חלק א’: מעבדנות רפואית (Medical Laboratory)

מבוא למעבדנות הרפואית

מעבדנות רפואית מהווה עמוד השדרה של עולם הרפואה המודרנית. 70-60% מההחלטות הקליניות מסתמכות על בדיקות מעבדה, ואין כמעט מטופל שמגיע לבית חולים בלי צורך בבדיקות מעבדה כלשהן. יתרה מכך, לפחות 80% מההנחיות הקליניות המבוססות על ראיות דורשות בדיקות מעבדה.

מבנה אגף המעבדות במרכז הרפואי

הגף כולל מספר מעבדות מרכזיות:

  • מעבדה ביוכימית ואנדוקרינולוגית - בדיקות תפקודי כבד, כליות, פרופיל ליפידים, הורמונים
    • ייתכן שתהיה על כך שאלה במבחן - לאור השאלות שהופתענו למצוא במועד הראשון - מומלץ לשנן את הפירוט הנוסף להלן
  • מעבדה המטולוגית ובנק דם - ספירת דם, בדיקות קרישה, מתן מוצרי דם
  • מעבדה מיקרוביולוגית - זיהוי חיידקים, וירוסים ופטריות
  • מעבדות נוספות: פתולוגיה, גנטיקה, הפריה חוץ גופית

תפקיד עובד מעבדה רפואית דיאגנוסטית

עובד מעבדה רפואית דיאגנוסטית ממלא תפקיד קריטי במערכת הבריאות:

  1. אחראי על ביצוע בדיקות מעבדה מדויקות ואמינות המסייעות לרופאים לאבחן מחלות ולקבוע טיפולים
  2. קבלת דגימות ביולוגיות וביצוע בדיקות תוך שימוש בטכנולוגיות מתקדמות
  3. ניתוח תוצאות ואישור ממצאים במערכות המידע
  4. הקפדה על פרוטוקולים, תקני איכות ובטיחות
  5. תרומה לבריאות הציבור על ידי זיהוי מגמות אפידמיולוגיות

מחזור חיי הדגימה - שלושת השלבים הקריטיים

1. השלב הפרה-אנליטי (הקריטי ביותר)

62% מהטעויות מתרחשות בשלב זה!

תהליכים מרכזיים:

  • זיהוי מטופל נכון - השלב הקריטי ביותר. טעות בזיהוי המטופל מבטלת את כל התהליך
  • הזמנת בדיקות מתאימות
  • הכנת המטופל (צום, תרופות, שינויים פיזיולוגיים)
  • לקיחת דגימה נכונה (סוג המבחנה, כמות, תנאי שמירה)
  • סימון ותיעוד נכון
  • העברת הדגימה למעבדה

2. השלב האנליטי (15% מהטעויות)

  • ביצוע הבדיקה במכשירים מתקדמים
  • ניהול איכות מתמיד (בקרות פנימיות וחיצוניות)
  • אישור התוצאות על ידי עובד מעבדה מוסמך

3. השלב פוסט-אנליטי (23% מהטעויות)

  • דיווח התוצאות לרופא
  • פרשנות קלינית
  • המלצות לטיפול

חדשנות במעבדה - אוטומציה מלאה

מרכז הרפואי לגליל הוא הראשון בארץ שהתחיל לעבוד עם Total Lab Automation (TLA) - אוטומציה מלאה מרגע קבלת הדגימה ועד לקבלת התוצאה, שמבטיחה דיוק ואמינות גבוהים.

בדיקות נפוצות במעבדה הביוכימית

  • תפקודי כבד:
    • ALT
    • AST
    • GGT
    • Alkaline Phosphatase (ALKP)
  • תפקודי כליות:
    • קריאטינין (Crea)
    • אוריאה (Urea)
  • פרופיל ליפידים:
    • כולסטרול (Chol)
    • HDL
    • LDL
    • טריגליצרידים (Trig)
  • סוכרת:
    • גלוקוז (Gluc)
    • HbA1c
  • רמות תרופות:
    • אנטיביוטיות
    • אנטי-אפילפטיות
    • הרעלות
    • ציקלוספורין
    • טקרולימוס
    • מטוטרקסט
    • 5-פלורציל
  • רפואה מותאמת אישית - מעקב אחר רמות תרופות ספציפיות

