העמוד עדיין בשלבי כתיבה.

חלק 1 - עצמות האגן, הירך והשוק הפרוקסימלי; הירך הקדמית והמדיאלית; מפרק הירך

הקדמה כללית

המעבדות הקרובות עוסקות בנושא הגפה התחתונה. תחילת העבודה היא בזיהוי המבנים הגרמיים באזור הפרוקסימלי של הגפה התחתונה: עצמות האגן, עצם הירך - Femur, והחלק הפרוקסימלי של עצמות השוק - Tibia ו־Fibula.

עצם האגן, כלומר Hip Bone, Coxa או Innominate Bone, מורכבת משלוש עצמות:

  • Ilium - החלק העליון.
  • Pubis - החלק התחתון הקדמי.
  • Ischium - החלק התחתון האחורי.

עצם האגן - Hip Bone / Coxa

Ilium

בחלק העליון של עצם האגן נמצאת עצם ה־Ilium. היא יוצרת מפרק עם ה־Sacrum במפרק ה־Sacroiliac Joint. האזור המפרקי במדיאל של ה־Ilium, הפונה אל הסקרום, נקרא Auricular Surface, בגלל צורה שמזכירה אוזן.

בחלק העליון של ה־Ilium נמצא ה־Iliac Crest. כל הכנף של ה־Ilium נקראת Ala of Ilium, ובחלק המדיאלי הפנימי שלה נמצא ה־Iliac Fossa. כלומר, ה־Iliac Fossa הוא החלק המדיאלי של כנף ה־Ilium.

לעצם ה־Ilium יש ארבעה קוצים:

  • ASIS - Anterior Superior Iliac Spine - הקוץ הקדמי העליון. ה־Inguinal Ligament נאחז בו.
  • AIIS - Anterior Inferior Iliac Spine - הקוץ הקדמי התחתון. אחת מנקודות האחיזה של Rectus Femoris.
  • PSIS - Posterior Superior Iliac Spine - הקוץ האחורי העליון. ניתן לזהות אותו בגוף חי לפי הגומות הקטנות בעור במבט אחורי.
  • PIIS - Posterior Inferior Iliac Spine - הקוץ האחורי התחתון.

בחלק העליון הפנימי של ה־Ilium עובר Arcuate Line. זהו קו קשתי שממשיך לכיוון ה־Pubis ומהווה חלק מהקו שמבדיל בין פתח הכניסה לאגן: בין False Pelvis ל־True Pelvis.

בצד הלטרלי של כנף ה־Ilium נמצאים שלושה קווים גלוטיאליים:

  • Posterior Gluteal Line.
  • Anterior Gluteal Line.
  • Inferior Gluteal Line.

הקווים הללו מייצגים אזורי אחיזה של השרירים הגלוטיאליים:

  • פוסטריורית ל־Posterior Gluteal Line נאחז Gluteus Maximus.
  • בין Posterior Gluteal Line ל־Anterior Gluteal Line נאחז Gluteus Medius.
  • בין Anterior Gluteal Line ל־Inferior Gluteal Line נאחז Gluteus Minimus.

המעבר מה־Ilium ל־Ischium

מעט אינפריורית ל־PIIS נמצא שקע המחבר בין ה־Ilium ל־Ischium: Greater Sciatic Notch. כאשר השקע נסגר על ידי רצועות הוא הופך ל־Greater Sciatic Foramen.

מכאן עוברים לעצם ה־Ischium.

Ischium

על גבי ה־Ischium נמצאת הבליטה Ischial Spine. היא מהווה נקודת אחיזה לחלק מהשרירים באזור הגלוטיאלי, ובשיעורים קודמים הוזכרה גם כנקודת אחיזה של שרירי רצפת האגן.

מתחת ל־Ischial Spine נמצא Lesser Sciatic Notch. כאשר הוא נסגר באמצעות רצועות הוא הופך ל־Lesser Sciatic Foramen. דרך אזור זה נכנסים עצבים שהולכים לאזור הפרינאום. למשל, Pudendal Nerve יוצא דרך ה־Greater Sciatic Foramen, עובר על גבי ה־Ischial Spine, ונכנס אל הפרינאום דרך ה־Lesser Sciatic Notch / Lesser Sciatic Foramen.

בהמשך אינפריורית על גבי ה־Ischium נמצאת הבליטה הגדולה Ischial Tuberosity. ניתן למשש אותה באזור הישבן. היא מהווה נקודת אחיזה לשרירי ה־Hamstrings ולרצועות גדולות כמו Sacrotuberous Ligament.

בהמשך מגיעים ל־Ischial Ramus, הרגל של ה־Ischium, היוצרת את הגבול בין ה־Ischium לבין ה־Pubis האנטריורי.

Pubis

ה־Pubis היא העצם התחתונה הקדמית מבין עצמות ה־Coxa.

בין ה־Ischium ל־Pubis נמצא חלל המוביל מאזור האגן לאזור הגפה התחתונה: Obturator Foramen.

ל־Pubis שני רמוסים:

  • Superior Pubic Ramus.
  • Inferior Pubic Ramus.

שני הרמוסים הללו יוצרים את המשולש שאליו נאחזים השרירים האדקטוריים, כלומר מקרבי הירך.

בין עצם ה־Pubis של ימין ושל שמאל נמצאים ה־Symphysial Surfaces, וביחד הם יוצרים את ה־Pubic Symphysis, המפרק הקדמי בין שתי עצמות ה־Pubis.

על גבי ה־Superior Pubic Ramus יש כמה נקודות גרמיות חשובות:

  • Pubic Tubercle - נקודת האחיזה הדיסטלית של ה־Inguinal Ligament. ה־Inguinal Ligament נמשך מה־ASIS אל ה־Pubic Tubercle.
  • Pectineal Line - קו על החלק העליון של ה־Superior Pubic Ramus. הוא קשור לשריר Pectineus.

Acetabulum

במפגש בין שלוש עצמות ה־Coxa - Ilium, Ischium ו־Pubis - נמצא ה־Acetabulum. זהו האזור שבו ראש עצם הירך, Head of Femur, יוצר מפרק עם עצמות האגן.

בחלק התחתון של ה־Acetabulum יש פתח הנקרא Acetabular Notch. זהו אזור שאינו סגור כעיגול מלא, והוא מאפשר מעבר של רצועה וכלי דם אל תוך ה־Acetabulum כדי להגיע אל ראש ה־Femur.

Sacroiliac Joint

כאשר מחזירים לתמונה את עצם הירך ניתן לראות את ראש ה־Femur נכנס ל־Acetabulum. בצד הפוסטריורי ניתן לראות את המפרק בין ה־Sacrum לבין ה־Ilium, באזור ה־Auricular Surface: Sacroiliac Joint.

במפרק הזה יש שני חלקים:

  • חלק קדמי סינוביאלי.
  • חלק אחורי פיברוטי.

Femur - עצם הירך

חלקים פרוקסימליים

לעצם ה־Femur יש Head of Femur. בראש נמצא שקע קטן בשם Fovea, המשמש נקודת אחיזה לרצועה שהולכת מה־Acetabulum אל ראש ה־Femur ומכילה כלי דם המספק את ראש הירך.

מעבר לראש נמצא Neck of Femur. צוואר הירך הוא אזור שמועד לשברים.

דיסטלית לצוואר יש שני טרוכנטרים:

  • Greater Trochanter - בליטה גדולה לטרלית, ניתנת למישוש בצד הלטרלי של הירך. משמשת נקודת אחיזה לרוב השרירים העמוקים באזור האגן, בעיקר המסובבים החיצוניים של הירך.
  • Lesser Trochanter - בליטה קטנה יותר מתחתיה, שאינה ניתנת למישוש. משמשת נקודת אחיזה ל־Iliopsoas.

בין שני הטרוכנטרים נמצאים שני מבנים:

  • קדמית - Intertrochanteric Line, שאליו נאחזות חלק מהרצועות המחזקות את מפרק הירך.
  • פוסטריורית - Intertrochanteric Crest, שאליו נאחזות חלק מהרצועות וחלק מהשרירים באזור האחורי של הירך.

Linea Aspera והחלק הפוסטריורי של ה־Femur

במבט פוסטריורי על גוף ה־Femur נמצא פס גרמי בשם Linea Aspera. הפס הזה נפתח לשני פסים בחלק הסופריורי של העצם ונפרד שוב לשני פסים מדיאלי ולטרלי בחלק האינפריורי.

ב־Linea Aspera נאחזים מרבית השרירים העוטפים את ה־Femur:

  • שרירים אדקטוריים.
  • חלק משרירי ה־Quadriceps, למרות שהם שייכים למדור האנטריורי, משום שהם מקיפים את ה־Femur ונאחזים מאחור.

בחלק העליון הלטרלי של ה־Linea Aspera נמצאת Gluteal Tuberosity, אחת מנקודות האחיזה של Gluteus Maximus.

דיסטלית יותר נמצא Popliteal Surface או Popliteal Fossa - שקע באזור הפוסטריורי של ה־Femur, מעל הברך. הוא מקביל במידה מסוימת ל־Cubital Fossa באזור המרפק.

משני צדי ה־Popliteal Surface נמצאים הקונדילים:

  • Medial Condyle - בדרך כלל גדול ובולט יותר.
  • Lateral Condyle.

בין הקונדילים נמצאת Intercondylar Fossa, שבה נמצאות הרצועות הצולבות של הברך. הקונדילים הם החלק שיוצר מפרק עם ה־Tibia במפרק הברך.

לטרלית ומדיאלית, מעל הקונדילים, נמצאים ה־Epicondyles. הם משמשים נקודות אחיזה לרצועות הקולטרליות של הברך.

על החלק העליון של ה־Medial Epicondyle נמצאת בליטה קטנה בשם Adductor Tubercle, נקודת אחיזה ל־Adductor Magnus.

החלק האנטריורי של ה־Femur

בחלק האנטריורי הדיסטלי של ה־Femur נמצא שקע רדוד בשם Patellar Surface. הפיקה, Patella, מחליקה לאורך המשטח הזה בזמן יישור וכיפוף של הברך.

