תוכן העניינים:
- פתיחה
- המשולש הפמורלי (Femoral triangle)
- התעלה האדקטורית (Adductor canal / Hunter’s canal)
- מערכת העצבים של הגפה התחתונה
- אספקת הדם
- ורידים
- ניקוז לימפתי
- סיכום
פתיחה
- שיעור 1 (חלק 1): עצמות האגן והפמור + מפרקי SI/Hip ורצועות.
- שיעור 1 (חלק 2): מבנים שטחיים, פסיות וחלוקת מדורים + שרירים.
- עכשיו: מבנים אנטומיים “עמוקים-קליניים” של הירך הפרוקסימלית: Femoral triangle ← Adductor canal ← עצבים ← כלי דם ← ורידים ← לימפה.
המשולש הפמורלי (Femoral triangle)
 |  |
המשולש הפמורלי הוא אזור קדמי בירך הפרוקסימלית שמשמש כ“שער” למעבר של מבנים נוירו־וסקולריים מהאגן לגפה התחתונה.
גבולות ורצפה
- גבול עליון (Base): Inguinal ligament
- גבול לטרלי: Sartorius (שריר החייטים)
- גבול מדיאלי: Adductor longus
הרצפה (Floor):
-
מדיאלית: Pectineus בצד המדיאלי של הרצפה.
זה מאפשר ל־Pectineus לקבל עצבוב שונה מהעצבוב של שאר האדקטורים (רובם Obturator nerve; החריגים החשובים הם Pectineus, שמקבל בדרך כלל עצבוב מה־Femoral nerve, ו־Adductor magnus, שהחלק האדקטורי שלו מקבל מה־Obturator nerve והחלק ההמסטרינגי/ורטיקלי שלו מה־Tibial division של ה־Sciatic nerve).
-
לטרלית: Iliopsoas בצד הלטרלי של הרצפה
שתי נקודות לזכור:
- Pectineus הוא “רצפה” (וגם חריג בעצבוב במדור האדקטורי).
- Iliopsoas הוא רצפה לטרלית, ולכן גם שימושי להבין דחיסה/לחץ על כלי הדם באזור.
התוכן של המשולש: NAVL
בתוך המשולש עוברים הכלים הפמורליים, בסדר מלטרלי למדיאלי:
N → A → V → L
- Femoral Nerve - most lateral
- Femoral Artery - in the center
- Femoral Vein - medial to artery
- Inguinal Lymph nodes
הסדר הזה חשוב כשמסתכלים על המשולש מבחינה קלינית: העצב הכי לטרלי, הווריד הכי מדיאלי מבין ה־NAV, והלימפה עוד יותר מדיאלית.
פיצולים בתוך המשולש
- העצב הפמורלי מתפצל לענפים מוטוריים (למדור הקדמי) ולענפים תחושתיים (Anterior cutaneous branches).
- העורק הפמורלי מתפצל גם הוא לענף מרכזי ולעורק עמוק חשוב: Profunda femoris (Deep femoral a.)
Saphenous opening (Fossa ovalis)
ב־Fascia lata יש פתח באזור המשולש שמאפשר את המעבר של ה־Great saphenous vein מהשכבה השטחית לניקוז שלו ב־Femoral vein.
Femoral sheath + Femoral canal
הכלים הפמורליים (A+V) עטופים במעטפת Femoral sheath. בתוך המעטפת יש “מדורים” לעורק ולווריד, ומדיאלית יש חלל שנקרא Femoral canal - בדרך כלל מלא בשומן/לימפה ותפקידו לאפשר “מרחב” להתרחבות הווריד בזמן החזר דם מוגברת מהגפה.
התעלה האדקטורית (Adductor canal / Hunter’s canal)
ה־Adductor canal מתחילה בקודקוד התחתון של המשולש הפמורלי ומסתיימת ב־Adductor hiatus (הפתח באדקטור מגנוס). לאורך התעלה המבנים “נעלמים” מתחת ל־Sartorius (גג התעלה) ולכן זה אזור מעבר מוגן יחסית.
