מפגש מבוא 5 עולם הטיפול הנמרץ

עולם הטיפול הנמרץ: מבט מעמיק למקצוע המאתגר ביותר ברפואה. על בסיס הרצאתו המקיפה של ד״ר אליאס אנדראוס מהמרכז הרפואי לגליל

פתיחה

המרצה הציג את עצמו - רופא טיפול נמרץ במרכז הרפואי לגליל, וציין שלדעתו מדובר במקצוע הכי מעניין ברפואה. המשך הסיכום בלשון מספר גיבור על בסיס ההקלטה.

אני אדבר היום על שני נושאים:

1. אופי העבודה בטיפול נמרץ - שהוא מאוד שונה ממחלקות אחרות
2. הגישה לחולה - שהיא מספקת ומתגמלת (Rewarding)

מטרת ההרצאה

המטרה שלנו היום היא חשיפה - אין פה חומר למידה שאתם צריכים לרשום ולזכור (🤨). תרגישו חופשיים לעצור אותי באמצע לשאלות. אם משהו לא מובן, אם שקופית ספציפית או משפט לא ברור - תרגישו חופשיים לעצור אותי.

התמחות בטיפול נמרץ

מסלול ההתמחות

התמחות בטיפול נמרץ היא התמחות-על שנמשכת שנתיים במרכז שהוא מוכר לטיפול נמרץ, ומגיעים אליה רק אחרי התמחות בסיס.

התמחות הבסיס יכולה להיות:

• רפואה פנימית
• כירורגיה כללית
• הרדמה
• גינקולוגיה ומיילדות
• רפואה דחופה

הערה חשובה: אי אפשר בינתיים לעשות התמחות ישירה בטיפול נמרץ. אולי עד שתסיימו את לימודי הרפואה יהיה מסלול ישיר - אני מאוד מקווה שכן, כי זה יקצר את משך הלימודים.

במשך שנתיים ההתמחות, המתמחה נחשף לכל הדיסציפלינות של טיפול נמרץ עד שהוא עובר את הבחינות.

מחלקת טיפול נמרץ במרכז הרפואי לגליל

המבנה הייחודי

במרכז הרפואי לגליל, בניגוד לבתי חולים אחרים, אין חלוקה של מחלקות טיפול נמרץ נפרדות.

ברוב בתי החולים בארץ יש:

• טיפול נמרץ כללי נשימתי (מתעסק בחולים פנימיים בעיקר)
• טיפול נמרץ כירורגי
• טיפול נמרץ נוירוכירורגי
• טיפול נמרץ לב (מספרים בודדים בארץ)

אצלנו בגליל:

• כל המחלקות האלה הן מחלקה אחת גדולה.
• בזמן המלחמה גם הנוירוכירורגי הצטרף אלינו.
• 30 מיטות בסך הכל.
• ממוקמת בקומה מעל המיון.
• 5 רופאים בכירים על כלל המיטות.
• אין “טיפול מוגבר” במחלקות הפנימיות - כל חולה הזקוק להנשמה פולשנית מגיע לטיפול נמרץ.

הערה: טיפול נמרץ ילדים וטיפול נמרץ פגיה הם תחומים נפרדים והתמחויות נפרדות - אנחנו לא מתעסקים בהם כלל.

מי מתאשפז בטיפול נמרץ?

1. חולים עם אי ספיקה רב-מערכתית

חולה שיש לו אי ספיקה של מערכת אחת יכול לפתח סיבוכים נוספים. לדוגמה:

• אי ספיקת כליות ← אי ספיקת כבד
• מחלת קרוהן שפוגעת גם בריאות וגם בכבד
• מקום הטיפול: טיפול נמרץ

2. שירותי ייעוץ למחלקות

אנחנו נותנים שירות למחלקות על ידי ייעוצים - לא סתם כותבים ייעוץ והולכים. אנחנו עוקבים ומטפלים באופן פעיל בחולים מורכבים שנמצאים במחלקות אחרות.

דוגמה: חולה מורכב עם אי ספיקת לב, COPD, ומחלות רבות, שוכב במחלקה אורתופדית בגלל שבר בצוואר הירך - אנחנו נעקוב אחריו ונתן ייעוצים.

במיוחד נותנים ייעוצים למחלקה לרפואה דחופה (מיון). מי שמורכב מדי לטיפול במחלקות אחרות - אנחנו מבקשים להעביר אותו לטיפול נמרץ.

