מעבדה 7 גפה תחתונה

חלק 1 - עצמות האגן, הירך והשוק הפרוקסימלי; הירך הקדמית והמדיאלית; מפרק הירך

הקדמה כללית

המעבדות הקרובות עוסקות בנושא הגפה התחתונה. תחילת העבודה היא בזיהוי המבנים הגרמיים באזור הפרוקסימלי של הגפה התחתונה: עצמות האגן, עצם הירך - ה־Femur, והחלק הפרוקסימלי של עצמות השוק - ה־Tibia וה־Fibula.

עצם האגן, כלומר Hip Bone, Coxa או Innominate Bone, מורכבת משלוש עצמות:

• Ilium - החלק העליון
• Pubis - החלק התחתון הקדמי
• Ischium - החלק התחתון האחורי

עצם האגן - Hip Bone / Coxa

Ilium

בחלק העליון של עצם האגן נמצאת עצם ה־Ilium. היא יוצרת מפרק עם ה־Sacrum במפרק ה־Sacroiliac Joint. האזור המפרקי בצד המדיאלי של ה־Ilium, הפונה ל־Sacrum, נקרא Auricular Surface, בגלל צורה שמזכירה אוזן.

בחלק העליון של ה־Ilium נמצא ה־Iliac Crest. כל הכנף של ה־Ilium נקראת Ala of Ilium, ובחלק המדיאלי הפנימי שלה נמצא ה־Iliac Fossa. כלומר, ה־Iliac Fossa הוא החלק המדיאלי של כנף ה־Ilium.

לעצם ה־Ilium יש ארבעה קוצים (spines):

• ASIS - Anterior Superior Iliac Spine - הקוץ הקדמי העליון. ה־Inguinal Ligament נאחז בו (כמו גם ה־Sartorius וה־Tensor Fasciae Latae).
• AIIS - Anterior Inferior Iliac Spine - הקוץ הקדמי התחתון. אחת מנקודות האחיזה של Rectus Femoris.
• PSIS - Posterior Superior Iliac Spine - הקוץ האחורי העליון. ניתן לזהות אותו בגוף חי לפי הגומות הקטנות בעור במבט אחורי.
• PIIS - Posterior Inferior Iliac Spine - הקוץ האחורי התחתון.

בחלק העליון הפנימי של ה־Ilium עובר Arcuate Line. זהו קו קשתי שממשיך לכיוון ה־Pubis ומהווה חלק מהקו שמבדיל בין פתח הכניסה לאגן: בין False Pelvis ל־True Pelvis.

בצד הלטרלי של כנף ה־Ilium נמצאים שלושה קווים גלוטיאליים:

• Posterior Gluteal Line
• Anterior Gluteal Line
• Inferior Gluteal Line

הם מייצגים אזורי אחיזה של השרירים הגלוטיאליים:

• פוסטריורית ל־Posterior Gluteal Line נאחז ה־Gluteus Maximus
• בין Posterior Gluteal Line ל־Anterior Gluteal Line נאחז ה־Gluteus Medius
• בין Anterior Gluteal Line ל־Inferior Gluteal Line נאחז ה־Gluteus Minimus

המעבר מה־Ilium ל־Ischium

מעט אינפריורית ל־PIIS נמצא שקע המחבר בין ה־Ilium ל־Ischium ושמו: Greater Sciatic Notch (הוא עדיין נחשב חלק מה־Ilium). כשהוא נסגר על ידי רצועות הוא הופך ל־Greater Sciatic Foramen.

מכאן עוברים לעצם ה־Ischium.

Ischium

על גבי ה־Ischium נמצאת הבליטה Ischial Spine. היא מהווה נקודת אחיזה לחלק מהשרירים באזור הגלוטיאלי, ובשיעורים קודמים הוזכרה גם כנקודת אחיזה של שרירי רצפת האגן.

מתחת ל־Ischial Spine נמצא ה־Lesser Sciatic Notch. כשהוא נסגר באמצעות רצועות הוא הופך ל־Lesser Sciatic Foramen. דרכו נכנסים עצבים שהולכים לפרינאום. למשל, ה־Pudendal Nerve יוצא דרך ה־Greater Sciatic Foramen, עובר על גבי ה־Ischial Spine, ונכנס לפרינאום דרך ה־Lesser Sciatic Notch/Foramen.