תוכן התעלה
כלי דם ושני עצבים שמקורם ב־Femoral nerve:
- Femoral artery + Femoral vein עד ה־Adductor hiatus (שם הם משנים את שמם ל־Popliteal artery/vein)
- Nerve to Vastus Medialis - עצב ל־Vastus medialis (מוטורי)
- Saphenous nerve - עצב תחושתי (סנסורי) לאזור המידיאלי של השוק: עובר עם הכלים אבל לא נכנס איתם דרך ה־hiatus; הוא בוקע מדיאלית וממשיך לשוק.
Saphenous nerve - חשיבות קלינית
- ענף סופי של ה־femoral nerve שמספק תחושה מדיאלית לשוק ולחלק מהברך.
- סמוך לברך הוא שולח את ה־Infrapatellar branch (תחושה מתחת לפיקה), שיכול להיפגע בניתוחי ברך ולגרום לתחושת נימול מקומית.
מערכת העצבים של הגפה התחתונה
מקור העצבים הוא ב־Ventral rami של עצבים ספינליים, והחלוקה הגסה היא:
- Lumbar plexus (בערך T12-L4/L5)
- Sacral plexus (בערך L4-S4)
Sacral plexus - עצבים “פוסטריוריים” מרכזיים
Sciatic nerve (העצב הגדול ביותר)
ה־Sciatic מתפצל בשליש הדיסטלי של הירך (מעל לאזור הברך) ל:
- Tibial nerve (ממשיך לחלק הפוסטריורי של השוק)
- Common fibular/peroneal nerve (הולך לטרלית וממשיך למדורים האנטריורי והלטרלי בשוק)
קלינית: כשמזריקים לאזור האגן צריך להיזהר לא לפגוע ב־Sciatic nerve; ניתן לזהות את המקום שנחשב בטוח להזרקה כמתואר באיור הבא:
מבחינת מוטוריקה בירך: ה־Sciatic (בעיקר ה־tibial division) מעצבב את מרבית ההמסטרינגס, בעוד ש־short head של biceps יכול לקבל מה־common fibular (החריג היחיד).
Superior/Inferior gluteal nerves
- Inferior gluteal → Gluteus maximus
- Superior gluteal → Gluteus medius/minimus + TFL
(הזיהוי ביחס ל־Piriformis: ה־superior מעליו, וה־inferior מתחתיו - נקודת ציון חשובה).
Posterior cutaneous nerve of thigh
עצב תחושתי מה־Sacral plexus שמספק תחושה לאזור הירך הפוסטריורית ועד לאזור ה־Popliteal fossa.
עצב סנסורי בלבד - לא מוטורי.
נקודה שמפילה הרבה: ה־Sciatic נותן עצבוב מוטורי להמסטרינגס, אבל התחושה של “עור הירך מאחור” יושבת בעיקר על ה־Posterior cutaneous nerve of thigh.
Pudendal nerve
ה־Pudendal nerve שייך בעיקר לאזור הפרינאום ולא לגפה התחתונה עצמה, אבל המסלול שלו חשוב להבנת ה־Greater/Lesser sciatic foramina.
הוא קצת “עושה סיבוב”:
- יוצא מהאגן דרך ה־Greater sciatic foramen
- עובר סביב ה־Ischial spine
- נכנס חזרה דרך ה־Lesser sciatic foramen לכיוון הפרינאום
הוא מלווה את ה־Internal pudendal artery/vein, ומעצבב מבנים באזור הפרינאום.
לזכור: רוב המבנים שיוצאים מהאגן לכיוון הירך עוברים דרך ה־Greater sciatic foramen; ה־Pudendal הוא הדוגמה הקלאסית למבנה שיוצא, מסתובב סביב ה־Ischial spine, וחוזר פנימה דרך ה־Lesser sciatic foramen.
Lumbar plexus
מהאזור הטורקלי התחתון ועד L5.
חשובים לגפה התחתונה שלושה עיקריים (הצהובים והירוקים בתמונה):
Femoral nerve
- נכנס מתחת ל־inguinal ligament למשולש הפמורלי, ומתפצל שם לענפים מוטוריים (Quadriceps, Sartorius, Iliacus) ולענפים תחושתיים (Anterior cutaneous + Saphenous).
