שיעור 4 גפה תחתונה: אזור הברך

תוכן עניינים:

1. עצמות אזור הברך
2. זוויות קליניות באזור הברך
3. מפרקי אזור הברך
4. הקפסולה המפרקית והממברנות
5. הרצועות
6. המניסקוסים (Menisci)
7. הפסיות באזור הברך
8. השרירים
9. מבנים אנטומיים - Fossa Poplitea ובורסות
10. מערכת העצבים
11. כלי דם
12. ניקוז לימפתי
13. הדמיות

עצמות אזור הברך

האזור נוצר ממפגש של ארבע עצמות:

• Femur
• Patella - הפיקה. עצם עגולה שנמצאת בקדמת הברך. עצם ססמואידית בתוך הגיד של הארבע־ראשי.
• Tibia - המדיאלית ובעלת המסה הגדולה יותר
• Fibula - הלטרלית, דקה יותר (״סיכה״)

פמור דיסטלי

בקצה הדיסטלי של עצם הפמור (Femur) נמצאים שני קונדיילים (Condyles) - משטחים קמורים שמהווים את פני השטח המפרקיים של הברך מצד הפמור. הקונדייל המדיאלי גדול יותר מהלטרלי וממשיך קצת יותר דיסטלית ממנו, עובדה שמשפיעה על ה־Arthrokinematics (התנועה המפרקית הפנימית של הברך) ויוצרת רוטציה קטנה בזמן נעילת הברך (יוסבר בהמשך, Screw-Home Mechanism).

מעל לכל קונדייל נמצאים ה־Epicondyles - המדיאלי והלטרלי - שמשמשים כנקודות אחיזה לרצועות הקולטרליות (יש בברך שתי רצועות קולטרליות ושתי רצועות צולבות - בחלק הפנימי, Intercondylar fossa). מעל האפיקונדייל המדיאלי נמצא ה־Adductor Tubercle, נקודת האחיזה של אדוקטור מגנוס. בין שני הקונדיילים, בחלקם הפוסטריורי, קיים שקע שנקרא Intercondylar Fossa (Notch), ובתוכו ממוקמות הרצועות הצולבות. ככל שהשקע הזה צר יותר, כך עולה הנטייה לפציעות הרצועות הצולבות.

בחלק האנטריורי-דיסטלי של הפמור יש את ה־Patellar Surface (Patellar Groove) - השקע שבו מחליקה הפיקה. עומק השקע קובע את יציבות הפיקה: ככל שהוא עמוק יותר, כך היציבות גדולה יותר; ככל שהוא שטוח ורדוד, כך הסיכוי לפריקת פיקה עולה. בחלק הפוסטריורי של הפמור ממוקמת ה־Popliteal Surface, שהיא בחינת העצם הגרמית של שקע הברך.

פטלה (Patella) - עצם הפיקה

הפיקה היא העצם הססמואידית הגדולה ביותר בגוף. עצם ססמואידית מוגדרת כעצם הנמצאת בתוך גיד של שריר - במקרה זה, בתוך גיד הארבע־ראשי (Quadriceps Tendon).

מטרת הפיקה היא בעיקר להגדיל את הכוח של הארבע־ראשי באמצעות הרחקת זרוע המומנט שלו מציר התנועה. עובי הפיקה - כסנטימטר עד סנטימטר וחצי - מרחיק את גיד הארבע־ראשי מציר הברך, ובכך מאפשר כוח גדול יותר. בנוסף לכך הפיקה מפחיתה מעט את החיכוך בין גיד הארבע־ראשי לפמור. כאשר מסירים את הפיקה (ניתן לחיות בלעדיה), יורד כ־25% מכוח הארבע־ראשי לפי מחקרים שונים.

לפיקה יש אפקס (Apex) - החלק המשולשי התחתון הפונה כלפי מטה - המשמש כנקודת האחיזה של Patellar Ligament. חשוב להבדיל בין Patellar Tendon ל־Patellar Ligament: טנדון מחבר שריר לעצם, ולכן החלק שמעל הפיקה הוא Patellar Tendon; מהפיקה כלפי מטה - אל ה־Tibial Tuberosity - זהו Patellar Ligament. ה־Tibial Tuberosity היא הבליטה הגדולה של עצם הטיביה שניתן להרגיש בעת מישוש קדמת הברך.

מיקום נורמלי של הפיקה: ה־Apex ישב בגובה הקו המפרקי של הברך.

• Patella Alta (פיקה גבוהה) - ה־Apex יושב גבוה מהקו המפרקי. הפיקה מאוד שטחית ומופרדת מהעור בבורסה; הפתולוגיה האופיינית קשורה לחיכוך מוגבר, בעיקר בישיבת ברכיים.
• Patella Baja (פיקה נמוכה) - ה־Apex יושב נמוך מהקו המפרקי.

המשטח הפוסטריורי של הפיקה (הפונה לעבר הפמור) בנוי עם שני משטחים מפרקיים שמתאימים את עצמם לצורה של שני הקונדיילים. הצד הפנימי של הפיקה מצופה בסחוס היאליני העבה ביותר בגוף - עובי של כ־5-4 מ”מ.

פתולוגיות הקשורות לפיקה:

Chondromalacia Patellae (CMP) - שחיקה או לחצים מוגברים על הסחוס ההיאליני של הפיקה. ביטוי מוכר לאנשים העוסקים בפעילות גופנית מאומצת, ויכולות להיות לו סיבות שונות, כולל קיצור שרירים וישיבה ממושכת במנח כפוף.

Housemaid Knee - בורסיטיס של הפיקה, נפיחות מעל הפיקה כתוצאה מחיכוך מוגבר בין הפיקה לעור, למשל בקרב אנשים שעובדים הרבה על הברכיים.

Patella Bipartita - מצב שבו אחד ממרכזי הגדילה של הפיקה נשאר נפרד ממנה בסיום ההתגרמות. מופיע בכ־1% מהאוכלוסייה, שכיח יותר בגברים. בדרך כלל הרווח מתמלא ברקמה פיברוטית חזקה והמצב אסימפטומטי לחלוטין - עד שעושים צילום לברך מסיבה אחרת, ואז הפיצול עלול להיראות כשבר של פיקה. חשוב לשמור בזיכרון: כאשר רואים “שבר” פיקה בצילום - לשקול Patella Bipartita כאפשרות.

