עולם הטיפול הנמרץ: מבט מעמיק למקצוע המאתגר ביותר ברפואה. על בסיס הרצאתו המקיפה של ד”ר אליאס אנדראוס מהמרכז הרפואי לגליל
פתיחה
המרצה הציג את עצמו - רופא טיפול נמרץ במרכז הרפואי לגליל, וציין שלדעתו מדובר במקצוע הכי מעניין ברפואה. המשך הסיכום בלשון מספר גיבור על בסיס ההקלטה.
אני אדבר היום על שני נושאים:
- אופי העבודה בטיפול נמרץ - שהוא מאוד שונה ממחלקות אחרות
- הגישה לחולה - שהיא מספקת ומתגמלת
מטרת ההרצאה
המטרה שלנו היום היא חשיפה - אין פה חומר למידה שאתם צריכים לרשום ולזכור (🤨). תרגישו חופשיים לעצור אותי באמצע לשאלות. אם משהו לא מובן, אם שקופית ספציפית או משפט לא ברור - תרגישו חופשיים לעצור אותי.
התמחות בטיפול נמרץ
מסלול ההתמחות
התמחות בטיפול נמרץ היא התמחות שנמשכת שנתיים במרכז שהוא מוכר לטיפול נמרץ, ומגיעים אליה רק אחרי התמחות בסיס.
התמחות הבסיס יכולה להיות:
- רפואה פנימית
- כירורגיה כללית
- הרדמה
- גינקולוגיה ומיילדות
- רפואה דחופה
הערה חשובה: אי אפשר בינתיים לעשות התמחות ישירה בטיפול נמרץ. אולי עד שתסיימו את לימודי הרפואה יהיה מסלול ישיר - אני מאוד מקווה שכן, כי זה יקצר את משך הלימודים.
במשך שנתיים ההתמחות, המתמחה נחשף לכל הדיסציפלינות של טיפול נמרץ עד שהוא עובר את הבחינות.
מחלקת טיפול נמרץ במרכז הרפואי לגליל
המבנה הייחודי
במרכז הרפואי לגליל, בניגוד לבתי חולים אחרים, אין חלוקה של מחלקות טיפול נמרץ נפרדות.
ברוב בתי החולים בארץ יש:
- טיפול נמרץ כללי נשימתי (מתעסק בחולים פנימיים בעיקר)
- טיפול נמרץ כירורגי
- טיפול נמרץ נוירוכירורגי
- טיפול נמרץ לב (מספרים בודדים בארץ)
אצלנו בגליל:
- כל המחלקות האלה הן מחלקה אחת
- בזמן המלחמה גם הנוירוכירורגי הצטרף אלינו
- 30 מיטות בסך הכל
- ממוקמת בקומה מעל המיון
- 5 רופאים בכירים
הערה: טיפול נמרץ ילדים וטיפול נמרץ פגיה הם תחומים נפרדים והתמחויות נפרדות - אנחנו לא מתעסקים בהם כלל.
מי מתאשפז בטיפול נמרץ?
1. חולים עם אי ספיקה רב-מערכתית
חולה שיש לו אי ספיקה של מערכת אחת יכול לפתח סיבוכים נוספים. לדוגמה:
- אי ספיקת כליות ← אי ספיקת כבד
- מחלת קרוהן שפוגעת גם בריאות וגם בכבד
- מקום הטיפול: טיפול נמרץ
2. שירותי ייעוץ למחלקות
אנחנו נותנים שירות למחלקות על ידי ייעוצים - לא סתם כותבים ייעוץ והולכים. אנחנו מטפלים בחולים מורכבים שנמצאים במחלקות אחרות.
דוגמה: חולה מורכב עם אי ספיקת לב, COPD, מחלות רבות, שוכב במחלקה אורתופדית בגלל שבר בצוואר הירך - אנחנו נעקוב אחריו ונתן ייעוצים.
במיוחד נותנים ייעוצים למחלקה לרפואה דחופה ולמיון. מי שמורכב לטיפול במחלקות אחרות - אנחנו מבקשים להעביר אותו לטיפול נמרץ.
3. השגחה לאחר ניתוחים גדולים
ניתוחים מורכבים כמו:
- ניתוחי לב פתוח
- ניתוחים רובוטיים מורכבים
- ניתוחים בסיכון גבוה
הערה: אין לנו PACU (Post-Anesthesia Care Unit) במרכז הרפואי לגליל, כמו ברוב בתי החולים בארץ. לכן החולים מגיעים ישירות מחדר ניתוח לטיפול נמרץ להשגחה של יום-יומיים.