3. השגחה לאחר ניתוחים גדולים

ניתוחים מורכבים כמו:

• ניתוחי לב פתוח
• ניתוחים רובוטיים מורכבים (כמו דה-וינצ’י)
• ניתוחים בסיכון גבוה

הערה: אין לנו PACU (Post-Anesthesia Care Unit) במרכז הרפואי לגליל, כמו ברוב בתי החולים בארץ. לכן החולים מגיעים ישירות מחדר ניתוח לטיפול נמרץ להשגחה של יום-יומיים, עד שניתן לגמול אותם מהנשמה והם יציבים.

4. נפגעי טראומה

לצערנו, באזור שלנו יש הרבה נפגעי טראומה:

• 2-3 קבלות בשבוע בממוצע
• תאונות דרכים
• פציעות ירי
• נשארים בטיפול נמרץ עד שהבעיות החריפות נפתרות והם מתייצבים

5. חולים מדוכאי חיסון

הגדרה מאוד רחבה הכוללת:

• מקבלי טיפול ביולוגי
• מקבלי סטרואידים
• מקבלי כימותרפיה
• חולים שמפתחים מחלות לא טיפוסיות או מחלות שמתבטאות בצורה לא טיפוסית

הבהרה חשובה: לא כל חולה מדוכא חיסון מתאשפז בטיפול נמרץ. האשפוז נדרש בעיקר כשיש צורך בבידוד מיוחד (למשל, נויטרופניה קשה) או כשהמחלה מדבקת מאוד באוויר. חולה HIV מאוזן, למשל, יכול להתאשפז במחלקה רגילה.

6. חולים הזקוקים לבידוד מיוחד

אנחנו המחלקה היחידה עם חדרים בלחץ שלילי. לדוגמה:

• שחפת מיליארית (מדבקת באוויר, בשיעול)
• צריך להיכנס עם מסכת N95
• חדרים עם שתי דלתות נפרדות
• משאבת אוויר שמוציאה את האוויר החוצה מחוץ לבית החולים

עדכון קורונה: היום הקורונה לא דורשת בידוד טיפתי כמו בעבר. אם חולה מונשם עם טובוס, הוא מחובר למערכת סגורה ולא צריך בידוד. אם הוא ער ומשתעל תחת חמצן בזרימה גבוהה (HFNO) - הוא כן יצטרך בידוד.

7. מצבי חירום מיילדותיים

לשמחתנו מקרים בודדים, ורוב המקרים מסתיימים בהצלחה. בשבע השנים האחרונות, אני לא זוכר מקרה אחד שהסתיים בטרגדיה.

צוות רב-מקצועי

הצוות הסיעודי

• צוות מאוד מיומן
• עבודה אינטנסיבית
• מכירים את החולים לעומק, נמצאים איתם כל הזמן ומזהים שינויים קריטיים
• מבצעים פעולות סיעודיות מורכבות

עבודה סוציאלית

עבודה מאוד הדוקה עם עובדת סוציאלית בגלל:

• חולים רבים מגיעים ללא משפחות
• חולים בודדים
• צורך בסידור אפוטרופוס לפעולות פולשניות שאינן מצילות חיים

פיזיותרפיה

כל החולים עוברים פיזיותרפיה יומית:

• פיזיותרפיה נשימתית
• פיזיותרפיה אקטיבית

טכנאי הנשמה

המחלקה היחידה עם טכנאי הנשמה קבועים שמתעסקים במכשור הרפואי של דרכי הנשימה.

תזונה קלינית

• שימוש בקלורימטריה בלתי ישירה
• מחברים חולים למכשיר שבודק כמה קלוריות הם שורפים
• נותנים תזונה לפי המלצות מדעיות מדויקות
• חישובים מורכבים של יחסי מזון

רוקחות קליניות

עוסקות בפוליפרמסיה - חולים שמקבלים 15 תרופות או יותר:

• בדיקת אינטראקציות מורכבות
• התאמת מינונים
• מעקב אחר רמות תרופות
• הצעת חלופות בעת הצורך

ריפוי בעיסוק

לחולים עם שיתוקים, Drop foot, או בעיות בגפיים עליונות.

קלינאי תקשורת

לחולים עם בעיות בליעה, במיוחד אחרי שבץ.

