תוכן העניינים:
- חוליות עמוד השדרה - חלוקה לאזורים
- עקומות עמוד השדרה
- פתולוגיות
- חוליות
- חוליות טורקליות
- חוליות הסקרום
- התגרמות עמוד השדרה
- הדיסקים הבין חולייתיים
- רצועות ומפרקים
- מפרקי עמוד השדרה
- שרירי הגב
- מבנים נוספים באזור הגב
- אנטומיה תפקודית
- אספקת דם
חוליות עמוד השדרה - חלוקה לאזורים
חוליות עמוד השדרה הן עצמות בלתי־סדירות. עמוד השדרה משמש להגנה על חוט השדרה והעצבים הספינליים, לתמיכה בגוף שמעל האגן, לתנועה ולשמירה על יציבות.
בעמוד השדרה יש בממוצע 33 חוליות, עם וריאציות אפשריות במספר החוליות:
- 7 חוליות צוואריות, C1-C7 (אבל 8 זוגות עצבים ספינליים צוואריים)
- 12 חוליות טורקליות, T1-T12
- 5 חוליות לומבריות, L1-L5
- 5 חוליות סקרליות, S1-S5 (מאוחות לעצם הסקרום)
- לרוב 4 חוליות קוקסיגיאליות המאוחות לעצם הזנב (Coccyx)
הדיסקים הבין־חולייתיים מהווים בערך רבע מאורך עמוד השדרה.
עקומות עמוד השדרה
לעמוד השדרה יש ארבע עקומות עיקריות:
- עקומות ראשוניות - העקומה הטורקלית והעקומה הסקרלית. הן קיימות כבר בתקופה העוברית ובלידה.
- עקומות שניוניות - הלורדוזה הצווארית והלורדוזה הלומברית. הלורדוזה הצווארית מתפתחת כשהתינוק מתחיל להרים את הראש, והלורדוזה הלומברית מתפתחת כשהתינוק מתחיל להזדקף ולעמוד.
העקומות מוסיפות לעמוד השדרה גמישות ועוזרות בבלימת זעזועים.
פתולוגיות
סקוליוזיס (Scoliosis) - עקמת
סקוליוזיס היא סטייה לטרלית של עמוד השדרה, אך לרוב מערבת יותר ממישור אחד: סטייה במישור הפרונטלי, רוטציה במישור הטרנסוורסלי ולעיתים גם שינוי במישור הסגיטלי.
Adolescent idiopathic scoliosis (AIS) היא עקמת אידיופטית של מתבגרים, והיא הצורה הנפוצה שהוזכרה בהקשר זה (צורות חמורות נפצות יותר בקרב בנות).
קיפוזיס ולורדוזיס
קיפוזיס היא הקצנה של הקיפוזה הטורקלית. בשיעור הוזכרה בין היתר קיפוזיס על רקע אוסטאופורוזיס, שבה חולשת העצם עלולה לגרום לשברי דחיסה בגופי החוליות.
לורדוזיס מתייחס לשינוי בעקומה הלומברית (באזור הגב התחתון):
-
היפר־לורדוזה - הקצנה של העקומה הלומברית (אגן בולט החוצה). קיצור של Iliopsoas עשוי להגביר את הלורדוזה, משום שהוא מושך את הירך והאגן ביחס לעמוד השדרה.
-
היפו־לורדוזה - הפחתה של העקומה הלומברית (אגן נכנס פנימה, מעין גב ישר), למשל בעקבות קיצור של Hamstrings או Rectus abdominis (משעות של ישיבה, להבנתי), או חולשה של זוקפי הגב.
 |  |
חוליות
חוליה טיפוסית בנויה משני אזורים עיקריים:
- Body - גוף החוליה, החלק הקדמי. זהו החלק שנושא את רוב המשקל.
- Vertebral arch - קשת החוליה, החלק האחורי. הקשת בנויה משני Pedicles ומשתי Laminae.
בין הגוף לקשת נמצא ה־Vertebral foramen. כשהחוליות מונחות זו על גבי זו, ה־foramina יוצרים את ה־Vertebral canal, שבתוכו עובר חוט השדרה עם מעטפותיו.
Laminectomy היא פרוצדורה שבה מסירים את הלמינות ולעיתים גם את ה־SP כדי לאפשר גישה לתעלה הוורטברלית או להפחית לחץ על חוט השדרה ושורשי העצבים.
חוליות טיפוסיות
בקשת החוליה הטיפוסית נמצאים שבעה זיזים:
- שני Transverse processes, המשמשים נקודות אחיזה לשרירים ולרצועות.
- Spinous process אחד, הפונה פוסטריורית ומשמש גם הוא נקודת אחיזה.
