שיעור הצוואר השטחי וכלי הדם של הצוואר

תוכן העניינים:

1. הצוואר השטחי
2. חלוקת הצוואר למשולשים
3. עצם ההיואיד
4. שרירי ההיואיד
5. Suprahyoid Muscles - השרירים הסופרהיואידיים
6. Infrahyoid Muscles - השרירים האינפרהיואידיים
7. תתי־המשולשים של המשולש הקדמי
8. Carotid Triangle - המשולש הקרוטי
9. עורקי הקרוטיד
10. סעיפי ה־External Carotid Artery
11. הניקוז הוורידי באזור הראש והצוואר
12. בלוטת התריס
13. Parathyroid Glands - בלוטות יותרת התריס
14. Submandibular Glands - בלוטות הרוק התת־לסתיות

הצוואר השטחי

השיעור עוסק במבנים השטחיים של הצוואר: השרירים הקרובים לעור, הוורידים השטחיים, חלוקת הצוואר למשולשים, השרירים שמתחברים לעצם ההיואיד, וכלי הדם והעצבים הגדולים שעוברים במשולש הקרוטי.

הצוואר השטחי שונה מהצוואר העמוק. בצוואר העמוק נמצאים מבנים כמו מיתרי הקול, הלוע, קנה הנשימה והוושט. בשיעור הזה הדגש הוא על המבנים שנראים לאחר הסרת העור והפאסיה השטחית: Platysma, ורידים שטחיים, Sternocleidomastoid, עצם ההיואיד, שרירי ההיואיד, כלי הדם הגדולים והבלוטות באזור.

Platysma - פלטיזמה

ה־Platysma הוא השריר הראשון שניתן לראות לאחר הסרת העור בצוואר. זהו שריר שטחי מאוד, שנמצא בתוך הרקמה התת־עורית.

הפלטיזמה שייך לקבוצת שרירי הבעת הפנים. שרירים אלה שונים משרירי שלד רגילים בכמה נקודות:

• הם אינם פועלים בעיקר על מפרקים.
• לרבים מהם אין Origin ו־Insertion קלאסיים כמו בשרירי שלד רגילים.
• הם נאחזים בעור, ברקמה תת־עורית או בשרירים אחרים.
• התפקיד שלהם הוא להזיז את העור וכך ליצור הבעות פנים.

במקרה של הפלטיזמה, השריר עובר לאורך הצוואר ונאחז באזור התחתון של הפנים והצוואר. כאשר מכווצים אותו, ניתן לראות מתיחה של העור בצוואר וסיבים אורכיים בולטים.

המשמעות החשובה היא ששרירי הבעת הפנים אינם רק “שרירים קטנים של הפנים”, אלא חלק ממערכת שמאפשרת תקשורת לא־מילולית דרך הבעות.

ורידי הצוואר השטחיים

לאחר הסרת העור והפלטיזמה ניתן לראות ורידים שטחיים. המבנה שלהם וריאבילי מאוד בין אנשים, במיוחד משום שוורידים קטנים משתנים יותר מעורקים.

הוורידים העיקריים:

• Anterior Jugular Veins - ורידים קדמיים, בדרך כלל רצים בחלק הקדמי של הצוואר.
• External Jugular Vein - וריד שטחי שעובר באזור הצידי של הצוואר, מעל או בסמוך ל־Sternocleidomastoid.
• Communicating Branch / Communicating Vein - וריד מקשר בין ורידים שטחיים.

הוורידים האלה אינם המבנים המרכזיים ביותר מבחינה קלינית, אך הם חשובים לזיהוי השכבות השטחיות של הצוואר. באופן כללי, הניקוז הוורידי המשמעותי של הראש והצוואר מתנקז בסופו של דבר למערכת ה־Internal Jugular Vein, אם כי קיימות וריאציות רבות.

