מאפיינים חברתיים והשפעתם על בריאות

מבוא

בריאות האוכלוסייה היא תחום מחקרי המתמקד בגורמים המשפיעים על תוצאי הבריאות של אוכלוסיות לאורך חייהן. נבחנו הגורמים השונים היוצרים שונות סיסטמטית בין אוכלוסיות, תוך שימוש בכלים אפידמיולוגיים כמו Prevelance (שכיחות) ו-Incdidense (היארעות). מטרתנו היא לזהות פערים בריאותיים בין קהילות ולתכנן התערבויות לשיפור תוצאי הבריאות.

הגורמים החברתיים המשפיעים על בריאות האוכלוסייה

במהלך הדיון עלו שאלות לגבי הקשרים בין הסביבה החברתית, הכלכלית והפיזית לבין הבריאות. המשתתפים הציעו דוגמאות מגורמי השפעה שונים, כמו תנאי מגורים (מדרגות לעומת מעלית), שונות תרבותית בין אזורים, ותנאי עבודה. דיברנו על מחקרים המצביעים על כך שאנשים החיים בקומות גבוהות ללא מעלית מבצעים יותר פעילות גופנית ביום-יום, אך מצד שני, אוכלוסיות מבוגרות עלולות לסבול מבידוד חברתי ומקושי בניידות.

חקר מקרה – בולטימור נבחנו שתי שכונות בבולטימור:

1. שכונת אבטן – שכונה בעלת מאפיינים של הכנסה נמוכה, שיעור גבוה של משפחות חד-הוריות, רמת חינוך נמוכה ואלימות גבוהה.
2. שכונת רולנד פארק – שכונה אמידה בעלת שיעור גבוה של השכלה, הכנסה חציונית של 90,000 דולר ותוחלת חיים ארוכה יותר בכ-20 שנה.

נמצא כי המרחק הפיזי בין שתי השכונות הוא כ-10 ק”מ בלבד, אך הפערים החברתיים והתוצאים הבריאותיים הם עצומים.

המודל הסוציולוגי (Social Determinants of Health - SDoH)

• הוצע על ידי האפידמיולוג סר מייקל מרמוט.
• מתאר כיצד גורמים כמו מצב כלכלי, השכלה, ותנאי עבודה משפיעים על הבריאות.
• “The causes of the causes” – הגורמים העומדים מאחורי הסיבות הישירות למחלות (Marmot, 2005).

2. גורמים חברתיים המשפיעים על בריאות (Social Determinants of Health - SDH)

לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO, 2008), הגורמים החברתיים המשפיעים על הבריאות כוללים:

The following list provides examples of the social determinants of health, which can influence health equity in positive and negative ways:

• Income and social protection
• Education
• Unemployment and job insecurity
• Working life conditions
• Food insecurity
• Housing, basic amenities and the environment
• Early childhood development
• Social inclusion and non-discrimination
• Structural conflict
• Access to affordable health services of decent quality.

Research shows that the social determinants can be more important than health care or lifestyle choices in influencing health. For example, numerous studies suggest that SDH account for between 30-55% of health outcomes. In addition, estimates show that the contribution of sectors outside health to population health outcomes exceeds the contribution from the health sector.

לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO, 2008), הגורמים החברתיים משפיעים על בריאות האוכלוסייה יותר מאשר שירותי הבריאות עצמם, ומהווים בין 30%-55% מהתוצאות הבריאותיות. בין הגורמים המרכזיים ניתן למנות:

• מצב סוציו-אקונומי (SES - Socioeconomic Status): משפיע ישירות על נגישות לשירותי בריאות ואיכותם. הכנסה גבוהה מאפשרת גישה לטיפולים רפואיים מתקדמים, בעוד שקיימים פערים משמעותיים בין מעמדות.

• חינוך והשכלה: רמת השכלה משפיעה על עוריינות רפואית (Health Literacy) והבנת הנחיות רפואיות. מחקרים מצביעים על כך שאנשים בעלי השכלה נמוכה נמצאים בסיכון גבוה יותר למחלות כרוניות.

