מדיניות חיסונים

פתיחה

1. תמונה היסטורית משנות ה-50: מחלקת ריאת ברזל
   • פרופ’ רשפון הציג תמונה של “ריאת ברזל” (Iron lung) עם תינוקות משנות ה-50.
   • הילדים חלו בשיתוק ילדים (פוליו) לא רק עם שיתוק גפיים, אלא גם שיתוק שרירי הנשימה.
   • בעבר, ילדים כאלו, אם נפגעו קשה – סבלו ממוות או שהייה ארוכה במכונת ריאת ברזל, לעתים במשך חודשים ושנים.
   • חלק מהם מתו מסיבוכים נשימתיים או מזיהומים בדרכי הנשימה.
   • בבתי חולים כמו בית החולים בלוס אנג’לס היו מחלקות שלמות מלאות במכונות כאלה.
2. התפשטות פוליו עד שנות ה-50 והצלחת החיסונים
   • בזכות תוכניות חיסונים רחבות היקף, התחלואה העולמית בפוליו כיום נפוצה רק בשתי מדינות בעולם (אפגניסטן ופקיסטן).
   • ארגון הבריאות העולמי רצה לבער את הפוליו עד 2012, אבל זה התארך וכעת היעד הוא 2026 לערך.
   • רק חיסונים הצליחו להביא כמעט להיעלמות המחלה בעולם.

הבסיס לאפידמיולוגיה של מחלות זיהומיות

חמישה גורמים עיקריים המשפיעים על רמת התחלואה במחלות זיהומיות:

1. מצב כלכלי-חברתי (כולל צפיפות דיור, איכות תזונה, ביגוד ועוד).
2. תנאים תברואיים וסביבתיים (איכות מים, איכות אוויר, איכות מזון).
3. נורמות תרבותיות והתנהגותיות (היגיינה, הרגלים, התנהגות מינית וכדומה).
4. נגישות לשירותי בריאות ושיעור השימוש בהם (ככל שיש יותר נגישות, בריאות האוכלוסייה טובה יותר).
5. שיעור מקבלי החיסונים (נושא השיעור הנוכחי).

מחלות זיהומיות נוספות וחיסונים למניעתן

1. חיסון נגד מחלות זיהומיות “אקוטיות”
   • חצבת, חזרת, אדמת, פוליו הם דוגמאות קלאסיות של מחלות “קצרות”.
2. חיסונים נגד סרטן
   • הפטיטיס B: רוב מקרי סרטן הכבד נובעים מווירוסים של דלקת כבד B או C, ויש חיסון ל-B כבר משנות ה-80. זה בעצם “החיסון הראשון נגד סרטן” (כי הוא מונע דלקת כרונית שעלולה להתפתח לסרטן כבד).
   • נגיף הפפילומה (HPV): קיים חיסון מ-2007 לערך, מונע הידבקות בזנים אונקוגניים, וכך מונע לפחות 6 סוגי סרטן שונים (סרטן צוואר הרחם, סרטן פה ולוע, ועוד).
   • בעתיד ייתכן חיסון גם לווירוס הפטיטיס C ולהליקובקטר פילורי (מחולל מרכזי בסרטן קיבה).
3. כיווני פיתוח נוספים
   • חיסונים למחלות אוטואימוניות (סוכרת נעורים, טרשת נפוצה, זאבת, דלקת מפרקים שגרונית).
   • חיסונים או טיפולים מבוססי חיסון נגד מלנומה, סרטן ריאה וכו’.
   • חיסונים למניעת היריון (ככלי נוסף לאמצעי מניעה).

חיסון פעיל לעומת חיסון סביל

חיסון פעיל (Active Immunization)

חיסון פעיל מתבסס על החדרת רכיבי מחולל (חי-מחולש או מומת) שאינם גורמים למחלה עצמה, אך כן מפעילים את מערכת החיסון וגורמים לייצור נוגדנים לזמן ממושך, לעיתים לכל החיים. דוגמאות בולטות הן חיסון הפטיטיס B (שלוש מנות המעניקות הגנה ממושכת), חיסון פוליו בזריקה, חיסון צהבת A, חצבת וחזרת. בחלק מהחיסונים (כמו שעלת) יעילות ההגנה פוחתת עם הזמן.

