שיעור 1 גפה תחתונה: האגן ומפרק הירך

תוכן עניינים:

1. עקרונות התפקוד של הגפה התחתונה
2. עצמות האגן (Hip bone / Coxa / Innominate)
3. Ilium - נקודות ציון גרמיות
4. Ischium \& Pubis - פתחים ובליטות קליניות
5. עצם הירך (Femur)
6. Sacroiliac joint (SIJ) - יציבות עם תנועה קטנה
7. Hip joint - מפרק הירך (Ball-and-socket)
8. רצועות מפרק הירך - מה “עוצר” Hyper-Extension
9. סיכום ודגשים קליניים

עקרונות התפקוד של הגפה התחתונה

האנטומיה בגפה התחתונה מוכתבת מתפקוד: היא חייבת להיות יציבה כדי לשאת עומסים, אבל עדיין לאפשר תנועה לצורך הליכה וריצה. הדרישות התפקודיות המרכזיות הן: נשיאת משקל, תנועה, ושמירה על שיווי משקל.

עצמות האגן (Hip bone / Coxa / Innominate)

בכל צד יש עצם Coxa (Innominate/Hip bone). שתי עצמות האגן (ה־Coxa) נפגשות קדמית במפרק Pubic symphysis, ואחורית יוצרות קשר עם הסקרום (Sacrum) דרך מפרק ה־Sacroiliac joint.

עצם האגן מורכבת משלושה חלקים:

• Ilium - החלק העליון והגדול ביותר, עם משטח רחב לאחיזה לשרירים.
• Ischium - החלק התחתון והאחורי, כולל את ה־Ischial tuberosity עליו יושבים.
• Pubis - החלק הקדמי, עם שני רמוסים (superior ו־inferior) היוצרים את ה־Pubic arch.

מה התפקיד של עצמות האגן?

כמו כל עצם: הן משמשות אזור אחיזה לרקמות (שרירים ורצועות), מגנות על איברים פנימיים באגן, ומאפשרות העברת כוחות בין הגפה התחתונה לגו (ולכיוון ההפוך).

איחוי העצמות לאורך החיים

במהלך ההתפתחות העצמות מתאחות: תהליך ההתגרמות מתחיל סביב גיל 17-15, ובסביבות גיל 23 מתקבלת עצם מאוחה אחת (כמצוין בשקופיות).

Ilium - נקודות ציון גרמיות

ה־Ilium היא הגדולה מבין עצמות ה־Coxa, ויש בה כמה אזורי “עוגן” שחוזרים שוב ושוב:

• Ala: משטח אחיזה לשרירי העכוז לטרלית, ול־Iliacus מדיאלית.
• Auricular surface: משטח מפרקי עם הסקרום (חלק מה־SI).
• Arcuate line: חלק מה־Pelvic brim (גבול כניסה לאגן).

שתי בליטות קדמיות חשובות במיוחד:

• ASIS - נקודת אחיזה ל־Sartorius (שריר החייטים). גם מפרידה … ניתנת למישוש.
• AIIS - נקודת אחיזה ל־Rectus femoris (אחד משרירי הארבע ראשי - הראש הארוך והזקוף שלו)

ועל פני האיליום יש שלושה קווים שמסמנים אזורי אחיזה פרוקסימליים לשלושת שרירי העכוז (שרירי הטוסיק): Posterior / Anterior / Inferior gluteal lines.

לבסוף, ה־Greater sciatic notch הוא שקע אנטומי משמעותי, משום שה־Sciatic nerve עובר בו. בתחתית יש קוץ שהוא המעבר לעצם ה־Ischial spine.

בליטות

• PSIS - גומה בגב, נקודת ציון ל -Sacroiliac joint.
• PIIS - נקודת ציון ל -Sacroiliac joint?

• iliac fossa - נקודת אחיזה ל־Iliacus.

• iliac tuberosity - האזור המחוספס של האיליום שמחובר לרצועות ה־SI.
• Auricular surface - משטח מפרקי עם הסקרום (חלק מה־SI). auricul זה אוזן.

Ischium & Pubis - פתחים ובליטות קליניות

Obturator foramen

ה־Obturator foramen סגור ע”י Obturator membrane, עטוף שרירים משני צדדים, והוא מעבר ל־Obturator nerve & vessels.

Ischial tuberosity (“העצם שיושבים עליה”)

ה־Ischial tuberosity נושאת את משקל הגוף בישיבה, ניתנת למישוש, ומהווה אחיזה פרוקסימלית לשרירי ה־Hamstrings.

Ischial spine + notches

ה־Ischial spine מפרידה בין ה־Greater וה־Lesser sciatic notches, ומשמשת נקודת אחיזה לרצועות חשובות שמחברות בין הסקרום ל־Coxa.