4. נפגעי טראומה
לצערנו, באזור שלנו יש הרבה נפגעי טראומה:
- 2-3 קבלות בשבוע בממוצע
- תאונות דרכים
- פציעות ירי
- נשארים בטיפול נמרץ עד שהבעיות נפתרות והם מתייצבים
5. חולים מדוכאי חיסון
הגדרה מאוד רחבה הכוללת:
- מקבלי טיפול ביולוגי
- מקבלי סטרואידים
- מקבלי כימותרפיה
- חולים שמפתחים מחלות לא טיפוסיות או מחלות שמתבטאות בצורה לא טיפוסית
6. חולים הזקוקים לבידוד מיוחד
אנחנו המחלקה היחידה עם חדרים בלחץ שלילי. לדוגמה:
- שחפת מיליארית (מדבקת באוויר, בשיעול)
- צריך להיכנס עם מסכת N95
- חדרים עם שתי דלתות נפרדות
- משאבת אוויר שמוציאה את האוויר החוצה מחוץ לבית החולים
עדכון קורונה: היום הקורונה לא דורשת בידוד טיפתי כמו בעבר. אם חולה מונשם עם טובוס, הוא מחובר למערכת סגורה ולא צריך בידוד. אם הוא ער ומשתעל - צריך בידוד.
7. מצבי חירום מיילדותיים
לשמחתנו מקרים בודדים, ורוב המקרים מסתיימים בהצלחה. בשבע השנים האחרונות, אני לא זוכר מקרה אחד שהסתיים בטרגדיה.
צוות רב-מקצועי
הצוות הסיעודי
- צוות מאוד מיומן
- עבודה אינטנסיבית
- מכירים את החולים לעומק
- מסייעים בזיהוי שינויים במצב החולה
- מבצעים פעולות סיעודיות מורכבות
עבודה סוציאלית
עבודה מאוד הדוקה עם עובדת סוציאלית בגלל:
- חולים רבים מגיעים ללא משפחות
- חולים בודדים
- צורך בסידור אפוטרופוס לפעולות פולשניות לא מצילות חיים
פיזיותרפיה
כל החולים עוברים פיזיותרפיה יומית:
- פיזיותרפיה נשימתית
- פיזיותרפיה אקטיבית
טכנאי הנשמה
המחלקה היחידה עם טכנאי הנשמה קבועים שמתעסקים במכשור הרפואי של דרכי הנשימה.
תזונה קלינית
- שימוש בקלורימטריה ישירה ובלתי ישירה
- מחברים חולים למכשיר שבודק כמה קלוריות הם צורכים
- נותנים תזונה לפי המלצות מדעיות מדויקות
- חישובים מורכבים של יחסי מזון
רוקחות קליניות
עוסקות בפוליפרמציה - חולים שמקבלים 15 תרופות או יותר:
- בדיקת אינטראקציות מורכבות
- התאמת מינונים
- מעקב אחר רמות תרופות
- הצעת חלופות בעת הצורך
ריפוי בעיסוק
לחולים עם שיתוקים, Drop foot, או בעיות בגפיים עליונות.
קלינאי תקשורת
לחולים עם בעיות בליעה, במיוחד אחרי שבץ.
מכשור וטכנולוגיה מתקדמת
מוניטורים
כל החולים מחוברים למוניטורים באופן רציף:
- דופק (בירוק)
- סטורציה (רוויית חמצן)
- לחץ דם בצורת גל (לא מנג’טה רגילה)
מוניטור לחץ דם עורקי:
- צנתר לתוך עורק
- מחובר למערכת
- הכוח המכני של דם הופך לכוח חשמלי
- מקבלים גל רציף
- אפשר להסיק: Cardiac Output, Stroke Volume ועוד
דרכי נשימה
הנשמה פולשנית:
- צינור דרך הפה (טובוס)
- צינור דרך האף (אינטובציה נזלית)
- טרכאוסטומיה (פיום קנה) לחולים שזקוקים להנשמה ממושכת
הנשמה לא פולשנית:
- מסיכה חיצונית
- “הלמט” (סביב כל הפנים)
- HFNO (High Flow Nasal Oxygen) - חמצן בריכוז גבוה עם אוויר לח
אקו לב
- מלמד על תפקוד הלב
- חשוב לחולים עם בעיות המודינמיות
- מכשירים ניידים מאפשרים בדיקה מהירה
ECMO
מבצעים בממוצע 3 פעמים בשנה:
- VV ECMO (Veno-Venous) - תחליף ריאות
- VA ECMO (Veno-Arterial) - תחליף לב וריאות (אין לנו עדיין)
טלה-רפואה
- כל החולים במעקב רציף
- אפשר לראות מהבית בזמן כוננות
- אפשר לשנות הגדרות מרחוק
- תחום שהולך ומתפתח
