מעבדה 9 צוואר וראש

העמוד עדיין בשלבי כתיבה.

חלק 1 - הצוואר השטחי, משולשי הצוואר ובסיס הצוואר

הקדמה כללית

המעבדות בנושא ראש וצוואר מתחילות באזור הצוואר השטחי. בתחילת המעבדה מזהים מבנים שניתן למשש או לראות על פני העור, ובהמשך מסירים את העור, מזהים את ה־Platysma, את הפאסיות השטחיות והעמוקות, את משולשי הצוואר ואת המבנים הנוירו־וסקולריים העיקריים.

בשלב הראשון קווי החיתוך באזור הצוואר עוברים:

• לאורך הקו המדיאני של הצוואר עד הסנטר
• מהסנטר לאורך הגבול האינפריורי של המנדיבולה
• מעט פוסטריורית לכיוון ה־Mastoid Process
• כלפי מטה לאורך הגבול הקדמי של ה־Trapezius

העור באזור הצוואר דק יחסית, מכיל בדרך כלל מעט שומן, ומתחתיו נמצא שריר שלד שטחי אחד חשוב: Platysma.

אנטומיה שטחית של הצוואר

Sternocleidomastoid

נקודת הציון הבולטת ביותר בצוואר היא שריר ה־Sternocleidomastoid. כדי להדגיש אותו על נבדק, ניתן לסובב את הראש לצד אחד ולכופף אותו מעט קדימה. לדוגמה, רוטציה שמאלה יחד עם כיפוף הראש מדגישה את ה־Sternocleidomastoid הימני.

לשריר שתי נקודות אחיזה אינפריוריות, ושתי בטנים (בטן ברבים):

• בטן סטרנלית, שנאחזת ב־Sternum
• בטן קלוויקולרית, שנאחזת בחלק הפרוקסימלי של ה־Clavicle

בין שתי הבטנים ניתן לעיתים לזהות רווח קטן. פרוקסימלית השריר עולה ונאחז פוסטריורית לאוזן ב־Mastoid Process.

המשולש בין שתי הבטנים של ה־Sternocleidomastoid משמש נקודת ציון למיקום ה־Internal Jugular Vein. הווריד נמצא עמוק יותר, פוסטריורי לבטן הקלוויקולרית. ה־Internal Jugular Vein מנקז את הראש ואת המבנים העמוקים בצוואר, ובהמשך מתנקז ל־Brachiocephalic Vein.

Laryngeal Prominence, Hyoid ו־Cricoid

בחזית הצוואר ניתן לזהות את ה־Laryngeal Prominence, המכונה גם Adam’s Apple. הבליטה בולטת יותר אצל גברים, אך קיימת גם אצל נשים.

מעט סופריורית ל־Laryngeal Prominence ניתן למשש את עצם ה־Hyoid. זוהי עצם התלויה במקומה בעזרת רקמות רכות בחזית הצוואר. היא נמצאת מעל סחוסי בית הקול, בין החלק העליון של ה־Larynx לבסיס הלשון.

אינפריורית ל־Laryngeal Prominence ניתן למשש את סחוס ה־Cricoid. הוא נמצא מתחת לסחוס העליון של בית הקול, כלומר מתחת ל־Thyroid Cartilage. לעיתים הוא מוסתר על ידי בלוטת ה־Thyroid.

Thyroid Gland

בלוטת ה־Thyroid נמצאת בקדמת הצוואר, משני צדי בית הקול והטרכיאה. יש לה אונה ימנית ואונה שמאלית, וביניהן חלק קצר בשם Isthmus, החוצה אנטריורית את הטרכיאה. לרוב האיסטמוס נמצא אנטריורית לטבעות 3-2 של הטרכיאה, אך בתוכנה אפשר לראות שהוא עובר ממש מול סחוס ה־Cricoid.

את בלוטת ה־Thyroid ניתן עקרונית למשש כרקמה רכה אנטריורית לבית הקול או לטרכיאה, אך היא קשה למישוש כשהיא לא מוגדלת.

Cricothyroid Membrane ו־Thyrohyoid Membrane

בין ה־Thyroid Cartilage לבין ה־Cricoid Cartilage נמצאת Cricothyroid Membrane. במישוש לאורך סחוס ה־Thyroid ניתן לזהות את השקע הקטן והרך שבין שני הסחוסים. זו נקודת ציון חשובה בפרוצדורת חירום של פתיחת דרכי אוויר, Cricothyrotomy, שבה נכנסים דרך האזור הזה אל דרכי האוויר בלי לסכן את מיתרי הקול.

סופריורית יותר נמצאת Thyrohyoid Membrane, המקשרת בין החלק העליון של ה־Thyroid Cartilage לבין עצם ה־Hyoid. קשה יותר למשש אותה.

אינפריורית ל־Cricoid מתחילים למשש את טבעות ה־Trachea.

Carotid Pulse ו־Mental Eminence

את הדופק הצווארי ניתן למשש מעט לטרלית לבית הקול, באזור ה־Common Carotid Artery, מעט מדיאלית ל־Internal Jugular Vein.

סופריורית לאזור הצוואר מזהים את ה־Mental Eminence, כלומר הסנטר. המושג הזה חוזר בהמשך במעבדות הפנים והמנדיבולה.

הסרת העור ו־Platysma

לאחר הסרת העור מזהים את שריר ה־Platysma בשני צדי הצוואר. זהו שריר שטחי מאוד, הטבוע ברקמה התת־עורית, בדומה לשרירי ההבעה בפנים.

ה־Platysma:

• נאחז פרוקסימלית באזור התחתון של המנדיבולה ובעור הלסת.
• יורד דיסטלית לכיוון עצמות ה־Clavicle.
• מתמזג עם הפאסיה העוטפת את שריר ה־Pectoralis.
• מותח את עור הצוואר.
• משפר את הניקוז הוורידי מהוורידים השטחיים בצוואר.

במעבדה רטובה, יש סיכוי שכשמסירים את העור מסירים יחד איתו גם את ה־Platysma. אם מזהים אותו, כדאי לשמר אותו; אם לא, לא כדאי לבזבז עליו זמן רב.

פאסיות הצוואר

אזור הצוואר מחולק למדורים פאסיאליים רבים. לא צפויים להיכנס לעומק המדורים הפאסיאליים במעבדה הזו, משום שקשה להבחין בהם בדיסקציה.

הפאסיות שהוזכרו:

• Investing Fascia - הפאסיה השטחית יותר. היא עוטפת את השרירים השטחיים בצוואר, בעיקר את ה־Sternocleidomastoid ואת ה־Trapezius. יש לה שכבה שטחית ושכבה עמוקה.
• Prevertebral Fascia - עמוקה יותר באזור הפוסטריורי, עוטפת את השרירים העמוקים של הצוואר.
• Pretracheal Fascia - נמצאת קדמית, עמוק ל־Investing Fascia, ועוטפת את אזור ה־Trachea ואת בלוטת ה־Thyroid.

משולשי הצוואר

ה־Sternocleidomastoid מחלק את הצוואר לשני אזורים עיקריים:

• Anterior Triangle - המשולש הקדמי
• Posterior Triangle - המשולש האחורי

Anterior Triangle - גבולות

המשולש הקדמי תחום על ידי:

• פוסטריורית - Sternocleidomastoid
• סופריורית - עצם ה־Mandible
• אנטריורית - הקו המדיאני של הצוואר

המשולש הקדמי מתחלק לארבעה תת־משולשים:

• Muscular Triangle - מכיל את השרירים האינפרה־היואידיים
• Carotid Triangle
• Submandibular Triangle
• Submental Triangle

Posterior Triangle - גבולות

המשולש האחורי תחום על ידי:

• אנטריורית - Sternocleidomastoid
• אינפריורית - עצם ה־Clavicle
• פוסטריורית - הגבול הקדמי של ה־Trapezius

המשולש האחורי של הצוואר

ורידים שטחיים וקשריות לימפה

המבנים השטחיים ביותר במשולש האחורי הם ורידים שטחיים ועצבים עוריים.

שני ורידים שטחיים עשויים להופיע באזור:

• External Jugular Vein - הווריד הבולט ביותר. הוא חוצה שטחית ל־Sternocleidomastoid, נכנס אל המשולש האחורי ומתנקז אל ה־Subclavian Vein.
• Anterior Jugular Vein - וריד קדמי יותר, וריאבילי יותר, שעשוי לעשות השקה עם ה־External Jugular Vein ולהתנקז גם הוא אל ה־Subclavian Vein.

לאורך הוורידים השטחיים יש ריכוזים רבים של קשריות לימפה. לכן במישוש לימפתי עוברים לעיתים לאורך צדי הצוואר: מאחורי האוזן, לאורך הלסת, למטה לאורך ה־External Jugular Vein וגם לאורך ה־Internal Jugular Vein.

Erb’s Point ועצבי ה־Cervical Plexus

באזור הפוסטריורי של ה־Sternocleidomastoid נמצאת נקודת בקיעה של ארבעה עצבים עוריים. הנקודה נקראת Erb’s Point ונמצאת בערך במחצית הדרך לאורך הגבול האחורי של השריר.