Patella - פיקה

ה־Patella היא עצם הפיקה, הנמצאת בקדמת הברך מול ה־Patellar Surface.

מבנים עיקריים:

  • Apex of Patella - הקודקוד של הפיקה, פונה כלפי מטה.
  • שני משטחים מפרקיים - מדיאלי ולטרלי - המתאימים במידה מסוימת לצורת הקונדילים של ה־Femur.

Tibia ו־Fibula - החלק הפרוקסימלי של השוק

בשוק יש שתי עצמות:

  • Tibia - עצם גדולה ומדיאלית.
  • Fibula - עצם קטנה ולטרלית.

Tibia פרוקסימלית

במבט מלמעלה על ה־Tibia יש שני משטחים מפרקיים המתאימים לקונדילים של ה־Femur. המשטחים נקראים Superior Articular Surfaces או Tibial Plateau.

בין שני המשטחים נמצא Intercondylar Eminence. זוהי בליטה מרכזית המשמשת נקודת אחיזה למניסקוסים היושבים על ה־Tibial Plateau.

קדמית ואחורית ל־Intercondylar Eminence נמצאים שני שקעים:

  • Anterior Intercondylar Area - נקודת אחיזה של ACL - Anterior Cruciate Ligament.
  • Posterior Intercondylar Area - נקודת אחיזה של PCL - Posterior Cruciate Ligament.

במבט אנטריורי על ה־Tibia נראית הבליטה הגדולה Tibial Tuberosity. היא ניתנת למישוש בקדמת הברך ומשמשת נקודת אחיזה ל־Quadriceps דרך ה־Patellar Ligament, שהוא המשך של מנגנון הארבע ראשי.

לטרלית ל־Tibial Tuberosity נמצא אזור מחוספס בשם Gerdy’s Tubercle. זוהי נקודת האחיזה הדיסטלית של Iliotibial Band / Iliotibial Tract.

במבט פוסטריורי על ה־Tibia:

  • בצד הלטרלי של ה־Lateral Condyle נמצא המפרק עם ראש ה־Fibula.
  • נמצא קו אלכסוני בשם Soleal Line, נקודת אחיזה לשריר Soleus.
  • באזור הפוסטריורי של ה־Medial Condyle נמצא Groove for Semimembranosus, נקודת אחיזה של Semimembranosus.

Fibula פרוקסימלית

ראש ה־Fibula יוצר מפרק עם החלק הפוסטריורי של ה־Lateral Condyle של ה־Tibia.

ל־Tibia ול־Fibula יש משטחים הפונים זה אל זה, הנקראים Interosseous Border או Interosseous Surface. אלה נקודות האחיזה של ה־Interosseous Membrane המחברת בין שתי עצמות השוק. בדומה למבנה שבין Ulna ו־Radius באמה, גם כאן קיימת ממברנה בין שתי העצמות. בתמלול צוין שיש לה פתחים באזור העליון והתחתון.

על ה־Fibula מזהים בעיקר:

  • Head of Fibula.
  • Neck of Fibula.
  • Apex of Fibula - בליטה חדה בחלק העליון של הראש, נקודת אחיזה ל־Lateral Collateral Ligament של הברך. הרצועה נמשכת בין ה־Lateral Epicondyle של ה־Femur לבין Apex of Fibula ומייצבת את הברך מהצד הלטרלי.

סדר הדיסקציה בחלק הקדמי של הירך והשוק

לאחר סקירת העצמות מתחילים לעבור על סדר המעבדה לפי הדיסקטור הראשון של הגפה התחתונה.

קווי החיתוך המתוארים:

  • חתך אחד לאורך קו ה־Inguinal Ligament, המפריד בין אזור הבטן לאזור הגפה התחתונה.
  • חתך שני לאורך מרכז הירך עד הברך, ואף מעט מעבר לברך.
  • חתכים טרנסוורסליים נוספים לפי הצורך כדי להסיר את העור.

הסרת העור מתבצעת עד לשכבה העמוקה - Deep Fascia - העוטפת את השרירים. במהלך הסרת העור יש לנסות לשמר מבנים ברקמת התת־עור, בעיקר עצבים קוטנאיים וורידים שטחיים.

Deep Fascia של הירך והשוק

מתחת ל־Inguinal Ligament נמצאת הפאסיה העמוקה של הירך: Fascia Lata. היא המשך של אזור ה־Inguinal Ligament בחלק העליון.

דיסטלית יותר היא נאחזת במבנים הגרמיים של החלק הדיסטלי של ה־Femur ושל החלק הפרוקסימלי של ה־Tibia וה־Fibula, ומשנה את שמה ל־Crural Fascia, הפאסיה של השוק.

כלומר, Fascia Lata ו־Crural Fascia הן המשך של אותה רקמת פאסיה עמוקה, שמשנה את שמה לפי האזור.

מבנים שטחיים באזור הקדמי של הירך והשוק

Great Saphenous Vein

ה־Great Saphenous Vein הוא וריד שטחי הנמצא בצד המדיאלי של הירך. הוא מתחיל באזור המדיאלי של השוק ואף מאזור הקרסול, מטפס לאורך הצד המדיאלי של השוק, עובר מדיאלית וקצת פוסטריורית לברך, וממשיך מדיאלית בירך עד לניקוז באזור ה־Saphenous Opening שב־Fascia Lata.

זהו הווריד השטחי הארוך ביותר בגוף.

בגפה התחתונה, כמו בגפה העליונה, יש מערכת ורידית שטחית ומערכת ורידית עמוקה:

  • מערכת שטחית - Great Saphenous Vein ו־Small Saphenous Vein.
  • מערכת עמוקה - ורידים ששמם דומה לשם העורקים המלווים אותם.

ה־Small Saphenous Vein נמצא בעיקר באזור האחורי ומסתיים באזור שקע הברך בצד הפוסטריורי.

Lateral Femoral Cutaneous Nerve

בצד הלטרלי של הירך ניתן לזהות את ה־Lateral Femoral Cutaneous Nerve, או Lateral Cutaneous Nerve of the Thigh. זהו עצב שזוהה בדיסקציית דופן הבטן האחורית. הוא הולך לטרלית ל־Psoas, על גבי Iliacus, ועובר סמוך לצד המדיאלי של ה־ASIS כדי לספק עצבוב סנסורי בלבד לאזור הלטרלי של הירך.

Anterior Cutaneous Nerves

בעור קדמת הירך ניתן לזהות ענפים קוטנאיים של Femoral Nerve, הנקראים Anterior Cutaneous Nerves. הם ענפים סנסוריים של Femoral Nerve. ה־Femoral Nerve מתפצל באזור ה־Femoral Triangle לענפים סנסוריים ומוטוריים, והענפים הסנסוריים בוקעים דרך Fascia Lata כדי להגיע לעור באזור הקדמי של הירך.

בתמלול הודגש שלא להתבלבל עם Genitofemoral Nerve, שאינו אמור להגיע כל כך דיסטלית אלא להסתיים בערך באזור הפרוקסימלי של ה־Femoral Triangle.

Saphenous Nerve

ה־Saphenous Nerve הוא ענף של ה־Femoral Nerve. הוא אינו נותן ביטוי סנסורי באזור הירך. הוא עובר דרך ה־Adductor Canal, בוקע באזור המדיאלי של הירך, ואז מתלווה ל־Great Saphenous Vein ונותן עצבוב סנסורי לאזור המדיאלי של השוק.

Superficial Fibular Nerve

אם החתך ממשיך דיסטלית אל השוק וכף הרגל, ניתן לזהות את Superficial Fibular Nerve. זהו אחד הענפים של העצב הפיבולרי. הוא בוקע מהפאסיה העמוקה באזור הלטרלי של השוק ומעצבב את האזור האנטריורי של השוק ואת גב כף הרגל.

ה־Sural Nerve צפוי להיראות בעיקר לאחר הפיכת הגופה על הבטן, באזור הפוסטריורי, והוא עובר במסלול קרוב ל־Small Saphenous Vein.

פתיחת Fascia Lata ו־Crural Fascia

לאחר זיהוי המבנים השטחיים פותחים את הפאסיה העמוקה: Fascia Lata בירך ו־Crural Fascia בשוק.

ה־Fascia Lata נראית כשכבה לבנה וסיבית מאוד. בצד הלטרלי שלה היא מתעבה ויוצרת את Iliotibial Tract / Iliotibial Band. זוהי התעבות של ה־Fascia Lata, שבה הסיבים מסודרים יותר ולכן היא דומה במידה מסוימת לרצועה.

ה־Iliotibial Tract נאחז פרוקסימלית בשני שרירים:

  • Gluteus Maximus.
  • Tensor Fasciae Latae.

דיסטלית הוא נאחז ב־Gerdy’s Tubercle, לטרלית ל־Tibial Tuberosity.

Intermuscular Septa של הירך

מה־Fascia Lata יוצאות מחיצות עמוקות המתחברות אל ה־Femur ומחלקות את הירך לשלושה מדורים:

  • מדור אנטריורי.
  • מדור פוסטריורי.
  • מדור מדיאלי / אדקטורי.

יש שתי מחיצות עיקריות:

  • Medial Intermuscular Septum.
  • Lateral Intermuscular Septum.

ה־Lateral Intermuscular Septum ניתנת לזיהוי יחסית ברור מתחת ל־Iliotibial Tract, כחריץ לבן המפריד בין המדור הקדמי למדור האחורי, כלומר בין שרירי ה־Quadriceps לשרירי ה־Hamstrings.

בתמלול צוין שמנתחים משתמשים ב־Lateral Intermuscular Septum כדי להגיע אל עצם ה־Femur, למשל במקרה של שבר, בלי לחצות דרך מסת שריר גדולה ובכך לצמצם פגיעה.

המדור האנטריורי של הירך

Sartorius

השריר השטחי ביותר במדור האנטריורי של הירך הוא Sartorius.

מהלך ואחיזות:

  • נאחז פרוקסימלית באזור ה־ASIS, סמוך ל־Inguinal Ligament.
  • יורד באלכסון עד הצד המדיאלי של השוק.
  • נאחז באזור ה־Pes Anserinus בצד המדיאלי של ה־Tibia.

