שיעור 10 דופן בית החזה, צלעות ושרירים בין-צלעיים

מבוא: שרירי חזה לעומת שרירים אקסיו-אפנדיקולריים

לפני שנכנסים לעומק האנטומיה של בית החזה, חשוב להבין הבחנה בסיסית שרבים מתבלבלים בה: שרירי “חזה” לעומת שרירים “אקסיו-אפנדיקולריים”.

מה זה Axio-Appendicular Muscles?

כשאומרים “שרירי חזה”, הרבה אנשים חושבים מיד על ה-Pectoralis Major וה-Pectoralis Minor. אבל מבחינה אנטומית טהורה, אלה לא שרירי חזה קלאסיים - אלה שרירים אקסיו-אפנדיקולריים (Axio-Appendicular Muscles).

מה זה אומר? המילה “Axio” מתייחסת לשלד הציר (Axial Skeleton) - כל מה שהוא לא גפיים. זה כולל את עמוד השדרה, הצלעות, הסטרנום והגולגולת. המילה “Appendicular” מתייחסת לגפיים ולעצמות שמחברות אותן לגוף (כמו הסקפולה והקלוויקולה).

אז שרירים אקסיו-אפנדיקולריים הם שרירים שיש להם נקודת אחיזה אחת בשלד הציר (למשל על הצלעות), ונקודת אחיזה שנייה בגפיים או בעצמות חגורת הכתפיים. הם פועלים על הגפיים, לא על בית החזה עצמו.

דוגמאות:

• Pectoralis Major - מניע את הגף העליון (זרוע)
• Pectoralis Minor - מניע את הסקפולה
• Serratus Anterior - מניע את הסקפולה
• Latissimus Dorsi - מניע את הזרוע
• Trapezius - מניע את הסקפולה והראש

אז מה כן נחשב “שרירי חזה אמיתיים”?

השרירים הפנימיים של בית החזה נקראים Intrinsic Muscles of the Thorax. אלה השרירים הבין-צלעיים (Intercostal Muscles) שנדבר עליהם בהרחבה. הם נמצאים בין הצלעות ותפקידם העיקרי הוא תנועת הצלעות בזמן נשימה.

החריג: נשימה במאמץ

למרות שהשרירים האקסיו-אפנדיקולריים לא נחשבים “שרירי חזה”, הם כן משתתפים בתהליך הנשימה - אבל רק בזמן מאמץ.

איך זה עובד? כל שריר שמתכווץ מושך את שתי נקודות האחיזה שלו אחת לכיוון השנייה. הצד שזז תלוי בצד שמקובע: אם הזרוע מקובעת (כנשענים על שולחן, למשל), אז כשה-Pectoralis Minor מתכווץ, הוא ימשוך את הצלעות למעלה. זה מגדיל את נפח בית החזה ועוזר בשאיפה.

בנשימה רגילה (Quiet Breathing): רק הסרעפת (Diaphragma) עובדת. היא יורדת למטה, מגדילה את נפח בית החזה ואוויר נכנס. הנשיפה היא פסיבית - הסרעפת פשוט חוזרת למקומה.

בנשימה במאמץ (Forced Breathing): צריך להכניס יותר אוויר, להוציא יותר אוויר ולעשות את זה מהר. אז נכנסים לפעולה:

• השרירים הבין-צלעיים - מרימים או מורידים צלעות
• השרירים האקסיו-אפנדיקולריים - מסייעים בהרמת צלעות
• שרירי הבטן - עוזרים בנשיפה אקטיבית
• שרירי הצוואר (כמו ה-Scalenes) - מושכים צלעות למעלה

המבנה הגרמי של בית החזה

למה בכלל צריך עצמות?

אחת הסיבות העיקריות היא שלשרירים צריך להיות במה להיאחז ומה להניע. שריר לא יכול להניע משהו אם אין לו התנגדות, אם אין משהו קשיח שהוא יכול למשוך.

הכלוב - 12 צלעות בכל צד

בית החזה הוא כלוב של צלעות. יש 12 צלעות בכל צד, שמחוברות:

• מאחורה - ל-12 חוליות החזה (Thoracic Vertebrae, T1-T12)
• מקדימה - לסטרנום (עצם החזה), אבל רק חלק מהן ותמיד דרך סחוס (Costal Cartilage)

תפקידי הכלוב

• נשימה: הכלוב עולה ויורד, מתרחב ומתכווץ. זה מה שמאפשר שינויים בנפח בית החזה ולכן כניסה ויציאה של אוויר.