בהמשך אינפריורית על גבי ה־Ischium נמצאת הבליטה הגדולה ה־Ischial Tuberosity. ניתן למשש אותה באזור הישבן. היא מהווה נקודת אחיזה לשרירי ה־Hamstrings ולרצועות גדולות כמו ה־Sacrotuberous Ligament.

בהמשך מגיעים ל־Ischial Ramus, הרגל של ה־Ischium, היוצרת את הגבול בין ה־Ischium לבין ה־Pubis האנטריורי.

Pubis

ה־Pubis היא העצם התחתונה הקדמית מבין עצמות ה־Coxa.

בין ה־Ischium ל־Pubis נמצא חלל המוביל מאזור האגן לאזור הגפה התחתונה: Obturator Foramen.

ל־Pubis שני רמוסים:

• Superior Pubic Ramus
• Inferior Pubic Ramus

שני הרמוסים יוצרים את המשולש שאליו נאחזים השרירים האדקטוריים (מקרבי הירך).

בין עצם ה־Pubis של ימין ושמאל נמצאים ה־Symphysial Surfaces, וביחד הם יוצרים את ה־Pubic Symphysis, המפרק הקדמי בין שתי עצמות ה־Pubis.

על גבי ה־Superior Pubic Ramus יש כמה נקודות גרמיות חשובות:

• Pubic Tubercle - נקודת האחיזה הדיסטלית של ה־Inguinal Ligament. ה־Inguinal Ligament נמשך מה־ASIS אל ה־Pubic Tubercle.
• Pectineal Line - קו על החלק העליון של ה־Superior Pubic Ramus, קשור לשריר ה־Pectineus.

Acetabulum

במפגש בין שלוש עצמות ה־Coxa - Ilium, Ischium ו־Pubis - נמצא ה־Acetabulum. זהו האזור שבו ראש עצם הירך, Head of Femur, יוצר מפרק עם עצמות האגן.

בחלק התחתון של ה־Acetabulum יש פתח בשם Acetabular Notch. זהו אזור שאינו סגור כעיגול מלא, והוא מאפשר מעבר של רצועה וכלי דם לתוך ה־Acetabulum כדי להגיע לראש ה־Femur.

Sacroiliac Joint

כשמחזירים לתמונה את עצם הירך (בתוכנה) ניתן לראות את ראש ה־Femur נכנס ל־Acetabulum. בצד הפוסטריורי ניתן לראות את המפרק בין ה־Sacrum ל־Ilium, באזור ה־Auricular Surface: מפרק ה־Sacroiliac Joint.

במפרק הזה יש שני חלקים:

• חלק קדמי סינוביאלי
• חלק אחורי פיברוטי

Femur - עצם הירך

חלקים פרוקסימליים

לעצם ה־Femur יש Head of Femur. בראש נמצא שקע קטן בשם Fovea, שמשמש כנקודת אחיזה לרצועה שהולכת מה־Acetabulum לראש ה־Femur ומכילה כלי דם המספק את ראש הירך.

מעבר לראש נמצא ה־Neck of Femur. צוואר הירך הוא אזור שמועד לשברים.

דיסטלית לצוואר יש שני טרוכנטרים:

• Greater Trochanter - בליטה גדולה לטרלית, ניתנת למישוש בצד הלטרלי של הירך. משמשת כנקודת אחיזה לרוב השרירים העמוקים באזור האגן, בעיקר למסובבים החיצוניים של הירך.
• Lesser Trochanter - בליטה קטנה יותר מתחתיה, שאינה ניתנת למישוש. משמשת כנקודת אחיזה ל־Iliopsoas.

בין שני הטרוכנטרים נמצאים שני מבנים:

• קדמית - Intertrochanteric Line, שאליו נאחזות חלק מהרצועות שמחזקות את מפרק הירך (למשל ה־Y ligament).
• פוסטריורית - Intertrochanteric Crest, שאליו נאחזות חלק מהרצועות וחלק מהשרירים באזור האחורי של הירך.

Linea Aspera והחלק הפוסטריורי של ה־Femur

במבט פוסטריורי על גוף ה־Femur נמצא פס גרמי בשם Linea Aspera. הוא נפתח לשני פסים בחלק הסופריורי של העצם ונפרד שוב לשני פסים מדיאלי ולטרלי בחלק האינפריורי.

