שיעור 3 גפה תחתונה: מבנים אנטומיים, עצבים וכלי דם

תוכן העניינים:

1. פתיחה
2. המשולש הפמורלי (Femoral triangle)
3. התעלה האדקטורית (Adductor canal / Hunter’s canal)
4. מערכת העצבים של הגפה התחתונה
5. אספקת הדם
6. ורידים
7. ניקוז לימפתי
8. סיכום

פתיחה

• שיעור 1 (חלק 1): עצמות האגן והפמור + מפרקי SI/Hip ורצועות.
• שיעור 1 (חלק 2): מבנים שטחיים, פסיות וחלוקת מדורים + שרירים.
• עכשיו: מבנים אנטומיים “עמוקים-קליניים” של הירך הפרוקסימלית: Femoral triangle ← Adductor canal ← עצבים ← כלי דם ← ורידים ← לימפה.

המשולש הפמורלי (Femoral triangle)

המשולש הפמורלי הוא אזור קדמי בירך הפרוקסימלית שמשמש “שער” למעבר מבנים נוירו־וסקולריים מהאגן אל הגפה התחתונה.

גבולות ורצפה

• גבול עליון (Base): Inguinal ligament
• גבול לטרלי: Sartorius (שריר החייטים)
• גבול מדיאלי: Adductor longus

הרצפה (Floor):

• מדיאלית: Pectineus בצד המדיאלי של הרצפה.

  זה מאפשר ל־Pectineus לקבל עצבוב שונה מהעצבוב של שאר האדקטורים (כולם Obturator nerve למעט אחד וחצי: Pectineus ו־Adductor magnus שמקבלים גם עצבוב חלקי מה־Femoral nerve).

• לטרלית: Iliopsoas בצד הלטרלי של הרצפה

שתי נקודות לזכור:

1. Pectineus הוא “רצפה” (וגם חריג בעצבוב במדור האדקטורי).
2. Iliopsoas הוא רצפה לטרלית, ולכן גם שימושי להבין דחיסה/לחץ על כלי הדם באזור.

התוכן של המשולש: NAVL

בתוך המשולש עוברים הכלים הפמורליים, בסדר מלטרלי למדיאלי:

N → A → V → L

• Femoral Nerve - most lateral
• Femoral Artery - in the center
• Femoral Vein - medial to artery
• Inguinal Lymph nodes

הסדר הזה חשוב כשמסתכלים על המשולש מבחינה קלינית: העצב הכי לטרלי, הוריד הכי מדיאלי מבין ה־NAV, והלימפה עוד יותר מדיאלית.

פיצולים בתוך המשולש

• העצב הפמורלי מתפצל לענפים מוטוריים (למדור הקדמי) ולענפים תחושתיים (Anterior cutaneous branches).
• העורק הפמורלי מתפצל גם הוא לענף מרכזי ולעורק עמוק חשוב: Profunda femoris (Deep femoral a.)

Saphenous opening (Fossa ovalis)

ב־Fascia lata יש פתח באזור המשולש שמאפשר מעבר של Great saphenous vein מהשכבה השטחית אל הניקוז שלו ב־Femoral vein.

Femoral sheath + Femoral canal

הכלים הפמורליים (A+V) עטופים במעטפת Femoral sheath. בתוך המעטפת יש “מדורים” לעורק ולווריד, ומדיאלית יש חלל שנקרא Femoral canal - בדרך כלל מלא שומן/לימפה ותפקידו לאפשר “מרחב” להתרחבות הווריד בזמן החזר דם מוגבר מהגפה.

התעלה האדקטורית (Adductor canal / Hunter’s canal)

ה־Adductor canal מתחילה בקודקוד התחתון של המשולש הפמורלי ומסתיימת ב־Adductor hiatus (הפתח באדקטור מגנוס). לאורך התעלה המבנים “נעלמים” מתחת ל־Sartorius (הגג של התעלה) ולכן זה אזור מעבר מוגן יחסית.

תוכן התעלה

כלי דם ושני עצבים שמקורם ב־Femoral nerve:

• Femoral artery + Femoral vein עד ה־Adductor hiatus (שם הם משנים שם ל־Popliteal artery/vein).
• עצב ל־Vastus medialis (מוטורי).
• Saphenous nerve - עצב תחושתי (סנסורית) לאזור המידיאלי של השוק: עובר עם הכלים אבל לא נכנס איתם דרך ה־hiatus; הוא בוקע מדיאלית וממשיך לשוק.

