שיעור 6 מבוא לגפה עליונה, מבנים שטחיים ושרירים של חגורת הכתף

נושאים

1. ורידים שטחיים בגפה עליונה
2. פסציות בגפה עליונה
3. עצבוב עורי בגפה עליונה
4. דרמטומים בגפה עליונה
5. ניקוז לימפתי בגפה עליונה
6. שרירי חגורת הכתף - מבט פוסטריורי
7. שרירי חגורת הכתף - מבט אנטריורי

חלק א’: ורידים שטחיים ועמוקים

עקרון החלוקה

• מערכת עמוקה: חבויה ומוגנת ברקמות העמוקות
• מערכת שטחית: ברקמה תת-עורית ושומנית
• Perforating veins: מקשרים בין המערכות

תפקיד פיזיולוגי: בחום - דם זורם לפריפריה להתקררות; בקור - דם מתרכז עמוק להגנה

ורידים שטחיים עיקריים בגפה העליונה

1. Cephalic Vein

• מסלול: צד לטרלי של זרוע ואמה
• שם: Cephalic = קרוב לראש (עליון) (״אגודלי״ לפי האקדמיה ללשון)
• ניקוז: דרך Deltopectoral groove ומשם לתוך Axillary vein
  • משולש Deltopectoral: בין Deltoid, Pectoralis major, Clavicle

2. Basilic Vein

• מסלול: צד מדיאלי של זרוע ואמה
• שם: Basilic = קרוב לבסיס (תחתון)
• חדירה עמוקה: באמצע הזרוע
• התמזגות: עם Brachial veins ומשם אל Axillary vein

חשוב: ורידים שטחיים מלווים בעצבים עוריים (cutaneous nerves)

הדגשת המרצה: הבזיליק ויין לא מתנקז אל האקסילרי ויין במובן הקלאסי - הוא יוצר אותו במפגש עם הברכיאל ויינס (Brachial veins). זוהי נקודת מפגש בין הורידים העמוקים והשטחיים שיוצרת את האקסילרי ויין.

חלק ב’: פסציות (Fascia)

סוגי פסציות

1. פסציה שטחית

• רקמה תת-עורית שומנית
• מתחת לדרמיס

2. פסציה עמוקה

• עוטפת מבנים עמוקים
• בגפיים: מחלקת למדורים (compartments)
• יתרון: מאפשרת זיכרון קבוצתי של שרירים

פסציות ספציפיות

Pectoral Fascia

• עוטפת את Pectoralis major
• המשכית עם פסציית דופן הבטן
• המשכית עם Axillary fascia

Clavipectoral Fascia

• עמוקה יותר
• עוטפת Pectoralis minor ו-Subclavius
• מבנים מנקבים:
  1. Thoracoacromial trunk - עורק שמתפצל ל-4 ענפים
  2. Cephalic vein - בדרכו להתנקז אל Axillary vein
  3. Lateral pectoral nerve - בדרכו לעצב את ה-Pectoralis major

חלק ג’: עצבוב עורי (Cutaneous Innervation)

עקרון חשוב מהמרצה: העצבוב השטחי של אזורים בגוף בדרך כלל נגזר מאותם עצבים שמעצבבים את השרירים שמתחת לאותו אזור. לדוגמה: Axillary nerve מעצבב את Deltoid (מוטורית) ושולח ענף סנסורי לעור מעל הכתף.

מקורות העצבוב של העור בגפה העליונה

אזור עליון (כתף עליונה)

• מקור: Cervical plexus (מקלעת צווארית)
• עצב עיקרי: Supraclavicular nerves
• משמעות קלינית: בדיקת סגמנטים צוואריים עליונים

הדגש מהשיעור: כל האזור מעל לכתף אינו מקבל עצבוב מ-Brachial plexus! זה מגיע מ-Cervical plexus. זה חשוב לאבחון - בעיות תחושה מעל לכתף מצביעות על פגיעה צווארית ולא על פגיעה ב-Brachial plexus.

אזור תחתון (כתף ומטה)

• מקור: Brachial plexus (C5-C8, T1)
• עצבים עוריים: נגזרים מעצבים פריפריים

עצבים עוריים עיקריים

הערה קלינית מהמרצה על Intercostobrachial nerve: קיים קשר בין העצבוב של הזרוע המדיאלית (Medial brachial cutaneous) לבין עצב בין-צלעי (Intercostobrachial). זה חלק מההסבר לכך שכאב לבבי יכול להיות מורגש בזרוע השמאלית.