ב־Linea Aspera נאחזים מרבית השרירים שעוטפים את ה־Femur:

• שרירים אדקטוריים
• חלק משרירי ה־Quadriceps, למרות שהם שייכים למדור האנטריורי, משום שהם מקיפים את ה־Femur ונאחזים מאחור

נסו את עצמכם - אילו שרירים נאחזים ב־Linea Aspera?

בחלק העליון הלטרלי של ה־Linea Aspera נמצאת ה־Gluteal Tuberosity, אחת מנקודות האחיזה של ה־Gluteus Maximus.

דיסטלית יותר נמצא ה־Popliteal Surface או ה־Popliteal Fossa - שקע באזור הפוסטריורי של ה־Femur, מעל הברך. הוא מקביל במידה מסוימת ל־Cubital Fossa באזור המרפק.

משני צדי ה־Popliteal Surface נמצאים הקונדיילים:

• Medial Condyle - בדרך כלל גדול ובולט יותר
• Lateral Condyle

בין הקונדיילים נמצאת ה־Intercondylar Fossa, שבה נמצאות הרצועות הצולבות של הברך. הקונדיילים הם החלק שיוצר מפרק עם ה־Tibia במפרק הברך.

לטרלית ומדיאלית, מעל הקונדיילים, נמצאים ה־Epicondyles. הם משמשים כנקודות אחיזה לרצועות הקולטרליות של הברך.

על החלק העליון של ה־Medial Epicondyle נמצאת בליטה קטנה בשם Adductor Tubercle, נקודת אחיזה ל־Adductor Magnus.

החלק האנטריורי של ה־Femur

בחלק האנטריורי הדיסטלי של ה־Femur נמצא שקע רדוד בשם Patellar Surface. הפיקה, Patella, מחליקה לאורך המשטח הזה בזמן יישור וכיפוף של הברך.

Patella - פיקה

ה־Patella היא עצם הפיקה, הנמצאת בקדמת הברך מול ה־Patellar Surface.

מבנים עיקריים:

• Apex of Patella - הקודקוד של הפיקה, פונה כלפי מטה
• שני משטחים מפרקיים - מדיאלי ולטרלי - המתאימים במידה מסוימת לצורת הקונדיילים של ה־Femur

Tibia ו־Fibula - החלק הפרוקסימלי של השוק

בשוק יש שתי עצמות:

• Tibia - עצם גדולה ומדיאלית
• Fibula - עצם קטנה ולטרלית

Tibia פרוקסימלית

במבט מלמעלה על ה־Tibia יש שני משטחים מפרקיים המתאימים לקונדיילים של ה־Femur. המשטחים נקראים Superior Articular Surfaces או Tibial Plateau.

בין שני המשטחים נמצא ה־Intercondylar Eminence. זאת בליטה מרכזית המשמשת כנקודת אחיזה למניסקוסים שיושבים על ה־Tibial Plateau.

קדמית ואחורית ל־Intercondylar Eminence נמצאים שני שקעים:

• Anterior Intercondylar Area - נקודת אחיזה של ACL - Anterior Cruciate Ligament
• Posterior Intercondylar Area - נקודת אחיזה של PCL - Posterior Cruciate Ligament

במבט אנטריורי על ה־Tibia, נראית הבליטה הגדולה Tibial Tuberosity. היא ניתנת למישוש בקדמת הברך ומשמשת כנקודת אחיזה ל־Quadriceps דרך ה־Patellar Ligament, שהוא המשך של מנגנון הארבע ראשי.

לטרלית ל־Tibial Tuberosity נמצא אזור מחוספס בשם Gerdy’s Tubercle. זו נקודת האחיזה הדיסטלית של ה־Iliotibial Band / Iliotibial Tract.

במבט פוסטריורי על ה־Tibia:

• בצד הלטרלי של ה־Lateral Condyle נמצא המפרק עם ראש ה־Fibula
• נמצא קו אלכסוני בשם Soleal Line, נקודת אחיזה לשריר ה־Soleus
• באזור הפוסטריורי של ה־Medial Condyle נמצא ה־Groove for Semimembranosus, נקודת אחיזה של ה־Semimembranosus

Fibula פרוקסימלית

ראש ה־Fibula יוצר מפרק עם החלק הפוסטריורי של ה־Lateral Condyle של ה־Tibia.

ל־Tibia ול־Fibula יש משטחים הפונים זה לזה, הנקראים Interosseous Border או Interosseous Surface. אלה נקודות האחיזה של ה־Interosseous Membrane המחברת בין שתי עצמות השוק. בדומה למבנה שבין Ulna ו־Radius באמה, גם כאן קיימת ממברנה בין שתי העצמות. יש לה פתחים באזור העליון והתחתון.