• תעסוקה וסביבת עבודה: עבודה בתנאים מסוכנים מגבירה את הסיכון לפציעות ומחלות תעסוקתיות. אבטלה קשורה לרמות סטרס גבוהות, חרדה ודיכאון, ומהווה גורם סיכון למחלות כרוניות.

• תזונה וביטחון תזונתי: עוני מגביל את היכולת לרכוש מזון בריא, מה שמוביל להשמנת יתר, סוכרת, ותזונה לקויה.

• קהילתיות ותמיכה חברתית: תמיכה חברתית מסייעת בהתמודדות עם מחלות, משפרת מצב נפשי ומקדמת החלמה.

• נגישות לשירותי בריאות: פערים משמעותיים קיימים בין מרכז לפריפריה, והמתנה ממושכת עלולה להחמיר מצבים רפואיים.

• השפעת הסביבה הגיאוגרפית: מפות תוחלת חיים בארה”ב ובישראל מראות פערים בין אזורים שונים. לדוגמה, מודיעין עילית מציגה תוחלת חיים גבוהה, ככל הנראה בשל נגישות לרפואה ראשונית וקהילתיות חזקה.

• השפעת הפשיעה על הבריאות: שיעורי פשיעה גבוהים מגבירים סטרס, מפחיתים תחושת ביטחון, ומובילים להפחתת פעילות גופנית ולעלייה במחלות קרדיו-וסקולריות.

• השפעת המגדר והאתניות: הסעיף הזה רלוונטי בעיקר למדינות עם אוכלוסייה ילידית כמו קנדה או אוסטרליה. קיימים הבדלים בתוצאי בריאות בין גברים לנשים. קבוצות אתניות מסוימות סובלות מגישה נמוכה יותר לשירותי בריאות איכותיים.

הגורמים הללו מדגישים את החשיבות של גישה מערכתית ומדיניות בריאותית שוויונית, המכוונת לצמצום פערים ושיפור תנאי המחיה של אוכלוסיות מוחלשות.

3. ישראל – תוחלת חיים לפי ערים ודיון

בכתה הוצגו הנתונים על תוחלת החיים בישראל, מהם ניתן לראות את הפערים הבריאותיים בין ערים שונות:

בכתה עלה דיון שניסה להסביר את הפערים לאור מאפיינים חברתיים. למשל:

• מודיעין עילית מובילה בתוחלת חיים למרות ההכנסה הנמוכה – בשל תמיכה קהילתית גבוהה.
• תל אביב ובני ברק מראות פערים גדולים בעקבות שונות חברתית-כלכלית.

החשיבות של הקהילתיות, ורשת ביטחון חברתית מובילה למשל לירידה בלחץ נפשי. נראה גם יש מתאם בין ביטחון או קהילתיות לבין תוחלת חיים. אין גורם יחיד, אלו תמיד יהיו מולטיפאקטוריאליים, אך ניתן להבחין בגורמים רלוונטיים. כן הוצגה גם מפת מחוזות בארה״ב כדי להדגים את ההדפעה של האזור על הבריאות. עוד הוצג קשר ישיר בין עוני לבין היעדר במזון בריא - היעדר נגישות לאורכל בריא.

דטרמינסטים לדוגמה שעשויים להביא לאישפוז חוזר (ניסיון לתרגול אישי):

1. מצב סוציו-אקונומי נמוך – מחצור הגלילית היא עיירת פריפריה עם זמינות נמוכה יותר לשירותי רפואה מתקדמים ונגישות פחותה לרפואה ראשונית איכותית, מה שעלול להוביל לניהול רפואי לקוי ולהחמרת מצבה הרפואי.

2. תחלואה כרונית מרובה (Comorbidities) – הגברת סובלת מסוכרת, יתר לחץ דם ושומנים בדם. מחלות כרוניות אלה מגבירות את הסיכון לאירועים רפואיים חריפים ולהידרדרות בריאותית המובילה לאשפוזים חוזרים.

