יסודות עבודת הצוות ותקשורת רפואית
ההרצאה פתחה בהדגשת החשיבות הקריטית של עבודת צוות יעילה ותקשורת טובה במסגרת רפואית. שיתוף פעולה אמיתי בין רופאים, אחיות וצוות סיעודי מביא לתוצאות מדידות ומשמעותיות: קיצור משמעותי בזמני האשפוז, הפחתה ניכרת בשיעורי התמותה והתחלואה, והפחתת השחיקה המקצועית בקרב אנשי הצוות הרפואי.
כאשר קיימת אווירה חיובית במשמרת ושיתוף פעולה בונה, אנשי הצוות מגיעים לעבודה במוטיבציה גבוהה ולא חווים מתח ועומס פסיכולוגי מהגעה למקום העבודה. זה קשור ישירות למה שמכונה “יחסי עבודה נעימים” - סביבת עבודה שבה יש תקשורת טובה ולא יחסים מתוחים או משחקי אגו.
עם זאת, קיימים מכשולים משמעותיים ליצירת שיתוף פעולה יעיל. ראשית, יש תפיסה היסטורית לגבי תפקיד הרופא כדמות סמכותית שמקבלת את כל ההחלטות ומנהלת את הטיפול באופן עצמאי. תפיסה זו השתנתה בשנים האחרונות. שנית, כל אדם מפרש באופן שונה את המושג “שיתוף פעולה” - מה שאדם אחד רואה כשיתוף פעולה טבעי, אחר עלול לראות כמוגזם או להפך, כלא מספיק.
גורמים נוספים כוללים את התרבות המקצועית הייחודית לכל בית חולים - בבתי חולים במרכז הארץ תמצאו תרבות ארגונית אחת, ובבתי חולים בפריפריה תרבות שונה. יש גם השפעה של התרבות הכללית של מערכת הבריאות ודפוסי התקשורת האישיים שכל אחד מאיתנו מביא מהבית ומהחינוך שקיבל.
מהי המחלקה לרפואה דחופה
המחלקה לרפואה דחופה, הידועה יותר בשמה ההיסטורי והעממי “מיון”, היא יחידה רפואית המתמחה בקליטה וטיפול במטופלים עם בעיות רפואיות חריפות ודחופות. זאת בניגוד לרפואת הקהילה, המתמקדת בעיקר בטיפול בבעיות כרוניות ומחלות יציבות שהמטופלים סובלים מהן לאורך זמן.
המחלקה לרפואה דחופה מתמודדת עם המחלות והפציעות בשלב החריף ביותר שלהן - בפאזה האקוטית שבה נדרשת התערבות רפואית מיידית. זוהי מחלקה בעלת חשיבות קריטית - אין מדינה בעולם שלא כוללת מחלקות רבות לרפואה דחופה, והן מהווות חלק מרכזי ומשמעותי בכל מערך הרפואה המודרני.
המחלקה משמשת כגשר חיוני בין רפואת הקהילה לבין הרפואה הבית-חולנית. היא פועלת ללא הפסקה 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע, כל ימות השנה - אף לא לרגע אחד המחלקה לא נסגרת. המחלקה מטפלת בכל סוגי התלונות והבעיות הרפואיות, החל מפציעות וכלה במחלות, בין אם מדובר בטראומה ובין אם לא.
האתגר הייחודי של המחלקה טמון בכך שבאותו יום, באותה שעה, ולעיתים אפילו באותן דקות, מגיעים מטופלים עם מחלות ופציעות המצריכות התייחסות רפואית דחופה אך בדרגות חומרה שונות לחלוטין - החל ממצבי חירום רפואי חמורים כמו טראומה קשה, פציעות מסכנות חיים או אוטם שריר הלב, ועד למצבים פחות דחופים שעדיין מצריכים התייחסות מקצועית.
עקרון היסוד: עבודה בצוות רפואי מלא
אחד מעקרונות היסוד של המחלקה לרפואה דחופה הוא עבודה בצוות רפואי מלא ומשולב. זה לא רופא יחיד העובד במרפאה פרטית עם פקידה או אחות בודדת. כאן מדובר על מחלקה שבה כל העבודה מתבססת על פעילות של צוות רפואי מקיף וגדול.
הצוות כולל לא רק רופאים, אלא גם אחיות מיומנות, צוות סיעודי, טכנאים מתחומים שונים, טכנאי רנטגן, דימותנים, אנשי מעבדה ורופאים מתמחים מכל התחומים הרפואיים השונים. עבודת הצוות היא חלק מהותי וקריטי בפעילות היומיומית של המחלקה.