Pes Anserinus פירושו רגל של אווז. זוהי נקודת אחיזה משותפת לשלושה שרירים; Sartorius הוא הראשון שהוזכר בהקשר הזה.

Rectus Femoris ו־Quadriceps Tendon

במרכז המדור האנטריורי נמצא Rectus Femoris, אחד מארבעת שרירי ה־Quadriceps.

אחיזות:

  • פרוקסימלית - באזור ה־AIIS.
  • דיסטלית - אל החלק העליון של הפיקה דרך Quadriceps Tendon / Patellar Tendon.

כל ארבעת ראשי ה־Quadriceps נאחזים בפיקה דרך גיד משותף. דיסטלית לפיקה הגיד ממשיך כ־Patellar Ligament, משום שהוא מחבר בין שתי עצמות: Patella ו־Tibia.

Tensor Fasciae Latae

לטרלית ל־Sartorius ול־Rectus Femoris נמצא Tensor Fasciae Latae. במעבדה קשה לזהות אותו משום שהוא עטוף בשתי שכבות של Fascia Lata. כדי לזהותו עושים חלון קטן בפאסיה.

מאפיינים:

  • שריר קטן יחסית ועבה.
  • מתחבר דיסטלית ל־Iliotibial Tract.
  • תפקידו בין השאר למתוח את Fascia Lata ואת Iliotibial Tract.
  • נאחז פרוקסימלית בצד הלטרלי של עצם ה־Ilium באזור הקדמי.

בתמלול הודגש ש־Tensor Fasciae Latae אינו שייך למדור האנטריורי של הירך, אלא לשרירי האגן.

שרירי Vastus

לאחר הפשלת Sartorius והסטת Rectus Femoris ניתן לראות את שלושת שרירי ה־Vastus:

  • Vastus Medialis.
  • Vastus Intermedius.
  • Vastus Lateralis.

יחד עם Rectus Femoris הם מרכיבים את ה־Quadriceps.

כל השרירים נאחזים דיסטלית ב־Quadriceps Tendon / Patellar Tendon ובאמצעותו בפיקה. דיסטלית לפיקה ההמשך נקרא Patellar Ligament.

בחלק הפרוקסימלי:

  • Vastus Medialis ו־Vastus Lateralis מקיפים את ה־Femur ונאחזים מאחור ב־Linea Aspera, במדיאל ולטרל לפי התאמה.
  • דבר זה עלול לבלבל במעבדה הרטובה, משום שבמבט פוסטריורי ניתן לראות חלק מ־Vastus Lateralis למרות שהוא שייך למדור האנטריורי.
  • Vastus Intermedius נאחז בחלק הקדמי של ה־Femur.

בתמלול הוזכר גם Articularis Genus - מקטע קטן באזור התחתון, המתואר כמעין ראש חמישי של ה־Quadriceps. זהו חלק שרירי קטן שיוצא עמוק מ־Vastus Intermedius ונאחז בקפסולה הסינוביאלית של מפרק הברך.

Femoral Triangle

ה־Femoral Triangle נמצא באזור הפרוקסימלי של הירך.

גבולות המשולש:

  • סופריורית - Inguinal Ligament.
  • לטרלית - Sartorius.
  • מדיאלית - Adductor Longus.
  • רצפה - Iliopsoas ו־Pectineus.

בשלב זה Psoas ו־Iliacus כבר מתאחדים ל־Iliopsoas, אף שבתוכנה הם עשויים להופיע כשני שרירים נפרדים.

תוכן המשולש

ה־Femoral Triangle מכיל:

  • Femoral Nerve.
  • Femoral Artery.
  • Femoral Vein.
  • Femoral Canal.
  • קשריות לימפה אינגוינליות שטחיות ועמוקות.

ה־Superficial Inguinal Lymph Nodes נמצאות ברקמת התת־עור, ויש גם Deep Inguinal Lymph Nodes עמוקות יותר. הן מהוות נקודת ניקוז לימפתי של הגפה התחתונה ושל אזור האגן, כולל האזור הגלוטיאלי שמתנקז אנטריורית אל הקשריות האינגוינליות. לכן בזיהומים או תהליכים בגפה התחתונה או באגן ניתן לחוש הגדלה של קשריות לימפה באזור האינגוינלי, בדומה לאזור האקסילה בגפה העליונה.

Femoral Artery ו־Femoral Vein

ה־Femoral Artery וה־Femoral Vein הם ההמשך הישיר של External Iliac Artery ו־External Iliac Vein לאחר מעבר מתחת ל־Inguinal Ligament.

הכלים הפמורליים עטופים באזור המשולש ב־Femoral Sheath. ה־Femoral Sheath יוצרת מדורים:

  • מדור ל־Femoral Artery.
  • מדור ל־Femoral Vein.
  • מדור מדיאלי נוסף - Femoral Canal.

ה־Femoral Canal מכיל בעיקר קשריות לימפה ומעט שומן. הוא מאפשר ל־Femoral Vein להתרחב בזמן חזרה ורידית מוגברת מהגפה התחתונה.

ה־Great Saphenous Vein מתנקז אל Femoral Vein דרך Saphenous Opening, שנקרא גם Fossa Ovalis.

ה־Femoral Sheath עוטפת את Femoral Artery, Femoral Vein ואת Femoral Canal, אך אינה עוטפת את Femoral Nerve.

הסדר הלטרלי-מדיאלי במשולש הפמורלי:

  1. Femoral Nerve - לטרלי ביותר.
  2. Femoral Artery.
  3. Femoral Vein.
  4. Femoral Canal - מדיאלי ביותר.

פיצולי Femoral Artery ו־Deep Femoral Artery

ה־Femoral Artery מתפצל במשולש הפמורלי לשני ענפים גדולים:

  • המשך Femoral Artery.
  • Deep Femoral Artery / Profunda Femoris Artery.

ה־Femoral Artery ממשיך דיסטלית יחד עם Femoral Vein בתוך ה־Adductor Canal.

Circumflex Femoral Arteries

ה־Deep Femoral Artery שולח שני ענפים המספקים את אזור ראש וצוואר הירך:

  • Lateral Circumflex Femoral Artery - הולך לטרלית, נכנס מתחת ל־Sartorius ו־Rectus Femoris, ומתפצל לשלושה ענפים, שאחד מהם פונה כלפי מעלה ומספק את אזור ראש וצוואר ה־Femur.
  • Medial Circumflex Femoral Artery - הגדול מבין השניים. חודר בין Pectineus ל־Iliopsoas ונעלם עמוק כדי להגיע גם הוא לאזור ראש וצוואר הירך.

בתמלול צוין שיש וריאציות: לעיתים הענפים הללו אינם יוצאים מה־Deep Femoral Artery אלא ישירות מה־Femoral Artery; לעיתים ה־Medial Circumflex יוצא מה־Femoral Artery וה־Lateral Circumflex יוצא מה־Deep Femoral Artery.

Perforating Arteries

דיסטלית יותר Deep Femoral Artery נעלם מתחת ל־Adductor Longus ושולח את הענפים הטרמינליים שלו: שלושה עד ארבעה Perforating Arteries.

העורקים הפרפורנטים חודרים דרך Adductor Magnus ומגיעים אל המדור הפוסטריורי של הירך. הם מספקים את הדם לאזור האחורי של הירך, שאין לו כלי דם ראשי עצמאי משלו.

Adductor Canal

ה־Adductor Canal מתחיל בקודקוד האינפריורי של ה־Femoral Triangle ומסתיים ב־Adductor Hiatus, פתח ב־Adductor Magnus.

גבולות התעלה לפי התמלול:

  • לטרלית - Vastus Medialis.
  • מדיאלית - Adductor Longus ו־Adductor Brevis.
  • גג - Sartorius.

בתוך התעלה עוברים:

  • Femoral Artery.
  • Femoral Vein.
  • Saphenous Nerve.
  • Nerve to Vastus Medialis.

ה־Saphenous Nerve הוא עצב סנסורי. הוא עובר בתעלה, בוקע באזור המדיאלי של הירך, מתלווה ל־Great Saphenous Vein, ומספק תחושה לאזור המדיאלי של השוק.

Nerve to Vastus Medialis הוא ענף מוטורי המעצבב את Vastus Medialis לכל אורכו.

Adductor Hiatus

ה־Adductor Hiatus הוא פתח ב־Adductor Magnus, בין שני הראשים של השריר:

  • הראש הוורטיקלי / ההמסטרינגי.
  • הראש האלכסוני / האדקטורי.

דרך הפתח עוברים Femoral Artery ו־Femoral Vein, ולאחר המעבר הם משנים את שמם ל־Popliteal Artery ו־Popliteal Vein.

העצבים שעברו ב־Adductor Canal אינם עוברים יחד עם הכלים דרך Adductor Hiatus.

המדור המדיאלי של הירך - המדור האדקטורי

המדור המדיאלי נקרא גם המדור האדקטורי, משום שתפקידו הכללי הוא Adduction - קירוב הירך אל קו האמצע במפרק הירך.

כל השרירים במדור זה נאחזים באזור המשולש שבין:

  • Superior Pubic Ramus.
  • Pubic Symphysis.
  • Inferior Pubic Ramus, שממשיך בסופו של דבר ל־Ischial Ramus ול־Ischial Tuberosity.

Adductor Longus

Adductor Longus הוא השריר השטחי ביותר במדור המדיאלי. הוא נאחז באזור גוף ה־Pubis ויורד אינפריורית כדי להיאחז ב־Linea Aspera.

Adductor Brevis

Adductor Brevis נמצא מתחת ל־Adductor Longus. הוא נאחז באזורים דומים אך קצר יותר, ונקודת האחיזה שלו סופריורית יותר ביחס ל־Adductor Longus.

Pectineus

Pectineus נמצא סופריורית ל־Adductor Longus, על גבי עצם ה־Pubis. הוא נאחז ב־Pectineal Line שעל ה־Superior Pubic Ramus ויורד יחד עם Adductor Longus. הוא מהווה חלק מרצפת ה־Femoral Triangle יחד עם Iliopsoas.