3. גישה מוגבלת לשירותי רפואה ולרפואה מונעת – ריחוקה ממרכזים רפואיים מתקדמים עלול לפגוע בזמינות טיפול רפואי הולם ובגישה לרפואה מונעת (כגון ניטור צמוד של לחץ דם וסוכר), מה שמגביר את הסיכוי לאירועים אקוטיים הדורשים אישפוז.

4. תמיכה חברתית לקויה או חסר במערכת סיוע – ייתכן שלגברת אין רשת תמיכה מספקת, כמו בני משפחה או מערכת קהילתית תומכת שיסייעו לה בניהול מחלותיה, בשמירה על נטילת תרופות ובהגעה לביקורות רפואיות סדירות. חוסר תמיכה עלול להוביל להזנחת הטיפול ולפגיעה במצב הבריאותי.

גורמים אלה מצביעים על הצורך בהיערכות מערכתית לשיפור הרפואה המונעת, הגברת התמיכה הקהילתית ושיפור הנגישות לטיפול רפואי בפריפריה כדי להפחית את שיעור האשפוזים החוזרים.

חשיבות הנתונים וזהירות מהסקת מסקנות (יוריסטיות)

כאשר בוחנים גורמים חברתיים חשבו להיות מבוססי נתונים, לא ליצור שיפוטיות. אנחנו צריכים להימנע מחשיבה היוריסטית ומצד שני לקחת בחשבון גורמים חברתיים.

4. מדיניות והתערבויות לשיפור בריאות הציבור

חוק הטיפול ההפוך (Inverse Care Law)

תיאוריית The Inverse Care Law, שנוסחה על ידי תיאודור הרט, קובעת כי ככל שהכנסת האדם נמוכה יותר, כך יש לו פחות נגישות לשירותי בריאות איכותיים. הגרף שהוצג בהרצאה ממחיש את הקשר ההפוך בין הצורך הבריאותי לבין היכולת לצרוך שירותים רפואיים.

מודלים להתערבות במערכת הבריאות

Downstream vs. Upstream Interventions

• Downstream – טיפול במחלות קיימות (כגון מתן תרופות).
• Upstream – מניעה על ידי שינוי מדיניות, כגון חינוך לבריאות ותשתיות בריאותיות (Baum, 2016).

דוגמאות ליוזמות גלובליות

1. תכנית ה-Z Codes של Kaiser Permanente (ארה”ב):
   • מערכת הבריאות מזהה גורמים חברתיים המסכנים את המטופלים ומפנה אותם לשירותים מתאימים.
   • נמצא שיפור בתוצאות בריאותיות, אך קושי בהוכחת קשר ישיר.
2. מודל הבריאות של קנדה:
   • מערכת בריאות ציבורית חזקה, אך זמני המתנה ארוכים יוצרים פערים בגישה לשירותים רפואיים.
3. מערכת הבריאות הבריטית (NHS) – 10 העקרונות לבריאות טובה:
   • מניעת עישון, תזונה בריאה, הפחתת סטרס, ופעילות גופנית כגורמים קריטיים לבריאות הציבור.

סיכום

נמצא כי 50% מתוצאי הבריאות של האדם מושפעים מגורמים חברתיים ופיזיים, בעוד שלמערכת הבריאות השפעה ישירה של כ-20% בלבד. הרפואה המודרנית נדרשת להתמודד עם אתגר משמעותי: כיצד לשלב את הדטרמיננטים החברתיים בפרקטיקה הרפואית ולהביא לשיפור מערכתי בתוצאי הבריאות של האוכלוסייה.

פערים כלכליים יוצרים פערים בריאותיים – מצב סוציו-אקונומי נמוך קשור לשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר.

יש לשים דגש על רפואה מונעת – כיום רק 2% מתקציב הבריאות בישראל מושקע במניעה.

דרושים פתרונות מדיניות רחבים – התמקדות בתשתיות, חינוך לבריאות, ושיפור תנאי עבודה.

נסיים בציטוט של ד”ר דוד גורדון:

“If you want to stay healthy, don’t be poor. If you can’t avoid it, try not to be poor for too long.”