כדי להמחיש את המורכבות ואת היקף עבודת הצוות, המרצה הביא דוגמה מרשימה: טיפול בפצוע טראומה אחד מצריך לאורך כל המסע הטיפולי שלו בבית החולים, שמתחיל ברוב המקרים במחלקה לרפואה דחופה, מעורבות של יותר ממאה אנשי צוות שונים. מאה אנשי צוות שונים עוברים חלק מהטיפול ומהמסע הטיפולי של פצוע אחד.
זה כולל את צוות הטראומה שקולט את הפצוע כבר במחלקה לרפואה דחופה - צוות הבנוי מרופאי רפואה דחופה, כירורגים, מרדימים, כירורגי כלי דם, אורתופדים ועוד, יחד עם הצוות הסיעודי המטפל. אבל צריך לחשוב גם על האנשים שלא נמצאים בתמונה הנראית לעין, אלא פועלים מאחורי הקלעים: הרדיולוג שמפענח את הצילומים והבדיקות הדמיה שנעשות, איש המעבדה שמנתח ומחזיר את הנתונים והתוצאות של בדיקות הדם, האנשים העובדים בבנק הדם ומנפיקים עשרות של מוצרי דם כדי לתת לפצוע במהלך הטיפול, וכולם במטרה אחת - לספק טיפול מיטבי.
זוהי עבודה של צוות שלם, צוות גדול מאוד, ועד היציאה של הפצוע מבית החולים לאחר כל המסע הטיפולי שלו, הוא פוגש לפחות מאה אנשי צוות - בין אם מדובר במפגש ישיר ובין אם במפגש שמתרחש מאחורי הקלעים, כאשר אנשים פשוט עושים את העבודה ברקע ומשדרים את התוצאות.
מסלול המטופל במחלקה: מההגעה ועד הטיפול
הבנת המסלול שעובר המטופל במחלקה לרפואה דחופה חיונית להבנת האופן שבו המחלקה פועלת. בואו נעקוב אחר המטופל משלב הגעתו ועד סיום הטיפול.
דרכי הגעה למחלקה
מטופלים יכולים להגיע למחלקה לרפואה דחופה בדרכים שונות: הגעה עצמאית בכוחות עצמם או בליווי בני משפחה, פינוי על ידי כוחות ההצלה באמבולנס, הפנייה מהרופא המטפל (כאשר המטופל פונה לרופא המשפחה או רופא עובד בקהילה, והרופא רואה לנכון לפנות את המטופל למחלקה לרפואה דחופה ומנפיק מכתב הפנייה), או הגעה ביוזמה עצמית כאשר אנשים לא מרגישים טוב ומחליטים להגיע - וזה חלק משמעותי מהמטופלים שמגיעים ללא הפנייה רפואית מוקדמת.
שלב ראשון: רישום וקבלה
המטופל מתחיל את מסלולו ברישום אצל פקידת הקבלה, שם נפתח ומונפק הגיליון הרפואי שלו. זהו שלב טכני חשוב שיוצר את התיעוד הראשוני של הביקור.
שלב שני: תחנת הטריאז’
לאחר הרישום, המטופל עובר לתחנה הקריטית ביותר - תחנת הטריאז’. זהו המפגש הראשון עם גורם רפואי מאז הגעתו למחלקה, והוא מתרחש עם צוות סיעודי מנוסה ובעל ניסיון רב.
מערכת הטריאז’: עקרונות וביצוע
הטריאז’ פועל לפי עקרון יסוד פשוט אך חיוני: ככל שהמטופל נמצא במצב רפואי קשה יותר, כך הוא יקבל שירות מהיר יותר. עקרון זה עומד בניגוד גמור לאמונה השגויה של חלקים מהציבור, הסבורים שמי שמצליח לצעוק יותר זוכה לטיפול מהיר יותר. למעשה, ההיפך הוא הנכון: כאשר רואים במחלקה לרפואה דחופה מישהו שמצליח לצעוק ולהתבטא בבירור, זה בדרך כלל מעיד על כך שהוא לא נמצא במקרה דחוף במיוחד.
במרכז הרפואי ובחלק הגדול מבתי החולים בישראל משתמשים במערכת CTAS - Canadian Triage and Acuity Scale. זהו מדד מהיר ומדויק מאוד, המאפשר לחלק את המטופלים המגיעים כבר במגע הראשון - אנחנו מדברים על החמש דקות הראשונות מרגע הגעת המטופל.
