פתיחה: איפה אנחנו בסדרה
- שיעור 1 (חלק 1): עצמות האגן והפמור + מפרקי SI/Hip ורצועות.
- שיעור 1 (חלק 2): מבנים שטחיים, פסיות וחלוקת מדורים + שרירים.
- עכשיו: מבנים אנטומיים “עמוקים-קליניים” של הירך הפרוקסימלית: Femoral triangle ← Adductor canal ← עצבים ← כלי דם ← ורידים ← לימפה.
המשולש הפמורלי (Femoral triangle)
המשולש הפמורלי הוא אזור קדמי בירך הפרוקסימלית שמשמש “שער” למעבר מבנים נוירו-וסקולריים מהאגן אל הגפה התחתונה.
גבולות (Borders) ורצפה (Floor)
- גבול עליון (Base): Inguinal ligament
- גבול לטרלי: Sartorius
- גבול מדיאלי: Adductor longus
הרצפה (Floor):
- מדיאלית: Pectineus
- לטרלית: Iliopsoas
שתי נקודות לזכור:
- Pectineus הוא “רצפה” (וגם חריג בעצבוב במדור האדקטורי).
- Iliopsoas הוא רצפה לטרלית, ולכן גם שימושי להבין דחיסה/לחץ על כלי הדם באזור.
התוכן של המשולש: NAVL
בתוך המשולש עוברים המבנים בסדר מלטרלי למדיאלי:
N → A → V → L
- Femoral Nerve
- Femoral Artery
- Femoral Vein
- Inguinal Lymph nodes
הסדר הזה הוא “הכי חשוב” כשאת מסתכלת על המשולש מבחינה קלינית: הנרב הכי לטרלי, הויין הכי מדיאלי מבין ה-NAV, והלימפה עוד יותר מדיאלית.
פיצולים בתוך המשולש
- העצב הפמורלי מתפצל לענפים מוטוריים (למדור הקדמי) ולענפים תחושתיים (Anterior cutaneous branches).
- העורק הפמורלי מתפצל גם הוא לענף מרכזי ולעורק עמוק חשוב: Profunda femoris (Deep femoral a.)
Saphenous opening (Fossa ovalis)
ב-Fascia lata יש פתח באזור המשולש שמאפשר מעבר של Great saphenous vein מהשכבה השטחית אל הניקוז שלו ב-Femoral vein.
Femoral sheath + Femoral canal
הכלים הפמורליים (A+V) עטופים במעטפת Femoral sheath. בתוך המעטפת יש “מדורים” לעורק ולווריד, ומדיאלית יש חלל שנקרא Femoral canal-בדרך כלל מלא שומן/לימפה ותפקידו לאפשר “מרחב” להתרחבות הווריד בזמן החזר דם מוגבר מהגפה.
התעלה האדקטורית (Adductor canal / Hunter’s canal)
ה-Adductor canal מתחילה בקודקוד התחתון של המשולש הפמורלי ומסתיימת ב-Adductor hiatus (הפתח באדקטור מגנוס). לאורך התעלה המבנים “נעלמים” מתחת ל-Sartorius ולכן זה אזור מעבר מוגן יחסית.
מה עובר בתעלה?
- Femoral artery + Femoral vein עד ה-Adductor hiatus (שם הם משנים שם ל-Popliteal artery/vein).
- עצב ל-Vastus medialis (מוטורי).
- Saphenous nerve - עצב תחושתי: עובר עם הכלים אבל לא נכנס איתם דרך ה-hiatus; הוא בוקע מדיאלית וממשיך לשוק.
Saphenous nerve - מה חשוב קלינית?
- זהו ענף סופי של femoral n. שמספק תחושה מדיאלית לשוק ולחלק מהברך.
- סמוך לברך הוא שולח Infrapatellar branch (תחושה מתחת לפיקה), שיכול להיפגע בניתוחי ברך ולגרום “רדימות” מקומית.
מערכת העצבים של הגפה התחתונה: מאיפה זה מגיע?
מקור העצבים הוא ב-Ventral rami של עצבים ספינליים, והחלוקה הגדולה היא:
- Lumbar plexus (בערך T12-L4/L5)
- Sacral plexus (בערך L4-S4)
Sacral plexus - עצבים “פוסטריוריים” מרכזיים
Sciatic nerve (העצב הגדול ביותר)
ה-Sciatic מתפצל בשליש הדיסטלי של הירך (מעל אזור הברך) ל-:
- Tibial nerve (ממשיך לפוסטריור השוק)
- Common fibular/peroneal nerve (הולך לטרלית וממשיך למדורים האנטריורי+לטרלי בשוק)
מבחינת מוטוריקה בירך: ה-Sciatic (בעיקר ה-tibial division) מעצבב את מרבית ההמסטרינגס, בעוד ש-short head של biceps יכול לקבל מה-common fibular (כפי שנאמר בהרצאה).
Superior/Inferior gluteal nerves
- Inferior gluteal → Gluteus maximus
- Superior gluteal → Gluteus medius/minimus + TFL (הזיהוי ביחס ל-Piriformis: superior מעליו, inferior מתחתיו - נקודת ציון קלאסית בהרצאה).