העצבים שיוצאים מנקודה זו הם סעיפים סנסוריים של ה־Cervical Plexus:

• Transverse Cervical Nerve - יוצא אנטריורית, חוצה את Sternocleidomastoid ומעצבב את העור באזור המשולש הקדמי והאזור האנטריורי ל־Sternocleidomastoid.
• Supraclavicular Nerves - שלושה ענפים היורדים כלפי מטה, חוצים דרך ה־Platysma, עולים על גבי ה־Clavicle ומעצבבים סנסורית את אזור הקלוויקולות, אזור פקטורלי עליון ואזור הכתף.
• Greater Auricular Nerve - מטפס כלפי מעלה ומעצבב סנסורית את האזור שמאחורי האוזן.
• Lesser Occipital Nerve - מטפס כלפי מעלה ומעצבב סנסורית את אזור הקרקפת במפגש בין הצוואר לראש. בדיסקטור הופיע כנראה שם שגוי, והשם הנכון הוא Lesser Occipital Nerve.

מקור ה־Cervical Plexus הוא סגמנטים C1-C4. הסעיפים המוטוריים שיוזכרו בהמשך כוללים את Phrenic Nerve ואת Ansa Cervicalis.

Spinal Accessory Nerve ושרירי רצפת המשולש

שני השרירים התוחמים את המשולש האחורי, Sternocleidomastoid ו־Trapezius, מקבלים עצבוב מוטורי מ־Accessory Nerve, העצב הקרניאלי ה־11.

כדי לזהות את ה־Accessory Nerve יש להסיר את ה־Prevertebral Fascia העוטפת את השרירים העמוקים. העצב חוצה את המשולש באלכסון, מתחת ל־Sternocleidomastoid ובכיוון Trapezius.

ברצפת המשולש האחורי ניתן לזהות:

• Levator Scapulae - השריר שעליו רוכב ה־Accessory Nerve. הוא נאחז בחלק העליון של השכמה ומטפס אל ה־Transverse Processes של חוליות צוואריות עליונות.
• Splenius Capitis - נמצא פוסטריורית וסופריורית ל־Levator Scapulae.
• Scalene Muscles - Posterior Scalene, Middle Scalene ו־Anterior Scalene, שנלמדים בהמשך במסגרת בסיס הצוואר.

המשולש המוסקולרי - Muscular Triangle

המשולש המוסקולרי הוא החלק הקדמי ביותר של המשולש הקדמי, והוא מכיל את ארבעת השרירים האינפרה־היואידיים, כלומר שרירים הנמצאים אינפריורית לעצם ה־Hyoid. הם נקראים גם Strap Muscles משום שהם דקים ונראים כמו רצועות.

השרירים מסודרים בשתי שכבות.

השכבה השטחית

Sternohyoid

Sternohyoid מתחיל אינפריורית באזור ה־Manubrium של עצם ה־Sternum, עולה כלפי מעלה ונאחז בגבול התחתון של עצם ה־Hyoid.

Omohyoid

Omohyoid מתחיל בגבול התחתון של עצם ה־Hyoid, הופך לגידי במרכזו פוסטריורית ל־Sternocleidomastoid, וממשיך כשריר לכיוון הגבול העליון של עצם השכמה.

לאומוהיואיד יש:

• Superior Belly
• Intermediate Tendon, הקשור בלולאה פאסיאלית ל־Clavicle
• Inferior Belly, הנאחז פוסטריורית באזור ה־Superior Angle של השכמה

השכבה העמוקה

Sternothyroid

Sternothyroid מתחיל אינפריורית באזור ה־Sternum, באזור ה־Manubrium, ועולה עד Thyroid Cartilage.

Thyrohyoid

Thyrohyoid מחבר בין Thyroid Cartilage לבין עצם ה־Hyoid. לעיתים הוא נראה כמו המשך ישיר של ה־Sternothyroid וקשה להבחין בגבול ביניהם.

פעולה ועצבוב

השרירים האינפרה־היואידיים מנמיכים את עצם ה־Hyoid כחלק מתהליך הבליעה, ומתנגדים להרמה שמבצעים השרירים שנמצאים מעל עצם ה־Hyoid ובבסיס הלשון.

רוב השרירים האינפרה־היואידיים מקבלים עצבוב מ־Ansa Cervicalis, לולאה מוטורית של ה־Cervical Plexus, שרוכבת על גבי ה־Carotid Sheath.

יוצא מן הכלל הוא Thyrohyoid, המקבל עצבוב מסגמנט C1 דרך סיבים שנצמדים ל־Hypoglossal Nerve, העצב הקרניאלי ה־12.

Thyroid Gland בעומק המשולש המוסקולרי

עמוק יותר לשרירי ה־Strap נמצאת בלוטת ה־Thyroid. השרירים האינפרה־היואידיים תוחמים אותה ומגינים עליה.

הבלוטה כוללת:

• אונה ימנית
• אונה שמאלית
• Isthmus, העובר אנטריורית לטבעות העליונות של ה־Trachea

לעיתים קיימת גם Pyramidal Lobe, אונה נוספת העולה כלפי מעלה ונמצאת אנטריורית ל־Thyroid Cartilage.

המשולש הקרוטידי - Carotid Triangle

המשולש הקרוטידי נמצא בצד הלטרלי של המשולש הקדמי. הוא מכיל שלושה מבנים גדולים וחשובים:

• Internal Jugular Vein
• Common Carotid Artery ופיצוליו
• Vagus Nerve

המבנים עטופים בתוך Carotid Sheath. על פני המעטפת רוכבת גם ה־Ansa Cervicalis.

סידור המבנים בתוך Carotid Sheath

לאחר הסרת ה־Carotid Sheath ניתן לראות:

• Internal Jugular Vein - מנקז דם מהמוח ומענפים עמוקים באזור הפנים.
• Common Carotid Artery - מתפצל בגבול העליון של Thyroid Cartilage.
• Vagus Nerve - נמצא בין ה־Internal Jugular Vein לבין ה־Common Carotid Artery, ונודד מהגולגולת לאורך הצוואר אל איברי החזה והבטן.

פיצול ה־Common Carotid

בגבול העליון של Thyroid Cartilage ה־Common Carotid Artery מתפצל לשני ענפים סופיים:

• External Carotid Artery - אנטריורית יותר
• Internal Carotid Artery - פוסטריורית יותר

ה־Internal Carotid Artery עולה ישירות אל הגולגולת והמוח ואינה נותנת ענפים בצוואר.

בסמוך לפיצול יש שני מבנים:

• Carotid Sinus - התרחבות המכילה ברצפטורים ללחץ דם.
• Carotid Body - מבנה סמוך המכיל כימורצפטורים הבודקים את מאזן החמצן והפחמן הדו־חמצני בדם.

בדיסקציה קשה לזהות אותם, אבל לעיתים ניתן להבחין בהתרחבות של ה־Carotid Sinus.

ענפי External Carotid Artery בצוואר

ה־External Carotid Artery נותן כמה ענפים בצוואר.

ענפים אנטריוריים

• Superior Thyroid Artery - הענף הראשון שיוצא אנטריורית, מספק את בלוטת ה־Thyroid. ממנו יוצא גם ענף קטן בשם Superior Laryngeal Artery, החודר דרך ה־Thyrohyoid Membrane אל בית הקול.
• Lingual Artery - עולה אנטריורית ונכנס מתחת לשרירי בסיס הלשון, למשל מתחת ל־Hyoglossus.
• Facial Artery - עובר דרך קצרה באזור ה־Submandibular Triangle, עולה על גבי המנדיבולה אנטריורית ל־Masseter, ובהמשך נראה אותו בדיסקציות הפנים.

ענף מדיאלי/עמוק

• Ascending Pharyngeal Artery - ענף קטן שיוצא בין ה־External Carotid ל־Internal Carotid ועולה לכיוון ה־Pharynx.

ענפים פוסטריוריים

• Occipital Artery - יוצא פוסטריורית, מתקדם לאורך הבטן העליונה של ה־Digastric וחודר עמוק אליו.
• Posterior Auricular Artery - ענף פוסטריורי גבוה מאוד, הנמצא פוסטריורית לבטן העליונה של ה־Digastric.

המשולש הסאבמנדיבולרי - Submandibular Triangle

המשולש הסאבמנדיבולרי תחום על ידי:

• Anterior Belly of Digastric
• Posterior Belly of Digastric
• עצם ה־Mandible בחלק העליון

התוכן העיקרי שלו הוא Submandibular Gland, בלוטת רוק גדולה התופסת את מרבית השטח.

מבנים נוספים במשולש:

• Hypoglossal Nerve, העצב הקרניאלי ה־12, המעצבב את רוב שרירי הלשון ובסיס הלשון. הוא עובר עמוק וקצת אינפריורית לבטן האחורית של ה־Digastric, וחודר אל המשולש הסאבמנדיבולרי בדרכו לשרירי בסיס הלשון.
• Facial Artery ו־Lingual Artery, בהמשך מסלולן לאחר שעזבו את המשולש הקרוטידי ואת ה־External Carotid.
• Stylohyoid Muscle, היוצא מה־Styloid Process, מתפצל סביב הגיד של ה־Digastric ומגיע אל עצם ה־Hyoid.

Digastric ו־Stylohyoid

ה־Digastric נקרא כך משום שיש לו שתי בטנים:

• בטן אנטריורית, הנאחזת במנדיבולה
• בטן פוסטריורית, הנאחזת באזור ה־Mastoid Process
• ביניהן Intermediate Tendon, המחובר באמצעות לולאה לעצם ה־Hyoid

ה־Stylohyoid עוטף את הבטן הפוסטריורית של ה־Digastric ומתפצל סביב הגיד שלו.

המשולש הסאבמנטלי - Submental Triangle

המשולש הסאבמנטלי נמצא מתחת לסנטר. הוא תחום על ידי:

• שתי הבטנים האנטריוריות של ה־Digastric
• פוסטריורית - עצם ה־Hyoid

התוכן העיקרי שהוזכר בו הוא Mylohyoid Muscle, אחד משרירי בסיס הלשון, וכן ריכוזי לימפה.