מיד לאחר פתיחת הגיליון הרפואי, המטופל פוגש איש צוות סיעודי מנוסה, היודע לתת את הטריאז’ ולהגדיר את דרגת החומרה של מצבו. ה-CTAS הוא פרוטוקול מקיף וארוך המשתרע על עשרות דפים, ואנחנו מכשירים את הצוותים שלנו כיצד לעבוד איתו ולהתייחס אליו כראוי.
בפועל, המערכת מחלקת את המטופלים לאחת מחמש דרגות חומרה:
דרגת טריאז’ 1 - זוהי הדרגה המחייבת מגע מיידי עם גורם רפואי. “מיידי” פירושו באותה שנייה שהמטופל נכנס למחלקה לרפואה דחופה - הוא חייב להיות עם צוות רפואי. דוגמאות לכך כוללות מטופלים המגיעים עם חבלות משמעותיות וטראומה קשה. במקרים אלה, עוד לפני ההגעה, צוותי האמבולנסים מתקשרים למחלקה ומבקשים שחדר הלם יהיה ערוך ומוכן, והצוותים הרפואיים כבר ממתינים למטופל עוד לפני הגעתו, בעקבות החומרה של הפציעה. אותו עקרון חל גם על מטופלים שמגיעים עם הפרעות קצב ואי-יציבות המודינמית המתמשכת, או כאלה שעוברים במהלך הפינוי אוטם שריר הלב.
דרגת טריאז’ 2 - מחייבת מגע עם רופא תוך עשר דקות. זה כולל מטופלים הלוקים בתסמינים חשודים לאוטם שריר הלב, מטופלים עם אי-ספיקה נשימתית, או בעלי מחלות קשות אחרות ברמת חומרה משמעותית.
דרגת טריאז’ 3 - המטופל צריך להיבדק תוך חצי שעה.
דרגת טריאז’ 4 - ניתן לבצע את הבדיקה תוך שעה.
דרגת טריאז’ 5 - התייחסות תוך שעתיים. דוגמה לכך: “כואב לי בגרון כבר שנתיים, והיום פשוט נמאס לי ואני רוצה להיבדק.”
חשיבות הדיוק בטריאז’
החשיבות של הטריאז’ הנכון היא עצומה, ולכן אנחנו לא מציבים את הצוותים הסיעודיים הצעירים לבצע טריאז’, אלא דווקא את הבכירים והמנוסים ביותר. הסיבה ברורה: דמיינו לעצמכם מטופל המגיע עם סימנים של אוטם שריר הלב ובמקום לקבל טריאז’ דרגה 2, הוא מקבל בטעות טריאז’ דרגה 5. זהו מצב שלא ניתן לסבול אותו - המטופל יחכה שעתיים עד שיגיע לטיפול רפואי, דבר שעלול להיות קטלני.
לכן דרגת הטריאז’ נקבעת על ידי הגורם הסיעודי או הרפואי הבכיר ביותר הזמין, שעבר את ההכשרה המתאימה, כדי שמטופלים לא “ייפלו בין הכסאות” ולא יוחמצו.
שלב שלישי: הערכה רפואית ראשונית
לאחר הטריאז’, המטופל מגיע לשלב הבא - הבדיקה הסיעודית והרפואית במחלקה לרפואה דחופה. כאן מתחילה ההערכה הראשונית של הגורם הרפואי.
ההערכה מתבצעת בדרך כלל לפי פרוטוקול ABCDE - שיטה פשוטה, ברורה וקלה לזכירה:
- A - Airway (דרכי נשימה): בדיקת פתיחות דרכי הנשימה ויכולת המטופל לנשום
- B - Breathing (נשימה): הערכת הנשימה עצמה ותפקוד מערכת הנשימה
- C - Circulation (מחזור הדם): בדיקת המערכת הקרדיו-וסקולרית, לחצי הדם והסימנים החיוניים
- D - Disability (ליקוי תפקוד): הערכת התסמינים הנוירולוגיים, יכולת הדיבור וההבנה, תפקודי מוח עליונים, תנועה, עמידה והליכה
- E - Exposure (חשיפה): הסרת הבגדים והחלוק כדי לבחון ולראות מה קורה, איפה יש פציעות, האם יש תפרחות או סימנים אחרים
הגישה הזו לא מחליפה בדיקה גופנית מקיפה ומכוונת, אלא משמשת להערכה ראשונית. זהו “מבט מהיר” על המטופל בשניות הראשונות ובדקות הראשונות, כדי לזהות מרכיבים שמסכנים חיים באופן מיידי ולטפל בהם כבר במגע הראשון.
