה, בצדק החברתי, ואף בעקרון אי-גרימת נזק (Do No Harm).

וסאליוס בתקופת הרנסנס

אנדראס וסאליוס (Andreas Vesalius), המכונה אבי האנטומיה המודרנית, טען שחובה ללמוד רפואה מגוף האדם עצמו. אולם גם הוא ביצע את ניתוחיו על פושעים ומתים עריריים, קרי השכבות החלשות והמוחלשות ביותר בחברה. שוב אנו רואים את אותה פגיעה בצדק החברתי למען קידום המקצוענות הרפואית.

פרשת ברק והר באנגליה, 1832

אחד המקרים הידועים לשמצה בהיסטוריה של האנטומיה התרחש באנגליה. האנטומיסט רוברט נוקס (Robert Knox) פנה לשני אנשים, ויליאם ברק וויליאם הר (Burke and Hare), שרצחו שישה עשר אנשים על מנת לספק לו גופות לניתוחי אנטומיה. נוקס עצמו לא נכנס לכלא, אך קיימת סברה היסטורית שהציבור הזועם ביצע בו משפט שדה לאחר ששוחרר. בעקבות הפרשה נחקק ה-Anatomy Act ב-1832, שנועד להסדיר את נושא ניתוחי המתים ולהבטיח אספקה חוקית של גופות לבתי ספר לרפואה.

תגובת הציבור לאירועים אלו באה לידי ביטוי גם בהקמת כלובי מתכת מעל קברים באדינבורו ובמערכות התראה ליד בתי קברות, מתוך חשש מגניבת גופות על ידי אנשי מקצוע רפואי.

פרשת אדוארד פרנקופף: האטלס האנטומי הנאצי

הרקע האידיאולוגי

אדוארד פרנקופף (Eduard Pernkopf) היה אנטומיסט אוסטרי שהצטרף למפלגה הנאצית כבר ב-1933, חמש שנים לפני סיפוח אוסטריה לגרמניה. לאחר האנשלוס ב-1938 מונה לדקאן הפקולטה לרפואה בווינה וסילק מהר מאוד את אנשי הסגל היהודים ואחרים שנחשבו בלתי רצויים. פרנקופף האמין באידיאולוגיה הנאצית של עליונות הגזע הארי וקידם את הרעיון של מניעת הולדה מאנשים בעלי “תורשה פגומה” לכאורה.

האטלס ומקורותיו

האטלס האנטומי של פרנקופף נחשב במשך שנים רבות לאחד המקצועיים והמדויקים ביותר בתחום, ותואר כשני בחשיבותו רק לאטלס של וסאליוס. רק ב-1998, כחמישים שנה לאחר נפילת גרמניה הנאצית, ביוזמת פרופסורים מהטכניון בין היתר, נחשף שהציורים המדויקים באטלס התבססו על גופות של קורבנות ממחנות ריכוז ומרתפי העינויים של הגסטפו, כולל גופות של ילדים.

הדילמה האתית

פרשת פרנקופף מעלה שאלה אתית קשה: האם ראוי להשתמש באטלס זה? קיימות שתי עמדות עיקריות:

העמדה התועלתנית: המעשה כבר נעשה, המידע קיים, ואין טעם לבזבז אותו. הספר כבר מוכן ולא משנה כעת מאיפה הגיע.

העמדה הדאונטולוגית: השימוש באטלס מעניק לגיטימציה למעשים ועלול לשמש תקדים ותמריץ לפשעים דומים בעתיד. מי שיבצע פשעים בעתיד יוכל להצדיק זאת באמירה “כבר עשינו את זה עם פרנקופף”.

דילמה זו אינה ייחודית לאנטומיה. חלק ניכר מהידע המודרני על היפותרמיה מקרית מקורו בניסויים מזעזעים שערכו הנאצים על שבויים רוסים באמבטיות קרח, במטרה לסייע לטייסי הלופטוואפה שהתרסקו במי האוקיינוס. השאלה האם להשתמש במידע שמקורו בפשעים נגד האנושות נותרת פתוחה ומורכבת, ואין לה תשובה חד-משמעית.

ההסדרה החוקית בישראל

חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו

סעיף ארבע בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, כפי שפורש בפסק דין בג”צ סנש מ-1999, קובע שכבוד האדם אינו חל רק על האדם החי אלא גם על המת. המחויבות לשמור על כבוד האדם מתפרסת גם לאחר המוות.

חוק האנטומיה והפתולוגיה

חוק האנטומיה והפתולוגיה, חוק ותיק שעבר תיקונים בשנות השמונים, מסדיר את נושא הדיסקציות בישראל וקובע מספר עקרונות מרכזיים:

• דרישת הסכמה: חובה לקבל את הסכמת המת מראש, עוד בחייו, לתרומת גופו למדע.