על ה־Fibula מזהים בעיקר:

• Head of Fibula
• Neck of Fibula
• Apex of Fibula - בליטה חדה בחלק העליון של הראש, נקודת אחיזה ל־Lateral Collateral Ligament של הברך. הרצועה נמשכת בין ה־Lateral Epicondyle של ה־Femur לבין ה־Apex of Fibula ומייצבת את הברך מהצד הלטרלי.

סדר הדיסקציה בחלק הקדמי של הירך והשוק

לאחר סקירת העצמות מתחילים לעבור על סדר המעבדה לפי הדיסקטור הראשון של הגפה התחתונה.

קווי החיתוך:

• חתך אחד לאורך קו ה־Inguinal Ligament, המפריד בין אזור הבטן לאזור הגפה התחתונה
• חתך שני לאורך מרכז הירך עד הברך, ואף מעט מעבר לברך
• חתכים טרנסוורסליים נוספים לפי הצורך כדי להסיר את העור

הסרת העור מתבצעת עד לשכבה העמוקה - Deep Fascia - העוטפת את השרירים. במהלך הסרת העור יש לנסות לשמר מבנים ברקמת התת־עור, בעיקר עצבים קוטנאיים וורידים שטחיים.

Deep Fascia של הירך והשוק

מתחת ל־Inguinal Ligament נמצאת הפאסיה העמוקה של הירך: Fascia Lata. היא המשך של אזור ה־Inguinal Ligament בחלק העליון.

דיסטלית יותר היא נאחזת במבנים הגרמיים של החלק הדיסטלי של ה־Femur ושל החלק הפרוקסימלי של ה־Tibia וה־Fibula, ומשנה את שמה ל־Crural Fascia, הפאסיה של השוק.

כלומר, Fascia Lata ו־Crural Fascia הן המשך של אותה רקמת פאסיה עמוקה, שמשנה את שמה לפי האזור.

מבנים שטחיים באזור הקדמי של הירך והשוק

Great Saphenous Vein

ה־Great Saphenous Vein הוא וריד שטחי בצד המדיאלי של הירך. הוא מתחיל באזור המדיאלי של השוק ואף מאזור הקרסול, מטפס לאורך הצד המדיאלי של השוק, עובר מדיאלית וקצת פוסטריורית לברך, וממשיך מדיאלית בירך עד לניקוזו באזור ה־Saphenous Opening שב־Fascia Lata.

זה הווריד השטחי הארוך ביותר בגוף.

בגפה התחתונה, כמו בגפה העליונה, יש מערכת ורידית שטחית ומערכת ורידית עמוקה:

• מערכת שטחית - Great Saphenous Vein ו־Small Saphenous Vein
• מערכת עמוקה - ורידים ששמם דומה לשם העורקים המלווים אותם

ה־Small Saphenous Vein נמצא בעיקר באזור האחורי ומסתיים באזור שקע הברך בצד הפוסטריורי.

Lateral Femoral Cutaneous Nerve

בצד הלטרלי של הירך ניתן לזהות את ה־Lateral Femoral Cutaneous Nerve, או Lateral Cutaneous Nerve of the Thigh. זהו עצב שזוהה בדיסקציית דופן הבטן האחורית. הוא הולך לטרלית ל־Psoas, על גבי ה־Iliacus, ועובר סמוך לצד המדיאלי של ה־ASIS כדי לספק עצבוב סנסורי בלבד לאזור הלטרלי של הירך.

Anterior Cutaneous Nerves

בעור קדמת הירך ניתן לזהות ענפים קוטנאיים של ה־Femoral Nerve, הנקראים Anterior Cutaneous Nerves. הם ענפים סנסוריים של ה־Femoral Nerve. ה־Femoral Nerve מתפצל באזור ה־Femoral Triangle לענפים סנסוריים ומוטוריים, והענפים הסנסוריים בוקעים דרך ה־Fascia Lata כדי להגיע לעור באזור הקדמי של הירך.

חשוב לא להתבלבל עם ה־Genitofemoral Nerve, שלא אמור להגיע כל כך דיסטלית אלא להסתיים בערך באזור הפרוקסימלי של ה־Femoral Triangle.