בסיס הצוואר

החלק האחרון במעבדת הצוואר עוסק בבסיס הצוואר, מעל ה־Clavicle. לצורך חשיפת המבנים הודגם חיתוך של החלק המרכזי של ה־Clavicle.

באזור זה ניתן לזהות:

• Omohyoid - superior belly, intermediate tendon ו־inferior belly.
• כניסת External Jugular Vein אל ה־Subclavian Vein.
• שרירי ה־Scalene: Anterior Scalene, Middle Scalene ו־Posterior Scalene.

Scalene Muscles

• Anterior Scalene ו־Middle Scalene נאחזים בצלע הראשונה.
• Posterior Scalene נאחז בצלע השנייה.

הם מבצעים Lateral Flexion של הצוואר ויכולים לשמש שרירי עזר בשאיפה מאומצת, כשהם מרימים את הצלעות ומרחיבים את נפח בית החזה.

בין Anterior Scalene ל־Middle Scalene עוברים:

• Subclavian Artery
• ה־Trunks של ה־Brachial Plexus

ה־Anterior Scalene מפריד בין:

• Subclavian Artery - פוסטריורית לו
• Subclavian Vein - אנטריורית לו

על גבי Anterior Scalene רוכב Phrenic Nerve, המתקדם לכיוון בית החזה, אנטריורית לשריר ובהמשך בין Subclavian Artery ל־Subclavian Vein.

ענפי Subclavian Artery

הענפים שהוזכרו:

• Vertebral Artery - הענף הראשון והגדול ביותר, עולה בצוואר ונכנס ל־Transverse Foramina של החוליות הצוואריות. ממשיך עד הגולגולת ומספק חלק מאספקת הדם למוח ולמבנים בתוך הראש.
• Thyrocervical Trunk - ממנו יוצאים ענפים כמו:
  • Inferior Thyroid Artery - מספק את החלק האינפריורי של בלוטת ה־Thyroid.
  • Transverse Cervical Artery.
  • Suprascapular Artery - רלוונטי יותר לאזור השכמה.
• Internal Thoracic Artery / Internal Mammary Artery - יוצא בערך במקביל ל־Thyrocervical Trunk.
• Dorsal Scapular Artery - עובר דורסלית בין ענפי ה־Brachial Plexus לכיוון השכמה.

לפני כניסת ה־Vertebral Artery ל־Transverse Foramina, הוא עובר פוסטריורית ל־Longus Colli, שריר הנמצא אנטריורית לצוואר ומשמש אחד ממכופפי חוליות הצוואר.

חלק 2 - הפנים, ה־TMJ, שרירי ההבעה, העצבוב והמערכת הלעיסתית

הקדמה

המעבדה השנייה של אזור ראש וצוואר עוסקת בפנים ובאזור ה־Temporomandibular Joint, כלומר אזור מערכת הלעיסה. בתחילה עוברים על נקודות גרמיות בגולגולת, בצוואר העליון ובמנדיבולה, ובהמשך מסירים את עור הפנים כדי לזהות את שרירי ההבעה, בלוטת הפרוטיד, עצבי הפנים והמבנים של ה־Temporal Fossa וה־Infratemporal Fossa.

Mandible - המנדיבולה

ה־Temporomandibular Joint, בקיצור TMJ, הוא המפרק בין העצם הטמפורלית לבין המנדיבולה. זהו המפרק הסינוביאלי היחיד באזור הגולגולת והראש. שאר המפרקים בגולגולת הם בעיקר מסוג תפר.

מבנים לטרליים במנדיבולה

במבט לטרלי על המנדיבולה מזהים:

• Head of Mandible - יוצר את ה־TMJ.
• Coronoid Process - בליטה אנטריורית לראש המנדיבולה; משמשת נקודת אחיזה ל־Temporalis.
• Mandibular Notch - שקע בין Head of Mandible לבין Coronoid Process. דרכו יוצאים כלי דם ועצבים מהאזור העמוק אל השרירים השטחיים יותר של מערכת הלעיסה.
• Ramus of Mandible - הזרוע האנכית של המנדיבולה.
• Body of Mandible - גוף המנדיבולה.
• Angle of Mandible - הזווית בין ה־Ramus ל־Body; אליה נאחז Masseter.
• Mental Foramen - פתח קטן בגוף המנדיבולה. דרכו יוצאים Mental Nerve וכלי דם, שהם הסעיפים הסופיים של מבנים שעברו בתוך המנדיבולה.
• Mental Prominence / Mental Eminence - הסנטר.

מבנים פנימיים במנדיבולה

במבט פנימי על ה־Ramus של המנדיבולה מזהים:

• Lingula - בליטה קטנה בצד הפנימי של ה־Ramus. משמשת נקודת אחיזה ל־Sphenomandibular Ligament.
• Mandibular Foramen - פתח לתעלה שבתוך המנדיבולה. דרכו נכנסים Inferior Alveolar Nerve וכלי דם אל תוך המנדיבולה, ובהמשך הם יוצאים דרך ה־Mental Foramen כ־Mental Nerve וכלי דם מנטליים.
• Mylohyoid Groove - חריץ קטן אינפריורית ל־Mandibular Foramen. לפני כניסת Inferior Alveolar Nerve וכלי הדם אל ה־Mandibular Foramen, הם נותנים סעיף בשם Mylohyoid Nerve ו־Mylohyoid Artery, ההולכים לאורך החריץ ומגיעים ל־Mylohyoid Muscle.

Temporal Bone - העצם הטמפורלית

העצם הטמפורלית משתתפת ביצירת ה־Temporal Fossa, יחד עם עצמות נוספות: Frontal, Parietal, Temporal, Zygomatic ו־Sphenoid. אזור המפגש בין העצמות האלה נקרא Pterion.

מבנים חשובים בעצם הטמפורלית:

• Mastoid Process - בליטה פוסטריורית לאוזן. הוזכרה כנקודת אחיזה של Sternocleidomastoid, ויש שרירים נוספים שנאחזים בה.
• Styloid Process - זיז קטן אנטריורית ל־Mastoid Process. ממנו יוצא Stylohyoid, העוטף את הבטן האחורית של Digastric ומגיע אל Hyoid.
• External Acoustic Meatus - פתח האוזן החיצונית.
• Stylomastoid Foramen - פתח בין Mastoid Process ל־Styloid Process. ממנו יוצא העצב הקרניאלי ה־7, Facial Nerve, אל מחוץ לגולגולת.
• Mandibular Fossa - אזור המפגש של העצם הטמפורלית עם ראש המנדיבולה ליצירת ה־TMJ.
• Zygomatic Arch - קשת הניתנת למישוש בצד הפנים. היא משמשת נקודת אחיזה עליונה ל־Masseter. היא בנויה מהעצם הזיגומטית אנטריורית ומהעצם הטמפורלית פוסטריורית.
• Articular Tubercle - בליטה על הקשת, סמוך ל־TMJ. היא מגבילה את התנועה הקדמית של ראש המנדיבולה בזמן פתיחת הפה. בפריקת לסת ראש המנדיבולה עלול לעבור מעבר לטוברקל ולהיתקע קדמית, ואז הפה נשאר פתוח.
• Petrous Part of Temporal Bone - החלק הקשה ביותר בעצמות הגולגולת. מכיל את האוזן הפנימית.
• Internal Acoustic Meatus - מוביל אל האוזן הפנימית.

Sphenoid, Maxilla ו־Frontal Bone

Sphenoid Bone

העצם הספנואידית משתתפת ב־Temporal Fossa וגם בבניית החלק הלטרלי העמוק של ארובת העין.

מבנים רלוונטיים:

• Greater Wing of Sphenoid - החלק שנראה באזור הטמפורלי.
• Lateral Plate of Pterygoid Process - רכס לטרלי הפונה כלפי מטה; משמש נקודת אחיזה לשריר Lateral Pterygoid.
• בין ה־Greater Wing ל־Lesser Wing נמצא Superior Orbital Fissure, שדרכו נכנסים ויוצאים כלי דם ועצבים הקשורים לעין.
• ב־Lesser Wing נמצא גם Optic Canal, עבור עצב הראייה.

Maxilla ו־Frontal Bone

ב־Maxilla מזהים את Infraorbital Foramen, שדרכו יוצא עצב סנסורי לאזור המרכזי של הפנים.

ב־Frontal Bone מזהים את Supraorbital Notch / Supraorbital Foramen, שדרכו יוצאים עצבים סנסוריים למצח ולקדמת הפנים.

הסרת עור הפנים

הסרת עור הפנים נעשית בעדינות:

• חתך במרכז מאזור הקודקוד כלפי מטה.
• הקפה של האף בחתכים אלכסוניים.
• חזרה למרכז והקפה של הפה בחצי עיגול.
• המשך לאורך הלסת וחיבור לחתך שנעשה בדיסקציית הצוואר.

משאירים את אזור האף והשפתיים במקומם ככל האפשר. בעור הפנים יש מעט רקמת שומן, ושרירי ההבעה נמצאים בתוך הרקמה התת־עורית ומתמזגים עם העור. לכן קל מאוד להסיר אותם בטעות יחד עם העור.

שרירי ההבעה בפנים

שרירי ההבעה נתפסים אל העור ואל מבנים עמוקים יותר. מעבר להבעות פנים, הם משמשים גם לפתיחה וסגירה של פתחים באזור הפנים.

