מבוא - למה צריך שיטה מסודרת?

כשמטופל נכנס למרפאה עם תלונה (למשל כאב ראש), הרופא שואל שאלות רבות: מתי התחיל? איפה כואב? האם יש תסמינים נלווים? מה מקל? מה מחמיר? השאלות נשאלות מתוך חשיבה קלינית - כל שאלה מכוונת לבדיקת השערה מסוימת.

למה צריך תבנית מסודרת?

  • שפה משותפת בין רופאים - רופא ב’ מבין בדיוק מה רופא א’ מצא ועשה
  • מידע רפואי מסודר וברור - לא צריך לחפש איפה רשמו כל דבר
  • חיסכון בזמן - במיוחד במצבי חירום
  • רצף טיפולי - המטופל לא צריך לחזור על עצמו בכל ביקור

ארבעת המרכיבים של SOAP

SOAP = Subjective, Objective, Assessment, Plan

S - Subjective (סובייקטיבי)

מה שהמטופל אומר לנו - המידע שאנחנו מקבלים מהמטופל עצמו.

מרכיבים:

  1. תלונה עיקרית (Chief Complaint)
    • למה הגעת? “כואב לי הראש”
    • במילים של המטופל
  2. היסטוריית המחלה הנוכחית (HPI - History of Present Illness)
    • מתי התחיל?
    • איך התחיל? (פתאומי/הדרגתי)
    • מה אופי הכאב?
    • מה מקל? מה מחמיר?
    • האם יש תלונות נוספות?
    • האם היה משהו דומה בעבר?
  3. סקירת מערכות (Review of Systems)
    • שואלים על מערכות רלוונטיות
    • כדי לא לפספס תלונות שקשורות לבעיה העיקרית
    • למשל: מטופל עם כאב ראש - לשאול גם על חום, בחילות, שינויים בראייה
  4. רקע רפואי (Past Medical History)
    • גיל, מצב משפחתי
    • מחלות רקע
    • תרופות קבועות
    • רגישויות/אלרגיות
    • ניתוחים בעבר
    • היסטוריה משפחתית
    • רקע סוציאלי (עבודה, מגורים, הרגלים)

עקרון חשוב: לתעד בצורה קרובה ביותר למה שהמטופל אמר, עם כמה שפחות פרשנות בשלב הזה.

דוגמה: אם המטופל אומר “אני רואה כוכבים” - לכתוב בדיוק את זה, לא “הפרעות ראייה”.

O - Objective (אובייקטיבי)

מה שאנחנו מוצאים - המידע האובייקטיבי מהבדיקה.

מרכיבים:

  1. סימנים חיוניים (Vital Signs)
    • דופק
    • לחץ דם
    • חום
    • סטורציה (רוויון חמצן)
    • קצב נשימה
  2. התרשמות כללית
    • איך המטופל נראה?
    • ערני? צלול? חיוור? צהבהב?
  3. בדיקה גופנית
    • לפרט את כל מה שנבדק
    • לא לכתוב “בדיקה תקינה” - אלא לפרט מה נמצא
  4. בדיקות עזר (אם רלוונטי)
    • בדיקות מעבדה
    • הדמיות
    • בדיקות נוספות

דוגמה לתיעוד:

סימנים חיוניים: דופק 80, לחץ דם 127/83, חום 36.9, סטורציה 97%

התרשמות: נראה טוב, ללא מצוקה, ערני וצלול

בדיקה נוירולוגית: עצבי גולגולת תקינים, כוח מלא בארבע גפיים…

A - Assessment (הערכה / סיכום)

מה אנחנו חושבים שיש למטופל - החשיבה הקלינית.

מה כולל:

  1. סיכום קצר
    • ממצאים חיוביים רלוונטיים
    • לפעמים גם ממצאים שליליים חשובים (למשל: “ללא חום”)
  2. אבחנה עיקרית (Working Diagnosis)
    • מה הכי סביר שיש למטופל
    • למשל: “סינוסיטיס ויראלית”
  3. אבחנות מבדלות (Differential Diagnosis)
    • מה עוד זה יכול להיות?
    • למשל: מחלה ויראלית, מנינגיטיס
  4. נימוק
    • להסביר למה חושבים שזו האבחנה
    • אילו ממצאים תומכים באבחנה

למה חשוב לנמק?

  • עוזר לנו לחשוב בצורה מסודרת
  • מאפשר לרופא הבא להבין את החשיבה
  • עוזר אם צריך לחזור ולשקול מחדש

P - Plan (תוכנית)

מה אנחנו הולכים לעשות - מפת הדרכים להמשך.