מכשור וטכנולוגיה מתקדמת

מוניטורים

כל החולים מחוברים למוניטורים באופן רציף:

• דופק (בירוק)
• סטורציה (רוויית חמצן)
• לחץ דם בצורת גל (לא ממנג’טה רגילה)

מוניטור לחץ דם עורקי:

• צנתר מוכנס לתוך עורק.
• מחובר למערכת עם נוזל.
• הכוח המכני של תזוזת הדם הופך לאות חשמלי.
• מתקבל גל רציף של לחץ הדם, המאפשר להסיק מדדים פיזיולוגיים מורכבים כמו תפוקת הלב (Cardiac Output) ונפח פעימה (Stroke Volume).

דרכי נשימה

הנשמה פולשנית:

• צינור דרך הפה (טובוס)
• צינור דרך האף (אינטובציה נזלית)
• טרכאוסטומיה (פיום קנה) לחולים שזקוקים להנשמה ממושכת

הנשמה לא פולשנית:

• מסיכה חיצונית
• “הלמט” (קסדה שקופה סביב כל הראש)
• HFNO (High Flow Nasal Oxygen) - חמצן בריכוז גבוה עם אוויר לח

אקו לב

• מלמד על תפקוד הלב
• חשוב לחולים עם בעיות המודינמיות (לחץ דם לא יציב)
• מכשירים ניידים מאפשרים בדיקה מהירה ליד מיטת החולה

ECMO

מבצעים בממוצע 3 פעמים בשנה:

• VV ECMO (Veno-Venous) - תחליף ריאות. שואב דם לא מחומצן מווריד גדול, מחמצן אותו במכונה, ומחזיר אותו לווריד אחר לפני הלב. משמש כשהלב מתפקד אך הריאות כשלו.
• VA ECMO (Veno-Arterial) - תחליף לב וריאות (אין לנו עדיין).

טלה-רפואה

• כל החולים במעקב רציף, והנתונים זמינים בכל מקום במחלקה.
• אפשר לראות את הנתונים מהבית בזמן כוננות.
• אפשר לבקש מהצוות במחלקה לשנות הגדרות במנשם מרחוק.
• תחום שהולך ומתפתח במהירות.

מחלות עיקריות לפי מערכות

מערכת נוירולוגית

• שבץ מוחי - 80% איסכמי (חסימתי), 20% המורגי (דימומי)
• טראומה מוחית (TBI) - Penetrating (חודרת) או Blunt (קהה)
• זיהומים - דלקת קרום המוח (מנינגיטיס), דלקת המוח (אנצפליטיס)
• אפילפסיה - סטטוס אפילפטיקוס (פרכוסים רציפים מעל 15 דקות)
• דמנציה - אלצהיימר, וסקולרית ועוד
• דליריום - מצב בלבולי חריף שמתפתח בטיפול נמרץ

מערכת קרדיו-וסקולרית

אם נלך למערכת הקרדיו-ווסקולרית – כלומר, הלב ומחזור הדם – אנחנו מדברים על מחלות רבות ושכיחות.

אוטם שריר הלב

אחת מהמחלות המרכזיות היא אוטם שריר הלב (Myocardial Infarction). החולים האלו יכולים להגיע ליחידת טיפול נמרץ לב, ולעיתים גם ליחידה כללית לטיפול נמרץ, במיוחד כאשר קיימת אי-יציבות המודינמית – למשל, לחץ דם נמוך, חוסר חמצון, או צורך בתמיכה תרופתית.

אי ספיקת לב

ישנה גם מחלה שנקראת אי-ספיקת לב, והיא נחלקת לשני סוגים:

• אי-ספיקה סיסטולית
• אי-ספיקה דיאסטולית החמרה באי ספיקת לב עשויה להוביל לאשפוז בטיפול נמרץ, או במחלקה פנימית עם תמיכה נשימתית (פולשנית או לא-פולשנית).

קרדיומיופתיות

ישנן מחלות ראשוניות של שריר הלב, המכונות קרדיומיופתיות. הרבה מהן נגרמות עקב סיבוך פוסט-ויראלי או תגובה אימונית.