- שני Superior articular processes ושני Inferior articular processes, היוצרים את המפרקים בין הקשתות של חוליות סמוכות.
ה־Intervertebral foramen נוצר בין שתי חוליות סמוכות, דרך ה־Superior ו־Inferior vertebral notches. דרך פתח זה יוצא העצב הספינלי לפריפריה.
חוליות צוואריות טיפוסיות C3-C6
החוליות הצוואריות הטיפוסיות הן C3-C6. הן מאופיינות בכמה תכונות:
- גוף חוליה קטן יחסית, משום שהן נושאות בעיקר את משקל הראש.
- Vertebral foramen גדול יחסית, בגלל ההתרחבות הצווארית של חוט השדרה.
- Foramen transversarium בזיזים הצידיים, שבו עובר ה־Vertebral artery.
- לעיתים SP מפוצל, Bifid spinous process.
- Uncinate processes בשולי גופי החוליות, התורמים ליציבות באזור תנועתי מאוד.
חוליות לא טיפוסיות
חוליה C1 - אטלס
Atlas היא החוליה הצווארית הראשונה. אין לה גוף חוליה רגיל, אלא קשת קדמית וקשת אחורית. סופריורית היא יוצרת מפרק עם ה־Occipital condyles של הגולגולת, ובצד הפוסטריורי של הקשת הקדמית יש משטח מפרקי עבור ה־Dens (״שן״) של C2.
על הקשת האחורית של C1 יש Groove for vertebral artery, שבו עובר העורק הוורטברלי לפני כניסתו דרך ה־Foramen magnum.
חוליה C2 - אקסיס
Axis היא החוליה הצווארית השנייה. המבנה שמייחד אותה הוא ה־Dens, או Odontoid process - זיז דמוי שן הפונה סופריורית ונכנס למפרק עם הקשת הקדמית של C1.
ה־Dens מאפשר את רוב תנועת הרוטציה בין C1 ל־C2, כלומר תנועת “לא” של הראש. ה־Dens מוחזק במקומו על ידי רצועות חזקות, בעיקר ה־Transverse ligament.
חוליה C7 - חוליה צווארית לא טיפוסית
מה שמייחד את C7 הוא Spinous process ארוך ובולט במיוחד, ולכן היא מכונה Vertebra prominens.
בדרך כלל ה־Vertebral artery נכנס ל־Foramen transversarium בגובה C6 ולא ב־C7. אם קיים Foramen transversarium ב־C7, הוא עשוי להכיל וריד קטן.
חוליות טורקליות
חוליות טורקליות טיפוסיות T2-T7
חוליה טורקלית טיפוסית מאופיינת בחיבור לצלעות:
- Costal demifacets על גוף החוליה, לחיבור עם ראש הצלע.
- Facet על ה־Transverse process, לחיבור עם ה־Tubercle של הצלע.
- Spinous process ארוך יחסית, הפונה באלכסון כלפי מטה.
- Vertebral foramen קטן יחסית, משום שבאזור זה אין התרחבות גדולה של חוט השדרה.
חוליות טורקליות לא טיפוסיות: T1, T10, T11, T12
בחוליות הטורקליות הלא־טיפוסיות יש הבדלים בעיקר באופן החיבור לצלעות:
- T1 כוללת facet מלא לצלע הראשונה וגם demifacet לצלע השנייה.
- T11 ו־T12 כוללות facet מלא לצלע המתאימה, ולא demifacet.
- T12 היא חוליית מעבר: בחלקה הסופריורי היא דומה יותר לחוליה טורקלית, ובחלקה האינפריורי היא דומה יותר לחוליה לומברית.
מאפייני חוליות לומבריות
- גוף חוליה גדול ומסיבי, משום שהאזור נושא משקל רב.
- SP קצר, עבה ומרובע יחסית.
- Accessory processes ו־Mamillary processes, המשמשים נקודות אחיזה לשרירים קצרים המייצבים את הגב.
- Vertebral foramen קטן יחסית.
- אין Foramen transversarium ואין חיבור לצלעות.
קו אופקי שמחבר בין שני ה־Iliac crests עובר בערך דרך הדיסק שבין L4-L5. זו נקודת ציון חשובה לביצוע Lumbar puncture (דיקור מותני), משום שחוט השדרה מסתיים גבוה יותר בדרך כלל.
חוליות הסקרום
הסקרום בנוי מחמש חוליות סקרליות מאוחות. החוליות מתאחות בהדרגה, והדיסקים ביניהן מסתיידים בהמשך החיים.
מבנים חשובים בסקרום:
- Sacral foramina - פתחים אנטריוריים ופוסטריוריים למעבר העצבים הסקרליים.
