שיעור 10 אנטומיה של בית החזה

מבוא: שרירי חזה לעומת שרירים אקסיו-אפנדיקולריים

לפני שנכנסים לעומק האנטומיה של בית החזה, חשוב להבין הבחנה בסיסית שרבים מתבלבלים בה: שרירי “חזה” לעומת שרירים “אקסיו-אפנדיקולריים”.

מה זה Axio-Appendicular Muscles?

כשאומרים “שרירי חזה”, הרבה אנשים חושבים מיד על ה-Pectoralis Major וה-Pectoralis Minor. אבל מבחינה אנטומית טהורה, אלה לא שרירי חזה קלאסיים - אלה שרירים אקסיו-אפנדיקולריים (Axio-Appendicular Muscles).

מה זה אומר? המילה “Axio” מתייחסת לשלד הציר (Axial Skeleton) - כל מה שהוא לא גפיים. זה כולל את עמוד השדרה, הצלעות, הסטרנום והגולגולת. המילה “Appendicular” מתייחסת לגפיים ולעצמות שמחברות אותן לגוף (כמו הסקפולה והקלוויקולה).

אז שרירים אקסיו-אפנדיקולריים הם שרירים שיש להם נקודת אחיזה אחת בשלד הציר (למשל על הצלעות), ונקודת אחיזה שנייה בגפיים או בעצמות חגורת הכתפיים. הם פועלים על הגפיים, לא על בית החזה עצמו.

דוגמאות:

• Pectoralis Major - מניע את הגף העליון (זרוע)
• Pectoralis Minor - מניע את הסקפולה
• Serratus Anterior - מניע את הסקפולה
• Latissimus Dorsi - מניע את הזרוע
• Trapezius - מניע את הסקפולה והראש

אז מה כן נחשב “שרירי חזה אמיתיים”?

השרירים הפנימיים של בית החזה נקראים Intrinsic Muscles of the Thorax. אלה השרירים הבין-צלעיים (Intercostal Muscles) שנדבר עליהם בהרחבה. הם נמצאים בין הצלעות ותפקידם העיקרי הוא תנועת הצלעות בזמן נשימה.

החריג: נשימה במאמץ

עכשיו, למרות שהשרירים האקסיו-אפנדיקולריים לא נחשבים “שרירי חזה”, הם כן משתתפים בתהליך הנשימה - אבל רק בזמן מאמץ.

איך זה עובד? כל שריר שמתכווץ מושך את שתי נקודות האחיזה שלו אחת לכיוון השנייה. הצד שזז תלוי בצד שמקובע: אם הזרוע מקובעת (כנשענים על שולחן, למשל), אז כשה-Pectoralis Minor מתכווץ, הוא ימשוך את הצלעות למעלה. זה מגדיל את נפח בית החזה ועוזר בשאיפה.

בנשימה רגילה (Quiet Breathing): רק הסרעפת (Diaphragma) עובדת. היא יורדת למטה, מגדילה את נפח בית החזה ואוויר נכנס. הנשיפה היא פסיבית - הסרעפת פשוט חוזרת למקומה.

בנשימה במאמץ (Forced Breathing): צריך להכניס יותר אוויר, להוציא יותר אוויר ולעשות את זה מהר. אז נכנסים לפעולה:

• השרירים הבין-צלעיים - מרימים או מורידים צלעות
• השרירים האקסיו-אפנדיקולריים - מסייעים בהרמת צלעות
• שרירי הבטן - עוזרים בנשיפה אקטיבית
• שרירי הצוואר (כמו ה-Scalenes) - מושכים צלעות למעלה

המבנה הגרמי של בית החזה

למה בכלל צריך עצמות?

שאלה בסיסית שכדאי לשאול: למה יש לנו עצמות בגוף? אחת הסיבות העיקריות היא שלשרירים צריך להיות במה להיאחז ומה להניע. שריר לא יכול להניע משהו אם אין לו התנגדות, אם אין משהו קשיח שהוא יכול למשוך.

הכלוב - 12 צלעות בכל צד

בית החזה הוא כלוב של צלעות. יש 12 צלעות בכל צד, שמחוברות:

• מאחורה - ל-12 חוליות החזה (Thoracic Vertebrae, T1-T12)
• מקדימה - לסטרנום (עצם החזה), אבל רק חלק מהן ותמיד דרך סחוס (Costal Cartilage)

תפקידי הכלוב

• נשימה: הכלוב עולה ויורד, מתרחב ומתכווץ. זה מה שמאפשר שינויים בנפח בית החזה ולכן כניסה ויציאה של אוויר.

• הגנה: הכלוב מגן על האיברים החיוניים - הלב, הריאות, כלי הדם הגדולים, וכל מה שנמצא במדיאסטינום (החלל המרכזי).

• נקודת אחיזה: הכלוב משמש כנקודת אחיזה לשרירים האקסיו-אפנדיקולריים.