כל שרירי ההבעה מקבלים עצבוב מוטורי מ־Facial Nerve, העצב הקרניאלי ה־7.

Occipitofrontalis

Occipitofrontalis מורכב מ:

• Frontalis - בחלק הקדמי של המצח.
• Occipitalis - בחלק האחורי.
• ביניהם Galea Aponeurotica.

החיבור הזה מאפשר להזיז את עור הקרקפת, למשל בזמן הרמת גבות.

Orbicularis Oculi

Orbicularis Oculi מקיף את העין. שני חלקים:

• חלק חיצוני - סגירה חזקה של העין.
• חלק פנימי יותר - תנועות עדינות יותר של העפעפיים.

שרירי אזור הלחי והשפה העליונה

• Zygomaticus Major ו־Zygomaticus Minor - מרימים את זווית הפה והשפה, ומשתתפים בחיוך. Zygomaticus Major הולך מזווית הפה אל הקשת הזיגומטית.
• Levator Labii Superioris - מרים את השפה העליונה.
• Levator Labii Superioris Alaeque Nasi - מדיאלי יותר, קשור גם לתנועות האף.
• Nasalis - קבוצת סעיפים סביב האף; חלקם מרחיבים את הנחיריים וחלקם מכווצים את העור סביב האף.

שרירי אזור הפה והסנטר

• Orbicularis Oris - מקיף את הפה ומאפשר סגירה חזקה של הפה.
• Depressor Anguli Oris - יורד מזווית הפה כלפי מטה.
• Depressor Labii Inferioris - מדיאלי יותר, מקביל במידה מסוימת ל־Levator Labii Superioris.
• Mentalis - במרכז הסנטר.
• Platysma - באזור הלסת התחתונה, נאחז בחלק התחתון של המנדיבולה.

Risorius, Buccal Fat Pad ו־Buccinator

לאחר הסרת הפאסיה העמוקה סביב בלוטת ה־Parotid מתגלים טוב יותר:

• Zygomaticus Major.
• Risorius - מותח את זווית הפה לצד, מעין חיוך נייטרלי.
• Buccal Fat Pad - רקמת שומן באזור הלחי.
• Buccinator - נמצא עמוק ל־Buccal Fat Pad, נחשב גם הוא לשריר הבעה, ומקבל עצבוב מוטורי מ־Facial Nerve.

ה־Buccinator משתתף בנשיפה חזקה, ביצירת ואקום בפה ובדחיפת מזון מהצדדים אל מרכז חלל הפה, כדי שלא ייתקע לטרלית לשיניים.

Parotid Gland ו־Facial Nerve

Parotid Gland היא בלוטת הרוק הגדולה ביותר. היא עטופה בקפסולה עבה וברקמת חיבור קשיחה, ולכן קשה לחתוך דרכה בדיסקציה.

ה־Parotid Duct:

• יוצא מהבלוטה.
• חוצה את פני ה־Masseter.
• חודר דרך Buccal Fat Pad ו־Buccinator.
• נפתח אל חלל הפה מול השיניים הטוחנות.

ה־Facial Nerve יוצא דרך Stylomastoid Foramen, נכנס אל Parotid Gland ומתפצל בתוכה לענפיו. הוא עובר שטחית ל־Masseter.

ענפי Facial Nerve

הענף הראשון שהוזכר הוא:

• Posterior Auricular Nerve - מעצבב בעיקר שרירים סביב האוזן ומגיע גם ל־Occipitalis.

הענפים האנטריוריים העיקריים:

• Temporal Branch - חוצה את עצם הזיגומה ומגיע לאזור הטמפורלי ול־Frontalis.
• Zygomatic Branch - חוצה את עצם הזיגומה מעט אינפריורית ל־Temporal Branch ומגיע למרכז הפנים.
• Buccal Branch - מגיע ל־Buccinator ולשרירים באזור הלחי. חשוב לא להתבלבל בינו לבין Buccal Nerve של V3.
• Marginal Mandibular Branch - יורד לאורך קו הלסת.
• Cervical Branch - יורד לצוואר ומעצבב בין השאר את Platysma.

ה־Facial Nerve אינו רק עצב מוטורי לשרירי ההבעה. יהיו לו בהמשך גם תפקידים נוספים, כולל השתתפות בעצבוב בלוטות רוק ותחושת טעם.

שיתוק Facial Nerve

פתולוגיה אופיינית של Facial Nerve היא שיתוק של חצי פנים, שיכול להיראות כמו צניחה של מחצית הפנים. מצב כזה עלול להבהיל משום שהוא עשוי להיראות כמו אירוע מוחי, אך שיתוק של עצב 7 יכול להשתקם לעיתים בצורה טובה.

Trigeminal Nerve בפנים

Trigeminal Nerve, העצב הקרניאלי ה־5, הוא העצב הסנסורי העיקרי של הפנים. לאחר הגנגליון שלו הוא מתחלק לשלושה ענפים גדולים:

• V1 - Ophthalmic Nerve - הולך לאזור העליון של הפנים והראש.
• V2 - Maxillary Nerve - הולך לאזור המרכזי של הפנים, בעיקר אזור האף והמקסילה.
• V3 - Mandibular Nerve - יורד לאזור המנדיבולה.

במעבדת הפנים מזהים בעיקר סעיפים סופיים של כל אחד מהענפים האלה.

סעיפים של V1

שני סעיפים סופיים של V1, דרך Frontal Nerve:

• Supraorbital Nerve - יוצא דרך Supraorbital Foramen ומעצבב סנסורית את אזור המצח.
• Supratrochlear Nerve - יוצא מדיאלית יותר, מעל אזור ה־Trochlea של העין, ומעצבב גם הוא את המצח.

סעיף של V2

• Infraorbital Nerve - יוצא דרך Infraorbital Foramen בעצם המקסילרית ומעצבב את מרכז הפנים.

סעיפים של V3

• Mental Nerve - סעיף סופי של Inferior Alveolar Nerve, שיוצא דרך Mental Foramen. מעצבב סנסורית את הסנטר ואת האזור שמתחת לפה.
• Auriculotemporal Nerve - מעצבב את אזור הצדיים והארקות. מקורו ב־V3, לא ב־V2.

V3 שונה מ־V1 ו־V2 משום שהוא אינו רק סנסורי; יש לו גם סעיפים מוטוריים לשרירי הלעיסה: Temporalis, Masseter ושני ה־Pterygoids.

אספקת הדם לפנים

אספקת הדם לפנים נעשית בעיקר על ידי שני עורקים שמזהים במעבדה:

Superficial Temporal Artery

Superficial Temporal Artery הולך שטחית ל־Temporalis באזור הצדיים ומתפצל לענפים רבים. הוא הולך במקביל ל־Auriculotemporal Nerve.

מקורו ב־External Carotid Artery, והוא אחד משני הענפים הסופיים שלה.

Facial Artery

Facial Artery הוא ענף של External Carotid Artery. מסלולו:

• עובר דרך ה־Submandibular Gland.
• בוקע מתוך הבלוטה.
• עולה על פני המנדיבולה אנטריורית ל־Masseter, שם ניתן למשש את הדופק שלו.
• מתקדם באלכסון על פני הפנים.
• משנה את שמו בהמשך ל־Angular Artery.
• מגיע עד זווית האף.

ענפים שהוזכרו:

• Superior Labial Artery.
• Inferior Labial Artery.

בין Facial Artery ל־Superficial Temporal Artery יש אנסטומוזה דרך Transverse Facial Artery.

Facial Vein

במקביל ל־Facial Artery ניתן לזהות את Facial Vein. הוא הולך מעט פוסטריורית לעורק, ובדרך כלל הוא ישר יותר ופחות מסולסל. הוא מגיע עד זווית האף והעין ועושה אנסטומוזה עם הניקוז הוורידי של החלל האורביטלי.

מערכת הלעיסה, Temporal Fossa ו־Infratemporal Fossa

שרירי הלעיסה העיקריים

ארבעת שרירי הלעיסה העיקריים הם:

• Temporalis.
• Masseter.
• Medial Pterygoid.
• Lateral Pterygoid.

יש גם שרירי עזר, כמו Digastric ו־Mylohyoid.

כל שרירי הלעיסה מקבלים עצבוב מ־V3, הענף המנדיבולרי של Trigeminal Nerve.

Temporal Fascia ו־Temporalis

כדי לחשוף את Temporalis צריך להסיר את Temporal Fascia. זוהי פאסיה עבה וקשיחה, הנאחזת בחלק האנטריורי שלה בקשת הזיגומטית. היא עוזרת להתנגד לכוחות הדחיסה והמשיכה של Masseter על הקשת הזיגומטית.

Temporalis תופס את ה־Temporal Fossa, עובר מתחת לקשת הזיגומטית וחודר אל ה־Infratemporal Fossa כדי להיאחז ב־Coronoid Process של המנדיבולה. בזמן כיווץ הוא מרים את המנדיבולה וסוגר את הפה.

Masseter

Masseter נאחז סופריורית בעצם הזיגומטית ובקשת הזיגומטית, יורד באלכסון ונאחז ב־Angle of Mandible וברמוס של המנדיבולה.

כשמסירים אותו בדיסקציה ניתן לזהות את עצבובו, Masseteric Nerve, החודר אל השריר דרך Mandibular Notch.