- Sacral canal - המשך ה־Vertebral canal באזור הסקרום; באזור זה כבר אין חוט שדרה, אלא שורשי עצבים.
- Ala of sacrum - כנפי הסקרום משני הצדדים.
- Auricular surfaces - משטחים מפרקיים עם עצמות ה־Ilium, היוצרים את ה־Sacroiliac joint.
- Sacral promontory - בליטה סופרו־אנטריורית בולטת של S1; Promontory מלשון רכס הרים.
- Median, medial and lateral sacral crests - רכסים שמייצגים איחוי של Spinous processes, Articular processes ו־Transverse processes.
- Sacral hiatus - פתח אינפריורי הנובע מחסר של ה־Lamina וה־SP של S5.
לומבריזציה וסקרליזציה
- Sacralization - חיבור גרמי של L5 לסקרום.
- Lumbarization - מצב שבו S1 מנותקת יחסית מהסקרום ומתפקדת יותר כמו חוליה לומברית.
במעבר L5-S1 קיימת זווית נטייה של הסקרום. ככל שהסקרום אופקי יותר, גדלה הנטייה של L5 להחליק קדימה על S1, מצב שנקרא Spondylolisthesis.
עצם הזנב
ה־Coccyx הוא שריד עוברי לזנב. הוא בנוי מכמה חוליות מאוחות, עשוי לשאת מעט משקל בזמן ישיבה, ומשמש כנקודת אחיזה לשרירים ולרצועות באזור האגן.
Coccydynia היא כאב שמקורו בעצם הזנב, לרוב בעקבות חבלה ישירה, דיסלוקציה או ישיבה ממושכת.
פתולוגיות של עמוד השדרה
שבר Pars articularis
Pars articularis הוא האזור בלמינה שנמצא בין ה־Superior articular process לבין ה־Inferior articular process. בצילום אלכסוני של חוליה לומברית הוא נראה כחלק מ”כלב סקוטי”, ושבר באזור זה נראה כמו קולר על צוואר הכלב.
- Spondylolysis - שבר ב־Pars articularis, ללא החלקה של החוליה.
- Spondylolisthesis - החלקה קדמית של חוליה ביחס לחוליה שמתחתיה, לעיתים בעקבות Spondylolysis.
- Spondylosis - שינויים ניווניים בעמוד השדרה, כולל שחיקת דיסקים וצמיחת Osteophytes בשולי גופי החוליות.
Spondy - מלשון spine.
Spinal stenosis היא היצרות של התעלה הספינלית או ה־Vertebral canal. היא יכולה להיגרם משינויים ניווניים, דלקתיים או מבניים, ולגרום ללחץ על חוט השדרה או על שורשי העצבים.
התגרמות עמוד השדרה
נזכיר שרוב העצמות מתפתחות ממודל סחוסי. התגרמות היא הפיכה של סחוס לעצם.
חוליה טיפוסית מתחילה להתגרם לקראת השבוע השמיני של התקופה העוברית. בלידה יש בחוליה שלושה מרכזי התגרמות ראשוניים: אחד בגוף החוליה ושניים בקשת החוליה.
בהמשך מופיעים חמישה מרכזי התגרמות שניוניים:
- אחד בקצה ה־SP
- שניים בקצוות ה־TP
- שניים ב־Epiphyseal ring העליון והתחתון של גוף החוליה
ה־Epiphyseal ring מתאחה עם גוף החוליה בתחילת החיים הבוגרים, בערך סביב גיל 25.
Spina bifida
Spina bifida היא פגם בסגירת הקשת האחורית של החוליה, לרוב באזור L5-S1.
- Spina bifida occulta - לרוב אינה סימפטומטית וללא פגיעה במערכת העצבים.
- Spina bifida cystica - ליקוי חמור יותר, שבו יש הרניה של קרומי חוט השדרה, עם או בלי חוט השדרה עצמו, ועלולים להופיע סימפטומים נוירולוגיים.
Schmorl’s nodes
ה־Vertebral end plate הוא סחוס היאליני דק שמכסה את המשטח העליון והתחתון של גוף החוליה, למעט אזור ה־Epiphyseal ring.
Schmorl’s nodes נוצרים כשיש שבר ב־Vertebral end plate, ומרכיבי הדיסק הבין־חולייתי חודרים לגוף החוליה.
הדיסקים הבין חולייתיים
אין דיסק בין הגולגולת ל־C1, ואין דיסק בין C1 ל־C2, משום שבאזור זה ה־Dens יוצר מפרק עם האטלס. אין גם דיסקים בין חוליות הסקרום ובין חוליות ה־Coccyx המאוחות.