• הגנה: הכלוב מגן על האיברים החיוניים - הלב, הריאות, כלי הדם הגדולים, וכל מה שנמצא במדיאסטינום (החלל המרכזי).

• נקודת אחיזה: הכלוב משמש כנקודת אחיזה לשרירים האקסיו-אפנדיקולריים.

למה לא פלטה אחת?

שאלה שעלתה בהרצאה: למה בית החזה בנוי מצלעות נפרדות ולא מפלטה עצם אחת?

התשובה פשוטה: אם זו הייתה פלטה אחת, בית החזה לא היה יכול לזוז. הרעיון הוא ששרירים שמתחברים מצלע אחת לצלע שמתחתיה מושכים אותה כלפי מעלה. כל צלע מושכת את הצלע שמתחתיה, ונוצרת תנועה של כל הכלוב.

היתרונות והחסרונות של המבנה

יתרונות:

• אלסטיות - הצלעות הן עצמות שטוחות וגמישות, מה שמאפשר ספיגת מכות וחבלות
• תנועה - המבנה המפורק מאפשר תנועה בזמן נשימה

חסרונות:

• חדירות - המרווח הבין-צלעי חדיר לחבלות חדות ולכלים חדים
• שברים מסוכנים - כשצלע נשברת, היא יכולה להישבר פנימה ולפגוע בכלי דם, בריאות, או בקרומים

חוליות החזה (Thoracic Vertebrae)

למה הן שונות מחוליות אחרות?

יש לנו 12 חוליות חזה (T1-T12). מה הופך אותן לייחודיות? נקודות מגע לצלעות. רק לחוליות החזה יש משטחים מפרקיים שמתחברים לצלעות - לחוליות הצוואר או המותן אין את זה.

מבנה חוליית חזה טיפוסית

כל חוליה (מלבד חריגים) כוללת:

• גוף החוליה (Vertebral Body): החלק הקדמי והגדול של החוליה, שנושא את רוב המשקל.

• הזיז הרוחבי (Transverse Process): בליטות שיוצאות הצידה. בחוליות חזה, יש עליהן משטח מפרקי לצלעות.

משטחים מפרקיים לצלעות:

• Superior Costal Facet - משטח עליון על גוף החוליה
• Inferior Costal Facet - משטח תחתון על גוף החוליה
• Transverse Costal Facet - משטח על הזיז הרוחבי

איך צלע מתחברת לחוליות?

זה קצת מורכב, אז בואו נפרק את זה:

צלע טיפוסית (9-3) מתחברת בשלוש נקודות:

1. למשטח התחתון (Inferior Costal Facet) של החוליה שמעליה
2. למשטח העליון (Superior Costal Facet) של החוליה שמתחתיה
3. למשטח על הזיז הרוחבי (Transverse Costal Facet) של החוליה שמתחתיה

במילים אחרות: הראש של הצלע “יושב” בין שני גופי חוליות סמוכות, ובנוסף יש חיבור לזיז הרוחבי של אחת מהן.

לסיכום: לכל צלע יש 3 נקודות מגע, אבל שתיים מהן הן לאותה חוליה (גוף + זיז רוחבי), ואחת לחוליה השכנה.

סוגי צלעות

צלעות אמיתיות (True Ribs) - 7-1

צלעות 1 עד 7 נקראות “אמיתיות” כי לכל אחת מהן יש סחוס משלה שמחבר אותה ישירות לסטרנום. אין סיבה מיוחדת למונח ״אמיתיות״, זה ככל הנראה השם ההיסטורי.

צלעות לא אמיתיות (False Ribs) - 10-8

צלעות 8, 9 ו-10 נקראות “לא אמיתיות” כי הן לא מתחברות ישירות לסטרנום. במקום זאת, הסחוס שלהן מתחבר לסחוס של הצלע שמעליהן, ורק דרכו לסטרנום.

בתמונה אנטומית רואים את זה יפה - יש “בלוק” סחוסי משותף של צלעות 10-7 שמתחבר לסטרנום.

