שיעור 3 סמסטר ב׳ בטן אחורית, כליות ועצבוב

מערכת המרה

הכבד מייצר מרה, וכיס המרה אוגר ומרכז אותה. כלומר, כיס המרה איננו מקור הייצור של המרה אלא מאגר שלה. המרכיב הזה חשוב לא רק אנטומית אלא גם פיזיולוגית, מפני שמיצי המרה משתתפים בהפיכת שומן לחומר שניתן לספוג לאורך מערכת העיכול.

מבחינת המסלול, מתוך הכבד יוצאים שני צינורות כבדיים - ימני ושמאלי. מכיס המרה יוצא ה־Cystic Duct. החיבור ביניהם יוצר את ה־Common Bile Duct. בהמשך, צינור זה מתאחד עם צינור הלבלב ונפתח אל התריסריון דרך האמפולה. באזור הזה יש מנגנון של ספינקטרים השולט על הזרימה ועל זמן ההפרשה.

אבנים בכיס המרה הן בדרך כלל התגבשות של כולסטרול מתוך המרה. כשהן חוסמות את הציסטיק דאקט נוצר כאב משמעותי. הטיפול השכיח הוא כריתת כיס מרה, וכיום ברוב המקרים מדובר בניתוח לפרוסקופי. לאחר כריתת כיס מרה הזרימה של המרה אינה נפסקת; עם הזמן צינור המרה המשותף (Common Duct) יכול להתרחב ולשמש מאגר קטן, ולכן בטווח הארוך אין לרוב פגיעה משמעותית בעיכול שומנים, אם כי בתחילת התקופה שלאחר הניתוח ארוחות שומניות מאוד עלולות להיות קשות יותר.

הניקוז הוורידי והמערכת הפורטלית

אספקת הדם העורקית לבטן מאורגנת יחסית בפשטות:

• ה־Celiac Trunk לאיברי הבטן העליונה (הוושט הבטני, הקיבה, החלק הפרוקסימלי של התריסריון, הכבד, כיס המרה, הלבלב והטחול).

• ה־Superior Mesenteric Artery (SMA) לרוב המעי הדק (המשך התריסריון, Jejunum ו־Ileum) ולחלק גדול מהמעי הגס (Cecum, Appendix, Ascending Colon ושני השלישים הפרוקסימליים של ה־Transverse Colon).

• וה־Inferior Mesenteric Artery (IMA) לחלק הדיסטלי יותר של המעי הגס (השליש הדיסטלי של ה־Transverse Colon, ה־Descending Colon, Sigmoid Colon והחלק העליון של הרקטום).

לעומת זאת, הניקוז הוורידי מורכב יותר, משום שתוצרי הספיגה מהמעי לא חוזרים ישירות ללב, אלא עוברים קודם דרך הכבד.

לכן קיימת המערכת הפורטלית: מערכת ורידית שמנקזת דם מרוב איברי מערכת העיכול אל הכבד. המשמעות הפיזיולוגית היא שתוצרים שנספגו במעי מגיעים קודם לכבד לעיבוד, אגירה, פירוק או ניטרול, ורק אחר כך יוצאים למחזור הדם הכללי. החריג החשוב הוא חלק משמעותי מספיגת השומנים, שעובר תחילה דרך המערכת הלימפתית.

הוורידים המרכזיים במערכת הפורטלית

ה־Portal Vein נוצר בעיקר מאיחוד של שני ורידים גדולים:

• ה־Superior Mesenteric Vein (SMV)
• וה־Splenic Vein.

ה־Inferior Mesenteric Vein (IMV) מצטרף לרוב ל־Splenic Vein לפני יצירת הווריד הפורטלי, ולכן מבחינה תפקודית הוא חלק חשוב מהמערכת הפורטלית, גם אם הוא לא תמיד מתחבר ישירות ל־Portal Vein עצמו.

שלושת הוורידים המרכזיים במערכת הם:

1. SMV - מנקז את רוב המעי הדק (Mesentery - המצע/המתלה של המעי), את המעי הגס הימני, ובדרך כלל גם את החלק הפרוקסימלי של ה־Transverse Colon. מהלכו מקביל באופן כללי ל־SMA. זהו וריד מרכזי מאוד, משום שחלק גדול מהדם שמגיע ממערכת העיכול אל הכבד עובר דרכו.

   מבחינה אנטומית, ה־SMV עובר באזור הלבלב, סמוך במיוחד לצוואר הלבלב ול־Uncinate Process. לכן בגידולים באזור ראש הלבלב או ה־Uncinate Process יש סכנה למעורבות או לחץ על ה־SMV. זה משמעותי קלינית, משום שפגיעה בווריד כזה עלולה להפריע לניקוז הוורידי של חלק גדול ממערכת העיכול.

2. Splenic Vein - מנקז בעיקר את הטחול, ובהמשך מתחבר עם ה־SMV ליצירת ה־Portal Vein. יש לו חשיבות גם משום שהטחול הוא איבר מרכזי בפירוק תאי דם אדומים ישנים או פגומים (ראו הרחבה בהמשך).

3. IMV - מנקז את החלקים הדיסטליים יותר של המעי הגס, כולל חלק מה־Transverse Colon, ה־Descending Colon, ה־Sigmoid Colon והחלק העליון של הרקטום דרך ה־Superior Rectal Vein. כאמור, ברוב המקרים ה־IMV נשפך אל ה־Splenic Vein, אך קיימות וריאציות אנטומיות שבהן הוא מתנקז אל ה־SMV או סמוך לנקודת האיחוד בין ה־SMV ל־Splenic Vein.