Saphenous nerve - חשיבות קלינית

• זהו ענף סופי של femoral nerve שמספק תחושה מדיאלית לשוק ולחלק מהברך.
• סמוך לברך הוא שולח Infrapatellar branch (תחושה מתחת לפיקה), שיכול להיפגע בניתוחי ברך ולגרום תחושת נימול מקומית.

מערכת העצבים של הגפה התחתונה

מקור העצבים הוא ב־Ventral rami של עצבים ספינליים, והחלוקה הגדולה היא:

• Lumbar plexus (בערך T12-L4/L5)
• Sacral plexus (בערך L4-S4)

Sacral plexus - עצבים “פוסטריוריים” מרכזיים

Sciatic nerve (העצב הגדול ביותר)

ה־Sciatic מתפצל בשליש הדיסטלי של הירך (מעל אזור הברך) ל־:

• Tibial nerve (ממשיך לחלק הפוסטריורי של השוק)
• Common fibular/peroneal nerve (הולך לטרלית וממשיך למדורים האנטריורי+לטרלי בשוק)

קלינית: כמזריקים לאזור האגן צריך להיזהר לא לפגוע ב־Sciatic nerve. ניתן לזהות את המקום שנחשב בטוח להזרקה כמתואר באיור הבא:

מבחינת מוטוריקה בירך: ה־Sciatic (בעיקר ה־tibial division) מעצבב את מרבית ההמסטרינגס, בעוד ש־short head של biceps יכול לקבל מה־common fibular (החריג היחיד).

Superior/Inferior gluteal nerves

• Inferior gluteal → Gluteus maximus
• Superior gluteal → Gluteus medius/minimus + TFL

(הזיהוי ביחס ל־Piriformis: superior מעליו, inferior מתחתיו - נקודת ציון קלאסית בהרצאה).

Posterior cutaneous nerve of thigh

עצב תחושתי מה־Sacral plexus שמספק תחושה לאזור הירך הפוסטריורית ועד אזור ה־Popliteal fossa.

עצב סנסורי בלבד - לא מוטורי.

נקודה שמפילה הרבה: ה־Sciatic נותן מוטורי להמסטרינגס, אבל התחושה של “עור הירך מאחור” יושבת בעיקר על Posterior cutaneous nerve of thigh.

Pudendal nerve

להשלים. חוזר.

Lumbar plexus

מהאזור הטורקלי התחתון עד L5.

חשובים לגפה התחתונה שלושה עיקריים (הצהובים והירוקים בתמונה):

Femoral nerve

• נכנס מתחת ל־inguinal ligament למשולש הפמורלי, ומתפצל שם לענפים מוטוריים (Quadriceps, Sartorius, Iliacus) ולענפים תחושתיים (Anterior cutaneous + Saphenous).

בתמונה - הכחול סנסוריים:

Lateral femoral cutaneous nerve

• עצב תחושתי בלבד לאזור הלטרלי של הירך. (פגיע ללחץ מתחת ל־inguinal ligament סמוך ל־ASIS - “מרגיש כמו נמלול/שריפה לטרלית” במצבים מסוימים).

הריון, חגורה ועוד יכולים להשפיע ולגרום לתחושת נמלול.

Obturator nerve

• מוטורי למדור האדקטורי (עם החריגים של Pectineus וחלק מה־Adductor magnus שהוזכרו בחלק השרירים).
• תחושתית-תרומה קטנה לאזור מדיאלי קטן בירך (נקודת בדיקה תחושתית מוגבלת).

תזכורת - יש שלושה אדקטורים עיקריים: Adductor longus, Adductor brevis, Adductor magnus (עם חלק מוטורי גם מה־Femoral nerve).

אדקטור נוסף: Gracilis - אדקטור שטחי שמקבל עצבוב מה־Obturator nerve, אבל הוא גם חוצה את הברך ומעורב בתנועות של הברך (בניגוד לאדקטורים האחרים שמעורבים רק בירך).

להשלים.

