ההרצאה השנייה בנושא של גפה עליונה - הפעם על מבנים שטחיים ושרירי חגורת הכתף והזרוע. מוזמנים לקרוא קודם את סיכום השיעור הקודם על מבנה חגורת הכתף והמפרקים.

סדר לימוד מומלץ:

  1. עצמות ומפרקים
  2. מבנים שטחיים
  3. שרירים (לפי מדורים)
  4. עצבים
  5. כלי דם
  6. ניקוז לימפתי

חלק א’: ורידים שטחיים ועמוקים

עקרון החלוקה

  • מערכת עמוקה: חבויה ומוגנת ברקמות העמוקות
  • מערכת שטחית: ברקמה תת-עורית ושומנית
  • Perforating veins: מקשרים בין המערכות

תפקיד פיזיולוגי: בחום - דם זורם לפריפריה להתקררות; בקור - דם מתרכז עמוק להגנה

ורידים שטחיים עיקריים בגפה העליונה

1. Cephalic Vein - וריד ספאליק

  • מסלול: צד לטרלי של זרוע ואמה
  • שם: Cephalic = קרוב לראש (עליון)
  • ניקוז: דרך Deltopectoral groove → Axillary vein
  • משולש Deltopectoral: בין Deltoid, Pectoralis major, Clavicle

2. Basilic Vein - וריד בזיליק

  • מסלול: צד מדיאלי של זרוע ואמה
  • שם: Basilic = קרוב לבסיס (תחתון)
  • חדירה עמוקה: באמצע הזרוע
  • התמזגות: עם Brachial veins → Axillary vein

חשוב: ורידים שטחיים מלווים בעצבים עוריים (cutaneous nerves)

חלק ב’: פסציות (Fascia)

סוגי פסציות

1. פסציה שטחית

  • רקמה תת-עורית שומנית
  • מתחת לדרמיס

2. פסציה עמוקה

  • עוטפת מבנים עמוקים
  • בגפיים: מחלקת למדורים (compartments)
  • יתרון: מאפשרת זיכרון קבוצתי של שרירים

פסציות ספציפיות

Pectoral Fascia

  • עוטפת את Pectoralis major
  • משכית עם פסציית דופן הבטן
  • משכית עם Axillary fascia

Clavipectoral Fascia

  • עוטפת Pectoralis minor ו-Subclavius
  • מבנים מנקבים:
    1. Thoracoacromial trunk - עורק מתפצל ל-4 ענפים
    2. Cephalic vein - בדרכו ל-Axillary vein
    3. Lateral pectoral nerve - ל-Pectoralis major

חלק ג’: עצבוב עורי (Cutaneous Innervation)

מקורות העצבוב

אזור עליון (כתף עליונה)

  • מקור: Cervical plexus
  • עצב עיקרי: Supraclavicular nerves
  • משמעות קלינית: בדיקת סגמנטים צוואריים עליונים

אזור תחתון (כתף ומטה)

  • מקור: Brachial plexus (C5-C8, T1)
  • עצבים עוריים: נגזרים מעצבים פריפריים

עצבים עוריים עיקריים

עצב מיקום מקור
Superior lateral brachial cutaneous צד לטרלי של כתף Axillary nerve
Posterior brachial cutaneous אחורי זרוע Radial nerve
Medial brachial cutaneous מדיאלי זרוע ישירות מ-Brachial plexus
Medial antebrachial cutaneous מדיאלי אמה ישירות מ-Brachial plexus

חלק ד’: דרמטומים (Dermatomes)

הגדרה

אזור עורי המעוצבב על ידי סיבים סנסוריים של שורש עצב אחד

חלוקת דרמטומים בגפה עליונה

סגמנט אזור
C3-C4 אזור עליון של כתף
C5 צד לטרלי של כתף
C6 אגודל וצד לטרלי של אמה
C7 אצבע אמצעית
C8 זרת וצד מדיאלי של יד
T1 צד מדיאלי פרוקסימלי של זרוע

טיפ לזכירה: C7 (הספיינוס פרוסס הארוך) מעצבב את האצבע הארוכה

חלק ה’: ניקוז לימפטי

Axillary Lymph Nodes

  • 5 קבוצות של בלוטות לימפה
  • ניקוז מ:
    • גפה עליונה
    • קדמת בית החזה
    • אזור פוסטריורי של שכמה
    • בלוטת השד

מסלולי ניקוז

  • עם Cephalic vein: רוב הניקוז
  • עם Basilic vein: חלק קטן

חלק ו’: שרירי חגורת הכתף - מבט פוסטריורי

שכבה שטחית

1. Trapezius - טרפזיוס

נקודות אחיזה:
  • פרוקסימלי: בסיס גולגולת, Ligamentum nuchae, חוליות תורקליות
  • דיסטלי: Spine of scapula, Acromion, Clavicle (1/3 לטרלי)
פעולות (3 חלקים):
חלק פעולה
Upper Elevation של שכמה
Middle Retraction של שכמה
Lower Depression של שכמה
עצבוב: Accessory nerve (CN XI)

בדיקה קלינית: התנגדות להרמת כתפיים = בדיקת CN XI

השתתפות ב-Scapulohumeral Rhythm
  • תורם ל-60° מתוך 180° של Abduction
  • Upward rotation של השכמה

2. Levator Scapulae

  • אחיזה: Superior angle של שכמה → חוליות צוואריות עליונות
  • פעולה: Elevation של שכמה או Lateral flexion של צוואר
  • עצבוב: Dorsal scapular nerve
  • נקודת כאב: אצל סוחבי תרמילים

3. Rhomboids (Minor & Major)

  • אחיזה: Medial border של שכמה → חוליות תורקליות עליונות
  • פעולה עיקרית: Retraction של שכמה
  • עצבוב: Dorsal scapular nerve (כמו Levator scapulae)