שלב רביעי: ניטור המטופל
לאחר ההערכה הראשונית מתחיל שלב הניטור של המטופל. הניטור יכול להיות מכשירני או קליני, רציף או מזדמן, בהתאם לתלונה ולחומרת המצב.
ניטור רציף מכשירני לא פולשני כולל חיבור המטופל למוניטור המדיד:
- דופק ואלה (קצב הלב והקצב החשמלי)
- לחץ דם
- מספר נשימות וקצב הנשימה
- רוויית החמצן בדם (סטורציה)
- חום גוף
ניטור מתקדם ופולשני יכול לכלול:
- ניטור End-tidal CO2 (רמת הפחמן הדו-חמצני הנפלט) - מצריך צינורית לדרכי הנשימה
- בדיקות גזים עורקיים - נלקחות באמצעות דקירה לעורק
- ניטור CVP (Central Venous Pressure) - מדידה רציפה של הלחץ הורידי המרכזי
- ניטור ECG מתקדם להפרעות קצב ודינמיקה של הלב
ניטור קליני (לא מכשירני) כולל:
- מעקב אחר רמת הכאב - שאילת המטופל לגבי עוצמת הכאב לאחר התערבויות
- ניטור מערכת העצבים המרכזית ומצב ההכרה
- מדידת תפוקת השתן - כמה הכליות מצליחות להפיק שתן לשעה ביחס למשקל הגוף
שלב חמישי: בירור משלים
במקביל לאנמנזה ולבדיקה גופנית מתבצע הבירור המשלים, הכולל בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה.
בדיקות מעבדה יכולות לכלול:
- ספירת דם מלאה (CBC)
- פאנל מטבולי (תפקודי כליות וכבד, אלקטרוליטים)
- פאנל טוקסיקולוגי לבדיקת חשיפה לחומרים
- פאנל זיהומי לאיתור מחוללי מחלה
בדיקות הדמיה כוללות שימוש נרחב בשירותי מכון הרנטגן:
- אולטרסאונד
- צילומי רנטגן רגילים
- בדיקות CT
- לעיתים אף MRI
חדשנות: Point of Care Ultrasound (POCUS):
בשנים האחרונות נכנס לשימוש נרחב במחלקות לרפואה דחופה בישראל מכשיר האולטרסאונד כחלק אינטגרלי מהעבודה היומיומית. הקונספט של Point of Care Ultrasound הוא הוספת כלי נוסף לחלק הבסיסי של בדיקת המטופל.
אם בבדיקה הרגילה יש לנו אנמנזה ובדיקה גופנית (הסתכלות, נישוש, האזנה ולחיצה), אז ה-POCUS אמור להיות המהפכה החדשה בבדיקת המטופל - הוספת “מבט מהיר” כדי לראות מה יש בפנים.
זוהי בדיקה שלא מבוצעת על ידי טכנאי הרנטגן במכון ההדמיה, אלא על ידי אותו רופא שבודק את המטופל. המהפכה הצפויה מהמכשיר הזה דומה למהפכה שיצר הסטטוסקופ הראשון - היו ימים שלא היה סטטוסקופ, ורופאים בדקו את המטופל בידיים ושמו את האוזן ישירות על הריאה. כשהסטטוסקופ הומצא, לקח כמה שנים עד שהפך לחלק אינטגרלי מהבדיקה הגופנית.
שלב שישי: טיפול וקבלת החלטות
לאחר שכל השלבים הקודמים הושלמו, מגיעים לפאזה של הטיפול. הטיפול נעשה בגישה סיסטמטית ומקיפה, כאשר המטופל האקוטי במצב לא יציב מבחינה המודינמית מצריך ייצוב מיידי ותגובה מהירה לכל הממצאים שהתגלו בשלבים הקודמים.
הטיפול מורכב מאוד ומצריך ידע רחב, מכיוון שהפאזה האקוטית היא אחד השלבים המסוכנים ביותר במסע של המטופל. המורכבות נובעת מכך שהמחלקה לרפואה דחופה מתמודדת עם הפאזה החריפה בכל תחומי הרפואה - רפואה פנימית, כירורגיה, אורתופדיה, גינקולוגיה ומיילדות, אף-אוזן-גרון, עיניים ועוד. בכל תחום רפואי, הפאזה החריפה מטופלת במחלקה לרפואה דחופה.