ספסיס (אלח דם)

ספסיס הוא מצב שבו יש זיהום בגוף – ממערכת העיכול, השתן, עור ועוד – והוא נכנס לזרם הדם. אלח דם עלול להוביל לקריסת מערכות, והחולים הללו מגיעים לעיתים תכופות לטיפול נמרץ.

הפרעות קצב

ישנן הפרעות חשמליות בלב:

• הפרעות קצב מהירות (טכיקרדיה)
• הפרעות קצב איטיות (ברדיקרדיה) הן משפיעות ישירות על לחץ הדם, ויכולות לדרוש טיפול תרופתי, האטה או אפילו קיצוב לב.

תסמונות אורטיות

תסמונות הקשורות לאאורטה – כמו דיסקציה של האאורטה (קרע בדופן כלי הדם הגדול ביותר בגוף) – הן מצבים מסכני חיים. החולים מדווחים לרוב על כאב עז מאוד (“הכאב הכי חזק שהיה לי בחיים”). מדובר במצב רפואי דחוף שדורש התערבות מיידית.

מחלות פריקרד

מחלות קרום הלב (פריקרד) גם נכללות בתחום הקרדיו-ווסקולרי. לעיתים מדובר בבעיה משנית לבעיה אחרת, כמו זיהום או תת נפח דם.

תת נפח

תת נפח דם הוא מצב שבו יש ירידה בנפח הדם הזורם:

• למשל, אדם שקיבל פציעה חודרת ומדמם – צריך עצירת הדימום, טיפול בפציעה, והשלמת נוזלים או מתן מוצרי דם.
• או חולה במחלה זיהומית קלה, שדורש תוספת נוזלים ומלחים.

מחלת לב ראומטית

ישנה מחלה שעם השנים נעלמת מהעולם המערבי אך עוד קיימת במדינות מתפתחות – מחלת לב ראומטית, מחלה אוטואימונית שנגרמת לרוב בעקבות סטרפטוקוק, ופוגעת בעיקר ב:

• המסתם המיטרלי
• המסתם האורטלי

הסיבוכים כוללים פרפור עליות, בעיות דופק ועוד.

מחלות כלי דם

מחלות של כלי הדם הקורונריים (כלי הדם של הלב) יכולות להוביל להתקפי לב, צורך בצנתורים, או ניתוחי מעקפים.

קריסת מערכות

כל אחת מהמחלות שהוזכרו עלולה להוביל ל-אי ספיקת מערכות מרובתית:

• למשל, מטופל עם אוטם שריר הלב ← מפתח אי ספיקת לב ← נזק לריאות ← צורך בהנשמה ← דלקת ריאות ← ספסיס ← אי ספיקת כליות.

מדובר בשרשרת של תגובות פתולוגיות – ולכן ההתערבות המוקדמת והנכונה קריטית.

מניעה

בהמשך נדבר על:

• מניעה ראשונית – לפני הופעת המחלה
• מניעה שניונית – לאחר הופעתה, במטרה למנוע החמרה

מערכת הנשימה והריאות – פתולוגיות נפוצות

דלקת ריאות (Pneumonia)

• דלקות ריאה יכולות להיות:

  • חיידקיות: נגרמות על ידי פתוגנים כמו Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, ו-Haemophilus influenzae.
  • ויראליות: לדוגמה, שפעת מסוג A – שגרמה לשיעורי תחלואה גבוהים יותר אפילו מהקורונה בשנה מסוימת.
• טיפול: לרוב מדובר בטיפול תומך, כאשר התרופות האנטי-ויראליות הקיימות לרוב אינן אפקטיביות מספיק.
• ישנה סכנה ל-סופר-אינפקציה – כלומר, זיהום חיידקי שמצטרף לזיהום ויראלי, מה שעלול להוביל לאי-ספיקה נשימתית חמורה.

תסחיף ריאתי (Pulmonary Embolism)

• נגרם מקרישי דם שמתפתחים בגפיים (DVT) ונודדים לריאות דרך הלב הימני.
• מצב זה חוסם את מוצא החמצון מהריאות, ועלול להוות סכנת חיים מיידית.

• הטיפול כולל לרוב:

  • נוגדי קרישה (Anticoagulants)
  • במקרים מסוימים – ניתוח חירום

אסתמה (Asthma)

• מחלה חסימתית כרונית של דרכי האוויר.
• במקרים חמורים מופיעה החמרה חריפה (Severe Acute Asthma), או סטטוס אסמטיקוס – מצב שמצריך לעיתים הנשמה מלאכותית.
• גם חולים שאינם מאוזנים תרופתית עשויים להגיע למצב זה.