טיביה (Tibia) - עצמות השוק המדיאלית

הטיביה היא העצם השנייה בגודלה בגוף, הגדולה מבין שתי עצמות השוק, ונושאת את מרבית משקל הגוף. דרכה עוברת רוב הרטע מכיוון הקרקע. הטיביה חשופה לאורך מהלכה ואפשר להרגיש אותה במישוש מקדמת השוק; בגלל חשיפה זו היא פגיעה יותר למכות ישירות ולשברים. בנוסף, שברי מאמץ (Stress Fractures) שכיחים מאוד בעצם זו - שברים הנוצרים בצורה הדרגתית בתכלה מיקרוסקופית כתוצאה מנשיאת משקל מוגברת והפרת האיזון בין תהליכי הרס ובנייה.

בחלק העליון של הטיביה יש שני קונדיילים עם משטחים שטוחים מעליהם, הנקראים Tibial Plateaus. בין שני הפלאטואים ממוקמת בליטה קטנה - Intercondylar Eminence - המורכבת משתי בליטות: Medial ו־Lateral Intercondylar Tubercle. בחלק הקדמי ובחלק האחורי של אותה בליטה יש אזורים הנקראים Anterior ו־Posterior Intercondylar Area - שישמשו כנקודות אחיזה לרצועות הצולבות.

נקודות בולטות נוספות בטיביה:

• Tibial Tuberosity - הבליטה הגדולה בחלק הקדמי, נקודת אחיזה ל־Patellar Ligament (ובאופן עקיף לארבע־ראשי).
• Gerdy’s Tubercle - בליטה קדמית-לטרלית בחלק הפרוקסימלי, נקודת אחיזה ל־Iliotibial Tract (ITB). מכאן השם ITB - קישור בין האיליום לטיביה. באופן עקיף נקודת האחיזה של שריר Tensor Fascia Lata, שמתחבר ל־ITB.

מנקודת מבט פוסטריורית:

• Soleal Line - קו אלכסוני בחלק הפוסטריורי, נקודת אחיזה לשריר Soleus (אחד השרירים שמתחברים לגיד אכילס - הגדול מביניהם).
• Interosseous Border - הצד המדיאלי, אליו מתחברת ה־Interosseous Membrane המחברת בין הטיביה לפיבולה (בדומה ל־Interosseous Membrane בין הרדיוס לאולנה בגפה העליונה).
• Groove for Semimembranosus - שקע בחלק הפוסטריורי של הקונדייל המדיאלי, נקודת האחיזה של Semimembranosus.
• Posterior Intercondylar Area - נקודת האחיזה של ה־PCL (Posterior Cruciate Ligament).

פיבולה (Fibula) - עצמות השוק הלטרלית

שמה של הפיבולה מקורו במילה הלועזית ל”אבזם” (סיכה) - בשל צורתה. הפיבולה אינה שותפה במפרק הברך אך נמצאת באזור ומשמשת כנקודת אחיזה לרצועות ושרירים. הפיבולה נושאת משקל קל בלבד. ניתן לחיות עם פיבולה שבורה וממשיכים ללכת - לעומת שבר בטיביה שמשבית הליכה.

ראש הפיבולה יוצר מפרק עם הקונדייל הלטרלי של הטיביה - ה־Proximal Tibiofibular Joint. בחלק העליון של ראש הפיבולה יש Apex (בליטה חדה פונה כלפי מעלה) - נקודת האחיזה של ה־Lateral Collateral Ligament; ומתחת לו ה־Head - נקודת האחיזה של גיד ה־Biceps Femoris (הראש הלטרלי של ה־Hamstrings).

חשוב קלינית: סביב צוואר הפיבולה (Neck) עובר ה־Common Fibular Nerve - האזור הכי פגיע שלו, שם הוא חשוף לפגיעות קיצוניות.

זוויות קליניות באזור הברך

Q-Angle (Quadriceps Angle)

ה־Q-Angle מתאר את וקטור הכוח שיוצר הארבע־ראשי. מודדים אותו על ידי שרטוט שני קווים:

• קו ראשון: מ־ASIS (Anterior Superior Iliac Spine) אל מרכז הפיקה - הקו האלכסוני.
• קו שני: מהפיקה אל ה־Tibial Tuberosity - הקו האנכי.

הזווית שנוצרת בין שני הקווים ב־ASIS היא ה־Q-Angle. ערכים נורמליים: כ־13° בגברים, כ־18° בנשים - לנשים זווית גדולה יותר בעיקר בשל האגן הנקבי הרחב יותר.

Genu Valgus ו־Genu Varus

valgus - מנח נורמאלי של ברכיים. דומה ל־Carring angle במרפק.

• Genu Valgus (בתמונה מצד ימין) - זווית Q גדולה מהנורמלי, מתבטאת בצורת “רגלי X”: הפמור נוטה מדיאלית והטיביה יוצאת לטרלית. במצב זה הרצועה הקולטרלית המדיאלית מתוחה כל הזמן ומועדת לפציעות, בעוד שהלחץ המוגבר על הצד הלטרלי של המפרק מוביל לשחיקה לטרלית.
• Genu Varus (אמצעי בתמונה) - מצב הפוך, בצורת “רגלי O”: כאשר האדם מצמיד כפות רגליים, יש רווח גדול בין הברכיים. הרצועה הקולטרלית הלטרלית מתוחה, והשחיקה מרוכזת בצד המדיאלי של המפרק. ייתכן שמורידים על זה פרופיל בצבא, ספק אם מסיבות מוצדקות. להרבה ספורטאים כמו שחקני כדורגל יש Varus.

הזוויות הללו משפיעות גם על מפרקים שכנים: אנטוורסיה (Anteversion) של הירך מגדילה את זווית ה־Valgus, וגם פלטפוס (נפילה פנימית של מפרק הקרסול) מגדיל את זווית ה־Valgus. לעיתים, כדי לטפל בכאב ברך כתוצאה מחריגת זוויות, צריך לשים לב למפרקים השכנים ולטפל בהם.

Genu Recurvatum

מצב של Hyperextension בברך - עומדים כאשר הפמור יורד פוסטריורית והטיביה נמשכת אנטריורית. בדרך כלל אסימפטומטי, אופייני לאנשים בעלי גמישות מפרקית מוגברת.