4. Latissimus Dorsi - רחב גבי

נקודות אחיזה:
  • מקור נרחב: Iliac crest, Sacrum, צלעות תחתונות, Thoracolumbar fascia
  • הכנסה: Intertubercular groove של הומרוס
פעולות:
  • Adduction חזקה (עליות מתח, שחייה)
  • Extension של זרוע
  • Internal rotation
  • Depression של חגורת כתף
עצבוב: Thoracodorsal nerve

זכירה: “Lady between two Majors” - Latissimus dorsi בין Teres major ל-Pectoralis major

5. Teres Major

  • אחיזה: Inferior angle של שכמה → הומרוס (ליד Latissimus dorsi)
  • פעולות: Adduction + Internal rotation
  • עצבוב: Lower subscapular nerve

שכבה עמוקה - Rotator Cuff

תפקיד עיקרי: יציבות דינמית למפרק הכתף

ראשי תיבות: SITS

  • S - Supraspinatus
  • I - Infraspinatus
  • T - Teres minor
  • S - Subscapularis

מאפיינים משותפים:

  • מתכנסים ל-Rotator cuff interval (גיד משותף)
  • מייצבים דינמית את מפרק הכתף
  • מסנכרנים תנועות
  • מונעים כוחות גזירה

1. Supraspinatus

  • אחיזה: Supraspinous fossa → Greater tubercle
  • פעולה: 15° ראשונות של Abduction
  • עצבוב: Suprascapular nerve
  • פתולוגיה: הכי נפגע ב-Impingement

2. Infraspinatus

  • אחיזה: Infraspinous fossa → Greater tubercle
  • פעולה עיקרית: External rotation
  • עצבוב: Suprascapular nerve

3. Teres Minor

  • אחיזה: Lateral border של שכמה → Greater tubercle
  • פעולה: External rotation
  • עצבוב: Axillary nerve

4. Subscapularis

  • אחיזה: Subscapular fossa → Lesser tubercle (היחיד!)
  • פעולה: Internal rotation חזק
  • עצבוב: Subscapular nerves

Impingement Syndrome - תסמונת הצביטה

מנגנון:

  • הרמה לא מסונכרנת מעל 90°
  • Greater tubercle פוגש Acromion
  • צביטת Supraspinatus tendon ו-Subacromial bursa

מניעה:

  1. External rotation בהרמת היד
  2. הימנעות מעבודה מעל הראש
  3. שימוש בסולם במקום מתיחת ידיים

חלק ז’: שרירי חגורת הכתף - מבט אנטריורי

שכבה שטחית

1. Deltoid - דלטואיד

צורה: משולשת (דלתא)
נקודות אחיזה:
  • מקור: Spine of scapula, Acromion, Clavicle (תמונת מראה של Trapezius)
  • הכנסה: Deltoid tuberosity
פעולות (3 חלקים):
חלק פעולה
Anterior Flexion + Internal rotation
Middle Abduction (עיקרי)
Posterior Extension + External rotation
עצבוב: Axillary nerve

2. Pectoralis Major

2 ראשים:
  • Clavicular head - חלק עליון
  • Sternocostal head - חלק תחתון
פעולות עיקריות:
  • Adduction חזקה (דחיקות, עליות מתח)
  • Internal rotation חזק
עצבוב:
  • Medial pectoral nerve
  • Lateral pectoral nerve

חשוב: יוצר את Deltopectoral groove עם Deltoid

3. Biceps Brachii

2 ראשים:
  • Long head: Supraglenoid tubercle (דרך Bicipital groove)
  • Short head: Coracoid process
פעולות:
  • במרפק: Flexion + Supination
  • בכתף: Flexion (השתתפות)
עצבוב: Musculocutaneous nerve
פתולוגיה:
  • קרע מיתר → “Popeye sign”
  • דלקת בגיד הארוך (Bicipital tendinitis)

שכבה עמוקה

1. Pectoralis Minor

  • אחיזה: צלעות 3-5 → Coracoid process
  • פעולות:
    • Depression של שכמה
    • שריר עזר בנשימה
  • עצבוב: Medial pectoral nerve

2. Serratus Anterior - שריר מסורי קדמי

אחיזה:
  • 8-9 צלעות ראשונות → Medial border של שכמה
פעולה עיקרית:
  • Protraction של שכמה
  • Upward rotation (ב-Scapulohumeral rhythm)
עצבוב: Long thoracic nerve
פגיעה → “Winged Scapula”
  • השכמה “עפה” אחורה בדחיפה
  • סיכון בפרוצדורות בצד החזה

3. Subclavius

  • שריר קטן: צלע 1 → Clavicle
  • תפקיד: דחיסת Sternoclavicular joint
  • עצבוב: Nerve to subclavius

נקודות קליניות מודגשות

1. פגיעות עצבים

  • Suprascapular nerve: לחיצה מתרמיל → אטרופיה של Supra/Infraspinatus
  • Long thoracic nerve: פגיעה בפרוצדורה → Winged scapula
  • Axillary nerve: משיכה חזקה → אטרופיה של Teres minor

2. תסמונות שכיחות

  • Impingement: צביטה מתחת לאקרומיון
  • Rotator cuff tears: בעיקר Supraspinatus
  • Biceps tendinitis: דלקת ב-Bicipital groove

3. עקרונות לזכירה

  • SITS - סדר שרירי Rotator cuff
  • דרמטומים: C6=אגודל, C7=אמצעית, C8=זרת
  • “Lady between two Majors” - מיקום Latissimus dorsi
דור פסקל
חזור לשיעור הקודם
המשך לשיעור הבא