Gracilis

Gracilis הוא השריר המדיאלי ביותר. הוא נאחז ממש מתחת ל־Pubic Symphysis וממשיך דיסטלית. הוא היחיד מבין השרירים האדקטוריים שחוצה את מפרק הברך.

דיסטלית הוא מתחבר באזור Pes Anserinus, מעט פוסטריורית לנקודת האחיזה של Sartorius. הוא השריר השני מתוך שלושת שרירי Pes Anserinus שהוזכרו עד כאן.

Adductor Magnus

Adductor Magnus הוא השריר העמוק, הרחב והגדול ביותר במדור האדקטורי. יש לו אחיזה נרחבת מה־Inferior Pubic Ramus ועד Ischial Tuberosity.

השריר מתחלק לשני חלקים:

  • חלק ורטיקלי / המסטרינגי - יורד כלפי מטה ונאחז ב־Adductor Tubercle מעל ה־Medial Epicondyle של ה־Femur.
  • חלק אלכסוני / אדקטורי - נאחז כמו שאר השרירים האדקטוריים ב־Linea Aspera.

בין שני החלקים נמצא Adductor Hiatus, שדרכו עוברים הכלים הפמורליים ומשנים את שמם לכלים הפופליטיאליים.

Obturator Nerve

בין שכבות השרירים האדקטוריים, בין השכבה השטחית לשכבה העמוקה, עובר Obturator Nerve, המעצבב את המדור המדיאלי.

מקורו ב־Lumbar Plexus. הוא יוצא מדיאלית ל־Psoas, עובר דרך Obturator Foramen, מנקב את השרירים האובטורטוריים - Obturator Internus ו־Obturator Externus - ומתפצל לענף שטחי ולענף עמוק.

בתמלול צוין שה־Obturator Internus וה־Obturator Externus אינם שייכים למדור האדקטורי אלא לקבוצת ה־External Rotators של הירך, ויוזכרו בהמשך.

מפרק הירך - Hip Joint

בחלק זה מתוארת חשיפה וירטואלית של מפרק הירך. במעבדה הרטובה הסטודנטים אינם מבצעים זאת בפועל, אלא רואים פרוסקציה מוכנה.

לאחר הסרת מבנים כמו Sartorius, Rectus Femoris, Lateral Femoral Cutaneous Nerve, Femoral Nerve ו־Iliopsoas, מפרק הירך נחשף כמעט במלואו.

Iliofemoral Ligament

בחזית מפרק הירך נראית הקפסולה של המפרק והרצועות העוטפות אותה. הרצועה העיקרית שמודגשת במעבדה היא Iliofemoral Ligament, הנקראת גם Y Ligament.

הרצועה נאחזת באזור ה־Ilium ויורדת בצורת Y הפוך אל החלק הקדמי של מפרק הירך, אל ה־Intertrochanteric Line. היא מגבילה בעיקר Extension במפרק הירך.

הקפסולה, הלברום והרצועות הפנימיות

לאחר הסרת Iliofemoral Ligament ניתן לראות את הקפסולה של מפרק הירך. בתמלול מוזכרת גם Bursa בין הקפסולה לבין Iliopsoas או Pectineus, וכן Pubofemoral Ligament.

כאשר פותחים את קפסולת מפרק הירך נראים:

  • Head of Femur.
  • Neck of Femur.
  • Acetabulum.
  • Acetabular Labrum.

ה־Acetabular Labrum עוטף את ה־Acetabulum, בדומה ל־Labrum במפרק הכתף סביב ה־Glenoid Fossa. הוא מעמיק מעט את מפרק הירך, מייצב אותו ועוטף אותו כמעט לכל היקפו, למעט האזור הצר של ה־Acetabular Notch / Acetabular Fossa.

לאחר הסרת הממברנה הסינוביאלית ניתן לראות את:

  • Transverse Acetabular Ligament - סוגרת את המעגל של ה־Acetabulum ומסייעת במניעת פריקה אינפריורית של מפרק הירך.
  • Ligament of Head of Femur / Ligamentum Teres - נאחז ב־Fovea של ראש ה־Femur ומתחבר מהשוליים התחתונים של ה־Acetabulum / Acetabular Fossa אל ראש ה־Femur.

בתוך Ligamentum Teres עובר סעיף של Obturator Artery, המספק את ראש ה־Femur. בתמלול צוין שלא מצליחים לראות זאת בתוכנה.

עוד ניתן לראות כיצד Medial Circumflex Femoral Artery ו־Lateral Circumflex Femoral Artery מקיפים את צוואר ה־Femur ומספקים לו דם.

חלק 2 - עצמות השוק וכף הרגל; מפרק הברך; המדור האנטריורי והלטרלי של השוק

פתיחה לחלק השני

החלק השני ממשיך מאזור הברך ומטה עד כף הרגל. הוא עוסק ב:

  • עצמות השוק וכף הרגל.
  • מפרק הברך.
  • המדורים האנטריורי והלטרלי של השוק.
  • גב כף הרגל.

חזרה על Tibia ו־Fibula פרוקסימליות

בתחילת החלק השני חוזרים על המבנים שזוהו קודם באזור הפרוקסימלי של Tibia ו־Fibula:

  • Tibial Tuberosity - נקודת האחיזה של Quadriceps דרך Patellar Ligament.
  • Gerdy’s Tubercle - נקודת אחיזה של Iliotibial Band / Tract.
  • Tibial Plateau - המשטחים שעליהם נחים הקונדילים של ה־Femur.
  • Intercondylar Eminence - בליטה בין הקונדילים, שאליה נאחזים המניסקוסים.
  • Anterior Intercondylar Area ו־Posterior Intercondylar Area - נקודות אחיזה לרצועות הצולבות.
  • Groove for Semimembranosus - נקודת אחיזה ל־Semimembranosus.
  • Soleal Line - נקודת אחיזה ל־Soleus.
  • Head, Neck and Apex of Fibula - ה־Apex הוא נקודת אחיזה ל־Lateral Collateral Ligament, המחבר בין Fibula ל־Lateral Epicondyle של Femur.

Interosseous Membrane

המשטחים הפונים זה אל זה ב־Tibia וב־Fibula נקראים Interosseous Borders. הם משמשים נקודת אחיזה ל־Interosseous Membrane, המחברת בין שתי עצמות השוק.

לממברנה יש פתחים פרוקסימליים ודיסטליים, המאפשרים מעבר כלי דם מהאזור האנטריורי לפוסטריורי ולהפך.

עצמות הקרסול וכף הרגל

Distal Tibia, Distal Fibula ו־Malleoli

החלק הדיסטלי של ה־Tibia יוצר מפרק עם עצם תרסלית עליונה בשם Talus. בנוסף, ה־Tibia יוצר מפרק לטרלי עם ה־Fibula ב־Distal Tibiofibular Joint.

שתי הבליטות המורגשות בצדי הקרסול הן:

  • Medial Malleolus - הקצה הדיסטלי של ה־Tibia.
  • Lateral Malleolus - הקצה הדיסטלי של ה־Fibula. לרוב נמשך מעט יותר דיסטלית מה־Medial Malleolus.

בכף הרגל יש שבע עצמות תרסליות, בניגוד לשמונה העצמות הקרפליות בכף היד.

Talus

ה־Talus היא העצם התרסלית העליונה ביותר.

מבנים עיקריים:

  • Trochlea of Talus - החלק העליון של ה־Talus, היוצר מפרק עם Tibia ו־Fibula.
  • Head of Talus.
  • Neck of Talus.
  • בצד הפוסטריורי - שתי בליטות, מדיאלית ולטרלית, Medial and Lateral Tubercles, שביניהן עובר הגיד של Flexor Hallucis Longus.

ראש ה־Talus פונה אינפריורית ונח כנגד מבנה גרמי ב־Calcaneus בשם Sustentaculum Tali, שמשמש מעין מדף עבור ה־Talus.

Calcaneus

ה־Calcaneus היא עצם העקב והגדולה ביותר מבין העצמות התרסליות. היא נמצאת מיד מתחת ל־Talus ונושקת אנטריורית לעצמות נוספות באזור התרסלי: Cuboid ו־Navicular.

מבנים חשובים ב־Calcaneus:

  • Calcaneal Tuberosity - בליטה פוסטריורית גדולה, נקודת אחיזה של Achilles Tendon. גיד Achilles מחבר את Gastrocnemius ו־Soleus אל העקב.
  • Medial and Lateral Calcaneal Processes - בליטות אינפריוריות, נקודות אחיזה לחלק מהשרירים האינטרינזיים של כף הרגל ול־Plantar Aponeurosis.
  • Sustentaculum Tali - מדף בצד המדיאלי של Calcaneus שעליו יושב ראש ה־Talus, וכן נקודת אחיזה לרצועות.
  • Fibular Trochlea - בליטה בצד הלטרלי של Calcaneus, המשמשת גלגלת לשני השרירים הפיבולריים: Fibularis Longus ו־Fibularis Brevis.

בין Talus ל־Calcaneus נמצא חלל קטן דמוי תעלה בשם Tarsal Sinus / Sinus Tarsi. לפי התמלול אין בו כמעט דבר מלבד רצועה שמחברת בין שתי העצמות.

קדמית ל־Talus ול־Calcaneus נמצאות העצמות:

  • Navicular.
  • Cuboid.

ב־Navicular קיימת בליטה מדיאלית בשם Navicular Tuberosity, נקודת אחיזה ל־Tibialis Posterior.

ב־Cuboid קיימת תעלה בשם Groove for Fibularis Longus, שבה עובר הגיד של Fibularis Longus.

Cuneiforms, Metatarsals ו־Phalanges

קדמית יותר נמצאות שלוש עצמות קוניפורמיות:

  • Medial Cuneiform.
  • Intermediate Cuneiform.
  • Lateral Cuneiform.

אחריהן נמצאות העצמות המטטרסליות, Metatarsals, שממוספרות מ־1 בבוהן הגדולה ועד 5 בצד הלטרלי.