ככלל, ככל שיורדים בעמוד השדרה הדיסקים גדולים ועבים יותר.
הדיסק בנוי משני חלקים עיקריים:
- Annulus fibrosus - הטבעת ההיקפית של הדיסק. בנויה מלמלות קונצנטריות של Fibrocartilage. כיוון הסיבים משתנה בין למלה ללמלה, ולכן המבנה מחזק את הקשר בין החוליות ומגביל רוטציה.
- Nucleus pulposus - החלק הפנימי והג׳לטיני של הדיסק. הוא עשיר במים, משמש כבולם זעזועים וכציר תנועה, ומפזר עומס אל ה־Annulus.
תפקידי הדיסק:
- חיבור בין גופי החוליות של חוליות סמוכות, כמפרק סחוסי
- יצירת חלק מהגבול הקדמי של תעלת השדרה
- נשיאת משקל
- בלימת זעזועים, יחד עם צורת ה־S של עמוד השדרה
- יצירת נקודת ציר לתנועה בין חוליות סמוכות
 |  |
הדיסק הוא מבנה כמעט אווסקולרי: רק השליש החיצוני של ה־Annulus מקבל אספקת דם ישירה. לכן קרעים חיצוניים בדיסק מחלימים טוב יותר מקרעים במרכז הדיסק.
בעת כיפוף, ה־Nucleus pulposus נדחף פוסטריורית והחלק האחורי של ה־Annulus נמתח. בעת Extension מתרחש הכיוון ההפוך.
סחוסים סופחים נוזלים, ולכן בבוקר האדם עשוי להיות מעט גבוה יותר מאשר בערב. במהלך היום הדיסקים נדחסים ומאבדים חלק מהנוזלים.
בגלל העומס על הדיסקים בבוקר, עדיף להימנע מפעולה מאומצת של כיפוף מיד לאחר הקימה, ובעיקר מהרמת משקל עם רוטציה. עדיף להביא את הרגל אלינו כדי לשרוך נעליים, במקום להתכופף עם הגב.
עם הגיל, ה־Nucleus pulposus מאבד מים ומתגמש פחות. לכן הדיסק נעשה קשיח יותר, והעומסים עוברים יותר אל ה־Annulus.
פריצת דיסק ובלט
 |  |
בלט או פריצת דיסק מתארים מצב שבו ה־Nucleus pulposus דוחף את טבעות ה־Annulus או חודר דרכן. בבלט הדיסק יש חדירה חלקית דרך חלק מהטבעות, ובפריצה יש מעבר מלא יותר של חומר הדיסק דרך טבעות ה־Annulus.
דיסקים נוטים לפרוץ פוסטריורית או פוסטרו־לטרלית, מכמה סיבות:
- ה־PLL צרה וחלשה יותר מה־ALL
- ה־Nucleus pulposus ממוקם יחסית פוסטריורית
- הלמלות האחוריות של ה־Annulus דקות וחלשות יותר
- תנועות כיפוף רבות דוחפות את הדיסק לאחור
אזורים שכיחים לפריצות דיסק הם אזורי מעבר ותנועה רבה, בעיקר L4-L5, L5-S1, C5-C6 ו־C6-C7.
לחץ על שורש עצב יכול לגרום לכאב רדיקולרי, כלומר הקרנה לאורך אזור הפיזור של אותו שורש עצבי, ולעיתים גם לחולשת שרירים או ירידה ברפלקס המתאים.
רצועות ומפרקים
רצועות כלליות
שתי רצועות מרכזיות נמשכות לאורך גופי החוליות:
- ALL - Anterior longitudinal ligament - רצועה רחבה וחזקה שנמצאת אנטריורית לגופי החוליות ולדיסקים. היא מונעת בעיקר Hyperextension.
- PLL - Posterior longitudinal ligament - רצועה צרה וחלשה יותר שנמצאת פוסטריורית לגופי החוליות, בתוך ה־Vertebral canal. היא מונעת בעיקר Flexion, והיא גם חלק מהגבול הקדמי של תעלת השדרה.
שאלה לדוגמה: איזו מבין הרצועות נמצאת בגבול הקדמי של תעלת השדרה?
פתח תשובה
ה־PLL. היא פוסטריורית לגופי החוליות, אבל ביחס לתעלה הוורטברלית היא נמצאת בגבול הקדמי שלה.
רצועות נוספות:
- Supraspinous ligament - מחברת בין קצות ה־Spinous processes, מ־C7 ועד הסקרום.
- Interspinous ligament - מחברת בין Spinous processes של חוליות שכנות.
- Intertransverse ligament - מחברת בין Transverse processes של חוליות שכנות.