פתיחת החלון אל Infratemporal Fossa

כדי לחשוף את ה־Infratemporal Fossa:

• חותכים את הקשת הזיגומטית באזור החיבור שלה לזיגומה ובאזור הפוסטריורי לעצם הטמפורלית.
• מסירים את מקטע הקשת.
• מורידים את Masseter כלפי מטה.
• חושפים את נקודת החיבור של Temporalis ל־Coronoid Process.
• חותכים את Coronoid Process ומפשילים את Temporalis כלפי מעלה.

כך נפתח חלון אל החלל העמוק לרמוס של המנדיבולה.

בחלל הזה נמצאת גם מקלעת ורידים, Pterygoid Plexus, היוצרת אנסטומוזות בין Superficial Temporal Vein, Facial Vein וורידים עמוקים נוספים. במעבדה היא מסתירה את התמונה, ולכן ניתן להסיר ורידים באזור הזה.

Medial Pterygoid

Medial Pterygoid הוא מעין תמונת מראה של Masseter. הוא הולך באלכסון מאזור ה־Pterygoid Plate אל זווית המנדיבולה, וכך Medial Pterygoid ו־Masseter חובקים את ה־Ramus של המנדיבולה משני צדדיו. שניהם משתתפים בסגירת הלסת.

Lateral Pterygoid

Lateral Pterygoid הוא שריר אופקי יחסית, הנמצא בחלק העליון של ה־Infratemporal Fossa. יש לו שני ראשים המתאחדים ונאחזים בחלק הקדמי של ראש המנדיבולה וב־Articular Disc של ה־TMJ.

זהו השריר היחיד מבין שרירי הלעיסה שהוזכרו כמשתתף בפתיחת הלסת. פתיחת הלסת מלווה גם ב־Protrusion, כלומר תנועה קדמית של ראש המנדיבולה, ואת המשיכה הקדמית הזו מבצע Lateral Pterygoid.

בעיות ב־TMJ Disc, נעילות לסת וקפלים או קליקים בדיסק הטמפורומנדיבולרי קשורות לתפקוד השריר הזה.

V3 ו־Maxillary Artery ב־Infratemporal Fossa

סעיפי V3

בחלק האנטריורי של Infratemporal Fossa נמצא Buccal Nerve של V3. זהו סעיף סנסורי שהולך אל Buccinator ואל אזור הלחי. אין לבלבל אותו עם Buccal Branch של Facial Nerve, שהוא מוטורי.

מעט פוסטריורית אליו נמצא Lingual Nerve, עצב גדול שהולך לבסיס הלשון וקשור לתחושה בלשון. לעיתים ניתן לראות סעיף קטן המצטרף אליו בחלק העליון של Infratemporal Fossa: Chorda Tympani, סעיף של Facial Nerve. Chorda Tympani מביאה את תחושת הטעם ללשון ומתלווה ל־Lingual Nerve.

עצב נוסף הוא Inferior Alveolar Nerve. הוא יורד בחלל ה־Infratemporal Fossa, נכנס יחד עם כלי הדם הנלווים אל Mandibular Foramen, מתקדם בתוך המנדיבולה, ובסופו של דבר יוצא כ־Mental Nerve דרך Mental Foramen. הוא מעצבב סנסורית את הלסת התחתונה ואת השיניים התחתונות.

מקור V3 בגולגולת הוא דרך Foramen Ovale. ממנו יוצאים סעיפים מוטוריים לשרירי הלעיסה וסעיפים סנסוריים כמו Auriculotemporal, Lingual, Buccal ו־Inferior Alveolar.

Maxillary Artery

Maxillary Artery הוא הענף הסופי הנוסף של External Carotid Artery לצד Superficial Temporal Artery. הוא עובר עמוק לראש המנדיבולה ומתפצל לענפים רבים בחלל ה־Infratemporal Fossa.

ענפים שהוזכרו:

• Inferior Alveolar Artery - מצטרף ל־Inferior Alveolar Nerve ונכנס ל־Mandibular Foramen.
• Middle Meningeal Artery - נכנס לגולגולת דרך Foramen Spinosum ומספק דם ל־Dura Mater באזור הלטרלי של הגולגולת.
• Deep Temporal Arteries - נכנסות מתחת ל־Temporalis ומספקות אותו עמוק.

TMJ, דיסק ורצועות

לאחר הסרת הקפסולה של ה־TMJ ניתן לזהות את Articular Disc של המפרק. הדיסק עלול להיות קשור לבעיות כמו קליקים, קיפול, נעילת לסת או קושי בפתיחה וסגירה.

רצועות שהוזכרו:

• Sphenomandibular Ligament - נאחזת ב־Lingula של המנדיבולה.
• Stylomandibular Ligament - נאחזת בזווית המנדיבולה.

חלק 3 - תחנת עצבים קרניאליים ומבט סופריורי בתוך הגולגולת

הקדמה לתחנות הפרוסקציה

החלק השלישי של מעבדות ראש וצוואר מחולק למספר סרטונים קצרים, שכל אחד מהם עוסק במבט ספציפי. החלק הזה נעשה בתחנות פרוסקציה: המבנים נחשפים מראש בחדר הדיסקציה, ובמעבדה עוברים בין תחנות ומזהים אותם.

התחנה הראשונה עוסקת בעצבים קרניאליים ובמבנים הנראים במבט סופריורי בתוך הגולגולת.

מבט כללי על בסיס הגולגולת

בחתך התחנה הגולגולת נוסרה, ורוב מערכת העצבים המרכזית - המוח הגדול, המוח הקטן וגזע המוח - הוצאה. דרך Foramen Magnum ניתן לראות את ה־Spinal Cord, שהוא המשך גזע המוח.

במבט מלמעלה הגולגולת מתחלקת לשלושה אזורים:

• Anterior Cranial Fossa - ברובה על ידי Frontal Bone.
• Middle Cranial Fossa - מרכזית על ידי Sphenoid, ולטרלית בעיקר על ידי Temporal Bone.
• Posterior Cranial Fossa - בעיקר על ידי Occipital Bone.

לאחר הוצאת המוח הוסרו גם מרבית אספקת הדם, הניקוז הוורידי וקרומי המוח, אך נשאר חלק מה־Dura Mater הדבוק לבסיס הגולגולת.

Dura Mater, Falx Cerebri ו־Tentorium Cerebelli

המבנים הדורליים שהוזכרו:

• Falx Cerebri - רכס דורלי במרכז, החוצץ בין שתי ההמיספרות של המוח הגדול. הוא נאחז באזור ה־Crista Galli.
• Crista Galli - רכס קטן בעצם ה־Ethmoid, בין שני חלקי ה־Cribriform Plate.
• Tentorium Cerebelli - מדף דורלי טרנסוורסלי, המפריד בין המוח הגדול ל־Cerebellum. במעבדה חותכים אותו כדי להוציא את ה־Cerebellum מה־Posterior Cranial Fossa.

מבנים גרמיים וסינוסים בבסיס הגולגולת

מבנים שהוזכרו במבט הסופריורי:

• Frontal Sinuses - נמצאים אנטריורית בתוך העצם הפרונטלית.
• Cribriform Plate של Ethmoid - דומה למסננת, דרכה עוברים עצבי הריח.
• Crista Galli - רכס מרכזי ב־Ethmoid.
• Clinoid Processes - רכסים בעצם ה־Sphenoid, כולל anterior ו־posterior clinoid processes.
• Sella Turcica - שקע בין ה־Clinoid Processes, שבו יושבת בלוטת ההיפופיזה.
• Internal Carotid Artery - נכנס לגולגולת דרך Carotid Canal, עושה עיקול ועובר באזור Cavernous Sinus משני צדי Sella Turcica.
• Petrous Part of Temporal Bone - רכס קשה בעצם הטמפורלית, מכיל את האוזן הפנימית.
• Internal Acoustic Meatus - כניסה אל האוזן הפנימית.

עצבים קרניאליים 1-12

העצבים הקרניאליים ממוספרים מלמעלה כלפי מטה, לפי סדר יציאתם. עצבים 1 ו־2 מקורם במוח הגדול; שאר העצבים מקורם בעיקר בגזע המוח, עם הערה לגבי Accessory Nerve שמקורו קשור לעמוד השדרה.

CN I - Olfactory Nerve

Olfactory Nerve הוא עצב הריח. במבט סופריורי רואים את Olfactory Bulb מעל Cribriform Plate. ממנו יוצאים עצבים קטנים רבים העוברים דרך חורי ה־Cribriform Plate אל חלל האף.

CN II - Optic Nerve

Optic Nerve הוא עצב הראייה. מזהים את שני עצבי הראייה ואת Optic Chiasm במרכז. העצבים עוברים דרך Optic Canal אל ארובת העין, כשהם נושאים איתם מעטפת של Dura.

CN III - Oculomotor Nerve

Oculomotor Nerve מעצבב את רוב השרירים החיצוניים המניעים את גלגל העין. הוא עובר בסמיכות ל־Internal Carotid Artery דרך Cavernous Sinus, ויוצא אל ארובת העין דרך Superior Orbital Fissure.

CN IV - Trochlear Nerve

Trochlear Nerve הוא עצב קטן יחסית וקשה לזיהוי בדיסקציה. הוא מעצבב שריר אחד: Superior Oblique. גם הוא עובר דרך Cavernous Sinus ויוצא דרך Superior Orbital Fissure.