בתמונה - הכחול סנסורי:
Lateral femoral cutaneous nerve
- עצב תחושתי בלבד לאזור הלטרלי של הירך. (פגיע ללחץ מתחת ל־inguinal ligament סמוך ל־ASIS - “מרגיש כמו נמלול/שריפה לטרלית” במצבים מסוימים).
הריון, חגורה ועוד יכולים להשפיע ולגרום לתחושת נמלול.
Obturator nerve
- מוטורי למדור האדקטורי.
- תחושתית: תרומה קטנה לאזור מדיאלי קטן בירך.
השרירים העיקריים שמקבלים עצבוב מה־Obturator nerve:
- Adductor longus
- Adductor brevis
- Adductor magnus - החלק האדקטורי; החלק ההמסטרינגי/ורטיקלי מקבל מה־Tibial division של ה־Sciatic nerve.
- Gracilis - אדקטור שטחי שיורד עד לאזור ה־Pes anserinus.
- Obturator externus - סוגר את ה־Obturator foramen מבחוץ.
לא לבלבל: Obturator externus מקבל מה־Obturator nerve; ה־Obturator internus לא מקבל ממנו, אלא יש לו עצב משלו.
Pectineus שייך פונקציונלית למדור האדקטורי, אבל בגלל הקרבה שלו ל־Femoral nerve הוא מקבל בדרך כלל עצבוב מה־Femoral nerve.
אספקת הדם
כללי
סביב L4 האאורטה הבטנית מתפצלת ל־right ו־left common iliac arteries. כל אחד מהם מתפצל ל־Internal iliac artery ול־External iliac artery.
-
Internal iliac artery מספק בעיקר את איברי האגן, אבל נותן גם ענפים שרלוונטיים לגפה התחתונה, למשל Obturator artery ו־Superior/Inferior gluteal arteries.
-
External iliac artery ממשיך לכיוון הגפה התחתונה.
לפני שה־External iliac artery עובר מתחת ל־inguinal ligament ומשנה שם ל־Femoral artery, הוא נותן שני ענפים שכדאי לזכור:
-
Inferior epigastric artery - עולה לדופן הבטן הקדמית ופוגש את ה־Superior epigastric.
-
Deep circumflex iliac artery - מקיף את האיליום לטרלית ותורם לאספקת הדם באזור ה־Iliacus.
ה־Femoral artery עובר במשולש הפמורלי, נכנס ל־Adductor canal, עובר ב־Adductor hiatus ומשנה שם ל־Popliteal artery.
במשולש הפמורלי הוא שטחי יחסית ולכן נגיש לדופק, ללחיצה במקרה של דימום, וגם לפרוצדורות כמו צנתור דרך העורק הפמורלי.
ענפים חשובים
Profunda femoris (Deep femoral / Profunda femoral a.)
התפצלות דומה לזו של היד: ה־Femoral artery מתפצל בתוך המשולש הפמורלי ל־Femoral artery שממשיך דיסטלית, ול־Deep femoral artery / Profunda femoris שנכנס עמוק יותר.
ה־Profunda femoris עובר עמוק ל־Adductor longus, ובדרך כלל נותן את:
- Medial circumflex femoral artery
- Lateral circumflex femoral artery
- Perforating arteries בהמשך
זה הענף הגדול והמשמעותי לאספקת הירך העמוקה, והוא גם מסביר למה המדור האחורי של הירך מקבל דם למרות שאין שם “עורק סיאטי” נפרד שמלווה את ה־Sciatic nerve.
Perforating arteries (branches)
בדרך כלל 4-3 עורקים שמנקבים את Adductor magnus כדי להגיע למדור האחורי ולספק אותו (ובכלל זה את ההמסטרינגס).
Circumflex femoral arteries
- Medial circumflex femoral artery - מקיף את הגיד של Iliopsoas וחוזר סביב צוואר הפמור.
- Lateral circumflex femoral artery - יוצא לטרלית, עמוק ל־Sartorius ול־Rectus femoris.