טראומה ריאתית

• טראומות כמו קונטוזיה ריאתית (פציעה כתוצאה מחבלה) עלולות להוביל לדלקת ריאות וקריסת נשימה.

חסימת דרכי נשימה

• חסימות נפוצות:

  • גופים זרים – בעיקר בילדים אך גם במבוגרים.
  • אירועים חריפים – חסימה פתאומית שדורשת פתיחת נתיב אוויר בדחיפות (לעיתים באמצעים חודרניים).

מחלות הפלאורה (Pleura)

• הפלאורה היא הקרום שעוטף את הריאה.
• מחלות יכולות לגרום להצטברות נוזל פלאורלי או לזיהומים סיסטמיים.
• לדוגמה: אמפיאמה, פלאוריטיס.

מחלות אינטרסטיציאליות של הריאה (ILD)

• קבוצה של מחלות נדירות עם פרוגנוזה קשה.
• מאופיינות בהצטלקות (פיברוזיס) של רקמת הריאה.
• ברוב המקרים אין טיפול יעיל כיום, אך קיימת תקווה לפיתוחים עתידיים.

מחלות ריאתיות משניות לבעיות אחרות

• בעיקר אי ספיקת לב – שמובילה לעלייה בלחץ הדם הריאתי.

• מצבים נוספים כוללים:

  • Pulmonary Hypertension
  • Lymphangioleiomyomatosis
  • Sarcoidosis

חשיפות סביבתיות והרעלות

• שאיפת עשן, חומרים רעילים או חשיפה תעשייתית.

• טיפול כולל:

  • חמצן בריכוז גבוה
  • תא לחץ (Hyperbaric oxygen therapy) במקרים של הרעלת CO או חומרים אחרים.

מערכת העיכול

מערכת העיכול כוללת תחום עצום של מצבים, שחלקם מטופלים ברפואה אמבולטורית, חלקם דורשים אשפוז, וחלקם עלולים להידרדר למצב של טיפול נמרץ. כל מחלה מצויה על ספקטרום של חומרה – מהטיפול הקל ועד לאירועים מסכני חיים.

חסימות מעיים (Intestinal Obstruction)

• חסימת מעיים היא תחום נפוץ במחלות גסטרואנטרולוגיות דחופות.

• הסיבות לחסימה יכולות להיות:

  • מכניות (כגון גידול או הדבקויות לאחר ניתוח)
  • פונקציונליות (כגון שיתוק מעיים, תנועתיות לקויה)
• החסימות נעות בין חסימה קלה, ועד חסימות חמורות שמצריכות טיפול נמרץ.

מחלות דלקתיות של מערכת העיכול

דלקות חריפות (Acute Infections)

• דלקות יכולות להופיע במקומות שונים:

  • כיב קיבה (Gastric ulcer)
  • דלקת במעי הגס (Colitis)
• לעיתים נגרמות מחיידקים כמו Helicobacter pylori
• הטיפול עשוי להיות תרופתי (אנטיביוטיקה), ולעיתים ניתוחי או תוך-וסקולרי (כגון הכנסת סטנט).

תת-תזונה (Malnutrition)

• תחום קריטי הקשור לעיתים רבות למחלות עיכול כרוניות.

• טיפול בתת-תזונה כולל:

  • זיהוי הגורם (ספיגה לקויה, מחלה כרונית, גידולים)
  • התאמת תזונה רפואית ולעיתים הזנה אנטרלית/פרנטרלית.

מחלות מעי דלקתיות (IBD)

• שתי המחלות המרכזיות:

  • קרוהן (Crohn’s disease)
  • קוליטיס כיבית (Ulcerative Colitis)

• המחלות עלולות לערב גם איברים מחוץ למערכת העיכול:

  • מפרקים, עור, עיניים, כבד – תסמינים אלו נקראים Extra-intestinal manifestations.

• הטיפול כולל:

  • תרופות ביולוגיות, סטרואידים, ולעיתים ניתוחים
  • חלק מהמקרים מגיעים לטיפול נמרץ עקב סיבוכים כגון דימום, פרפורציה או ספסיס.