CN V - Trigeminal Nerve

Trigeminal Nerve יוצר Trigeminal Ganglion, שממנו יוצאים שלושה ענפים:

• V1 - Ophthalmic Nerve - יוצא דרך Superior Orbital Fissure. בהמשך ממנו יוצא Frontal Nerve, וממנו סעיפים סופיים שכבר זוהו בפנים: Supraorbital Nerve ו־Supratrochlear Nerve.
• V2 - Maxillary Nerve - יוצא דרך Foramen Rotundum. אחד הסעיפים הסופיים שלו הוא Infraorbital Nerve.
• V3 - Mandibular Nerve - יוצא דרך Foramen Ovale אל Infratemporal Fossa. יש לו סעיפים סנסוריים כמו Auriculotemporal Nerve וגם סעיפים מוטוריים לשרירי הלעיסה.

CN VI - Abducens Nerve

Abducens Nerve מעצבב את Lateral Rectus, השריר שמפנה את גלגל העין לטרלית. הוא חודר דרך ה־Dura, עובר דרך Cavernous Sinus ויוצא דרך Superior Orbital Fissure.

CN VII ו־CN VIII - Facial ו־Vestibulocochlear

Facial Nerve ו־Vestibulocochlear Nerve עוברים יחד דרך Internal Acoustic Meatus.

Facial Nerve

Facial Nerve עושה מהלך מורכב בתוך ה־Petrous Bone. בדיסקציית הפנים ראינו את יציאתו דרך Stylomastoid Foramen ואת פיצוליו לשרירי ההבעה.

העצב כולל גם Intermediate Nerve, הקשור לתפקודים נוספים:

• עצבוב בלוטות רוק סאבמנדיבולריות וסאבלינגואליות.
• תחושת טעם לשני השלישים האנטריוריים של הלשון דרך Chorda Tympani, המצטרף ל־Lingual Nerve.

Vestibulocochlear Nerve

Vestibulocochlear Nerve נכנס גם הוא דרך Internal Acoustic Meatus אל האוזן הפנימית. הוא מורכב משני חלקים:

• חלק Vestibular - קשור לשיווי משקל.
• חלק Cochlear - קשור לשמיעה.

CN IX, CN X ו־CN XI - Jugular Foramen

העצבים 9, 10 ו־11 יוצאים דרך Jugular Foramen, פתח גדול יחסית בצדי Foramen Magnum. דרך אזור זה מתחיל גם ה־Internal Jugular Vein, לאחר ניקוז הסינוסים הוורידיים של המוח.

CN IX - Glossopharyngeal Nerve

Glossopharyngeal Nerve נותן:

• חלק מתחושת הטעם לשליש האחורי של הלשון.
• עצבוב סנסורי מסוים ל־Pharynx, לשקדים ולאוזן התיכונה.
• מעט עצבוב מוטורי לחלק משרירי הלוע.
• עצבוב לבלוטת ה־Parotid.

CN X - Vagus Nerve

Vagus Nerve נושא עצבוב פאראסימפתטי לאיברי החזה והבטן. יש לו גם תפקידים סנסוריים מסוימים בלב, בריאות, בברונכוסים וב־Larynx. ממנו יוצאים Recurrent Laryngeal Nerves, שחוזרים כלפי מעלה ומעצבבים את אזור בית הקול.

CN XI - Accessory Nerve

Accessory Nerve קשור לעמוד השדרה ולכן נקרא גם Spinal Accessory Nerve. הוא יוצא דרך Jugular Foramen ומעצבב מוטורית את:

• Sternocleidomastoid.
• Trapezius.

CN XII - Hypoglossal Nerve

Hypoglossal Nerve הוא העצב הקרניאלי ה־12. הוא העצב העיקרי לשרירי בסיס הלשון ולשרירי הלשון. הוא כבר זוהה במשולש הסאבמנדיבולרי בצוואר.

חלק 4 - גלגל העין וארובת העין

חשיפת ארובת העין

החלק הזה עוסק בגלגל העין במבט סופריורי. ארובת העין נמצאת אינפריורית ל־Anterior Cranial Fossa. כדי לחשוף אותה שוברים את גג האורביטה, שהוא עצם דקה של Frontal Bone.

מתחת לעצם הפרונטלית נמצאת שלוחה פאסיאלית של Dura בשם Periorbita. רק לאחר פתיחת ה־Periorbita מתגלים המבנים של ארובת העין.

כשמסירים את Periorbita נחשפים גם Ethmoidal Air Cells, חלק ממערכת הסינוסים של הגולגולת, שדרכם עוברים עצבי הריח.

עצבי V1 בארובת העין

המבנה הסופריורי הראשון שמזהים הוא Frontal Nerve, ענף של V1 - Ophthalmic Nerve. לאחר שה־Ophthalmic Nerve עובר דרך Superior Orbital Fissure, הוא מתפצל לכמה ענפים.

• Frontal Nerve - הענף הגדול ביותר
• Nasociliary Nerve - הולך פרומדיאלית לכיוון Ethmoidal Air Cells
• Lacrimal Nerve - הולך לטרלית אל Lacrimal Gland

Frontal Nerve מתפצל קדימה ל:

• Supraorbital Nerve - יוצא מעל ארובת העין ומעצבב את המצח
• Supratrochlear Nerve - מדיאלי יותר, מעל ה־Trochlea

שומן אורביטלי

חלל האורביטה מלא ברפידות שומן, בעיקר סופריורית, אינפריורית ופוסטריורית לגלגל העין. השומן דוחק את גלגל העין קדימה ומונע ממנו לשקוע פנימה. במצבי רעב מתקדמים, כאשר מצבורי השומן בגוף מדלדלים, גלגל העין עשוי להיראות שקוע יותר.

שרירי גלגל העין והעפעף

Levator Palpebrae Superioris

Levator Palpebrae Superioris הוא השריר הסופריורי ביותר. הוא אינו מניע את גלגל העין, אלא מרים את העפעף העליון ומאפשר פתיחת עין.

הוא מקבל עצבוב מ־Oculomotor Nerve. הוא מתחיל פוסטריורית באזור הטבעת הגידית, ומתקדם אנטריורית אל Superior Tarsus שבעפעף העליון.

Common Tendinous Ring

לאחר חיתוך Levator Palpebrae Superioris ניתן לראות את המבנים העמוקים יותר ואת Common Tendinous Ring / Annulus Tendineus. הטבעת מקיפה את Optic Canal ומהווה נקודת אחיזה לחלק משרירי גלגל העין.

Superior Rectus

Superior Rectus נמצא מתחת ל־Levator Palpebrae Superioris. הוא נאחז בגלגל העין ומרים אותו סופריורית ומדיאלית. הוא מקבל עצבוב מ־Oculomotor Nerve.

Superior Oblique

Superior Oblique מקבל עצבוב מ־Trochlear Nerve, העצב הקרניאלי ה־4. הוא מתקדם בצד המדיאלי הסופריורי של האורביטה, עובר דרך Trochlea, והגיד שלו נאחז בסקלרה של גלגל העין.

למרות שהוא נמצא סופריורית ומדיאלית, הפעלתו מפנה את העין אינפריורית ולטרלית, בשל מעברו דרך ה־Trochlea ונקודת האחיזה שלו.

Medial Rectus

Medial Rectus נמצא עמוק ל־Superior Oblique וצמוד לדופן המדיאלית של גלגל העין. הוא מפנה את העין מדיאלית, כלומר לכיוון האף, ומקבל עצבוב מ־Oculomotor Nerve.

Lateral Rectus

Lateral Rectus נמצא בצד הלטרלי של העין ומפנה את גלגל העין לטרלית. הוא מקבל עצבוב מ־Abducens Nerve, העצב הקרניאלי ה־6, שנכנס דרך Superior Orbital Fissure אל החלק המדיאלי של השריר.

בשיתוק של Abducens או Lateral Rectus תיווצר פזילה, משום שה־Medial Rectus ימשוך את העין מדיאלית בלי התנגדות מספקת.

Inferior Rectus ו־Inferior Oblique

אינפריורית לגלגל העין נמצאים:

• Inferior Rectus - מפנה את העין אינפריורית ומדיאלית.
• Inferior Oblique - מתחיל מדיאלית באזור עצמות האף/המקסילה, ומתחבר לצד הלטרלי של גלגל העין. בזמן כיווץ הוא מפנה את העין סופריורית ולטרלית.

שניהם מקבלים עצבוב מ־Oculomotor Nerve.

Optic Nerve, Ciliary Nerves ו־Ophthalmic Artery

לאחר חיתוך Superior Rectus ניתן לראות את Optic Canal, עטוף ב־Common Tendinous Ring, ודרכו עובר Optic Nerve לתוך גלגל העין.

מבנים נוספים שהוזכרו:

• Long Ciliary Nerves - מספקים עצבוב סנסורי לגלגל העין.
• Short Ciliary Nerves - מספקים עצבוב סימפתטי ופאראסימפתטי לגלגל העין.
• Ciliary Ganglion - קטן מאוד, בקוטר של מילימטר או שניים, ולכן קשה להבחין בו.

ה־Ophthalmic Artery יוצא מה־Internal Carotid Artery בנקודה שבה ה־Internal Carotid עושה את העיקול האופייני. הוא מתקדם עם Optic Nerve דרך Optic Canal אל ארובת העין, ומתפצל לענפים רבים.

ענף קטן שהוזכר הוא Central Artery of Retina, החודר אל Optic Nerve ומתקדם במרכזו. אם חותכים את עצב הראייה ניתן לעיתים לראות נקודה שחורה במרכז, המייצגת את העורק.

Lacrimal Gland וניקוז הדמעות

בצד הסופרולטרלי של האורביטה נמצאת Lacrimal Gland, בלוטת הדמעות. היא מפרישה דמעות אל החלק הקדמי של גלגל העין.