אספקת הדם

כללי

באזור L4/L3 האאורטה הבטנית מתפצלת ל right ו־left common iliac arteries. כל אחד מהם מתפצל ל־Internal iliac artery (לספק את האגן) ו־External iliac artery (לספק את הגפה התחתונה).

External iliac artery עובר מתחת ל־inguinal ligament ומשנה שם ל־Femoral artery. ה־Femoral artery עובר במשולש הפמורלי ← נכנס ל־Adductor canal ← עובר ב־Adductor hiatus ← משנה שם ל־Popliteal artery.

ענפים חשובים

Profunda femoris (Deep femoral / Profunda femoral a.)

התפצלות דומה לזו של היד - התפצלות ל deep femoral מה־femoral artery, בתוך המשולש הפמורלי, ואז התפצלות נוספת ל־Medial circumflex femoral artery ו־Lateral circumflex femoral artery.

הענף הגדול והמשמעותי של femoral artery לירך: נכנס עמוק ומספק עצם/מדור אדקטורי/רקמות עמוקות וגם “מסביר” למה המדור האחורי עדיין מקבל דם.

Perforating arteries (branches)

בדרך כלל 4-3 עורקים שמנקבים את Adductor magnus כדי להגיע למדור האחורי ולספק אותו (ובכלל זה את ההמסטרינגס).

Circumflex femoral arteries

• Medial circumflex femoral artery (הדומיננטי) - מקיף את הגיד של iliopsoas
• Lateral circumflex femoral artery

יוצרים אנסטומוזות סביב צוואר הפמור ותורמים משמעותית לאספקת דם לראש/צוואר.

Perthes Disease - בעיה בעורקים שאמורים לספק את צוואר הירך ואת פלטת האפיפיזה של הפמור.

אפשר גם לזהות צליעה - Trendelenburg sign.

Obturator artery + acetabular branch

Obturator artery עובר דרך obturator foramen מספק את המדור המדיאלי, ושולח ענף שעובר דרך Ligamentum teres לאספקת ראש/צוואר (Acetabular branch / “artery of head of femur”).

Superior & Inferior gluteal arteries

עוברים פוסטריורית (בליווי העצבים) ומספקים את האזור הגלוטיאלי וחלק מאחורי הירך.

ורידים

ה־Femoral vein הוא בעצם “ההפוך” של העורק:

• מתחיל מה־Popliteal vein
• עובר דרך Adductor hiatus
• עולה ב־Adductor canal ומשולש פמורלי
• ומתחת ל־inguinal ligament הופך ל־External iliac vein.

Great saphenous vein

small saphenous vein נמצא באזור האחורי. great saphenous vein הוא הווריד השטחי הארוך בגוף:

• מתחיל ב־dorsal venous arch בכף הרגל
• עולה מדיאלית בשוק יחד עם Saphenous nerve
• עובר פוסטריורית ל־medial condyle של הברך
• עולה מדיאלית בירך ומבקע את הפסיה העמוקה (פסיה לאטה) כדי להגיע לאזור הניקוז שלו ב־Femoral vein
• ונכנס דרך saphenous opening / fossa ovalis כדי להתנקז ל־Femoral vein

ניקוז לימפתי

יש מערכת שטחית ועמוקה:

• השטחית מלווה ורידים שטחיים (בעיקר Great saphenous) ומגיעה ל־Superficial inguinal nodes.
• העמוקה מלווה ורידים עמוקים (כולל popliteal ← deep inguinal) ומשם מתקדמת פנימה.

המסר החוזר: כל הניקוז הלימפתי של הגפה התחתונה (וגם חלק מדופן בטן תחתונה/גלוטאלי) בסוף “מתכנס” לאזור האינגווינלי.

סיכום

• Femoral triangle: גבולות + רצפה + NAVL (מלטרלי למדיאלי).
• Saphenous opening: כניסת Great saphenous ל־Femoral vein.
• Adductor canal: כלי דם פמורליים + saphenous nerve; מעבר ל־popliteal דרך hiatus.
• Sciatic split: Tibial vs Common fibular ומה הם מעצבבים בשוק.
• Profunda femoris + perforating branches = הדם של המדור האחורי.
• Medial circumflex femoral artery = קריטי לאספקת ראש/צוואר.
• לימפה: superficial/deep inguinal כתחנת איסוף מרכזית.