לכן הידע הנדרש רחב מאוד ומכוון לפן הדחוף - גם הדיאגנוסטי וגם הטיפולי בפאזה החריפה. קבלת החלטות המהירה היא מיומנות שנרכשת ומצריכה למידה מעמיקה של כל מערכות הגוף.
דוגמאות קליניות: מתלונה לאבחנה
המעבר מתלונה של המטופל לאבחנה רפואית ברורה הוא אחד הדברים המרתקים והמאתגרים ביותר ברפואה דחופה. המטופלים לא מגיעים עם אבחנה כתובה על המצח, אלא עם תלונות, וההפיכה של התלונה לאבחנה היא תהליך מקצועי מורכב.
דוגמה ראשונה: אוטם שריר הלב - אבחנה ברורה
בואו נבחן מטופל טיפוסי שהמחלקה פוגשת כמעט מדי יום. גבר בן 55, ידוע עם יתר לחץ דם וסכרת, המגיע עם כאבים חדים בחזה. הוא מניח את היד במרכז החזה (מה שנקרא “כאבים רטרו-סטרנליים”) ומתלונן בנוסף על קוצר נשימה וסחרחורת.
כבר בהערכה הראשונית, בהתאם לפרוטוקול ABCDE, ניכר כי הוא טכיקרדי (דופק מהיר), היפוטנסיבי (לחץ דם נמוך), ומצב ההכרה שלו פגום. ההערכה הראשונית מראה:
A (Airway): דרכי הנשימה פתוחות - הוא מצליח לנשום, אך בהתחשב במצב ההכרה הפגום, הוא עלול לאבד את היכולת לשמור על דרכי נשימה פתוחות ולהזדקק לתמיכה נשימתית.
B (Breathing): הוא מתקשה בנשימה, הנשימה שטחית, ובהאזנה שומעים רחרוחים וקרפיטציות - סימנים המעידים על נוכחות נוזלים באלווליות של המטופל.
C (Circulation): לחץ דם נמוך, טכיקרדיה, וסימן נוסף - הקצוות (ידיים ורגליים) קרות. זהו סימן לאי-ספיקה ולחץ דם נמוך, כיוון שהדם לא זורם לפריפריה.
D (Disability): הערכה נוירולוגית מראה ציון גלאזגו של 13. סקלת גלאזגו היא מדד למצב ההכרה המתייחס לשלושה מרכיבים: תגובת עיניים, תגובה מילולית וביצוע פקודות. הסקלה נעה בין 3 (מטופל בקומה עמוקה) ל-15 (תקין). ציון 13 מעיד על פגיעה קלה במצב ההכרה.
E (Exposure): חשיפת המטופל מראה שהוא מזיע מאוד ונראה חיוור.
בהתחשב בתלונות (כאבי חזה רטרו-סטרנליים) ובממצאים הקליניים, החשד העיקרי הוא אוטם שריר הלב. הבירור המכוון כולל ביצוע EKG מיידי, צילום חזה לבדיקת סימני בצקת ריאות, לקיחת בדיקות דם לאנזימי לב, וביצוע Point of Care Ultrasound לבחינת תפקוד הלב והערכת יכולת ההתכווצות.
במקרה זה, ה-EKG מראה עליות ST בדופקים הקדמיים, המתאימות ל-STEMI (אוטם חד של שריר הלב). האבחנה ברורה, והטיפול דורש העברה דחופה לצנתור לב, שם הקרדיולוג הפולשני משיג גישה דרך העורקים ופותח את החסימה בעורק הכליל.
דוגמה זו מדגימה מקרה שבו המעבר מתלונה לאבחנה היה מהיר וישיר - תוך עשר דקות היה EKG, והאבחנה הייתה ברורה ומיידית.
דוגמה שנייה: פרכוסים - אבחנה מבדלת רחבה
לא כל המטופלים זוכים לאבחנה מהירה וברורה. לעיתים, במקום אבחנה סופית (Definitive Diagnosis), אנחנו מתמודדים עם אבחנה מבדלת (Differential Diagnosis) רחבה.
בואו נבחן צעיר בן 23 המגיע למחלקה עם פרכוסים. החברים שהביאו אותו מדווחים שמצאו לידו חומרים פסיכואקטיביים. בהערכה הראשונית הוא עדיין באגיטציה, מבולבל, וממשיך לעשות פרכוסים מזדמנים.