חלוקת הצוואר למשולשים

ה־Sternocleidomastoid הוא השריר המרכזי שמחלק את הצוואר לשני אזורים גדולים:

• Anterior Triangle - המשולש הקדמי
• Posterior Triangle - המשולש האחורי

Anterior Triangle - המשולש הקדמי

המשולש הקדמי מוגדר באופן כללי על ידי:

• ה־Sternocleidomastoid מאחור־צדדית.
• הקו התחתון של הלסת מלמעלה.
• קו האמצע של הצוואר מדיאלית.

זהו האזור החשוב יותר בשיעור הזה, משום שעוברים בו מבנים גדולים ומשמעותיים:

• עורקי הקרוטיד
• Internal Jugular Vein
• Vagus Nerve
• מבנים הקשורים לבליעה, ללוע ולבלוטת התריס

Posterior Triangle - המשולש האחורי

המשולש האחורי מוגדר על ידי:

• Sternocleidomastoid מלפנים
• Trapezius מאחור
• Clavicle מלמטה

במשולש האחורי אין בדרך כלל כלי דם גדולים כמו במשולש הקדמי. עוברים בו בעיקר עצבים ושרירים, למשל חלקים מה־Brachial Plexus ושרירי ה־Scalene. מבחינה כירורגית, אזור זה יכול להיות רלוונטי בגישות לעמוד השדרה הצווארי.

עצם ההיואיד

ה־Hyoid Bone היא עצם קטנה בצורת פרסה, שנמצאת בחלק הקדמי־עליון של הצוואר.

זוהי עצם מיוחדת משום שהיא אינה מתחברת ישירות לשום עצם אחרת. במקום זאת, היא מוחזקת על ידי שרירים ורצועות. מתחברים אליה שרירים רבים, ולכן היא מהווה נקודת עיגון חשובה לתנועות של הלשון, רצפת הפה, הגרון והבליעה.

אפשר למשש את עצם ההיואיד באזור שמתחת ללסת ומעל לגרוגרת, אך צריך להבדיל בינה לבין סחוסי הגרון.

שרירי ההיואיד

השרירים שמתחברים לעצם ההיואיד מתחלקים לשתי קבוצות:

• Suprahyoid Muscles - שרירים שנמצאים מעל עצם ההיואיד.
• Infrahyoid Muscles - שרירים שנמצאים מתחת לעצם ההיואיד.

בכל צד יש ארבעה שרירים סופרהיואידיים וארבעה שרירים אינפרהיואידיים. כלומר, שמונה שרירים מכל קבוצה בשני הצדדים יחד.

הנקודה החשובה היא שהשרירים האלה כמעט אף פעם לא עובדים בנפרד. הם פועלים יחד בתהליכים כמו בליעה, פתיחת הפה, הרמת הגרון והורדתו.

בבליעה, כל האזור של ההיואיד והגרון עולה למעלה ואז יורד בחזרה. תנועה זו חשובה כדי להפריד בין מעבר האוויר לבין מעבר מזון ושתייה.

Suprahyoid Muscles - השרירים הסופרהיואידיים

השרירים הסופרהיואידיים נמצאים מעל עצם ההיואיד. הם יכולים להרים את ההיואיד כלפי מעלה, ובתנאים מסוימים גם לסייע בפתיחת הפה על ידי הורדת הלסת.

ארבעת השרירים הסופרהיואידיים הם:

1. Digastric
2. Stylohyoid
3. Mylohyoid
4. Geniohyoid

Digastric Muscle

ה־Digastric נקרא כך משום שיש לו שתי בטנים:

• Posterior Belly - הבטן האחורית.
• Anterior Belly - הבטן הקדמית.

הבטן האחורית מתחילה באזור הפנימי למסטואיד, יורדת לעצם ההיואיד, ומשם הבטן הקדמית עולה אל החלק הפנימי של הלסת התחתונה.

השריר יכול לבצע שתי פעולות עיקריות, בהתאם למה מקובע:

• אם הלסת מקובעת - הוא יכול להרים את עצם ההיואיד.
• אם עצם ההיואיד מקובעת על ידי השרירים האינפרהיואידיים - הוא יכול לסייע בהורדת הלסת ובפתיחת הפה.