צלעות צפות (Floating Ribs) - 12-11

צלעות 11 ו-12 נקראות “צפות” או “חופשיות” כי הן לא מתחברות לסטרנום בכלל. הן קצרות, דקות, ומסתיימות בשרירים.

חשוב לזכור: למרות שהצלעות הצפות לא מתחברות לסטרנום, הן עדיין חלק מהכלוב! כל הכלוב מכוסה בשרירים ובקרומים, אז גם צלעות 11 ו-12 מחוברות לשאר המערכת דרך רקמות רכות.

צלעות לא טיפוסיות (Atypical Ribs)

צלעות 1, 2, 11 ו-12 נחשבות “לא טיפוסיות” כי יש להן מאפיינים מיוחדים:

צלע 1:

• הרחבה ביותר (במימד lateral-medial)
• יש לה מגרעות (grooves) לכלי דם - Subclavian Artery ו-Subclavian Vein
• יש לה נקודות אחיזה לשרירי הצוואר העמוקים (Scalenes)
• יש לה מגרעת ל-Brachial Plexus (מקלעת העצבים של הזרוע)
• יש לה רק משטח מפרקי אחד (מתחברת רק לחוליה T1)

צלע 2:

• יש לה נקודת אחיזה ל-Serratus Anterior

צלעות 11 ו-12:

• קצרות ודקות
• רק משטח מפרקי אחד (מתחברות רק לחוליה אחת כל אחת)
• אין להן Tubercle

מבנה צלע טיפוסית (Typical Rib)

החלקים השונים

• Head (ראש הצלע): החלק שמתחבר לחוליות. יש לו שני משטחים - עליון ותחתון - שמתאימים לשתי חוליות סמוכות.
• Neck (צוואר הצלע): החלק הצר שממשיך מהראש.
• Tubercle (פקעת): בליטה שיש עליה משטח מפרקי נוסף, שמתחבר לזיז הרוחבי של החוליה.
• Body/Shaft (גוף הצלע): החלק הארוך והשטוח שעוטף את בית החזה.
• Angle (זווית הצלע): הנקודה שבה הצלע משנה כיוון ומתחילה להתעקם קדימה.

• Costal Groove (מגרעת הצלע): חריץ בדופן הפנימית-תחתונה של הצלע. זה מאוד חשוב! במגרעת הזו עוברים כלי הדם והעצבים הבין-צלעיים (Intercostal Vessels and Nerve) - הם מוגנים שם מפגיעות.

  הסדר בתוך ה-Costal Groove (מלמעלה למטה):

  • Vein (וריד)
  • Artery (עורק)
  • Nerve (עצב)

  קל לזכור: VAN

הסטרנום (עצם החזה)

שלושה חלקים

1. Manubrium: החלק העליון, הרחב ביותר. מתחבר לקלוויקולות ולצלעות 2-1.
2. Body (גוף הסטרנום): החלק האמצעי והארוך. מתחבר לצלעות 7-2.
3. Xiphoid Process (זיז החרב): החלק התחתון, הקטן ביותר. בתחילה סחוסי, מתגרם עם הגיל.

Sternal Angle (זווית הסטרנום)

הזווית בין ה-Manubrium ל-Body נקראת Sternal Angle או Angle of Louis. זו נקודת ציון חשובה מאוד:

• נמצאת בגובה T4-T5
• בגובה הזה מתפצל קנה הנשימה לשני סימפונות
• צלע 2 מתחברת בדיוק בנקודה הזו

הסחוס הצלעי (Costal Cartilage)

סוג הסחוס

הסחוס שמחבר את הצלעות לסטרנום הוא סחוס היאליני (Hyaline Cartilage) - אותו סוג של סחוס שמכסה את קצוות העצמות במפרקים.

למה יש שם סחוס?

• גמישות: הסחוס מאפשר תנועה ואלסטיות של בית החזה בזמן נשימה.
• בלימת זעזועים: הסחוס סופג מכות טוב יותר מעצם קשיחה.

הסתיידות עם הגיל

תופעה מעניינת: עם הגיל, הסחוס הצלעי עובר הסתיידות (Calcification) - משקעי סידן מופיעים בתוכו. זה תהליך פיזיולוגי נורמלי.

