שיעור 7 אתיקה רפואית ותרבות הבריאות בגליל

חלק א’: חזרה על יסודות האתיקה הרפואית

ארבעת עקרונות האתיקה (The Four Principles)

(המרצה הדגישה שהם חשובים למבחן)

1. אוטונומיה (Autonomy) - כיבוד רצון המטופל
2. הטבה תועלת (Beneficence)
3. אי-גרימת נזק (Non-maleficence)
4. צדק חברתי (Social Justice)

שלוש תיאוריות המוסר המרכזיות

1. תוצאתנות (Consequentialism) - הערכה לפי התוצאה
   • כולל תועלתנות (Utilitarianism)
2. דיאונטולוגיה (Deontology) - הערכה לפי הפעולה והעקרונות
3. תיאוריות המידות הטובות (Virtue Ethics) - הערכה לפי תכונות האדם

חוק זכויות החולה

• עקרון מרכזי: אוטונומיה
• לפי המרצה: קיימת התנגשות כמעט מובנית בעולם הרפואה בין אוטונומיה לבין הטבה/אי-גרימת נזק

  הערה אישית

  לעניות דעתי זה מאוד תלוי בשאלה איך מגדירים את המושגים. הקורס בעיקר ״מנופף בידיים״ ולא מציג הגדרות וטענות בצורה פורמאלית (אי גרימת נזק = לא להזיק, למשל).

  הטענה שבכלל ייגרם נזק אם לא נטפל במטופל נשענת על לא מעט הנחות סמויות, לדעתי, וכנראה אפשר לכתוב רק עליה קורס שלם (פטרנליזם, רלטיביזם, וכו’).

  לעניות דעתי המרצה גם מערבבת לעיתים קרובות בין סוגיות בתורת המוסר לסוגיות של משפט חוקתי או מנהלי. הטענות החוזרות בסגנון של - האם מותר לרופאה לפגוע בפרטיות בשם עקרון אי גרימת נזק הן משניות לשאלות כמו האם יש סמכות לרופאה לעשות זאת - אם לא - העקרונות פשוט לא רלוונטיים במדינת חוק. יש מעמד נורמטיבי עליון לחלק מהזכויות, וההצדקות המוסריות רלוונטיות אולי כשבוחנים שיקול דעת, או מבחנים משניים של מידתיות (מוזמנים לקרוא על אהרון ברק).

  לשלמות התמונה, גם הצגת המסגרת החוקית כקווי מסגרת תרתי משמע מפספסת לדעתי בכך שיש לא מעט עיגונים בחקיקה לסוגיות אתיות, ושמעשה לא אתי דווקא כן יכול להיות לא חוקי (לעומת ה״רף״ האתי שהוזכר אל מול ה״סף״ החוקי).

• מנגנוני איזון: מצבי חירום, ועדות אתיקה

---

חלק ב’: יסודות בתרבות ובבריאות

תרבות: היבטים סמליים נרכשים בחברה האנושית הכוללים שפה, מנהגים, ומוסכמות באמצעותם ניתן לייחד את ההתנהגות האנושית. תרבות מארגנת את התובנות האנושיות באופן עדין מורכב ובלתי מודע(McGoldrick, 1996)

הבחנה מרכזית: Disease vs. Illness

• Disease (מחלה) - ההיבט הביולוגי, קליני, מדעי
• Illness (חולי) - החוויה הסובייקטיבית של המטופל
• לפי ההרצאה: התרבות משפיעה על התחושה הסובייקטיבית של החולי

מחלה: ליקוי במנגנון הביולוגי, הפסיכולוגי או הפיזיולוגי.