שני העורקים יוצרים אנסטומוזות סביב צוואר הפמור ותורמים לאספקת הדם לראש/צוואר הפמור.
Perthes disease - בעיה באספקת הדם לראש/צוואר הפמור ולאזור פלטת האפיפיזה. לפי השיעור, היא אופיינית יותר לבנים צעירים. אפשר לראות צליעה, כאב, הגבלה בטווחי תנועה ובעיקר הגבלה ב־internal rotation. לעיתים מופיע גם Trendelenburg sign בגלל הפרעה תפקודית סביב הירך.
Obturator artery + acetabular branch
Obturator artery הוא ענף של ה־Internal iliac artery. הוא עובר דרך ה־Obturator foramen, מספק את המדור המדיאלי של הירך, ושולח ענף קטן שנכנס לאצטבולום דרך Ligamentum teres / ligament of head of femur כדי לתרום לאספקת הדם של ראש הפמור.
Superior & Inferior gluteal arteries
יוצאים מה־Internal iliac artery ועוברים פוסטריורית בליווי העצבים באותו השם:
- Superior gluteal artery עובר מעל Piriformis ומספק בעיקר את Gluteus medius/minimus ואת TFL.
- Inferior gluteal artery עובר מתחת ל־Piriformis ומספק בעיקר את Gluteus maximus.
ורידים
המערכת הוורידית העמוקה היא בעצם ה“הפך” של מסלול העורקים:
- Popliteal vein עובר דרך ה־Adductor hiatus והופך ל־Femoral vein.
- ה־Femoral vein עולה ב־Adductor canal ובמשולש הפמורלי.
- מתחת ל־inguinal ligament הוא משנה שם ל־External iliac vein.
- ה־External iliac vein מתאחד עם ה־Internal iliac vein ל־Common iliac vein, ובהמשך ל־Inferior vena cava.
כלומר, כמו בעורקים - רק הפוך בכיוון הזרימה.
Great saphenous vein
Small saphenous vein נמצא באזור האחורי של השוק.
Great saphenous vein הוא הווריד השטחי הארוך בגוף:
- מתחיל ב־dorsal venous arch בכף הרגל
- עולה מדיאלית בשוק יחד עם Saphenous nerve
- עובר פוסטריורית ל־medial condyle של הברך
- עולה מדיאלית בירך, שטחי ומקביל לתעלה האדקטורית אבל לא בתוכה
- מבקע את הפאסיה העמוקה (Fascia lata) דרך saphenous opening / fossa ovalis כדי להתנקז ל־Femoral vein במשולש הפמורלי
ניקוז לימפתי
יש מערכת שטחית ועמוקה, ובאזור האינגווינלי יש ריכוז משמעותי של קשריות לימפה:
-
המערכת השטחית מלווה ורידים שטחיים, בעיקר את ה־Great saphenous vein, ומגיעה ל־Superficial inguinal nodes.
-
המערכת העמוקה מלווה ורידים עמוקים, כולל הניקוז מאזור ה־Popliteal nodes, ומתקדמת ל־Deep inguinal nodes ומשם פנימה.
האזור האינגווינלי מנקז את הלימפה של הגפה התחתונה, וגם אזורים סמוכים: דופן הבטן הקדמית מתחת לטבור והאזור הגלוטיאלי.
סיכום
- Femoral triangle: גבולות + רצפה + NAVL (מלטרלי למדיאלי).
- Saphenous opening: כניסת Great saphenous ל־Femoral vein.
- Adductor canal: כלי דם פמורליים + saphenous nerve; מעבר ל־popliteal דרך hiatus.
- Sciatic split: Tibial vs Common fibular ומה הם מעצבבים בשוק.
- Profunda femoris + perforating branches = הדם של המדור האחורי.
- Medial/Lateral circumflex femoral arteries = אנסטומוזות סביב צוואר הפמור ואספקת ראש/צוואר.
- Obturator artery = מדור מדיאלי + ענף קטן דרך Ligamentum teres לראש הפמור.
- Great saphenous vein = וריד שטחי שנכנס ל־Femoral vein דרך Saphenous opening.
- לימפה: superficial/deep inguinal כתחנת איסוף מרכזית.