ב־Metatarsal החמישי יש בליטה בשם Tuberosity of 5th Metatarsal, נקודת אחיזה ל־Fibularis Brevis. ניתן למשש אותה בצד הלטרלי של כף הרגל.

אחרי ה־Metatarsals נמצאות ה־Phalanges. בדומה לכף היד, לכל אצבע יש Proximal, Middle ו־Distal Phalanx, מלבד הבוהן הגדולה שבה יש שתי Phalanges בלבד. לכל Phalanx ולכל Metatarsal יש בסיס פרוקסימלי וראש דיסטלי.

פתיחת מפרק הברך

במעבדה הרטובה פותחים את מפרק הברך לאחר עצירה מעל הברך במדור האנטריורי של הירך.

החתך המתואר הוא חתך חצי מעגלי מעל הפיקה, החותך את נקודת האחיזה של Quadriceps. יש לנסות:

  • לא לפגוע ב־Iliotibial Band בצד הלטרלי.
  • לא לרדת יותר מדי פוסטריורית כדי לא לפגוע בשרירי Pes Anserinus: Sartorius, Gracilis ו־Semitendinosus.
  • לא לפגוע ב־Medial Collateral Ligament שנמצאת עמוק להם.

ברמה השטחית מזהים:

  • Patella.
  • Quadriceps Tendon, שכולל בתוכו את הפיקה כעצם ססמואידית של Quadriceps.
  • Patellar Ligament, היורד מהקודקוד התחתון של הפיקה אל Tibial Tuberosity.

בתמלול הוזכרו גם בורסות המגינות על הפיקה ועל Patellar Ligament מחיכוך עם העור, אך צוין שלא צפויים לראות אותן במעבדה עצמה.

Patellar Retinaculum

הפיקה מקובעת על ידי יריעה שעוטפת אותה מהצד הלטרלי והמדיאלי: Patellar Retinaculum.

תפקיד ה־Patellar Retinaculum הוא למרכז את הפיקה ולא לאפשר לה לברוח לטרלית או מדיאלית.

יש שני חלקים:

  • Lateral Patellar Retinaculum.
  • Medial Patellar Retinaculum.

בפריקת פיקה, בדרך כלל לכיוון לטרלי, ה־Retinaculum של הצד הנגדי עלול להיקרע או להימתח מאוד.

קפסולת הברך והממברנה הסינוביאלית

לאחר הסרת הפיקה, Patellar Ligament, Quadriceps Tendon וה־Retinacula, רואים את מפרק הברך דרך הקפסולה.

קפסולת הברך, כמו בכל מפרק סינוביאלי, כוללת:

  • מעטפת פיברוטית חיצונית.
  • ממברנה סינוביאלית פנימית.

הקפסולה עוטפת את חלקי המפרק:

  • Patellofemoral Joint - בין Femur ל־Patella.
  • Tibiofemoral Joint - בין Femur ל־Tibia.

Suprapatellar Bursa

הממברנה הסינוביאלית נמשכת סופריורית מעבר למקום שבו הממברנה הפיברוטית מסתיימת. היא נכנסת מתחת לגיד ה־Quadriceps, והביטוי של המשך זה הוא Suprapatellar Bursa.

בתמלול הודגש שזוהי לא בורסה נפרדת ממש, אלא המשך של הממברנה הסינוביאלית. כאשר יש הצטברות נוזל סינוביאלי בברך, הנוזל יכול להצטבר באזור Suprapatellar Bursa ולכן הנפיחות נראית מעל הפיקה.

Infrapatellar Synovial Fold ו־Infrapatellar Fat Pad

בתוך הברך נראה Infrapatellar Synovial Fold, שרבול של הממברנה הסינוביאלית הנמשך מהחלק הקדמי של המפרק פנימה בין הקונדילים של ה־Femur ובין הרצועות הצולבות. הוא מאפשר מעבר של נוזל סינוביאלי בין האזור הקדמי לאזור האחורי של המפרק.

מעט אינפריורית למפרק, בין Tibia ל־Patellar Ligament, נמצא אזור מלא שומן בשם Infrapatellar Fat Pad. הוא יכול להיות מקור לכאב או פציעה שמורגשים כאילו הם מגיעים מ־Patellar Ligament, אף שבפועל מקורם ברקמת השומן שמתחתיו.

מבנים בתוך מפרק הברך

לאחר הסרת הקפסולה הפיברוטית והממברנה הסינוביאלית נחשפים מבני הברך.

Genicular Anastomosis

מסביב לברך נמצאת Genicular Anastomosis, רשת אנסטומוזות של עורקים ג’ניקולריים. העורקים נקראים לפי מיקומם:

  • Superior Lateral Genicular Artery.
  • Superior Medial Genicular Artery.
  • Inferior Lateral Genicular Artery.
  • Inferior Medial Genicular Artery.
  • בתמלול צוין שיש חמישה עורקים ג’ניקולריים שמקורם באזור הפוסטריורי.

מקור כלי הדם הפוסטריוריים של הברך הוא Popliteal Artery ו־Popliteal Vein, שהם המשך של Femoral Artery ו־Femoral Vein לאחר מעבר ב־Adductor Hiatus.

Saphenous Nerve סביב הברך

ברמה השטחית סביב הברך ניתן לראות שלוחות של Saphenous Nerve. זהו ענף של Femoral Nerve שירד דרך Adductor Canal, בקע בין שרירי Pes Anserinus, וירד לאזור המדיאלי של השוק.

בזמן מעברו על פני הברך הוא נותן ענפים לאזור המדיאלי של הברך. בתמלול הוזכר Infrapatellar Branch of Saphenous Nerve, שעלול להיפגע בניתוחי ברך, ואז מאבדים תחושה בצד המדיאלי של הברך באזור מדיאלי ל־Patellar Ligament.

Menisci ו־Transverse Ligament

על גבי ה־Tibial Plateau נמצאים שני מניסקוסים:

  • Lateral Meniscus.
  • Medial Meniscus.

הם נראים כחצאי קשתות או חצי ירח. במבט המתואר רואים בעיקר את הקרניים הקדמיות שלהם.

בין הקרניים הקדמיות מחברת רצועה קטנה בשם Transverse Meniscal Ligament. ייתכן שלא תיראה במעבדה, אך בתמלול צוין שבתוכנה היא כן נראית.

Cruciate Ligaments

בכיפוף הברך תיחשף יחסית בבירור Anterior Cruciate Ligament - ACL. היא מחברת בין האזור הקדמי של Tibia לבין Lateral Condyle של Femur.

ה־Posterior Cruciate Ligament - PCL נראית יותר מאחור וקשה יותר לראות אותה במעבדה. היא מתחילה מהאזור הפוסטריורי של Tibia והולכת לכיוון Medial Condyle של Femur. אם חותכים את ACL ניתן לראות אותה טוב יותר.

Collateral Ligaments

הרצועות הקולטרליות של הברך:

  • Lateral Collateral Ligament / Fibular Collateral Ligament.
  • Medial Collateral Ligament / Tibial Collateral Ligament.

ה־Lateral Collateral Ligament קלה יחסית לזיהוי, משום שהיא רצועה אקסטרינזית שאינה חלק מקפסולת הברך. היא מתחברת ל־Fibula, ומפצלת או מבקעת את הגיד של Biceps Femoris.

ה־Medial Collateral Ligament נמצאת בצד המדיאלי של הברך, עמוק לשרירי Pes Anserinus. קשה יותר לזהות אותה משום שהיא רצועה אינטרינזית, חלק מהקפסולה של מפרק הברך או מעובה בה.

המדורים בשוק וה־Crural Fascia

לשוק יש שלושה מדורים שריריים:

  • מדור אנטריורי.
  • מדור לטרלי.
  • מדור פוסטריורי.

ה־Crural Fascia היא הפאסיה העמוקה של השוק, המשכית ל־Fascia Lata של הירך. היא עבה וחזקה. בהסרת העור יש להסיר אותה כשכבה נוספת, ולעיתים השרירים דבוקים אליה.

מבנים שטחיים שיש להיזהר עליהם:

  • Great Saphenous Vein בצד המדיאלי של השוק.
  • Saphenous Nerve, המתלווה ל־Great Saphenous Vein ומספק תחושה למדיאל של השוק.
  • Superficial Fibular Nerve, הבוקע דרך ה־Crural Fascia באזור האנטריורי-לטרלי או הלטרלי של השוק.

Extensor Retinacula

בחלק הדיסטלי של Crural Fascia יש התעבויות:

  • Superior Extensor Retinaculum.
  • Inferior Extensor Retinaculum - נראה בצורת Y.

ה־Retinacula מצמידים את שרירי המדור האנטריורי סמוך לקרסול ואינם מאפשרים להם להתרחק מהמפרק.

המדור האנטריורי של השוק

המדור האנטריורי כולל שלושה שרירים עיקריים, ולעיתים גם שריר רביעי.

Tibialis Anterior

Tibialis Anterior הוא השריר המדיאלי ביותר, סמוך לעצם ה־Tibia. זהו השריר שמרגישים כאשר ממששים את הקצה האנטריורי של Tibia ונופלים ממנו למדור השרירי.

מהלך ואחיזה:

  • נמשך על גבי החלק הקדמי של Tibia.
  • יורד לאזור המדיאלי של כף הרגל.
  • נאחז ב־Medial Cuneiform וב־First Metatarsal.

Extensor Digitorum Longus

Extensor Digitorum Longus הוא השריר הלטרלי במדור האנטריורי.

מאפיינים:

  • נאחז ב־Fibula וב־Interosseous Membrane.
  • יורד מתחת ל־Extensor Retinaculum.
  • מתפצל לארבעה גידים ההולכים לגב האצבעות.
  • עושה Extension לאצבעות, כפי שמרמז שמו.

Extensor Hallucis Longus

Extensor Hallucis Longus נמצא בין Tibialis Anterior לבין Extensor Digitorum Longus.

Hallux הוא הבוהן הראשונה בכף הרגל, בדומה ל־Pollex בכף היד. הגיד של השריר ממשיך עד הבוהן הראשונה ועושה לה Extension.