Saphenous Nerve

ה־Saphenous Nerve הוא ענף של ה־Femoral Nerve. הוא לא נותן ביטוי סנסורי באזור הירך. הוא עובר דרך ה־Adductor Canal, בוקע באזור המדיאלי של הירך, ואז מתלווה ל־Great Saphenous Vein ונותן עצבוב סנסורי לאזור המדיאלי של השוק.

Superficial Fibular Nerve

אם החתך ממשיך דיסטלית אל השוק וכף הרגל, ניתן לזהות את ה־Superficial Fibular Nerve. זהו אחד הענפים של העצב הפיבולרי. הוא בוקע מהפאסיה העמוקה באזור הלטרלי של השוק ומעצבב את האזור האנטריורי של השוק ואת גב כף הרגל.

ה־Sural Nerve צפוי להיראות בעיקר לאחר הפיכת הגופה על הבטן, באזור הפוסטריורי, והוא עובר במסלול קרוב ל־Small Saphenous Vein.

פתיחת Fascia Lata ו־Crural Fascia

לאחר זיהוי המבנים השטחיים פותחים את הפאסיה העמוקה: Fascia Lata בירך ו־Crural Fascia בשוק.

ה־Fascia Lata נראית כשכבה לבנה וסיבית מאוד. בצד הלטרלי שלה היא מתעבה ויוצרת את Iliotibial Tract / Iliotibial Band. זו התעבות של ה־Fascia Lata, שבה הסיבים מסודרים יותר ולכן היא דומה במידה מסוימת לרצועה.

ה־Iliotibial Tract נאחז פרוקסימלית בשני שרירים:

• Gluteus Maximus
• Tensor Fasciae Latae

דיסטלית הוא נאחז ב־Gerdy’s Tubercle, לטרלית ל־Tibial Tuberosity.

Intermuscular Septa של הירך

מה־Fascia Lata יוצאות מחיצות עמוקות שמתחברות ל־Femur ומחלקות את הירך לשלושה מדורים:

• מדור אנטריורי
• מדור פוסטריורי
• מדור מדיאלי / אדקטורי

יש שתי מחיצות עיקריות:

• Medial Intermuscular Septum
• Lateral Intermuscular Septum

ה־Lateral Intermuscular Septum ניתנת לזיהוי יחסית ברור מתחת ל־Iliotibial Tract, כחריץ לבן שמפריד בין המדור הקדמי למדור האחורי, כלומר בין שרירי ה־Quadriceps לשרירי ה־Hamstrings.

מנתחים משתמשים ב־Lateral Intermuscular Septum כדי להגיע לעצם ה־Femur, למשל במקרה של שבר, בלי לחצות דרך מסת שריר גדולה ובכך לצמצם פגיעה.

המדור האנטריורי של הירך

כולל את השרירים הבאים:

1. Sartorius
2. Rectus Femoris
3. Vastus Medialis
4. Vastus Intermedius (נראה כגיד מתחת ל־Rectus Femoris)
5. Vastus Lateralis

כולם מעוצבבים על ידי ה־Femoral Nerve (L2-L4).

ניתן לזהות באזור זה גם את ה־Tensor Fasciae Latae (למרות שהוא שייך לשרירי האגן, הוא נמצא באזור האנטריורי של הירך). הוא מעוצבב על־ידי ה־Superior Gluteal Nerve. יש לו תפקיד חשוב בעמידה על רגל אחת.

Sartorius

השריר השטחי ביותר במדור האנטריורי של הירך הוא ה־Sartorius.

מהלך ואחיזות:

• נאחז פרוקסימלית באזור ה־ASIS, סמוך ל־Inguinal Ligament
• יורד באלכסון עד הצד המדיאלי של השוק
• נאחז באזור ה־Pes Anserinus בצד המדיאלי של ה־Tibia

Pes Anserinus פירושו רגל של אווז. זאת נקודת אחיזה משותפת לשלושה שרירים; Sartorius הוא הראשון שהוזכר בהקשר זה (הבאים הם Semitendinosus ו־Gracilis, Say Grace before Tea).

Rectus Femoris ו־Quadriceps Tendon

במרכז המדור האנטריורי נמצא ה־Rectus Femoris, אחד מארבעת שרירי ה־Quadriceps.