- Ligamentum flavum - מחברת בין Laminae של חוליות שכנות, עשירה באלסטין, ומהווה את הקיר הפוסטריורי של תעלת השדרה.
- Ligamentum nuchae - התעבות צווארית של ה־Supraspinous וה־Interspinous ligaments, מ־C7 ועד ה־External occipital protuberance.
 |  |
ה־Ligamentum flavum צהובה בגלל ריבוי סיבי אלסטין. היא נמתחת בכיפוף ועוזרת לגב לחזור ממצב כפוף למצב זקוף. זו גם הרצועה שעוברים דרכה בניקור מותני.
איזה רצועה מהווה את הגבול הפוסטריורי של תעלת השדרה?
פתח תשובה
Ligamentum flavum
ה־ALL נמצאת אנטריורית לגופי החוליות, ולכן בחלקים מסוימים היא למעשה פונה אל חללי הגוף האנטריוריים, למשל לכיוון חלל הבטן.
 |  |
פתולוגיות שכיחות ברצועות עמ״ש
Whiplash injury- Hyperextension פתאומי וחזק של הצוואר, בדרך כלל בתאונת דרכים. אחת הסכנות היא פגיעה ב־ALL.Ankylosing spondylitis- מחלה דלקתית שיכולה לגרום להסתיידות ולהתקשחות של רצועות ומפרקים, עד מראה של Bamboo spine.
מפרקי עמוד השדרה
סוגי המפרקים העיקריים:
- מפרקים בין גופי החוליות
- מפרקים בין קשתות החוליות - Facet joints / Zygapophyseal joints
- המפרקים העליונים - Craniovertebral joints:
- Atlanto-occipital joint
- Atlanto-axial joint
- Costovertebral joints ו־Costotransverse joints
- Sacroiliac joints
מפרקים בין גופי החוליות
המפרקים בין גופי החוליות, מ־C2-C3 ועד L5-S1, הם מפרקים סחוסיים מסוג Symphysis. הם נוצרים בין גופי חוליות סמוכות וביניהם הדיסק הבין־חולייתי.
Uncinate או Uncovertebral joints, הנקראים גם Von Luschka’s joints, הם מפרקים בין ה־Uncinate processes של חוליות צוואריות לבין גוף החוליה שמעליהן. הם תורמים ליציבות באזור הצווארי.
המפרקים שבין הקשתות
Facet joint, או Zygapophyseal joint, הוא מפרק סינוביאלי בין הקשתות של שתי חוליות סמוכות.
הוא נוצר בין ה־Inferior articular process של החוליה העליונה לבין ה־Superior articular process של החוליה שמתחתיה. הכיוון והזווית של המשטחים המפרקיים משתנים בין אזורי עמוד השדרה, ולכן הם משפיעים על כיוון התנועה האפשרית בכל אזור.
המפרקים העליונים
באזור הקרניו־ורטברלי אין דיסקים בין הגולגולת ל־C1 ובין C1 ל־C2.
- Atlanto-occipital joint - בין ה־Occipital condyles של הגולגולת לבין ה־Superior articular facets של C1. מאפשר בעיקר Flexion ו־Extension, כלומר תנועת “כן”.
- Atlanto-axial joint - בין C1 ל־C2. המפרק המדיאני הוא מפרק Pivot בין ה־Dens לקשת הקדמית של C1, והוא מאפשר בעיקר רוטציה, כלומר תנועת “לא”.
הרצועות של Craniovertebral joints
- Transverse ligament - רצועה חזקה שמצמידה את ה־Dens לקשת הקדמית של C1.
- Longitudinal bands - סיבי רצועה ורטיקליים דקים הנמשכים בין הגולגולת לגוף החוליה של C2.
- Cruciate ligament - שילוב של ה־Transverse ligament וה־Longitudinal bands, היוצרים צורת הצטלבות.
- Alar ligaments - שתי רצועות הנמתחות מה־Dens אל שולי ה־Foramen magnum ומגבילות רוטציה מוגזמת.
- Apical ligament - רצועה אחת העולה מקצה ה־Dens אל שולי ה־Foramen magnum.
- Tectorial membrane - המשך והתרחבות חזקה של ה־PLL לכיוון הגולגולת.
שם נוסף ל־Dens הוא Odontoid process.
שרירי הגב
רוב משקל הגוף נמצא אנטריורית לעמוד השדרה, ולכן שרירי הגב פעילים בכל שהייה במנח זקוף.
החלוקה העיקרית:
- קבוצה אקסטרינזית - שרירים שנאחזים בגב כדי להניע מבנים אחרים, בעיקר חגורת כתף, גפה עליונה או צלעות.
