תוכן עניינים:
- עקרונות התפקוד של הגפה התחתונה
- עצמות האגן (Hip bone / Coxa / Innominate)
- Ilium - נקודות ציון גרמיות
- Ischium and Pubis - פתחים ובליטות קליניות
- Obturator Foramen
- Acetabulum - שקע מפרק הירך
- עצם הירך (Femur)
- Shaft ונקודות אחיזה בפמור
- הקצה הדיסטלי של הפמור
- זוויות בפמור - קליניקה בסיסית
- Sacroiliac Joint (SIJ) - יציבות עם תנועה קטנה
- רצועות עיקריות סביב SIJ
- Hip Joint - מפרק הירך (Ball-and-socket)
- הקפסולה ו־Zona Orbicularis
- הלברום (Labrum)
- אספקת דם ועצבוב של מפרק הירך
- רצועות מפרק הירך - מה עוצר Hyper-extension?
- Ligament of Head of Femur / Ligamentum Teres
- סיכום ודגשים קליניים
- נקודות עיקריות
עקרונות התפקוד של הגפה התחתונה
האנטומיה של הגפה התחתונה מוכתבת מתפקוד. לעומת הגפה העליונה, שמקריבה יציבות לטובת טווח תנועה גדול, הגפה התחתונה צריכה קודם כול להיות יציבה ולשאת את משקל הגוף. לכן היא מקריבה חלק מהתנועתיות לטובת יציבות, אבל עדיין שומרת על יכולת תנועה משמעותית לצורך הליכה, ריצה ושמירה על שיווי משקל.
הדרישות התפקודיות המרכזיות של הגפה התחתונה הן:
- נשיאת משקל
- תנועה
- שמירה על שיווי משקל
עצמות האגן (Hip bone / Coxa / Innominate)
בכל צד יש עצם אגן אחת שנקראת Hip bone, Coxa או Innominate bone. שתי עצמות ה־Coxa נפגשות קדמית במפרק ה־Pubic symphysis, ואחורית יוצרות מפרק עם ה־Sacrum דרך ה־Sacroiliac joint.
עצם ה־Coxa מורכבת משלושה חלקים:
- Ilium - החלק העליון והגדול ביותר
- Ischium - החלק התחתון והאחורי, כולל את ה־Ischial tuberosity, הבליטה שעליה יושבים
- Pubis - החלק הקדמי, עם Superior pubic ramus ו־Inferior pubic ramus
שלושת החלקים נפגשים באזור ה־Acetabulum, שהוא השקע שאליו נכנס ראש ה־Femur, וכך נוצר מפרק הירך.
מה התפקיד של עצמות האגן?
עצמות האגן משמשות:
- אזור אחיזה לשרירים, רצועות ורקמות חיבור
- מבנה יציב להעברת כוחות בין הגפה התחתונה לגו
- חלק ממבנה שמגן על איברי האגן
האגן הוא אזור מעבר מרכזי: כוחות שמגיעים מהגוף לכיוון הקרקע עוברים דרכו, וכוחות שמגיעים מהגפה התחתונה אל הגוף עוברים דרכו בכיוון ההפוך.
איחוי העצמות לאורך החיים
בילדות שלושת חלקי עצם ה־Coxa עדיין מופרדים בקווי חיבור. קווי החיבור האלה נמצאים במיוחד סביב אזור ה־Acetabulum.
תהליך האיחוי מתחיל בסוף גיל ההתבגרות, בערך בגיל 17-15, ובדרך כלל מסתיים סביב גיל 23. באדם בוגר מתקבלת עצם אחת מאוחה, ולכן כבר קשה להבחין בגבולות המקוריים בין ה־Ilium, ה־Ischium וה־Pubis.
Ilium - נקודות ציון גרמיות
ה־Ilium הוא החלק העליון והגדול ביותר של עצם ה־Coxa. יש לו כנף רחבה שנקראת Ala of ilium, ועליה נמצאות נקודות ציון חשובות.
 |  |  |
- Iliac crest - הרכס העליון של ה־Ilium; האזור העליון שניתן למשש בצידי האגן, בערך במקום שעליו יושבת חגורה של תיק.
- Ala of ilium - כנף האיליום. לטרלית משמשת כאזור אחיזה לשרירי העכוז, ומדיאלית נמצאת בה ה־Iliac fossa.
- Iliac fossa - שקע גדול בצד הפנימי של ה־Ilium, שבו נמצא שריר ה־Iliacus. ה־Iliacus מתחבר עם Psoas major ויחד הם יוצרים את Iliopsoas, המכופף הראשי של הירך.