מחלות עיקריות לפי מערכות
מערכת נוירולוגית
- שבץ מוחי - 80% איסכמי, 20% המורגי
- טראומה מוחית (TBI) - Penetrating או Blunt
- זיהומים - דלקת קרום המוח, דלקת המוח
- אפילפסיה - סטטוס אפילפטיקוס (פרכוסים מעל 15 דקות)
- דמנציה - אלצהיימר, וסקולרית ועוד
- דליריום - מצב חריף שמתפתח בטיפול נמרץ
מערכת קרדיו-וסקולרית
- אוטם שריר הלב
- אי ספיקת לב - סיסטולית ודיאסטולית
- קרדיומיופתיות
- ספסיס - זיהום מקומי שנכנס לדם
- הפרעות קצב - מהירות או איטיות
- תסמונות אאורטליות - כמו דיסקציה
מערכת הנשימה
- דלקות ריאות - חיידקיות וויראליות
- תסחיף ריאתי
- אסמה קשה - סטטוס אסמטיקוס
- טראומה בחזה
- מחלות אינטרסטיציאליות
מערכת העיכול
- מחלות מעי דלקתיות - קרוהן, קוליטיס
- שחמת כבד - בעיקר NAFLD
- דימומים
- תת תזונה
מערכת הכליות
- אי ספיקת כליות חריפה
- אי ספיקת כליות כרונית בהחמרה
- הפרעות אלקטרוליטיות
- זיהומי דרכי שתן מסובכים
מחלות זיהומיות ועמידות לאנטיביוטיקה
נתונים
- 60-70% מהחולים בטיפול נמרץ עם בעיה זיהומית
- סקירה שבועית לחיידקים עמידים
- כל חולה עובר סקירה בקבלה
חיידקים עמידים
- MRSA - עמיד למתיצילין, יש 3-4 תרופות זמינות
- Pseudomonas MDR - עמיד לקרבפנמים, רק 2 תרופות זמינות
- שחפת - בצפון יש רגילה, אין MDR או XDR
התמודדות עם משפחות
ביקור משפחות
- 3 פעמים ביום: 8:00, 13:00, 18:00
- נחשב להרבה יחסית לארץ
- פגישה יומית עם רופא בכיר
- תמיכה של עובדת סוציאלית
השלכות פסיכולוגיות
- 30% מהמשוחררים חיים מפתחים PTSD
- חוויה קשה למטופל ולמשפחה
- מאמצים למנוע דליריום ולתת סביבה תומכת
החלטות קשות
- מעבר לטיפול פליאטיבי
- קביעת מוות מוחי (1% מהמקרים)
- חוק 2008 - יש פרוטוקול מובנה
- זכות המשפחה לתרום איברים או לסרב
מניעת סיבוכים
זיהומים נרכשים
יכולים להיות הסיבה השלישית או החמישית למוות בטיפול נמרץ:
- פרוטוקולים מחמירים למניעה
- עבודה מסודרת ויסודית לפי Bundles ספציפיים
פצעי לחץ
- שינוי תנוחות קבוע
- מזרנים מיוחדים
מניעת קרישי דם (DVT)
- סקלת Padova - מעל 3 נותנים טיפול מונע
- תרופות אנטי-קואגולציה
- שרוולי לחץ לשוקיים
מניעת כאב
- פרוצדורות מכאיבות דורשות הרדמה עמוקה
- טיפול בכאב חיוני רפואית והומנית
פעילות אקדמית
הוראה והכשרה
- 16 סבבים בשנה לסטודנטים
- הכשרת מתמחים מכל ההתמחויות
- סבב טיפול נמרץ חובה ברוב ההתמחויות
פעילות מדעית
- 2 Journal Clubs בשבוע
- הרצאות של מומחים
- עדכונים בטכניקות חדשות
עקרונות וסיכום
מניעה ראשונית
“הטיפול הכי טוב הוא הטיפול הראשוני שנעשה במרפאות ובקהילה”
רופא משפחה שמאבחן שבץ מוקדם ומטפל נכון עושה עבודה חשובה יותר מכל טיפול מתקדם בטיפול נמרץ.
טיפול נמרץ כמניעה שניונית
כשכבר יש נזק במערכת אחת - המטרה למנוע התפשטות למערכות נוספות.
גישה רב-תחומית
- הגוף הוא מערכת מורכבת
- כל מערכת קשורה לאחרת
- צריך גישה הוליסטית
החלפת רופאים בכירים
- כל שבוע מחליפים רופא בכיר באגף
- עין חדשה יכולה לגלות דברים שנעלמו
- דרך להבטיח איכות מרבית
סיום
מקווה שנהניתם ושהיה מלמד. אתם תמיד מוזמנים לשאלות.
בהצלחה בלימודים ונפגש בהמשך!
תודה רבה לכולם.
דור פסקלחזור לסיכום הקודם
המשך למפגש הבא