בדיקות אנדוקריניות

  • תפקודי תירואיד:
    • TSH
    • FT4
  • פוריות:
    • LH
    • FSH
    • Estradiol
    • bHCG
  • אדרנל:
    • קורטיזול
  • שימוש בעיקר בשיטות אימונולוגיות - זיהוי אנטיגנים ע”י נוגדנים ספציפיים

סמני סרטן

בדיקת סמן סרטן טובה צריכה:

  • להבדיל בין אוכלוסייה בריאה וחולה
  • להיות רגישה לניטור
  • להיות ספציפית למקור גידולי

שימושים של בדיקות סמני סרטן

  • Screening
  • אבחון
  • פרוגנוזה
  • ניטור

בדיקות סמני סרטן עיקריות

  • PSA
  • CA 125
  • CA 15.3
  • CEA

המעבדה ההמטולוגית ובנק הדם

תפקידים עיקריים:

  • ספירת דם מלאה וזיהוי חריגות
  • סקירת תאים לערכים אבנורמליים (נמוכים/גבוהים) המעידים על דלקת, הפרעות קרישה, אנמיה וממאירות
  • בדיקות קרישה (הדגש על מבחנה סגולה עם יחס 1:9)
  • המעבדה לקרישת דם
  • המעבדה לאפיון תאים

בדיקות קרישה:

  • דימום: PT, PTT, INR, פקטורי קרישה, פיברינוגן
  • פיברינוליזה: D-dimer
  • קרישיות יתר: פרוטאין S, פרוטאין C, פקטור ליידן, אנטיטרומבין 3, MTHFR

בנק הדם

מתן עירוי דם מציל חיים - פעולה שצריכה להישקל בכובד ראש לאור הסיכונים ולהתבצע במשנה זהירות.

בנק הדם הוא יחידה קלינית-מעבדתית הדורשת זיהוי כפול של מטופלים.

תפקידים:

  • קביעת סוג דם ו-RH למבוגר ולילוד
  • אספקת 4 סוגי מוצרי דם:
    • כדוריות אדומות
    • פלזמה
    • טסיות
    • קריופרציפיטט
  • ביצוע קומבס ישיר ולא ישיר
  • ביצוע פנוטיפ של כדוריות דם אדומות
  • בירור נוגדנים
  • מעקב יולדת עם נוגדנים
  • בירור תגובות לעירוי דם

במקרים דחופים - נדרשת התנהלות מהירה ושקולה. כל עיכוב קל עלול לפגוע בסיכויי ההישרדות.

המעבדה המיקרוביולוגית

סוגי דגימות:

  • דם (תרביות דם)
  • CSF
  • נוזלים
  • שתן
  • דגימות מדרכי נשימה (כיח, שאיבה, שטיפה ברונכיאלית)
  • מטושים (גרון, אף, עין, אוזן, פצע)
  • צואה

עקרונות מרכזיים:

  • חיוני! לקיחה סטרילית של דגימות
  • זריעה על מצעי גידול לזיהוי חיידקים
  • בדיקות רגישות לאנטיביוטיקה
  • מיקרוסקופיה (צביעת גראם)
  • תרביות דם - הקריטיות ביותר: 4 בקבוקים (2 אירוביים + 2 אנאירוביים) משתי זרועות שונות

מכשור מתקדם: רובוטיקה מתקדמת במכשירי תרביות דם אוטומטיים

בדיקות בסמוך לנקודת הטיפול (POCT - Point Of Care Testing)

בדיקות המבוצעות ליד מיטת המטופל:

  • גלוקומטרים מוסדיים
  • מכשירים לבדיקת שתן
  • מכשירי גזים בדם
  • מכשירי BILLICHECK (פגיה, תינוקייה)
  • $\text{ACT/ACT+}$ (יחידות צנתורים)
  • Verify Now
  • סטורציה

ערכים קריטיים (Critical Values)

קיימת ועדה מוסדית “לתוצאות מסכנות חיים” בראשות סגן מנהל המרכז הרפואי.