ניתן להבדיל בין שני סוגי תגובות עיקריים של חסינות פעילה, אף שבפועל יש שילוב משתנה של שתיהן ברוב המחלות:

1. חסינות תאית – תגובה שבה תאי מערכת החיסון (לדוגמה T-cells) הם גורם ההגנה העיקרי. חיסון השחפת (BCG) הוא דוגמה מובהקת, כיוון שהוא מפעיל תגובה תאית חזקה.
2. חסינות הומורלית (Humoral immunity) – תגובה חיסונית המתווכת על ידי נוגדנים המופרשים לזרם הדם וחלבוני מערכת המשלים. חיסון MMR (חצבת, חזרת ואדמת) מדגיש יותר את ההיבט ההומורלי.
3. לרוב, יש שילוב של שני המנגנונים (תאי והומורלי) למניעת המחלות.

חיסון סביל (Passive Immunization)

חיסון סביל מתבסס על מתן נוגדנים מוכנים שמגיעים מאדם אחר (שהחלים או חוסן) או שיוצרו באמצעים הנדסיים/מעבדתיים. הוא מעניק הגנה מיידית, אך לטווח קצר יותר (חודש עד חצי שנה). חיסון מסוג זה ניתן בעיקר לאחר חשיפה (Post Exposure) למחלות כמו טטנוס, כלבת או הפטיטיס B, ואף כטיפול במקרים חמורים של דיפתריה. דוגמה טבעית לתהליך סביל היא מעבר נוגדנים מהאם לעובר בשליש האחרון של ההיריון – הגנה זו מספקת כיסוי חיסוני זמני לתינוק במהלך חודשי חייו הראשונים.

“ארבע התכונות הטובות של חיסונים”

ארבע תכונות טובות מרכזיות:

1. יעילות יוצאת דופן במניעת מחלות זיהומיות.
2. חיסכון כלכלי (Cost saving) – חיסונים חוסכים למשק והם מהתוכניות המשתלמות ביותר בבריאות.
3. בטיחות גבוהה – אחת ההתערבויות הכי בטוחות ברפואה.
4. מייצרי שוויון – מאפשרים גם לעניים וגם לעשירים רמת הגנה דומה.

תכונה ראשונה: אחת ההתערבויות היעילות ברפואה

• היעילות העצומה במניעת מחלות:
  1. הגדרות:
     • ביעור (Eradication): חיסול עולמי, אין עוד מאגר נגיפי ואין צורך בחיסון נוסף. הדוגמה היחידה היא ביעור אבעבועות שחורות ב-1980.
     • אלימינציה (סילוק): אין העברה מקומית, עדיין ייתכנו מקרים מיובאים. חצבת ואדמת, בישראל דיפתריה ממוגרת בפועל; פוליו מנגיף פרא ברוב מדינות העולם חוץ מאפגניסטן ופקיסטן.
     • בקרה (Control): הפחתה משמעותית, אך עדיין קיימת תחלואה ספורדית (כמו שעלת).
  2. דוגמאות מספריות:
     • אבעבועות שחורות הרגה 300 מיליון במאה ה-20, חוסלה לחלוטין ב-1980.
     • פוליו ירד ב-99%+ ברחבי העולם. נותרה העברה באפגניסטן ופקיסטן.
     • חצבת, אדמת, דיפתריה: בישראל ובמדינות מפותחות אחרות מגיעות כמעט לאפס בזכות כיסוי חיסוני גבוה.
  3. שעלת
     • חיסון פחות מושלם, יש ירידה בחסינות שנים אחרי ההתחסנות, לכן המחלה לא בוערה לגמרי.
• דוגמאות נוספות: מניעה ראשונית
  • חיסונים מונעים את עצם ההדבקה (בניגוד לטיפולים לאחר הידבקות).
  • “שינו באופן מהותי את בריאות אוכלוסיית העולם”.
• עליית ושקיעת מחלות בהתאם לאיכות החיסון
  • שעלת היא דוגמה לחיסון שהיעילות שלו נחלשת עם השנים, גורם להתפרצויות חוזרות.