למה לא פלטה אחת?

שאלה שעלתה בהרצאה: למה בית החזה בנוי מצלעות נפרדות ולא מפלטה עצם אחת?

התשובה פשוטה: אם זו הייתה פלטה אחת, בית החזה לא היה יכול לזוז. הרעיון הוא ששרירים שמתחברים מצלע אחת לצלע שמתחתיה מושכים אותה כלפי מעלה. כל צלע מושכת את הצלע שמתחתיה, ונוצרת תנועה של כל הכלוב.

היתרונות והחסרונות של המבנה

יתרונות:

• אלסטיות - הצלעות הן עצמות שטוחות וגמישות, מה שמאפשר ספיגת מכות וחבלות
• תנועה - המבנה המפורק מאפשר תנועה בזמן נשימה

חסרונות:

• חדירות - המרווח הבין-צלעי חדיר לחבלות חדות ולכלים חדים
• שברים מסוכנים - כשצלע נשברת, היא יכולה להישבר פנימה ולפגוע בכלי דם, בריאות, או בקרומים

חוליות החזה (Thoracic Vertebrae)

למה הן שונות מחוליות אחרות?

יש לנו 12 חוליות חזה (T1-T12). מה הופך אותן לייחודיות? נקודות מגע לצלעות. רק לחוליות החזה יש משטחים מפרקיים שמתחברים לצלעות - לחוליות הצוואר או המותן אין את זה.

מבנה חוליית חזה טיפוסית

כל חוליה (מלבד חריגים) כוללת:

• גוף החוליה (Vertebral Body): החלק הקדמי והגדול של החוליה, שנושא את רוב המשקל.

• הזיז הרוחבי (Transverse Process): בליטות שיוצאות הצידה. בחוליות חזה, יש עליהן משטח מפרקי לצלעות.

משטחים מפרקיים לצלעות:

• Superior Costal Facet - משטח עליון על גוף החוליה
• Inferior Costal Facet - משטח תחתון על גוף החוליה
• Transverse Costal Facet - משטח על הזיז הרוחבי

איך צלע מתחברת לחוליות?

זה קצת מורכב, אז בואו נפרק את זה:

צלע טיפוסית (9-3) מתחברת בשלוש נקודות:

1. למשטח התחתון (Inferior Costal Facet) של החוליה שמעליה
2. למשטח העליון (Superior Costal Facet) של החוליה שמתחתיה
3. למשטח על הזיז הרוחבי (Transverse Costal Facet) של החוליה שמתחתיה

במילים אחרות: הראש של הצלע “יושב” בין שני גופי חוליות סמוכות, ובנוסף יש חיבור לזיז הרוחבי של אחת מהן.

לסיכום: לכל צלע יש 3 נקודות מגע, אבל שתיים מהן הן לאותה חוליה (גוף + זיז רוחבי), ואחת לחוליה השכנה.

סוגי צלעות

צלעות אמיתיות (True Ribs) - 7-1

צלעות 1 עד 7 נקראות “אמיתיות” כי לכל אחת מהן יש סחוס משלה שמחבר אותה ישירות לסטרנום. כל צלע ← סחוס משלה ← סטרנום.

למה “אמיתיות”? אין סיבה מיוחדת, זה פשוט השם ההיסטורי.

צלעות לא אמיתיות (False Ribs) - 10-8

צלעות 8, 9 ו-10 נקראות “לא אמיתיות” כי הן לא מתחברות ישירות לסטרנום. במקום זאת, הסחוס שלהן מתחבר לסחוס של הצלע שמעליהן, ורק דרכו לסטרנום.

בתמונה אנטומית רואים את זה יפה - יש “בלוק” סחוסי משותף של צלעות 10-7 שמתחבר לסטרנום.

צלעות צפות (Floating Ribs) - 12-11

צלעות 11 ו-12 נקראות “צפות” או “חופשיות” כי הן לא מתחברות לסטרנום בכלל. הן קצרות, דקות, ומסתיימות בשרירים.

חשוב לזכור: למרות שהצלעות הצפות לא מתחברות לסטרנום, הן עדיין חלק מהכלוב! כל הכלוב מכוסה בשרירים ובקרומים, אז גם צלעות 11 ו-12 מחוברות לשאר המערכת דרך רקמות רכות.