- קבוצה אינטרינזית - שרירי הגב עצמם, שתפקידם להניע ולייצב את עמוד השדרה.
קבוצה אקסטרינזית
השכבה השטחית כוללת שרירים כמו Trapezius, Latissimus dorsi, Levator scapulae ו־Rhomboids.
השכבה האמצעית כוללת את Serratus posterior superior ו־Serratus posterior inferior. הם קשורים לתנועת הצלעות ולנשימה, ומעוצבבים על ידי עצבים אינטרקוסטליים.
- Serratus posterior superior - מרים את הצלעות ומגדיל את נפח בית החזה בזמן שאיפה.
- Serratus posterior inferior - מוריד את הצלעות ומקטין את נפח בית החזה בזמן נשיפה.
לשרירים אלה יש גם תפקיד פרופריוספטיבי משמעותי, ולא רק תפקיד תנועתי.
קבוצה אינטרינזית
כל השרירים האינטרינזיים של הגב מעוצבבים על ידי Dorsal rami של העצבים הספינליים. ה־Dorsal rami מעצבבים את שרירי הגב וגם את העור באזור הפוסטריורי.
הקבוצה האינטרינזית מחולקת לשכבות:
- שכבה שטחית - Splenius capitis ו־Splenius cervicis
- שכבה אמצעית - Erector spinae
- שכבה עמוקה - Transversospinalis: Semispinalis, Multifidus ו־Rotatores
- שרירים קצרים נוספים - Interspinales, Intertransversarii ו־Levatores costarum
באופן כללי, עבודה דו־צדדית של שרירי הגב תורמת בעיקר ל־Extension. עבודה חד־צדדית תורמת לכיפוף צידי לאותו צד ולרוטציה, בהתאם לשריר ולשכבה.
Splenius capitis/cervicis
Splenius נגזר מהמילה תחבושת או חבק, משום שהשרירים עוטפים את השכבות העמוקות יותר.
Splenius capitis ו־Splenius cervicis נמצאים באזור הצוואר והגב העליון:
- פעולה דו־צדדית - Extension צווארי
- פעולה חד־צדדית - כיפוף צידי ורוטציה לאותו צד
Erector spinae - זוקפי הגב
זוקפי הגב מסודרים בשלוש עמודות משני צידי עמוד השדרה, בשקע שבין ה־SP לזוויות הצלעות. אלו זוקפי הגב העיקריים.
I Love Spaghetti
- Iliocostalis - לטרלי
- Longissimus - אמצעי; הארוך ביותר ומגיע עד לראש
- Spinalis - מדיאלי, קרוב ל־Spine
Transversospinalis
קבוצת ה־Transversospinalis כוללת שרירים קצרים ואלכסוניים, הנמשכים מ־TP של חוליה אל SP של חוליה או של כמה חוליות מעליה.
- Semispinalis - דומיננטי יותר באזור הסופריורי של עמוד השדרה. פעולה דו־צדדית: Extension; פעולה חד־צדדית: רוטציה לצד הנגדי.
- Multifidus - דומיננטי יותר באזור הלומברי. תורם לייצוב עמוד השדרה, ל־Extension, לרוטציה לצד הנגדי ולכיפוף צידי לאותו צד.
- Rotatores - דומיננטיים יותר באזור הטורקלי. עמוקים ל־Multifidus, ותורמים לרוטציה לצד הנגדי ולייצוב.
השרירים הקצרים הנוספים:
- Interspinales - בין Spinous processes של חוליות סמוכות; עוזרים בייצוב וב־Extension.
- Intertransversarii - בין Transverse processes של חוליות סמוכות; עוזרים בייצוב ובכיפוף צידי.
- Levatores costarum - בין Transverse processes של C7-T11 לבין הצלעות; עוזרים בייצוב, בהרמת צלעות בשאיפה ובכיפוף צידי.
Longus colli ו־Longus capitis
Longus colli ו־Longus capitis הם חלק מהשרירים הפרה־ורטברליים. הם נמצאים אנטריורית לעמוד השדרה הצווארי, מעוצבבים על ידי Ventral rami של העצבים הצוואריים, ותורמים ל־Flexion של הצוואר והראש.
- Longus colli - עובר אנטריורית ל־ALL, בין גופי חוליות ו־TP של חוליות צוואריות.
- Longus capitis - נאחז בעצם ה־Occipital וב־TP של חוליות C3-C6.
Suboccipital region - הזוקפים הקצרים
שרירי האזור הסאב־אוקסיפיטלי נמצאים עמוק ל־Trapezius, Sternocleidomastoid, Splenius ו־Semispinalis. הם נאחזים באזור C1-C2 ובבסיס הגולגולת, מעוצבבים על ידי Suboccipital nerve, כלומר Dorsal ramus של C1, ותורמים לייצוב הגולגולת, Extension של הצוואר העליון, רוטציה לאותו צד וכיפוף צידי.