מפרקי אזור הברך

מפרק הברך הוא אמנם “מפרק אחד” מבחינה קלינית, אך הוא מורכב מכמה תת־מפרקים:

• Tibio-femoral joint
• Patello-femoral joint
• Proximal tib.-fib. joint - פחות פירטנו

המפרק הטיביו־פמורלי (Tibiofemoral Joint)

בתמונה המפרק של ברך ימין. זהו המפרק העיקרי - מפרק סינוביאלי מסוג Hinge, שבו הקונדיילים המוגלמים של הפמור פוגשים את הפלאטו השטוח של הטיביה. התנועה העיקרית היא flexion ו־extension. (שימו לב: בגפה התחתונה, מתחת לגובה הברך, כיווני התנועה הפוכים מהרגיל - תנועה “אחורה” של השוק היא flexion, תנועה “קדימה” היא אקסטנשן, עקב הרוטציה הספירלית שחלה בגפה התחתונה בשבוע 8-7 של התקופה העוברית.)

בנוסף ל־flexion ו־extension, יש דרגה קטנה של רוטציה - חשוב: הרוטציה הזו מתרחשת בעיקר בזמן כיפוף, ובאמצעות שרירי ה־Hamstrings הניתן לבצע אותה בצורה מבודדת:

• Biceps Femoris עושה External Rotation. מתחבר לראש הפיבולה.
• Semimembranosus + Semitendinosus עושים Internal Rotation.

להשלים:

vasus lateralis - סיבים _

vasus medialis - סיבים _

say grace before tea

…

בתמונה הימנית (הברך הפתוחה) ניתן לראות את הראש החמישי של הארבע־ראשי: Articularis Genu.

מנגנון נעילת הברך - Screw-Home Mechanism

בסיום תנועת האקסטנשן, הקונדייל המדיאלי (הגדול יותר) ממשיך בתנועה עוד מעט לאחר שהלטרלי כבר סיים, מה שיוצר רוטציה פנימית קטנה של כ־5° - Internal Rotation ביחס לטיביה (אם הטיביה נישאת), או External Rotation של הפמור (אם הפמור נישא). רוטציה זו נקראת Screw-Home Mechanism - מנגנון ההברגה פנימה.

מטרת הנעילה: שטח המגע בין העצמות הופך מקסימלי, הרצועות המייצבות נכנסות למתח מקסימלי, ויחד כל אלה משפרים את יציבות הברך. לרוב האנשים אין שליטה וולונטרית על הרוטציה הזו.

כדי לפתוח את הנעילה, יש לעשות External Rotation קטן של הפמור או Internal Rotation קטן של הטיביה. פתיחה זו מתרחשת בדרך כלל אוטומטית עם תחילת התנועה, אך יש שריר ייעודי לכך - Popliteus - שנדבר עליו בסעיף השרירים.

מפרק הברך חלש מבחינה מכנית: האינטגרציה הגרמית בין הקונדיילים המוגלמים לפלאטו השטוח אינה מספקת יציבות גרמית טובה, ולכן הברך מיוצבת בעיקר על ידי רקמות רכות - שרירים, קפסולה ורצועות.

המפרק הפטלו־פמורלי (Patellofemoral Joint)

המפרק שמקשר את הפיקה לעצם הפמור - בין ה־Articular Surface של הפיקה לבין ה־Patellar Surface / Patellar Groove של הפמור. בזמן כיפוף ויישור הברך, הפיקה נעה ומחליקה לתוך הגרוב: יורדת אינפריורית בכיפוף עמוק, ועולה כלפי מעלה ביישור. בזמן יישור ללא הפעלת שרירים - הפיקה “צפה” וניתן להניעה חופשי מצד לצד; רק עם הפעלת הארבע־ראשי היא שוקעת בתוך הגרוב ומתהדקת.

אזורים שונים של הפיקה נוגעים בפמור במנחים שונים - לכן שחיקה יכולה לבוא לידי ביטוי רק בזווית מסוימת של הכיפוף.

פריקות של הפיקה: לעיתים עקב חוסר איזון של הארבע ראשי.

המפרק הטיביו־פיבולרי הפרוקסימלי (Proximal Tibiofibular Joint)

פחות פירטנו.

מפרק החלקה שמחבר את ראש הפיבולה לחלק הפוסטריורי של הקונדייל הלטרלי של הטיביה. אינו קשור למפרק הברך עצמו. בדרך כלל נע עם תנועות הקרסול, ניתן להרגיש אותו נע בעת הנעת הקרסול. יש לו רצועות משל עצמו.

יש שם רקמה Interosseous membrane.

הקפסולה המפרקית והממברנות

קפסולה פיברוטית

הקפסולה הפיברוטית עוטפת את מפרק הברך לכל צדדיו, כולל את הפיקה (כלומר, כוללת בתוכה גם את המפרק הפטלו־פמורלי). הקפסולה מעובה ומחוזקת על ידי:

• שלוחות הגידים מהארבע־ראשי (אנטריורית).
• שלוחות משרירי ה־Hamstrings.
• הרצועות השונות - חלקן מתמזגות עם הקפסולה, חלקן נפרדות ממנה.

ממברנה סינוביאלית

נמצאת בחלק הפנימי של הקפסולה הפיברוטית, עוטפת את כל המשטח המפרקי. היא נפרדת מהקפסולה הפיברוטית בחלק האינפריורי של המפרק (הקפסולה ממשיכה עד ה־Tibial Tuberosity ומלווה את ה־Patellar Ligament, בעוד שהממברנה הסינוביאלית מסתיימת בחלק העליון של הטיביה). בחלל שנוצר בין השתיים נמצאת רקמת שומן - Infrapatellar Fat Pad - שיכולה לשמש כמקור לפתולוגיות (כאב בקדמת הברך).

Suprapatellar Bursa: הממברנה הסינוביאלית ממשיכה מעל לגובה הפיקה ויוצרת קיס סינוביאלי מעל הפיקה. בזמן טראומה או עומס על מפרק הברך, הנוזל הסינוביאלי עלול לברוח לשם - מה שמסביר מדוע נפיחות מעל הפיקה לאחר טראומה לא בהכרח אומר שהפגיעה היא שם, אלא שנוזל ברח מהחלל המפרקי למקום שבו נוח לו לצאת. נפיחות כזו (בורסיטיס בסופרפטלרית) יכולה להגביל כיפוף.