צלעות לא טיפוסיות (Atypical Ribs)

צלעות 1, 2, 11 ו-12 נחשבות “לא טיפוסיות” כי יש להן מאפיינים מיוחדים:

צלע 1:

• הרחבה ביותר (במימד lateral-medial)
• יש לה מגרעות (grooves) לכלי דם - Subclavian Artery ו-Subclavian Vein
• יש לה נקודות אחיזה לשרירי הצוואר העמוקים (Scalenes)
• יש לה מגרעת ל-Brachial Plexus (מקלעת העצבים של הזרוע)
• יש לה רק משטח מפרקי אחד (מתחברת רק לחוליה T1)

צלע 2:

• יש לה נקודת אחיזה ל-Serratus Anterior

צלעות 11 ו-12:

• קצרות ודקות
• רק משטח מפרקי אחד (מתחברות רק לחוליה אחת כל אחת)
• אין להן Tubercle

מבנה צלע טיפוסית (Typical Rib)

החלקים השונים

Head (ראש הצלע): החלק שמתחבר לחוליות. יש לו שני משטחים - עליון ותחתון - שמתאימים לשתי חוליות סמוכות.

Neck (צוואר הצלע): החלק הצר שממשיך מהראש.

Tubercle (פקעת): בליטה שיש עליה משטח מפרקי נוסף, שמתחבר לזיז הרוחבי של החוליה.

Body/Shaft (גוף הצלע): החלק הארוך והשטוח שעוטף את בית החזה.

Angle (זווית הצלע): הנקודה שבה הצלע משנה כיוון ומתחילה לעקום קדימה.

Costal Groove (מגרעת הצלע): חריץ בדופן הפנימית-תחתונה של הצלע. זה מאוד חשוב! במגרעת הזו עוברים כלי הדם והעצבים הבין-צלעיים (Intercostal Vessels and Nerve). הם מוגנים שם מפגיעות.

הסדר בתוך ה-Costal Groove (מלמעלה למטה):

• Vein (וריד)
• Artery (עורק)
• Nerve (עצב)

קל לזכור: VAN (או בעברית: ו.ע.נ)

הסטרנום (עצם החזה)

שלושה חלקים

1. Manubrium: החלק העליון, הרחב ביותר. מתחבר לקלוויקולות ולצלעות 2-1.
2. Body (גוף הסטרנום): החלק האמצעי והארוך. מתחבר לצלעות 7-2.
3. Xiphoid Process (זיז החרב): החלק התחתון, הקטן ביותר. בתחילה סחוסי, מתגרם עם הגיל.

Sternal Angle (זווית הסטרנום)

הזווית בין ה-Manubrium ל-Body נקראת Sternal Angle או Angle of Louis. זו נקודת ציון חשובה מאוד:

• נמצאת בגובה T4-T5
• בגובה הזה מתפצל קנה הנשימה לשני סימפונות
• צלע 2 מתחברת בדיוק בנקודה הזו

הסחוס הצלעי (Costal Cartilage)

סוג הסחוס

הסחוס שמחבר את הצלעות לסטרנום הוא סחוס היאליני (Hyaline Cartilage) - אותו סוג של סחוס שמכסה את קצוות העצמות במפרקים.

למה יש שם סחוס?

• גמישות: הסחוס מאפשר תנועה ואלסטיות של בית החזה בזמן נשימה.
• בלימת זעזועים: הסחוס סופג מכות טוב יותר מעצם קשיחה.

הסתיידות עם הגיל

תופעה מעניינת: עם הגיל, הסחוס הצלעי עובר הסתיידות (Calcification) - משקעי סידן מופיעים בתוכו. זה תהליך פיזיולוגי נורמלי.

בצילום רנטגן רואים את זה כנקודות לבנות על הסחוס. ככל שמתבגרים, יותר ויותר מהסחוס הופך ללבן. בגילאים 90-80, הסחוס יכול להיות כמעט כולו מסויד.

עובדה לא חשובה: אחת השיטות לזיהוי גיל של גופות ברפואה משפטית היא לפי רמת ההסתיידות של הסחוס הצלעי!

הפתחים של בית החזה (Thoracic Apertures)

הפתח העליון (Superior Thoracic Aperture/Inlet)

בית החזה לא סגור למעלה - יש שם פתח שדרכו עוברים מבנים מהצוואר לחזה.

גבולות:

• אחורה: T1 (חוליית חזה ראשונה)
• לצדדים: צלע 1 (הגבול העליון שלה)
• קדימה: Manubrium של הסטרנום

מה עובר שם:

• קנה הנשימה (Trachea)
• הוושט (Esophagus)
• כלי דם גדולים
• עצבים

הפתח התחתון (Inferior Thoracic Aperture/Outlet)

הפתח התחתון גדול יותר ו”סגור” על ידי הסרעפת.

גבולות:

• אחורה: T12
• לצדדים: צלעות 11, 12, והסחוסים של צלעות 7-10
• קדימה: Xiphoid Process

מה עובר שם: דרך פתחים בסרעפת עוברים המון מבנים בין החזה לבטן - נדבר על זה כשנגיע לסרעפת.

השרירים הבין-צלעיים (Intercostal Muscles)

למה חשוב ללמוד את זה?