Fibularis Tertius

לעיתים מזהים שריר נוסף: Fibularis Tertius. בתמלול הוא מתואר כשריר מעט “מבולבל”: הוא שייך למדור האנטריורי ומקבל עצבוב דומה למדור האנטריורי, אך שמו ופעולתו מזכירים את המדור הלטרלי.

הוא נראה כשלוחה של Extensor Digitorum Longus, אך במקום להמשיך לאצבעות הוא יורד ונאחז באזור הדורסלי של Metatarsal 5, סמוך ל־Tuberosity of 5th Metatarsal.

Deep Fibular Nerve ו־Anterior Tibial Artery

כדי לזהות את אספקת הדם והעצבוב של המדור האנטריורי יש לפסק את השרירים. על גבי ה־Interosseous Membrane נמצאים:

  • Deep Fibular Nerve.
  • Anterior Tibial Artery.

Deep Fibular Nerve

ה־Deep Fibular Nerve הוא אחד משני הענפים של Common Fibular Nerve, יחד עם Superficial Fibular Nerve. הוא מספק את המדור האנטריורי של השוק.

הוא יורד דיסטלית, חודר אל גב כף הרגל, ומספק גם את שני השרירים האינטרינזיים בגב כף הרגל. הביטוי הסנסורי היחיד שלו הוא התחושה בין הבוהן הראשונה לבוהן השנייה.

Anterior Tibial Artery ו־Dorsalis Pedis

ה־Anterior Tibial Artery עובר יחד עם Deep Fibular Nerve. הוא מגיע מהחלק האחורי של השוק, עובר דרך פתח ב־Interosseous Membrane, ומתקדם אנטריורית. זהו הענף הקטן יותר מבין פיצולי Popliteal Artery.

העורק מספק את המדור האנטריורי של השוק. לאחר שהוא עובר מתחת ל־Extensor Retinacula וחוצה את קו הקרסול, הוא משנה את שמו ל־Dorsalis Pedis Artery.

ניתן למשש את Dorsalis Pedis בין הגיד של Tibialis Anterior לבין הגיד של Extensor Hallucis Longus. בתמלול צוין שיש לו חשיבות קלינית לבדיקת דופק בגפה התחתונה ולהערכת זרימת דם.

המדור הלטרלי של השוק

המדור הלטרלי כולל שני שרירים:

  • Fibularis Longus / Peroneus Longus.
  • Fibularis Brevis / Peroneus Brevis.

שניהם נמצאים בצד הלטרלי של Fibula.

Fibularis Longus

Fibularis Longus הוא השטחי מבין השניים. הוא עובר פוסטריורית ל־Lateral Malleolus, משתמש ב־Fibular Trochlea של Calcaneus כגלגלת נוספת, נכנס אל כף הרגל, חוצה אותה לאורך, ועובר ב־Groove for Fibularis Longus בעצם Cuboid עד לאזור המדיאלי של כף הרגל, באזור הבוהן הראשונה ו־Medial Cuneiform.

Fibularis Brevis

Fibularis Brevis עמוק יותר. הוא עובר גם כן מאחורי Lateral Malleolus ונאחז ב־Tuberosity of 5th Metatarsal.

שני השרירים מסופקים עצבית על ידי Superficial Fibular Nerve, שבוקע דרכם לפני שהוא הופך לענף סנסורי.

רצועות הקרסול

בתמלול צוין שרצועות הקרסול כנראה לא ייראו היטב במעבדה, אך הוזכרו כמה מהן.

בצד הלטרלי נמצאת הרצועה המפורסמת ביותר בהקשר של נקעים קלאסיים של הקרסול: Anterior Talofibular Ligament. היא מחברת בין Fibula לבין Talus.

קיימות רצועות נוספות בין Lateral Malleolus לבין Talus ו־Calcaneus.

בצד המדיאלי נמצאת Deltoid Ligament, רצועה נרחבת בעלת ארבע אחיזות. ייתכן שידובר בה בהמשך.

גב כף הרגל

בגב כף הרגל נמצאים שני שרירים אינטרינזיים:

  • Extensor Hallucis Brevis - מתחבר לגיד של Extensor Hallucis Longus ומסייע ב־Extension של הבוהן הראשונה.
  • Extensor Digitorum Brevis - מסייע ל־Extensor Digitorum Longus ב־Extension של ארבע האצבעות.

את הבטן שלהם ניתן למשש כבליטה רכה באזור הדורסלי-לטרלי של כף הרגל.

חלק 3 - האזור הגלוטיאלי, הירך האחורית, השוק האחורית וכף הרגל הפלנטרית

פתיחה לחלק השלישי

החלק השלישי עוסק באזור הפוסטריורי של הגפה התחתונה:

  • האזור הגלוטיאלי.
  • הירך הפוסטריורית.
  • השוק הפוסטריורית.
  • כף הרגל.

הדיסקציה מתחילה בהסרת העור באזור הגלוטיאלי לפי קווי החיתוך בדיסקטור: קו עליון, קו מרכזי וקו תחתון. בשאר הגפה מסירים את העור בקו אמצעי דרך מרכז הירך, דרך Popliteal Fossa ועד אזור העקב, עם קווים רוחביים לפי הצורך. בכף הרגל מסירים את העור באופן אחר משום שקשה לשמר אותו בצורה טובה.

מבנים שטחיים באזור הפוסטריורי

Cluneal Nerves

העצבים הסנסוריים באזור הגלוטיאלי נקראים Cluneal Nerves. הם קטנים מאוד וכנראה שלא ייראו בעת הסרת העור.

בתמלול הוזכרו:

  • Superior Cluneal Nerves.
  • Middle Cluneal Nerves.
  • Inferior Cluneal Nerves - מקורם ב־Posterior Cutaneous Nerve of Thigh.

Posterior Cutaneous Nerve of Thigh

במהלך הסרת העור עשויים לזהות סעיפים של Posterior Cutaneous Nerve of Thigh. העצב עצמו חבוי ברוב מסלולו מתחת ל־Fascia Lata העוטפת את הירך הפוסטריורית. באזור ה־Popliteal Fossa ניתן לראות ניצנים שלו בוקעים מעבר לפאסיה אל העור.

העצב שולח סעיפים לאורך הירך הפוסטריורית והוא מתואר בתמלול כבעל התפוצה הסנסורית הגדולה ביותר בגוף: הוא מעצבב סנסורית בלבד את כל אזור הירך האחורית ועד האזור הפופליטיאלי הפוסטריורי.

Small Saphenous Vein

ה־Small Saphenous Vein מתחיל בצד הלטרלי של הקרסול, עולה באזור השוק הפוסטריורית, עובר בין ראשי Gastrocnemius, ומתנקז אל Popliteal Vein באזור Popliteal Fossa.

Sural Nerve

בסמוך ל־Small Saphenous Vein עובר Sural Nerve. הוא נוצר משני ענפים:

  • ענף לטרלי שמקורו ב־Common Fibular Nerve.
  • ענף מדיאלי שמקורו ב־Tibial Nerve.

שני הענפים יוצרים את Sural Nerve, שעובר בדרך כלל באזור הפוסטריורי בסמיכות ל־Small Saphenous Vein ומספק עצבוב סנסורי למרבית האזור הפוסטרו־לטרלי של הקרסול וכף הרגל.

האזור הגלוטיאלי - הסרת Gluteus Maximus

השריר הראשון באזור הגלוטיאלי הוא Gluteus Maximus. הסרתו היא אחת הפרוצדורות הקשות בדיסקציה זו.

יש לנתק אותו:

  • מנקודת האחיזה לאורך החלק הפוסטריורי של Sacrum.
  • מנקודת האחיזה ב־Sacrotuberous Ligament.

יש להיזהר שלא לפגוע ב־Sacrotuberous Ligament. הרצועה נמצאת בין Sacrum לבין Ischial Tuberosity. בעת הגילוף יש להתחשב בכך שה־Sacrum משופע, ולכן הגילוף נעשה באלכסון לפי שיפוע הסקרום.

השריר נשאר מחובר לנקודות האחיזה הדיסטליות שלו:

  • Gluteal Tuberosity של Femur.
  • Iliotibial Tract.

Gluteus Maximus נאחז יחד עם Tensor Fasciae Latae ב־Iliotibial Tract.

במהלך הסרת Gluteus Maximus פוגשים את אספקת הדם והעצבוב שלו:

  • Inferior Gluteal Nerve - מעצבב את Gluteus Maximus.
  • Inferior Gluteal Vessels.
  • בתמלול צוין שהשריר מקבל אספקת דם גם מה־Inferior וגם מה־Superior Gluteal Arteries.

כדי להסיר את השריר יש לחתוך את Inferior Gluteal Nerve ו־Vessels, משום שהם מגבילים את האפשרות להפשלת השריר לטרלית.

אם קשה למצוא את המישור הנכון להסרת Gluteus Maximus, ניתן לעקוב אחר שרירי Hamstrings עד נקודת האחיזה שלהם ב־Ischial Tuberosity, וממנה למשש את Sacrotuberous Ligament ולהיכנס מתחת ל־Gluteus Maximus.

Sacrotuberous ו־Sacrospinous Ligaments

עמוק ל־Gluteus Maximus מזהים את Sacrotuberous Ligament. זו רצועה המחברת בין Sacrum לבין Ischial Tuberosity ומשמשת גם נקודת אחיזה ל־Gluteus Maximus.

יחד עם Sacrospinous Ligament, הרצועה סוגרת את ה־Greater Sciatic Notch ואת ה־Lesser Sciatic Notch והופכת אותם לפורמינות.

ה־Sacrospinous Ligament מתחברת אל Ischial Spine ונמצאת עמוק יותר ביחס ל־Sacrotuberous Ligament.

Gluteus Medius, Gluteus Minimus ו־Superior Gluteal Bundle

סופריורית ל־Gluteus Maximus מזהים את סיבי Gluteus Medius. הם עטופים ב־Gluteal Aponeurosis, פאסיה עבה המכסה את השריר.