בצילום רנטגן רואים את זה כנקודות לבנות על הסחוס. ככל שמתבגרים, יותר ויותר מהסחוס הופך ללבן. בגילים 90-80, הסחוס יכול להיות כמעט כולו מסויד.

עובדה לא חשובה: אחת השיטות לזיהוי גיל של גופות ברפואה משפטית היא לפי רמת ההסתיידות של הסחוס הצלעי!

הפתחים של בית החזה (Thoracic Apertures)

הפתח העליון (Superior Thoracic Aperture/Inlet)

בית החזה לא סגור למעלה - יש שם פתח שדרכו עוברים מבנים מהצוואר לחזה. להלן איור לא מדויק שיצר GPT:

גבולות:

• אחורה: T1 (חוליית חזה ראשונה)
• לצדדים: צלע 1 (הגבול העליון שלה)
• קדימה: Manubrium של הסטרנום

מה עובר שם:

• קנה הנשימה (Trachea)
• הוושט (Esophagus)
• כלי דם גדולים (כמו ה-Subclavian Arteries וה-Veins, ה-Carotid Arteries)
• עצבים (כמו ה-Vagus Nerve וה-Phrenic Nerve)
• לימפה (Thoracic Duct)

Left Common Carotid Artery, Thoracic Duct, Subclavian Artery (Left), Brachiocephalic Trunk, Trachea

הפתח התחתון (Inferior Thoracic Aperture/Outlet)

הפתח התחתון גדול יותר ו”סגור” על ידי הסרעפת.

גבולות:

• אחורה: T12
• לצדדים: צלעות 11, 12, והסחוסים של צלעות 10-7
• קדימה: Xiphoid Process

מה עובר שם: דרך פתחים בסרעפת עוברים המון מבנים בין החזה לבטן - נדבר על זה כשנגיע לסרעפת.

השרירים הבין-צלעיים (Intercostal Muscles)

למה חשוב ללמוד את זה?

הסיבה שחשוב להבין את הסידור של השרירים הבין-צלעיים היא קלינית. כשמכניסים נקז (chest tube) לבית החזה - למשל במקרה של פנאומוטורקס (Pneumothorax - אוויר בחלל החזה) או המוטורקס (Hemothorax - דם בחלל החזה) - צריך לדעת בדיוק איפה להיכנס כדי לא לפגוע בכלי דם ובעצבים.

שלוש שכבות של שרירים

במרווח הבין-צלעי (Intercostal Space) יש שלושה שרירים, מסודרים משטחי לעמוק:

1. External Intercostal (בין-צלעי חיצוני)

מיקום: השכבה השטחית ביותר

נקודות אחיזה:

• מתחיל מה-Tubercle של הצלע (אחורה)
• מגיע עד ה-Costochondral Junction (הנקודה שבה הצלע פוגשת את הסחוס)
• משם והלאה יש ממברנה (External Intercostal Membrane), לא שריר

כיוון הסיבים: “Hands in Pockets” - הסיבים יורדים קדימה ולמטה, כמו שמכניסים ידיים לכיסים

פעולה: מרים את הצלעות ← מגדיל נפח בית החזה ← שאיפה

2. Internal Intercostal (בין-צלעי פנימי)

מיקום: השכבה האמצעית, מתחת ל-External

נקודות אחיזה:

• מתחיל מהסטרנום (קדימה)
• מגיע עד ה-Angle של הצלע (אחורה)
• משם והלאה יש ממברנה (Internal Intercostal Membrane)

כיוון הסיבים: הפוך מה-External - הסיבים יורדים אחורה ולמטה

פעולה: מוריד את הצלעות ← מקטין נפח בית החזה ← נשיפה (בעיקר החלק הלטרלי)

הערה: החלק המדיאלי של ה-Internal Intercostal (קרוב לסטרנום) דווקא עוזר בשאיפה!

3. Innermost Intercostal (בין-צלעי פנימי ביותר)

מיקום: השכבה העמוקה ביותר

נקודות אחיזה:

• תופס רק את החלק הלטרלי של המרווח הבין-צלעי
• לא מגיע כלל לחלק הקדמי (שקרוב לסטרנום) וגם לא לחלק האחורי (שקרוב לעמוד השדרה)
• אין לו ממברנה

כיוון הסיבים: כמו ה-Internal (לכן לפעמים נחשב כשכבה עמוקה שלו)

פעולה: עוזר בנשיפה

איפה נמצאים כלי הדם והעצבים?