הסיבה שחשוב להבין את הסידור של השרירים הבין-צלעיים היא קלינית. כשמכניסים נקז (chest tube) לבית החזה - למשל במקרה של פנאומוטורקס (Pneumothorax - אוויר בחלל החזה) או המוטורקס (Hemothorax - דם בחלל החזה) - צריך לדעת בדיוק איפה להיכנס כדי לא לפגוע בכלי דם ובעצבים.

שלוש שכבות של שרירים

במרווח הבין-צלעי (Intercostal Space) יש שלושה שרירים, מסודרים משטחי לעמוק:

1. External Intercostal (בין-צלעי חיצוני)

מיקום: השכבה השטחית ביותר

נקודות אחיזה:

• מתחיל מה-Tubercle של הצלע (אחורה)
• מגיע עד ה-Costochondral Junction (הנקודה שבה הצלע פוגשת את הסחוס)
• משם והלאה יש ממברנה (External Intercostal Membrane), לא שריר

כיוון הסיבים: “Hands in Pockets” - הסיבים יורדים קדימה ולמטה, כמו שמכניסים ידיים לכיסים

פעולה: מרים את הצלעות ← מגדיל נפח בית החזה ← שאיפה

2. Internal Intercostal (בין-צלעי פנימי)

מיקום: השכבה האמצעית, מתחת ל-External

נקודות אחיזה:

• מתחיל מהסטרנום (קדימה)
• מגיע עד ה-Angle של הצלע (אחורה)
• משם והלאה יש ממברנה (Internal Intercostal Membrane)

כיוון הסיבים: הפוך מה-External - הסיבים יורדים אחורה ולמטה

פעולה: מוריד את הצלעות ← מקטין נפח בית החזה ← נשיפה (בעיקר החלק הלטרלי)

הערה: החלק המדיאלי של ה-Internal Intercostal (קרוב לסטרנום) דווקא עוזר בשאיפה!

3. Innermost Intercostal (בין-צלעי פנימי ביותר)

מיקום: השכבה העמוקה ביותר

נקודות אחיזה:

• תופס רק את החלק הלטרלי של המרווח הבין-צלעי
• לא מגיע לא קדימה ולא אחורה
• אין לו ממברנה

כיוון הסיבים: כמו ה-Internal (לכן לפעמים נחשב כשכבה עמוקה שלו)

פעולה: עוזר בנשיפה

איפה נמצאים כלי הדם והעצבים?

הנקודה הקריטית: כלי הדם והעצבים הבין-צלעיים (Intercostal Vessels and Nerve) עוברים בין ה-Internal ל-Innermost.

זה אומר שאם מסתכלים מבחוץ, הם “מוסתרים” מתחת ל-Internal Intercostal. הם יושבים ב-Costal Groove, בחלק העליון של המרווח.

בחלק האחורי: כלי הדם נקראים Posterior Intercostal (יוצאים מהאורטה) בחלק הקדמי: כלי הדם נקראים Anterior Intercostal (יוצאים מה-Internal Thoracic Artery)

טבלת סיכום

משמעות קלינית: הכנסת נקז

כשמכניסים נקז לבית החזה:

• נכנסים מעל הצלע (בחלק העליון של המרווח) - כדי לא לפגוע בכלי הדם והעצב שיושבים ב-Costal Groove
• צריך לדעת באיזה אזור יש שריר ובאיזה אזור יש רק ממברנה
• צריך להיזהר מה-Internal Thoracic Artery שעובר לצד הסטרנום

כלי הדם הבין-צלעיים (Intercostal Vessels)

Internal Thoracic Artery (עורק החזה הפנימי)

עורק חשוב מאוד! נקרא גם Internal Mammary Artery או LIMA/RIMA (Left/Right Internal Mammary Artery).

מקור: יוצא מה-Subclavian Artery

מהלך: יורד לצד הסטרנום, מבפנים, לאורך בית החזה וממשיך גם לבטן

ענפים: נותן ענפים לכל מרווח בין-צלעי - אלה ה-Anterior Intercostal Arteries

משמעות קלינית:

1. סכנה בהכנסת נקז: אם נקז נכנס קרוב מדי לסטרנום, הוא יכול לפגוע בעורק הזה ולגרום לדימום מסיבי
2. ניתוחי מעקפים: העורק הזה משמש כגראפט (שתל) בניתוחי מעקפים של העורקים הכליליים. חותכים קטע ממנו ומשתמשים בו כמעקף

Posterior Intercostal Arteries

מקור: יוצאים ישירות מהאורטה (בחלק האחורי של בית החזה)

מהלך: הולכים לטרלית וקדימה במרווח הבין-צלעי

אנסטומוזה: מתחברים (Anastomose) עם ה-Anterior Intercostal Arteries. זה אומר שיש חיבור בין שני מקורות הדם - אז גם אם צד אחד נפגע, עדיין יגיע דם מהצד השני.

Collateral Vessels

בנוסף לכלי הדם הראשיים שעוברים בחלק העליון של המרווח (ב-Costal Groove), יש גם כלי דם עקיפיים (Collaterals) שעוברים בחלק התחתון של המרווח, סמוך לצלע שמתחת.