תהליך:

  • הוועדה מתכנסת אחת לשנה ולפי הצורך
  • רשימת ערכים מוגדרת בתוכנת המעבדות
  • בהופעת ערך קריטי נפתח חלון והעובד מוסר מידע לצוות המטפל (back read)
  • ב-2023 הוקם צוות שיפור לבחינת זמני דיווח

ניהול איכות (Quality Control)

בקרת איכות פנימית (IQC):

  • ניטור דיוק ואמינות של הבדיקות
  • מבוצעת יומיומית
  • שימוש בגרפי Levey-Jennings

בקרת איכות חיצונית (EQC):

  • הערכה על ידי גוף חיצוני
  • השוואה בין מעבדות ושיטות

הקשר בין דיוק (Precision) ואמינות (Accuracy):

  • Imprecise and Inaccurate
  • Precise but Biased/Inaccurate
  • Accurate and Precise (המטרה)

שימוש מושכל בבדיקות מעבדה - Choosing Wisely

רופאים מודעים לפוטנציאל הנזק הבריאותי והכלכלי באבחון וטיפול יתר. הר”י הצטרפה למיזם העולמי.

5 שאלות לשאול לפני כל בדיקה:

  1. האם אני באמת צריך את הבדיקה?
  2. מהם הסיכונים ותופעות הלוואי?
  3. האם יש אפשרויות פשוטות ובטוחות יותר?
  4. מה יקרה אם לא אעשה כלום?
  5. כמה זה עולה והאם הביטוח מכסה?

פסילת דגימות - סיבות נפוצות

התפלגות פסילות (2023):

  • 68.4% - בגין לקיחה
  • 20.33% - בגין זיהוי (פוטנציאל גבוה לנזק - יש לשאוף ל-0%)
  • 5.04% - בגין תיעוד
  • 2.69% - בגין שליחה

קשורות ללקיחה:

  • דם קרוש
  • כמות דם לא מספקת
  • דם המוליטי
  • לקיחה לא סטרילית
  • דגימה נשלחה בתנאים/כלי דיגום לא מתאים

קשורות לזיהוי:

  • אין מדבקה על המבחנה
  • אי התאמה בין הפרטים על המבחנה והפרטים על ההזמנה
  • דגימה כפולה

אחרות:

  • התקבל טופס ללא דגימה
  • קיבלנו מבחנה/מיכל/בקבוק ריק
  • היעדר תיעוד חומר/מקור הדגימה
  • בדיקה שבוצעה ב-72 השעות האחרונות

השפעת פסילות דגימות

על בטיחות המטופל:

  • עיכוב באבחון וטיפול
  • אבחון שגוי וטיפול לא מתאים
  • אי נוחות ולחץ למטופל

על דיוק התוצאות:

  • טיפול זהיר בדגימות מתחילת התהליך

על יעילות וחיסכון:

  • הארכת TAT לערכים קריטיים
  • עבודה נוספת (תקשורת בין מחלקות למעבדה)
  • עלות נוספת ללקיחה חוזרת
  • הארכת אשפוז ועלויות למערכת הבריאות

המטרה של ניהול איכות פרה-אנליטי היא לא לשפר את איכות הדגימה אלא לשפר את תוצאי המטופל

זיהוי שגוי של מטופלים ודגימות - טעות שעלולה להיות קטלנית

מה המספר המקובל של דגימות מסומנות ״שגוי״ לאדם או לחודש? אפס.

  • 60,000 אירועים שליליים בשנה בארה”ב בגלל טעויות זיהוי
  • עלות של 400-200 מיליון דולר בשנה לבתי חולים בארה”ב
  • 11% ממקרי המוות מעירויי דם נגרמים מכישלון בזיהוי נכון
  • שיעורי טעות נעים בין 0.1% ל-5%

סדר לקיחת מבחנות (Order of Draw)

חשוב לשמור על סדר נכון למניעת זיהום צולב:

  1. תרביות דם
  2. מבחנה כחולה (Sodium Citrate) - קרישה
  3. מבחנה אדומה (Gel Tube) - כימיה, סרולוגיה
  4. מבחנה ירוקה (L-Heparin) - כימיה דחופה
  5. מבחנה סגולה (EDTA) - ספירת דם, HbA1c
  6. מבחנה אפורה (Sodium Fluoride) - גלוקוז
  7. מבחנה שחורה (ESR) - שקיעת דם

Image

תקשורת

חשיבות התקשורת בין המעבדה לצוותים הקליניים חיונית למניעת אי הבנות וטעויות.