שחמת כבד (Cirrhosis)

• שחמת נגרמת ממספר גורמים:

  • NASH / NAFLD (שומן בכבד, ללא קשר לאלכוהול)
  • שחמת אלכוהולית
  • וירוסים הפטיטיים (HBV, HCV)
  • מחלות מטבוליות (למשל Wilson’s disease)

• סיבוכי שחמת שיכולים להביא לטיפול נמרץ:

  • דימום מדליות בוושט
  • אי-ספיקת כבד
  • אנצפלופתיה כבדית
  • זיהומים פריטוניאליים

דימומים במערכת העיכול (GI Bleeding)

• סיבות אפשריות:

  • דליות בוושט
  • גסטריטיס, כיב קיבה או תריסריון
  • גידולים

• טיפול כולל:

  • החייאת נוזלים
  • מתן דם
  • גסטרוסקופיה / קולונוסקופיה
  • טיפול אנדוסקופי ולעיתים ניתוח

מחלות אוטואימוניות במערכת העיכול

• צליאק (Celiac Disease):

  • תגובה חיסונית לגלוטן
  • ביטויים מגוונים – לעיתים מינימליים ולעיתים קשים מאוד
  • דורשת הימנעות מוחלטת מגלוטן

מערכת השתן והכליות – פתולוגיות עיקריות בטיפול נמרץ

מערכת הכליה היא קריטית לאיזון הפנימי של הגוף (הומאוסטזיס), ומצבי פגיעה בה – חריפים או כרוניים – מהווים אתגר משמעותי בטיפול נמרץ. במקרים רבים, פגיעה כלייתית אינה מבודדת, אלא חלק מקריסת מערכות רב-מערכתית.

1. אי ספיקת כליות חריפה (Acute Kidney Injury – AKI)

• מצב פתאומי שבו הכליות מאבדות את יכולתן לסנן פסולת ונוזלים.

• מופיע בשכיחות גבוהה בטיפול נמרץ, לרוב כסיבוך משני למצבים כמו:

  • שוק ספטי
  • איבוד נוזלים משמעותי
  • פגיעה ישירה בכליה (כגון תרופות נפרוטוקסיות, רבדומיוליזיס)

• דורש ניטור קפדני של:

  • מאזן נוזלים
  • תפקודי כליה (קריאטינין, BUN)
  • אלקטרוליטים (בעיקר אשלגן)
• במקרים מסוימים יש צורך בדיאליזה דחופה (RRT – Renal Replacement Therapy)

2. אי ספיקת כליות כרונית (Chronic Kidney Disease – CKD)

• מצב מתמשך של ירידה בתפקוד הכליות לאורך זמן.

• גורמים עיקריים:

  • סוכרת
  • יתר לחץ דם
  • מחלות גלומרולריות

• חולים עם CKD עלולים להגיע לטיפול נמרץ בשל:

  • התייבשות
  • החמרה באיזון אלקטרוליטים
  • בצקת ריאות
  • דלקת קרום הלב אורמית

3. מחלות תורשתיות של הכליה

• Polycystic Kidney Disease (PKD) – מחלה גנטית בה מתפתחות ציסטות בכליות, מה שמוביל בהדרגה לאי ספיקת כליות.

• עלולה להתפרץ בצורה חריפה עם:

  • דימומים
  • זיהומים חוזרים
  • כאבים עזים
  • ירידת תפקוד פתאומית

4. השתלת כליה (Kidney Transplantation)

• חולים לאחר השתלה עלולים להגיע לטיפול נמרץ בשל:

  • דחיית שתל (Rejection)
  • זיהומים (עקב טיפול אימונוסופרסיבי)
  • חוסר תפקוד שתל (Delayed Graft Function)

5. פתולוגיות נוספות

• זיהומים בדרכי השתן העליונות (PNA / Pyelonephritis):

  • במיוחד מסוכנים בחולים עם חסימות / אבנים / סכרת.
  • יכולים להתקדם לספסיס כלייתי.

• מחלות אוטואימוניות ווסקוליטיות:

  • לדוגמה: Goodpasture, Wegener (GPA), SLE עם מעורבות כלייתית.
  • דורשות טיפול מדכא חיסון ולעיתים פלזמפרזיס.