- Auricular surface - משטח מפרקי עם עצם ה־Sacrum, כחלק מה־Sacroiliac joint. נקרא כך בגלל צורה שמזכירה אוזן (auricle - אוזן).
- Iliac tuberosity - אזור מחוספס ואחורי יותר, קשור לחלק הפיברוטי של ה־Sacroiliac joint ולרצועות חזקות באזור.
- Arcuate line - קו בחלק הפנימי של ה־Ilium; משמעותי בעיקר באנטומיה של האגן, כי הוא חלק מהגבול בין ה־Greater pelvis ל־Lesser pelvis (מסמן מעבר בין אזור הבטן לאזור האגן).
ASIS ו־AIIS
 |  |
שתי בליטות קדמיות חשובות במיוחד הן:
- ASIS - Anterior superior iliac spine
- ניתנת למישוש יחסית בקלות
- נקודת אחיזה ל־Inguinal ligament. ה־Inguinal ligament נמשך מה־ASIS אל ה־Pubic tubercle (ראו להלן), ומסמן מעבר חשוב מדופן הבטן לגפה התחתונה
- נקודת אחיזה ל־Sartorius (שריר החייטים), ולהבנתי גם ל־Tensor fasciae latae (שריר שמתחיל ב־ASIS וממשיך אל ה־Iliotibial tract)
- AIIS - Anterior inferior iliac spine
- נמצאת מתחת ל־ASIS
- קשה יותר למישוש
- נקודת אחיזה ל־Rectus femoris (הראש הישר של שריר ה־Quadriceps)
AIIS מהווה נקודת אחיזה ל־Rectus femoris (אחד משרירי הארבע ראשי - הראש הארוך והזקוף שלו)
PSIS ו־PIIS
בחלק האחורי של ה־Ilium נמצאות:
- PSIS - Posterior superior iliac spine
- PIIS - Posterior inferior iliac spine
ה־PSIS היא נקודת ציון קלינית חשובה. בחלק מהאנשים ניתן לראות באזור הגב התחתון שתי גומות קטנות, שמסמנות בערך את מיקום ה־PSIS ואת גובה ה־Sacroiliac joint.
ה־PIIS קיימת כאחת הבליטות האחוריות של ה־Ilium, אבל הדגש הקליני לעניינו הוא בעיקר על ה־PSIS.
Gluteal Lines
על פני השטח הלטרלי של ה־Ilium יש שלושה קווים:
- Posterior gluteal line
- Anterior gluteal line
- Inferior gluteal line
הם מסמנים אזורי אחיזה של שלושת שרירי העכוז:
- Gluteus maximus - יותר פוסטריורי
- Gluteus medius - באזור המרכזי
- Gluteus minimus - באזור התחתון יותר
על עצם רגילה לא תמיד קל לראות את הקווים בבירור; לעיתים מתייחסים אליהם כאל קווים אנטומיים שמייצגים את אזורי האחיזה.
Greater Sciatic Notch
ה־Greater sciatic notch הוא שקע גדול בחלק האחורי-תחתון של ה־Ilium. זהו מעבר חשוב מאוד, כי דרכו עוברים מבנים מהאגן אל הגפה התחתונה, וביניהם ה־Sciatic nerve, שהוא העצב הגדול ביותר שיוצא לגפה התחתונה.
מתחת ל־Greater sciatic notch נמצאת בליטה ששייכת כבר ל־Ischium: ה־Ischial spine. באזור הזה מתבצע המעבר מה־Ilium אל ה־Ischium.
Ischium and Pubis - פתחים ובליטות קליניות
החלקים התחתונים של עצם ה־Coxa הם ה־Ischium וה־Pubis. יחד הם יוצרים חלקים חשובים סביב ה־Obturator foramen, סביב אזור הישיבה, וסביב החיבור הקדמי בין שתי עצמות האגן.
Ischial Spine and Notches
ה־Ischial spine היא בליטה של עצם ה־Ischium. היא נמצאת בין שני שקעים:
- מעליה: Greater sciatic notch
- מתחתיה: Lesser sciatic notch
ה־Ischial spine משמשת נקודת אחיזה לרצועות חשובות, ובהמשך הרצועות האלה הופכות את ה־notches לפתחים סגורים יותר, כלומר ל־foramina.
הבחנה חשובה:
- Notch = שקע פתוח
- Foramen = פתח סגור/חור
דרך ה־Lesser sciatic foramen עוברים מבנים שמגיעים לאזור הפרינאום, בעיקר:
- Pudendal nerve
- Internal pudendal artery
- Internal pudendal vein
אלו המבנים המרכזיים של אספקת העצבוב והדם לאזור הפרינאום.