לחלק העליון של ה־Suprapatellar Bursa יש שריר קטן שמותח אותה בזמן אקסטנשן כדי שלא תיצבט - זהו Articularis Genu (יוסבר בסעיף השרירים).

Plica (אינפרפטלר סינוביאל פולד): שלוחה קטנה של הממברנה הסינוביאלית שחוצה את המפרק מאנטריורי לפוסטריורי בין הרצועות הצולבות, ומאפשרת מעבר חופשי של נוזל סינוביאלי. לפלקה זו יש סינדרום על שמה - Plica Syndrome - מצב שבו הפלקה עוברת פיברוזה ומתקשחת, ולא מאפשרת טווח תנועה מלא (בעיקר את הכיפוף המלא). דרוש חיתוך שלה כדי לפתוח את טווח התנועה.

הרצועות

הרצועות מחולקות לאקסטרקפסולריות (מחוץ לקפסולה) ואינטרקפסולריות (בתוך המפרק).

Lateral & Medial Collateral Ligaments

Lateral Collateral Ligament - LCL (Fibular Collateral Ligament)

בתמונה השמאלית. נמצאת בצד החיצוני-לטרלי של הברך. נמתחת בין Lateral Epicondyle של הפמור לבין Apex (ראש) של הפיבולה. רצועה זו נפרדת לחלוטין מהקפסולה - אפשר לראות בורסה קטנה שמפרידה ביניהן. היא מפצלת את גיד ה־Biceps Femoris לשניים בנקודת האחיזה הדיסטלית.

ה־LCL מגנה מפני כוחות Varus - כלומר, מכוח שמגיע מהצד הפנימי ורוצה לפתוח את הצד הלטרלי של הברך. פציעות LCL פחות שכיחות מפציעות MCL, כי בדרך כלל כוח שמגיע מהצד הפנימי “עובר” דרך הברך השנייה.

Medial Collateral Ligament - MCL (Tibial Collateral Ligament)

נמצאת בצד הפנימי-מדיאלי של הברך. רצועה רחבה ושטוחה יותר מה־LCL, דמוית מניפה, מתמזגת עם הקפסולה הפיברוטית. מגנה מפני כוחות Valgus - מכוח שנכנס מהצד החיצוני ורוצה לפתוח את הצד המדיאלי.

ה־MCL פגיעה יותר מה־LCL מכמה סיבות:

1. כוחות Valgus שכיחים יותר (פגיעה מהצד החיצוני אל הברך הפנימית).
2. זווית ה־Q גדולה יותר יוצרת כוח Valgus קבוע.
3. ה־MCL מחוברת למדיאל מניסקוס - בניגוד ל־LCL שאינה מחוברת לכלום; ולכן פגיעה ב־MCL לרוב מלווה בפגיעה במניסקוס המדיאלי ולהפך.

שתי הרצועות הקולטרליות מגיעות למתח מקסימלי ב־אקסטנשן מקסימלי (יישור מלא של הברך).

הרצועות הצולבות (Anterior & Posterior Cruciate Ligaments)

Anterior Cruciate Ligament - ACL (רצועה צולבת קדמית)

ACL ו־PCL הן שתי הרצועות הצולבות החזקות ביותר בברך. שתיהן נמצאות בתוך המפרק (אינטרקפסולריות), אך עטופות מבחוץ על ידי הממברנה הסינוביאלית - כך שבדרך כלל אינן באות במגע ישיר עם הנוזל הסינוביאלי.

ה־ACL מתחילה מה־Anterior Intercondylar Area של הטיביה, ועולה בצורה אלכסונית וספירלית (מסתובבת סביב עצמה) כדי להיאחז בחלק הפוסטריורי של הקונדייל הלטרלי של הפמור. ה־ACL מתמתחת בעיקר ב־אקסטנשן, ותפקידה העיקרי:

1. מניעת Hyperextension בברך.
2. מניעת החלקה קדמית של הטיביה על הפמור המקובע.

מבחן Anterior Drawer: בחשד לקרע ACL, מושכים את הטיביה אנטריורית ובוחנים האם היא מחליקה קדימה יתר על המידה.

מנגנוני פציעה נפוצים: Hyperextension (כמו בפציעות סקי), ורוטציה חזקה של הברך (קפיצה + נחיתה ורוטציה - כאילו “נסרגה” הברך).

Posterior Cruciate Ligament - PCL (רצועה צולבת אחורית)

ה־PCL מתחילה מה־Posterior Intercondylar Area של הטיביה, ועולה להיאחז בשטח הפנימי של הקונדייל המדיאלי של הפמור. ה־PCL היא הרצועה החזקה ביותר בברך. תפקידה:

1. מניעת Hyperflexion בברך.
2. מניעת החלקה פוסטריורית של הטיביה על הפמור.

מבחן Posterior Drawer: דוחפים את הטיביה פוסטריורית ובוחנים החלקה יתרה.

קרע PCL נדיר יחסית וככל הנראה דורש טראומה קשה (נפילה של שחקן על שחקן, שבר, פגיעת רוגבי). בגלל היותה החזקה ביותר, היא האחרונה שתיקרע.

תשומת הלב לבלבול אפשרי:

• Hyperextension (גנו־רקורבאטום) ← קרע ACL
• Hyperflexion ← קרע PCL

Patellar Ligament (Ligamentum Patellae)

מה־Apex של הפיקה אל ה־Tibial Tuberosity - ההמשך של גיד הארבע־ראשי. מוגנת בבורסות מפני חיכוך עם העור ועם הממברנה הסינוביאלית. בחלל שבין ה־Patellar Ligament לממברנה הסינוביאלית נמצא ה־Infrapatellar Fat Pad.

פתולוגיות:

Jumper’s Knee (ברך קפצנים) - פציעה בנקודות האחיזה של ה־Patellar Ligament (בדרך כלל באפקס הפיקה, לעיתים גם בטיביה). אופיינית לספורטאים שקופצים הרבה (כדורסל, כדורעף). המאמץ החוזר ביישור הנחיתה יוצר קרעים מיקרוסקופיים ותהליך דלקתי בנקודת האחיזה. מתבטא בכאב ורגישות במגע בחלק התחתון של הפיקה.