חלק ד’: דרמטומים (Dermatomes)

דרמטום - אזור עורי שמעוצבב על ידי סיבים סנסוריים של שורש עצב אחד

חלוקת דרמטומים בגפה העליונה

טיפ לזכירה מהמרצה: C7 (הספינוס פרוססס הארוך ביותר) מעצבב את האצבע הארוכה ביותר (אמצעית)

הבדל חשוב בין דרמטום לעצב פריפרי: עצב פריפרי (כמו Median nerve) יכול להכיל סיבים מכמה סגמנטים (C5-C8). דרמטום = שורש עצב ספציפי אחד. זה חשוב לאבחון: פגיעה בשורש תיתן תבנית של דרמטום, פגיעה בעצב פריפרי תיתן תבנית אחרת.

מאפייני דרמטומים בגפה העליונה

הערת המרצה: דרמטומים בגפה העליונה מסודרים במקביל (פסים אורכיים), בניגוד לגפה התחתונה שבה הם ספירליים. זה הופך אותם ליחסית פשוטים לזיכרון ולאבחון.

שימוש קליני בדרמטומים

דוגמה קלינית מהשיעור: מטופל עם נימול באזור האגודל ← חשד ל-C6. נימול באזור הזרת ← חשד ל-C8. זה עוזר לאבחן פריצת דיסק ברמה הספציפית.

חשוב: פגיעה בדרמטום לא חייבת להיות בשורש! יכולה להיות פגיעה בעצב פריפרי בכל נקודה לאורך מסלולו. הדרמטום רק מצביע על הסגמנט המעורב.

חלק ה’: ניקוז לימפתי

Axillary Lymph Nodes

Axillary = בית השחי

• 5 קבוצות של בלוטות לימפה
• ניקוז מ:
  • גפה עליונה
  • קדמת בית החזה
  • אזור פוסטריורי של שכמה
  • בלוטת השד

הדגש קליני חשוב מהמרצה: 75% מהניקוז הלימפתי של בלוטת השד עובר דרך בלוטות הלימפה של בית השחי. לכן בסרטן שד בודקים תמיד את בלוטות בית השחי, ולעיתים מבצעים כריתה שלהן.

מסלולי ניקוז

• עם Cephalic vein: רוב הניקוז
• עם Basilic vein: חלק קטן

סיבוכים של כריתת בלוטות לימפה

מהמרצה: לאחר כריתת בלוטות לימפה (למשל בסרטן שד), יכולה להיווצר לימפאדמה - נפיחות של הגפה העליונה. זה קורה כי אין מי שינקז את הלימפה. צריך טיפול פיזיותרפי מיוחד (ניקוז לימפתי ידני) או שרוולים לחיצתיים.

זיהוי בלוטות לימפה נפוחות

טיפ קליני מהמרצה: בלוטות לימפה כואבות = בדרך כלל דלקת/זיהום (תגובה מהירה). בלוטות לימפה לא כואבות = חשד לממאירות (גדילה איטית, הגוף מסתגל). זה לא כלל מוחלט אבל עוזר להרגיע או להתריע.

דוגמה אישית מהמרצה: ילדה עם נפיחות בלוטות לימפה מאחורי האוזן - התברר כתגובה לפציעה קטנה באזור. נפיחות מהירה + כאב = תגובה דלקתית תקינה.

חלק ו’: שרירי חגורת הכתף - מבט פוסטריורי

הערת המרצה על סדר הלמידה: באזור חגורת הכתף אין חלוקה נוחה למדורים (כמו בזרוע/אמה). לכן נלמד לפי מבטים אנטומיים: פוסטריורי שטחי ← פוסטריורי עמוק ← אנטריורי שטחי ← אנטריורי עמוק.

מבט פוסטריורי - שטחי

1. Trapezius - הטרפזים

נקודות אחיזה

• פרוקסימלי:
  • בסיס הגולגולת
  • Ligamentum nuchae (רצועה לאורך ה-SP הצווארי)
  • עד T12 (חוליות תורקליות)
• דיסטלי:
  • סיבים עליונים ← Clavicle (1/3 לטרלי)
  • סיבים אמצעיים ← Acromion & Spine of scapula
  • סיבים תחתונים ← Spine of scapula

הערת המרצה: נקודות האחיזה של Trapezius דומות מאוד לנקודות האחיזה של Deltoid - רק שהן מגיעות מכיוונים מנוגדים. Trapezius מלמעלה, Deltoid מלמטה.

פעולות (3 חלקים)

סינרגיה חשובה מהשיעור: הסיבים העליונים והתחתונים של Trapezius עובדים יחד ב-Upward rotation של השכמה. העליונים מרימים את הקצה הלטרלי למעלה, והתחתונים מורידים את הזווית התחתונה למטה - ביחד יוצרים סיבוב.