חלק ב’: דימות רפואי (Medical Imaging/Radiology)

מבוא לרדיולוגיה

רדיולוג הוא “הרופא של הרופאים” - מקצוע שעומד מאחורי הקלעים אך חיוני לכל החלטה רפואית. הרדיולוג משמש כיועץ לרופאים בכל התחומים.

מודלים של דימות

1. צילומי רנטגן (X-Ray)

Image

\[\boxed{ \begin{array}{c} \textbf{X-ray photons} \\ \Downarrow \\ \text{Pass through the body} \\ \Downarrow \\ \begin{array}{lcl} \textcolor{#ffffff}{\textbf{Bone}} & \Rightarrow & \text{Strong absorption} \Rightarrow \textcolor{#ffffff}{\text{White}} \\ \textcolor{#808080}{\textbf{Soft tissue}} & \Rightarrow & \text{Partial absorption} \Rightarrow \textcolor{#808080}{\text{Gray}} \\ \textcolor{#000000}{\textbf{Air}} & \Rightarrow & \textbf{Full penetration} \Rightarrow \textcolor{#000000}{\textbf{Black}} \\ \end{array} \end{array}}\]

עקרון הפעולה:

  • שפופרת רנטגן מייצרת פוטונים
  • הפוטונים עוברים דרך הגוף ונקלטים בדרגות שונות
    • עצמות - עצירה מלאה (לבן)
    • אוויר - חדירה מלאה (שחור)
    • רקמות רכות - ביניים (אפור)
יתרונות חסרונות
זמינות גבוהה דו-מימדי בלבד
מחיר נמוך רזולוציה רקמתית נמוכה
ניידות (ניתן לבצע ליד המיטה) קשה לזהות שינויים בכבד או במוח

2. אולטרסאונד (Ultrasound)

Image

עקרון הפעולה:

  • מתמר (Transducer) יוצר גלי קול
  • הגלים חוזרים ויוצרים תמונה
  • תדירות גבוהה - חדירה קטנה, רזולוציה טובה
  • תדירות נמוכה - חדירה גדולה, רזולוציה פחותה

טרמינולוגיה:

  • היפר-אקוי (Hyperechoic) - לבן מאוד
  • היפו-אקוי (Hypoechoic) - אפור כהה
  • אן-אקוי (Anechoic) - שחור לגמרי

ארטיפקטים שימושיים:

  • Acoustic Enhancement - מאחורי נוזל (מעיד על ציסטה)
  • Acoustic Shadow - מאחורי אבן
יתרונות חסרונות
אין קרינה (בטוח בהריון) תלוי במקצועיות הבודק
בדיקה דינמית (ניתן לראות תנועה) לא חודר אוויר ועצמות
זול ונגיש תמונות לא אנטומיות
רזולוציה טובה לרקמות רכות  

3. CT (Computed Tomography)

Image

ויקיפדיה: ״טומוגרפיה ממוחשבת (באנגלית: Computed Tomography, בראשי תיבות: CT) היא סוג דימות שנועד לתת תמונה תלת-ממדית של פנים הגוף. בעת ביצוע הבדיקה, מקור קרינה שנע מסביב לחולה מעביר קרני רנטגן דרך הגוף בזוויות שונות.״

עקרון הפעולה:

  • מקור רנטגן וחישן מסתובבים סביב המטופל
  • יוצר תמונות תלת-מימדיות
  • משתמש בסקלת Hounsfield Units

סקלת צפיפות (Hounsfield Units):

$-1000$ 0 80 300 1200
אוויר מים רקמה רכה עצם טרבקולרית עצם קורטיקלית

חומר ניגוד:

  • משפר הבחנה בין רקמות
  • מדגיש כלי דם
  • מבוסס יוד (זהירות מרגישות!)
יתרונות חסרונות
מידע אנטומי מצוין קרינה רבה
בדיקה מהירה (5 שניות לכל הגוף) תופעות לוואי מחומר ניגוד
זמינות גבוהה יקר יחסית
אפשרויות עיבוד מתקדמות  

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Image

עקרון הפעולה:

  • מבוסס על פרוטונים בגוף
  • שדה מגנטי גורם לפרוטונים “לשכב”
  • סדרות שונות תופסות את הפרוטונים בשלבים שונים

סדרות עיקריות:

Image

  • T1 - מדגיש רקמות (חומר לבן לבן, חומר אפור אפור)
  • T2 - מדגיש נוזלים (מים לבנים)
  • דיפוזיה - מדגימה רקמות פגועות
יתרונות חסרונות
רזולוציה גבוהה לרקמות רכות בדיקה ארוכה (40 דקות)
אין קרינה יקר מאוד
מידע פיזיולוגי וכימי רעש גבוה
  מגבלות (קוצב לב, מתכת)

צינתורים (Angiography)

טכניקה פולשנית להדמיה ולטיפול בכלי דם:

  • הכנסת קטטר דרך עורק
  • הזרקת חומר ניגוד ישירות לכלי הדם
  • טיפול בזמן אמת (הוצאת קרישים, סגירת מפרצות)

בינה מלאכותית ברדיולוגיה

שימושים נוכחיים:

  • שיפור איכות תמונה
  • קיצור זמני בדיקה (MRI ב-10 דקות במקום 40)
  • זיהוי אוטומטי של ממצאים (שברים, דימומים)
  • התראות בזמן אמת למקרים דחופים

הערכה מציאותית:

  • לא יחליף רדיולוגים בעתיד הקרוב
  • משפר יעילות ומדויקות
  • חוסך זמן יקר

חלק ג’: מקצוע האחיות

התפתחות היסטורית

פלורנס נייטינגייל (1910-1820):

  • נולדה בפירנצה, חלוצה בסיעוד מודרני
  • גילתה את הקשר בין תנאי תברואה לתמותה במלחמת קרים
  • עקרונותיה מיושמים עד היום

מאפיינים כלליים של מקצוע האחיות

  • הסקטור הגדול ביותר במערכת הבריאות
  • נמצאות 24/7 ליד מיטת המטופל
  • יצרניות המידע הגדולות בתיק הרפואי
  • משתמשות ברוב המכשור הרפואי

מסלולי הכשרה והסמכה

מסלולים בסיסיים

  • הסמכה עם תואר ראשון
  • הסבת אקדמאיים לאחיות
  • השלמת תואר לאחיות מוסמכות

התמחויות על-בסיסיות

  • חדר ניתוח
  • טיפול נמרץ
  • מניעת זיהומים
  • רפואה דחופה

אחיות מומחיות (רמה גבוהה ביותר)

  • יכולות לבצע פעולות רפואיות מורכבות
  • בעלות סמכות לקבל החלטות קליניות
  • רופאים מתייעצים איתן

תפקידי האחות המודרנית

  • בעבר: ביצוע הוראות הרופא בלבד
  • היום: מנהלת טיפול מלאה במטופל

תחומי אחריות נוכחיים:

  • מתן תרופות והוראות טיפול
  • ביצוע פעולות מצילות חיים
  • זיהוי מוקדם של הידרדרות
  • הדרכת מטופלים ומשפחות
  • ניהול צוות עזר
  • טריאז’ במיון

דרגות סמכות

אחות מוסמכת (בסיס)

  • מתן תרופות בסיסיות (אקמול, אופטלגין)
  • הכנסת ונפלון
  • החלטה על מתן חמצן (זרימה נמוכה)

אחות עם “על-בסיסי”

  • הפניה לצילומים במיון
  • תפירת חתכים קטנים
  • מתן תרופות IV נוספות

אחות מומחית

  • ביצוע אינטובציות (פגים)
  • הכנסת קו מרכזי
  • החלטות על תחילת הזנה
  • כתיבת ייעוצים רפואיים

חשיבות ממשק רופא-אחות

מקרים שמדגימים את החשיבות:

  1. מטופלת עם קיבוע לסת - חוסר דיווח עלול לסכן חיים באספירציה
  2. מטופלת עם נטיות אובדניות - חוסר תקשורת עלול להוביל לפגיעה עצמית
  3. רגישות לחומר ניגוד - אחות ערנית מונעת שוק אנפילקטי

גורמים משותפים לכשלים:

  • ליקוי בהעברת מידע
  • חוסר עבודת צוות
  • תקשורת לקויה

מושגים מתקדמים

IPCP (Inter-Professional Collaborative Practice):

  • עבודת צוות בין-מקצועית
  • שיתוף פעולה בין כל אנשי הצוות הרפואי
  • מטרה משותפת: בריאות המטופל

IPE (Inter-Professional Education):

  • חינוך לעבודת צוות כבר בשלב הלימודים
  • פיתוח כישורי תקשורת
  • הבנת תפקידים שונים

מסרים מרכזיים לרופאים עתידיים

  1. תקשורת מתמדת עם הצוות חיונית למניעת טעויות
  2. כבוד הדדי ושיתוף פעולה משפרים תוצאי טיפול
  3. אחיות הן שותפות מלאות בטיפול, לא רק מבצעות הוראות
  4. למידה מתמדת על תפקידי הצוות השונים

נקודות מפתח לבחינה

מעבדנות רפואית

  1. 70-60% מההחלטות הקליניות מסתמכות על בדיקות מעבדה
  2. 62% מהטעויות במעבדה מתרחשות בשלב הפרה-אנליטי
  3. זיהוי מטופל נכון הוא השלב הקריטי ביותר בכל תהליך
  4. תרביות דם דורשות 4 בקבוקים משתי זרועות שונות
  5. סדר לקיחת המבחנות חשוב למניעת זיהום צולב
  6. TLA (Total Lab Automation) - חדשנות במרכז הרפואי לגליל
  7. ערכים קריטיים דורשים דיווח מיידי בתהליך back read
  8. 20% מהפסילות בגין זיהוי שגוי - פוטנציאל גבוה לנזק
  9. Choosing Wisely - שימוש מושכל בבדיקות מעבדה

דימות רפואי

  1. אולטרסאונד בטוח בהריון בעוד CT ו-MRI דורשים שיקולים מיוחדים
  2. סקלת Hounsfield ב-CT: עצם קורטיקלית (1200), רקמה רכה (80), מים (0)
  3. T1 מדגיש רקמות, T2 מדגיש נוזלים ב-MRI
  4. Acoustic Enhancement מאחורי נוזל, Acoustic Shadow מאחורי אבן
  5. בינה מלאכותית משפרת יעילות אך לא תחליף רדיולוגים בקרוב
  6. צינתור - טכניקה פולשנית לאבחון וטיפול בכלי דם

מקצוע האחיות

  1. אחיות מומחיות יכולות לבצע פעולות רפואיות מורכבות
  2. הסקטור הגדול ביותר במערכת הבריאות
  3. 24/7 ליד מיטת המטופל
  4. IPCP - עבודת צוות בין-מקצועית חיונית
  5. תקשורת לקויה בין צוותים היא הגורם העיקרי לטעויות רפואיות
  6. פלורנס נייטינגייל - חלוצת הסיעוד המודרני

נתונים חשובים נוספים

  • 80% מההנחיות הקליניות דורשות בדיקות מעבדה
  • 11% ממקרי המוות מעירויי דם נגרמים מכישלון בזיהוי נכון
  • 60,000 אירועים שליליים בשנה בארה”ב בגלל טעויות זיהוי
  • CT מהיר - 5 שניות לסריקת כל הגוף
  • MRI ארוך - ניתן לקצר מ-40 ל-10 דקות עם AI

טעויות נפוצות שיש להימנע מהן

  1. אי שמירה על סדר לקיחת מבחנות
  2. חוסר זיהוי כפול בבנק דם
  3. לקיחה לא סטרילית בתרביות
  4. אי דיווח על ערכים קריטיים
  5. חוסר תקשורת בין צוותים
דור פסקל