חשוב לזכור - לא רק למעלה יש כלי דם, אלא גם למטה!

הסרעפת (Diaphragm)

מה זה?

הסרעפת היא שריר הנשימה העיקרי. היא שריר גדול, שטוח יחסית, שמפריד בין חלל החזה לחלל הבטן.

הצורה

כשהיא רפויה, לסרעפת יש צורה של כיפה או של מצנח - קמורה כלפי מעלה לתוך בית החזה.

אסימטריה: הכיפה הימנית גבוהה יותר מהשמאלית (בערך בגובה צלע אחת). למה? בגלל הכבד שנמצא מתחת לסרעפת בצד ימין ודוחף אותה למעלה.

נקודות החיבור

הסרעפת מתחברת להיקף של בית החזה בכמה מקומות:

• Sternal Part (חלק סטרנלי): מתחבר ל-Xiphoid Process

• Costal Part (חלק צלעי): מתחבר לשש הצלעות התחתונות (12-7) ולסחוסים שלהן

• Vertebral Part (חלק חוליתי): מתחבר לחוליות המותן דרך שתי “רגליים” שנקראות Crura (יחיד: Crus)

  • Right Crus (הכרע הימנית): מתחברת לחוליות L1-L3, ארוכה יותר
  • Left Crus (הכרע השמאלית): מתחברת לחוליות L1-L2

• חיבור לשרירי הבטן: דרך גידים שנקראים Arcuate Ligaments (Medial ו-Lateral)

• חיבור לשק הלב: במרכז הסרעפת יש גיד שנקרא Central Tendon (הגיד המרכזי), והוא מחובר לפריקרדיום (שק הלב)

הפתחים בסרעפת

כאמור, מבנים רבים צריכים לעבור מהחזה לבטן. הם עוברים דרך פתחים בסרעפת:

Caval Foramen (פתח הווריד הנבוב):

• נמצא ב-Central Tendon
• בגובה T8
• עובר: Inferior Vena Cava (הווריד הנבוב התחתון), עצב הסרעפת (Phrenic Nerve)

Esophageal Hiatus (פתח הוושט):

• נמצא בחלק השרירי, אחורית
• בגובה T10
• עובר: Esophagus (הוושט), עצבי הואגוס (Vagus Nerves)
• הכרע הימנית עוטפת את הפתח הזה ויוצרת מעין סוגר סביב הוושט

Aortic Hiatus (פתח האורטה):

• נמצא הכי אחורית, בין שתי ה-Crura
• בגובה T12
• עובר: Aorta (האורטה), Thoracic Duct (צינור הלימפה החזי), Azygos Vein

טריק לזכור את הגבהים: 8, 10, 12 - Vena Cava (8 אותיות), Esophagus (10 אותיות), Aortic Hiatus (12 אותיות)

איך הסרעפת עובדת?

בשאיפה:

• הסרעפת מתכווצת
• ההתכווצות גורמת לה להשתטח ולרדת למטה
• זה מגדיל את נפח בית החזה
• הלחץ בבית החזה יורד
• אוויר נכנס לריאות

בנשיפה (במנוחה):

• הסרעפת נרפית
• היא חוזרת למצב הכיפתי (פסיבית)
• נפח בית החזה קטן
• אוויר יוצא מהריאות

מה קורה בבטן?

כשהסרעפת יורדת, היא לוחצת על הבטן:

• נפח חלל הבטן קטן
• הלחץ התוך-בטני עולה

למה זה חשוב?

1. יציאת צרכים: כשרוצים להגביר לחץ תוך-בטני, עושים שאיפה עמוקה ומכווצים את שרירי הבטן

2. לידה: אותו עיקרון - מגבירים לחץ תוך-בטני

3. חזרה ורידית: הלחץ בבטן דוחף דם בוורידים למעלה לכיוון הלב

4. הגנה על עמוד השדרה: כשמתכופפים קדימה, הלחץ התוך-בטני דוחף את החוליות המותניות אחורה ומגן על הדיסקים הבין-חוליתיים

בקע סרעפתי (Hiatal Hernia)

כשהפתח של הוושט בסרעפת רפוי מדי, חלק מהקיבה יכול לעלות לתוך בית החזה. זה נקרא בקע סרעפתי או בקע היאטלי.

קווי ציון אנטומיים (Surface Landmarks)

למה צריך את זה?

קווים אנטומיים הם קווים דמיוניים שעוברים על פני הגוף ועוזרים לנו לתאר מיקומים. הם חשובים בבדיקה גופנית, בצילומים, ובפרוצדורות.