עצבוב: Accessory nerve (CN XI)

חריג חשוב! Trapezius הוא היחיד בגפה העליונה שמעוצבב על ידי עצב קרניאלי ולא על ידי Brachial plexus.

בדיקה קלינית: התנגדות להרמת כתפיים = בדיקת CN XI (Accessory nerve)

טיפ מהמרצה: אל תנסו לבדוק CN XI על ידי צביטת Trapezius - זה כואב מאוד! עדיף להתנגד להרמת כתפיים.

השתתפות ב-Scapulohumeral Rhythm (הרמת הזרוע מעלה)

• תורם ל-60° מתוך 180° של Abduction
• Upward rotation של השכמה

2. Levator Scapulae (מֵרִים הַשֶּׁכֶם)

חיבורים:

• פרוקסימלי: זיזים רוחביים (TP) של C1-C4
• דיסטלי: Superior angle של השכמה

עצבוב:

• Dorsal scapular nerve (משותף עם Rhomboids - להלן)

תפקיד:

• הרמת השכמה (Elevation)
• Downward rotation של השכמה

מתיחה מומלצת מהמרצה:

1. הורדת כתף אקטיבית (אפשר לתפוס כיסא)
2. משיכת ראש באלכסון (לא רק קדימה או רק צידה)
3. תרגיש מתיחה חזקה בצד האחורי של הצוואר

3. Rhomboids (Minor & Major)

חיבורים:

• פרוקסימלי: SP של C7-T5
• דיסטלי: Vertebral border (גבול מדיאלי) של השכמה

עצבוב:

• Dorsal scapular nerve

שיתוף עצב: Levator scapulae ו-Rhomboids מקבלים עצבוב מאותו עצב - Dorsal scapular nerve. פגיעה בעצב זה תפגע בשניהם.

תפקיד:

• Retraction של השכמה (משיכה למרכז)
• Downward rotation

מתיחה מומלצת מהמרצה:

1. עשה את ההפך מהתנועה שהשריר עושה
2. Protraction - הבא את השכמות קדימה
3. מתיחה משופרת: שב רגל על רגל, תופס את הברך המרופעת ומושך אותה למטה - זה יגדיל את ה-Protraction

הערה: מתיחת Rhomboids ו-Levator scapulae חשובה במיוחד לאנשים שיושבים הרבה.

4. Latissimus Dorsi - רחב גבי

חיבורים:

• פרוקסימלי:
  • SP של T7-T12 (חוליות תורקליות תחתונות)
  • Thoracolumbar fascia (פסציה חשובה)
  • עצמות האגן
  • צלעות תחתונות
• דיסטלי: Intertubercular groove (floor) של Humerus

מנמוניקה חשובה מהמרצה: “Lady D between the two Majors”

• Latissimus dorsi נאחז בין Teres major ל-Pectoralis major
• כולם נאחזים באזור הפרוקסימלי של Humerus

עצבוב:

• Thoracodorsal nerve

פעולות:

• Adduction חזקה (עליות מתח, שחייה)
• Extension של זרוע
• Internal rotation
• Depression של חגורת כתף

קשר ל-Gluteus Maximus: Latissimus dorsi מתחבר ל-Thoracolumbar fascia, ואליה מתחבר גם Gluteus maximus. זה חלק מה-Slings (שרשראות כוח) שמסבירים למה נוח לנו לזוז reciprocally (רגל ימין + יד שמאל יחד).

5. Triceps Brachii (תלת ראשי)

חיבורים:

• פרוקסימלי:
  • ראש ארוך (Long head): Infraglenoid tubercle (scapula)
  • ראש לטרלי (Lateral head): משטח פוסטריורי של Humerus (מעל Radial groove)
  • ראש מדיאלי (Medial head): משטח פוסטריורי של Humerus (מתחת Radial groove)
• דיסטלי: Olecranon של Ulna

עצבוב:

• Radial nerve

כלל מהמרצה: כל מה שבאזור הפוסטריורי של הזרוע והאמה מעוצבב על ידי Radial nerve. זה עוזר לזכור גם מוטורית וגם סנסורית.

תפקידים:

• Extension של המרפק (תפקיד עיקרי)
• הראש הארוך: Extension ו-Adduction של הכתף

טיפ לאימון מהמרצה: רוצה לעבוד על Triceps ובמיוחד הראש הארוך? משוך גומי/קפיץ כשהיד נשארת מאחורה - זה יפעיל גם Extension של כתף וגם Extension של מרפק.

6. Teres Major (הַשְּׁרִיר הֶעָגֹל הַגָּדוֹל)

חיבורים:

• פרוקסימלי: Axillary border של שכמה (שליש תחתון/זווית אינפריורית)
• דיסטלי: Intertubercular groove (medial lip) של Humerus

שוב המנמוניקה:

“Lady D between the two Majors”

• Teres Major נאחז לצד Latissimus dorsi.

