למה הגפה התחתונה “בנויה אחרת” מהעליונה
בגפה התחתונה האנטומיה מוכתבת מתפקוד: היא חייבת להיות יציבה כדי לשאת עומסים, אבל עדיין לאפשר תנועה לצורך הליכה וריצה. הדרישות התפקודיות המרכזיות הן: נשיאת משקל, תנועה, ושמירה על שיווי משקל.
עצמות האגן (Hip bone / Coxa) - מה מרכיב את האזור
בכל צד יש עצם Coxa (Innominate/Hip bone). שתי עצמות ה-Coxa נפגשות קדמית במפרק Pubic symphysis, ואחורית הן יוצרות קשר עם הסקרום (Sacrum) דרך מפרק ה-Sacroiliac joint.
מה התפקיד של עצמות האגן?
כמו כל עצם: הן משמשות אזור אחיזה לרקמות (שרירים ורצועות), מגנות על איברים פנימיים באגן, ומאפשרות העברת כוחות בין הגפה התחתונה לגו (ולכיוון ההפוך).
איחוי העצמות לאורך החיים
במהלך ההתפתחות העצמות מתאחות: תהליך ההתגרמות מתחיל סביב גיל 17-15, ובסביבות גיל 23 מתקבלת עצם מאוחה אחת (כמצוין בשקופיות).
Acetabulum - שקע מפרק הירך
ה-Acetabulum הוא אזור המפגש בין שלושת חלקי ה-Coxa, והוא יוצר מפרק עם ראש עצם הירך (Femur). חשוב לזכור גם את הטרמינולוגיה: “Hip bone” מתייחס ל-Coxa, ולא לירך עצמה.
Ilium - נקודות ציון גרמיות שחייבים לדעת
ה-Ilium היא הגדולה מבין עצמות ה-Coxa, ויש בה כמה אזורי “עוגן” שחוזרים שוב ושוב:
- Ala: משטח אחיזה לשרירי העכוז לטרלית, ול-Iliacus מדיאלית.
- Auricular surface: משטח מפרקי עם הסקרום (חלק מה-SI).
- Arcuate line: חלק מה-Pelvic brim (גבול כניסה לאגן).
שתי בליטות קדמיות חשובות במיוחד:
- ASIS - נקודת אחיזה ל-Sartorius.
- AIIS - נקודת אחיזה ל-Rectus femoris.
ועל פני האיליום יש שלושה קווים שמסמנים אזורי אחיזה פרוקסימליים לשלושת שרירי העכוז: Posterior / Anterior / Inferior gluteal lines.
לבסוף, ה-Greater sciatic notch הוא שקע אנטומי משמעותי, משום שה-Sciatic nerve עובר בו.
Ischium + Pubis - פתחים ובליטות קליניות
Obturator foramen
ה-Obturator foramen סגור ע”י Obturator membrane, עטוף שרירים משני צדדים, והוא מעבר ל-Obturator nerve & vessels.
Ischial tuberosity (“העצם שיושבים עליה”)
 |  |
ה-Ischial tuberosity נושאת את משקל הגוף בישיבה, ניתנת למישוש, ומהווה אחיזה פרוקסימלית לשרירי ה-Hamstrings.
Ischial spine + notches
ה-Ischial spine מפרידה בין ה-Greater וה-Lesser sciatic notches, ומשמשת נקודת אחיזה לרצועות חשובות שמחברות בין הסקרום ל-Coxa.
Pubic symphysis + Pubic tubercle
- Pubic symphysis: המפרק האנטריורי בין עצמות האגן.
- Pubic tubercle: נקודת אחיזה ל-Inguinal ligament.
שוב Acetabulum - למה הוא “פתוח” למטה?
האצטאבולום יוצר מפרק עם ראש עצם הירך, והוא פתוח אינפריורית כדי לאפשר מעבר כלי דם המספקים את הראש. בנוסף, לאורך אזורי ה-ramus pubic (סופריורי ואינפריורי) ועד לכיוון ה-Ischial tuberosity יש אזורי אחיזה פרוקסימליים לשרירי ה-Adductors.
עצם הירך (Femur) - מבט על אנטומיה “מכנית”
ה-Femur היא העצם החזקה, הכבדה והארוכה בגוף. גוף העצם חלק ומעוגל אנטריורית, ובעל בליטות פוסטריורית; והיא מכוסה מסת שרירים עבה ולכן בדרך כלל ממששים אותה רק בקצוות. בפרופורציה כללית: גובה אדם הוא בערך פי ארבע מאורך הפמור.
הקצה הפרוקסימלי
- הראש פונה סופריורית/אנטריורית/מדיאלית ועושה מפרק עם האצטאבולום.
- הצוואר הוא נקודה מועדת לשברים בגיל מבוגר (בעיקר אצל נשים).
- Greater trochanter: אחיזה למספר שרירים גלוטאליים ובולט שטחית.
- Lesser trochanter: אחיזה ל-Iliopsoas.
- Fovea: אחיזה ל-Ligamentum teres (Ligament of head / round ligament).
שפט (Shaft) ונקודות אחיזה
- Intertrochanteric line/crest: אחיזת קפסולה/רצועות (אנטריורית) ואחיזת שרירים (פוסטריורית).
- Gluteal tuberosity: אחיזה ל-Gluteus maximus.
- Linea aspera: אזור אחיזה מרכזי לשרירים רבים (שפה לטרלית ומדיאלית).
הקצה הדיסטלי
ה-Medial condyle גדול ונמשך דיסטלית יותר מהלטרלי, דבר המשפיע על קינמטיקת הברך וקשור לרוטציה בעת נעילה ב-Extension. בנוסף יש Patellar surface לפטלה, ו-Adductor tubercle (אחיזה ל-Adductor magnus).