קווים קדמיים

• Midsternal Line: קו שעובר במרכז הסטרנום
• Midclavicular Line: קו שעובר באמצע הקלוויקולה (בערך דרך הפטמה)
• Parasternal Line: קו שעובר לצד הסטרנום

קווים צדדיים (באקסילה)

• Anterior Axillary Line: קו שיורד מהקפל הקדמי של בית השחי
• Midaxillary Line: קו שיורד מאמצע בית השחי
• Posterior Axillary Line: קו שיורד מהקפל האחורי של בית השחי

קווים אחוריים

• Scapular Line: קו שעובר דרך הזווית התחתונה של הסקפולה (Inferior Angle)
• Paravertebral Line: קו שעובר לצד עמוד השדרה

חללי בית החזה

שלושה מדורים

בית החזה מחולק לשלושה מדורים עיקריים:

1. חלל פלאורלי ימני (Right Pleural Cavity) - מכיל את הריאה הימנית
2. חלל פלאורלי שמאלי (Left Pleural Cavity) - מכיל את הריאה השמאלית
3. מדיאסטינום (Mediastinum) - החלל המרכזי, מכיל את הלב, כלי דם גדולים, קנה נשימה, וושט ועוד

הפלאורה (קרום הריאה)

שני קרומים, אבל באמת אחד

הפלאורה היא קרום שעוטף את הריאות ומרפד את דופן בית החזה. זה נראה כמו שני קרומים נפרדים, אבל בפועל זה קרום אחד רציף שמתקפל על עצמו.

הדוגמה הקלאסית: תדמיינו שלוקחים בלון ודוחפים לתוכו אגרוף. האגרוף מייצג את הריאה. עכשיו יש שתי שכבות של הבלון - אחת שנוגעת באגרוף ואחת שפונה החוצה - אבל זה עדיין אותו בלון.

Visceral Pleura (פלאורה ויסצרלית)

השכבה שצמודה לריאה עצמה. היא דבוקה לריאה כל כך חזק שאי אפשר להפריד אותה בדיסקציה.

Parietal Pleura (פלאורה פריאטלית)

השכבה שמרפדת את דופן בית החזה. היא מקבלת שמות שונים לפי האזור שהיא מרפדת:

• Costal Pleura - החלק שצמוד לצלעות (קדימה, לצדדים, ואחורה)
• Diaphragmatic Pleura - החלק שצמוד לסרעפת
• Mediastinal Pleura - החלק שגובל עם המדיאסטינום
• Cervical Pleura (Cupula) - החלק שעולה לצוואר, מעל צלע 1

החלל הפלאורלי (Pleural Cavity)

בין הפלאורה הויסצרלית לפריאטלית יש חלל פוטנציאלי שנקרא החלל הפלאורלי.

מה יש שם בנורמה?

• כמות קטנה מאוד של נוזל סרוזי (Serous Fluid)
• הנוזל מאפשר תנועה חלקה של הריאה על דופן בית החזה
• אין שם אוויר (יש תת-לחץ)

מה יכול להיות שם בפתולוגיה?

• נוזל עודף (Pleural Effusion) - מדלקת, גידול, אי-ספיקת לב
• דם (Hemothorax) - מחבלה
• אוויר (Pneumothorax) - מחבלה או ספונטנית

Recesses (כיסים פלאורליים)

יש אזורים בחלל הפלאורלי שהריאה לא ממלאת אותם כל הזמן - רק בשאיפה עמוקה. אלה נקראים Recesses:

Costodiaphragmatic Recess:

• בין הצלעות לסרעפת
• בחלק התחתון-לטרלי של בית החזה
• זה המקום הכי נמוך בחלל הפלאורלי
• כאן מצטבר נוזל כשמישהו עומד או יושב
• בצילום חזה רואים את זה כזווית חדה; כשיש נוזל, הזווית נעשית קהה

Costomediastinal Recess:

• בין הצלעות למדיאסטינום
• קדימה, ליד הסטרנום
• גדול יותר בצד שמאל בגלל החריץ הלבבי (Cardiac Notch)

הריאות (Lungs)

הבדלים בין ימין לשמאל

ריאה ימנית:

• שלוש אונות (Superior, Middle, Inferior Lobes)
• שני חריצים (Oblique ו-Horizontal Fissures)
• רחבה וקצרה יותר (בגלל הכבד מתחת)

ריאה שמאלית:

• שתי אונות (Superior, Inferior Lobes)
• חריץ אחד (Oblique Fissure)
• צרה וארוכה יותר (בגלל הלב בצד)
• יש לה Cardiac Notch - שקע שבו “יושב” הלב

משטחי הריאה

• Costal Surface (משטח צלעי): פונה לצלעות - קדימה, לצדדים, ואחורה
• Diaphragmatic Surface (משטח סרעפתי): פונה למטה, לסרעפת. קעור.
• Mediastinal Surface (משטח מדיאסטינלי): פונה למרכז, למדיאסטינום. כאן נמצא שער הריאה.

