שיעור 11 מערכת הנשימה

הערה מקדימה: חלק מהתמונות נוצר בעזרת בינה מלאכותית וספק מדויק. התמונות מובאות לצורך קונטקסט בלבד. ספרי אנטומיה מומלצים: Netter, Gray’s Anatomy.

קווי ציון אנטומיים (Surface Landmarks)

קווים אנטומיים הם קווים דמיוניים שעוברים על פני הגוף ועוזרים לתאר מיקומים בבדיקה גופנית, בצילומים ובפרוצדורות.

קווים קדמיים: Midsternal Line (במרכז הסטרנום), Midclavicular Line (באמצע הקלוויקולה, בערך דרך הפטמה), ו-Parasternal Line (לצד הסטרנום).

קווים צדדיים (באקסילה): Anterior Axillary Line (מהקפל הקדמי של בית השחי), Midaxillary Line (מאמצע בית השחי), ו-Posterior Axillary Line (מהקפל האחורי).

קווים אחוריים: Scapular Line (דרך הזווית התחתונה של הסקפולה) ו-Paravertebral Line (לצד עמוד השדרה).

חללי בית החזה והפלאורה

בית החזה מחולק לשלושה מדורים עיקריים: חלל פלאורלי ימני (מכיל את הריאה הימנית), חלל פלאורלי שמאלי (מכיל את הריאה השמאלית), ומדיאסטינום (החלל המרכזי עם הלב, כלי דם גדולים, קנה נשימה, ושט ועוד).

הפלאורה - שני קרומים שהם בעצם אחד

הפלאורה היא קרום שעוטף את הריאות ומרפד את דופן בית החזה. זה נראה כמו שני קרומים נפרדים, אבל בפועל זה קרום אחד רציף שמתקפל על עצמו. תדמיינו שלוקחים בלון ודוחפים לתוכו אגרוף - האגרוף מייצג את הריאה, ועכשיו יש שתי שכבות של הבלון אבל זה עדיין אותו בלון.

Visceral Pleura (פלאורה ויסצרלית) - השכבה שצמודה לריאה עצמה. דבוקה כל כך חזק שאי אפשר להפריד אותה בדיסקציה.

Parietal Pleura (פלאורה פריאטלית) - השכבה שמרפדת את דופן בית החזה, ומקבלת שמות שונים לפי האזור: Costal Pleura (צמודה לצלעות), Diaphragmatic Pleura (צמודה לסרעפת), Mediastinal Pleura (גובלת עם המדיאסטינום), ו-Cervical Pleura/Cupula (עולה לצוואר מעל צלע 1).

המעבר בין שני הקרומים מתרחש בשער הריאה (Hilum). עיקרון זה - של שני קרומים המשכיים - יחזור גם כשנדבר על הלב.

החלל הפלאורלי והכיסים

בין הפלאורה הויסצרלית לפריאטלית יש חלל פוטנציאלי. בנורמה יש שם כמות קטנה מאוד של נוזל סרוזי שמאפשר תנועה חלקה של הריאה, ואין שם אוויר (יש תת-לחץ). בפתולוגיה יכול להיות שם נוזל עודף (Pleural Effusion), דם (Hemothorax), או אוויר (Pneumothorax).

Recesses (כיסים פלאורליים) - אזורים בחלל הפלאורלי שהריאה לא ממלאת אותם כל הזמן, רק בשאיפה עמוקה. Costodiaphragmatic Recess נמצא בין הצלעות לסרעפת, בחלק התחתון-לטרלי - זה המקום הכי נמוך בחלל הפלאורלי וכאן מצטבר נוזל בעמידה/ישיבה. בצילום חזה רואים את זה כזווית חדה; כשיש נוזל, הזווית נעשית קהה. Costomediastinal Recess נמצא בין הצלעות למדיאסטינום, קדימה ליד הסטרנום, וגדול יותר בצד שמאל בגלל ה-Cardiac Notch.

הסרעפת (Diaphragm)

מה זה?

הסרעפת היא שריר הנשימה העיקרי. היא שריר גדול, שטוח יחסית, שמפריד בין חלל החזה לחלל הבטן.

הצורה

כשהיא רפויה, לסרעפת יש צורה של כיפה או של מצנח - קמורה כלפי מעלה לתוך בית החזה.

אסימטריה: הכיפה הימנית גבוהה יותר מהשמאלית (בערך בגובה צלע אחת). למה? בגלל הכבד שנמצא מתחת לסרעפת בצד ימין ודוחף אותה למעלה.