עצבוב:

• Lower subscapular nerve

תפקיד:

• Adduction
• Medial rotation
• Extension של הזרוע

הדמיון ל-Latissimus dorsi:

Teres major עושה בדיוק את אותן התנועות כמו Latissimus dorsi, רק שהוא לא מדלג על השכמה - הוא נאחז ממנה ישירות לזרוע.

מבט פוסטריורי - עמוק: שרירי Rotator Cuff

שרירי ה Rotator Cuff: SITS

1. Supraspinatus
2. Infraspinatus
3. Teres minor
4. Subscapularis

תפקיד עיקרי מהמרצה: יציבות דינמית למפרק הכתף - לא רק לייצב סטטית אלא לתאם את התנועות ולמנוע צביטות.

מאפיינים משותפים

הדגשה מרכזית מהשיעור: הרוטייטור קאף הם לא רק “מסובבי הכתף” - הם בעיקר מייצבים. הם שומרים את ראש ההומרוס מצמוד ל-Glenoid fossa בכל התנועות.

• מתכנסים ל-Rotator cuff interval (גיד משותף)
• מייצבים דינמית את מפרק הכתף
• מסנכרנים תנועות
• מונעים כוחות גזירה

שלושה תפקידים עיקריים:

1. יציבות דינמית:
   • החזקת ראש ההומרוס כנגד ה-Glenoid fossa
   • ייצוב נשלט ומשתנה תוך כדי תנועה
2. סינכרון:
   • מסנכרנים בין מנח ראש ההומרוס לבין השכמה בזמן תנועה
   • דוגמה חשובה מהמרצה: כשמרימים יד, הם מסובבים את הראש ל-External rotation כדי למנוע צביטה של Supraspinatus מתחת ל-Acromion (Impingement)
3. מבנה משולב:
   • כל הגידים מתחברים לקפסולה המפרקית
   • מתאחים יחד ליצור רשת סרוגה אחת
   • נאחזת ב-Tuberosities של Humerus

הדגש מהמרצה: בעוד Deltoid עושה Abduction “גס”, הרוטייטור קאף מבטיח שזה יקרה בצורה נכונה - הם מושכים את הראש כלפי מטה בזמן שDeltoid מושך אותו כלפי מעלה, כך שהראש מסתובב במקומו במקום לעלות למעלה.

1. Supraspinatus

חיבורים:

• פרוקסימלי: Supraspinous fossa (שכמה)
• דיסטלי: Greater tubercle של Humerus (משטח עליון)

עצבוב:

• Suprascapular nerve

תפקיד:

• Abduction הראשונית (15-20° הראשונים)
• יציבות ראש ההומרוס

תיקון מהמרצה: אמנם אומרים ש-Supraspinatus עושה את 15-20° הראשונים, אבל זה לא לגמרי נכון. הוא פועל לאורך כל טווח ה-Abduction, רק שבהתחלה יש לו יתרון מכני. התפקיד העיקרי שלו הוא ייצוב, לא Abduction.

פתולוגיה:

• מעורב ב-Subacromial impingement (צביטה תת-אקרומיאלית)
• קרעים שכיחים ביותר (70% מהאוכלוסייה המבוגרת!)

הסבר לשכיחות הקרעים: Supraspinatus עובר דרך מרווח צר מתחת ל-Acromion. שימוש חוזר, בלאי, וירידה בזרימת הדם גורמים לניוון הגיד עם השנים.

2. Infraspinatus

חיבורים:

• פרוקסימלי: Infraspinous fossa (שכמה)
• דיסטלי: Greater tubercle (משטח מדיאלי) של Humerus

עצבוב:

• Suprascapular nerve

תפקיד:

• External rotation (סיבוב חיצוני)
• יציבות אחורית של המפרק

שיתוף עצב עם Supraspinatus: שניהם מעוצבבים על ידי Suprascapular nerve. זה חשוב לאבחון!

פתולוגיה - Suprascapular Nerve Injury:

מנגנון פגיעה מהמרצה:

• העצב עובר ב-Suprascapular notch (חריץ עליון בשכמה)
• פגיעה שכיחה: נפילה על הכתף או נשיאת תרמיל כבד לאורך זמן
• העצב נלחץ ב-notch ← Supraspinatus ו-Infraspinatus נפגעים
• תוצאה: קושי ב-Abduction וב-External rotation
• אטרופיה נראית לעין: השקעים (fossae) נראים עמוקים יותר

• לאחר עצבוב Supraspinatus, העצב עובר ב-Spinoglenoid notch לעצבב את Infraspinatus
• פגיעה ב-Spinoglenoid notch תשפיע רק על Infraspinatus

3. Teres Minor (הַשְּׁרִיר הֶעָגֹל הַקָּטָן)

חיבורים:

• פרוקסימלי: Lateral border של scapula
• דיסטלי: Greater tubercle של Humerus (חלק תחתון)

עצבוב:

• Axillary nerve

הבדל קריטי! Teres minor הוא היחיד מהרוטייטור קאף שמעוצבב על ידי Axillary nerve (והלא Suprascapular).