שער הריאה (Hilum) vs. שורש הריאה (Root)

Hilum (שער הריאה): האזור על פני הריאה שבו נכנסים ויוצאים הכלים. זה כמו “הפתח”.

Root of the Lung (שורש הריאה): כל המבנים שנכנסים ויוצאים מהריאה, כשהם עדיין מחוץ לריאה - כמו “הצרור” שמגיע לפתח.

אנלוגיה: תחשבו על עץ. השורשים שנכנסים לאדמה הם ה-Root. הנקודה שבה הם נכנסים לאדמה היא ה-Hilum.

מה עובר בשורש?

בשני הצדדים:

• Pulmonary Artery - מביא דם לא מחומצן מהלב לריאה
• 2 Pulmonary Veins - מחזירים דם מחומצן מהריאה ללב
• Main Bronchus - הסימפון הראשי
• עצבים, כלי לימפה

הסדר שונה! בריאה הימנית ובשמאלית הסדר של המבנים שונה (מלמעלה למטה):

למה? בגלל שהסימפונות מתפצלים בזוויות שונות - הימני רחב ואנכי יותר, השמאלי צר ואופקי יותר.

קנה הנשימה והסימפונות

קנה הנשימה (Trachea)

מבנה: צינור העשוי מ-20-15 טבעות סחוס היאליני בצורת C (פתוחות מאחור)

למה C ולא O? החלק האחורי סגור בשריר חלק (Trachealis Muscle) ולא בסחוס, כדי לאפשר לוושט שמאחור להתרחב בעת בליעת מזון.

מידות:

• אורך: כ-11 ס”מ
• קוטר: כ-2.5 ס”מ באדם מבוגר

מתחיל: מתחת לגרון (Larynx), בגובה C6

מסתיים: מתפצל לשני סימפונות ראשיים בגובה T4-T5 (Sternal Angle)

הסימפונות הראשיים (Main/Primary Bronchi)

בגובה T4-T5, קנה הנשימה מתפצל לשניים:

Right Main Bronchus (סימפון ראשי ימני):

• רחב יותר
• אנכי יותר (זווית תלולה יותר)
• קצר יותר

Left Main Bronchus (סימפון ראשי שמאלי):

• צר יותר
• אופקי יותר
• ארוך יותר

משמעות קלינית קריטית: אם מישהו שואף גוף זר (בוטן, חלק מצעצוע), הוא ייכנס בדרך כלל לריאה הימנית! למה? כי הסימפון הימני רחב ואנכי יותר, אז הכבידה מושכת את הגוף הזר לשם.

היררכיית הפיצולים

הסימפונות מתפצלים בהיררכיה:

1. Main/Primary Bronchus - סימפון ראשי (אחד לכל ריאה)
2. Lobar/Secondary Bronchus - סימפון אונתי (אחד לכל אונה: 3 בימין, 2 בשמאל)
3. Segmental/Tertiary Bronchus - סימפון מקטעי (אחד לכל סגמנט)
4. ואז עוד ועוד פיצולים קטנים עד ל-Bronchioles ו-Alveoli

הסגמנטים הריאתיים (Bronchopulmonary Segments)

מה זה סגמנט?

סגמנט הוא יחידה אנטומית ופונקציונלית של הריאה. כל סגמנט:

• מקבל סימפון משלו (Segmental Bronchus)
• מקבל עורק משלו (Segmental Artery - ענף של Pulmonary Artery)
• מנוקז על ידי ורידים משלו (מגיעים לגבול הסגמנט)
• עצמאי מבחינה פונקציונלית - אפשר להסיר סגמנט אחד בניתוח בלי לפגוע בשאר

צורת הסגמנט

לסגמנט יש צורת פירמידה:

• הקודקוד פונה פנימה, לכיוון שער הריאה (שם נכנסים הכלים)
• הבסיס פונה החוצה, למשטח הפלאורלי של הריאה

אם מסתכלים על הריאה מבחוץ, רואים את הבסיסים של כל הפירמידות. הקודקודים כולם “נפגשים” באזור שער הריאה.

הגבולות בין סגמנטים

בין סגמנט לסגמנט יש רקמת חיבור שבה עוברים Pulmonary Veins (ורידי הריאה) וכלי לימפה. הם לא נמצאים במרכז הסגמנט אלא בגבולות שלו.

במרכז הסגמנט נמצאים הסימפון והעורק הריאתי.

כמה סגמנטים יש?

ריאה ימנית: 10 סגמנטים

• אונה עליונה: 3
• אונה אמצעית: 2
• אונה תחתונה: 5

ריאה שמאלית: 10-8 סגמנטים (יש וריאציות)

• אונה עליונה: 5-4
• אונה תחתונה: 5-4

הדמיה - איך קוראים צילומים?

צילום רנטגן חזה (Chest X-Ray)

כיוון: כשמסתכלים על צילום רנטגן חזה, זה כאילו מסתכלים על המטופל מולכם. צד ימין של התמונה = צד שמאל של המטופל.