Osgood-Schlatter Disease - התנפחות של האזור. מצב שבו ה־Patellar Ligament מושכת חזק מדי וגורמת לגדילה / בליטה של ה־Tibial Tuberosity. אופייני לבנים בגיל ההתבגרות שנמצאים בגדילה גרמית מואצת: העצמות גדלות מהר מהשרירים, השרירים נעשים מתוחים מאוד ויוצרים מתח מוגבר על ה־Patellar Ligament, מה שמוביל לגדילת ה־Tibial Tuberosity. מועצם כאשר אותו נער גם עוסק בספורט הכולל קפיצות.

Patellar Retinaculum

שלוחות של גיד הארבע־ראשי המייצבות את הפיקה מהצד המדיאלי (Medial Patellar Retinaculum) ומהצד הלטרלי (Lateral Patellar Retinaculum). אפשר לחשוב עליהן כ”שמיכה” הנזרקת על גבי הפיקה, שאינה מאפשרת לה להחליק לשום כיוון. בפריקת פיקה - נקרעת הרטינקולום של הצד שלא הצליח לעמוד בכוח.

פריקת פיקה: בדרך כלל לטרלית. יכולה להתרחש ממכה חיצונית, או מחוסר איזון בכוחות הארבע־ראשי - כאשר Vastus Lateralis חזק מדי יחסית ל־Vastus Medialis ומושך את הפיקה לטרלית. הפיקה יוצאת מהגרוב ונתקעת מעבר לקונדייל הלטרלי. בחזרתה למקום - לרוב נדרש כוח חיצוני, לעיתים עם הרדמה. אנשים עם גמישות מפרקית יתר וגרוב שטוח עלולים לסבול מפריקות כמעט ספונטניות. זווית Q גדולה גם היא מגדילה נטייה לפריקה לטרלית.

Oblique Popliteal Ligament ו־Arcuate Popliteal Ligament

שתי הרצועות המחזקות את האזור הפוסטריורי של קפסולת הברך. ה־Oblique Popliteal היא למעשה שלוחה של גיד ה־Semimembranosus - מה שאומר שכאשר Semimembranosus מתכווץ או נמתח, הרצועה מתהדקת ומחזקת את האזור הפוסטריורי של הברך.

המניסקוסים (Menisci)

המניסקוסים (Menisci), הנקראים גם Semilunar Cartilages, הם גופים פיברוקרטילגיניים בצורת חצי ירח - שניים בכל ברך (מדיאלי ולטרלי) - הממוקמים במרווח שבין הקונדיילים של הפמור לאלה של הטיביה. הם לא מחליפים את הסחוס המפרקי ההיאליני, אלא מהווים שכבה נוספת ונפרדת. הם שטוחים בחלקם התחתון וקעורים בחלק העליון - כדי לקלוט את הקונדיילים הקמורים של הפמור.

תפקידי המניסקוסים:

1. התאמת משטחי המפרק - מכוונים את הקונדייל הקמורים של הפמור אל הפלאטו השטוח של הטיביה.
2. ספיגת זעזועים - מפחיתים העברת עומסים.
3. שיפור זרימת הנוזל הסינוביאלי - סופגים נוזל ופולטים אותו כמו ספוג, ובכך מזינים את הסחוס המפרקי.

ניתן לחיות בלי מניסקוסים, אך הסרה מוקדמת עלולה להוביל לשחיקת סחוס, חוסר בלימת זעזועים ופגיעה ביציבות. כיום מעדיפים להסיר כמה שפחות ממניסקוסים פגועים.

הבדל בין המניסקוסים:

• Lateral Meniscus - קעור, עגול יותר, חופשי לתנועה - כמעט לא מחובר לשום דבר מלבד ה־Meniscofemoral Ligament הקטן.
• Medial Meniscus - פתוח יותר, צורת חצי־ירח; מחובר חזק ל־MCL (ולכן פגיעה בMCL לרוב מלווה בפגיעה במניסקוס המדיאלי), וגם ל־Semimembranosus (שמושך אותו פוסטריורית בזמן כיפוף כדי שלא יצביט).

בין שני המניסקוסים קיים Transverse Meniscal Ligament. שניהם מחוברים בפריפריה לקפסולה הפיברוטית באמצעות Coronary Ligament.

אספקת דם: גרועה - קבלת חומרים בעיקר בדיפוזיה ומנוזל סינוביאלי. לפריפריה יש קצת אספקת דם, לכן קרעים קטנים בפריפריה עשויים להחלים, בעוד קרעים במרכז לא יחלימו.

Bucket-Handle Tear (פציעת ידית דלי): הפציעה הידועה ביותר של המניסקוסים. החלק הפנימי נקרע ומאפשר להרים “ידית” של דלי. פציעה זו תוקעת את מנגנון הברך, כמו מברג בציר, ומשאירה את הנפגע עם ברך תקועה. מנגנון הפציעה הוא בדרך כלל רוטציה חזקה עם הטיביה מקובעת.

Unhappy Triad (שלישיית הפגיעות): פגיעה טראומתית מרוטציה חזקה עלולה לגרום בבת אחת לקרע ב־ACL, ב־MCL וב־Medial Meniscus - שלושתם נפצעים יחד.

הפסיות באזור הברך

ה־Fascia Lata (הפסיה העמוקה של הירך) מסתיימת באזור הברך, ומתחילה שם ה־Crural Fascia (פסיית השוק). ה־Fascia Lata מתעבת סביב הברך ונאחזת בבליטות הגרמיות, ומחוזקת על ידי שלוחות מהארבע־ראשי (אנטריורית), מה־Hamstrings (פוסטריורית), ומהסרטוריוס (מדיאלית).

• ITB (Iliotibial Band / Iliotibial Tract) - בצד הלטרלי, יורדת מהאגן ונאחזת ב־Gerdy’s Tubercle. מייצבת את הברך בצד הלטרלי יחד עם ה־LCL.
• Pes Anserinus (רגל ברווז) - בצד המדיאלי, נקודת האחיזה הדיסטלית של שלושה שרירים: Sartorius (מ־ASIS, מייצג את עצם האיליום), Gracilis (מעצם הפוביס) ו־Semitendinosus (מה־Ischial Tuberosity). מעניין: שלושת השרירים מייצגים את שלוש עצמות האגן ונאחזים באותו מקום - ייתכן שיש לכך תפקיד בסנכרון גדילת האגן והברך.