בניגוד למטופל הקודם שהגיע עם תלונה ברורה שהובילה לאבחנה מיידית, כאן האבחנה המבדלת רחבה מאוד:
- מחלת פרכוסים ידועה - ייתכן שידוע עליו ברקע אפילפסיה והוא מפרקס שוב
- חבלת ראש עם דימום תוך-גולגלתי - הדימום גורם ללחץ מוח מוגבר ופרכוסים
- היפוגליקמיה - רמת סוכר נמוכה יכולה לגרום לפרכוסים
- הפרעות אלקטרוליטיות - נגרמות משתיית אלכוהול מוגזמת או שימוש בחומרים המשבשים את מאזן החומצה-בסיס
- רעילות מחומרים פסיכואקטיביים - תגובה לסמים שבהם השתמש
- יתר לחץ דם חמור - כתוצאה משימוש בחומרים הגורמים לעליית לחץ דם קיצונית, מה שיכול לגרום לדימום ספונטני במוח
- פרכוסים פסיכוגניים - המטופל לא באמת מפרקס מבחינה נוירולוגית, אלא מדמה פרכוסים
האבחנה המבדלת הרחבה הזו מחייבת בירור מכוון ומקיף:
- פאנל טוקסיקולוגי לזיהוי החומרים בהם השתמש
- בדיקות דם מקיפות לבדיקת הפרעות באלקטרוליטים, תפקודי כבד, מאזן חומצה-בסיס ורמת סוכר
- בדיקת שתן לסקר טוקסיקולוגי רחב יותר
- בדיקות הדמיה להדרת חבלת ראש ודימום תוך-גולגלתי
- EKG לבדיקת הפרעות קצב שיכולות לגרום לפרכוסים
הבירור המכוון תלוי באבחנה המבדלת שיש לרופא, והוא מותאם לכל האפשרויות הקליניות הרלוונטיות.
עקרונות הטיפול
הטיפול במחלקה לרפואה דחופה כולל שני מרכיבים עיקריים:
טיפול תסמיני: כאשר מגיע מטופל עם כאב, אנחנו נותנים לו משככי כאבים. כאשר מטופל מפרקס, אנחנו לא משאירים אותו מפרקס עד שנבין מה הסיבה - קודם כל נפסיק את הפרכוסים.
טיפול אטיולוגי: בו זמנית אנחנו חייבים להבין מה גרם לכאב או לפרכוסים כדי לטפל במקור הבעיה.
הגישה היא טיפול במקביל בשני המישורים - התסמיני והאטיולוגי.
המשכיות הטיפול
הטיפול במחלקה לרפואה דחופה לא מסתיים במחלקה עצמה. המטופל חייב לקבל תוכנית המשך טיפול וברור. זה יכול לכלול:
- הפניה להשלמת בירור במידת הצורך
- הסבר כיצד להתמודד עם הישנות של הבעיה
- הנחיות למניעת הישנות
- הערכה האם המטופל מסוגל לדאוג לעצמו
לעיתים אנחנו רואים שהמטופל לא בר כשירות, לא יכול לקבל החלטות באופן עצמאי או לא מסוגל להגיע לבירורים נדרשים. במקרים אלה אנחנו מערבים גורמים נוספים: שירות סוציאלי, שירותי רווחה, גריאטריה, פסיכוגריאטריה וכל מערך התמיכה הנדרש.
טיפול במצבי חירום המוניים
לא ניתן לדבר על המחלקה לרפואה דחופה בישראל בתקופה הנוכחית מבלי להתייחס למקום המרכזי של המחלקה בטיפול בפצועי מלחמה ואירועי נפגעים המוניים.
הבחנה בין סוגי אירועים
חשוב להבדיל בין שני סוגי אירועים שונים מהותית:
אירוע רב נפגעים (Mass Casualty Event - MCI): אירוע חד-פעמי שבעקבותיו ישנם מספר רב של פצועים - תאונת דרכים קשה, אוטובוס שהתהפך, בניין שקרס, או שריפה בבניין.
מלחמה: לא אירוע בודד אלא תהליך מתמשך של אירועים רבים וחוזרים. זהו אירוע אחר אירוע, או אפילו אירועים במקביל. במלחמה, בית החולים עצמו יכול להפוך ליעד תקיפה.
הבדלים במאפייני ההפעלה
באירוע רב נפגעים רגיל, הצוותים הנמצאים במקום יכולים להתמודד עם האירוע, לפעמים עם זימון אנשים נוספים מהבית. במלחמה מדובר על הערכות שונה לחלוטין - היערכות לאירוע בכל רגע נתון, שיכול להיות ממושך ומתמשך.