חסינות עדר (Herd Immunity)

אחת התכונות הייחודיות והחיוביות של תכניות חיסוני שגרה היא שחלק גדול מהחיסונים יוצרים “חסינות עדר”. פירוש הדבר הוא שגם אנשים שאינם מחוסנים זוכים להגנה מפני המחלה, בזכות שיעור גבוה של מתחסנים סביבם. כאשר מספיק אנשים באוכלוסייה מחוסנים, הנגיף (או החיידק) מתקשה למצוא “מאגר” מספיק של לא-מחוסנים כדי להפיץ את המחלה, ובכך מקטין את הסיכון להדבקה גם לאלה שלא חוסנו.

סף חסינות העדר ותלות ב-$R_0$

• הגדרת חסינות העדר: אחוז הפרטים באוכלוסייה שהשיגו חסינות (באופן טבעי או באמצעות חיסון) ושאינם משתתפים עוד בשרשרת ההדבקה. אם הפרופורציה של המחוסנים חוצה סף מסוים, ההתפרצות אינה יכולה להמשיך (או שקטנה מאוד), והמחלה מפסיקה להיות אנדמית.

• המודל הפשוט ביותר – תלות ב-$R_0$:

  \[\text{Herd immunity threshold} = 1 - \frac{1}{R_0}\]
  • $R_0$ מציין את מספר האנשים הממוצע שיידבקו מאדם חולה אחד באוכלוסייה רגישות-מלאה (basic reproduction number).
  • לדוגמה, בחצבת ערכי $R_0$ הם 12–18; כתוצאה מכך סף חסינות העדר (H) יכול להגיע לכ-95%.
  • משמעות הדבר: כדי למנוע התפרצויות חצבת, לפחות 95% מהאוכלוסייה צריכים להיות מחוסנים.

“חסינות עדר”, “הגנת עדר” ומושגים מקבילים

• יש המעדיפים את המונח “הגנת עדר” (herd protection) במקום “חסינות עדר”, כיוון שהלא-מחוסנים אינם באמת “מחוסנים” אלא זוכים להגנה עקיפה בזכות הרוב המחוסן.
• “חסינות קהילתית” (community immunity) הוא המושג שבו משתמשת האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP).
• המונח “הגנה עקיפה” (Indirect protection) מתאר מצב דומה, אך אינו נפוץ בשימוש.

היעדים של תכניות חיסון

1. היעד העיקרי:
   • השגת שיעורי התחסנות המספיקים ליצירת “חסינות עדר” ושמירה עליהם לאורך זמן.
2. היעד המשני:
   • הגנה על כל ילד בנפרד (כלומר, מניעת המחלה אצלו באופן אישי).
3. תכניות חיסון לקבוצות מיוחדות:
   • מיועדות להגן ספציפית על מקבלי החיסון (למשל, חיסונים לאנשים עם דיכוי חיסוני או במצבים ייחודיים).

Immunization Agenda 2030 (IA2030)

Immunization Agenda 2030, תכנית עולמית לשנים 2021–2030 מטעם ארגון הבריאות העולמי, חותרת לעולם שבו:

“Everyone, everywhere, at every age fully benefits from vaccines.”

מטרה זו מדגישה את חשיבות ההגעה לכיסוי חיסוני נרחב, הן לשם הגנה אישית והן למען השגת חסינות העדר.

תכונה שנייה: חיסכון כלכלי (Cost-saving)

הגורם השני בחשיבותו לבריאות הציבור אחרי הספרת מים נקיים. תכניות חסוני השגרה של גיל הילדות הן Cost-saving במובן כלכלי וחברתי: ניתוח עלות-תועלת (Cost-benefit analyses) שנערך בארה״ב מצא שכל דולר שמושקע עשוי להחזיר 3 דולר בעלויות רפואיות, ועוד 10 דולר בעלויות חברתיות (ימי עבודה, חינוך מיוחד).

החיסכון כולל פחות תמותה, פחות נכות, פחות העדרות מהעבודה (הורים, מטופלים). כלומר, קיים רווח ישיר (רפואי) ורווח עקיף - חברתי - שכולל בין היתר צמצום של היעדרות הורים או צורך בחינוך מיוחד או עלויות שיקום.