הרחבה: הקשר בין הטחול לכבד חשוב גם בהקשר של פירוק תאי דם אדומים. תאי דם אדומים הם תאים חסרי גרעין, ולכן אין להם יכולת טובה לתקן נזקים לאורך זמן. לאחר כמה חודשים הממברנה שלהם נעשית פחות יעילה וגמישה.

בטחול מזוהים תאי דם אדומים ישנים או פגומים, ושם מתחיל פירוקם. ההמוגלובין מפורק לרכיבים שונים; חלק מהרכיבים, כמו ברזל, יכולים לעבור שימוש חוזר, וחלק ממסלול הפירוק מגיע לכבד.

בכבד נוצרים ומעובדים תוצרי פירוק כמו Bilirubin, שמופרשים דרך המרה אל המעי ומשפיעים גם על צבע הצואה.

אנסטומוזות פורטו־קבליות ויתר לחץ דם פורטלי

באופן רגיל קיימת הפרדה תפקודית בין המערכת הפורטלית לבין המערכת הקבלית, כלומר המערכת שמנקזת דם ישירות אל ה־Inferior Vena Cava - IVC ומשם אל הלב. עם זאת, בכמה אזורים בגוף קיימות השקות בין ורידים של המערכת הפורטלית לבין ורידים של המערכת הקבלית. השקות אלה נקראות Porto-Caval Anastomoses.

במצב תקין, להשקות האלה כמעט אין משמעות מבחינת זרימת הדם. אבל כאשר הלחץ במערכת הפורטלית עולה, למשל במצב של Portal Hypertension, הדם מחפש דרכי ניקוז חלופיות אל המערכת הקבלית. אז הוורידים באזורי ההשקה מתרחבים, נעשים גדושים, ועלולים להיקרע.

דוגמה חשובה היא הרקטום. החלק העליון של הרקטום מתנקז דרך ה־Superior Rectal Vein אל ה־Inferior Mesenteric Vein, ולכן אל המערכת הפורטלית. לעומת זאת, החלקים האמצעי והתחתון של הרקטום מתנקזים דרך ה־Middle Rectal Vein וה־Inferior Rectal Vein אל המערכת הקבלית. לכן תרופות הניתנות בנרות דרך החלק התחתון של הרקטום יכולות לעקוף באופן חלקי את הכבד ואת ה־First Pass Metabolism, להגיע מהר יותר למחזור הדם הכללי, ולעיתים להיות בעלות השפעה חזקה יותר.

במצב של Portal Hypertension, הוורידים באזורים של האנסטומוזות הפורטו־קבליות מתרחבים. ורידים, בניגוד לעורקים, אינם בנויים לעמוד בלחצים גבוהים. לכן כאשר הלחץ במערכת הפורטלית עולה, הוורידים באזורי ההשקה עלולים להפוך לדליות, לדמם ואף לגרום לדימום מסכן חיים.

אזורי השקה קליניים

שלושת האזורים הקליניים החשובים הם:

1. אזור הוושט התחתון: באזור זה קיימת השקה בין ורידים של המערכת הפורטלית לבין ורידים של המערכת הקבלית. כאשר הלחץ הפורטלי עולה, עלולות להיווצר Esophageal Varices. דליות אלה מסוכנות במיוחד משום שהן עלולות להיקרע ולגרום לדימום משמעותי מהוושט, שיכול להתבטא בהקאה דמית.

2. אזור הרקטום: באזור זה קיימת השקה בין ה־Superior Rectal Vein הפורטלי לבין ה־Middle Rectal Vein וה־Inferior Rectal Vein הקבליים. במצב של יתר לחץ דם פורטלי, הוורידים באזור יכולים להתרחב ולהתבטא בדימום רקטלי ולעיתים במראה דומה לטחורים. חשוב לזכור שלא כל טחורים נובעים מיתר לחץ דם פורטלי, אבל זה אחד הביטויים האפשריים של ההשקה באזור הזה.

3. אזור הטבור: סביב הטבור קיימים ורידים פארא-אומביליקליים (Paraumbilical veins) שיכולים להתחבר למערכת הפורטלית. כאשר הלחץ במערכת הפורטלית עולה, הוורידים השטחיים סביב הטבור יכולים להתרחב וליצור מראה אופייני של Caput Medusae - ״ראש מדוזה״.

מבחינת אופי הדימום, חשוב להבדיל בין דם אדום וטרי לבין דם כהה יותר שעבר זמן רב יותר במערכת העיכול. דימום קרוב יחסית, למשל דימום רקטלי נמוך, נוטה להיראות כדם אדום טרי. לעומת זאת, דימום גבוה יותר במערכת העיכול יכול לעבור עיכול חלקי ולהופיע כהקאה או תוכן כהה במראה של Coffee Grounds, או כצואה שחורה וכהה יותר.

מערכת העצבים של הבטן וצינור העיכול

לצינור העיכול יש מערכת עצבים פנימית משלו - Enteric Nervous System (מערכת העצבים המעית). כמו שללב יש פעילות בסיסית שאינה תלויה בכל רגע במוח, גם מערכת העיכול לא צריכה פקודה חיצונית כדי לפעול. המערכת האוטונומית מווסתת אותה, אך איננה “מייצרת” את הפעילות מאפס.