Stylohyoid Muscle

ה־Stylohyoid מתחיל ב־Styloid Process של העצם הטמפורלית ומתחבר לעצם ההיואיד.

מאפיין חשוב שלו הוא שהוא מתפצל סביב הגיד של ה־Digastric, וכך מסייע לקבע את הגיד של הדיגסטריק במקום. המבנה הזה מאפשר לדיגסטריק לעבוד בצורה יעילה יותר.

Mylohyoid Muscle

ה־Mylohyoid יוצר את רצפת הפה.

הוא יוצא מהחלק הפנימי של הלסת התחתונה בצד אחד, ומהחלק הפנימי של הלסת בצד השני, והסיבים נפגשים בקו האמצע. כך הוא יוצר מעין “ערסל” שרירי שסוגר את חלל הפה מלמטה.

Geniohyoid Muscle

ה־Geniohyoid נמצא עמוק יותר ל־Mylohyoid. הוא רץ מעצם ההיואיד קדימה אל הלסת התחתונה.

הוא קשור לבסיס הלשון, והלשון למעשה נשענת עליו בחלקה. לכן הוא חשוב להבנת רצפת הפה ותנועות הלשון.

עצבוב השרירים הסופרהיואידיים

העצבוב של השרירים הסופרהיואידיים אינו אחיד:

החלוקה הזו חשובה כי היא מחברת בין האנטומיה של הצוואר לבין העצבים הקרניאליים שנלמדו בשיעור הקודם.

Infrahyoid Muscles - השרירים האינפרהיואידיים

השרירים האינפרהיואידיים נמצאים מתחת לעצם ההיואיד. התפקיד המרכזי שלהם הוא להוריד את עצם ההיואיד ואת הגרון לאחר שהם עלו בזמן הבליעה.

ארבעת השרירים האינפרהיואידיים הם:

1. Omohyoid
2. Sternohyoid
3. Sternothyroid
4. Thyrohyoid

Omohyoid Muscle

ה־Omohyoid מתחיל באזור ה־Scapula ועולה אל עצם ההיואיד.

גם לו יש שני חלקים, בדומה ל־Digastric, אך כאן הם נקראים:

• Inferior Belly
• Superior Belly

השם Omo מתייחס ל־Scapula.

Sternohyoid Muscle

ה־Sternohyoid מתחיל מהחלק העליון של ה־Sternum ומתחבר לעצם ההיואיד.

כאשר הוא מתכווץ, הוא מושך את עצם ההיואיד כלפי מטה.

Sternothyroid Muscle

ה־Sternothyroid נמצא עמוק יותר ל־Sternohyoid. הוא מתחיל מה־Sternum ומתחבר ל־Thyroid Cartilage.

אפשר לחשוב עליו כעל שריר עמוק וקצר יותר, שמחבר בין הסטרנום לבין סחוס הגרון.

Thyrohyoid Muscle

ה־Thyrohyoid ממשיך מה־Thyroid Cartilage אל עצם ההיואיד.

הוא קצר יחסית, ונמצא מעל ה־Sternothyroid.

עצבוב השרירים האינפרהיואידיים

רוב השרירים האינפרהיואידיים מעוצבבים על ידי Ansa Cervicalis.

ה־Ansa Cervicalis היא לולאה עצבית צווארית שמקורה בעיקר בשורשים צוואריים עליונים. היא מספקת עצבוב מוטורי לחלק גדול משרירי הצוואר הקדמיים.

המקרה החריג הוא ה־Thyrohyoid, שמקבל סיבי C1 שנעים יחד עם ה־Hypoglossal Nerve ורק לאחר מכן נפרדים ממנו.

תתי־המשולשים של המשולש הקדמי

בתוך ה־Anterior Triangle יש כמה תתי־משולשים:

• Submandibular Triangle
• Carotid Triangle
• Muscular Triangle

השיעור מתמקד בעיקר ב־Carotid Triangle, משום שבו נמצאים כלי הדם והעצבים הגדולים של הצוואר.