תפקיד:

• External rotation
• Adduction
• יציבות אחורית

פתולוגיה - Teres Minor Atrophy:

מנגנון מהמרצה:

• קרע מסיבי Axillary nerve - לדוגמה: כלב מושך בפתאומיות (כשרואה חתול)
• הגיד נתלש מנקודת החיבור שלו
• כאב אחורי בכתף
• אטרופיה של Teres minor
• חשוב: Infraspinatus עדיין עובד (עצב אחר), לכן External rotation לא נפגעת לגמרי

דוגמה קלינית: אדם מגיע עם כאב בכתף לאחר שהכלב שלו משך פתאום. יש קושי ב-External rotation אבל לא אובדן מוחלט. בדיקה מגלה אטרופיה של Teres minor ותחושה מופחתת ב”כתף הצבא” (Regimental badge area) - מאשרת פגיעה ב-Axillary nerve.

4. Subscapularis

חיבורים:

• פרוקסימלי: Subscapular fossa (שקע קדמי של השכמה)
• דיסטלי: Lesser tubercle (בליטה קדמית של Humerus)

חריג חשוב! Subscapularis הוא היחיד מבין הרוטייטור קאף שנאחז ב-Lesser tubercle (ולא ב-Greater tubercle).

עצבוב:

• Upper & Lower subscapular nerves

תפקיד:

• Internal (Medial) rotation - חזק מאוד
• Adduction
• יציבות קדמית של המפרק

שאלה חכמה מהמרצה: למה Subscapularis נחשב ל-Rotator cuff אם הוא לא “מסובב החוצה”? כי התפקיד של הרוטייטור קאף הוא ייצוב, לא רק סיבוב. Subscapularis מייצב מלפנים ומונע פריקה קדמית (השכיחה ביותר).

Impingement Syndrome - תסמונת הצביטה

הסבר מורחב מהמרצה על המנגנון:

מנגנון:

1. הרמה של הזרוע ללא סיבוב חיצוני מספיק
2. ב-90° ומעלה: Greater tubercle פוגש את Acromion
3. צביטה של גיד Supraspinatus ו-Subacromial bursa
4. כאב, דלקת, ולאורך זמן - קרע

גורמי סיכון:

• עבודה מעל הראש (צבעים, חשמלאים)
• ספורט מעל הראש (שחייה, טניס)
• שימוש לא נכון בזרוע

מניעה:

המלצות מעשיות מהמרצה:

1. External rotation תמיד כשמרימים יד מעל 90°
2. הימנעות מעבודה מעל הראש - השתמשו בסולם
3. שמירה על חוזק Rotator cuff
4. מתיחות של Pectoralis (שנוטה להיות קצר ולמשוך קדימה)

טיפ מהמרצה: “אל תמתחו ידיים למעלה - קחו סולם!” זה עלול לחסוך לכם שנים של כאב כתף.

חלק ז’: שרירי חגורת הכתף - מבט אנטריורי

מבט אנטריורי - שכבה שטחית

1. Deltoid - דלטואיד

צורה: משולשת (דלתא Δ)

חיבורים:

• פרוקסימלי:
  • קדמי (Anterior): Clavicle (שליש לטרלי)
  • אמצעי (Middle): Acromion
  • אחורי (Posterior): Spine of scapula
• דיסטלי: Deltoid tuberosity של Humerus

תצפית מהמרצה: נקודות האחיזה של Deltoid הן תמונת מראה של Trapezius - רק שTrapezius מגיע מלמעלה ו-Deltoid מלמטה.

עצבוב: Axillary nerve

פעולות (3 חלקים):

הסבר על סינרגיה: כשכל שלושת החלקים פועלים יחד, התוצאה היא Abduction טהור (ללא Flexion או Extension) - הכוחות הקדמיים והאחוריים מבטלים זה את זה.