יש שתי מקלעות עיקריות:

• המקלעת המיאנטרית / אורבך פלקסוס (Auerbach / Myenteric Plexus): נמצאת בין שכבות השריר ואחראית בעיקר על התנועתיות, כלומר על הפריסטלטיקה. כיווניות ההולכה העצבית היא זו שמאפשרת לגל הפריסטלטי להתקדם לאורך הצינור כולו.

• המקלעת הסאב־מוקוזלית (Meissner / Submucosal Plexus): פנימית יותר, וקשורה בעיקר לספיגה, להפרשה ולבקרה על הפעילות המקומית של הדופן.

אחת המשמעויות של העצמאות היחסית הזאת, היא שבמצבים נדירים אפשר לבצע גם השתלות נרחבות של צינור העיכול, משום שהתפקוד המקומי של המערכת האנטרית לא תלוי בחיבור מחדש של כל העצבוב החיצוני.

עצבוב אוטונומי - סימפתטי ופאראסימפתטי

השקופיות כאן מסכמות את העצבוב האוטונומי של איברי הבטן: עצבוב סימפתטי, עצבוב פאראסימפתטי, רכיב מוטורי ורכיב סנסורי.

עצבוב סימפתטי מוטורי

העצבוב הסימפתטי של מערכת העיכול יוצא מחוט השדרה התורקלי. הסיב יוצא מחוט השדרה, מצטרף לזמן קצר לעצב הספינלי, עוזב אותו דרך White Ramus, ועובר דרך השרשרת הסימפתטית בלי לבצע בה סינפסה.

משם הסיב יורד כעצב ספלאנכני, למשל Greater Splanchnic Nerve, עובר את הסרעפת, ומגיע לגנגליון פרה־אאורטלי כמו Celiac Ganglion. שם מתבצעת הסינפסה. לאחר מכן הסיב הפוסט־סינפטי ממשיך לאורך כלי הדם, ״תופס טרמפ״ עליהם, עד שהוא מגיע לאיבר המטרה.

במערכת העיכול, התוצאה המוטורית של הסימפתטי היא בעיקר הורדה או עצירה של פעילות השריר החלק, כלומר ירידה בפריסטלטיקה.

לכן אפשר לארגן את העיקרון כך:

• סביב ה־Celiac Trunk נמצא ה־Celiac Ganglion, והוא קשור בעיקר לאיברי הבטן העליונה.
• סביב ה־Superior Mesenteric Artery עוברים עצבים וכלי דם שמגיעים לרוב המעי.
• סביב ה־Inferior Mesenteric Artery נמצא העצבוב הקשור לחלקים הדיסטליים יותר של המעי.
• סביב אזורי ה־Aorticorenal / Renal Plexus עוברים סיבים הקשורים לכליות ולאזורים סמוכים.

עצבוב פאראסימפתטי מוטורי

העצבוב הפאראסימפתטי פועל בכיוון ההפוך: הוא מעודד את פעילות מערכת העיכול ומאפשר את המשך התנועה הפריסטלטית.

רוב העצבוב הפאראסימפתטי של איברי הבטן העליונה מגיע דרך Vagus Nerve, שיורד אל הבטן דרך ה־Vagal Trunks. בניגוד לסימפתטי, כאן הסיבים הפרה־סינפטיים ארוכים מאוד. הם מגיעים עד איבר המטרה עצמו, ושם, או ממש בסמוך לו, מתבצעות הסינפסות.

לכן הסיב הפוסט־סינפטי בפאראסימפתטי קצר מאוד: הוא נכנס מהר אל תוך הרקמה ונותן לה את העצבוב המקומי.

היוצא מן הכלל החשוב הוא החלק הדיסטלי יותר של המעי הגס: הוא לא מקבל את העצבוב הפאראסימפתטי שלו מהוואגוס, אלא מעצבים פאראסימפתטיים שמקורם באזור הסקרלי ועולים מן האגן.

רכיב סנסורי של המערכת האוטונומית

למערכת האוטונומית יש גם רכיבים סנסוריים. המרצה חילק אותם לשני סוגים עיקריים:

• סיבים סנסוריים שמלווים את המערכת הסימפתטית.
• סיבים סנסוריים שמלווים את המערכת הפאראסימפתטית.

הסיבים הסנסוריים שמלווים את המערכת הסימפתטית מעבירים בעיקר כאב ויסצרלי. הם חוזרים מאיבר המטרה יחד עם המסלול הסימפתטי, נכנסים דרך ה־White Ramus, מצטרפים לעצב הספינלי, וגוף התא שלהם נמצא ב־Dorsal Root Ganglion. משם הם נכנסים אל חוט השדרה.

הנקודה החשובה היא שגם בעצבוב סנסורי שמגיע מאיברים פנימיים יש גוף תא סנסורי ב־Dorsal Root Ganglion. זה לא שונה עקרונית מעצבוב סומטו־סנסורי רגיל מבחינת מיקום גוף התא.

הסיבים הסנסוריים שמלווים את הפאראסימפתטי מעבירים בעיקר מידע לא מודע: כמה הקיבה מלאה, כמה היא מתכווצת, מה מצב התנועה, ההפרשה והספיגה. הגוף יודע את המידע הזה, אבל אנחנו לא מרגישים אותו ביום־יום כתחושה מודעת.

