מעבדה 4 החלל הפריטוניאלי ואיברי הבטן

תוכן עניינים - Abdominal ciscera (חלק א׳)

1. הקדמה
2. כפלי הפריטונאום בדופן הבטן הקדמית
3. סקירה ראשונית של חלל הבטן
4. הסרעפת
5. האומנטומים
6. הכבד וקשרי הפריטונאום שלו
7. הקיבה
8. התריסריון והמעי הדק
9. המעי הגס
10. שקעים ותעלות בחלל הפריטוניאלי
11. סיכום

חלק 1 - מבט כללי על החלל הפריטוניאלי

הקדמה

במעבדה זו ממשיכים מהמעבדה הקודמת, שבה נפתחה דופן הבטן הקדמית ונחשפו המבנים הפריטוניאליים. כאן מתמקדים בסקירה כללית של האיברים המצויים בחלל הפריטוניאלי ובסביבתו, ובעיקר בחלק העליון של חלל הבטן.

החלל האבדומינו־פלבי (abdominopelvic cavity) כולל את חלל הבטן ואת חלל האגן, וביניהם אין הפרדה אנטומית מלאה.

כפלי הפריטונאום בדופן הבטן הקדמית

לפני המעבר לאיברי הבטן עצמם, זוהו בדופן הבטן הפנימית כמה כפלי פריטונאום חשובים:

• Median Umbilical Ligament - שארית עוברית של ה־urachus (צינור השתן העוברי)
• Medial Umbilical Ligaments - שאריות של ה־umbilical arteries (העורק האומבריקלי העוברי)
• Lateral Umbilical Folds - כפלים המכילים את ה־inferior epigastric vessels (שעדיין מתפקדים ושהסרנו כשהסרנו את דופן הבטן הקדמית)

בשלב זה של המעבדה כפליים אלו הוסרו מן התצוגה כדי לאפשר הסתכלות טובה יותר אל תוך החלל.

סקירה ראשונית של חלל הבטן

לאחר הסרת דופן הבטן הקדמית והפריטונאום (צפק) הצמוד לה, נחשפים האיברים הבולטים שבחלל:

• בחלק העליון (שמוגן וחבוי תחת כלוב בית הצלעות): הכבד והקיבה
• בחלק הקדמי-תחתון: ה־Greater Omentum (הסינר הגדול)
• עמוק יותר: לולאות המעי הדק וחלקים של המעי הגס

החלק העליון של איברי הבטן חבוי בחלקו מתחת לכלוב הצלעות. הסרעפת מפרידה בין החלל התורקלי לבין החלל האבדומינלי.

חלק 2 - הסרעפת והאומנטומים

הסרעפת

הסרעפת היא שריר שלד משורטט, ולכן עקרונית נתונה גם לשליטה רצונית, אך בפועל קיימת עליה גם בקרה אוטונומית המאפשרת המשך נשימה.

מבנה כללי

• לסרעפת שתי כיפות: Right Dome ו־Left Dome
• לכל צד עצבוב נפרד על ידי ה־Phrenic Nerve
• במרכזה נמצא Central Tendon (הגיד המרכזי), עליו מונח הלב (בחלקו העליון)

הפתחים העיקריים

מלמטה ניתן לזהות את שלושת המעברים הגדולים הקשורים לסרעפת:

1. Caval Opening - למעבר ה־Inferior Vena Cava
2. Esophageal Hiatus - למעבר הוושט
3. Aortic Hiatus - למעבר האאורטה מן החזה אל הבטן - המקום שבו היא עוברת מאאורטה טורקלית לאאורטה אבדומינלית. ליתר דיוק האאורטה עוברת פוסטריורית לסרעפת ולא מושפעת מהכיווץ שלה.

נקודות תפקוד חשובות

• כיווץ הסרעפת מרחיב את ה־caval opening, ובכך מסייע להחזרת דם אל הלב
• ה־esophageal hiatus מושפע גם הוא מכיווץ הסרעפת
• האאורטה עוברת למעשה אחורית לסרעפת, ולכן אינה מושפעת באותו אופן מן הכיווץ

ה־Crura והקשר ל־Ligament of Treitz

• לסרעפת שתי רגליות: Right Crus ו־Left Crus
• ה־Right Crus מקיף את אזור ה־esophageal hiatus
• מן האזור הזה קשור גם ה־Suspensory Ligament of the Duodenum (או Ligament of Treitz)

רצועה זו היא שלוחה פיברומוסקולרית, ובה רקמה סיבית וגם שריר חלק, והיא תולה את אזור המעבר בין התריסריון לג׳ג׳ונום.

האומנטומים

Greater Omentum

ה־Greater Omentum הוא כפל כפול של פריטונאום היורד מן הקיבה ומכיל:

• כמות משתנה של שומן
• כלי דם
• עצבים

תפקידיו העיקריים:

• ריפוד והגנה על איברי הבטן
• בידוד מסוים
• היצמדות לאזור מודלק או מחורר

לכן הוא מכונה לעיתים גם “שוטר הבטן”.