הערה קלינית:

פגיעה ב-Axillary nerve:

• סיבות: שבר צוואר כירורגי של Humerus, פריקת כתף
• תוצאות:
  1. שיתוק Deltoid ← אובדן Abduction
  2. אובדן תחושה ב-“כתף הצבא” (Regimental badge area)
• בדיקה: התנגדות ל-Abduction (מבחן Deltoid)

2. Pectoralis Major (שְׁרִיר הֶחָזֶה הַגָּדוֹל)

2 ראשים:

• Clavicular head - חלק עליון
• Sternocostal head - חלק תחתון

חיבורים:

• פרוקסימלי:
  • ראש קלוויקולרי: Clavicle (חצי מדיאלי)
  • ראש סטרנו-קוסטלי: Sternum + Costal cartilages של 6 צלעות ראשונות
• דיסטלי:
  • Lateral lip of intertubercular groove (Humerus)

שוב המנמוניקה:

“Lady D between the two Majors”

• Pectoralis Major, Latissimus dorsi, Teres Major כולם נאחזים באותו אזור.

פעולות עיקריות:

• Adduction חזקה (דחיפות, עליות מתח)
• Internal rotation חזק
• Medial rotation
• ראש קלוויקולרי: Flexion
• ראש סטרנלי: Extension (החזרה מ-Flexion)

הדגש מהמרצה על Horizontal adduction: Pectoralis Major מצוין ב-“חיבוק” - הבאת הידיים קדימה ומסביב (כמו ב-fly חזה).

עצבוב:

• Medial pectoral nerve ו-Lateral pectoral nerve

שני עצבים לשריר אחד - חריג יחסי. שניהם מעצבבים אותו.

חשוב: Pectoralis Major יוצר את Deltopectoral groove (יחד עם Deltoid) - שם עובר Cephalic vein בדרכו להתנקז.

3. Biceps Brachii (הַשְּׁרִיר הַדוּ-רֹאשִׁי)

2 ראשים:

• Long head: Supraglenoid tubercle (דרך Bicipital groove)
• Short head: Coracoid process

חיבורים:

• פרוקסימלי:
  • ראש קצר (Short head): Coracoid process
  • ראש ארוך (Long head): Supraglenoid tubercle (דרך חלל המפרק!)
• דיסטלי:
  • Radial tuberosity (עצם הרדיוס)
  • Bicipital aponeurosis → פסציה עמוקה של האמה

למה “ארוך”? למרות שנראה קצר יותר, הראש הארוך נקרא כך כי הוא עובר מסלול ארוך יותר - דרך המפרק ועם שינוי כיוון.

עצבוב:

• Musculocutaneous nerve

תפקידים:

• במרפק: Flexion (כיפוף), Supination חזק (סיבוב כף כלפי מעלה)
• בכתף: Flexion (ראש קצר), Abduction קלה (ראש ארוך)

מנמוניקה לזכירה: Supination = מחזיק sup (כערת מרק). Pronation = שופך את המרק על הרצפה.

מנמוניקה נוספת: שוכבים prone (על הבטן) = כפות הידיים למטה.

שאלה מתוחכמת מהמרצה: איך מותחים Biceps באופן מירבי?

• התנועות שהוא עושה: Flexion כתף + Flexion מרפק + Supination
• מתיחה מירבית = ההפך: Extension כתף + Extension מרפק + Pronation
• תרגיל: יד מאחורה + מרפק ישר + כף יד מסובבת פנימה

הערות:

• גיד הראש הארוך עובר דרך חלל המפרק (בתוך קפסולה סינוביאלית) - חשוף לפגיעות
• גיד מוחזק ב-Bicipital groove על ידי Transverse humeral ligament
• Bicipital aponeurosis מגן על Brachial artery ו-Median nerve במרפק

פתולוגיות:

קרע בגיד Biceps גורם “Popeye sign”:

• הבטן השרירית “קופצת” כלפי מטה
• נפוץ בגיל מבוגר או בספורטאים
• לא תמיד דורש ניתוח - תפקוד נשמר יחסית (יש עוד מכופפי מרפק)

Bicipital tendinitis:

• דלקת בגיד הארוך ב-Bicipital groove
• כאב בקדמת הכתף
• סיבה: שימוש חוזר, חוסר יציבות הגיד

4. Coracobrachialis (קורקו-ברכיאלי)

חיבורים:

• פרוקסימלי: Coracoid process
• דיסטלי: שליש אמצעי של Humerus (משטח מדיאלי)

עצבוב:

• Musculocutaneous nerve

תפקידים:

• Flexion (כיפוף כתף)
• Adduction חלש (קירוב זרוע)

הערה מעשית: “Flex & Add” - עוזר בפעולות כמו דחיפת דלת או זריקת כדור.

חשיבות אנטומית:

נקודת ציון חשובה: Musculocutaneous nerve עובר דרך Coracobrachialis - זה אופייני וחשוב לזיהוי בניתוח/דיסקציה.