עצבוב סנסורי וכאב מוקרן

הכאב הוויסצרלי, כלומר כאב שמקורו באיברים פנימיים, אינו מתנהג כמו כאב סומטי רגיל מהעור או מהשרירים. הוא מועבר בדרך כלל עם המסלול הסימפתטי, ולכן הוא פחות מדויק.

כאב מאיבר פנימי יכול להיות חזק מאוד, אבל לרוב הוא יהיה עמום, מפושט ולא נקודתי. העצבוב של האיברים הפנימיים אינו מדויק מספיק כדי שהמוח ימקם את הכאב לנקודה קטנה.

לעומת זאת, כאב שמקורו בפריטונאום הפריאטלי הוא כאב אחר. הפריטונאום הפריאטלי מקבל עצבוב סומטו־סנסורי רגיל, בדומה לעור של דופן הבטן. לכן כאשר דלקת או גירוי מגיעים לפריטונאום, הכאב נעשה חד, ממוקד ונקודתי יותר.

דוגמה חשובה היא תהליך דלקתי בתוספתן: בתחילת התהליך הכאב יכול להיות ויסצרלי ומפושט, אבל ככל שהדלקת מערבת את הרקמות שמסביב או את הפריטונאום, הכאב נעשה ממוקד יותר.

מכאן נובע גם Referred Pain. הסיב הסנסורי הוויסצרלי נכנס לחוט השדרה באותו גובה שבו נכנסים גם סיבים סומטיים מאזורי עור ושריר. המוח עלול ״לבלבל״ בין המקורות, ולכן כאב שמקורו באיבר פנימי יכול להיות מורגש באזור סומטי אחר.

דוגמה קלאסית היא כאב לבבי: העצבוב הסנסורי הסימפתטי של הלב נכנס בערך באזור T1-T2, ובגלל כניסה משותפת עם עצבים סנסוריים מהכתף והגפה העליונה, כאב לבבי יכול להיות מורגש גם בכתף ובזרוע שמאל. הכאב לא אמור להיות נקודתי ודוקר, אלא רחב וכללי יותר.

בהקשר של הבטן הודגש גם הקשר של כיס המרה והכבד. כאב מהאזור הזה יכול להופיע כרצועה באזור הבטן העליונה והגב, וגם ככאב מוקרן לחגורת הכתפיים או לשכמות, בגלל גירוי של הסרעפת. במקרה כזה אין בהכרח בעיה בכתפיים עצמן; הכאב מושלך לשם.

המפה של מקורות העצבוב לפי אזורי מערכת העיכול חשובה משום שהיא עוזרת להבין גם את האנטומיה וגם את דפוסי הכאב. למשל, התוספתן מקבל עצבוב באזור T10-T12, דרך העצבים הספלאנכניים המתאימים.

הערה על המערכת האנטרית

המרצה הזכיר בקצרה מצב שבו המערכת האנטרית הפנימית אינה מתפתחת כראוי. במקרה כזה אין גנגליונים שמפעילים את תנועת צינור העיכול, ולכן תינוק לא מוציא צואה. אם מדובר במקטע קטן, אפשר להסיר את החלק החסר. אם מדובר באזור נרחב יותר, הבעיה מורכבת בהרבה ועלולה להגיע עד צורך בהחלפה נרחבת יותר של מערכת העיכול.

הניקוז הלימפתי של איברי הבטן

הניקוז הלימפתי בבטן מקביל בעיקר לניקוז הוורידי: איפה שעוברים ורידים, שם בדרך כלל עוברים גם כלי לימפה. כלי הלימפה מלווים את כלי הדם ומגיעים לבלוטות לימפה מרכזיות סביב העורקים הגדולים.

בדומה לגנגליונים של המערכת הסימפתטית, גם בלוטות הלימפה נמצאות סביב כלי הדם הגדולים:

• סביב ה־Celiac Trunk נמצאות Celiac Lymph Nodes.
• סביב ה־Superior Mesenteric Artery נמצאות Superior Mesenteric Lymph Nodes.
• סביב ה־Inferior Mesenteric Artery נמצאות Inferior Mesenteric Lymph Nodes.

כל איברי הבטן העליונה מתנקזים בסופו של דבר אל ה־Celiac Lymph Nodes. רוב המעי מתנקז אל ה־Superior Mesenteric Lymph Nodes, והחלקים הדיסטליים יותר מתנקזים אל בלוטות סביב ה־Inferior Mesenteric Artery.

הניקוז הלימפתי מתרכז במבנה מרכזי בשם Cisterna Chyli. זהו מאגר לימפתי גדול שממנו מתחיל ה־Thoracic Duct. ממנו הלימפה עולה לבית החזה, ולבסוף נשפכת אל הוורידים באזור הווריד התת־בריחי השמאלי.

המערכת הלימפתית של הבטן חשובה במיוחד בגלל ספיגת שומנים. רוב השומנים ממערכת העיכול נספגים אל המערכת הלימפתית ומגיעים אל ה־Cisterna Chyli. המרצה הדגיש חריג קטן: Medium Chain Triglycerides יכולים להיספג ישירות למחזור הדם, אבל רוב השומנים עוברים דרך הלימפה.