מה כולל:

  1. בירור נוסף
    • בדיקות דם
    • הדמיות
    • ייעוצים
  2. טיפול תרופתי
    • שם התרופה
    • מינון
    • משך הטיפול
    • להיות ספציפיים!
  3. התערבויות לא תרופתיות
    • פיזיותרפיה
    • פרוצדורות
    • הפניות
  4. מעקב
    • מתי לחזור?
    • האם צריך בדיקת טלפון?
    • מה לעשות אם אין שיפור?
  5. סימני אזהרה (Red Flags)
    • מתי לחזור מיד לבדיקה?
    • למשל: “אם יופיע חום גבוה מ-38.5 - לחזור לבדיקה דחופה”

דוגמה לתוכנית:

  1. טיפול תרופתי:
    • אקמול 500 מ”ג x3 ביום למשך 7 ימים
    • נזליין ספריי x3 ביום למשך 7 ימים
  2. מעקב:
    • לחזור לביקור תוך שבוע או בהחמרה
  3. סימני אזהרה - לחזור מיד אם:
    • חום מעל 38.5
    • כאב ראש חמור פתאומי
    • קשיון עורף

דוגמה מלאה - מטופל עם כאב ראש

  1. Subjective

    • בן 27, בדרך כלל בריא, לא נוטל תרופות קבועות
    • מגיע עם כאבי ראש מזה 5 ימים
    • הכאב מקרין לפנים, מחמיר בכיפוף קדימה
    • נזלת צהובה-ירוקה
    • ללא חום, ללא בחילות, ללא הפרעות ראייה
    • ללא היסטוריה של כאבי ראש בעבר
    • ללא ניתוחים, ללא אלרגיות

  2. Objective

    • סימנים חיוניים תקינים
    • נראה טוב, ללא מצוקה
    • רגישות בהקשה על סינוסים פרונטליים
    • בדיקה נוירולוגית תקינה

  3. Assessment

    בן 27, בריא, עם כאבי ראש פרונטליים מזה 5 ימים, מלווים בנזלת מוגלתית ורגישות בסינוסים. התמונה מתאימה לסינוסיטיס. הסכים לביצוע שטיפת אף.

    אבחנות מבדלות: מחלה ויראלית, מיגרנה.

  4. Plan

    1. טיפול תרופתי:
      • משכך כאבים לפי הצורך
      • תרסיס לאף ×3 ביום
    2. שטיפות אף עם מי מלח
    3. מעקב: לחזור תוך שבוע או בהחמרה
    4. לחזור מיד אם: חום גבוה, כאב ראש חמור פתאומי, שינויים נוירולוגיים

טעויות נפוצות בכתיבת SOAP

  1. בלבול בין Subjective ל-Objective
    • סובייקטיבי = מה המטופל אומר
    • אובייקטיבי = מה אנחנו מוצאים
  2. הערכה דלה
    • חסר תוכן, חסר נימוק
  3. תוכנית לא ספציפית
    • “להמשיך מעקב” - לא מספיק ספציפי
    • צריך: מתי? איך? מה לעקוב?
  4. שכחת מידע קריטי
    • לתעד כל מה שנבדק
  5. העתקה מביקור קודם
    • לא לעשות! כל ביקור צריך תיעוד עצמאי

דברים שחייבים לשלול ולתעד

יש מצבים שבהם חייבים לשאול ולתעד גם אם התשובה שלילית - אלה נקראים “דגלים אדומים” (Red Flags).

למשל, במטופל עם גידול:

  • לשאול על ירידה במשקל
  • לשאול על הזעות לילה
  • לתעד “ללא ירידה במשקל, ללא הזעות לילה”

זה חשוב כי:

  • מראה שחשבנו על האפשרויות המסוכנות
  • מראה ששאלנו את השאלות הנכונות
  • עוזר לרופא הבא להבין מה נשלל

סיפור מקרה - חשיבות התיעוד המדויק

מטופלת צעירה בהכשרה צבאית התלוננה על “נימולים ברגליים שכל פעם במקום אחר, עשרות פעמים ביום”. תלונה שנשמעת מוזרה ולא טיפוסית.

הלקח: להתייחס ברצינות לכל תלונה ולתעד בדיוק מה המטופל אומר. בסוף התגלה שהייתה לה מחלה נדירה בשם Moyamoya (דלקת כלי דם במוח).

סיכום

חלק תוכן שאלה מנחה
S - Subjective מה המטופל אומר “מה מביא אותך?”
O - Objective מה אנחנו מוצאים “מה בבדיקה?”
A - Assessment מה אנחנו חושבים “מה האבחנה?”
P - Plan מה נעשה “מה התוכנית?”
דור פסקל
חזור לסיכום הקודם
המשך לסיכום הבא