חוק בריאות הציבור

1. מבוא

חוק ובריאות הציבור עוסק באופן שבו המערכת השלטונית מאזנת בין זכויות הפרט לבין הצורך להגן על כלל האוכלוסייה מפני מחלות וסכנות בריאותיות. בישראל נשענת המסגרת החוקית המרכזית על פקודת בריאות העם (1940), בשילוב חוקים ותקנות נוספים דוגמת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק רישוי עסקים, חוק הגנה על בריאות הציבור (מזון) וחוק זכויות החולה.

ברפואה הקלינית, רופאים מטפלים בדרך כלל בפרט עצמו (למשל טיפול בחולה יחיד). לעומת זאת, בבריאות הציבור, העיקרון המנחה הוא מניעה כלל-אוכלוסייתית (כגון חיסונים וטיפול בתנאי תברואה), ולעיתים נדרש לפגוע בחירויות מסוימות של חלק מהאזרחים כדי למנוע נזק נרחב לציבור.

2. הרקע ההיסטורי והחוקי

2.1 התפתחות החקיקה

החקיקה של בריאות הציבור בישראל מקורה בחלקה הגדול בתקופת המנדט הבריטי, ומאז 1940 ועד ימינו נותרו סעיפי חוק ישנים ב”פקודת בריאות העם”. לאורך השנים התפתח המשפט המנהלי הישראלי, כאשר חוקי יסוד (למשל חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו) העניקו הגנה רחבה לזכויות הפרט.

בתחום בריאות הסביבה (Environmental Health) – כגון איכות אוויר, מים, ביוב, מזון וקרינה – החקיקה מפורטת וכופה יותר (פקודת בריאות העם, חוק התכנון והבנייה, חוק הגנה על בריאות הציבור (מזון), חוק רישוי עסקים). מטרת החוקים היא למנוע מפעלים ועסקים לסכן את הציבור, גם במחיר הטלת הוצאות גבוהות על המגזר הפרטי.

בתחום הרפואה המונעת לפרט – כמו חיסונים, חינוך לבריאות ובדיקות סקירה – החקיקה מצומצמת יותר, ומתבססת בעיקר על חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1994) וחוק זכויות החולה (1996). לרוב אין חובת חיסון בחוק הישראלי, וההורים או המטופלים מקבלים החלטה על בסיס “הסכמה מדעת” (Informed Consent).

2.2 עקרונות כלליים

• הסכמה מדעת: כל טיפול רפואי – לרבות טיפולים מונעים – דורשים הסכמה מדעת מכוח חוק זכויות החולה (1996).
• אוטונומיית הפרט: נחשבת לאבן יסוד, המהווה את זכותם של אזרחים או הורים להחליט על טיפול עבור עצמם או ילדיהם.
• חריגים והתפרצויות: בעת מגפה או התפרצות מסוכנת רשאי משרד הבריאות להפעיל סמכויות יתר מכוח הפקודה או חקיקת חירום ייעודית.

3. מקרי חצבת בחריש (דצמבר 2018)

3.1 התפרצות החצבת

בדצמבר 2018 אירעה התפרצות חצבת גדולה בעיקר באוכלוסייה החרדית, שבמסגרתה חלו שישה ילדים בשני גנים בעיר חריש. לשכת הבריאות חדרה ערכה מבצע חיסון שנמשך יומיים, בו חוסנו כ־300 ילדים.

3.2 הילדים שלא חוסנו

נותרו 14 ילדים באותם גנים שהוריהם סירבו לחסנם גם לאחר ההסברה הנוספת. מציאות זו עוררה חשש אמיתי להמשך שרשרת הדבקה, בפרט לאוכלוסיות פגיעות (תינוקות בני פחות משנה, נשים הרות ומדוכאי חיסון).