Lesser Omentum

ה־Lesser Omentum נמתח בין הכבד לבין:

• העקומה הקטנה של הקיבה
• החלק הראשון של התריסריון

הוא מורכב משני חלקים:

• Hepatogastric Ligament
• Hepatoduodenal Ligament

מאחורי ה־Lesser Omentum נמצא ה־Lesser Sac.

ה־Hepatoduodenal Ligament עבה יותר, משום שהוא מכיל מבנים חשובים ובהם:

• דרכי מרה
• Hepatic Portal Vein
• Hepatic Artery

חלק 3 - איברי הבטן העליונה

הכבד וקשרי הפריטונאום שלו

הכבד הוא האיבר הגדול ביותר שנראה בשלב זה בחלל הפריטוניאלי, והוא ממוקם בעיקר ב־Right Upper Quadrant של הבטן.

אונות הכבד

ניתן לזהות:

• אונה ימנית גדולה
• אונה שמאלית קטנה יותר, החוצה גם את קו האמצע אל ה־Left Upper Quadrant

ה־Falciform Ligament מפריד אנטומית בין האונה הימנית והשמאלית.

Falciform Ligament ו־Ligamentum Teres

ה־Falciform Ligament הוא כפל פריטונאום המחבר את הכבד אל הדופן הקדמית של הבטן.

בחלקו התחתון הוא מתעבה ויוצר את:

• Round Ligament of the Liver / Ligamentum Teres
• Ligamentum Teres Hepatis

זהו שריד של ה־umbilical vein העוברית.

Coronary Ligament ו־Triangular Ligaments

המשך עליון של ה־Falciform Ligament יוצר את ה־Coronary Ligament, המחבר את הכבד אל הסרעפת.

בקצותיו נמצאים:

• Right Triangular Ligament
• Left Triangular Ligament

Bare Area

האזור התחום בין עלי ה־Coronary Ligament נקרא:

• Bare Area of the Liver

זהו אזור של הכבד שאינו מכוסה ב־visceral peritoneum, והוא צמוד ישירות לסרעפת.

כיס המרה

במשטח הוויסצרלי של הכבד ניתן לזהות את כיס המרה (Gallbladder).

תפקידו:

• לאגור מרה המיוצרת בכבד
• לרכז אותה
• לשחרר אותה בחזרה לפי הצורך אל דרכי המרה ואל המעי

בדיסקציות ייתכן שיהיה חסר או מפוצץ.

הקיבה

הקיבה מצויה בעיקר ב־Left Upper Quadrant.

חלקי הקיבה

• Cardia / Cardiac Part - אזור הכניסה של הוושט
• Fundus - הכיפה העליונה, שלרוב מכילה אוויר
• Body
• Pyloric Part
• Pylorus - אזור השער/מעבר אל התריסריון (חריץ שניתן לראות על הקיבה)

עקומות הקיבה

• Lesser Curvature - פונה לכיוון הכבד, ממנה נאחז ה־Lesser Omentum
• Greater Curvature - ממנה נתלה ה־Greater Omentum

דופן הקיבה

בדופן הקיבה קיימות שכבות שריר בכיוונים שונים:

• שכבה Longitudinal
• שכבה Circular
• שכבה Oblique

חלל הקיבה

בתוך הקיבה נראים:

• Gastric Folds / Rugae - כפלי מוקוזה
• כפלים אלו משתנים בהתאם למידת המילוי של הקיבה

באזור העליון, הסמוך לעקומה הקטנה, הכפלים בדרך כלל פחות בולטים.

חלק 4 - התריסריון, המעי הדק והמעי הגס

התריסריון והמעי הדק

חלקי התריסריון

לתריסריון ארבעה חלקים:

1. First Part - נקרא גם Duodenal Cap / Ampulla
2. Second Part - החלק היורד
3. Third Part - החלק האופקי / התחתון
4. Fourth Part - החלק העולה

החלק הראשון הוא תוך־פריטוניאלי, ואילו שאר החלקים הם רטרופריטוניאליים.

אל החלק השני של התריסריון מתנקזים בהמשך:

• צינורות המרה
• צינורות הלבלב

Duodenojejunal Junction

נקודת המעבר בין התריסריון לג׳ג׳ונום נקראת:

• Duodenojejunal Junction
• או Duodenojejunal Flexure

נקודה זו מוחזקת על ידי:

• Suspensory Ligament of the Duodenum
• Ligament of Treitz

המעי הדק

החלקים התוך־פריטוניאליים של המעי הדק הם:

• Jejunum
• Ileum

המעבר ביניהם לא ברור ולא ניתן למקם אותו בנקודה מסוימת.

שניהם מחוברים אל הדופן האחורית באמצעות Mesentery.