יש הבדלים משמעותיים במחיר של חיסונים ישנים וחיסונים חדשים:

• חיסונים ישנים (כמו דיפתריה, טטנוס, פוליו חי-מוחלש) עולים אגורות בודדות עד שקל למנה. מחיר מנת חיסון חי מוחלש נגד שיתוק ילדים - כ-1 ש”ח.
• חיסונים חדשים (מודרניים) יקרים משעותית. חיסונים חדשים (HPV, RSV או mRNA קורונה) עולים פי כמה מאות ואלפים בגלל טכנולוגיות יקרות ופטנטים. חיקון נגד נגיף פפילומה בשוק הפרטי הוא 2,540 ש״ח ו-1,500 ש״ח לבעלי ביטוח משלים. חיסונים נגד RSV: 1,000 עד 3,000 ש״ח למנה.

תכונה שלישית: בטיחות גבוהה

1. תופעות לוואי קשות נדירות ביותר
   • הלם אנפילקטי סביב 1 למיליון מנות (אך מטפלים בו באדרנלין).
   • תופעות שכיחות: חום, כאב מקומי, אי נוחות חולפת.
2. שמועות על אוטיזם, שיתוק פנים, תסמונת אסיה
   • אין עדות מדעית לקשר בין חיסונים לאוטיזם (המאמר בלנסט היה מפוברק).
   • שיתוק עצב הפנים (Bell’s palsy) מופיע גם באוכלוסייה שלא חוסנה, לא נמצא קשר סיבתי לחיסוני קורונה.
   • תסמונת “אסיה” (ASIA) – תיאוריה לא מבוססת על מחלות אוטואימוניות.
3. מעט התוויות נגד
   • בעיקר רגישות אנפילקטית קודמת לחיסון או לאחד ממרכיביו.
4. בטיחות כללית
   • חיסונים נחשבים מהבטוחים ביותר ברפואה, עם תופעות לוואי חמורות נדירות מאוד.
   • אין תופעות ארוכות טווח משמעותיות שיוחסו להם במחקר איכותי.

תכונה רביעית: קידום שוויון בבריאות

מתן חיסונים במסגרת תכנית חיסון לאומית ללא צורך בתשלום יכול לצמצם ביעילות פערים בין קבוצות אוכלוסיה ובין מדינות. בשנת 1977 שיעור מקבלי 6 חיסוני השגרה של גיל הילדות שהיו קיימים דאז היה 5% בלבד, וכיום השיעור עלה ל 82%. זה אחד ההישגים הגדולים ביותר בתולדות בריאות הציבור.

בישראל, חיסונים ניתנים בטיפות חלב ובשירות בריאות התלמיד, ללא קשר למעמד כלכלי, ובכך מצמצמים פערים בבריאות בין קבוצות שונות.

WHO רואה בזה “צו מוסרי” ושם לעצמו כמטרה חובת מתן חיסונים לכל הילדים. יעד 2030:

“Everyone, everywhere, at every age…”

היסוס חיסונים (Vaccine Hesitancy)

1. מגמה עולמית
   • לאו דווקא התנגדות מוחלטת, אלא “הססנות”: חשש מתופעות לוואי, רצון במידע נוסף.
   • מידע מוטעה ברשתות חברתיות, אי-אמון בממשלות ובעיתונות.
2. דוגמת מאמר ה-MMR ואוטיזם
   • מאמר מפוברק שפורסם בעבר ב-Lancet וקישר אוטיזם לחיסון MMR – גרם לירידה באמון הציבור.
   • הוכח כמחקר כוזב, אך הנזק נמשך.
3. קבוצות אוכלוסייה שמסרבות חיסון
   • בישראל: אזורים חרדיים מסוימים, אנתרופוסופים, כיסים של “טבעונות קיצונית”.
   • התפרצות חצבת 2018 – בעיקר באזורים חרדיים לא מחוסנים.
   • פוליו מנגיף חיסוני בירושלים ובכפרים בצפון.
   • בארה”ב/אירופה לעתים כופים חיסון כתנאי כניסה למוסדות חינוך; בישראל לא.
4. הקשר למפלגות פופוליסטיות
   • באירופה נמצא מתאם בין הצבעה לפופוליזם לבין ספקנות בחיסונים.