Ischial tuberosity (“העצם שיושבים עליה”)
 |  |
ה־Ischial tuberosity היא בליטה גדולה של עצם ה־Ischium. זו הבליטה שעליה יושבים, והיא ניתנת למישוש יחסית בקלות.
היא משמשת נקודת אחיזה פרוקסימלית חשובה לשרירי ה־Hamstrings, כלומר שרירי הירך האחורית. לא רק הם נאחזים בה, אבל הם הקבוצה המוכרת והמרכזית בהקשר הזה.
Ischial ramus
מה־Ischial tuberosity נמשך קדימה חלק שנקרא Ischial ramus. הוא ממשיך לכיוון ה־Pubis, וביחד עם ה־Inferior pubic ramus הוא יוצר את החלק התחתון של מסגרת ה־Obturator foramen.
Pubis
עצם ה־Pubis היא החלק הקדמי מבין החלקים התחתונים של עצם ה־Coxa. היא בנויה משני רמוסים:
- Superior pubic ramus
- Inferior pubic ramus
שתי עצמות ה־Pubis, מימין ומשמאל, נפגשות בקדמת האגן במפרק ה־Pubic symphysis.
Pubic Symphysis and Tubercle
- Pubic symphysis - המפרק הקדמי בין שתי עצמות ה־Pubis
- Pubic tubercle - נקודת אחיזה ל־Inguinal ligament
ה־Pubic symphysis הוזכר בהקשר קליני: בהריון ובלידה יכולה להופיע פתיחה או חוסר התאמה באזור הזה, מצב שנקרא Symphysiolysis. זה קשור יותר לאנטומיה של האגן וללידה מאשר ללימוד הגפה התחתונה עצמה.
Pectineal Line
על גבי ה־Superior pubic ramus יש קו שנקרא Pectineal line. הוא משמש כנקודת אחיזה לשריר Pectineus, שעליו נדבר בהמשך במסגרת שרירי הירך.
Obturator Foramen
ה־Obturator foramen הוא הפתח הגדול שנוצר בין ה־Pubis ל־Ischium.
הוא קשור לשני מבנים חשובים:
- Obturator nerve
- Obturator artery
ה־Obturator nerve יוצא מה־Lumbar plexus, יורד דרך האגן, עובר דרך ה־Obturator foramen, ומגיע למדור המדיאלי של הירך, כלומר לקבוצת השרירים המקרבים.
ה־Obturator artery יוצא מה־Internal iliac artery, יורד גם הוא לכיוון האגן ועובר דרך אותו אזור אל הגפה התחתונה.
ה־Obturator foramen סגור ברובו על ידי Obturator membrane, ועליו נמצאים משני הצדדים שרירים:
- Obturator internus
- Obturator externus
Acetabulum - שקע מפרק הירך
ה־Acetabulum הוא השקע שאליו נכנס ראש ה־Femur, וכך נוצר מפרק הירך. הוא נמצא באזור שבו נפגשים שלושת חלקי עצם ה־Coxa:
- Ilium
- Ischium
- Pubis
חשוב לזכור את הטרמינולוגיה: Hip bone הוא שם לעצם ה־Coxa, כלומר לעצם האגן בצד אחד, ולא לירך עצמה.
ה־Acetabulum מקביל מבחינה רעיונית ל־Glenoid fossa בגפה העליונה: בשניהם מדובר בשקע מפרקי שמקבל את ראש העצם של הגפה.
למה ה־Acetabulum פתוח אינפריורית?
בחלק התחתון של ה־Acetabulum יש פתח שנקרא Acetabular notch. הפתח סגור על ידי רצועה שנקראת Transverse acetabular ligament.
הפתח מאפשר מעבר של כלי דם שמגיעים לראש ה־Femur. כלי הדם עובר בהמשך דרך ה־Ligament of head of femur / Ligamentum teres ומגיע לאזור ה־Fovea שעל ראש הפמור.
עצם הירך (Femur)
ה־Femur היא העצם הארוכה ביותר, הכבדה ביותר והחזקה ביותר בגוף. בפרופורציה כללית, אורך הפמור בערך רבע מגובה האדם.
החלק האנטריורי של גוף העצם יחסית חלק, ואילו החלק הפוסטריורי מחוספס יותר כי עליו נאחזים מבנים רבים. בגלל מסת השרירים העבה סביב הפמור, בדרך כלל ממששים אותה בעיקר בקצוות ולא לאורך גוף העצם.
הקצה הפרוקסימלי
 |  |  |
בקצה הפרוקסימלי של הפמור נמצאים:
- Head of femur
- Neck of femur
- Greater trochanter
- Lesser trochanter
- Fovea for ligament of head of femur
ראש הפמור פונה סופריורית, מדיאלית ואנטריורית, והוא נכנס אל ה־Acetabulum.
ה־Neck of femur הוא אזור חשוב קלינית, כי הוא נוטה לשברים, במיוחד בגיל מבוגר ובמצבי אוסטאופורוזיס.
ה־Greater trochanter הוא בליטה גדולה ולטרלית. הוא משמש נקודת אחיזה להרבה שרירים באזור האגן, בעיקר שרירים גלוטאליים ושרירים עמוקים שמייצבים את מפרק הירך.
ה־Lesser trochanter הוא נקודת האחיזה של Iliopsoas, השריר שנוצר מחיבור של:
- Iliacus
- Psoas major
 |  |
Iliopsoas הוא מכופף מרכזי של הירך.
שריר ה־Iliopsoas הוא מכופף ראשי של הירך. בעת הרמת רגל בשכיבה על הגב השריר פועל קונצנטרית (פועל ומתקצר) כנגד כוחות הגרביטציה המושכים מטה. בעת הנמכת הרגל והורדתה בחזרה למשטח השריר בולם באמצעות כיווץ אקסצנטרי (פועל אך מתארך במקביל) על מנת להאט את הנמכת הרגל.
.png)
ה־Fovea היא גומחה קטנה על ראש הפמור. אליה נאחזת הרצועה:
- Ligament of head of femur
- Ligamentum teres
- Round ligament
דרך הרצועה הזאת עובר כלי דם קטן שמגיע אל ראש הפמור.
Intertrochanteric line ו־Intertrochanteric crest
בין ה־Greater trochanter ל־Lesser trochanter יש קו/רכס:
- אנטריורית: Intertrochanteric line
- פוסטריורית: Intertrochanteric crest
הם משמשים כגבולות ונקודות אחיזה לרקמות שונות. מבחינה בסיסית, חשוב בעיקר לזהות את ההבדל בין המבט הקדמי לבין המבט האחורי.
Shaft ונקודות אחיזה בפמור
 |  |  |
במבט פוסטריורי של הפמור רואים מבנה מחוספס וארוך בשם Linea aspera. זה אזור אחיזה מרכזי לשרירים רבים, במיוחד לשרירים האדוקטוריים של הירך.
ה־Linea aspera מתפצלת בחלקה העליון ובחלקה התחתון.
בחלק העליון, באזור הפוסטריורי-פרוקסימלי, נמצאת ה־Gluteal tuberosity. זו נקודת אחיזה ל־Gluteus maximus.
בחלק התחתון, באזור המדיאלי ליד הקונדיילים, נמצאת ה־Adductor tubercle. זו נקודת אחיזה ל־Adductor magnus, האדוקטור הגדול והארוך מבין השרירים האדוקטוריים.
הקצה הדיסטלי של הפמור
הקצה הדיסטלי של הפמור מסתיים בשני קונדיילים:
- Medial condyle
- Lateral condyle
ה־Medial condyle גדול יותר ונמשך יותר דיסטלית מה־Lateral condyle. אפשר להשתמש בהבדל הזה כדי לזהות צדדים באנטומיה של הפמור, והוא גם חשוב להבנת קינמטיקת הברך בהמשך.
בנוסף קיימים:
- Patellar surface - המשטח הקדמי שעליו מחליקה הפטלה בזמן כיפוף ויישור הברך.
- Popliteal surface - אזור אחורי שטוח יחסית, שמשמש כרצפה הגרמית של ה־Popliteal fossa, כלומר שקע הברך האחורי.
- Adductor tubercle - נקודת אחיזה ל־Adductor magnus.
 |  |
נקודות קדמיות
במבט אנטריורי של הפמור בולטים בעיקר:
- ראש הפמור
- צוואר הפמור
- Greater trochanter
- Intertrochanteric line
- Patellar surface
- הקונדיילים הדיסטליים
זוויות בפמור - קליניקה בסיסית
Angle of Inclination
Angle of inclination היא הזווית בין צוואר הפמור לבין גוף הפמור, כלומר בין ה־Neck לבין ה־Shaft.
הזווית התקינה הממוצעת היא בערך 125°.
כשהזווית קטנה מהרגיל:
- המצב נקרא Coxa vara
- הרגל באותו צד עשויה להיראות קצרה יותר
- יש יותר כוחות גזירה על צוואר הפמור
- לכן הסיכון לשבר בצוואר הירך עולה
כשהזווית גדולה מהרגיל:
- המצב נקרא Coxa valga
- הרגל באותו צד עשויה להיראות ארוכה יותר
- הכוחות עוברים בצורה ישירה יותר אל מפרק הירך
- הדבר עלול לתרום לשחיקה מוגברת של מפרק הירך
הרעיון המרכזי: זווית הצוואר יוצרת איזון בין העברת כוח דרך העצם לבין כוחות גזירה על הצוואר. ככל שהזווית חדה יותר, כוחות הגזירה משמעותיים יותר.
Angle of Torsion
Angle of torsion היא זווית שמסתכלים עליה במבט מלמעלה: היא מתארת את היחס בין ציר צוואר הפמור לבין הציר שמחבר בין שני הקונדיילים הדיסטליים.
הזווית התקינה מתוארת לרוב כ־Anteversion, בערך 12-15°.
הדגש הקליני:
- כאשר יש Excessive anteversion, האדם עשוי לפצות ב־Internal rotation של הירך. זה יכול להתבטא בכפות רגליים שפונות יותר פנימה.
- כאשר יש Retroversion, האדם עשוי לפצות ב־External rotation. זה יכול להתבטא בכפות רגליים שפונות יותר החוצה.
לשינויים בזווית הזאת יכולות להיות השלכות על:
- דפוס ההליכה
- יציבות הברך
- כאבי ברכיים
- כאבי גב
- תחושה מוטעית של בעיה בכף הרגל, כשהמקור בכלל בזווית של הירך
Sacroiliac Joint (SIJ) - יציבות עם תנועה קטנה
ה־Sacroiliac joint הוא המפרק בין ה־Sacrum לבין ה־Ilium. הוא נמצא בחלק הפוסטריורי של האגן, ולכן הוא שייך גם לאנטומיה של הגפה התחתונה וגם לאנטומיה של הגב והאגן.
המפרק הזה הוא שילוב של שני מרכיבים:
- חלק קדמי סינוביאלי, באזור ה־Auricular surface.
- חלק אחורי פיברוטי / Syndesmosis, באזור ה־Iliac tuberosity.
זה מפרק יציב מאוד, עם תנועה קטנה מאוד. התנועה בו היא בעיקר של כמה מילימטרים, ומתבטאת בתנועות קטנות של האגן קדימה, אחורה או לצדדים. רוב תנועות האגן הגדולות שאנחנו רואים ביום-יום לא מגיעות רק מה־SIJ, אלא ממכלול של מפרקים ותנועות באזור.
ה־SIJ חשוב מאוד להעברת כוחות:
- כוחות מהגוף אל הגפה התחתונה והקרקע
- כוחות מהגפה התחתונה אל האגן והגו
למה ה־SIJ יציב?
היציבות של ה־Sacroiliac joint נובעת מכמה גורמים:
- חלק משמעותי מהמפרק הוא פיברוטי, ולא רק סינוביאלי.
- יש סביבו רצועות חזקות מאוד.
- ה־Sacrum יושב בין שתי עצמות האגן כמו אבן ראשה בגשר.
- המבנה שלו מאפשר העברת עומסים בלי הרבה תנועה.
- המשטחים והחיבור בין ה־Sacrum ל־Ilium יוצרים התאמה מבנית שמגבירה יציבות.
הדימוי של “אבן ראשה” חשוב: ה־Sacrum מקבל כוחות משני הצדדים ומעביר אותם בין הגו לבין הגפיים התחתונות. אם המבנה הזה לא יציב, כל מערכת העברת הכוחות באגן נפגעת.
פתולוגיה אפשרית ב־SIJ
למרות שה־SIJ יציב מאוד, הוא עדיין מפרק, ולכן הוא יכול לפתח:
- דלקת מפרקים
- שחיקה
- כאב ממקור מפרקי
הוזכרה דוגמה של Ankylosing spondylitis, שבה אחד הביטויים המוקדמים יכול להיות דלקת ב־Sacroiliac joint, לעיתים דו־צדדית.
רצועות עיקריות סביב SIJ
Anterior sacroiliac ligament
ה־Anterior sacroiliac ligament מחזקת את החלק הקדמי של ה־SIJ ואת הקפסולה הקדמית שלו.
Posterior sacroiliac ligament
ה־Posterior sacroiliac ligament מחזקת את החלק האחורי של המפרק. באזור האחורי של ה־SIJ יש רצועות חזקות במיוחד, והן חלק חשוב מהיציבות של המפרק.
Sacrotuberous ligament
ה־Sacrotuberous ligament מחברת בין ה־Sacrum לבין ה־Ischial tuberosity.
Sacrospinous ligament
ה־Sacrospinous ligament מחברת בין ה־Sacrum לבין ה־Ischial spine.
שתי הרצועות האלה חשובות כי הן הופכות את ה־Greater sciatic notch ואת ה־Lesser sciatic notch לפתחים:
- Greater sciatic foramen
- Lesser sciatic foramen
כלומר, ה־notch הוא השקע הפתוח בעצם, והרצועות משלימות את הגבול שלו והופכות אותו ל־foramen.
דרך ה־Lesser sciatic foramen עוברים מבנים הקשורים לפרינאום, בעיקר:
- Pudendal nerve
- Internal pudendal artery
- Internal pudendal vein
הרצועות האלה חשובות גם כנקודות אחיזה לשרירים, למשל ל־Gluteus maximus באזור ה־Sacrotuberous ligament.
Iliolumbar ligament
ה־Iliolumbar ligament מחברת בין ה־Ilium לבין החוליות הלומבריות, בעיקר באזור L4/L5. היא פחות מרכזית להבנת הגפה התחתונה עצמה, אבל נמצאת באזור ומחזקת את הקשר בין האגן לעמוד השדרה.
Hip Joint - מפרק הירך (Ball-and-socket)
מפרק הירך הוא מפרק סינוביאלי מסוג Ball and socket. הוא נוצר בין:
- Head of femur
- Acetabulum
זהו מפרק מקביל רעיונית למפרק הכתף, אבל הוא יציב יותר ופחות תנועתי ממנו. הכתף מקריבה יציבות לטובת טווח תנועה גדול; הירך מקריבה חלק מטווח התנועה לטובת נשיאת משקל ויציבות.
תנועות במפרק הירך
מפרק הירך מאפשר:
- Flexion - כיפוף הירך קדימה
- Extension - פשיטה של הירך לאחור
- Abduction - הרחקה של הירך הצידה
- Adduction - קירוב של הירך פנימה
- Internal rotation - סיבוב פנימה
- External rotation - סיבוב החוצה
למרות שמדובר במפרק מסוג Ball and socket, טווח התנועה שלו מוגבל יותר ממפרק הכתף בגלל הדרישה ליציבות ונשיאת משקל.
Acetabular notch ו־Transverse acetabular ligament
לאצטאבולום יש משטח ארטיקולרי בצורת פרסה, והוא פתוח אינפריורית באזור שנקרא Acetabular notch.
על הפתח מגשרת רצועה:
- Transverse acetabular ligament
מתחת לרצועה הזאת יכולים לעבור כלי דם שמגיעים לראש הפמור דרך ה־Ligamentum teres, לכיוון ה־Fovea.
הקפסולה ו־Zona Orbicularis
הקפסולה של מפרק הירך צפופה וחזקה, ומחוזקת על ידי רצועות אינטרינזיות. חלק מהסיבים שלה בנויים בצורה מעגלית סביב צוואר הפמור.
ה־Zona orbicularis היא אזור סיבי בתוך הקפסולה, שמקיף את צוואר הפמור כמו טבעת. כשהיא נמתחת בזוויות שונות של Flexion ו־Extension, היא דוחסת את ראש הפמור לתוך ה־Acetabulum ותורמת ליציבות המפרק.
המשמעות הפשוטה: זו לא רצועה שמייצרת תנועה, אלא מבנה שמחזק את הקפסולה ומוסיף יציבות על ידי שמירה של ראש הפמור בתוך השקע.
הלברום (Labrum)
הלברום של מפרק הירך דומה ברעיון ללברום של הכתף.
הלברום:
- עשוי Fibrocartilage
- מעמיק את ה־Acetabulum
- מגדיל את היציבות של המפרק
- עוזר לשמור את ראש הפמור בתוך השקע
קרע בלברום של הירך יכול לגרום לקליקים, כאבים ותסמינים מכניים במפרק, בדומה לקרעים בלברום של הכתף. במקרים מסוימים קיימים טיפולים ניתוחיים לתיקון או טיפול בלברום.
אספקת דם ועצבוב של מפרק הירך
אספקת הדם של מפרק הירך מגיעה ממספר מקורות:
- Obturator artery
- Medial femoral circumflex artery
- Superior gluteal artery
- Inferior gluteal artery
כלי דם חשוב במיוחד הוא ענף קטן שמקורו ב־Obturator artery, העובר דרך ה־Ligament of head of femur / Ligamentum teres ומגיע אל ראש הפמור.
עצבוב המפרק מגיע מענפים של:
- Femoral nerve
- Obturator nerve
- Sciatic nerve
לפי Hilton’s law, מפרק מקבל ענפים עצביים מהעצבים שמספקים את השרירים שפועלים עליו.
רצועות מפרק הירך - מה עוצר Hyper-extension?
כל אחת משלוש עצמות האגן נותנת רצועה שמתחברת לפמור:
- Ilium → Iliofemoral ligament
- Ischium → Ischiofemoral ligament
- Pubis → Pubofemoral ligament
הרצועות מגבילות בעיקר תנועה מוגזמת של:
- Extension
- Abduction
הרעיון דומה למפרק הכתף: יש טווחים מסוימים שבהם המפרק פגיע יותר, והרצועות מנסות להגביל את הטווחים האלה כדי למנוע פריקה או חוסר יציבות.
Iliofemoral ligament / Y ligament
הרצועה המרכזית והחזקה ביותר היא ה־Iliofemoral ligament.
היא נמשכת מאזור ה־AIIS ומהשפה העליונה של ה־Acetabulum אל ה־Intertrochanteric line של הפמור.
היא נקראת גם Y ligament, כי הצורה שלה מזכירה Y הפוכה.
תפקידה המרכזי:
- הגבלת Hyper-extension של מפרק הירך.
- תרומה ליציבות בעמידה.
- שמירה על ראש הפמור בתוך ה־Acetabulum.
Hanging on the Y ligament
הביטוי Hanging on the Y ligament מתאר מצב שבו אדם נשען על המתח של ה־Iliofemoral ligament כדי לייצב את הירך במצב Extension.
זה יכול לקרות בעמידה, וגם במצבים שבהם יש חולשה או שיתוק חלקי של הגפה התחתונה. אדם כזה עשוי לנצל את המתח שנבנה ברצועה בזמן Extension כדי “לזרוק” את הרגל קדימה ולחסוך אנרגיה שרירית.
Ischiofemoral Ligament
ה־Ischiofemoral ligament מגיעה מה־Ischium אל הפמור. היא מחזקת את החלק הפוסטריורי של הקפסולה ותורמת להגבלת Extension מוגזם.
Pubofemoral ligament
ה־Pubofemoral ligament מגיעה מה־Pubis אל הפמור. היא תורמת להגבלת:
- Extension
- Abduction
Ligament of Head of Femur / Ligamentum Teres
הרצועה התוך־מפרקית החשובה היא:
- Ligament of head of femur
- Ligamentum teres
- Round ligament
הרצועה הזאת נאחזת ב־Fovea שעל ראש הפמור, ועוברת מאזור ה־Acetabular notch / Transverse acetabular ligament אל ראש הפמור.
בתוכה עובר כלי דם קטן שמגיע אל ראש הפמור. מקור כלי הדם הזה הוא מה־Obturator artery.
חשוב לא להתבלבל עם Ligamentum teres hepatis, שהוא מבנה אחר לגמרי בכבד ונובע משארית עוברית של ה־Umbilical vein. בשני המקרים מופיע השם “teres”, אבל אלו מבנים שונים.
סיכום ודגשים קליניים
שבר בצוואר הירך
שבר בצוואר הירך הוא אחד השברים החשובים והנפוצים, במיוחד בגיל המבוגר. צוואר הירך הוא אזור מועד לפגיעה באוסטאופורוזיס, ולכן במצבים חמורים שבר יכול להתרחש גם לאחר טראומה קלה מאוד, אפילו ירידה ממדרגה או מעבר מישיבה לעמידה.
בשבר בצוואר הירך יכולה להיפגע אספקת הדם לראש הפמור, ולכן קיים סיכון ל־Avascular necrosis של ראש הפמור.
באדם צעיר החלמה משבר כזה יכולה להימשך זמן רב מאוד, אפילו עד שלוש שנים. באנשים מבוגרים, במיוחד כשהשבר קשה או כשיש סיכון גבוה לסיבוכים, לעיתים מבצעים ניתוח:
- קיבוע באמצעות בורג/מסמר גדול
- החלפת ראש וצוואר הפמור
- במקרים מסוימים Total hip replacement
הסכנה בשבר צוואר ירך באדם מבוגר אינה רק השבר עצמו. הבעיה הגדולה היא ההידרדרות בעקבות חוסר תנועה:
- ריתוק למיטה
- פצעי לחץ
- סיבוכים ריאתיים
- ירידה כללית בתפקוד
- הידרדרות עד כדי תמותה
פריקה או חוסר יציבות של מפרק הירך בילודים
אצל תינוקות בודקים את יציבות מפרקי הירך כדי לוודא שאין פריקה או חוסר יציבות מולד.
המבחנים שהוזכרו:
- Barlow
- Ortolani
בבדיקות האלה מנסים להעריך האם ראש הפמור יושב יציב בתוך ה־Acetabulum, או שיש נטייה לפריקה/החזרה של המפרק.
אם מפרק הירך לא יציב, או אם קיימת פריקה, ניתן לטפל באמצעות קיבוע/סד שמחזיק את הירכיים במנח מתאים בחודשים הראשונים לחיים. לעיתים משתמשים גם ב־Ultrasound להערכת מפרק הירך בתינוקות.
גמישות יתר
גמישות יתר של מפרק הירך יכולה לנבוע מכמה גורמים:
- תכונה כללית של רקמות החיבור בגוף
- יחס שונה בין קולגן לאלסטין ברקמות רכות כמו רצועות, קפסולה וגידים
- טונוס שרירי ואימון
- הסתגלות עצבית למתיחה
כלומר, גמישות אינה רק “מבנה עצם”. היא יכולה לנבוע גם מהרקמות הרכות וגם מהיכולת של מערכת העצבים והשרירים לאפשר טווח תנועה בלי התנגדות.
נקודות עיקריות
- הגפה התחתונה בנויה בעיקר ל־Weight bearing, ולכן היא יציבה יותר ופחות תנועתית מהגפה העליונה.
- עצם ה־Coxa מורכבת מ־Ilium, Ischium ו־Pubis.
- שלושת חלקי ה־Coxa נפגשים באזור ה־Acetabulum.
- ה־ASIS היא נקודת אחיזה ל־Inguinal ligament ול־Sartorius.
- ה־AIIS היא נקודת אחיזה ל־Rectus femoris.
- ה־PSIS היא נקודת ציון חשובה לגובה ה־Sacroiliac joint.
- ה־Gluteal lines מסמנים אזורי אחיזה של Gluteus maximus, medius ו־minimus.
- ה־Greater sciatic notch הוא מעבר מרכזי למבנים שיוצאים מהאגן אל הגפה התחתונה, כולל ה־Sciatic nerve.
- ה־Ischial tuberosity היא הבליטה שעליה יושבים ונקודת אחיזה מרכזית ל־Hamstrings.
- ה־Ischial spine והרצועות Sacrospinous/Sacrotuberous עוזרות ליצור את ה־Greater ו־Lesser sciatic foramina.
- דרך ה־Lesser sciatic foramen עוברים מבנים פודנדליים אל הפרינאום.
- ה־Obturator foramen קשור ל־Obturator nerve ול־Obturator artery.
- ה־Pectineal line על ה־Superior pubic ramus היא נקודת אחיזה ל־Pectineus.
- ה־Femur היא העצם הארוכה, הכבדה והחזקה בגוף.
- ה־Fovea שעל ראש הפמור היא נקודת אחיזה ל־Ligamentum teres.
- ה־Lesser trochanter הוא נקודת אחיזה ל־Iliopsoas.
- ה־Gluteal tuberosity היא נקודת אחיזה ל־Gluteus maximus.
- ה־Linea aspera היא אזור אחיזה מרכזי לשרירים רבים, במיוחד אדוקטורים.
- ה־Medial condyle גדול ונמשך דיסטלית יותר מה־Lateral condyle.
- Angle of inclination תקין הוא בערך 125°; ירידה בזווית = Coxa vara, עלייה בזווית = Coxa valga.
- Angle of torsion משפיע על דפוס סיבוב הירך וכפות הרגליים.
- ה־SIJ הוא מפרק יציב מאוד, עם חלק סינוביאלי וחלק פיברוטי.
- ה־Sacrum מתפקד כמו אבן ראשה שמעבירה כוחות בין הגו לגפיים התחתונות.
- מפרק הירך הוא Ball and socket, אבל יציב יותר ופחות תנועתי ממפרק הכתף.
- ה־Labrum מעמיק את ה־Acetabulum ותורם ליציבות.
- ה־Zona orbicularis מחזקת את הקפסולה ודוחסת את ראש הפמור אל תוך האצטאבולום.
- ה־Iliofemoral ligament / Y ligament היא הרצועה המרכזית שמגבילה Hyper-extension.
- Ligamentum teres מכילה כלי דם קטן לראש הפמור שמקורו ב־Obturator artery.
- שבר בצוואר הירך מסוכן בגלל פגיעה אפשרית באספקת הדם ובגלל סיבוכי חוסר תנועה באדם מבוגר.
- Barlow ו־Ortolani הם מבחנים ליציבות מפרק הירך בילודים.