אחיזות:

• פרוקסימלית - באזור ה־AIIS (הבליטה התחתונה של ה־Ilium)
• דיסטלית - לחלק העליון של הפיקה דרך Quadriceps Tendon / Patellar Tendon

כל ארבעת ראשי ה־Quadriceps נאחזים בפיקה דרך גיד משותף. דיסטלית לפיקה הגיד ממשיך כ־Patellar Ligament, משום שהוא מחבר בין שתי עצמות: Patella ו־Tibia.

Tensor Fasciae Latae

לטרלית ל־Sartorius ול־Rectus Femoris נמצא ה־Tensor Fasciae Latae. במעבדה קשה לזהות אותו משום שהוא עטוף בשתי שכבות של ה־Fascia Lata. כדי לזהותו עושים חלון קטן בפאסיה.

מאפיינים:

• שריר קטן יחסית ועבה
• מתחבר דיסטלית ל־Iliotibial Tract
• תפקידו בין השאר למתוח את ה־Fascia Lata ואת ה־Iliotibial Tract
• נאחז פרוקסימלית בצד הלטרלי של עצם ה־Ilium באזור הקדמי

Tensor Fasciae Latae למעשה לא שייך למדור האנטריורי של הירך, אלא לשרירי האגן.

שרירי Vastus

לאחר הפשלת Sartorius והסטת Rectus Femoris ניתן לראות את שלושת שרירי ה־Vastus:

• Vastus Medialis - בצד המדיאלי של הירך
• Vastus Intermedius - נראה בעיקר כגיד (לבן) מתחת ל־Rectus Femoris
• Vastus Lateralis - בצד הלטרלי של הירך (קשה יותר לראות אותו מלפנים, משום שהוא מתחת ל־Iliotibial Tract)

יחד עם ה־Rectus Femoris הם מרכיבים את ה־Quadriceps.

כל השרירים נאחזים דיסטלית ב־Quadriceps Tendon / Patellar Tendon ובאמצעותו בפיקה. דיסטלית לפיקה ההמשך נקרא Patellar Ligament.

בחלק הפרוקסימלי:

• Vastus Medialis ו־Vastus Lateralis מקיפים את ה־Femur ונאחזים מאחור ב־Linea Aspera, במדיאל ולטרל בהתאם.
• זה עלול לבלבל במעבדה הרטובה, משום שבמבט פוסטריורי ניתן לראות חלק מ־Vastus Lateralis למרות שהוא שייך למדור האנטריורי.
• Vastus Intermedius נאחז בחלק הקדמי של ה־Femur.

Articularis Genus - מקטע קטן באזור התחתון, שמתואר כמעין ראש חמישי של ה־Quadriceps. זהו חלק שרירי קטן שיוצא עמוק מ־Vastus Intermedius ונאחז בקפסולה הסינוביאלית של מפרק הברך. לא ראינו אותו בדיסקציה וספק אם הוא סיכתי.

Femoral Triangle

ה־Femoral Triangle נמצא באזור הפרוקסימלי של הירך.

גבולותיו:

• סופריורית - Inguinal Ligament
• לטרלית - Sartorius
• מדיאלית - Adductor Longus
• רצפה (פחות רואים אותה בדיסקציה) - Iliopsoas ו־Pectineus

בשלב זה Psoas ו־Iliacus כבר מתאחדים ל־Iliopsoas, אף שבתוכנה הם עשויים להופיע כשני שרירים נפרדים.

תוכן המשולש (NAVL)

ה־Femoral Triangle מכיל:

• Femoral Nerve
• Femoral Artery
• Femoral Vein
• Femoral Canal (לא זיהינו במעבדה, אבל היה ניתן להכניס יד ולהבחין במתאר התעלה)
• קשריות לימפה אינגוינליות שטחיות ועמוקות

המשולש הפמורלי מצוי באזור הפרוקסימלי של קדמת הירך. הוא תחום ע”י ה־Inguinal Ligament שריר ה־ Sartorius וה־Adductor longus.

ה־Superficial Inguinal Lymph Nodes נמצאות ברקמת התת־עור, ויש גם Deep Inguinal Lymph Nodes עמוקות יותר. הן מהוות נקודת ניקוז לימפתי של הגפה התחתונה ושל אזור האגן, כולל האזור הגלוטיאלי שמתנקז אנטריורית אל הקשריות האינגוינליות. לכן בזיהומים או תהליכים בגפה התחתונה או באגן ניתן לחוש הגדלה של קשריות לימפה באזור האינגוינלי, בדומה לאזור האקסילה בגפה העליונה.