לכן אחרי ארוחה שומנית, הלימפה ב־Thoracic Duct יכולה להיראות צהבהבה־לבנה ולא שקופה. בהקשר זה הוזכר גם מצב של Chylothorax, שבו פגיעה או חסימה של ה־Thoracic Duct יכולה לגרום להצטברות נוזל לימפתי לבן בחלל הפלאורלי.

קיר הבטן האחורי

קיר הבטן האחורי כולל שרירים, עמוד שדרה, כלי דם גדולים, כליות, מערכת שתן, מקלעות עצביות ואיברים רטרופריטוניאליים.

שלושת השרירים שהמרצה חזר אליהם הם:

• Quadratus Lumborum
• Psoas Major
• Iliacus

ה־Quadratus Lumborum הוא שריר מלבני. חלקו העליון מתחבר בעיקר לצלע 12, וחלקו התחתון מתחבר לאגן. הוא משתתף בתנועה צדית של הגו, כלומר Side Flexion.

ה־Psoas Major יחד עם ה־Iliacus יוצרים את ה־Iliopsoas. שני השרירים יחד מבצעים Flexion במפרק הירך, כלומר כיפוף של הירך. זה שריר חזק מאוד שאנחנו משתמשים בו בהליכה.

המרצה הזכיר את ה־Psoas Major גם בהקשר של כפיפות בטן: מעל בערך 30-45 מעלות, העבודה כבר אינה בעיקר של שרירי הבטן, אלא בעיקר של ה־Psoas Major.

האיברים שנדונו בהמשך קשורים לקיר הבטן האחורי והם Primary Retroperitoneal: איברים שמעולם לא היו עטופים בפריטונאום דו־שכבתי, אלא היו שייכים מלכתחילה לקיר האחורי. האיבר המרכזי בהקשר הזה הוא הכליה.

האאורטה הבטנית וכלי הדם הגדולים

האאורטה הבטנית היא ההמשך של האאורטה הטורקלית. היא עוברת דרך הסרעפת בערך בגובה T12, יורדת צמוד לעמוד השדרה, ובגובה L4-L5 מסתיימת ומתפצלת לשני Common Iliac Arteries.

מבחינת סעיפים, אפשר לחלק את ענפי האאורטה הבטנית לשלוש קבוצות:

1. Anterior Group - ענפים שפונים קדימה, בעיקר אל איברי מערכת העיכול. כאן נמצאים:

   • Celiac Trunk
   • Superior Mesenteric Artery
   • Inferior Mesenteric Artery

2. Posterior Group - ענפים שפונים אחורה. כאן נמצאים ה־Lumbar Arteries, שהם המקבילים של ה־Intercostal Arteries בבית החזה. הם יוצאים באזור החוליות ומספקים את דופן הגב והבטן.

3. Lateral Group - ענפים שפונים הצידה, למשל:

   • Renal Arteries
   • ענפים הקשורים לבלוטת יותרת הכליה
   • Gonadal Arteries

מעל ה־Celiac Trunk יוצאים זוג עורקים קטנים בשם Inferior Phrenic Arteries. הם מספקים דם לסרעפת, והמרצה הדגיש שהם הפיצול הראשון של האאורטה הבטנית.

בהמשך יוצאים גם ה־Gonadal Arteries, שיורדים לאשכים או לשחלות. לכן אפשר לקרוא להם גם Testicular Arteries או Ovarian Arteries, בהתאם למין.

אאורטה ודיסקציה

האאורטה צמודה מאוד לעמוד השדרה ומחוברת אליו מאחור. לכן בכוחות האצה והאטה חזקים, למשל בתאונת דרכים חזיתית, האאורטה עלולה להיפגע.

ב־Aortic Dissection, הדם לא זורם רק בתוך חלל העורק, אלא נכנס בין שכבות הדופן. האאורטה יכולה להיראות שלמה מבחוץ, אבל הדם מפריד בין השכבות ומרחיב אותן. בשלב מוקדם אפשר לזהות זאת יחסית טוב בהדמיה, אך אם האאורטה נקרעת מדובר במצב מסכן חיים.

המרצה הדגיש גם שפלאקים של כולסטרול לא נוצרים באקראי, אלא בעיקר באזורים של פיצול או עיקול כלי דם. ככל שהאאורטה מאבדת מהאלסטיות שלה, היא נעשית פגיעה יותר לקרע, במיוחד יחד עם לחץ דם גבוה וגיל מבוגר.

ה־IVC והאסימטריה של המערכת הוורידית

ה־Inferior Vena Cava נמצא מימין לעמוד השדרה, ולכן המערכת הוורידית באזור אינה סימטרית ביחס לאאורטה.

בניגוד לאאורטה, ה־IVC אינו מנקז את איברי מערכת העיכול לאורך הבטן. הניקוז של מערכת העיכול עובר קודם דרך המערכת הפורטלית והכבד. בחלק העליון של ה־IVC רואים את ה־Hepatic Veins, שמנקזים את הכבד אל ה־IVC.

ה־IVC נוצר מאיחוד הוורידים האיליאקיים, שמקבלים דם מהגפיים התחתונות ומהאגן. הוא עולה בצד ימין של עמוד השדרה ומחזיר דם אל הלב.

בגלל המיקום שלו, לחץ על ה־IVC מקשה על החזרה הוורידית מן הרגליים. זה יכול לקרות בהריון מתקדם או במצבים של מסה בטנית גדולה. לכן בהריון מתקדם עדיף להטות את הגוף לצד שמאל, כדי להפחית לחץ על ה־IVC ולשפר את החזרה הוורידית.