הנקודה הקריטית: כלי הדם והעצבים הבין-צלעיים (Intercostal Vessels and Nerve) עוברים בין ה-Internal ל-Innermost.

זה אומר שאם מסתכלים מבחוץ, הם “מוסתרים” מתחת ל-Internal Intercostal. הם יושבים ב-Costal Groove, בחלק העליון של המרווח.

• בחלק האחורי: כלי הדם נקראים Posterior Intercostal (יוצאים מהאאורטה)
• בחלק הקדמי: כלי הדם נקראים Anterior Intercostal (יוצאים מה-Internal Thoracic Artery)

טבלת סיכום

משמעות קלינית: הכנסת נקז

כשמכניסים נקז לבית החזה:

• נכנסים מעל הצלע (בחלק העליון של המרווח) - כדי לא לפגוע בכלי הדם והעצב שיושבים ב-Costal Groove
• צריך לדעת באיזה אזור יש שריר ובאיזה אזור יש רק ממברנה
• צריך להיזהר מה-Internal Thoracic Artery שעובר לצד הסטרנום

כלי הדם הבין-צלעיים (Intercostal Vessels)

Internal Thoracic Artery (עורק החזה הפנימי)

עורק חשוב מאוד! נקרא גם Internal Mammary Artery או LIMA/RIMA. יש אחד מצד ימין ואחד מצד שמאל (Left/Right Internal Mammary Artery).

מקור: יוצא מה-Subclavian Artery

מהלך: יורד לצד הסטרנום, מבפנים, לאורך בית החזה וממשיך גם לבטן

ענפים: נותן ענפים לכל מרווח בין-צלעי - אלה ה-Anterior Intercostal Arteries

משמעות קלינית:

1. סכנה בהכנסת נקז: אם נקז נכנס קרוב מדי לסטרנום, הוא יכול לפגוע בעורק הזה ולגרום לדימום מסיבי
2. ניתוחי מעקפים: Internal Thoracic Artery משמש כגראפט (שתל) בניתוחי מעקפים של העורקים הכליליים. חותכים קטע ממנו ומשתמשים בו כמעקף

Posterior Intercostal Arteries

מקור: יוצאים ישירות מהאאורטה (בחלק האחורי של בית החזה)

מהלך: הולכים לטרלית וקדימה במרווח הבין-צלעי

אנסטומוזה: מתחברים (Anastomose) עם ה-Anterior Intercostal Arteries. זה אומר שיש חיבור בין שני מקורות הדם - אז גם אם צד אחד נפגע, עדיין יגיע דם מהצד השני.

Collateral Vessels

בנוסף לכלי הדם הראשיים שעוברים בחלק העליון של המרווח (ב-Costal Groove), יש גם כלי דם עקיפיים (Collaterals) שעוברים בחלק התחתון של המרווח, סמוך לצלע שמתחת.

חשוב לזכור - לא רק למעלה יש כלי דם, אלא גם למטה!

צלעות וחוליות

• צלע טיפוסית (3-9) מתחברת ב־3 נקודות לשתי חוליות סמוכות.
• True Ribs (1-7) חיבור ישיר לסטרנום באמצעות סחוס.
• False Ribs (8-10) חיבור עקיף - סחוס משותף.
• Floating Ribs (11-12) אינן מתחברות לסטרנום.

שרירים בין-צלעיים

• External Intercostal
  • שכבה שטחית
  • כיוון סיבים: Hands in Pockets
  • תפקיד: שאיפה
  • ממברנה קדמית
• Internal Intercostal
  • שכבה אמצעית
  • כיוון סיבים הפוך
  • תפקיד: נשיפה
  • ממברנה אחורית
• Innermost Intercostal
  • שכבה עמוקה
  • קיים בעיקר לטרלית
• Neurovascular Bundle עובר בין Internal ל-Innermost סדר:

  VAN - Vein → Artery → Nerve

שרירי בית החזה: Axio-Appendicular Muscles (כגון Pectoralis) פועלים על הגפיים העליונות - לא שרירי חזה “אמיתיים”. Intrinsic Muscles (השרירים הבין-צלעיים) הם שרירי החזה האמיתיים.