3.3 פעולת רופא המחוז והעימות עם משרד המשפטים

• פעולת רופא המחוז: רופא מחוז חיפה, הנושא באחריות בריאות הציבור במחוזו, הסתמך על סעיף 19 לפקודת בריאות העם (1940) והחליט להוציא צו המונע כניסת ילדים לא מחוסנים לגן עד תום תקופת הדגירה (או התחסנות).
• העימות: משרד המשפטים ראה בסעיף 19 “דרקוני” ודרש לבטל את הצו. רופא המחוז סירב לבטלו, בטענה שהסעיף עדיין בתוקף ושישנה סכנה ממשית לבריאות הציבור.
• התוצאה: לאחר מספר ימים, ההורים נענו לחסן את ילדיהם, ואף אחד מאותם 14 ילדים לא חלה במחלה. מניעת הכניסה זמנית לגן התגלתה כמהלך אפקטיבי למניעת המשך התפרצות.

4. עקרונות יסוד במשפט המנהלי

4.1 עיקרון חוקיות הממשל

במדינה דמוקרטית, “הרשות המוסמכת” (כגון רופא מחוז) רשאית לדרוש מהאזרח רק דברים שהחוק מתיר לה במפורש. זהו היפוכו של המצב אצל האזרח, שיכול לעשות כל דבר שלא נאסר עליו במפורש.

4.2 רשות מוסמכת

כל החלטה מנהלית (כמו צו סגירה, צו בידוד או מניעת כניסה לגן) חייבת להסתמך על סעיף חוק שנותן סמכות מפורשת. החלטה כזו תיפתח לרוב במילים “בתוקף סמכותי לפי סעיף X לחוק Y…”. ללא סמכות כזו, ההחלטה אינה חוקית.

4.3 בג”ץ ובקרה שיפוטית

אזרחים או גופים הנפגעים מהחלטת רשות מוסמכת רשאים לערער לבית משפט, ובכך מתקיים מנגנון ביקורת על הפעולות של הרשויות השלטוניות.

5. פקודת בריאות העם: סעיפים 19 ו־15

5.1 סעיף 19 – נקיטת אמצעים בעת התפרצות

הרכבת נסיובי-מגן

בכל עיר או כפר או אזור שמחלה מידבקת קיבלה בהם או עלולה לקבל בהם צורה אפידמית או אשר קיימת סמוך להם מחלה מידבקת שלדעת המנהל יש בה סכנה לבריאות הציבור של העיר, הכפר או האזור הנ”ל, רשאי המנהל או הרופא הממשלתי לנקוט באותם אמצעים שיראה צורך בהם כדי להגן על גרי המקומות האלה מהידבקות, ולתכלית זו רשאי הוא, בין שאר דברים, להטיל על גרי העיר, הכפר או האזור הנ”ל חובת הרכבת-מגן או הרכבה אחרת שלדעתו יהא צורך בהן כדי לצמצם את התפשטות ההדבקה. המסרב ביודעין עפ”י סעיף זה להרכבת-מגן או להרכבה אחרת נגד אבעבועות, חולירע או דבר, יאשם בעבירה ויהא צפוי לקנס שלא יעלה על חמש לירות או למאסר לא יותר מחודש ימים.

סעיף זה מסמיך רופא מחוז או רופא ממשלתי “לנקוט כל אמצעים שיראה צורך בהם” כאשר קיימת מחלה מידבקת בעיר/כפר/אזור, במטרה למנוע הידבקות נוספת. הסעיף מנוסח באופן רחב (“דרקוני”) והוא נחקק בשנת 1940, בתקופת המנדט הבריטי.

• דוגמה: מניעת כניסה של ילדים לא מחוסנים לגן בשעת התפרצות.

5.2 סעיף 15 – אשפוז כפוי למניעת הדבקה

העברת אנשים נגועים לבית-החולים

(1) כל הנגוע במחלה מידבקת שאין לו דירה או אכסניה מתאימה או אשר, לדעת המנהל או רופא ממשלתי אין צורת איכסונו מאפשרת לנקוט באמצעי זהירות נכונים כדי למנוע את התפשטותה של המחלה או שהוא מאוכסן באוהל או בקרון או בחדר שמצויים בו גם אנשים אחרים זולת אותם האנשים אשר מן ההכרח כי יטפלו באותו אדם, או הנוסע באניה, מותר, על יסוד תעודה חתומה ע”י הרופא הממשלתי, להעבירו לבית חולים למחלות מידבקות או למקום-בידוד מתאים אחר ומותר לעצור אותו אדם באותו בית חולים או מקום כל זמן שהוא נגוע במחלה מידבקת. אם מתנגד החולה או האדם האחר להעברה כזאת או אם הוא מעמיד מכשולים על דרכה, רשאי שופט שלום, על יסוד בקשה מאת רופא ממשלתי, ליתן צו להוציא את ההעברה לפועל מיד.