• פגיעות כלייתיות משניות:

  • לתרופות
  • לטראומה ישירה
  • לרבדומיוליזיס – כתוצאה מפירוק שריר חריף

מחלות זיהומיות ועמידות לאנטיביוטיקה

נתונים

• 70-60% מהחולים בטיפול נמרץ סובלים מבעיה זיהומית כלשהי.
• סקירה שבועית לכל החולים לגילוי נשאות של חיידקים עמידים.
• כל חולה עובר סקירה כזו בקבלה למחלקה.

חיידקים עמידים

• MRSA - עמיד למתיצילין, אך יש 4-3 תרופות זמינות לטיפול.
• Pseudomonas MDR - עמיד לקרבפנמים, רק 2 תרופות זמינות לטיפול.
• שחפת - בצפון יש שחפת רגילה, אך כמעט ואין MDR (עמידות רב-תרופתית) או XDR (עמידות קיצונית).

התמודדות עם משפחות

ביקור משפחות

• 3 פעמים ביום: 8:00, 13:00, 18:00 (נחשב להרבה יחסית לארץ).
• פגישה יומית עם רופא בכיר.
• תמיכה של עובדת סוציאלית.

השלכות פסיכולוגיות

• 30% מהמשוחררים מטיפול נמרץ (ששרדו) מפתחים PTSD.
• חוויה קשה למטופל ולמשפחה.
• מאמצים למנוע דליריום: שמירה על אור יום וחושך לילה, שעונים, ואפילו אייפדים לחולים ערניים.

החלטות קשות

• מעבר לטיפול פליאטיבי (תומך).
• קביעת מוות מוחי (כ-1% ממקרי המוות).
• חוק החולה הנוטה למות (2005) מסדיר את התהליך.
• זכות המשפחה לתרום איברים או לסרב.

מניעת סיבוכים

זיהומים נרכשים

זיהומים נרכשים בבית חולים יכולים להיות הסיבה השלישית עד החמישית למוות בטיפול נמרץ.

• פרוטוקולים מחמירים למניעה (Bundles).
• עבודה מסודרת ויסודית.

פצעי לחץ

• שינוי תנוחות קבוע.
• מזרנים מיוחדים.

מניעת קרישי דם (DVT)

• שימוש בסולם ניקוד Padova להערכת סיכון. חולה עם ציון 3 ומעלה יקבל טיפול מונע.
• תרופות נוגדות קרישה (כמו קלקסן).
• שרוולי לחץ מתנפחים לשוקיים (במיוחד כשיש דימום פעיל ואי אפשר לתת נוגדי קרישה).

מניעת כאב

• פרוצדורות מכאיבות דורשות הרדמה/טשטוש עמוק.
• טיפול בכאב חיוני רפואית והומנית.

פעילות אקדמית

הוראה והכשרה

• 16 סבבים בשנה לסטודנטים לרפואה.
• הכשרת מתמחים מכל ההתמחויות (סבב חובה ברוב ההתמחויות).
• 2 Journal Clubs בשבוע.

פעילות מדעית

• הרצאות של מומחים.
• עדכונים בטכניקות חדשות.

עקרונות וסיכום

מניעה ראשונית

“הטיפול הכי טוב הוא הטיפול הראשוני שנעשה במרפאות ובקהילה”

רופא משפחה שמאבחן שבץ מוקדם ומטפל נכון עושה עבודה חשובה יותר מכל טיפול מתקדם בטיפול נמרץ.

טיפול נמרץ כמניעה שניונית

כשכבר יש נזק במערכת אחת - המטרה היא למנוע התפשטות למערכות נוספות.

גישה רב-תחומית

• הגוף הוא מערכת מורכבת וכל מערכת קשורה לאחרת.
• חייבים גישה הוליסטית.
• קיום ישיבות רב-תחומיות על בסיס יומי עם מומחים אחרים (המטולוגיה, ראומטולוגיה וכו’).

החלפת רופאים בכירים

• כל שבוע מחליפים רופא בכיר באגף.
• המטרה: עין חדשה יכולה לגלות דברים שהעין הקודמת התרגלה אליהם.
• דרך להבטיח איכות טיפול מרבית, למרות שזה דורש מהרופא להכיר חולים חדשים כל שבוע.

סיום

מקווה שנהניתם ושהיה מלמד. אתם תמיד מוזמנים לשאלות.

בהצלחה בלימודים ונפגש בהמשך!

תודה רבה לכולם.