נקודות החיבור

הסרעפת מתחברת להיקף של בית החזה בכמה מקומות:

• Sternal Part (חלק סטרנלי): מתחבר ל-Xiphoid Process

• Costal Part (חלק צלעי): מתחבר לשש הצלעות התחתונות (12-7) ולסחוסים שלהן

• Vertebral Part (חלק חוליתי): מתחבר לחוליות המותן דרך שתי “רגליים” שנקראות Crura (יחיד: Crus)

  • Right Crus (הכרע הימנית): מתחברת לחוליות L1-L3, ארוכה יותר
  • Left Crus (הכרע השמאלית): מתחברת לחוליות L1-L2

• חיבור לשרירי הבטן: דרך גידים שנקראים Arcuate Ligaments (Medial ו-Lateral)

• חיבור לשק הלב: במרכז הסרעפת יש גיד שנקרא Central Tendon (הגיד המרכזי), והוא מחובר לפריקרדיום (שק הלב)

הפתחים בסרעפת

כאמור, מבנים רבים צריכים לעבור מהחזה לבטן. הם עוברים דרך פתחים בסרעפת:

Caval Foramen (פתח הווריד הנבוב):

• נמצא ב-Central Tendon
• בגובה T8
• עובר:
  • Inferior Vena Cava (הווריד הנבוב התחתון),
  • עצב הסרעפת (Phrenic Nerve)

Esophageal Hiatus (פתח הוושט):

• נמצא בחלק השרירי, אחורית
• בגובה T10
• עובר:
  • Esophagus (הוושט),
  • עצבי הואגוס (Vagus Nerves)
• הכרע הימנית עוטפת את הפתח הזה ויוצרת מעין סוגר סביב הוושט

Aortic Hiatus (פתח האורטה):

• נמצא הכי אחורית, בין שתי ה-Crura
• בגובה T12
• עובר:
  • Aorta (האורטה),
  • Thoracic Duct (צינור הלימפה החזי),
  • Azygos Vein

טריק לזכור את הגבהים: 8, 10, 12 - Vena Cava (8 אותיות), Esophagus (10 אותיות), Aortic Hiatus (12 אותיות)

איך הסרעפת עובדת?

בשאיפה:

• הסרעפת מתכווצת
• ההתכווצות גורמת לה להשתטח ולרדת למטה
• זה מגדיל את נפח בית החזה
• הלחץ בבית החזה יורד
• אוויר נכנס לריאות

בנשיפה (במנוחה):

• הסרעפת נרפית
• היא חוזרת למצב הכיפתי (פסיבית)
• נפח בית החזה קטן
• אוויר יוצא מהריאות

מה קורה בבטן?

כשהסרעפת יורדת, היא לוחצת על הבטן:

• נפח חלל הבטן קטן
• הלחץ התוך-בטני עולה

למה זה חשוב?

1. יציאת צרכים: כשרוצים להגביר לחץ תוך-בטני, עושים שאיפה עמוקה ומכווצים את שרירי הבטן

2. לידה: אותו עיקרון - מגבירים לחץ תוך-בטני

3. חזרה ורידית: הלחץ בבטן דוחף דם בוורידים למעלה לכיוון הלב

4. הגנה על עמוד השדרה: כשמתכופפים קדימה, הלחץ התוך-בטני דוחף את החוליות המותניות אחורה ומגן על הדיסקים הבין-חוליתיים

בקע סרעפתי (Hiatal Hernia)

כשהפתח של הוושט בסרעפת רפוי מדי, חלק מהקיבה יכול לעלות לתוך בית החזה. זה נקרא בקע סרעפתי או בקע היאטלי.

סרעפת (Diaphragm)

• פתחים עיקריים
  • T8 - Vena Cava
  • T10 - Esophagus
  • T12 - Aorta

• Right Crus עוטפת את הוושט.

• התכווצות הסרעפת השתטחות ← הגדלת נפח בית החזה ← שאיפה

הריאות (Lungs)

הבדלים בין ימין לשמאל

משטחים, שער ושורש

לריאה שלושה משטחים: Costal Surface (פונה לצלעות), Diaphragmatic Surface (פונה למטה, קעור), וMediastinal Surface (פונה למרכז - כאן נמצא שער הריאה).

Hilum (שער הריאה) הוא האזור על פני הריאה שבו נכנסים ויוצאים הכלים - כמו “הפתח”. Root of the Lung (שורש הריאה) הוא כל המבנים שנכנסים ויוצאים מהריאה כשהם עדיין מחוץ לריאה - כמו “הצרור” שמגיע לפתח. אפשר לחשוב על עץ: השורשים שנכנסים לאדמה הם ה-Root, הנקודה שבה הם נכנסים היא ה-Hilum.

מה עובר בשורש? בשני הצדדים עוברים Pulmonary Artery (מביא דם לא מחומצן מהלב), שני Pulmonary Veins (מחזירים דם מחומצן ללב), Main Bronchus, עצבים וכלי לימפה. אבל הסדר שונה בין הצדדים:

ההבדל נובע מכך שהסימפונות מתפצלים בזוויות שונות - הימני רחב ואנכי יותר, השמאלי צר ואופקי יותר.

Pulmonary Ligament - כפל של פלאורה שיורד מתחת לשער הריאה. בגלל הליגמנט הזה אי אפשר להקיף את שער הריאה עם היד - חייבים לחתוך את הפלאורות.