זוויות בפמור (קליניקה בסיסית)
Angle of inclination
הזווית בין צוואר הפמור לבין ה-shaft: ממוצע כ-125°.
- קטנה יותר = Coxa vara
- גדולה יותר = Coxa valga.
Angle of torsion
זווית נורמלית 12-15° נקראת Anteversion. ב-Excessive anteversion האדם יפצה ב-Internal rotation כדי לשמור את הראש בתוך האצטאבולום; ב-Retroversion יפצה ב-External rotation.
Sacroiliac joint (SI) - יציבות עם תנועה קטנה
לפי המצגת: החלק האנטריורי הוא סינוביאלי (באזור ה-Auricular surface), והחלק הפוסטריורי הוא Syndesmosis באזור ה-Iliac tuberosity. גובה משוער: S1-S3.
היציבות מושגת ע”י שילוב של:
- בליטות/שקעים והבדל קעור-קמור בין משטחים
- מיקום הסקרום כמו “אבן ראשה”
- שוני בסוג הסחוס
- קפסולה חזקה
- רצועות חזקות העוטפות את המפרק
תנועות מתוארות לפי תזוזת ה-ASIS: anterior/posterior/lateral pelvic tilt.
רצועות עיקריות סביב SI ומה הן “יוצרות”
- Anterior SI ligament מחזקת את החלק האנטריורי של הקפסולה.
- Posterior SI ligament: סיבים קצרים טרנסוורסריים + סיבים ארוכים.
- Sacrospinous + Sacrotuberous יוצרות את ה-Greater & Lesser sciatic foramina, ומשמשות נקודות אחיזה לשרירים.
- דרך ה-Lesser sciatic foramen עוברים מבנים הקשורים לפרינאום (כולל Pudendal n. וכלי דם פנימיים).
- Iliolumbar ligament מחברת איליום ל-L4/L5 transverse processes.
Hip joint - מפרק הירך (Ball-and-socket)
מפרק הירך הוא מפרק סינוביאלי מסוג Ball and Socket. לאצטאבולום יש משטח ארטיקולרי בצורת פרסה הפתוח אינפריורית (Acetabular notch). על הפתח מגשרת רצועה: Transverse acetabular ligament, ומתחתיה נכנסים/יוצאים כלי דם המזינים את ראש הפמור באזור ה-Fovea.
הקפסולה ו-Zona orbicularis
הקפסולה צפופה, עם סיבים ספירליים, ומחוזקת ברצועות אינטרינזיות. ה-Zona orbicularis מקיפה את צוואר הירך כמו “קולר”: רוטציה (ובעיקר בהקשר Extension כפי שמתואר) מותחת אותה ו”מבריגה” את הראש לאצטאבולום, כלומר מוסיפה יציבות.
הלברום (Labrum)
הלברום:
- מעמיק את האצטאבולום
- עשוי Fibrocartilage
אספקת דם ועצבוב - לפי השקופית
אספקת דם למפרק הירך (כפי שמופיע במצגת):
- Obturator a.
- Medial femoral circumflex a.
- Superior & Inferior gluteal a.
עצבוב:
- Femoral n.
- Obturator n.
- Sciatic n. ועקרון Hilton: מפרק מקבל ענפים ארטיקולריים מהעצבים שמספקים את השרירים הפועלים עליו.
רצועות מפרק הירך - מה באמת “עוצר” Hyper-Extension
הרצועה המרכזית והחזקה:
- Iliofemoral ligament נמשכת בין AIIS וה-rim העליון של האצטאבולום אל ה-intertrochanteric line, בצורת Y, ומונעת Hyper-extension. המצגת גם מזכירה את רעיון “Hanging on the Y ligament” - השענות על הרצועה בעמידה כדי לייצב את המפרק בזמן חולשה/עייפות שרירים.
רצועות נוספות:
- Ischiofemoral ligament (ייצוב פוסטריורי, הגבלת עודף Extension)
- Pubofemoral ligament (מגבילה Extension ו-Abduction)
רצועה תוך-מפרקית חשובה:
- Ligament of head of femur / Ligamentum teres (Round ligament) רצועה תוך מפרקית עטופה שרוול סינוביאלי, מכילה עורק לראש הפמור, ועלולה להיקרע בפריקה.
דגשים קליניים מהשקופיות
שבר בצוואר הירך
בשבר בצוואר הירך יכולה להיפגע אספקת הדם, מה שעלול לגרום ל-Avascular necrosis של ראש הפמור. זמן החלמה בצעירים עשוי להגיע עד 3 שנים; במבוגרים לעיתים מבוצעת החלפת מפרק/חצי מפרק.
יציבות מפרק הירך בילודים
מופיעים מבחני Ortolani & Barlow להערכת יציבות מפרק הירך בילודים.
סיכום
- תפקוד גפה תחתונה: Weight bearing + motion + balance.
- Coxa נפגשות: Pubic symphysis קדמי, SI אחורי עם הסקרום.
- Acetabulum: שקע לראש הפמור, פתוח אינפריורית (מעבר כלי דם).
- Ilium landmarks: ASIS→Sartorius, AIIS→Rectus femoris, gluteal lines, greater sciatic notch.
- Femur: trochanters, fovea/teres, linea aspera, medial condyle דיסטלי יותר.
- Hip joint: ball-and-socket, transverse acetabular ligament, zona orbicularis, labrum.
- Iliofemoral ligament: חזקה, מונעת hyper-extension (“Y ligament”).
- קליניקה: שבר צוואר ירך ← סכנת AVN; Ortolani/Barlow.