צבעים:

• שחור = אוויר (הריאות נראות שחורות/כהות)
• לבן = עצמות, סחוס מסויד
• אפור = רקמות רכות, נוזל

Superposition (הצלבה): ברנטגן, הקרן עוברת דרך כל הגוף ומקרינה את כל המבנים על תמונה אחת. לכן רואים צלעות קדמיות ואחוריות באותה תמונה, “אחת על השנייה”.

CT (טומוגרפיה ממוחשבת)

כיוון: בחתך אקסיאלי (רוחבי), מסתכלים מלמטה למעלה - כאילו הרגליים של המטופל לכיוונכם. צד שמאל של התמונה = צד ימין של המטופל.

צבעים: אותו עיקרון כמו ברנטגן, אבל בלי Superposition - רואים “פרוסה” אחת בכל פעם.

חלון ריאה (Lung Window): הגדרה מיוחדת שמדגישה את רקמת הריאה ומאפשרת לראות פרטים דקים בתוכה.

Hounsfield Units: סקאלת צפיפות. כל רקמה יש לה טווח מספרים. רדיולוגים יכולים למדוד את הצפיפות ולדעת אם זה דם, נוזל, שומן וכו’.

מה מחפשים בצילום חזה?

נורמלי:

• שני שדות ריאה שחורים/כהים
• לב במרכז (קצת יותר שמאלה)
• Costodiaphragmatic Angles חדים (זוויות חדות בין הצלעות לסרעפת)

פתולוגי - פנאומוטורקס (Pneumothorax):

• אוויר בחלל הפלאורלי
• הריאה “קורסת” לכיוון המדיאסטינום
• רואים אזור שחור לגמרי (אוויר) בין הריאה לדופן בית החזה
• אין סימני ריאה (כלי דם, סימפונות) באזור הזה

פתולוגי - תפליט פלאורלי (Pleural Effusion):

• נוזל בחלל הפלאורלי
• בעמידה - פלס נוזל לבן/אפור בתחתית
• הזוויות נהיות קהות
• הריאה נדחסת

סיכום נקודות למבחן

מושגים בסיסיים

• Axio-Appendicular Muscles (כגון Pectoralis) אינם שרירי חזה קלאסיים – פועלים על הגפיים העליונות.

• Intrinsic Muscles of the Thorax השרירים הבין־צלעיים – שרירי החזה ה”אמיתיים”.

• נשימה

  • נשימה רגילה: פועלת רק הסרעפת
  • נשימה במאמץ: משתתפים שרירים נוספים

צלעות וחוליות

• צלע טיפוסית (3–9) מתחברת ב־3 נקודות לשתי חוליות סמוכות.
• True Ribs (1–7) חיבור ישיר לסטרנום באמצעות סחוס.
• False Ribs (8–10) חיבור עקיף – סחוס משותף.
• Floating Ribs (11–12) אינן מתחברות לסטרנום.

שרירים בין־צלעיים

• External Intercostal
  • שכבה שטחית
  • כיוון סיבים: Hands in Pockets
  • תפקיד: שאיפה
  • ממברנה קדמית
• Internal Intercostal
  • שכבה אמצעית
  • כיוון סיבים הפוך
  • תפקיד: נשיפה
  • ממברנה אחורית
• Innermost Intercostal
  • שכבה עמוקה
  • קיים בעיקר לטרלית
• Neurovascular Bundle עובר בין Internal ל-Innermost סדר:

  VAN – Vein → Artery → Nerve

סרעפת (Diaphragm)

• פתחים עיקריים
  • T8 – Vena Cava
  • T10 – Esophagus
  • T12 – Aorta

• Right Crus עוטפת את הוושט.

• התכווצות הסרעפת השתטחות ← הגדלת נפח בית החזה ← שאיפה

ריאות וסימפונות

• ריאה ימנית
  • 3 אונות
  • 2 חריצים
• ריאה שמאלית
  • 2 אונות
  • חריץ אחד
  • Cardiac Notch

• Right Main Bronchus רחב, קצר ואנכי – גופים זרים נוטים להיכנס אליו.

• Hilum vs Root
  • Hilum – שער הריאה (על הריאה)
  • Root – שורש הריאה (מחוץ לריאה)

פלאורה (Pleura)

• Visceral Pleura – מכסה את הריאה
• Parietal Pleura – מצפה את דופן בית החזה
• Costodiaphragmatic Recess המקום שבו נוטה להצטבר נוזל.

הדמיה

• צילום רנטגן
  • שחור – אוויר
  • לבן – עצם
  • אפור – רקמה / נוזל

• Pneumothorax אוויר בחלל הפלאורלי ← קריסת ריאה.

• Pleural Effusion נוזל בחלל הפלאורלי ← פלס לבן בתחתית הצילום.