השרירים

שכבה שטחית:

• Hamstrings:
  • biceps femoris
  • semi-tendinosus
  • semi-membranosus
• Gastrocnemius

שכבה עמוקה:

• Popliteus

שרירים פוסטריוריים - שכבה שטחית

Hamstrings - שרירי המיתרים

שלושת השרירים של ה־Hamstrings הם המכופפים העיקריים של הברך:

• Biceps Femoris (בצד הלטרלי) - נאחז דיסטלית בראש הפיבולה; מפוצל על ידי ה־LCL בנקודת האחיזה. עושה External Rotation של הטיביה בכיפוף.

• Semitendinosus - נאחז ב־Pes Anserinus. שטחי יותר, שוכב על Semimembranosus.

  

• Semimembranosus - עמוק יותר, נאחז ב־Groove for Semimembranosus בחלק הפוסטריורי של הטיביה; שולח שלוחה ל־Oblique Popliteal Ligament ונאחז גם במדיאל מניסקוס.

  
  • Semitendinosus + Semimembranosus עושים Internal Rotation של הטיביה.
  • Semimembranosus הוא השכיח ביותר להיפצע ב־“Hamstring Strain”.
  • בגלל חיבוריו לקפסולה ולמניסקוסים, Semimembranosus נוטה להיכנס לספזם בכל סוג של פציעת ברך - פגיעה ב־MCL, מניסקוס מדיאלי וכו’.

ה־Hamstrings מעוצבבים בעיקר על ידי הענף הטיביאלי של הסיאטיק, למעט הראש הקצר של Biceps Femoris שמעוצבב על ידי ה־Common Fibular Nerve. בזמן ריצה, ה־Hamstrings בולמים את תאוצת השוק קדימה בשלב הסופי של האקסטנשן (עובדים אקסנטרית) ומונעים “טריקה” של הברך.

מכופפים נוספים: Sartorius ו־Gracilis (שניהם חלק מה־Pes Anserinus) יכולים לסייע בכיפוף ובInternal Rotation קלה.

שאלה לדוגמה: מה היא התנועה שתמתח בצורה מקסימלית את ה־Semimbranousous?

Gastrocnemius - שריר התאומים

שריר גדול בשכבה השטחית של השוק פוסטריורי, עם שני ראשים (המדיאלי ולטרלי). שני הראשים נאחזים מעל הקונדיילים של הפמור (קצת מעל הקונדיילים דיסטלית). הם מתאחדים ויוצרים יחד עם שריר Soleus את Achilles Tendon (גיד אכילס), הנאחז בעצם הקלקנאוס (עקב).

• השריר עובר את מפרק הברך ולכן יכול גם לסייע בכיפוף הברך (Flexion).
• האחיזה הדיסטלית שלו בעקב מאפשרת Plantar Flexion (עלייה על קצות האצבעות).
• בדרך כלל קשה לעשות את שתי הפעולות במקביל - אם כפוף ברך, יכולת ה־Plantar Flexion נחלשת ולהפך.
• מעוצבב על ידי הענף הטיביאלי של הסיאטיק (Tibial Nerve)
• תוחם את Popliteal Fossa בחלק האינפריורי (גבול תחתון).

כדי למתוח - שתי פעולות: _

Plantaris: ה־palmaris longus של השוק. שריר קטן נוסף עם בטן שרירית קטנה מאוד וגיד דק מאוד. נאחז קצת מעל הראש הלטרלי של הגסטרוקנמיוס, ויורד לנקודת אחיזה קרובה לאכילס. תרומתו לכיפוף הברך ולפלנטר flexion כמעט חסרת משמעות. נדבר עליו בהמשך בשוק.

שרירים פוסטריוריים - שכבה עמוקה

Popliteus

שריר קטן המכסה את האזור הפוסטריורי של הטיביה מעל ה־Soleal Line. עולה באלכסון ונאחז בקונדייל הלטרלי של הפמור. עובר בתוך הקפסולה המפרקית של הברך (חולף עמוק לרצועה) ושולח שלוחות הנאחזות ב־Lateral Meniscus.

תפקידיו:

1. ייצוב מסוים של הברך באזור הפוסטריורי.
2. הוצאת הברך מנעילה - מושך את הקונדייל הלטרלי פוסטריורית ובכך מפרק את ה־Screw-Home Mechanism. זהו תפקידו המיוחד.

מעוצבב על ידי Tibial Nerve, כמו כל שרירי המדור הפוסטריורי של השוק.

שרירים אנטריוריים - Quadriceps Femoris

ארבעת השרירים המרכיבים את הארבע־ראשי:

• Vastus Lateralis - בצד הלטרלי. עוקף את הברך (עלול להתעות בחדר דיסקציות)
• Vastus Medialis - בצד המדיאלי. יש לו סיבים אלכסוניים (VMO - Vastus Medialis Oblique) שתפקידם להתנגד לכוח הלטרלי שמפעיל Vastus Lateralis ולייצב את הפיקה מדיאלית.
• Vastus Intermedius - עמוק, נמצא בין הלטרלי למדיאלי.
• Rectus Femoris - נאחז מה־AIIS, היחיד שעובר את מפרק הירך (יכול לסייע ב־flexion ירך).

כל ארבעתם נאחזים ב־Patellar Tendon ודרכו בפיקה, ומשם ב־Patellar Ligament אל ה־Tibial Tuberosity.

תפקיד עיקרי: אקסטנשן של הברך. הם המייצבים הראשיים של מפרק הברך - איזון כוחותיהם קובע במידה רבה את מיקום הפיקה ויציבות הברך.

הרבה פעמים בפגיעות ברך, אחד התרגולים העיקריים שנותנים הוא תרגול חיזוק הארבע־ראשי.

אם נחשוב עליהם כשריר אחד - הארבע־ראשי הוא השריר הגדול ביותר (מסת שריר) בגוף. מעוצבב על ידי Femoral Nerve, אספקת דם על ידי Femoral Artery.