מבנים נוספים באזור הגב
המשולש הסאב־אוקסיפיטלי (Suboccipital triangle)
המשולש הסאב־אוקסיפיטלי תחום על ידי שרירי הזוקפים הקצרים של בסיס הגולגולת. רצפתו נוצרת על ידי ה־Posterior atlanto-occipital membrane והקשת האחורית של C1, ותקרתו על ידי Semispinalis capitis.
תוכן המשולש:
- Vertebral artery
- Suboccipital nerve, C1
שני ה־Dorsal rami הראשונים מקבלים שמות מיוחדים:
- C1 - Suboccipital nerve - מעצבב את השרירים הסאב־אוקסיפיטליים, ובשיעור הוזכר גם הקשר התחושתי לאזור העורף.
- C2 - Greater occipital nerve - קשור לעצבוב תחושתי של העור באזור העורף והקרקפת האוקסיפיטלית.
Thoraco-lumbar fascia
Thoraco-lumbar fascia היא מעטפת פסציאלית גדולה שמכסה את שרירי הגב העמוקים. החלק הלומברי שלה עבה וחזק יותר מהחלק הטורקלי.
היא משמשת נקודת אחיזה ל־Latissimus dorsi ול־Gluteus maximus, וגם מתחברת לשרירי הבטן האנטרו־לטרליים, בעיקר Internal oblique ו־Transversus abdominis. לכן היא משמשת צומת להעברת כוחות בין הגפה התחתונה, הגפה העליונה, הבטן והגב.
מעטפות חוט השדרה
Spinal meninges הן שלוש המעטפות שעוטפות את חוט השדרה, תומכות בו, מגנות עליו ומכילות את ה־CSF.
- Dura mater - המעטפת החיצונית והפיברוטית. בינה לבין הפריאוסט של התעלה הוורטברלית נמצא ה־Epidural space, המכיל שומן ואת ה־Internal vertebral venous plexus.
- Arachnoid mater - מעטפת עדינה ואווסקולרית. בינה לבין ה־Pia mater נמצא ה־Subarachnoid space, שבו נמצא ה־CSF. השם Arachnoid קשור למראה דמוי רשת (עכביש).
- Pia mater - המעטפת הפנימית, הדקה והצמודה ביותר לחוט השדרה, לשורשי העצבים ולכלי הדם שלו. ממנה יוצאים גם Denticulate ligaments שעוזרים לעגן את חוט השדרה.
Conus medullaris
Conus medullaris הוא הקצה התחתון של חוט השדרה. באדם בוגר הוא מסתיים לרוב סביב L2, עם וריאציה אפשרית בין T12 ל־L3. השק הדורלי נמשך אינפריורית יותר, עד בערך S2.
השורשים העצביים הלומבריים והסקרליים ממשיכים מטה בתוך התעלה הוורטברלית עד לנקודת היציאה שלהם, ונקראים יחד Cauda equina - זנב סוס.
אינפריורית ל־Conus medullaris נמצא ה־Lumbar cistern, אזור של ה־Subarachnoid space שמכיל CSF ונמשך בערך מ־L2 עד S2. זהו האתר שממנו ניתן לשאוב CSF בפרוצדורה של Lumbar puncture.
- Filum terminale internum - המשך דק של Pia mater, הנמשך מה־Conus medullaris עד לקצה השק הדורלי.
- Filum terminale externum - ההמשך לאחר שה־Filum terminale מקבל שכבת Dura, נמשך לכיוון ה־Coccyx ומעגן את חוט השדרה ומעטפותיו כלפי מטה.
אנטומיה תפקודית
בשיעור לא הורחב על החלק התנועתי, אבל כן הוזכרו כמה עקרונות כלליים:
- התנועה בין כל שתי חוליות קטנה, אך סכום התנועות בין סגמנטים רבים יוצר תנועה משמעותית.
- כיוון ה־Facet joints משפיע על כיוון התנועה האפשרית בכל אזור.
- האזור הקרניו־צרוויקלי הוא אחד האזורים התנועתיים ביותר בעמוד השדרה.
- הפעלה דו־צדדית של שרירי הגב תורמת בעיקר לתנועה במישור הסגיטלי; הפעלה חד־צדדית תורמת לכיפוף צידי ולרוטציה.
- שרירים גדולים שעוברים על פני מפרקים רבים מיועדים יותר לתנועה גסה, ואילו שרירים קצרים ועמוקים מיועדים יותר לייצוב ולשליטה סגמנטלית.