מבט אנטריורי - עמוק

1. Pectoralis Minor (החזה הקטן)

חיבורים:

• פרוקסימלי: צלעות 3-5 (או 2-4, משתנה)
• דיסטלי: Coracoid process

שריר שלישי שנאחז ב-Coracoid! אחרי Biceps short head ו-Coracobrachialis.

פעולות:

• Depression של שכמה (הורדה)
• שריר עזר בנשימה (מרים צלעות)
• Protraction (קדימה)
• Downward rotation

עצבוב: Medial pectoral nerve

חריג מעניין: Medial pectoral nerve עובר דרך Pectoralis Minor בדרכו לעצבב את Pectoralis Major. אם העצב נפגע, שניהם ייפגעו.

חשיבות אנטומית:

נקודת ציון לחלוקת Axillary artery:

• Axillary artery מחולקת ל-3 חלקים לפי Pectoralis Minor
  • חלק 1: מדיאלי ל-Pec Minor
  • חלק 2: מאחורי Pec Minor
  • חלק 3: לטרלי ל-Pec Minor
• כל חלק נותן ענפים שונים

2. Serratus Anterior - שריר המסור הקדמי

חיבורים:

• פרוקסימלי: צלעות 1-8 (משטח לטרלי)
• דיסטלי: Vertebral border של השכמה (משטח קוסטלי - מתחת לשכמה)

מסלול מיוחד: השריר מתחיל בצלעות, הולך אחורה אחורה אחורה, עובר מתחת לשכמה, ונאחז בגבול המדיאלי שלה. זה מסלול ייחודי!

עצבוב:

• Long thoracic nerve (עצב ארוך חזה)

חשוב מאוד! העצב עובר לאורך קיר בית החזה הצידי (לאורך הצלעות) - חשוף לפגיעה.

תפקידים:

1. Protraction של השכמה (הבאה קדימה)
2. Upward rotation (ב-Scapulohumeral rhythm) - יחד עם Trapezius
3. שומר על השכמה צמודה לכלוב החזה - מונע “כנף מלאך”

הדגש מהמרצה: Serratus Anterior הוא קריטי ל-Scapulohumeral rhythm. ללא סינרגיה שלו עם Trapezius, לא ניתן להרים יד מעל 90°!

פתולוגיה - Long Thoracic Nerve Palsy:

תסמונת: Winged Scapula (כנף מלאך)

מנגנון:

• פגיעה ב-Long thoracic nerve
• סיבות שכיחות:
  1. נשיאת תרמיל כבד (הרצועה לוחצת על העצב)
  2. ניתוח באזור בית השחי
  3. טראומה (מכה, נפילה)
  4. פעילות חוזרת מעל הראש (צבעים, ספורט)

תסמינים:

• השכמה בולטת מהגב כמו כנף
• במיוחד בולט כשדוחפים נגד קיר
• קושי להרים יד מעל 90° (אין Upward rotation)
• צביטה - בגלל חוסר הסינכרון

בדיקה פשוטה: תבקש מהמטופל לדחוף קיר. אם יש Winged scapula, השכמה תקפוץ החוצה.

סיפור קליני מהמרצה: מטופל הגיע עם צביטה בכתף. הסקפולה שלו לא הסתובבת כמו שצריך בהרמת יד. בבדיקה - Winged scapula. בהיסטוריה - היה לו Pneumothorax (ניקוז חזה) לפני חודשים. הסיבה: פגיעה ב-Long thoracic nerve במהלך ההליך.

3. שריר Subclavius

מיקום וחיבורים:

• פרוקסימלי: צלע ראשונה
• דיסטלי: Clavicle (תחתית)

תפקידים:

• מצוי מתחת לקלוויקולה (מכאן השם)
• ייצוב ודחיסה של הקלוויקולה כלפי מטה
• פעולה בלתי רצונית (אי אפשר לשלוט בו ישירות)

עצבוב:

• Nerve to Subclavius

הערה: זהו עצב קטן ייעודי שיוצא מ-Superior trunk של Brachial plexus.