הדמעות מתנקזות מדיאלית דרך:

• Lacrimal Canaliculi
• Lacrimal Sac
• Nasolacrimal Duct, הנפתח אל Inferior Nasal Meatus

במבט קדמי ניתן לראות גם:

• Inferior Tarsus - העפעף התחתון
• Superior Tarsus - העפעף העליון, לאחר הסרת האפונאורוזה של Levator Palpebrae Superioris
• Medial Palpebral Ligament, המחבר בין ה־Tarsi לעצם הנזלית ומקבע את Lacrimal Sac באזור המדיאלי

חלק 5 - Larynx: בית הקול

חשיפה כללית

החלק הזה עוסק ב־Larynx, בית הקול, במבט מיד-סגיטלי של הראש והצוואר. בתחילת החשיפה מסירים את Pretracheal Fascia, העוטפת את קדמת הצוואר ואת אזור ה־Trachea, ובהמשך מסירים חלק מהשרירים האינפרה־היואידיים כדי לחשוף את בית הקול.

Thyroid ו־Parathyroid באזור הלרינקס

בקדמת הצוואר מזוהה שוב Thyroid Gland:

• אונה ימנית.
• אונה שמאלית.
• Isthmus, העובר אנטריורית לטבעות העליונות של ה־Trachea.

בצד הפוסטריורי של בלוטת ה־Thyroid ניתן לעיתים לזהות Parathyroid Glands. בדרך כלל יש ארבע בלוטות כאלה, אך מספרן יכול להשתנות. הן שולטות במאזן הסידן בדם.

Recurrent Laryngeal Nerve

לאחר הסרת Thyroid Gland נחשפים Trachea ו־Esophagus. ביניהם עובר Recurrent Laryngeal Nerve, שהוא ענף של Vagus Nerve.

שני הצדדים אינם זהים:

• בצד שמאל העצב יוצא מה־Vagus, עובר מתחת ל־Ligamentum Arteriosum, מתחת לקשת האאורטה, ואז מטפס חזרה למעלה.
• בצד ימין העצב יוצא מוקדם יותר ועושה סיבוב מתחת ל־Subclavian Artery.

בשני הצדדים העצב עולה ברווח שבין Trachea ל־Esophagus. כאשר הוא חודר לבית הקול הוא משנה את שמו ל־Inferior Laryngeal Nerve.

קיים גם Superior Laryngeal Nerve, היוצא מה־Vagus במקום אחר וחודר דרך Thyrohyoid Membrane.

סחוסי הלרינקס

בית הקול נמצא בערך בגובה חוליות C3-C6. הוא בנוי מסחוסים המחוברים זה לזה במפרקים סינוביאליים.

תשעה סחוסים:

סחוסים יחידניים

• Thyroid Cartilage
• Cricoid Cartilage
• Epiglottis

סחוסים זוגיים

• Arytenoid Cartilages
• Corniculate Cartilages
• Cuneiform Cartilages

מבין הזוגיים הודגם בעיקר Arytenoid; השאר קטנים מדי ובדרך כלל לא ייראו היטב בדיסקציה.

Thyroid Cartilage

Thyroid Cartilage הוא הסחוס הגדול ביותר בבית הקול. הוא יוצר את ה־Laryngeal Prominence / Adam’s Apple בנקודת המפגש בין שתי הלמינות שלו.

מבנים חשובים:

• שתי למינות, ימין ושמאל, הנפגשות בקו האמצע ופתוחות מאחור.
• Superior Horns ו־Inferior Horns בקצה הפוסטריורי של כל למינה.
• Inferior Horn עושה מפרק עם Cricoid Cartilage.
• לחלק העליון נאחזת Thyrohyoid Membrane.
• לחלק התחתון נאחזת Cricothyroid Membrane.
• באזור המפגש בין שתי הלמינות נאחז ה־Epiglottis.

המפרק בין הקרן התחתונה של Thyroid Cartilage לבין Cricoid מאפשר תנועה אנטריורית-פוסטריורית או רוטציה, המשפיעה על מתיחת מיתרי הקול.

Cricoid Cartilage

Cricoid Cartilage בנוי כטבעת סגורה. זו הטבעת הסגורה היחידה באזור בית הקול וה־Trachea.

צורתו דומה לטבעת חותם:

• החלק הפוסטריורי רחב ומעובה
• החלק האנטריורי דק יחסית

אינפריורית הוא ממשיך לטבעת הראשונה של ה־Trachea, וסופריורית הוא עושה מפרק עם Thyroid Cartilage ועם Arytenoid Cartilages.

Epiglottis

לאחר חיתוך הלמינה הימנית של Thyroid Cartilage ו־Thyrohyoid Membrane נחשף החלק הפנימי של Larynx.

Epiglottis נראה כמו עלה. הוא נמצא פוסטריורית ל־Hyoid וללמינות של Thyroid Cartilage. בזמן בליעה הוא נדחף פוסטריורית על ידי הלשון ועל ידי העלייה של בית הקול, ובכך סוגר את הכניסה לבית הקול.

הקצה התחתון שלו נאחז באזור שבין שתי הלמינות של Thyroid Cartilage. יש גם רצועה המחברת אותו לאזור הפוסטריורי של עצם ה־Hyoid.

שרירים אינטרינזיים של הלרינקס

השרירים האינטרינזיים מחברים בין סחוסי ה־Larynx, מניעים את הסחוסים זה ביחס לזה, וכך פותחים וסוגרים את בית הקול, מותחים ומרפים את מיתרי הקול.

Cricothyroid

Cricothyroid מחבר בין Cricoid Cartilage לבין Thyroid Cartilage. בזמן כיווץ הוא מושך את Thyroid Cartilage אנטריורית ביחס ל־Cricoid, וכך מותח את מיתרי הקול.

זהו השריר האינטרינזי היחיד שמקבל עצבוב מ־Superior Laryngeal Nerve, דרך הענף החיצוני שלו.

כל שאר השרירים האינטרינזיים שהוזכרו מקבלים עצבוב מ־Inferior Laryngeal Nerve, כלומר מה־Recurrent Laryngeal Nerve לאחר כניסתו ללרינקס.

Cricoarytenoid ו־Thyroarytenoid

• Cricoarytenoid - מחבר בין Cricoid לבין Arytenoid.
• Thyroarytenoid - מחבר בין Thyroid Cartilage לבין Arytenoid Cartilages. בזמן כיווץ הוא מקרב את Arytenoids ל־Thyroid ומרפה את מיתרי הקול, דבר היוצר קול נמוך.

השכבה הפנימית ביותר של Thyroarytenoid נקראת Vocalis, והיא אחראית לשינויים עדינים במתח מיתרי הקול.

Arytenoid Cartilages

Arytenoid Cartilages יושבים על החלק הפוסטריורי של Cricoid. הם בצורת פירמידה ויש להם שני פרוססים חשובים:

• Vocal Process - פרוסס קדמי שאליו נאחז מיתר הקול.
• Muscular Process - אזור אחיזה לשרירים האינטרינזיים.

ה־Arytenoids יכולים:

• לנוע ברוטציה
• להחליק אנטריורית ופוסטריורית
• להתקרב ולהתרחק זה מזה

כך הם פותחים וסוגרים את המרווח בין מיתרי הקול, הנקרא Rima Glottidis.

Transverse Arytenoid, Oblique Arytenoid ו־Posterior Cricoarytenoid

• Transverse Arytenoid - מחבר בין Arytenoid ימין לשמאל. בכיווץ מקרב ביניהם וסוגר את Rima Glottidis.
• Oblique Arytenoid - גם הוא מסייע בסגירת Rima Glottidis ויכול להצר את אזור ה־Quadrangular Membrane.
• Posterior Cricoarytenoid - בכיווץ מושך את Muscular Process של Arytenoids ויוצר רוטציה הפותחת את מיתרי הקול ומרחיקה אותם זה מזה.

True ו־False Vocal Folds

לאחר הסרת המוקוזה של ה־Ventricle נחשפים:

• True Vocal Folds / Vocal Cords / Vocal Ligaments - מיתרי הקול האמיתיים. הם נאחזים ב־Vocal Process של Arytenoid ונמשכים אל נקודת המפגש בין הלמינות של Thyroid Cartilage.
• False Vocal Folds / Vestibular Folds / Vestibular Ligaments - מיתרי הקול המדומים, הנמצאים סופריורית ל־True Vocal Folds. תפקידם העיקרי להגן על מיתרי הקול האמיתיים.
• Ventricle - חלל בין ה־Vestibular Folds ל־Vocal Folds.

שתי ממברנות חשובות:

• Conus Elasticus - ממברנה אינפריורית שנאחזת ב־Vocal Ligament ויורדת אל השוליים של Cricoid Cartilage.
• Quadrangular Membrane - מחברת בין Vestibular Fold לבין שולי Epiglottis.

ב־Laryngospasm, כיווץ חזק של השרירים באזור Quadrangular Membrane יכול לגרום לסגירה חזקה של פתח הכניסה אל Larynx.

מבט על הלרינקס מלמעלה ו־Piriform Recess

במבט מלמעלה מזהים:

• החלק העליון של Epiglottis
• Quadrangular Membrane
• Corniculate Cartilages על גבי Arytenoids
• Vestibular Folds
• עמוק להם יותר - Vocal Folds
• הכניסה לדרכי הנשימה
• פוסטריורית - הכניסה ל־Laryngopharynx ול־Esophagus

בזמן בליעה:

• Hyoid עולה סופריורית
• Larynx עולה כלפי מעלה בעזרת השרירים הסופרה־היואידיים
• הלשון נעה פוסטריורית
• Epiglottis נסגר
• המזון והמים עוברים פוסטריורית אל Laryngopharynx במקום להיכנס לדרכי הנשימה

בין החלק הפוסטריורי של Larynx לבין החלק האנטריורי של Pharynx נמצא רווח בשם Piriform Recess, שבו עלולות להיתקע פיסות מזון.