ההבדל בכיוון הסיבים:

  • סיבי Gluteus Maximus אלכסוניים מכיוון Sacrum.
  • סיבי Gluteus Medius יותר ורטיקליים, מכיוון סופריורי לאינפריורי, אל Greater Trochanter.

Gluteus Medius

Gluteus Medius נאחז מהצד הלטרלי של Ilium ומתכנס כמניפה אל Greater Trochanter של Femur.

במהלך הדיסקציה מנסים להיכנס בין Gluteus Medius לבין Gluteus Minimus, שנמצא עמוק לו, כדי לאתר את:

  • Superior Gluteal Artery.
  • Superior Gluteal Vein.
  • Superior Gluteal Nerve.

ה־Superior Gluteal Bundle בוקע סופריורית ל־Piriformis דרך Greater Sciatic Notch / Foramen ונכנס בין שני השרירים.

לעיתים ניתן לעקוב אחרי הכלים והעצב כדי למצוא את מישור ההפרדה, ולעיתים מבצעים חיתוך של Gluteus Medius בנקודת האחיזה הפרוקסימלית שלו ומפשילים אותו אינפריורית.

Gluteus Minimus

Gluteus Minimus דומה בתכונותיו ל־Gluteus Medius אך קטן יותר ונמצא עמוק יותר. הוא מסתרע מעט פחות אנטריורית ולכן הוא פחות Internal Rotator, אך כמו Gluteus Medius הוא Abductor. גם הוא מתכנס בצורת מניפה לאזור Greater Trochanter.

ה־Superior Gluteal Nerve מעצבב את Gluteus Medius, Gluteus Minimus וממשיך קדימה על Ilium עד Tensor Fasciae Latae, שאותו הוא מעצבב גם כן.

External Rotators של הירך

עמוק ל־Gluteus Maximus מזהים את המסובבים החיצוניים הקטנים של הירך.

Piriformis

השריר הגבוה בקבוצה הוא Piriformis. הוא מתחיל באזור האנטריורי של Sacrum, יוצא דרך Greater Sciatic Notch / Foramen, וממשיך אל Greater Trochanter של Femur.

בעת הסרת Gluteus Maximus יש להיזהר לא להמשיך עמוק מדי ולחתוך גם אותו.

Piriformis הוא נקודת ציון חשובה: Inferior Gluteal Nerve ו־Vessels בוקעים אינפריורית אליו.

Triceps Coxae

תחת Piriformis נמצאים השרירים המרכיבים יחד את Triceps Coxae. השם Coxae מתייחס לאזור האגן, ו־Triceps משום ששלושה שרירים יוצרים רקמה הנראית כשריר אחד.

Triceps Coxae מורכב מ:

  • Superior Gemellus.
  • Obturator Internus.
  • Inferior Gemellus.

Obturator Internus סוגר את Obturator Foramen מהצד הפנימי, יוצא ועושה שינוי כיוון חד על גבי Ischium, ונאחז באמצעות גיד ארוך באזור Greater Trochanter. שני שרירי Gemellus נאחזים יחד איתו ונראים כשלושה ראשים של אותו מבנה.

Quadratus Femoris

מתחת ל־Triceps Coxae / Inferior Gemellus נמצא Quadratus Femoris. זהו השריר האינפריורי ביותר מבין ה־External Rotators. הוא נאחז מ־Ischial Tuberosity ונמשך לטרלית אל האזור הפרוקסימלי של Femur.

Sciatic Nerve

מתחת ל־Piriformis מזהים את Sciatic Nerve, העצב העבה ביותר בגוף.

הוא מורכב משני עצבים:

  • Common Fibular Nerve.
  • Tibial Nerve.

בשלב זה הם מאוחדים תחת עצב אחד בשם Sciatic Nerve.

בתמלול צוין שקיימת וריאציה שבה שני המרכיבים מתפצלים כבר באזור האגן: בדרך כלל Tibial Nerve יוצא מתחת ל־Piriformis, בעוד Common Fibular Nerve עשוי לצאת מעל Piriformis או דרכו. עם זאת, לרוב נראה את המצב שבו שניהם יוצאים יחד כ־Sciatic Nerve מתחת ל־Piriformis.

הירך הפוסטריורית - Hamstrings

לאחר הסרת Fascia Lata מהירך הפוסטריורית מזהים את שרירי ה־Hamstrings.

ה־Hamstrings כוללים שלושה שרירים. לכל שלושת השרירים יש נקודת אחיזה פרוקסימלית ב־Ischial Tuberosity, ובאזור הדיסטלי הם נפרדים לנקודות אחיזה שונות ב־Tibia וב־Fibula.

Semitendinosus

בצד המדיאלי מזהים את Semitendinosus. בדרך כלל הוא שטחי יותר ביחס ל־Semimembranosus.

נקודת האחיזה הדיסטלית שלו היא באזור Pes Anserinus, יחד עם Sartorius ו־Gracilis. זהו השריר השלישי שנאחז ב־Pes Anserinus.

Semimembranosus

עמוק ל־Semitendinosus נמצא Semimembranosus. הגיד שלו רחב ושטוח יותר, נראה כמו ממברנה, בניגוד ל־Semitendinosus שבו הגיד ארוך והבטן השרירית קטנה יחסית.

Semimembranosus נאחז בצד המדיאלי-פוסטריורי של Tibia, באזור Groove for Semimembranosus.

Biceps Femoris

בצד הלטרלי נמצא Biceps Femoris. יש לו שני ראשים:

  • Long Head - נאחז כמו שאר Hamstrings ב־Ischial Tuberosity.
  • Short Head - מתחיל ישירות מהחלק הפוסטריורי של Femur ומה־Linea Aspera.

שני הראשים מתחברים ונאחזים בגיד משותף בראש ה־Fibula. בתמלול הוזכר שבדיסקציית הברך הגיד הזה נראה מפוצל על ידי Lateral Collateral Ligament.

Sciatic Nerve וכלי הדם בירך האחורית

בפיסוק בין ראשי Hamstrings ניתן לזהות את Sciatic Nerve העובר עמוק להם. ניתן לעקוב אחריו מאזור מוצאו אינפריורית ל־Piriformis ועד ל־Popliteal Fossa.

מעט מעל Popliteal Fossa הוא מתפצל ל:

  • Tibial Nerve - יורד ישירות מטה דרך Popliteal Fossa ונעלם תחת השרירים של המדור הפוסטריורי בשוק.
  • Common Fibular Nerve - יוצא לטרלית, מתלווה לגיד Biceps Femoris, ממשיך אינפריורית, ועובר תחת צוואר Fibula. לאחר מכן הוא נעלם בין השרירים של המדורים האנטריורי והלטרלי של השוק ומתפצל ל־Superficial Fibular Nerve ו־Deep Fibular Nerve.

Perforating Arteries בירך האחורית

במדור הפוסטריורי מזהים גם את כלי הדם המספקים את האזור. הם בוקעים דרך Adductor Magnus, השריר המפריד בין האזור האדקטורי לקדמת הירך לבין האזור הפוסטריורי.

ה־Deep Femoral Artery / Profunda Femoris Artery מסתיים בשלושה עד ארבעה Perforating Arteries. עורקים אלה חודרים דרך Adductor Magnus כדי להגיע לירך האחורית ולספק אותה.

אינפריורית יותר, ב־Adductor Magnus, נמצא Adductor Hiatus. דרך הפתח עוברים Femoral Artery ו־Femoral Vein, ומשנים את שמם ל־Popliteal Artery ו־Popliteal Vein.

Popliteal Fossa

גבולות Popliteal Fossa

ה־Popliteal Fossa תחומה כך:

  • סופריורית-מדיאלית - Semimembranosus ו־Semitendinosus.
  • סופריורית-לטרלית - Biceps Femoris.
  • אינפריורית - שני ראשי Gastrocnemius, ראש מדיאלי וראש לטרלי.

סמוך לראש הלטרלי של Gastrocnemius נמצא Plantaris.

Plantaris

Plantaris הוא שריר עם בטן קטנה מאוד וגיד ארוך ודק. הבטן שלו מתחילה מעט סופריורית לנקודת האחיזה של הראש הלטרלי של Gastrocnemius, באזור Lateral Condyle או Lateral Supracondylar Region. הגיד יורד בין Gastrocnemius ל־Soleus ונאחז יחד איתם באזור העקב, סמוך ל־Achilles Tendon.

Gastrocnemius ו־Achilles Tendon

כדי לחשוף את Popliteal Fossa חותכים את שני ראשי Gastrocnemius ומשאירים את השריר תלוי אינפריורית על גבי Achilles Tendon, מחובר ל־Soleus.

Achilles Tendon הוא הגיד המשותף של Gastrocnemius ו־Soleus, והוא נאחז ב־Calcaneus.

Popliteus

ברצפה או באזור העמוק ביותר של Popliteal Fossa נמצא Popliteus.

מאפיינים:

  • מתחיל באזור הפוסטריורי של Tibia, מעט מעל נקודת האחיזה של Soleus.
  • נאחז בגיד באזור הפוסטריורי של Lateral Condyle של Femur.
  • בפעולתו הוא מסובב את הברך, כלומר מסובב את Femur על Tibia, ויוצר External Rotation בברך כחלק מפתיחת מנגנון הנעילה של הברך.

Tibial Nerve וכלי הדם הפופליטיאליים

ב־Popliteal Fossa רואים את הפיצול בין Common Fibular Nerve לבין Tibial Nerve.

ניתן לעקוב אחרי Tibial Nerve דיסטלית עד שהוא נעלם עמוק ל־Soleus. משם הוא עובר באזור הפוסטריורי של השוק, בין שכבת השרירים השטחית לבין שכבת השרירים העמוקה.

ניתן לעקוב גם אחרי Popliteal Artery ו־Popliteal Vein במהלכם הקצר דרך Popliteal Fossa עד הפיצול הטרמינלי שלהם:

  • Anterior Tibial Artery - עובר אנטריורית דרך Interosseous Membrane ומופיע במדור האנטריורי של השוק.
  • Posterior Tibial Artery - הענף הגדול יותר, ממשיך פוסטריורית יחד עם Tibial Nerve.