סיכום חלקי - נקודות קליניות מודגשות מהשיעור

1. פגיעות עצבים - מנגנונים ותסמינים

Suprascapular nerve (Supraspinatus + Infraspinatus):

• מנגנון: לחיצה ב-Suprascapular notch מתרמיל/נפילה
• תסמינים: קושי ב-Abduction וב-External rotation
• סימן: אטרופיה של Supra/Infra fossae (שקעים עמוקים)

Long thoracic nerve (Serratus Anterior):

• מנגנון: פגיעה בניתוח, תרמיל, פעילות חוזרת
• תסמונת: Winged scapula (כנף מלאך)
• בדיקה: דחיפה נגד קיר

Axillary nerve (Deltoid + Teres minor):

• מנגנון: משיכה חזקה של כלב, פריקת כתף, שבר צוואר כירורגי
• תסמינים:
  1. אובדן Abduction (שיתוק Deltoid)
  2. אטרופיה של Teres minor
  3. אובדן תחושה ב”כתף הצבא”

2. תסמונות שכיחות

Impingement Syndrome:

• מה קורה: צביטה של Supraspinatus ו-bursa מתחת ל-Acromion
• מתי: הרמת יד מעל 90° ללא External rotation
• מניעה: External rotation תמיד + שימוש בסולם (לא מתיחת ידיים)

Rotator cuff tears:

• השכיח ביותר: Supraspinatus (70% מעל גיל 60)
• סיבות: בלאי, הזדקנות, Impingement כרוני
• תסמינים: כאב, חולשה ב-Abduction, לעיתים “Popeye sign” אם נקרע גם Biceps

Biceps tendinitis:

• איפה: Bicipital groove (בין Greater ו-Lesser tubercle)
• סיבות: שימוש חוזר, חוסר יציבות
• בדיקה: כאב בלחיצה על Bicipital groove

3. טיפים לשינון ולמידה מהמרצה

SITS - Rotator cuff: Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor, Subscapularis

דרמטומים:

• C5 = כתף
• C6 = אגודל
• C7 = אמצעית (הספינוס הארוך → האצבע הארוכה)
• C8 = זרת
• T1 = מדיאלי פרוקסימלי זרוע

“Lady D between two Majors” - Latissimus dorsi בין Pectoralis Major ל-Teres Major (כולם נאחזים באזור הפרוקסימלי של Humerus)

3 שרירים ל-Coracoid process:

1. Biceps short head
2. Coracobrachialis
3. Pectoralis Minor

עצבוב קל לזכירה:

• כל האחורי ← Radial nerve
• כל הקדמי בזרוע ← Musculocutaneous nerve
• Rotator cuff: Suprascapular (שניים), Axillary (אחד), Subscapular nerves (אחד)

4. מתיחות מומלצות מהשיעור

Levator scapulae:

1. הורד כתף (אקטיבית, אפשר לתפוס כיסא)
2. משוך ראש באלכסון (לא רק קדימה!)
3. תרגיש מתיחה חזקה בצוואר האחורי

Rhomboids:

• עשה Protraction - הבא שכמות קדימה
• מתיחה משופרת: שב רגל על רגל, תופס את הברך ומושך למטה

Pectoralis Major:

• בסיסית: יד על מסגרת, סובב גוף הצידה
• למניעת מתיחת Biceps: שמור מרפק כפוף (נטרול Biceps)
• למניעת מתיחת עצבים: אל תשים יד גבוה מדי

Biceps (מתיחה מירבית):

• Extension כתף (יד אחורה)
• Extension מרפק (זרוע ישרה)
• Pronation (כף יד מסובבת פנימה)

5. נקודות בטיחות ומניעת פציעות

אל תעבדו מעל הראש:

• גורם ל-Impingement
• פתרון: השתמשו בסולם!

External rotation תמיד:

• כשמרימים יד מעל 90°
• מונע צביטת Supraspinatus

היזהרו מתרמילים כבדים:

• לחיצה על Suprascapular nerve
• לחיצה על Long thoracic nerve
• פתרון: תרמיל עם רצועות מרופדות, הימנעות מעומס יתר

כלבים:

• תמיד היו מוכנים למשיכה
• פציעת Axillary nerve שכיחה
• אחזו חזק בחבל

6. הרחבה: שרירים תפוסים - סוגים ושחרור

המרצה הסביר על 5 סוגים של התפסויות:

1. מחסור אלקטרוליטים (לילה):
   • גורם: מחסור מגנזיום, אשלגן
   • טיפול: תוספים, תזונה
2. Protective spasm (הגנתי):
   • מתיחה מהירה מדי ← השריר “נעול”
   • יכול להישאר שבועות (Trigger point)
   • טיפול: שחרור Trigger point, מתיחות עדינות
3. הצטברות חומצת חלה (אחרי ספורט):
   • טיפול: מנוחה, עיסוי, פעילות קלה (שטיפת חומצה)
4. DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness):
   • קרעים מיקרוסקופיים ← דלקת
   • מופיע 24-48 שעות אחרי אימון
   • טיפול: מנוחה, נוגדי דלקת (אם ממש צריך)
5. פציעה אקוטית (קרע):
   • דורש אבחון והתייחסות רפואית

חשוב: כל סוג דורש טיפול אחר!