מתחת ל spine יש את ה־Lesser sciatic notch, דרכו עוברים מבנים הקשורים לפרינאום (כולל Pudendal n. וכלי דם פנימיים).

Pubic symphysis + Pubic tubercle

• Pubic symphysis: המפרק האנטריורי בין עצמות האגן.
• Pubic tubercle: נקודת אחיזה ל־Inguinal ligament.

שוב Acetabulum - למה הוא “פתוח” למטה?

האצטאבולום יוצר מפרק עם ראש עצם הירך, והוא פתוח אינפריורית כדי לאפשר מעבר כלי דם המספקים את הראש. בנוסף, לאורך אזורי ה־ramus pubic (סופריורי ואינפריורי) ועד לכיוון ה־Ischial tuberosity יש אזורי אחיזה פרוקסימליים לשרירי ה־Adductors.

Acetabulum - שקע מפרק הירך

ה־Acetabulum הוא אזור המפגש בין שלושת חלקי ה־Coxa, והוא יוצר מפרק עם ראש עצם הירך (Femur). חשוב לזכור גם את הטרמינולוגיה: “Hip bone” מתייחס ל־Coxa, ולא לירך עצמה.

עצם הירך (Femur)

ה־Femur היא העצם החזקה, הכבדה והארוכה בגוף. גוף העצם חלק ומעוגל אנטריורית, ובעל בליטות פוסטריורית; והיא מכוסה מסת שרירים עבה ולכן בדרך כלל ממששים אותה רק בקצוות. בפרופורציה כללית: גובה האדם הוא בערך פי ארבע מאורך הפמור.

הקצה הפרוקסימלי

• הראש פונה סופריורית/אנטריורית/מדיאלית ועושה מפרק עם האצטאבולום.
• הצוואר הוא נקודה מועדת לשברים בגיל מבוגר (בעיקר אצל נשים).
• Greater trochanter: אחיזה למספר שרירים גלוטאליים ובולט שטחית.
• Lesser trochanter: אחיזה ל־Iliopsoas.
• Fovea: אחיזה ל־Ligamentum teres (Ligament of head / round ligament).

בין הטרוכנטרים יש את ה־Intertrochanteric line (אנטריורית) וה־Intertrochanteric crest (פוסטריורית), המשמשות נקודות אחיזה לשרירים ורצועות.

שפט (Shaft) ונקודות אחיזה

• Intertrochanteric line/crest: אחיזת קפסולה/רצועות (אנטריורית) ואחיזת שרירים (פוסטריורית).
• Gluteal tuberosity: אחיזה ל־Gluteus maximus.
• Linea aspera: אזור אחיזה מרכזי לשרירים רבים (שפה לטרלית ומדיאלית). אם נלך מעלה נגיע לבליטה בשם gluteal tuberosity שמהווה נקודת אחיזה לאחד משרירי הטוסיק — gluteus maximus.

הקצה הדיסטלי

ה־Medial condyle גדול יותר ונמשך דיסטלית יותר מהלטרלי, דבר המשפיע על קינמטיקת הברך וקשור לרוטציה בעת נעילה ב־Extension.

בנוסף לכך, יש Patellar surface לפטלה, ו־Adductor tubercle (אחיזה ל־Adductor magnus).

נקודות קדמיות

זוויות בפמור (קליניקה בסיסית)

Angle of inclination

הזווית בין צוואר הפמור לבין ה־shaft (גוף העצם): ממוצע כ־125°.

• קטנה יותר = Coxa vara
• גדולה יותר = Coxa valga.

Angle of torsion

דילגנו בהרצאה.

זווית נורמלית 12-15° נקראת Anteversion. ב־Excessive anteversion האדם יפצה ב־Internal rotation כדי לשמור את הראש בתוך האצטאבולום; ב־Retroversion יפצה ב־External rotation.

Sacroiliac joint (SIJ) - יציבות עם תנועה קטנה

המפרק בין הסקרום ל־Ilium, הוא מפרק סינוביאלי עם תנועה קטנה מאוד (כ־2-3 מעלות), אבל הוא מאוד יציב. הוא משמש כנקודת חיבור מרכזית בין הגפה התחתונה לגו, ומעביר כוחות בין שני האזורים.

לפי המצגת: החלק האנטריורי הוא סינוביאלי (באזור ה־Auricular surface), והחלק הפוסטריורי הוא Syndesmosis באזור ה־Iliac tuberosity. גובה משוער: S1-S3.