Carotid Triangle - המשולש הקרוטי

ה־Carotid Triangle הוא המשולש החשוב ביותר בשיעור הזה.

גבולותיו:

• Sternocleidomastoid
• Superior Belly of Omohyoid
• Posterior Belly of Digastric

בתוך המשולש הקרוטי נמצאים מבנים מרכזיים:

• Common Carotid Artery
• Internal Jugular Vein
• Vagus Nerve
• חלקים ממערכת העצבים הסימפתטית
• מבנים סמוכים כמו Phrenic Nerve ו־Brachial Plexus באזור הלטרלי יותר

Carotid Sheath

ה־Carotid Sheath היא מעטפת פציאלית שעוטפת את המבנים הגדולים בצוואר.

בתוכה נמצאים:

• Common / Internal Carotid Artery
• Internal Jugular Vein
• Vagus Nerve

היחס הכללי בין המבנים:

• ה־Carotid Artery נמצאת מדיאלית יותר.
• ה־Internal Jugular Vein נמצאת לטרלית יותר.
• ה־Vagus Nerve עובר ביניהם, בדרך כלל עמוק יותר.

במעבדה, כאשר פותחים את ה־Carotid Sheath, ניתן לזהות את ה־Vagus Nerve בין העורק לווריד.

Phrenic Nerve

ה־Phrenic Nerve יורד על פני ה־Anterior Scalene Muscle.

הוא חשוב משום שהוא מעצבב את הסרעפת. לכן פגיעה בו יכולה לפגוע בתנועת הסרעפת וביכולת הנשימה.

הוא נמצא לטרלית יותר ביחס למבני המשולש הקרוטי, אך חשוב לזהות אותו בהקשר של האנטומיה הצווארית.

Brachial Plexus וה־Scalene Muscles

בין ה־Anterior Scalene לבין ה־Middle Scalene עוברים חלקים מרכזיים של ה־Brachial Plexus.

זה כבר שייך יותר למשולש האחורי ולשורש הצוואר, אך חשוב להבין את היחס:

• Anterior Scalene קדמי יותר.
• Middle Scalene אחורי יותר.
• ביניהם עוברים חלקים מה־Brachial Plexus.

עורקי הקרוטיד

Common Carotid Artery

ה־Common Carotid Artery הוא העורק הגדול שעולה בצוואר.

המקור שלו שונה בין צד ימין לצד שמאל:

• בצד שמאל הוא יוצא ישירות מקשת האאורטה.
• בצד ימין הוא יוצא מה־Brachiocephalic Trunk, יחד עם ה־Subclavian Artery הימני.

בצוואר, ה־Common Carotid עולה בתוך ה־Carotid Sheath, ובחלק העליון שלו מתפצל לשני עורקים:

• Internal Carotid Artery
• External Carotid Artery

Internal Carotid Artery

ה־Internal Carotid Artery נכנס לגולגולת ומספק דם למוח.

בצוואר עצמו הוא אינו נותן סעיפים משמעותיים. לכן בשיעור הזה הוא פחות מרכזי, אך הוא חשוב מאוד בהמשך, בלימוד מערכת העצבים והמוח.

External Carotid Artery

ה־External Carotid Artery מספק דם למבנים חיצוניים יותר של הראש והצוואר:

• פנים
• קרקפת
• לשון
• בלוטת התריס
• חלקים מהאף, הפה והשיניים
• אזורים עמוקים של הפנים

בשיעור נלמדו הסעיפים המרכזיים שלו, ולא כל הסעיפים האפשריים.

Carotid Sinus ו־Carotid Body

באזור הפיצול של ה־Common Carotid ל־Internal ו־External Carotid קיימת התרחבות בשם Carotid Sinus.

באזור זה נמצאים קולטנים חשובים:

• Baroreceptors - חשים לחץ דם.
• Chemoreceptors באזור ה־Carotid Body - קשורים לחישה של הרכב הדם, למשל רמות חמצן ופחמן דו־חמצני.