באזור Popliteal Fossa יוצאים גם העורקים הג’ניקולריים, היוצרים אנסטומוזה סביב הברך.

במהלך החקר יש לשמור על:

  • Small Saphenous Vein, המתנקז ל־Popliteal Vein.
  • Sural Nerve.
  • Medial Sural Cutaneous Branch, שמקורו ב־Tibial Nerve.

המדור הפוסטריורי של השוק

באזור הפוסטריורי של השוק יש שני מדורים:

  • מדור שטחי.
  • מדור עמוק.

ביניהם מפרידה שלוחה של Crural Fascia בשם Transverse Intermuscular Septum.

בין המדורים עוברים:

  • Posterior Tibial Artery and Vein.
  • Tibial Nerve.

המדור השטחי

המדור השטחי כולל:

  • Gastrocnemius.
  • Soleus.
  • Plantaris.

Soleus

Soleus הוא שריר מסיבי שנמצא עמוק ל־Gastrocnemius במדור השטחי.

אחיזות:

  • פרוקסימלית - באזור הפוסטריורי של Fibula, באזור ראש ה־Fibula, ולאורך Soleal Line של Tibia.
  • אינפריורית - באמצעות Achilles Tendon אל Calcaneus.

בשלב הדיסקציה חותכים את Achilles Tendon ואת Soleus, או מפשילים אותו לטרלית, כדי לחשוף את המדור העמוק.

המדור העמוק

עמוק ל־Soleus נמצאים שרירי המדור הפוסטריורי העמוק. המדור הזה מתואר בתמלול כתמונת מראה מסוימת של המדור האנטריורי של השוק.

השרירים:

  • Flexor Hallucis Longus - לטרלי ביותר, נאחז בעיקר באזור הפוסטריורי של Fibula, ובעל המסה הגדולה ביותר.
  • Flexor Digitorum Longus - מדיאלי ביותר.
  • Tibialis Posterior - נמצא ביניהם.

על גבי השרירים הללו מתקדמים Posterior Tibial Artery and Veins וכן Tibial Nerve.

Tarsal Tunnel

כל שרירי המדור הפוסטריורי העמוק עוברים פוסטריורית ל־Medial Malleolus. מעליהם נמתח Flexor Retinaculum, שהוא התעבות של Crural Fascia.

האזור שמאחורי Medial Malleolus ומתחת ל־Flexor Retinaculum נקרא Tarsal Tunnel. הוא מקביל ל־Carpal Tunnel בכף היד.

התעלה מכילה:

  • גידי המדור הפוסטריורי העמוק.
  • Posterior Tibial Artery and Vein.
  • Tibial Nerve.

סדר מעבר המבנים בתעלה התרסלית

בתמלול מתואר ש־Tibialis Posterior חוצה את Flexor Digitorum Longus באזור התעלה, ולכן הוא הופך למבנה האנטריורי ביותר בתעלה.

סדר המבנים מאנטריורי לפוסטריורי:

  1. Tibialis Posterior.
  2. Flexor Digitorum Longus.
  3. Posterior Tibial Artery and Vein.
  4. Tibial Nerve.
  5. Flexor Hallucis Longus.

נהוג לזכור זאת כ־Tom, Dick, And Harry:

  • Tom - Tibialis Posterior.
  • Dick - Flexor Digitorum Longus.
  • And - Artery and Nerve.
  • Harry - Flexor Hallucis Longus.

Fibular Artery

מה־Posterior Tibial Artery יוצא ענף לטרלי משמעותי בשם Fibular Artery. בתמלול צוין שהיציאה שלו יכולה להיות גבוהה מאוד ומוסתרת על ידי Soleus, ולעיתים היא דיסטלית יותר ואז ניתן לראות אותה בדיסקציה.

האזור הפלנטרי של כף הרגל

במבט אינפריורי על כף הרגל, לאחר הסרת העור, מזהים שכבות שומן עבות יחסית ואז את הפאסיה של כף הרגל.

Plantar Fascia ו־Plantar Aponeurosis

הפאסיה הפלנטרית מכסה את כף הרגל. במרכז שלה היא מתעבה ונקראת Plantar Aponeurosis.

האזור המדיאלי והלטרלי דקים יותר, ובדרך כלל ה־Plantar Aponeurosis המרכזית אינה מתפרסת לשם בצורה מלאה. בתמלול צוין שלרוב יש לה שלוחה מדיאלית ושלוחה לטרלית.

ה־Plantar Aponeurosis נאחזת פוסטריורית באזור העקב ונמשכת עד אזור ראשי או בסיסי העצמות המטטרסליות. בדיסקציה חותכים אותה ומפשילים אותה אנטריורית, תוך השארתה תלויה על נקודת האחיזה הדיסטלית.

שרירי כף הרגל - שכבה ראשונה

תחת Plantar Aponeurosis נמצאת השכבה הראשונה של השרירים האינטרינזיים בכף הרגל.

היא כוללת:

  • Flexor Digitorum Brevis - במרכז, נאחז באזור העקב ונמשך לכיוון האצבעות.
  • Abductor Hallucis - בצד המדיאלי, ניתן למשש באזור המדיאלי של כף הרגל.
  • Abductor Digiti Minimi - בצד הלטרלי.

שכבה שנייה של כף הרגל

לאחר חיתוך Flexor Digitorum Brevis נחשפת השכבה השנייה. בשכבה זו מזהים גם גידים של שרירים אקסטרינזיים שמגיעים מחוץ לכף הרגל.

גידים אקסטרינזיים

  • Flexor Hallucis Longus - עבר בתעלה התרסלית כמבנה הפוסטריורי ביותר, עבר מתחת ל־Sustentaculum Tali של Calcaneus, ומתגלה בתוך כף הרגל באזור המדיאלי בדרכו אל הבוהן הגדולה.
  • Flexor Digitorum Longus - חוצה את כף הרגל. בכף הרגל Flexor Digitorum Brevis שטחי ל־Flexor Digitorum Longus.

שרירים אינטרינזיים בשכבה השנייה

אל Flexor Digitorum Longus מתחברים שני מבנים שריריים:

  • Quadratus Plantae - מתחיל באזור העקב ומתחבר דיסטלית אל הגיד של Flexor Digitorum Longus.
  • Lumbricals - ארבעה שרירים כמו בכף היד, מתחילים מהגידים של Flexor Digitorum Longus והולכים אל האצבעות.

פיצול Tibial Nerve וכלי הדם הפלנטריים

בין השכבה הראשונה לשנייה מזהים את ההספקה הנוירווסקולרית של כף הרגל, שמקורה ב:

  • Posterior Tibial Artery and Vein.
  • Tibial Nerve.

לאחר המעבר בתעלה התרסלית הם מתפצלים באזור המדיאלי של כף הרגל, בדרך כלל חבויים תחת Abductor Hallucis, ל:

  • Medial Plantar Nerve / Vessels - הולכים לכיוון הבוהן הגדולה.
  • Lateral Plantar Nerve / Vessels - חוצים את כף הרגל ונעלמים תחת השכבה השלישית.

בתמלול צוין שבדיסקציה עוצרים לרוב ברמת השכבה השנייה, ולא ממשיכים באופן מלא לשכבה השלישית והרביעית. ייתכן שיראו מעט מהשכבה השלישית, ואת השכבה הרביעית כנראה לא יראו.

שכבה שלישית של כף הרגל

לאחר הסרת Flexor Digitorum Longus, Quadratus Plantae וה־Lumbricals, ניתן לראות באזור האנטריורי של כף הרגל את השכבה השלישית.

השרירים:

  • Flexor Hallucis Brevis - מקיף בשני ראשיו את הגיד של Flexor Hallucis Longus. נקודת האחיזה הדיסטלית שלו נמצאת בשתי העצמות הססמואידיות באזור הפלנטרי של בסיס הבוהן הראשונה.
  • Adductor Hallucis - כמו בכף היד, כולל ראש אלכסוני וראש טרנסוורסלי.
  • Flexor Digiti Minimi.

מבנים עמוקים בכף הרגל

לאחר הסרת Quadratus Plantae באזור הפוסטריורי של כף הרגל ניתן לזהות מבנים עמוקים נוספים.

Fibularis Longus Tendon

הגיד של Fibularis Longus מגיע מהמדור הלטרלי של השוק. Fibularis Brevis נאחז ב־Tuberosity of 5th Metatarsal, ואילו Fibularis Longus נכנס לכף הרגל, עובר ב־Groove for Fibularis Longus בעצם Cuboid, וחוצה את כף הרגל עד אזור הבוהן הראשונה.

Tibialis Posterior Tendon

נראית גם נקודת האחיזה הדיסטלית של Tibialis Posterior. שריר זה היה המבנה האנטריורי ביותר בתעלה התרסלית. יש לו אחיזה ב־Navicular ולאחר מכן הוא מתפרס לנקודת אחיזה רחבה באזור הפלנטרי של כף הרגל, אל שאר עצמות כף הרגל.

רצועות פלנטריות

בתמלול הוזכרו רצועות פלנטריות עמוקות:

  • Long Plantar Ligament.
  • Spring Ligament / Calcaneonavicular Ligament.

ה־Spring Ligament תומכת בראש ה־Talus ומקפיצה אותו כמו טרמפולינה, ולכן נקראת Spring Ligament.

סיכום קצר של שלושת חלקי המעבדה

בשלושת חלקי המעבדה נסקרו:

  1. עצמות האגן, Femur, Patella, Tibia ו־Fibula, כולל נקודות אחיזה מרכזיות.
  2. המדור האנטריורי של הירך, Femoral Triangle, Adductor Canal, המדור המדיאלי של הירך ומפרק הירך.
  3. עצמות כף הרגל, מפרק הברך, המדורים האנטריורי והלטרלי של השוק וגב כף הרגל.
  4. האזור הגלוטיאלי, Hamstrings, Popliteal Fossa, המדור הפוסטריורי של השוק, Tarsal Tunnel והאזור הפלנטרי של כף הרגל.
דור פסקל