כיסוי חיסוני בישראל

1. שיעורים כלליים
   • 90–95% מהילדים מקבלים חיסוני שגרה.
   • במגזר הערבי לעתים אף גבוה יותר.
   • כיסי אי-התחסנות: חלקים בציבור החרדי, קהילות אנתרופוסופיות (הרדוף) ועוד.
2. נושא החיסונים בבתי הספר
   • בשירות בריאות לתלמיד ~90% מתחסנים, למעט שני חיסונים עם “תדמית פחות טובה”:
     1. חיסון שפעת (כ-30%).
     2. חיסון HPV (סביב 55%).
3. התפרצות החצבת ב-2018–2019
   • קרתה בעיקר בקרב מי שלא חוסן.
   • בקהילות עם 95% חיסון לא נראתה מגפה.
4. יוצאי דופן
   • חיסון שפעת בבתי ספר: רק כ-30% (הורים מתנגדים, פחות מודעים).
   • חיסון HPV בבית ספר: כ-55%, עקב חששות מנושאי יחסי מין ופפילומה.

פיתוחים עתידיים

1. חדשנות בחיסונים
   • חיסוני mRNA (כמו בקורונה) פותחים דלת למחלות נוספות (RSV, HIV, שפעת אוניברסלית).
   • חיסון RSV: אחרי 60 שנה של ניסיונות, כעת זמין (ניתן לנשים הרות, לתינוקות באופן סביל, לקשישים). בישראל טרם נכנס לסל (יקר).
2. חיסונים לטיפול במחלות כרוניות
   • עדיין בשלב ניסויים (מלנומה, סרטן ריאה ועוד).
   • שאיפה עתידית: חיסון נגד מלריה, חיסון למחלות אוטואימוניות, ועוד.
3. דוגמאות ספציפיות
   • RSV: כישלונות של 60 שנה, ועכשיו חיסון מסחרי חדש, יקר מאוד ולא נכנס עדיין לסל הבריאות.
   • mRNA: פלטפורמה חדשנית (נוסתה בהצלחה בקורונה) שעשויה לשמש ל-HIV, שפעת אוניברסלית ומחלות נוספות.

סיכום

1. חשיבות חיסונים
   • יתרונות מדעיים, כלכליים, בריאותיים, חברתיים.
   • חסינות עדר כבסיס מדיניות.
2. בטיחות חיסונים
   • מחקר רב-שנים; אין תופעות לוואי חמורות מוכחות, למעט נדירות מאוד.
3. מבט לעתיד
   • פיתוח חיסונים חדשים למחלות כרוניות ולמניעת סרטן.
   • עלייה בחיסון HPV תפחית שיעור סרטני צוואר הרחם.
4. חזרה לנושא חיסונים
   • פרופ’ רשפון חוזר על ארבע התכונות: יעילות, חיסכון, בטיחות ושוויון.
   • חיסונים – כלי ראשון במעלה במניעה; זולים ויעילים יותר מכל טיפול לאחר הדבקה.
5. חסינות עדר
   • מושגת כשאחוז מסוים מהאוכלוסייה מתחסן.
   • מגינה גם על מי שאינו יכול להתחסן.
6. אי אמון והיסוס חיסונים
   • נובע מפייק ניוז, חוסר הכרה בסכנות המחלות.
   • דורש הסברה נכונה והנגשת מידע מהימן.
7. כיסוי חיסוני גבוה בישראל
   • סביב 90-95%.
   • כיסים לא מחוסנים גורמים להתפרצויות ממוקדות.
8. חיסונים – 4 תכונות מרכזיות (חזרה על הסיכום):
   • יעילות מרבית במניעת תחלואה וזיהומים.
   • Cost-saving – חיסכון כלכלי ישיר ועקיף.
   • בטיחות גבוהה (תופעות לוואי חמורות נדירות ביותר).
   • השוואת פערים – נגישים חינם, לא תלוי מעמד סוציו-אקונומי.