זהו אזור חשוב מבחינה פיזיולוגית וקלינית. כאשר יש חשד להפרעה בזרימת הדם בעורקי הצוואר, אחת הבדיקות הנפוצות היא אולטרסאונד של עורקי הצוואר.

באזורים שבהם כלי דם מתפצל או משנה כיוון, הזרימה נעשית טורבולנטית יותר. לכן אלה אזורים מועדים יותר להיווצרות טרשת עורקים.

סעיפי ה־External Carotid Artery

בשיעור הוצגו סעיפים קדמיים ואחוריים של ה־External Carotid Artery, וכן סעיפי סיום.

סעיפים קדמיים

Superior Thyroid Artery

ה־Superior Thyroid Artery הוא אחד הסעיפים הראשונים של ה־External Carotid.

הוא יורד כלפי מטה ומספק דם לבלוטת התריס.

Lingual Artery

ה־Lingual Artery מספק דם ללשון.

הוא בדרך כלל קצר ונכנס מהר פנימה, ולכן קשה לראות אותו בדיסקציה שטחית. אספקת הדם והעצבוב ללשון חייבים להגיע מלמטה, משום שלא ניתן להעביר כלי דם ועצבים דרך חלל הפה בצורה חופשית.

Facial Artery

ה־Facial Artery הוא כלי הדם המרכזי שמספק דם לחלק החיצוני של הפנים.

הוא עולה מאזור הלסת התחתונה לכיוון הפנים, עובר סביב אזור האף, ומספק דם למרכז הפנים עד אזור העיניים.

ניתן לעיתים למשש דופק של ה־Facial Artery על הקו התחתון של הלסת התחתונה.

סעיפים עמוקים וסעיפי סיום

Maxillary Artery

ה־Maxillary Artery הוא סעיף עמוק של ה־External Carotid.

הוא נכנס פנימה, עמוק ללסת, ומספק דם למבנים פנימיים של הראש והפנים, כולל:

• חלל האף
• חלל הפה
• שיניים
• סינוסים
• אזורים עמוקים של הפנים

זהו עורק חשוב מאוד, אך חלק מהפיצולים שלו יילמדו בהמשך, כאשר יילמדו האף, הפה והפנים.

Superficial Temporal Artery

ה־Superficial Temporal Artery הוא סעיף סופי של ה־External Carotid.

הוא עולה קדמית לאוזן, באזור שלפני ה־Tragus, ומספק דם לאזור הרקה והקרקפת.

אפשר לעיתים למשש שם דופק. הוא חלק מרשת כלי הדם העשירה של הקרקפת.

סעיפים אחוריים

Occipital Artery

ה־Occipital Artery עולה לאחור ומספק דם לחלק האחורי של הקרקפת ולעורף.

Ascending Pharyngeal Artery

ה־Ascending Pharyngeal Artery הוא סעיף קטן יחסית, שרץ באזור הלוע ומספק דם למבנים באזור זה.

Posterior Auricular Artery

ה־Posterior Auricular Artery עובר מאחורי האוזן ומספק דם לאזור שמאחורי האוזן ולחלקים סמוכים של הקרקפת.

אספקת הדם לקרקפת

הקרקפת מקבלת אספקת דם עשירה ממספר כיוונים:

• Superficial Temporal Artery
• Occipital Artery
• Posterior Auricular Artery
• סעיפים נוספים מהמערכת הקרוטית

לכן פציעות שטחיות בקרקפת יכולות לדמם הרבה יחסית, גם כאשר הפגיעה אינה עמוקה.

הניקוז הוורידי באזור הראש והצוואר

באופן כללי, הוורידים מלווים את העורקים:

• Facial Artery מלווה ב־Facial Vein.
• Superior Thyroid Artery מלווה ב־Superior Thyroid Vein.
• אזורים רבים מתנקזים בסופו של דבר ל־Internal Jugular Vein.