בשני המקרים המטופלים הרגילים ממשיכים להגיע למחלקה ללא קשר לאירוע עצמו, מה שמגביר את העומס והמורכבות.
עקרונות ניהול האירוע
המטרה המרכזית בניהול אירוע רב נפגעים היא לנסות למזער ולמתן את הכאוס. אין דבר כזה אירוע רב נפגעים או מלחמה ללא כאוס, כאשר מגיעים הרבה פצועים. המטרה שלנו היא לנסות למזער ולמתן את הכאוס הזה, לדעת להגיב נכון ולתת לכל פצוע את מיטב הטיפול.
השגת המטרה הזו מצריכה הבנה ושיתוף פעולה לא רק בתוך המחלקה לרפואה דחופה, אלא עם כל מערך בית החולים ואפילו עם כל הגורמים הנמצאים באזור. אנחנו חייבים להיות עם תוכנית חירום מוכנה, מתורגלת ויישימה.
דרגות החירום ומשמעותן
המחלקה מבחינה בין דרגות חירום שונות:
הרן דרגה 1: כאשר מצפים לקלוט עד 20 פצועים הרן דרגה 2: כאשר מצפים ליותר מ-20 פצועים מגה הרן: רמת חירום מקסימלית
ההבדל בין הדרגות קובע:
- איזה צוותים צריך להכין ומי מהאנשים צריך להגיע מהבית
- כמה חדרי ניתוח צריך לשמור פנויים
- כמה מרפאות צריך לבטל
- כמה ניתוחים אלקטיביים צריך לבטל
- איזה מערך ציוד צריך להכין
יש למהחמה משמעות מאוד גדולה לא מבחינת המטופל הבודד, אלא מבחינת המערכת הכללית ואיך היא אמורה להתמודד עם אירוע מסוג זה או אחר.
הליכי ההפעלה במצב חירום
אחד הצעדים הראשונים בהרן הוא הוצאת כל המיטות לחוץ. למה עושים זאת?
כל מי שבקר אי פעם במחלקה לרפואה דחופה, בין אם כמטופל או כמלווה, ראה שאמבולנסים מגיעים לכניסה לבית החולים, עוצרים, פורקים את המטופל על אלונקה ניידת, גוררים אותה פנימה, מעבירים את המטופל למיטה, עושים מסירה רפואית, שותים קפה ואז יוצאים. תהליך זה לוקח זמן רב.
כאשר מדברים על הרן, על פצועים רבים הנמצאים בשטח, אין את הזמן הזה. גם לאמבולנסים אין את הזמן. הזמן הארוך של פריקה והעברה למיטה יגרום לפקק משמעותי בעמדת פריקת המטופלים ויעכב את הטיפול בפצועים שנמצאים בשטח.
הפתרון: אנחנו מוציאים את כל המיטות החוצה. אז המטופל עובר ישירות מהאמבולנס למיטה שלנו, אנחנו מכניסים אותו פנימה ונותנים לאמבולנס להמשיך בדרכו כדי להביא עוד פצועים. זה גם נותן לנו מרחב פתוח ורחב שאפשר לארגן אותו ולקבל בו פצועים בצורה יעילה הרבה יותר.
הכנת הציוד והמרחב
במקביל להוצאת המיטות, יש לנו ערכות ציוד מוכנות עם ציוד לטיפול בפצועים. הציוד נמצא במחסנים ייעודיים, נבדק באופן תדיר, וברגע שיש הרן אנחנו מוציאים אותו ופורסים אותו באגפים שהם לא בדרך כלל אגפי טיפול בפצועים.
באגפים הרגילים יש תרופות ונוזלים בסיסיים, אבל אין ציוד מיוחד כמו ציוד לעצירת דימום מפרץ או חסמי אורקים, כיוון שבדרך כלל אנחנו מטפלים בפצועי טראומה במסגרת חדר הלם. אבל בהרן אנחנו מצליחים להפוך את כל המיון לחדר הלם גדול, ולכן יש לנו את הציוד שאנחנו פורסים במקום בכל האגפים.
ארגון הכוח האדם
כל הצוותים מגיעים ונפגשים בנקודת התייצבות מרכזית, שבה נמצאים אחד או שניים מהצוות הסיעודי הבכיר שמכירים את רוב האנשים בבית החולים. הם מחלקים את האנשים לפי התפקיד והיכולות שלהם לעמדות הטיפול הרלוונטיות.