ורידי הכליה והגונדות

האסימטריה של ה־IVC משפיעה מאוד על ניקוז הכליות והגונדות.

ה־Right Renal Vein קצר, מפני שה־IVC נמצא בצד ימין. לעומת זאת, ה־Left Renal Vein ארוך יותר, משום שהוא צריך לחצות את קו האמצע כדי להגיע אל ה־IVC.

גם העורקים והוורידים באזור אינם עוברים באופן סימטרי:

• ה־Right Renal Artery עובר מאחורי ה־IVC.
• ה־Left Renal Vein עובר בין ה־Aorta לבין ה־Superior Mesenteric Artery.

גם ה־Gonadal Veins אינם סימטריים:

• ה־Right Gonadal Vein נשפך ישירות אל ה־IVC.
• ה־Left Gonadal Vein נשפך אל ה־Left Renal Vein.

לכן הניקוז הוורידי מהצד השמאלי קשה יותר. באשכים זה משמעותי במיוחד, משום שהניקוז הוורידי של האשך השמאלי עובר דרך ה־Left Renal Vein, שבו יש הרבה דם ולחץ ניקוז גבוה יותר. המרצה קשר זאת לכך שגודש ורידי כמו Varicocele שכיח יותר בצד שמאל.

הכליות

הכליות הן איברים רטרופריטוניאליים. יש שתי כליות, והן אינן יושבות באופן סימטרי לחלוטין: הכליה הימנית נמוכה מעט מהשמאלית בגלל הכבד, שדוחק אותה כלפי מטה.

המרצה הזכיר שמבחינה התפתחותית קיימות וריאציות רבות במיקום, בצורה ובמבנה של הכליות. אחת הדוגמאות היא Horseshoe Kidney, שבה שתי הכליות מחוברות ויוצרות צורה דמוית פרסה. רוב הווריאציות האלה אינן בהכרח פתולוגיות, אבל הן חשובות להבנת השונות האנטומית.

מעטפות הכליה

הכליה עטופה בשומן ובפאסיה, שמטרתם לשמור עליה במקומה ולקבע אותה לקיר הבטן האחורי.

בחתך רוחבי אפשר לראות את השכבות מבפנים כלפי חוץ:

• Perirenal / Perinephric Fat - השומן שנמצא בתוך ה־Renal Fascia ועוטף את הכליה עצמה.
• Renal Fascia / Fascia of Gerota - פאסיה שמתפצלת מה־Transversalis Fascia ועוטפת את הכליה מלפנים ומאחור.
• Pararenal / Paranephric Fat - השומן שנמצא מחוץ ל־Renal Fascia, מאחוריה.

במעבדה לא תמיד מבחינים בשכבות האלה בצורה נקייה, אבל מבחינה אנטומית חשוב להבין שהכליה יושבת בתוך גוש שומן ופאסיה שמקבע אותה.

המבנה הפנימי של הכליה

לכליה שני אזורים עיקריים:

• Cortex - הקליפה החיצונית.
• Medulla - החלק הפנימי.

ה־Cortex ממשיך פנימה בין אזורי המדולה ויוצר Renal Columns. המדולה בנויה בעיקר מ־Renal Pyramids. בחתך אורך הפירמידות נראות כמו משולשים, אבל למעשה מדובר במבנים תלת־ממדיים דמויי פירמידה.

בכל כליה יש בערך 12 פירמידות. הקצה הפנימי של כל פירמידה נקרא Papilla. בקצה הפפילה יש פתחים קטנים, ומהם השתן יוצא אל מערכת האיסוף.

מסלול ניקוז השתן בתוך הכליה הוא:

1. Papilla
2. Minor Calyx
3. Major Calyx
4. Renal Pelvis
5. Ureter

לכל פירמידה יש Minor Calyx שמתאים לה. כמה Minor Calyces, בדרך כלל שלושה או ארבעה, מתאחדים ל־Major Calyx. כמה Major Calyces מתנקזים אל Renal Pelvis אחד.

ה־Renal Pelvis ממשיך אל ה־Ureter, שמעביר את השתן מאגן הכליה אל שלפוחית השתן.

נקודה חשובה שעלתה בשיעור: ה־Ureter אינו צינור פסיבי. הוא צינור שרירי. השתן אינו מטפטף באיטיות מהכליה לשלפוחית, אלא נאסף באגן הכליה. כאשר אגן הכליה מתמלא, בערך סביב 50 cc, מופעל מנגנון עצבי שגורם להתכווצויות פריסטלטיות, והשתן נדחף כלפי מטה אל השלפוחית.

התהליך הזה אינו רצוני ואיננו מודעים אליו. הוא שונה מהשלב שבו מרגישים צורך להתרוקן מהשלפוחית, שמופיע בכמויות גדולות יותר של שתן בשלפוחית.

העובדה שה־Ureter סגור רוב הזמן חשובה גם להגנה מפני זיהומים. אם הצינור היה פתוח כל הזמן, זיהום מהשלפוחית היה יכול לעלות בקלות רבה יותר אל הכליה.

פיזיולוגיה קצרה של הסינון הכלייתי

הכליה מסננת את הדם, מייצרת שתן, מפנה חומרי פסולת כמו Urea, ושומרת על מאזן הנוזלים והמלחים של הגוף. אם שתינו הרבה, היא תוציא יותר נוזלים. אם יש חוסר במים, היא תוציא פחות שתן.