Posterior cutaneous nerve of thigh
עצב תחושתי מה-Sacral plexus שמספק תחושה לאזור הירך הפוסטריורית ועד אזור ה-Popliteal fossa.
נקודה שמפילה הרבה: ה-Sciatic נותן מוטורי להמסטרינגס, אבל התחושה של “עור הירך מאחור” יושבת בעיקר על Posterior cutaneous nerve of thigh.
Lumbar plexus - שלושת הגדולים שאכפת לנו מהם פה
Femoral nerve
- נכנס מתחת ל-inguinal ligament למשולש הפמורלי, ומתפצל שם לענפים מוטוריים (Quadriceps, Sartorius, Iliacus) וענפים תחושתיים (Anterior cutaneous + Saphenous).
Lateral femoral cutaneous nerve
- עצב תחושתי בלבד לאזור הלטרלי של הירך. (בהרצאה הודגש שהוא פגיע ללחץ מתחת ל-inguinal ligament סמוך ל-ASIS - “מרגיש כמו נמלול/שריפה לטרלית” במצבים מסוימים).
Obturator nerve
- מוטורי למדור האדקטורי (עם החריגים של Pectineus וחלק מה-Adductor magnus שהוזכרו בחלק השרירים).
- תחושתית-תרומה קטנה לאזור מדיאלי קטן בירך (נקודת בדיקה תחושתית מוגבלת).
אספקת הדם: “הכביש הראשי” של הירך
הסיפור בגדול
External iliac artery עובר מתחת ל-inguinal ligament ומשנה שם ל-Femoral artery. ה-Femoral artery עובר במשולש הפמורלי ← נכנס ל-Adductor canal ← עובר ב-Adductor hiatus ← משנה שם ל-Popliteal artery.
ענפים חשובים שמופיעים בשקופיות
Profunda femoris (Deep femoral / Profunda femoral a.)
הענף הגדול והמשמעותי של femoral a. לירך: נכנס עמוק ומספק עצם/מדור אדקטורי/רקמות עמוקות וגם “מסביר” למה המדור האחורי עדיין מקבל דם.
Perforating arteries (branches)
בדרך כלל 3-4 עורקים שמנקבים את Adductor magnus כדי להגיע למדור האחורי ולספק אותו (ובכלל זה את ההמסטרינגס).
Circumflex femoral arteries
- Medial circumflex femoral a. (הדומיננטי)
- Lateral circumflex femoral a. יוצרים אנסטומוזות סביב צוואר הפמור ותורמים משמעותית לאספקת דם לראש/צוואר.
Obturator artery + acetabular branch
Obturator a. מספק את המדור המדיאלי, ושולח ענף שעובר דרך Ligamentum teres לאספקת ראש/צוואר (Acetabular branch / “artery of head of femur”).
Superior & Inferior gluteal arteries
עוברים פוסטריורית (בליווי העצבים) ומספקים את האזור הגלוטיאלי וחלק מאחורי הירך.
ורידים: אותו סיפור-רק הפוך
ה-Femoral vein הוא בעצם “ההפוך” של העורק:
- מתחיל מה-Popliteal v.
- עובר דרך Adductor hiatus
- עולה ב-Adductor canal ומשולש פמורלי
- ומתחת ל-inguinal ligament הופך ל-External iliac v.
Great saphenous vein (עוד פעם הוא חוזר)
הווריד השטחי הארוך בגוף:
- מתחיל ב-dorsal venous arch בכף הרגל
- עולה מדיאלית בשוק יחד עם Saphenous n.
- עובר פוסטריורית ל-medial condyle של הברך
- עולה מדיאלית בירך
- ונכנס דרך saphenous opening / fossa ovalis כדי להתנקז ל-Femoral v.
(בשקופיות גם מוזכר שיש בו 12-10 מסתמים.)
ניקוז לימפתי: השטחי + העמוק, ולמה הכל חוזר למפשעה
יש מערכת שטחית ועומקה:
- השטחית מלווה ורידים שטחיים (בעיקר Great saphenous) ומגיעה ל-Superficial inguinal nodes.
- העמוקה מלווה ורידים עמוקים (כולל popliteal ← deep inguinal) ומשם מתקדמת פנימה.
המסר שהמרצה חוזר עליו: כל הניקוז הלימפתי של הגפה התחתונה (וגם חלק מדופן בטן תחתונה/גלוטאלי) בסוף “מתכנס” לאזור האינגווינלי.
מה לקחת למבחן
- Femoral triangle: גבולות + רצפה + NAVL (מלטרלי למדיאלי).
- Saphenous opening: כניסת Great saphenous ל-Femoral v.
- Adductor canal: כלי דם פמורליים + saphenous n.; מעבר ל-popliteal דרך hiatus.
- Sciatic split: Tibial vs Common fibular ומה הם מעצבבים בשוק.
- Profunda femoris + perforating branches = הדם של המדור האחורי.
- Medial circumflex femoral a. = קריטי לאספקת ראש/צוואר.
- לימפה: superficial/deep inguinal כתחנת איסוף מרכזית.