בתוך המזנטריום עוברים:

• כלי דם
• ורידים
• עצבים

Arcades ו־Vasa Recta

במזנטריום ניתן לזהות:

• Arterial Arcades
• Vasa Recta

מבחינה אנטומית:

• ב־jejunum יש פחות arcades ו־vasa recta ארוכים יותר
• ב־ileum יש יותר arcades ו־vasa recta קצרים יותר

Circular Folds

בחלל המעי הדק ניתן לראות:

• Circular folds (Plicae circulares)

כפלים אלו מפותחים יותר בדרך כלל ב־jejunum ופחות ב־ileum.

Ileocecal Junction

נקודת המעבר בין האילאום למעי הגס נקראת:

• Ileocecal Junction

באזור זה האילאום נפתח אל ה־cecum.

המעי הגס

חלקי המעי הגס

החלקים שזוהו במעבדה:

• Cecum
• Vermiform Appendix
• Ascending Colon
• Right Colic Flexure / Hepatic Flexure (שמה השני נובע מכך שהיא סמוכה לכבד)
• Transverse Colon - נאחז בו ה־Greater Omentum, וגם נתפס למזו משלו, שנתפס לחלק הקדמי של הלבלב.
• Left Colic Flexure / Splenic Flexure (סמוך לטחול)
• Descending Colon - גם הוא רטרופריטוניאלי משני.
• Sigmoid Colon - מעט מעוכל, בצורת האות $\Sigma$, ומכאן שמו.
• Rectum

ה־ascending colon וה־descending colon הם חלקים רטרופריטוניאליים משניים.

ה־transverse colon וה־sigmoid colon הם חלקים תוך־פריטוניאליים.

לרקטום כיסוי פריטוניאלי רק בחלקו העליון, בעוד שחלקיו התחתונים נמצאים מחוץ לחלל הפריטוניאלי.

מאפייני המעי הגס

Taeniae Coli

לאורך המעי הגס עוברות שלוש רצועות אורך של שריר חלק:

• Taenia libera
• Taenia omentalis
• Taenia mesocolica

רצועות אלו נמשכות מאזור ה־appendix ועד האזור העליון של הרקטום, שם הן מתפזרות ומתאחות לשכבה רציפה יותר.

Haustra

הבליטות המדוריות של המעי הגס נקראות:

• Haustra

הן נוצרות משום שה־taeniae coli קצרות יותר מאורך המעי כולו.

Appendices Epiploicae

לאורך המעי הגס, ובמיוחד באזור הסיגמואיד, ניתן למצוא:

• Appendices Epiploicae

אלו הם תליוני שומן קטנים התלויים מדופן המעי.

Cecum ו־Appendix

ה־cecum הוא החלק הראשון והרחב של המעי הגס. ממנו משתלשל ה־vermiform appendix.

ל־appendix יכולים להיות מנחים שונים, והמנח השכיח הוא:

• Retrocecal

McBurney Point

מיקום ה־appendix מוקרן על דופן הבטן באזור:

• McBurney Point

כלומר בנקודה על הקו שבין ה־ASIS הימני לבין הטבור.

רגישות באזור זה יכולה להתאים ל־appendicitis.

הפתח האילאוצקלי

במבט מבפנים ניתן לזהות את פתח הכניסה של האילאום אל ה־cecum:

• Ileal orifice / Ileocecal orifice

הוא נראה כשתי שפתיים הסוגרות או פותחות את המעבר בהתאם למתח בדופן.

חלק 5 - שקעים ותעלות בחלל הפריטוניאלי

שקעים ותעלות בחלל הפריטוניאלי

בחלל הפריטוניאלי יש אזורים מועדים להצטברות נוזלים.

Hepatorenal Recess

החלל שבין הכבד לכליה הימנית נקרא:

• Hepatorenal Recess
• או Morison’s Pouch

באדם השוכב על גבו זהו מקום חשוב להצטברות נוזלים בחלל הפריטוניאלי.

Rectovesical / Rectouterine Pouch

באזור התחתון של החלל הפריטוניאלי:

• בזכר: Rectovesical Pouch - בין הרקטום לשלפוחית השתן
• בנקבה: Rectouterine Pouch (Douglas Pouch) - בין הרחם לרקטום

Paracolic Gutters

משני צדי ה־ascending colon וה־descending colon נמצאות:

• Paracolic Gutters

גם בהן עלולים להצטבר נוזלים.

סיכום

במעבדה זו נסקרה האנטומיה הכללית של החלל הפריטוניאלי והאיברים הנראים לאחר פתיחת דופן הבטן הקדמית:

• הסרעפת ופתחיה
• האומנטומים
• קשרי הפריטונאום של הכבד
• הקיבה
• התריסריון
• המעי הדק
• המעי הגס
• השקעים הפריטוניאליים העיקריים

במעבדה הבאה ממשיכים אל ה־Lesser Sac ואל האיברים המצויים אחורית לו.