יחידת הבסיס של הכליה היא ה־Nephron.

בנפרון יש אזורים שונים שבהם מתבצעים סינון, ספיגה חוזרת והפרשה. בסופו של התהליך השתן נאסף אל ה־Collecting Duct. גם שם יכולה להיות ספיגה חוזרת של נוזלים, אבל בגדול זהו המקום שבו השתן כבר נאסף בדרכו אל קצה הפירמידה והפפילה.

המרצה הזכיר שיש שני סוגים של נפרונים:

• Cortical Nephrons
• Juxtamedullary Nephrons

ההבדל ביניהם קשור בין היתר לאורך Loop of Henle ולמיקומו ביחס לפירמידה. ככל שהלולאה ארוכה יותר, היא משמעותית יותר בהתמודדות עם מים ומלחים.

החלק הראשון והחשוב בנפרון הוא ה־Glomerulus. שם קיימת מערכת שער עורקית:

• Afferent Arteriole נכנס.
• הוא מתפצל לנימי דם.
• Efferent Arteriole יוצא.

כלומר: עורקיק נכנס, מתפצל לנימים, וחוזר להיות עורקיק. זה שונה מהמערכת הפורטלית בכבד, שהיא מערכת שער ורידית.

המטרה של המבנה הזה היא סינון בלחץ. בתוך הגלומרולוס מתבצע סינון של נוזלים וחומרים מתוך הדם. המרצה הדגיש שבשתי הכליות יחד עוברים בערך 180 ליטר נוזל ביום, ומתוכם בערך 178-179 ליטר נספגים חזרה.

לכן מנגנון הספיגה החוזרת של הכליה חייב להיות יעיל מאוד. אנחנו לא יכולים להרשות לעצמנו לאבד 180 ליטר נוזלים ביום.

בשתן תקין לא אמורים להיות כמעט חלבונים, וגלוקוז לא אמור להופיע בשתן. לעומת זאת, חומרים כמו אוריאה אמורים להיות מופרשים החוצה. גם מלחים שונים עוברים בקרה: חלקם מופרשים וחלקם נספגים חזרה בהתאם לצורך.

המרצה ציין שהלחץ במערכת העורקיקית של הגלומרולוס חשוב מאוד לסינון. לכן בירידה בלחץ הדם, אחד הדברים הראשונים שנפגעים הוא התפקוד הכלייתי: לא בהכרח הכליה נפגעת אנטומית מיד, אלא יכולת הסינון שלה נפגעת.

הכליות יעילות מאוד. לכן אפשר לחיות היטב גם עם כליה אחת מתפקדת, ואפשר לבצע תרומת כליה מאדם חי לאדם חי.

בלוטת יותרת הכליה

בלוטת יותרת הכליה, Suprarenal / Adrenal Gland, יושבת על הכליה, אבל היא אינה חלק ממערכת השתן ואין לה קשר תפקודי ישיר לכליה. אין צינורות שמחברים בין בלוטת יותרת הכליה לבין הכליה.

זו בלוטה אנדוקרינית שמפרישה הורמונים. חלק מההורמונים האלה משפיעים על הכליה, אך הבלוטה עצמה אינה חלק מהכליה.

לבלוטת יותרת הכליה יש אספקת דם עשירה, משלושה מקורות עורקיים:

1. Superior Suprarenal Arteries - יוצאים מה־Inferior Phrenic Artery.
2. Middle Suprarenal Artery - יוצא ישירות מה־Aorta.
3. Inferior Suprarenal Artery - יוצא מה־Renal Artery.

גם הניקוז הוורידי אינו סימטרי:

• בצד ימין, ה־Right Suprarenal Vein מתנקז ישירות אל ה־IVC.
• בצד שמאל, ה־Left Suprarenal Vein מתנקז אל ה־Left Renal Vein.

זה דומה לעיקרון שראינו בוורידים הגונדליים: בצד ימין הניקוז ישיר יותר אל ה־IVC, ובצד שמאל הוא עובר דרך ה־Left Renal Vein.

מערכת השתן

מבחינה סכמטית, מערכת השתן בנויה כך: דם נכנס לכליות, הכליות מסננות אותו ומייצרות שתן, השתן נאסף במערכת הגביעים ואגן הכליה, עובר דרך השופכנים אל שלפוחית השתן, ולבסוף יוצא החוצה דרך השופכה.

החידוד המרכזי מן השיעור הוא שה־Ureter אינו רק צינור ניקוז פתוח. הוא מבנה שרירי פעיל, והשתן נע בו בגלים פריסטלטיים. אגן הכליה מתמלא, ואז מתכווץ ודוחף כמות שתן כלפי מטה אל השלפוחית.

לכן זרימת השתן מהכליה לשלפוחית היא תהליך פעיל ולא טפטוף פסיבי מתמשך. במצב של חסימה מלאה בשופכן, השתן עלול להצטבר מעל החסימה, הלחץ עולה, והכליה עלולה להיפגע במהירות.

ה־Lumbar Plexus

אחרי העצבוב האוטונומי חוזרים כאן לעצבים סומטיים רגילים: עצבים מוטוריים וסנסוריים של דופן הבטן, האגן והגפה התחתונה. כלומר, לא מדובר בפיקוח ויסצרלי על איברי מערכת העיכול, אלא בעצבים שמפעילים שרירי שלד ומעבירים תחושה רגילה מהעור ומהשרירים.