(2) כשסבור הרופא הממשלתי כי אין ההעברה אפשרית או רצויה, רשאי הוא להוציא לפועל או לצוות להוציא לפועל כל פעולות בידוד זמניות שיאבה לקבוע.

(3) רשאי המנהל או רופא ממשלתי להעמיד כל אדם הנמצא במגע עם אדם נגוע תחת השגחה בתנאים אשר יאבה לקבוע או תחת פיקוח לאותה תקופה (ולא יותר מתקופת הדגירה המכסימלית של המחלה, החל מן היום שבו היה המגע בפעם האחרונה נתון בסכנת התנגעות מאותה מחלה) שיראה צורך לקבוע כדי לצמצם את ההתנגעות.

סעיף 15 מתיר להעביר אדם חולה במחלה מידבקת לבית חולים ייעודי או לבידוד, אם תנאי האכסון שלו מסכנים את הציבור.

• שימוש עיקרי בשחפת: בארץ מיישמים סעיף זה לרוב בחולי שחפת סרבני טיפול העלולים להדביק אחרים. מדובר בצו אשפוז כפוי נדיר יחסית.
• הגבלת הסמכות: החוק אינו מאפשר לכפות טיפול רפואי עצמו (למשל תרופות בכפייה), אלא רק בידוד והשגחה.

6. איזון בין זכויות הפרט להגנה על בריאות הציבור

6.1 זכויות הורים ואוטונומיה

חוק זכויות החולה מגן על הזכות לא להסכים לטיפול רפואי. חיסון מוגדר כטיפול רפואי, ולכן אין חובה חוקית לחסן במצבי שגרה. במדינות אחרות (דוגמת ארה”ב) יש מקומות שבהם לא ניתן להיכנס למערכת החינוך ללא חיסון, אך בישראל לא קיימת חובת חיסון גורפת.

6.2 עיקרון המידתיות

משמעותו שבמצבים בהם נדרשת פגיעה בזכויות הפרט (למשל מניעת כניסה לגן), על הרשות לבחור באמצעי הפוגע פחות ככל האפשר מבלי לוותר על ההגנה הנדרשת לציבור.

הערה: אני חושב שהדברים שהוצגו בכתה עשויים לבלבל. מהיכרותי, בעולם המשפט המנהלי, הדיון בדרך כלל מתרכז בשאלה של ״סבירות״ - האם ההחלטה היא בגדר מתחם הסבירות ואינה נגועה בשיקולים זרים. מבחן המידתיות שתואר בכתה תחת הכותרת של ״עקרון המידתיות בקבלת ההחלטה המינהלית״ ככל הנראה התייחס לאחד ממבחני המידתיות המקובלים במשפט החוקתי (״מבחן האמצעי שפגיעתו פחותה״ או ״מידתיות במובן הצר״). בכל מקרה נראה שהפירוש שהוצג בכתה מרחיב את מבחן הסבירות.

6.3 כללי הצדק הטבעי

• זכות השימוע: על הרשות לשמוע את טיעוני הנפגע (אלא אם יש סכנה מיידית לבריאות הציבור), בטרם קבלת הצו.
• איסור ניגוד עניינים ואיסור אפליה: אין להפלות בין גופים פרטיים ואין לקבל החלטות מתוך שיקולים זרים.

7. בריאות הסביבה (Environmental Health)

7.1 תחומי הפעילות

בריאות הסביבה מטפלת בשורת נושאים: איכות אוויר, מי שתייה, ביוב, פסולת, רעש, קרינה ופיקוח על ייצור מזון.