הערכה עצבית
פגיעה במערכת העצבים המרכזית יכולה להתבטא אחרת מפגיעה במערכת העצבים הפריפרית. בשיעור הוזכרו כמה מבחנים פתולוגיים ללחץ או פגיעה בחוט השדרה.
Babinski test - גירוי לאורך הצד הלטרלי של כף הרגל. תגובה חיובית היא Extension של הבוהן הגדולה, ולעיתים Flexion ו־Abduction של שאר הבהונות. בתינוקות תגובה חיובית נחשבת תקינה.
Hoffman sign - משיכה מהירה של ה־DIP באצבע השלישית לכיוון Flexion. תגובה חיובית היא כיפוף של האצבע השנייה והאגודל.
Clonus sign - כיפוף Dorsiflexion מהיר של הקרסול ושחרור. תגובה חיובית היא חזרה מקוטעת של הקרסול, כמו “גלגל שיניים”.
רפלקסים וסגמנטים
- C5 - מוטורי: Deltoid או Biceps; תחושה: זרוע לטרלית; רפלקס: Biceps
- C6 - מוטורי: Biceps או אקסטנסורים של שורש כף היד; תחושה: אמה לטרלית ואגודל; רפלקס: Brachioradialis או Biceps
- C7 - מוטורי: Triceps; תחושה: אצבע 3; רפלקס: Triceps
- L4 - מוטורי: Tibialis anterior; תחושה: הצד המדיאלי של השוק; רפלקס: Patellar reflex
- S1 - מוטורי: Peroneus longus ו־Peroneus brevis; תחושה: האזור הלטרלי של כף הרגל והמלאולוס הלטרלי; רפלקס: Achilles reflex
Spurling test הוזכר כמבחן קומפרסיה צווארי. הוא מבוצע במנח של Extension וכיפוף צידי, ונחשב חיובי אם הוא מפיק הקרנה לגפה העליונה.
אספקת דם
ככלל, המבנים העמוקים של הגב מקבלים אספקת דם מכלי דם סמוכים לעמוד השדרה, באופן סגמנטלי.
אספקת הדם לשרירי הגב:
- שרירי הגב האקסטרינזיים מקבלים אספקת דם מענפים של Axillary artery ו־Subclavian artery, בדומה לגפה העליונה.
- שרירי הגב האינטרינזיים מקבלים אספקת דם מכלי דם סגמנטליים סמוכים לעמוד השדרה:
- באזור הצווארי - Vertebral artery ו־Ascending cervical artery
- באזור הטורקלי - Posterior intercostal arteries ו־Subcostal artery
- באזור הלומברי - Lumbar arteries ו־Iliolumbar artery
- באזור הסקרלי - Lateral sacral arteries ו־Median sacral artery
הענפים הספינליים נכנסים ל־Vertebral canal דרך ה־Intervertebral foramina ומספקים את קשת החוליה, גוף החוליה, מוח העצם ושורשי העצבים.
Vertebral artery
ה־Vertebral artery הוא ענף של ה־Subclavian artery. הוא עולה בצוואר, נכנס בדרך כלל ל־Foramina transversaria מגובה C6 ומעלה, עובר על פני החריץ בקשת האחורית של האטלס, ונכנס לגולגולת דרך ה־Foramen magnum.
שני העורקים הוורטברליים מתחברים ויוצרים את ה־Basilar artery. יחד הם מספקים בעיקר את החלק הפוסטריורי של המוח, ובמיוחד את גזע המוח.
אספקת דם לחוט השדרה
חוט השדרה מסופק על ידי שלושה עורקים אורכיים:
- Anterior spinal artery - נוצר באזור המפגש של שני ה־Vertebral arteries ומספק את רוב החלק האנטריורי של חוט השדרה.
- Posterior spinal arteries - זוג עורקים שמקורם ב־Vertebral artery או ב־Posterior inferior cerebellar artery.
לאורך חוט השדרה מצטרפים אליהם ענפים סגמנטליים, כולל Medullary arteries ו־Radicular arteries, המלווים את שורשי העצבים דרך ה־Intervertebral foramina.
ניקוז ורידי
הניקוז הוורידי של עמוד השדרה נעשה באמצעות שתי מקלעות ורידיות:
- Internal vertebral venous plexus, הנמצא ב־Epidural space.
- External vertebral venous plexus, הנמצא מחוץ לתעלה הוורטברלית.
שתי המקלעות מתקשרות זו עם זו דרך ה־Intervertebral foramina. ורידי Basivertebral veins מנקזים את גופי החוליות בעיקר פוסטריורית לחלק האנטריורי של ה־Internal vertebral venous plexus.
דור פסקל