Articularis Genu

ראש “חמישי” (לא רשמי) של הארבע־ראשי - שלוחה קטנה של Vastus Intermedius שיורדת ונאחזת בחלק הסופריורי של ה־Suprapatellar Bursa. תפקידו היחיד: למתוח את ה־Suprapatellar Bursa בזמן אקסטנשן של הברך כדי שלא תהיה רפויה ותצביט בין הפיקה לפמור.

הארבע ראשי מעוצבב על ידי Femoral Nerve - העצב העיקרי של האזור האנטריורי של הירך והברך.

מבנים אנטומיים - Fossa Poplitea ובורסות

Popliteal Fossa - שקע הברך

שקע שנמצא בחלק הפוסטריורי של הברך.

גבולות:

• עליון-מדיאלי: Semimembranosus ו־Semitendinosus.
• עליון-לטרלי: Biceps Femoris.
• תחתון: שני ראשי ה־Gastrocnemius (מדיאלי ולטרלי).
• שטחי: עור ופסיה שטחית.
• עמוק (רצפה): קפסולה פיברוטית מפרקית ושריר Popliteus.

תוכן ה־Fossa:

• Popliteal Artery ו־Popliteal Vein (המשך של Femoral Artery/Vein אחרי המעבר דרך Adductor Hiatus).
• Tibial Nerve ו־Common Fibular Nerve (ענפי הסיאטיק).
• Small Saphenous Vein (הכחול בתמונה) - עולה מהצד הלטרלי של הקרסול, עובר בין ראשי ה־Gastrocnemius, ומתנקז לתוך ה־Popliteal Vein.
• ענפים סופיים של ה־Posterior Cutaneous Nerve of the Thigh.
• ריכוזי קשריות לימפה.

Popliteal Cyst (Baker’s Cyst): התנפחות של הבורסה שמפרידה בין ראשי ה־Gastrocnemius לעצם הפמור. בורסות אלה מתקשרות בדרך כלל עם חלל המפרק, ונוזל סינוביאלי יכול לעבור אליהן ולהצטבר (עם מנגנון חד־כיווני שמקשה על החזרתו). מתבטא כנפיחות באזור הפוסטריורי של הברך, לרוב כואבת וסואבת. בדרך כלל נספג עם הזמן.

אבחנה מבדלת חשובה: בכל נפיחות באזור הפוסטריורי של הברך יש לשקול האם זו לא Popliteal Artery Aneurysm - הרחבת דופן העורק. זו האנוריזמה השלישית בשכיחותה בגוף (אחרי Abdominal Aortic Aneurysm ואנוריזמה של קשת האאורטה). נפוצה פחות מ־Baker’s Cyst, אך אם לנפיחות יש דופק, אם מדובר באדם עם רקע של בעיות כלי דם, והתנפחות ללא טראומה ברורה - יש לחשוד ולטפל בדחיפות.

Pes Anserinus (רגל ברווז) ובורסתה

נקודת האחיזה הדיסטלית של Sartorius, Gracilis ו־Semitendinosus בצד המדיאלי של הטיביה. “Say grace before tea” - ניתן לזכור את שמותיהם. בורסת ה־Pes Anserinus מגנה על נקודת האחיזה הזו; היא נוטה להידלק בפעילות יתר או בתנועה חריגה. כאב שנראה “כמו כאב MCL” אך ממוקם מתחת לקו המפרקי - יש לחשוב על Pes Anserinus Bursitis ולא על קרע MCL.

בורסות נבחרות באזור הברך

באזור הברך יש כ־10 בורסות שונות (4 אנטריורית ו־6 פוסטריורית). שתיים מרכזיות:

1. Suprapatellar Bursa - שלוחה של הממברנה הסינוביאלית מעל הפיקה (כפי שפורט לעיל).

2. Prepatellar Bursa (Subcutaneous Prepatellar Bursa) - בורסה שמפרידה בין הפיקה לעור. מתלקחת בדרך כלל בקרב אנשים שיושבים על הברכיים (ישיבת ברכיים, קרטיסטים וכו’). לפתולוגיה זו שם ידוע - “Housemaid’s Knee” (ברך עקרת הבית) - אם כי קצת שוביניסטי. הטיפ הטוב ביותר: ריפוד קדמת הברך, בין בברכיות ובין בריפוד אחר.

מערכת העצבים

הסיאטיק ופיצוליו

Sciatic Nerve - העצב הגדול ביותר בגוף, מורכב משני עצבים (Tibial ו־Common Fibular) בתוך מעטפת אחת. מתפצל קצת מעל ה־Popliteal Fossa. ה־Hamstrings מעוצבבים בעיקר על ידי הענף הטיביאלי, למעט הראש הקצר של Biceps Femoris (מעוצבב על ידי Common Fibular).

• Tibial Nerve - ממשיך לאזור הפוסטריורי של השוק, מעצבב את כל המדורים הפוסטריוריים ואת כף הרגל.
• Common Fibular Nerve - הולך אנטריורית, עובר עם גיד ה־Biceps Femoris, חולף מתחת לצוואר הפיבולה (האזור הפגיע ביותר שלו) ומתפצל ל־Superficial ו־Deep Fibular Nerves.

עצבים סנסוריים קדמיים

ה־Femoral Nerve מוציא ענפים קוטניים-אנטריוריים המעצבבים את האזור האנטריורי של הברך. העצב הארוך ביותר מביניהם הוא Saphenous Nerve - הוא יצא בסוף מהתעלה האדוקטורית, יצא בין השרירים מה־Femoral Nerve, עובר לאזור המדיאלי של השוק ומעצבב את כל האזור המדיאלי של השוק ואת האזור המדיאלי של כף הרגל. מלווה במהלכו את ה־Great Saphenous Vein (בדרך כלל עצבים סנסוריים מלווים ורידים).

שולח גם ענפים קטנים - Infrapatellar Branch - הנותנים תחושה בחלק המדיאלי-אינפריורי של הברך.

קלינית: בניתוחים מדיאליים בברך (כמו ניתוח ל־MCL), ענפי ה־Infrapatellar Branch של ה־Saphenous עלולים להיפגע ולהשאיר את האזור המדיאלי של ה־Patellar Ligament חסר תחושה.