ה־Internal Jugular Vein הוא הווריד המרכזי שמנקז דם מהמוח ומהראש. הוא עובר בתוך ה־Carotid Sheath יחד עם העורקים הקרוטידיים וה־Vagus Nerve.

הוורידים בצוואר וריאביליים מאוד. לכן חשוב לדעת את העקרונות הכלליים יותר מאשר לצפות שכל אדם ייראה בדיוק כמו האיור.

הערה קלינית כללית: לחץ על ורידי הצוואר עלול לפגוע בניקוז הדם מהמוח ולכן מסוכן. אין לבצע לחיצות או משחקים שמערבים לחץ על הצוואר.

בלוטת התריס

ה־Thyroid Gland נמצאת בחלק הקדמי של הצוואר, מתחת ל־Thyroid Cartilage וסמוך לקנה הנשימה.

במצב תקין היא רכה, ולכן בדרך כלל קשה למשש אותה. איברים פנימיים רבים אינם נימושים כשהם תקינים, משום שהם רכים מאוד. כאשר איבר נעשה קשה או מוגדל, ניתן לעיתים למשש אותו, וזה יכול להעיד על שינוי פתולוגי.

מבנה בלוטת התריס

לבלוטת התריס יש שני חלקים עיקריים:

• Right Lobe
• Left Lobe

ביניהם נמצא חיבור בשם:

• Isthmus

לעיתים קיימת גם שלוחה קטנה כלפי מעלה, שנחשבת שארית התפתחותית של נדידת הבלוטה במהלך ההתפתחות העוברית.

הבלוטה אינה מקיפה את קנה הנשימה באופן מלא, אלא יושבת מלפנים ובצדדים, בצורה המזכירה פרסה.

תפקוד בלוטת התריס

בלוטת התריס היא בלוטה אנדוקרינית. היא מפרישה הורמונים לדם, בעיקר הורמוני התריס, שמשפיעים על חילוף החומרים בגוף.

הפרעות נפוצות:

• Hypothyroidism - תת־פעילות של בלוטת התריס.
• Hyperthyroidism - יתר־פעילות של בלוטת התריס.

תת־פעילות יכולה להיות קשורה לירידה בקצב חילוף החומרים ולנטייה לעלייה במשקל. יתר־פעילות יכולה להיות קשורה לעלייה בקצב חילוף החומרים ולירידה במשקל.

ניתן לחיות ללא בלוטת התריס, למשל לאחר כריתה ניתוחית, אך יש צורך בטיפול הורמונלי חלופי.

Parathyroid Glands - בלוטות יותרת התריס

בצד האחורי של בלוטת התריס נמצאות בדרך כלל ארבע בלוטות קטנות:

• שתי בלוטות עליונות.
• שתי בלוטות תחתונות.

אלו הן Parathyroid Glands.

הן חשובות מאוד משום שהן קשורות לוויסות רמות הסידן בגוף באמצעות הורמון ה־PTH. בניגוד לבלוטת התריס עצמה, שאפשר לחיות בלעדיה עם תחליף הורמונלי, פגיעה בבלוטות יותרת התריס עלולה לגרום להפרעות משמעותיות במאזן הסידן.

לכן בניתוחי Thyroidectomy חשוב לשמר את בלוטות יותרת התריס. אם צריך, ניתן להשתיל אותן במקום אחר בגוף, משום שבלוטה אנדוקרינית יכולה להפריש הורמונים לדם גם ממיקום אחר.

Submandibular Glands - בלוטות הרוק התת־לסתיות

באזור ה־Submandibular Triangle נמצאות Submandibular Glands.

אלו בלוטות רוק גדולות יחסית, שנמצאות מתחת ללסת. בדרך כלל לא מרגישים אותן משום שהן רכות. יש להן צינוריות שמובילות רוק אל חלל הפה.

הבלוטות האלה יילמדו שוב בהמשך, כאשר יילמדו חלל הפה ורצפת הפה.