לאחר ההתייצבות, כל אחד יודע לאן הוא הולך ומה תפקידו. סביב כל מיטה שממתינה לקליטת פצוע אנחנו צריכים:
- רופא שיודע להתמודד עם הבעיה
- אחות או שתיים שיודעות לטפל במטופל
- מרדים
- דימותן
- אנשים שיודעים לקבל את הנתונים - פקידות או מזכירות לתיעוד הטיפול הנדרש
לכל פצוע יש “מיני-צוות” כזה המורכב מכל הצוותים של בית החולים. כולם מגיעים, מתייצבים ומתחלקים בהתאם ליכולות ולידע שלהם.
מדידת הצלחה
אנחנו מאמינים, כמו כל בתי החולים, שההצלחה בהרן היא לא רק על הניהול הכללי ועל מספר הרופאים, אלא על ההצלחה בטיפול בפצוע בודד. האם על כל פצוע הצלחתי לשים את הרופא המתאים, עם האחות המתאימה, עם רכיבי הטיפול המתאימים, והוא עבר את כל שלבי הבירור הדחוף והטיפול הדחוף?
ההצלחה במצב של נפגעים המוניים היא סכום של כל ההצלחות על כל אחד מהמטופלים.
תרגול ולמידה
אחרי כל תרגיל ולא רק אחרי תרגילים, אלא אחרי כל אירוע אמיתי וטיפול בכל פצוע, אנחנו עושים למידה ותחקיר מקיפים.
התרגילים נעשים יחד עם כוחות ההצלה, אנשי הבטחון, הצבא והאמבולנסים - כל חברות האמבולנסים באזור. התרגילים מותאמים לתרחישים שונים:
טיל שפגע בבניין: התמחות בטיפול בפציעות ישירות, פציעות עדף ופציעות מעיכה טיל שפגע במפעל כימי: התמחות בחשיפה המונית לחומרים טוקסיים בניין שעלה באש: התמחות בכוויות ושאיפת עשן
פרוטוקולי טיפול מיוחדים
האם אנחנו מצפים מכל רופא בבית החולים לדעת בעל פה את הפרוטוקול הטיפול בכל סוג של פציעה או בכל חומר אליו נחשף המטופל? התשובה היא לא.
לכן אנחנו מכינים דפי הנחיות “One Pager” צבעוניים לפי סוג הבעיה. אם זיהינו שהמטופלים נחשפו לסופנטניל, אני מוציא מהארכיון את דף הסופנטניל ומחלק אותו לכולם. כל אחד יש לו עכשיו ביד פרוטוקול הטיפול בחשיפה לפנטניל. אותו דבר עבור אמוניה, כוויות וכל חומר אחר.
התמודדות עם חשיפה כימית
כאשר מדובר באירוע חשיפה כימית, כל התסריט משתנה. צריך להוציא לא רק את המיטות הרגילות, אלא גם אלונקות רשת מיוחדות כדי לשים את המטופל עליהן ולעשות שטיפה לכל הגוף לפני שהוא נכנס למיון, כדי לא לחשוף את הצוותים המטפלים לזיהום ולמזהם עליו נחשף המטופל.
לסיכום: מקצוע קדוש ומאתגר
המרצה סיים את ההרצאה בהדגשת החשיבות של התשוקה הן האישית לטיפול באנשים כתנאי הכרחי להצלחה ברפואה. אם אתם לא אוהבים אנשים, אם אתם לא אוהבים מטופלים, אם אתם לא מתחברים לחלק האנושי של לגעת במטופלים ולפעמים להקשיב להם ולשמוע את הבעיות שלהם מעבר לבדיקה הרפואית הטכנית, הוא הקמליץ לא להמשיך.
מאידך, אם אתם כן תמצאו את הדרך להתחבר לאנשים ולהיות המושיעים שלהם במובן מסוים, אם הידע שלכם יציל אותם ממציאות קשה, או לפעמים המילה הקטנה ביותר או הנחת יד על הכתף הכי זניחה - שאחרי שתי דקות אתם לא תזכרו אותה, אבל בשבילם זה יהיה עולם ומלואו - אם אתם מסוגלים לעשות את זה, אז אתם במקצוע הנכון.
המחלקה לרפואה דחופה מציעה חוויה מאתגרת ומספקת של פתרון בעיות רפואיות דחופות והפיכת תלונות למטופלים למבחנות רפואיות ברורות. הדגש על עבודת צוות, קבלת החלטות מהירה וידע רחב הופכים את התחום למרתק ומשמעותי במיוחד בתקופה הנוכחית בה אנחנו חיים.
דור פסקלצפה בשיעור הקודם