עצב נוסף - Sural Nerve

ה־Sural Nerve הוא עצב סנסורי המעצבב את רוב האזור הפוסטריורי של השוק, עם ביטוי הממשיך עד כף הרגל. מלווה אותו במהלכו ה־Small Saphenous Vein, באזור הפוסטריורי של השוק. מורכב משתי שלוחות:

• Medial Sural Nerve - מקורו ב־Tibial Nerve.
• Lateral Sural Nerve - מקורו ב־Common Fibular Nerve.

שניהם מתחברים ליצור את ה־Sural Nerve. בנוסף, Posterior Cutaneous Nerve of the Thigh - מ־Sacral Plexus, העצב בעל התפוצה הסנסורית הגדולה ביותר בגוף - מסתיים באזור ה־Popliteal Fossa.

דרמטומים

• L4 - קדמת הברך (אזור הפיקה).
• L5 - האזור הלטרלי של הברך.
• L3 - האזור המדיאלי של הברך.
• S1, S2 - החלק הפוסטריורי.

קלינית: פריצת דיסק ב־S1 ← הקרנה לאזור הפוסטריורי של השוק ← ממשיכה לאזור הפוסטריורי של הברך ואז לירך. לעומת זאת, פריצת דיסק ב־L4 ← כאב עשוי לבוא לידי ביטוי בקדמת הברך (דרמטום L4 = אזור הפיקה).

רפלקס הפיקה (Patellar Reflex)

מכה חדה ב־Patellar Ligament גורמת לתגובה רפלקסיבית של אקסטנשן בברך (קפיצת השוק קדימה). הרפלקס בודק:

• את ה־Femoral Nerve - שמעצבב את הארבע־ראשי ומפעיל את האקסטנשן.
• את סגמנטים L2-L4 של חוט השדרה.

מנגנון: המכה נתפסת כמתיחה חזקה של ה־Patellar Ligament ← גירוי תחושתי נשלח לסגמנט L4 ← קשת רפלקסיבית ← פקודה מוטורית להפעלת הארבע־ראשי ← קפיצת השוק.

השוואה: רפלקס אכילס בודק סגמנטים S1-S2.

כלי דם

עורקים

ה־Femoral Artery וה־Femoral Vein הלכו בתעלה האדוקטורית לאורך הירך, עברו ב־Adductor Hiatus (פתח בשריר Adductor Magnus) ושינו שמם ל־Popliteal Artery ו־Popliteal Vein. הפופליטאלי ממשיך באזור ה־Popliteal Fossa ובחלק האינפריורי שלה מתפצל לשתי הה סתעפויות הסופיות שלו:

• Posterior Tibial Artery - עיקרי לאזור הפוסטריורי של השוק, מלווה את ה־Tibial Nerve, ממשיך לכף הרגל ומספק את מרבית כף הרגל הפלנטרית.
• Anterior Tibial Artery - עובר קדימה דרך פתח ב־Interosseous Membrane בחלק העליון של השוק, ומשם לאזור האנטריורי של השוק. מתלווה ל־Deep Fibular Nerve.

Genicular Anastomoses (אנסטומוזות הג’ניקולריות): קצת לפני הפיצול הסופי, הפופליטאלי מוציא עורקים עוטפים את הברך - 5 עורקים ג’ניקולריים - Superior Medial, Superior Lateral, Inferior Medial, Inferior Lateral ו־Middle Genicular. אנסטומוזות אלה מבטיחות זרימת דם לכל חלקי הברך גם כאשר הפופליטאלי דחוס (למשל בישיבת ברכיים עמוקה שחוסמת את זרימת הפופליטאלי).

קלינית - פגיעות כלי דם:

1. Popliteal Artery Aneurysm - ראה ב־Baker’s Cyst לעיל.
2. חתך / לחץ על הפופליטאלי - בשל הקרבה היחסית של הפופליטאלי לקפסולה המפרקית, פריקה פוסטריורית, שבר של האזור הדיסטלי של הפמור או הפרוקסימלי של הטיביה עלולים לחתוך או ללחוץ על הפופליטאלי - דבר שיכול לעצור את זרימת הדם לשאר הגפה התחתונה, לגרום לדימום קשה ואף למוות.

ורידים

ישנן שתי מערכות ורידיות:

מערכת שטחית:

• Great Saphenous Vein - מהצד המדיאלי של אותה קשת ורידית, עולה בצד המדיאלי של השוק, מלווה ב־Saphenous Nerve, עולה בצד המדיאלי-פוסטריורי של הברך ובצד המדיאלי של הירך, ומתנקז ל־Femoral Vein באזור ה־Sapheno-Femoral Junction (Saphenous Opening) במשולש הפמורלי. מלווה את ה־Saphenous Nerve.
• Small Saphenous Vein - מתחיל בקשת הורידית שבגב כף הרגל, יוצא לצד הלטרלי, מטפס באזור הפוסטריורי של השוק, עובר בין ראשי ה־Gastrocnemius, ומתנקז ב־Popliteal Fossa ל־Popliteal Vein. מלווה את ה־Sural Nerve.

מערכת עמוקה: ורידים המלווים את העורקים באותו שם - Popliteal Vein, Anterior ו־Posterior Tibial Veins - בצמדים או שלשות.

ניקוז לימפתי

דילגנו.

ב־Popliteal Fossa יש תחנת מעבר של קשריות לימפה. הלימפה מאזור השוק וכף הרגל מגיעה לכאן. מכאן, הניקוז יכול ללכת בשני נתיבים:

• עם הורידים השטחיים (בעיקר עם ה־Great Saphenous Vein) - ומתנקז ל־Superficial Inguinal Lymph Nodes.
• עם הורידים העמוקים - מגיע ישירות ל־Deep Inguinal Lymph Nodes.

קלינית: זיהום בכף הרגל או בשוק עלול לבוא לידי ביטוי כנפיחות בקשריות הלימפה של ה־Popliteal Fossa.

הדמיות

בסיום השיעור הוצגו צילומי MRI בחתך קורונלי ובחתך סגיטלי. בחתך הקורונלי ניתן לזהות את הקונדיילים הפמורליים (FC), את ראשי ה־Gastrocnemius (Lg, Mg - Lateral ו־Medial Gastrocnemius), את ה־Popliteal Artery והוריד (PA, PV), ואת הרצועות הצולבות. בחתך הסגיטלי - רמזים לפיקה, ל־Patellar Ligament ולמבנים אנטריוריים ופוסטריוריים.