• חוק התכנון והבנייה (1965): כל פרויקט בנייה או סלילה צריך אישור מטעם נציג משרד הבריאות לגבי היבטים תברואתיים (ביוב, איכות המים, זיהומי קרקע).
• חוק רישוי עסקים ותקנותיו (1968): מתייחס לבתי אוכל, מפעלים לייצור מזון, בריכות שחייה, מכוני קעקוע ועוד. ראש הרשות המקומית מנפיק רישיון עסק רק אם מתקבלים אישורי משרד הבריאות לגבי עמידה בדרישות תברואה.

7.2 דוגמה: טיפול במפעלי מזון

למפעל מזון בישראל נדרשים שני רישיונות:

1. רישיון עסק (חוק רישוי עסקים) – ההיבטים המבניים והבטיחות התברואית של המבנה.
2. רישיון ייצור (חוק הגנה על בריאות הציבור (מזון)) – תהליכי ייצור המזון עצמם, בחתימת רופא המחוז.

8. רפואה מונעת לפרט

8.1 תחנות טיפת חלב

• מספקות חיסונים לתינוקות, מעקב התפתחות, ייעוץ והדרכה להורים.
• חיסונים בשגרה ניתנים מבחירה ולא בכפייה (פרט למצב בו רופא המחוז מפעיל סמכות חריגה).

8.2 שירות בריאות לתלמיד

• משלים את פעולות טיפת חלב בגילאים גדולים יותר (חיסוני בית ספר, בדיקות סקר תקופתיות).

8.3 מרפאות קופות החולים

• מבצעות ממוגרפיה, בדיקות דם סמוי בצואה, חיסוני מבוגרים ועוד.
• מסתמכות על חוק ביטוח בריאות ממלכתי המגדיר זכאויות המימון, וכן על הסכמת המטופל.

9. אכיפה וקשיים ביישום החקיקה

9.1 עומס על המערכת

בתי המשפט והפרקליטות עמוסים, ולכן עבירות על בריאות הציבור (למשל חריגות תברואיות במזון) מקבלות לעיתים עדיפות נמוכה יותר במערכת אכיפת החוק.

9.2 הוכחה פלילית

המשפט הפלילי מחייב הוכחה “מעל לכל ספק סביר”. לא תמיד קל להוכיח באופן חד־משמעי עבירות תברואיות, והדבר עלול לייאש רשויות מלנקוט צעדים משפטיים.

9.3 צווי סגירה מנהליים ודרכי אכיפה

חוק מאפשר הוצאת צווי סגירה מנהליים מידיים אם יש סכנה מיידית לציבור, תוך כדי מתן זכות שימוע בדיעבד. לעיתים השימוש בכלים מנהליים נוח יותר מהליך פלילי ארוך.

10. סיכום

חקיקה בבריאות הציבור בישראל מתמודדת עם מתח מובנה בין הגנה על הכלל למול שמירה על זכויות הפרט. בימי שגרה, עקרון האוטונומיה וההסכמה מדעת מרכזיים מאוד; אך בעת התפרצות, המדינה מפעילה סמכויות יתר, בהסתמך על חקיקה ופקודות מנדטוריות (כגון פקודת בריאות העם) וחוקי חירום.

מקרה החצבת בחריש ממחיש כיצד ניתן להשתמש בכלים מנהליים (מניעת כניסה לגן) כדי למנוע שרשרת הדבקה, גם במחיר של פגיעה זמנית בזכויות יסוד (חופש חינוך). באמצעות עיקרון המידתיות, חובת השימוע וכללי הצדק הטבעי, המשפט המנהלי מנסה לאזן בין צרכי הציבור לבין זכויות הפרט.

בתחומי בריאות הסביבה החקיקה מפורטת יותר, משום שאנשים פרטיים ועסקים אינם מוכנים תמיד להשקיע משאבים כדי למנוע סכנות סביבתיות. לעומת זאת, ברפואה המונעת לפרט, נשענים בעיקר על חינוך, הסברה והסכמה מדעת. כך, לצד חקיקה נרחבת, נותרת שאלת אכיפה לוקה בחסר בשל עומסי מערכת המשפט, ולפיכך רבים מן המהלכים נשענים על מדיניות מוסדרת, הפעלת סמכויות מנהליות ושיתופי פעולה בין הרופאים, הרשויות והציבור כולו.