חולי: ההסבר האישי , הבינאישי והחברתי-תרבותי של המחלה, התגובה אליה והשלכותיה. (Kleinman,1978)

---

חלק ג’: מודלים מרכזיים בתרבות ובריאות

מודל 1: Harwood Model (1981)

Allen Harwood (1981)

• עקרון מרכזי: התמקדות במטופל בלבד
• רכיבים:
  1. השפעות תרבותיות על שיעורי מחלות
  2. שימור בריאות
  3. מתן סיבתיות לחולי
  4. השפעה על שימוש יעיל בשירותי בריאות
• ביקורת שהוצגה בהרצאה: המודל מתעלם מההקשרים התרבותיים של המטפל

מתן טיפול ״כשיר תרבותית״

“Cultural competence ” – כשירות תרבותית. מערכת של התנהגויות, תכונות ונהלים המאפשרים לארגון (או ליחיד) לפעול באופן יעיל בסיטואציות של מפגש בין-תרבותי (Cross, Bazron, Dennis & Isaac, 1989)

מודל 2: Cultural Competence - Campinha-Bacote (2003)

המרצה הדגישה: ASK - לשאול, לא להניח!

5 מרכיבים:

מודל 3: Cultural Humility

• עקרון: ענווה תרבותית במקום “כשירות”
• ביקורת שהוצגה: המושג “competence” מגיע מהתרבות המקצועית ומוכפף על אחרים

מודל 4: GD-TAM (ישראלי) - Giger & Davidhizar

שישה רכיבים מרכזיים:

1. תקשורת
2. מרחב
3. זמן
4. ארגון חברתי
5. פיקוח סביבתי
6. שונות ביולוגית

תקשורת ושפה

• מחקר שהוצג (Zborowski, 1952): יהודים בניו-יורק מבטאים יותר כאב מנוצרים (“אקרעכצן”)
• דוגמה מההרצאה: בתרבות הערבית המסורתית - שיתוף כאב עם משפחה ולא צוות רפואי

תקשורת מגדרית

• הנחיה מההרצאה: עם מטופל חרדי - לחכות לאותות בנושא לחיצת יד

תרגום

• כלל שהודגש: עדיף מתרגם מקצועי על פני בני משפחה - סודיות, פרטיות

מרחב (Space)

• דוגמה מההרצאה: הדגמה עם סטודנטית מרקע צפון אירופאי - מרחב אישי גדול יותר

---

חלק ד’: דוגמאות מעשיות שהוצגו בהרצאה

השפעת תרבות על תזונה ובריאות

• דוגמת שבת: ארוחות גדולות פעם בשבוע - השפעה על צריכת קלוריות
• דוגמת רמדאן: ארוחת אפטאר עתירת קלוריות ומתוקים

קונפליקטים תרבותיים-רפואיים

• דוגמה שהוזכרה: עדי יהוה - התנגדות לעירויי דם
• דוגמת הקורונה מההרצאה: קושי באכיפת הנחיות במגזרים מסוימים בגלל הקשרים תרבותיים

כלי עבודה: מודל Kleinman’s Explanatory Model

שאלות לאנמנזה תרבותית:

• “איך אתה קורא לבעיה?”
• “מה לדעתך גרם לה?”
• “מה הכי מפחיד אותך במחלה?”

---

רשימת “חובה לדעת לבחינה” (לפי דגשי המרצה)

מושגים מרכזיים

1. ארבעת עקרונות האתיקה ושלוש תיאוריות המוסר
2. חוק זכויות החולה - אוטונומיה במרכז
3. Disease vs. Illness
4. אתנוצנטריות (Ethnocentrism)
5. תיוג (Labeling) והימנעות ממנו
6. עומדן תרבותי (Cultural Assessment)
7. אנמנזה (Anamnesis) הכוללת היבטים תרבותיים

מודלים

1. Cultural Competence - 5 מרכיבים (Campinha-Bacote)
2. Cultural Humility - הביקורת
3. GD-TAM - המודל הישראלי

הנחיות מעשיות

• ASK - תמיד לשאול, לא להניח
• מתרגמים מקצועיים במקום משפחה
• רגישות למרחב אישי ולתקשורת מגדרית
• מפגשים בקהילה, לא רק במרפאה

דוגמאות קונקרטיות למבחן

• השפעת שבת ורמדאן על תזונה
• הבדלי תרבויות בביטוי כאב
• קונפליקט קורונה - תרבות מול בריאות הציבור

---

השורה התחתונה

המסר המרכזי: מודעות תרבותית (Cultural Awareness) ומיומנות תרבותית (Cultural Skills) הן כלים הכרחיים לרופא בישראל, תוך הימנעות מתיוג וביצוע עומדן תרבותי מתאים.