חלק 6 - Pharynx, חלל האף ובסיס הלשון

Pharynx - מבנה כללי

ה־Pharynx הוא צינור פיברו־מוסקולרי, חלקו שרירי וחלקו פיברוטי, העטוף ברירית. הוא נמשך מבסיס הגולגולת ועד לגובה ה־Cricoid Cartilage. אינפריורית לגובה הזה הוא ממשיך כ־Esophagus.

יחסי שכנות:

• פוסטריורית - עמוד החוליות
• אנטריורית - שלושה אזורים: חללי האף, חלל הפה ובית הקול

בהתאם לכך ה־Pharynx מתחלק לשלושה אזורים:

• Nasopharynx - פוסטריורי לחללי האף
• Oropharynx - פוסטריורי לחלל הפה
• Laryngopharynx - פוסטריורי ל־Larynx

Nasopharynx

ה־Nasopharynx תחום:

• סופריורית - בסיס הגולגולת
• פוסטריורית - חוליות C1 ו־C2, כלומר Atlas ו־Axis
• אינפריורית - החך הרך

במבט מיד-סגיטלי ניתן לראות את:

• הקשת הקדמית והאחורית של Atlas.
• Dens / Odontoid Process של Axis, העולה כלפי מעלה ועושה מפרק עם הקשת הקדמית של C1.
• Transverse Ligament, המחזיק את Dens צמוד ל־C1.

החך

יש שני חלקים לחך:

• Hard Palate - בנוי אנטריורית מה־Maxilla ופוסטריורית מה־Palatine Bone.
• Soft Palate - בנוי משרירים ומוקוזה, ובו נמצאת ה־Uvula.

Pharyngeal Tonsil ו־Auditory Tube

בגג ה־Nasopharynx נמצא Pharyngeal Tonsil, המכונה גם Adenoids.

בנוסף נמצא פתח של Auditory Tube / Eustachian Tube, המקשר בין האוזן התיכונה לבין Nasopharynx. התעלה מאפשרת ניקוז נוזלים מהאוזן התיכונה והשוואת לחצי אוויר בין הסביבה החיצונית לבין האוזן.

סביב הפתח יש קשת בשם Torus Tubarius. אינפריורית אליו נמצא קפל בשם Salpingopharyngeal Fold, המכיל את השריר Salpingopharyngeus.

באזור זה הוזכר גם Levator Veli Palatini, שריר הנאחז באזור החך הרך.

Oropharynx

ה־Oropharynx נמצא פוסטריורית לחלל הפה. הוא תחום:

• סופריורית - החך הרך
• אינפריורית - אזור Hyoid ו־Epiglottis

הוא נמצא בערך אנטריורית לגובה חוליות C2-C3.

באזור הזה נמצאים Palatine Tonsils, השקדים, בשני צדי הלשון. הם שוכנים בשקע התחום על ידי שני קפלים:

• Palatoglossal Fold - מכיל Palatoglossus, המחבר בין החך הרך ללשון.
• Palatopharyngeal Fold - מכיל Palatopharyngeus, המחבר בין החך הרך לאזור ה־Pharynx.

Laryngopharynx

Laryngopharynx הוא החלק האינפריורי של Pharynx, פוסטריורי ל־Larynx. הוא תחום:

• סופריורית - Epiglottis ועצם Hyoid
• אינפריורית - גובה Cricoid Cartilage, שם מתחיל Esophagus

שרירי ה־Pharynx

אזור ה־Pharynx תחום על ידי שלושה שרירים קונסטריקטוריים, היוצרים מעין צינור:

• Superior Constrictor - סוגר את אזור Nasopharynx ו־Oropharynx. מתחיל מאזור העצם האוקסיפיטלית וממשיך אנטריורית עד רפאה המחברת אותו ל־Buccinator.
• Middle Constrictor - נקשר לעצם Hyoid.
• Inferior Constrictor - נקשר לסחוסי Larynx, בעיקר Thyroid Cartilage.

הקונסטריקטורים של ימין ושמאל נצמדים במרכז דרך רפאה מרכזית.

Tonsils

במסגרת החלק הזה הוזכרו שלושה אזורי שקדים:

• Pharyngeal Tonsil - בגג Nasopharynx
• Palatine Tonsils - ב־Oropharynx, בצדי הלשון
• Lingual Tonsils - באזור הפוסטריורי של הלשון. בתוכנה הם לא הודגמו

Nasal Cavity - חלל האף

ה־Nasal Cavity נמשך מהאף החיצוני ועד Nasopharynx. שני הצדדים, ימין ושמאל, מופרדים על ידי Nasal Septum.

ה־Nasal Septum בנוי בחלקו מסחוס ובחלקו מעצם, והוא עטוף מוקוזה משני צדדיו. אחת העצמות המרכיבות את החלק הגרמי שלו היא Vomer, הנמצאת סופריורית לעצם המקסילה. גם Ethmoid Bone משתתפת בחלק הגרמי של המחיצה.

הדופן הלטרלית של חלל האף

בדופן הלטרלית של חלל האף יש שלושה רכסים ושלוש תעלות.

Conchae

שלושת הרכסים נקראים Conchae:

• Superior Concha
• Middle Concha
• Inferior Concha

Superior Concha ו־Middle Concha הם חלק מה־Ethmoid Bone, ואילו Inferior Concha היא עצם בפני עצמה.

Meatuses

בין הקונכיות נמצאים שלושה Meatuses:

• Superior Meatus
• Middle Meatus
• Inferior Meatus

אליהם נפתחים סינוסים ותעלות:

• אל Inferior Meatus נפתח Nasolacrimal Duct, המוביל דמעות מה־Lacrimal Sac אל האף.
• אל Middle Meatus נפתחים סינוסים רבים של הגולגולת, כולל Maxillary Sinus ו־Frontal Sinus.
• אל Superior Meatus נפתח Sphenoid Sinus.

Sphenoid ו־Maxillary Sinuses

ה־Sphenoid Sinus נמצא במרכז העצם הספנואידית, מתחת ל־Sella Turcica ולבלוטת ההיפופיזה. הוא מתנקז אל Superior Meatus.

ה־Maxillary Sinus הוא הסינוס הגדול ביותר. הוא נמצא בתוך עצם ה־Maxilla ומתנקז אל Middle Meatus. הודגם גם חלק מה־Frontal Sinus, שגם הוא מתנקז אל Middle Meatus.

בסיס הלשון

החלק האחרון עוסק בבסיס הלשון. העצמות הרלוונטיות הן:

• Hyoid Bone
• Mandible

כאשר מופיע שם שריר עם הקידומת Genio-, הכוונה היא לאחיזה באזור המנדיבולה. כאשר מופיע Glosso-, הכוונה היא ללשון.

Digastric

במבט תחתון מזהים שוב את Anterior Belly of Digastric, הנאחז ל־Intermediate Tendon ול־Posterior Belly דרך לולאה המחזיקה אותו כנגד Hyoid.

ה־Digastric משמש לפתיחה מאומצת של הפה, במיוחד כאשר צריך לפתוח כנגד התנגדות.

Mylohyoid

Mylohyoid אמור להימצא עמוק ל־Digastric, בין Mandible ל־Hyoid, ומשמש כרצפת ה־Submental Triangle. שני הצדדים שלו מתחברים דרך רפאה מרכזית, והשוליים הפוסטריוריים שלו חופשיים ונעטפים על ידי Submandibular Gland.

Geniohyoid

לאחר הסרת Mylohyoid ניתן לראות את Geniohyoid. זהו שריר הנמשך במקביל למסלול של Anterior Belly of Digastric:

• Genio- - אחיזה במנדיבולה
• -hyoid - אחיזה ב־Hyoid

יש Geniohyoid ימני ושמאלי.

Hyoglossus

מ־Hyoid עולה שריר נוסף אל הלשון: Hyoglossus. שמו משקף את מסלולו: Hyoid אל Glossus, כלומר אל הלשון.

Sublingual Gland

מתחת ללשון, משני צדיה, נמצאת Sublingual Gland עם הצינורות הקטנים שלה, הנפתחים אל חלל הפה.

Genioglossus

לאחר הסרת Hyoglossus ו־Sublingual Gland נחשף Genioglossus, השריר המהווה את עיקר מסת הלשון. הוא נראה כמו שריר מניפתי:

• מתחיל מהחלק הפנימי של המנדיבולה.
• נפרס כמניפה כלפי מעלה.
• יוצר את עיקר מסת שריר הלשון.

מבנים נוירו־וסקולריים בבסיס הלשון

לאחר יצירת חלון ב־Genioglossus ניתן לזהות, ממדיאלי ללטרלי, את המבנים הבאים:

• Submandibular Gland
• Hyoglossus
• Lingual Artery - ענף של External Carotid, עובר עמוק ל־Hyoglossus
• Lingual Vein - עובר שטחית ל־Hyoglossus
• Hypoglossal Nerve - העצב הקרניאלי ה־12, עצב מוטורי לשרירי בסיס הלשון והלשון
• Lingual Nerve - סעיף של V3, שזוהה גם באינפרטמפורל פוסה
• Submandibular Duct - הצינור של Submandibular Gland. Lingual Nerve עושה הצלבה עם הצינור הזה