קנה הנשימה והסימפונות

הטרכיאה (Trachea)

הטרכיאה היא צינור סחוסי שמוליך אוויר מהגרון לריאות, עשוי מ-15-20 טבעות סחוס היאליני בצורת C (פתוחות מאחור). למה לא טבעות שלמות? כי הוושט נמצא מאחורי הטרכיאה, והחלק האחורי סגור בשריר חלק (Trachealis Muscle) כדי לאפשר לוושט להתרחב בעת בליעת מזון.

הקרינה (Carina) והסימפונות הראשיים

נקודת הפיצול שבה הטרכיאה מתחלקת לשני ברונכוסים ראשיים היא אזור קריטי - קשת האאורטה, Pulmonary Trunk ובלוטות לימפה רבות נמצאים באזור זה, מה שהופך את הניתוח באזור הקרינה למאתגר.

משמעות קלינית קריטית: אם מישהו שואף גוף זר (בוטן, חלק מצעצוע), הוא ייכנס בדרך כלל לריאה הימנית בגלל שהסימפון הימני רחב ואנכי יותר, והכבידה מושכת את הגוף הזר לשם.

העץ הברונכיאלי

טרכיאה
    ↓
Main/Primary Bronchus (סימפון ראשי - אחד לכל ריאה)
    ↓
Lobar/Secondary Bronchus (סימפון אונתי - 3 בימין, 2 בשמאל)
    ↓
Segmental/Tertiary Bronchus (סימפון מקטעי - אחד לכל סגמנט)
    ↓ (~20 פיצולים)
Bronchioles ← כאן נגמר הסחוס!
    ↓ (עוד 3-8 פיצולים)
Acinus ← Alveoli (נדיות)

ברונכי vs ברונכיולות

זה המנגנון של אסתמה! השרירים החלקים בברונכיולות מתכווצים ← קוטר הצינור קטן ← קשה להוציא אוויר.

הנדיות (Alveoli) ואוורור

שטח הפנים הכולל של הנדיות הוא כ-20 מ”ר (כגודל חדר!). יש חמש שכבות בין האוויר בנדית לדם בנימים. עישון פוגע בדיפוזיה ובאלסטיות כי חומרים מתיישבים על הדפנות.

נפח שיורי (Residual Volume): תמיד נשאר אוויר בריאות שלא יוצא. אצל אסתמטיים ו-COPD הנפח השיורי גדול יותר ← פחות אוורור ← סכנה לדלקות ריאות. לכן אחרי הרדמה/שכיבה ממושכת חייבים לתרגל נשימה עמוקה.

הסגמנטים הריאתיים (Bronchopulmonary Segments)

סגמנט הוא יחידה אנטומית ופונקציונלית של הריאה. כל סגמנט מקבל סימפון משלו, עורק משלו (ענף של Pulmonary Artery), ומנוקז על ידי ורידים משלו. הסגמנט עצמאי - אפשר להסיר סגמנט אחד בניתוח בלי לפגוע בשאר.

לסגמנט יש צורת פירמידה: הקודקוד פונה פנימה לכיוון שער הריאה, והבסיס פונה החוצה למשטח הפלאורלי. בין סגמנט לסגמנט יש רקמת חיבור שבה עוברים Pulmonary Veins וכלי לימפה (לא במרכז הסגמנט אלא בגבולות). במרכז הסגמנט נמצאים הסימפון והעורק.

כמה סגמנטים יש? ריאה ימנית: 10 (3 בעליונה, 2 באמצעית, 5 בתחתונה). ריאה שמאלית: 8-10 (יש וריאציות).

אין אנסטומוזה בין הסגמנטים! מחלה מוגבלת בתחילה לסגמנט אחד, אפשר לכרות סגמנט/אונה ללא דימומים מסיביים, ומאפשר השתלת ריאה מתורם חי.

הדמיה

צילום רנטגן חזה

כיוון: כשמסתכלים על הצילום, זה כאילו המטופל מולכם - צד ימין של התמונה = צד שמאל של המטופל.

צבעים: שחור = אוויר, לבן = עצמות, אפור = רקמות רכות/נוזל.

Superposition: הקרן עוברת דרך כל הגוף ומקרינה הכל על תמונה אחת - רואים צלעות קדמיות ואחוריות “אחת על השנייה”.

מה מחפשים בנורמלי? שני שדות ריאה כהים, לב במרכז (קצת שמאלה), Costodiaphragmatic Angles חדים.

CT

כיוון: בחתך אקסיאלי, מסתכלים מלמטה למעלה - צד שמאל של התמונה = צד ימין של המטופל.

יתרון: בלי Superposition - רואים “פרוסה” אחת בכל פעם. Lung Window מדגיש את רקמת הריאה, Hounsfield Units לזיהוי סוג רקמה.

ממצאים פתולוגיים

Pneumothorax: אוויר בחלל הפלאורלי ← הריאה קורסת. רואים אזור שחור לגמרי בין הריאה לדופן, ללא סימני ריאה באזור.

Pleural Effusion: נוזל בחלל הפלאורלי. בעמידה - פלס לבן/אפור בתחתית, זוויות קהות, ריאה נדחסת.

נקודות נוספות

נשימה: נשימה רגילה - רק הסרעפת. נשימה במאמץ - שרירים נוספים.