ה־Lumbar Plexus בנוי משורשים קדמיים של עצבים ספינליים, בעיקר L1-L4, עם קשר גם ל־T12 דרך ה־Subcostal Nerve. ביחס ל־Brachial Plexus, המבנה כאן פשוט יותר: אין כאן את אותה מערכת מורכבת של חלוקות והצלבות, אבל עדיין חשוב לדעת מאיזה שורשים כל עצב מגיע, מה המהלך שלו, ומה הוא מעצבב.

חלק מהעצבים קשורים לדופן הבטן, חלק לאגן, וחלק בעיקר לגפה התחתונה. נוח לעבור עליהם מלמעלה למטה.

Subcostal Nerve - T12

ה־Subcostal Nerve הוא העצב שיוצא מתחת לצלע 12. הוא למעשה ההמשך האחרון של סדרת ה־Intercostal Nerves, אבל מכיוון שאין צלע מתחתיו, הוא אינו נקרא Intercostal אלא Subcostal.

זהו עצב סגמנטלי, מוטורי וסנסורי, שרץ לאורך דופן הבטן ומספק עצבוב לשרירי דופן הבטן ולעור באזור שבו הוא עובר.

Iliohypogastric Nerve - L1

ה־Iliohypogastric Nerve יוצא מ־L1. הוא אחד העצבים העליונים של ה־Lumbar Plexus, ולעיתים רואים אותו רץ יחד עם ה־Ilioinguinal Nerve.

גם הוא עצב של דופן הבטן: הוא נותן עצבוב מוטורי לשרירי דופן הבטן באזור שבו הוא עובר, וגם עצבוב סנסורי לעור באזור התחתון של דופן הבטן.

Ilioinguinal Nerve - L1

ה־Ilioinguinal Nerve יוצא גם הוא מ־L1, ונמצא מתחת ל־Iliohypogastric Nerve. הוא נכנס אל ה־Inguinal Canal, ולכן חשוב במיוחד בהקשר של תעלת המפשעה.

גם ה־Ilioinguinal Nerve נותן עצבוב מוטורי וסנסורי לדופן הבטן באזור שבו הוא עובר. בנוסף, הוא מעביר תחושה מהחלק הקדמי של שק האשכים אצל גברים, או מהחלק הקדמי של השפתיים הגדולות אצל נשים.

Ilioinguinal Nerve אינו העצב המוטורי העיקרי של ה־Cremaster. העצב שמעצבב מוטורית את ה־Cremaster הוא ה־Genitofemoral Nerve (ראו בהמשך).

Lateral Femoral Cutaneous Nerve - L2-L3

ה־Lateral Femoral Cutaneous Nerve יוצא מ־L2-L3. זהו עצב שקל יחסית לזהות, כי הוא עובר על גבי ה־Iliacus בדרכו אל הירך.

כמו שהשם שלו אומר, זהו עצב עורי. הוא מספק עצבוב סנסורי לעור בצד הלטרלי של הירך.

Femoral Nerve - L2-L4

ה־Femoral Nerve יוצא מ־L2-L4. זהו אחד העצבים הגדולים והבולטים של ה־Lumbar Plexus. הוא יוצא מאזור ה־Psoas Major, ממשיך מתחת ל־Inguinal Ligament, ונכנס אל הירך הקדמית.

הוא מעצבב בעיקר את השרירים של המדור הקדמי של הירך, ובעיקר את ה־Quadriceps Femoris. לכן הוא עצב מרכזי מאוד לתפקוד של הירך הקדמית.

Genitofemoral Nerve - L1-L2

ה־Genitofemoral Nerve יוצא מ־L1-L2 וחוצה את ה־Psoas Major מלפנים. הוא מתחלק לרכיב גניטלי ולרכיב פמורלי.

הנקודה החשובה מהשיעור היא שה־Genitofemoral Nerve הוא זה שנותן עצבוב מוטורי ל־Cremaster Muscle. בנוסף, הוא נותן גם עצבוב סנסורי לאזורים קטנים של העור, אבל זה פחות מרכזי כאן.

Obturator Nerve - L2-L4

ה־Obturator Nerve יוצא מ־L2-L4 ונמצא מדיאלית ל־Psoas Major. הוא ממשיך לכיוון האגן והירך, ומעצבב בעיקר את השרירים של המדור המדיאלי של הירך.

כלומר, מבחינה תפקודית הוא קשור בעיקר לשרירי הירך הפנימית.

Lumbosacral Trunk - L4-L5

ה־Lumbosacral Trunk אינו עצב סופי בפני עצמו, אלא המשך של שורשים מ־L4-L5 שיורדים אל האגן. באגן הם יצטרפו לשורשים הסקרליים, בעיקר S1-S3, ויתרמו ליצירת המקלעת הסקרלית (Sacral Plexus) ולעצב הגדול של הגפה התחתונה.

לכן בשלב הזה L4-L5 עדיין לא ״עושים״ תפקוד עצמאי מרכזי שנראה כאן, אלא ממשיכים מטה כדי להשתתף בעצבוב הסקרלי של הגפה התחתונה.

לסיכום, את ה־Lumbar Plexus כדאי לזכור לפי השורשים, המהלך והתפקוד של כל עצב: