מעבדה 1 גפה עליונה

חלק 1 - גפה עליונה - חלק פרוקסימלי

הקדמה

המעבדה הראשונה תעסוק בגפה עליונה. במעבדות הווירטואליות נעקוב אחרי הפרוטוקול שמופיע בדיסקטור פחות או יותר על פי אותו סדר ונשתדל לזהות את כל המבנים שמופיעים בו, אולי מעט יותר.

המעבדה מחולקת לשני חלקים:

1. החלק הראשון - האזור הפרוקסימלי (המקורב) של הגפה העליונה
2. החלק השני - האזור המרוחק של הגפה העליונה (אזור האמה וכף היד)

בשלב הראשון נעבור על המבנים שניתן לזהות באנטומיה טופוגרפית - מבנים שניתן לזהות על פני העור, לפני הסרתו.

אנטומיה טופוגרפית - מבנים על פני העור

עצמות הבריח (Clavicles)

• ניתן לראות את עצם הבריח מצד ימין ומצד שמאל
• הקצה הלטרלי (האקרומיאלי) - ניתן למישוש באזור מעל הכתף
• הקצה המדיאלי (הסטרנלי) - נמצא באזור המדיאלי, נושק לסטרנום במרכז

עצם השכמה (Scapula)

• Acromion Process - בליטה גרמית מעל הכתף, ניתן למישוש על גבי עצמכם
• פוגש את הקצה האקרומיאלי של הקלוויקולה
• Spine of Scapula - רכס גרמי באזור האחורי של הגב
• אם תשלחו את היד בהמשך לאקרומיון אחורה, תוכלו להרגיש את ההמשך שלו

עצם החזה (Sternum)

• Manubrium - החלק העליון של עצם הסטרנום
• Sternoclavicular Joint - מפרק בין הקצה הסטרנלי של הקלוויקולה למנובריום
• Jugular Notch - שקע בין שתי עצמות הבריח בחלק העליון של המנובריום
• Body of Sternum - גוף הסטרנום
• Xiphoid Process - בליטה קטנה בקצה התחתון של הסטרנום (אצל חלק מהאנשים בולטת, אצל חלק פחות)

כלוב בית החזה

• Costal Margin - החלק התחתון של כלוב בית החזה
• מ-Xiphoid Process אפשר ללכת לשני הכיוונים (ימינה ושמאלה) עם מתאר כלוב בית החזה

הסרת העור וחשיפת המבנים

קווי חיתוך (כפי שמופיע בדיסקטור)

1. קו חיתוך אחד לאורך הקלוויקולה
2. ממשיכים למטה לאורך הסטרנום
3. יורדים לאורך Costal Margin
4. עולים מ-Costal Margin בצד הלטרלי של בית החזה ב-Mid-axillary Line (קו דמיוני שיורד מבית השחי כלפי מטה)

שכבות הרקמה

• רקמת העור + פאסיה שטחית שומנית
  • יש אנשים שהיא מאוד עבה אצלם, יש שהיא דקה יותר
  • מכילה עצבים קוטניים (עורתיים/תחושתיים)
  • מכילה כלי דם שטחיים (ורידיים ועורקיים)
  • מכילה כלי לימפה (קשה להבחין בהם במציאות, רק בכלים הגדולים מאוד)
• פאסיה עמוקה (Deep Fascia)
  • רקמת חיבור לבנבנה שעוטפת את השרירים
  • רקמה סיבית יותר, כמעט לא מכילה שומן
  • תפקידה להפריד, לחצות ולעטוף מבנים שונים בגוף
  • באזור זה נקראת Pectoral Fascia (מכסה את Pectoralis Major)
  • המשכית עם פאסיה של בית השחי (Axilla) ועם הפאסיה העמוקה של שרירי הבטן

שרירים שטחיים

Pectoralis Major

• ממוקם במרכז החזה
• בנקבות מכוסה מעבר לעור גם על ידי בלוטת השד (גם בזכר אך לא מפותחת)
• מורכב משני חלקים:
  • החלק הקלוויקולרי - נאחז בקלוויקולה
  • החלק הסטרנוקוסטלי - נאחז בסטרנום ובחיבורי הצלעות
• בדרך כלל שני החלקים מתמזגים ונאחזים יחד בזרוע הפרוקסימלית
• לפעמים נפרדים זה מזה אך נאחזים יחד (ניתן לעשות הפרדה ביניהם)

Platysma

• סיבים החוצים את הקלוויקולה מכיוון הצוואר
• יורד מאזור הלסת התחתונה, חוצה את הצוואר
• עובר את הקלוויקולה קצת ומתמזג עם Pectoralis Major
• כמה עצבים קוטניים עורתיים מבצבצים ממנו ונותנים עצבוב סנסורי לחגורת הכתף העליונה

Deltoid

• ממוקם בצד הלטרלי של הכתף
• נאחז בקלוויקולה, לאורך Acromion Process ולאורך Spine of Scapula
• מתמזג על כל חלקיו כדי להיאחז בזרוע

ורידים שטחיים

• Cephalic Vein - אחד משני הוורידים השטחיים העיקריים של הגפה העליונה
  • הולך בצד הלטרלי לכל אורך הגפה מכף היד דרך האמה והזרוע
  • עובר דרך Deltopectoral Groove (בין Deltoid ל-Pectoralis Major)
  • באזור העליון הופך ל-Deltopectoral Triangle (משולש עם הקלוויקולה כצלע שלישית)
  • מתנקז ל-Axillary Vein

מבנים עמוקים ל-Pectoralis Major (לאחר חיתוך והרחקה)

הערה על החיתוך

• חותכים את Pectoralis Major מהראש הקלוויקולרי, הראש הסטרנלי ומנקודות החיבור לצלעות
• עושים Reflection - מסיטים הצידה ומקפלים על נקודת החיבור הדיסטלית לזרוע

Pectoralis Minor

• שריר קטן מתחת ל-Pectoralis Major
• נאחז פרוקסימלית בצלעות
• נאחז דיסטלית ב-Coracoid Process (“מקור העורב” - תרגום מלטינית) של השכמה

Serratus Anterior

• נאחז בצלעות הראשונות (בדרך כלל 1-8 או 1-9)
• הולך אחורה ונאחז בגבול המדיאלי של השכמה

עצבוב השרירים הפקטורליים

• Medial Pectoral Nerve
  • מנקב (עובר דרך) Pectoralis Minor
  • ממשיך ל-Pectoralis Major ונותן עצבוב לשניהם
  • נמצא לטרלית יותר למרות שמו
• Lateral Pectoral Nerve
  • מעצבב רק את Pectoralis Major
  • נמצא מדיאלית יותר למרות שמו
• הערה חשובה: נקראים על שם המקור שלהם ב-Brachial Plexus (Medial/Lateral Cord) ולא על פי המיקום הדיסטלי

עצבוב ואספקת דם נוספים

• Long Thoracic Nerve - מעצבב את Serratus Anterior, הולך במסלולו באזור הלטרלי של השריר
• Lateral Thoracic Artery - מלווה את Long Thoracic Nerve
• Pectoral Branch of Thoracoacromial Trunk - נותן אספקת דם לאזור הפקטורלי

נקודות חיבור נוספות

• נקודת הניקוז של Cephalic Vein אל Axillary Vein נראית באזור זה

הזרוע (Arm) - לאחר הסרת העור

פאסיה

• Brachial Fascia - פאסיה עמוקה שעוטפת את הזרוע
• המשכית עם הפאסיה באזור האקסילרי
• ממשיכה כשרוול שעוטף את הזרוע ואחר כך את האמה (Antebrachial Fascia)

שרירים קדמיים של הזרוע

Biceps Brachii

• שריר בעל שני ראשים:
  • Short Head (מדיאלי) - נאחז ב-Coracoid Process
  • Long Head (לטרלי) - נאחז ב-Supraglenoid Tubercle
    • הגיד עובר על פני ההומרוס בחריץ שנקרא Bicipital Groove
    • נכנס לתוך מפרק הכתף
• נאחז דיסטלית:
  • בעצם ה-Radius (העצם הלטרלית של האמה)
  • באמצעות Bicipital Aponeurosis לפאסיה העמוקה של האמה

Brachialis

• נמצא מתחת ל-Biceps באזור האנטריורי של הזרוע
• נאחז ב-Humerus באזור האנטריורי
• נאחז דיסטלית ב-Ulna
• עוזר ל-Biceps לכופף את המרפק

Coracobrachialis

• שריר קטן באזור הפרוקסימלי
• נאחז פרוקסימלית ב-Coracoid Process
• נאחז דיסטלית ב-Humerus

עצבים עורתיים באזור הזרוע

• Medial Brachial Cutaneous - מעצבב את האזור המדיאלי של הזרוע
• Medial Antebrachial Cutaneous - מעצבב את האזור המדיאלי של האמה
• שניהם מקורם ב-Brachial Plexus

Musculocutaneous Nerve

• מקורו ב-Brachial Plexus
• מנקב את Coracobrachialis ועובר דרכו
• חוצה בין Biceps ל-Brachialis ונותן עצבוב לשניהם
• בחלק הדיסטלי הופך ל-Lateral Antebrachial Cutaneous - עצב סנסורי לאזור הלטרלי של האמה

ורידים שטחיים באזור המרפק

• Basilic Vein - הוריד השטחי השני הגדול, הולך בצד המדיאלי של הזרוע
  • במחצית הזרוע נבלע עמוק יותר ומתמזג עם המערכת הוורידית העמוקה
• Median Cubital Vein - וריד שטחי המחבר בין Cephalic ל-Basilic
  • המקום שבו בדרך כלל נוטלים דמים באזור המרפק

Brachial Plexus - מקלעת העצבים

מבנה כללי

• נוצר מחיבור וצומת בין הסגמנטים הצוואריים C5, C6, C7, C8 ו-T1
• בשלב זה רואים את ההופעה הפריפרית - הצד הדיסטלי אחרי תהליכי פיצול ומיזוג

Cords והעצבים היוצאים מהם

נקראים על פי היחס שלהם ל-Axillary Artery:

Lateral Cord (לטרלי ל-Axillary Artery)

• Lateral Root of Median Nerve
• Musculocutaneous Nerve

Medial Cord (מדיאלי ל-Axillary Artery)

• Medial Root of Median Nerve
• Ulnar Nerve - מתקדם עם Brachial Artery, עובר פוסטריורית למרפק (העצב שגורם לתחושת “מכת חשמל” במרפק)
• Medial Brachial Cutaneous
• Medial Antebrachial Cutaneous
• Medial Pectoral Nerve

Posterior Cord (פוסטריורי ל-Axillary Artery)

• Radial Nerve - העצב העיקרי לאזור הפוסטריורי, מעצבב את כל השרירים האקסטנסורים
• Axillary Nerve - עובר דרך Quadrangular Space

Median Nerve

• נוצר מחיבור של Lateral Root ו-Medial Root
• מלווה את Axillary/Brachial Artery לאורך מסלולו
• באזור המדיאלי של הזרוע ניתן להרגיש את הדופק של Brachial Artery

תמונת ה”M”

• נוצרת על ידי העצבים הטרמינליים אנטריורית ל-Axillary Artery
• כוללת: Musculocutaneous, Lateral Cord/Root, Median Nerve, Medial Root, Ulnar Nerve

כלי דם - אספקת הדם לגפה העליונה

Subclavian → Axillary → Brachial Arteries

Subclavian Artery

• מקורו ישירות מקשת האאורטה או דרך עורק נוסף
• עובר מתחת לקלוויקולה ולשריר קטן שנקרא Subclavius
• ברגע שעובר את הצלע הראשונה משנה שמו ל-Axillary

Axillary Artery

מתחלק לשלושה חלקים ביחס ל-Pectoralis Minor:

חלק ראשון (מדיאלי ל-Pectoralis Minor)

• Superior Thoracic Artery - לא רלוונטי לגפה העליונה, נותן אספקה למרווחים הבינצלעיים העליונים

חלק שני (פוסטריורי/מאחורי Pectoralis Minor)

• Thoracoacromial Trunk - עורק קצר המתפצל מיד ל-4 ענפים:
  • Pectoral Branch - אספקה לאזור הפקטורלי
  • Clavicular Branch - אספקה לאזור הקלוויקולרי
  • Acromial Branch - אספקה לאזור האקרומיון
  • Deltoid Branch - אספקה לשריר הדלטואיד
• Lateral Thoracic Artery - מתקדם על Serratus Anterior עם Long Thoracic Nerve

חלק שלישי (דיסטלי ל-Pectoralis Minor) שלושה פיצולים:

• Anterior Circumflex Humeral Artery - מקיף את ההומרוס אנטריורית
• Posterior Circumflex Humeral Artery - מקיף את ההומרוס פוסטריורית
  • עובר דרך Quadrangular Space עם Axillary Nerve
  • עושה אנסטומוזה עם Anterior Circumflex
• Subscapular Artery - הענף הגדול ביותר של Axillary Artery (למרות שלא נראה כך בתוכנה)
  • מתפצל ל:
    • Circumflex Scapular Artery - מקיף את השכמה מאחור
    • Thoracodorsal Artery

Brachial Artery

• המשך של Axillary Artery מעבר לגבול הלטרלי של Teres Major
• הולך בחלק המדיאלי של הזרוע (ניתן להרגיש דופק)
• ענפים עיקריים:
  • Deep Brachial Artery - הענף הגדול ביותר
    • עובר פוסטריורית ושוקע בין ראשי ה-Triceps
    • מלווה את Radial Nerve
    • מקיף את ההומרוס בחריץ שנקרא Spiral/Radial Groove
  • Superior & Inferior Ulnar Collateral Arteries - ענפים קטנים למרפק
• בשקע המרפק מתפצל ל-Radial ו-Ulnar Arteries

מערכת הוורידים

שתי מערכות

1. מערכת שטחית - בפאסיה השטחית השומנית
   • Cephalic Vein (לטרלי)
   • Basilic Vein (מדיאלי)
2. מערכת עמוקה - מלווה את העורקים
   • Brachial Veins (מלווים את Brachial Artery)
   • שמות הוורידים זהים לעורקים הנלווים

Axillary Vein

• נוצר בנקודת החיבור של Basilic Vein עם Brachial Veins
• מקבל את אותם הפיצולים כמו Axillary Artery (אך לא תמיד באותם מקומות):
  • Anterior & Posterior Circumflex Veins
  • Subscapular Vein
  • Lateral Thoracic Vein
  • Thoracoacromial Vein(s)
• ברגע שעובר את הצלע הראשונה משנה שמו ל-Subclavian Vein

יחסים אנטומיים חשובים

Quadrangular Space

• פתח מרובע באזור הפוסטריורי של הכתף
• עוברים דרכו:
  • Axillary Nerve
  • Posterior Circumflex Humeral Artery

Spiral/Radial Groove

• חריץ על גבי ההומרוס
• עוברים בו:
  • Radial Nerve
  • Deep Brachial Artery

יחסי עצבים וכלי דם ב-Axilla

• Lateral Cord עוטף את Axillary Artery מלטרל
• Medial Cord עוטף מהצד המדיאלי
• Posterior Cord נמצא מאחור
• Median Nerve מתקדם אנטריורית ואז מדיאלית לעורק

חלק 2 - חלק דיסטלי (מרפק עד כף היד)

הקדמה: חלק דיסטלי (מרפק עד כף היד)

מעבדה זו היא החלק השני של נושא הגפה העליונה. במעבדה הקודמת עברנו על המבנים האנטומיים מאזור חגורת הכתף ועד המרפק. במעבדה הנוכחית נעבור מאזור המרפק ועד כף היד ונחזור מעט אחורה לעבור על השרירים של הגפה העליונה.

אנטומיה טופוגרפית - אזור דיסטלי

אזור המרפק

• Medial Epicondyle - בליטה מדיאלית בקצה הדיסטלי של ההומרוס
• Lateral Epicondyle - בליטה לטרלית בקצה הדיסטלי של ההומרוס
• שני האפיקונדיילים משמשים כנקודות אחיזה לשרירי האמה

אזור האמה וכף היד

• ניתן לחוש את הגידים הפלקסורים בחלק הקדמי
• ניתן לחוש חלק מהגידים האקסטנסורים בחלק הפוסטריורי
• Anatomical Snuff Box - אזור לטרלי סמוך לבסיס הגודל
• אצל חלק מהאנשים ניתן לראות את Cephalic (לטרלי) ו-Basilic (מדיאלי) Veins מבעד לעור

מבנים מתחת לעור

פאסיות

• Brachial Fascia - באזור הזרוע
• Antebrachial Fascia - באזור האמה

ורידים שטחיים באזור האמה

• Cephalic Vein - מתקדם לטרלית לאורך הגפה העליונה
• Basilic Vein - מתקדם מדיאלית לאורך הגפה העליונה
• Median Cubital Vein - מחבר בין השניים באזור המרפק

עצבים קוטניים (עוריים)

• Lateral Antebrachial Cutaneous Nerve
  • המשך של Musculocutaneous Nerve
  • מספק עצבוב סנסורי לאזור הלטרלי של האמה
  • מתקדם עם Cephalic Vein
• Medial Antebrachial Cutaneous Nerve
  • מקורו ב-Medial Cord של Brachial Plexus
  • מספק עצבוב סנסורי לאזור המדיאלי של האמה
  • מתקדם עם Basilic Vein
• Superficial Branch of Radial Nerve
  • בוקע באזור Anatomical Snuff Box
  • מעצבב סנסורית את אזור הגודל והצד הדורסלי של כף היד

רטינקולה (Retinacula)

• Palmar Carpal Ligament - התעבות של Antebrachial Fascia בצד הפלמרי
• Extensor Retinaculum - גושר על גבי השרירים האקסטנסורים בצד הדורסלי

המדור האנטריורי (פלקסורי) של האמה

מבנה כללי של המדור האנטריורי

המדור מחולק לשלוש שכבות שריריות:

שכבה שטחית - 4 שרירים

כולם נאחזים ב-Medial Epicondyle:

1. Pronator Teres - מבצע פרונציה
2. Flexor Carpi Radialis - מכופף את שורש כף היד בצד הרדיאלי
3. Palmaris Longus - נאחז ב-Palmar Aponeurosis, גיד ארוך מאוד ובטן קצרה
4. Flexor Carpi Ulnaris - מכופף את שורש כף היד בצד האולנרי

הערה: Brachioradialis אינו שייך למדור הפלקסורי למרות מיקומו. נאחז מעל המרפק בצד הלטרלי של ההומרוס ובדיסטל ב-Styloid Process של הרדיוס. מכופף את המרפק במיוחד ב-mid position.

שכבה אמצעית - שריר אחד

Flexor Digitorum Superficialis

• נאחז ב-Medial Epicondyle ובעצמות הרדיוס והאולנה
• יוצר קשת שמתחתיה עוברים כלי דם ועצבים
• מכופף את האצבעות

שכבה עמוקה - 3 שרירים

1. Flexor Pollicis Longus - מכופף את הגודל
2. Flexor Digitorum Profundus - מכופף עמוק של האצבעות
3. Pronator Quadratus - מרובע, נמצא בין הרדיוס לאולנה, מבצע פרונציה

המדור הפוסטריורי (אקסטנסורי) של האמה

מבנה כללי של המדור הפוסטריורי

מחולק לשתי שכבות (לא שלוש כמו במדור האנטריורי)

שכבה שטחית - 5 שרירים

רובם נאחזים ב-Lateral Epicondyle:

1. Extensor Carpi Radialis Longus - נאחז מעל המרפק, לעצם המטקרפלית השנייה
2. Extensor Carpi Radialis Brevis - נאחז ב-Lateral Epicondyle, לעצם המטקרפלית השלישית
3. Extensor Digitorum - במרכז האמה, מתפצל ל-4 גידים לאצבעות (גידים מחוברים ביניהם)
4. Extensor Digiti Minimi - לאצבע החמישית, לעיתים נראה כשלוחה של Extensor Digitorum
5. Extensor Carpi Ulnaris - בצד האולנרי

הערה: Anconeus - שריר קטן במרפק, עוזר ל-Triceps באקסטנציה ומייצב את המרפק

שכבה עמוקה - 5 שרירים

1. Supinator - חובק את ראש הרדיוס, מבצע סופינציה (עם Biceps)
2. Abductor Pollicis Longus - מבצע אבדוקציה בגודל
3. Extensor Pollicis Brevis - אקסטנסור קצר לגודל
4. Extensor Pollicis Longus - אקסטנסור ארוך לגודל עם שבירה אופיינית
5. Extensor Indicis - אקסטנציה לאצבע המורה

Anatomical Snuff Box

תחום על ידי:

• לטרלית: Abductor Pollicis Longus + Extensor Pollicis Brevis
• מדיאלית: Extensor Pollicis Longus
• תוכן: Radial Artery

מעבר הגידים

• כל הגידים האקסטנסוריים עוברים מתחת ל-Extensor Retinaculum
• מחולקים ל-6 מדורים
• עטופים במעטפת סינוביאלית המאפשרת החלקה ללא שפשוף

עצבוב האמה

Radial Nerve

• מגיע מ-Posterior Cord
• עבר ב-Spiral/Radial Groove עם Deep Brachial Artery
• מתגלה בצד הלטרלי של המרפק (המקום היחיד שהוא אנטריורי)
• נמצא בין Brachialis ל-Brachioradialis

מתפצל ל-2 ענפים במרפק:

1. Superficial Branch
   • סנסורי בלבד
   • מתקדם עמוק ל-Brachioradialis
   • הופך שטחי באזור דיסטלי
   • מעצבב את הצד הדורסלי של כף היד
   • מלווה את Radial Artery
2. Deep Branch (Posterior Interosseous Nerve)
   • מוטורי
   • מנקב את Supinator (יכול לגרום ל-Supinator Syndrome)
   • משנה שמו ל-Posterior Interosseous Nerve
   • מעצבב את כל השרירים האקסטנסוריים
   • לא נכנס לכף היד

Median Nerve - עצב מרכזי במדור האנטריורי

• מקורו מ-Lateral + Medial Cords (תמונת ה-M)
• מתקדם עם Brachial Artery
• נכנס ל-Cubital Fossa
• נבלע בין ראשי Pronator Teres
• שולח Anterior Interosseous Nerve - מעצבב שרירים עמוקים במדור הפלקסורי
• מתקדם בין השכבה האמצעית לעמוקה
• נכנס לכף היד דרך התעלה הקרפלית

עצבוב מוטורי: כל השרירים במדור האנטריורי למעט “שריר וחצי”

Ulnar Nerve

• מקורו מ-Medial Cord
• עובר פוסטריורית ל-Medial Epicondyle (גורם ל”מכת חשמל” במרפק)
• נבלע תחת Flexor Carpi Ulnaris
• מתקדם בין FCU ל-Flexor Digitorum Profundus
• מלווה את Ulnar Artery
• נכנס לכף היד דרך Guyon’s Canal (לא התעלה הקרפלית)

עצבוב מוטורי באמה: “שריר וחצי”

• Flexor Carpi Ulnaris - במלואו
• Flexor Digitorum Profundus - החצי המדיאלי (החצי הלטרלי מעוצבב ע”י Median)

בכף היד: העצב העיקרי לשרירים האינטרינזיים

אספקת דם לאמה

Brachial Artery - המשך של Axillary Artery

• נכנס ל-Cubital Fossa
• מתפצל לשני עורקים טרמינליים:

Radial Artery

• הענף הקטן מבין השניים
• הולך לטרלית עם Superficial Branch of Radial Nerve
• עמוק ל-Brachioradialis
• חודר ל-Anatomical Snuff Box
• משתתף בקשתות העורקיות של כף היד

Ulnar Artery

• הענף הגדול מבין השניים
• מתקדם מדיאלית עם Ulnar Nerve
• חבוק בין FCU ל-Flexor Digitorum Profundus
• נכנס לכף היד דרך Guyon’s Canal

ענף חשוב של Ulnar Artery:

• Common Interosseous Artery - מתפצל מיד ל:
  • Anterior Interosseous Artery - עם Anterior Interosseous Nerve
  • Posterior Interosseous Artery - עם Deep Branch of Radial Nerve
  • שניהם עוברים משני צידי ה-Interosseous Membrane

עורקים קולטרליים במרפק

• Radial Recurrent Artery
• Ulnar Recurrent Artery
• מתחברים לעורקים היורדים מהזרוע ועוטפים את המרפק

סיכום נקודות חשובות

Cubital Fossa (שקע המרפק)

מכיל:

• Median Nerve
• Brachial Artery וביפורקציה שלו
• Radial Nerve (בצד הלטרלי)

מעברים חשובים של עצבים

• Radial Nerve - דרך Supinator
• Median Nerve - בין ראשי Pronator Teres
• Ulnar Nerve - מאחורי Medial Epicondyle, תחת FCU

תעלות בכף היד

• Carpal Tunnel - Median Nerve + גידי פלקסורים
• Guyon’s Canal - Ulnar Nerve + Ulnar Artery

חלק ג׳: כף היד ומפרקי הגפה העליונה

הקדמה: כף היד ומפרקי הגפה העליונה

בסרטון הקודם סקרנו את המבנים האנטומיים באזור האמה והגענו עד כף היד. בסרטון הנוכחי נשלים את כף היד ואחר כך נעבור לזהות את המפרקים העיקריים - מפרק הכתף ומפרק המרפק בגפה העליונה.

האזור הדורסלי (גבי) של כף היד

Extensor Retinaculum

• התעבות של Deep Fascia בגפה העליונה
• תפקידה העיקרי: להדביק את הגידים האקסטנסוריים שחולפים עמוק לה בזמן תנועות שורש כף היד
• הפאסיה העמוקה באזור הדורסלי דקה הרבה יותר מזו שבאזור הפלמרי

הגידים האקסטנסוריים (מלטרל למדיאל)

תעלה 1

• Abductor Pollicis Longus
• Extensor Pollicis Brevis
• תוחמים את Anatomical Snuff Box בצד הלטרלי

תעלות נוספות

• Extensor Pollicis Longus - תוחם את Snuff Box מדיאלית, שובר מעל הטוברקל הדורסלי של הרדיוס
• Extensor Carpi Radialis Longus & Brevis
• Extensor Digitorum
• Extensor Indicis - מתחת ל-Extensor Digitorum, לאצבע המורה
• Extensor Digiti Minimi - לאצבע החמישית
• Extensor Carpi Ulnaris

מבנים מיוחדים בגב היד

• Intertendinous Connections - קשרים בין הגידים המשפיעים על היכולת להניע אצבעות בנפרד
• Dorsal Expansion (Extensor Hood) - יריעה בגב האצבעות
  • מהתפשטות הגיד האקסטנסורי
  • מונעת החלקת הגיד על גב האצבע
  • משמשת כנקודת אחיזה לשרירים מהאזור הפלמרי
  • הגיד מתפצל: החלק המרכזי נאחז ב-Middle Phalanx, החלקים הצדדיים ב-Distal Phalanx

כלי דם ועצבים

• Radial Artery - בתוך Anatomical Snuff Box
• Superficial Branch of Radial Nerve - עצבוב סנסורי לרוב האזור הדורסלי
• Dorsal Branch of Ulnar Nerve - עצבוב סנסורי לצד המדיאלי

Dorsal Interossei

• 4 שרירים בין עצמות המטקרפליות
• נראים בגב היד בין האצבעות

האזור הפלמרי (כפי) של כף היד

פאסיה ורקמות חיבור

• Palmar Aponeurosis - התעבות מרכזית של הפאסיה העמוקה
  • מחוברת פרוקסימלית לגיד של Palmaris Longus
  • המשכית דיסטלית עם Fibrous Digital Sheath
• Thenar Fascia - מכסה את גבעת הגודל (דקה יחסית)
• Hypothenar Fascia - מכסה את גבעת הזרת (דקה יחסית)
• Flexor Retinaculum - רצועה עבה המהווה גג לתעלה הקרפלית

שרירים אינטרינזיים של כף היד

מחולקים ל-4 מדורים:

1. מדור Thenar (גבעת הגודל) - 3 שרירים

• Abductor Pollicis Brevis (שטחי)
• Flexor Pollicis Brevis (שטחי)
• Opponens Pollicis (עמוק)
• כולם מעוצבבים על ידי Recurrent Branch of Median Nerve

2. מדור Hypothenar (גבעת הזרת) - 3 שרירים

• Abductor Digiti Minimi
• Flexor Digiti Minimi
• Opponens Digiti Minimi
• מעוצבבים על ידי Ulnar Nerve

3. מדור מרכזי

• 4 Lumbrical Muscles
  • נאחזים לגידי Flexor Digitorum Profundus (חריג - נאחזים לגיד ולא לעצם)
  • נאחזים דיסטלית ל-Extensor Hood
• 3 Palmar Interossei - השכבה העמוקה ביותר באזור הפלמרי
• 4 Dorsal Interossei (נראו כבר בצד הדורסלי)

4. מדור Adductor

• Adductor Pollicis - שריר אחד עם 2 ראשים (Oblique & Transverse)

שריר נוסף

• Palmaris Brevis - שריר קטן וחסר חשיבות יחסית
  • נאחז מ-Flexor Retinaculum לעור בצד האולנרי
  • מגן על Ulnar Artery ו-Ulnar Nerve

Guyon’s Canal

• תעלה קטנה מתחת ל-Palmaris Brevis
• מכילה את Ulnar Nerve ו-Ulnar Artery

קשתות עורקיות

1. Superficial Palmar Arch
   • נמצאת מתחת ל-Palmar Aponeurosis
   • נוצרת בעיקר מ-Ulnar Artery עם תרומה מ-Radial
   • יוצאים ממנה Common Palmar Digital Arteries → Proper Palmar Digital Arteries
2. Deep Palmar Arch
   • עמוקה לשרירים
   • נוצרת בעיקר מ-Radial Artery