• הגבלת מקום: דיסקציות מותרות אך ורק בבתי ספר לרפואה לצרכי לימוד ומחקר.

• הגבלת זמן: קיימת מגבלת זמן של שנה לשימוש בגופה, ולאחריה יש להביא את הגופה לקבורה או לשריפה על פי רצון הנפטר.

• עונשים: החוק כולל עונשים משמעותיים למפרים אותו, הצמודים למדד.

מקצועיות צרה מול מקצועיות רחבה (Professionalism)

הגדרת המושגים

• מקצועיות צרה (Narrow Professionalism) מתמקדת בהיבטים הקליניים והאנטומיים בלבד: שיפור הידע, אובייקטיביות, נייטרליות והסתמכות על המדע. זוהי הגישה שרואה במקצוע הרפואה עניין טכני וידעני בעיקרו.

• מקצועיות רחבה (Broad Professionalism) כוללת גם את ההיבטים האתיים, החברתיים והרגשיים של המקצוע: אמפתיה כלפי מטופלים, חמלה, הקשבה ומחויבות לחברה. גישה זו מכירה בכך שרופאים מטפלים בבני אדם ולא רק בגופות או במחלות.

החשיבות של שילוב שתי הגישות

מקצוע הרפואה דורש שילוב של שני סוגי המקצועיות. רופא שמתמקד רק במקצועיות הצרה עלול להיות מצוין מבחינה טכנית אך חסר יכולת ליצור קשר אנושי עם מטופליו. האיזון בין שני הקטבים משתנה בהתאם לסיטואציה, לשלב בקריירה ולאישיות הרופא. האיזון שסטודנט מוצא לעצמו בחדר הדיסקציות עשוי להיות שונה מהאיזון שימצא בסבבים הקליניים.

הומניזציה מול דה-הומניזציה בחדר הדיסקציות

המודל של סמית וקליינמן (Smith & Kleinman)

הסוציולוגים סמית וקליינמן פיתחו מודל להבנת ההתנהגות בחדר הדיסקציות, המבחין בין שני מנגנונים מנוגדים.

דה-הומניזציה (Dehumanization) כוללת מספר מרכיבים:

• אינטלקטואליזציה: הסתכלות על גוף האדם כעניין אינטלקטואלי בלבד, התמקדות בהיבט המדעי והאקדמי
• אובייקטיפיקציה: תפיסת גוף האדם כנפרד מהאישיות שהייתה לו
• הסתכלות על הגופה כמכונה לא אנושית או כבובה

הומניזציה (Humanization) באה לידי ביטוי ב:

• תחושות של אי נוחות
• הרגשה שהדיסקציה מהווה עבירה על מוסכמות חברתיות
• ראיית הגופה כבן אדם שהיה חי
• התייחסות לפרטים אישיים או אנושיים הנגלים במהלך הניתוח

ביטויים מעשיים בחדר הדיסקציות

מחקר שנערך על סטודנטים לרפואה מצא ששני המנגנונים מתקיימים זה לצד זה, לעתים אף באותו משפט. לדוגמה, סטודנט עשוי לשאול שאלה טכנית על מבנה אנטומי מסוים (כגון ה-Brachial Plexus), אך להצביע על המיקום על גופו שלו במקום לגעת בגופה, או להשתמש רק בכלים ולא לגעת ישירות. התנהגות זו משקפת את המתח בין הצורך ללמוד ולהתמקצע לבין ההכרה בכך שמדובר בגוף שהיה שייך לאדם חי.

עקרונות אתיים מרכזיים שנפגעו לאורך ההיסטוריה

סיכום: המסר המרכזי לסטודנטים לרפואה

הקונפליקט בין מקצועיות צרה למקצועיות רחבה אינו ייחודי לחדר הדיסקציות אלא מלווה את מקצוע הרפואה לאורך כל הדרך. ההיסטוריה של האנטומיה מדגימה בצורה קיצונית את הסכנות הטמונות בהתמקדות במקצועיות הצרה בלבד, תוך התעלמות מהמחויבות האתית והחברתית.

החוק הישראלי מספק מסגרת ברורה המאזנת בין הצורך בלימוד אנטומי לבין כבוד האדם והמת. הדיסקציות שמתבצעות בישראל נעשות ברשות ובסמכות חוקית, תוך עמידה בתנאים מחמירים שנועדו למנוע את הטעויות המוסריות של העבר.

על הסטודנטים להיות מודעים לקיומם של שני הקטבים ולהימנע מהתמקדות בלעדית באחד מהם. מציאת האיזון הנכון היא תהליך אישי ומתפתח, שישתנה לאורך הקריירה הרפואית ובהתאם לסיטואציות השונות. חשוב להכיר בכך ששני המנגנונים, הומניזציה ודה-הומניזציה, הם חלק טבעי מההתמודדות עם הדיסקציה, והמפתח הוא לשמור על מודעות לשניהם.