היציבות מושגת ע”י שילוב של:

• בליטות/שקעים והבדל קעור-קמור בין משטחים
• מיקום הסקרום כמו “אבן ראשה”
• שוני בסוג הסחוס
• קפסולה חזקה
• רצועות חזקות העוטפות את המפרק

תנועות מתוארות לפי תזוזת ה־ASIS: anterior/posterior/lateral pelvic tilt.

רצועות עיקריות סביב SIJ

• Anterior SI ligament מחזקת את החלק האנטריורי של הקפסולה.
• Posterior SI ligament: סיבים קצרים טרנסוורסריים + סיבים ארוכים.
• Sacrospinous + Sacrotuberous יוצרות את ה־Greater & Lesser sciatic foramina, ומשמשות נקודות אחיזה לשרירים.
• דרך ה־Lesser sciatic foramen עוברים מבנים הקשורים לפרינאום (כולל Pudendal n. וכלי דם פנימיים).
• Iliolumbar ligament מחברת איליום ל־L4/L5 transverse processes.

Hip joint - מפרק הירך (Ball-and-socket)

מפרק הירך הוא מפרק סינוביאלי מסוג Ball and Socket. לאצטאבולום יש משטח ארטיקולרי בצורת פרסה הפתוח אינפריורית (Acetabular notch). על הפתח מגשרת רצועה: Transverse acetabular ligament, ומתחתיה נכנסים/יוצאים כלי דם המזינים את ראש הפמור באזור ה־Fovea.

הקפסולה ו־Zona orbicularis

הקפסולה צפופה, עם סיבים ספירליים, ומחוזקת ברצועות אינטרינזיות.

ה־Zona orbicularis מקיפה את צוואר הירך כמו “קולר”: רוטציה (ובעיקר בהקשר Extension כפי שמתואר) מותחת אותה ו”מבריגה” את הראש לאצטאבולום, כלומר מוסיפה יציבות.

הלברום (Labrum)

הלברום:

• מעמיק את האצטאבולום
• עשוי Fibrocartilage

אספקת דם ועצבוב

אספקת דם למפרק הירך (כפי שמופיע במצגת):

• Obturator a.
• Medial femoral circumflex a.
• Superior & Inferior gluteal a.

עצבוב:

• Femoral n.
• Obturator n.
• Sciatic n. ועקרון Hilton: מפרק מקבל ענפים ארטיקולריים מהעצבים שמספקים את השרירים הפועלים עליו.

רצועות מפרק הירך - מה “עוצר” Hyper-Extension

הרצועה המרכזית והחזקה:

• Iliofemoral ligament נמשכת בין AIIS וה־rim העליון של האצטאבולום אל ה־intertrochanteric line, בצורת Y, ומונעת Hyper-extension.

“Hanging on the Y ligament” - הישענות על הרצועה בעמידה כדי לייצב את המפרק בזמן חולשה/עייפות שרירים.

רצועות נוספות:

• Ischiofemoral ligament (ייצוב פוסטריורי, הגבלת עודף Extension)
• Pubofemoral ligament (מגבילה Extension ו־Abduction)

רצועה תוך־מפרקית חשובה:

• Ligament of head of femur / Ligamentum teres (Round ligament) רצועה תוך מפרקית שעטופה בשרוול סינוביאלי, מכילה עורק לראש הפמור, ועלולה להיקרע בפריקה. מקור כלי הדם הוא ה־Obturator a.

  

סיכום ודגשים קליניים

שבר בצוואר הירך

בשבר בצוואר הירך יכולה להיפגע אספקת הדם, מה שעלול לגרום ל־Avascular necrosis של ראש הפמור. זמן החלמה בצעירים עשוי להגיע עד לשלוש שנים; במבוגרים לעיתים מבוצעת החלפת מפרק/חצי מפרק.

יציבות מפרק הירך בילודים

מופיעים מבחני Ortolani & Barlow להערכת יציבות מפרק הירך בילודים.

נקודות עיקריות

• תפקוד גפה תחתונה: Weight bearing + motion + balance.
• Coxa נפגשות: Pubic symphysis קדמי, SI אחורי עם הסקרום.
• Acetabulum: שקע לראש הפמור, פתוח אינפריורית (מעבר כלי דם).

• Ilium landmarks:

  • ASIS→Sartorius
  • AIIS→Rectus femoris
  • gluteal lines
  • greater sciatic notch.

• Femur:

  • trochanters
  • fovea/teres
  • linea aspera
  • medial condyle (more distal than lateral).

• Hip joint:

  • ball-and-socket
  • transverse acetabular ligament
  • zona orbicularis
  • labrum

• Iliofemoral ligament: חזקה, מונעת hyper-extension (“Y ligament”).
• קליניקה: שבר צוואר ירך ← סכנת AVN; Ortolani/Barlow.