התעלה הקרפלית (Carpal Tunnel)

גבולות

• גג: Flexor Retinaculum (רקמה עבה, 2-4 ס”מ)
• רצפה וצדדים: עצמות שורש כף היד

תוכן - 9 גידים + עצב אחד

1. 4 גידים של Flexor Digitorum Superficialis
2. 4 גידים של Flexor Digitorum Profundus
3. גיד של Flexor Pollicis Longus
4. Median Nerve - המבנה הפגיע ביותר (Carpal Tunnel Syndrome)

Median Nerve בכף היד

• לפני הכניסה לתעלה: שולח Palmar Cutaneous Branch (עובר מעל התעלה)
• ביציאה מהתעלה:
  • ענפים סנסוריים לרוב השטח הפלמרי
  • Recurrent Branch - מוטורי לשרירי Thenar

Fibrous Digital Sheath

• מעטפת פיברוטית סיבית עוטפת גידים פלקסוריים
• מצמידה אותם לעצמות האצבעות
• בנויה מחלקים מעוגלים וצולבים
• מונעת התרחקות הגידים מהעצמות בזמן כיפוף

מפרק הכתף (Shoulder Joint)

שרירי Rotator Cuff

1. Supraspinatus
   • מעל Spine of Scapula
   • נאחז ב-Greater Tubercle
   • עובר תחת Acromion (מוגן ע”י Subacromial Bursa)
2. Infraspinatus
   • מתחת ל-Spine of Scapula
   • נאחז ב-Greater Tubercle
3. Teres Minor
   • נראה כשלוחה של Infraspinatus
   • מהגבול הלטרלי של Scapula
4. Subscapularis
   • באזור האנטריורי של Scapula
   • נאחז ב-Lesser Tubercle

שרירים נוספים

• Teres Major - מהזווית התחתונה של Scapula
• Latissimus Dorsi - נאחז קרוב ל-Pectoralis Major

רצועות

• Coracoclavicular Ligaments - בין Coracoid Process לקלוויקולה
• Coracoacromial Ligament - יוצרת קשת (Coracoacromial Arch)
• Transverse Humeral Ligament - מעגנת את גיד Long Head of Biceps
• Glenohumeral Ligaments (Superior, Middle, Inferior) - מחזקות קדמית ותחתית (מונעות פריקה אנטריו-אינפריורית)

מבנים מיוחדים

• Glenoid Labrum - סחוס פיברוטי המעמיק את המפרק ומקנה יציבות
• Long Head of Biceps - עובר בתוך המפרק, נאחז ל-Supraglenoid Tubercle

מפרק המרפק (Elbow Joint)

עצמות

• Humerus: Capitulum (לרדיוס), Trochlea (לאולנה)
• Ulna: Olecranon (נכנס ל-Olecranon Fossa באקסטנציה), Coronoid Process (נכנס ל-Coronoid Fossa בפלקסיה)
• Radius: ראש הרדיוס נושק ל-Capitulum

רצועות

• Radial Collateral Ligament - בצד הלטרלי
• Ulnar Collateral Ligament (Medial) - בצד המדיאלי
• Annular Ligament - חובקת את ראש הרדיוס ומצמידה לאולנה

נקודות אחיזה חשובות

• Medial Epicondyle - Common Flexor Tendon (שכבה שטחית של פלקסורים)
• Lateral Epicondyle - Common Extensor Tendon (שכבה שטחית של אקסטנסורים)

קפסולה

• דקה אנטריורית ופוסטריורית
• מעובה לטרלית ומדיאלית על ידי הרצועות הקולטרליות

Interosseous Membrane

• רקמה המחברת בין Radius ל-Ulna
• נאחזת ב-Interosseous Borders של שתי העצמות

סיכום נקודות חשובות

Carpal Tunnel Syndrome

• לחץ בתעלה הקרפלית על Median Nerve
• המבנה הפגיע ביותר בתעלה

שרירי Thenar vs Hypothenar

• שניהם עם 3 שרירים זהים (Abductor, Flexor, Opponens)
• Thenar מעוצבב ע”י Median (Recurrent Branch)
• Hypothenar מעוצבב ע”י Ulnar

יציבות מפרקים

• כתף: Rotator Cuff + Labrum + רצועות (בעיקר קדמיות-תחתיות)
• מרפק: רצועות קולטרליות + Annular Ligament