Femoral Artery ו־Femoral Vein

ה־Femoral Artery וה־Femoral Vein הם ההמשך הישיר של External Iliac Artery ו־External Iliac Vein לאחר מעבר מתחת ל־Inguinal Ligament. ניתנים לזיהוי בדיסקציה ולעניות דעתי מאוד סיכתיים.

הכלים הפמורליים עטופים באזור המשולש ב־Femoral Sheath. ה־Femoral Sheath יוצרת מדורים:

• מדור ל־Femoral Artery
• מדור ל־Femoral Vein
• מדור מדיאלי נוסף - Femoral Canal

ה־Femoral Canal מכיל בעיקר קשריות לימפה ומעט שומן. הוא מאפשר ל־Femoral Vein להתרחב בזמן חזרה ורידית מוגברת מהגפה התחתונה. כאמור, לא זיהינו אותה במעבדה.

ה־Great Saphenous Vein (בולט בסמיכות לעור) מתנקז ל־Femoral Vein דרך ה־Saphenous Opening, שנקרא גם Fossa Ovalis.

ה־Femoral Sheath עוטפת את Femoral Artery, Femoral Vein ואת Femoral Canal, אך לא את ה־Femoral Nerve.

הסדר הלטרלי-מדיאלי במשולש הפמורלי:

1. Femoral Nerve - לטרלי ביותר
2. Femoral Artery
3. Femoral Vein
4. Femoral Canal - מדיאלי ביותר

פיצולי Femoral Artery ו־Deep Femoral Artery

ה־Femoral Artery מתפצל במשולש הפמורלי לשני ענפים גדולים:

• המשך Femoral Artery
• Deep Femoral Artery / Profunda Femoris Artery

ה־Femoral Artery ממשיך דיסטלית יחד עם Femoral Vein בתוך ה־Adductor Canal.

Circumflex Femoral Arteries

ה־Deep Femoral Artery שולח שני ענפים המספקים את אזור ראש וצוואר הירך:

• Lateral Circumflex Femoral Artery - הולך לטרלית, נכנס מתחת ל־Sartorius ו־Rectus Femoris, ומתפצל לשלושה ענפים, שאחד מהם פונה כלפי מעלה ומספק את אזור ראש וצוואר ה־Femur.
• Medial Circumflex Femoral Artery - הגדול מבין השניים. חודר בין Pectineus ל־Iliopsoas ונעלם עמוק כדי להגיע גם הוא לאזור ראש וצוואר הירך.

יש וריאציות: לעיתים הענפים הללו אינם יוצאים מה־Deep Femoral Artery אלא ישירות מה־Femoral Artery; לעיתים ה־Medial Circumflex יוצא מה־Femoral Artery וה־Lateral Circumflex יוצא מה־Deep Femoral Artery. פחות ברורים לזיהוי במעבדה (לעניות דעתי).

Perforating Arteries

דיסטלית יותר Deep Femoral Artery נעלם מתחת ל־Adductor Longus ושולח את הענפים הטרמינליים שלו: שלושה עד ארבעה Perforating Arteries. לא זיהינו אותם במעבדה ולהבנתי אינם סיכתיים.

העורקים הפרפורנטים חודרים דרך Adductor Magnus ומגיעים למדור הפוסטריורי של הירך. הם מספקים את הדם לאזור האחורי של הירך, שאין לו כלי דם ראשי עצמאי משלו.

Adductor Canal

ה־Adductor Canal מתחילה בקודקוד האינפריורי של ה־Femoral Triangle ומסתיימת ב־Adductor Hiatus (פתח ב־Adductor Magnus).

גבולות התעלה:

• לטרלית - Vastus Medialis
• מדיאלית - Adductor Longus ו־Adductor Brevis
• גג - Sartorius

בתוך התעלה עוברים:

• Femoral Artery
• Femoral Vein
• Saphenous Nerve
• Nerve to Vastus Medialis

ה־Saphenous Nerve הוא עצב סנסורי. הוא עובר בתעלה, בוקע באזור המדיאלי של הירך, מתלווה ל־Great Saphenous Vein, ומספק תחושה לאזור המדיאלי של השוק.

Nerve to Vastus Medialis הוא ענף מוטורי המעצבב את Vastus Medialis לכל אורכו.

Adductor Hiatus

ה־Adductor Hiatus הוא פתח ב־Adductor Magnus, בין שני הראשים של השריר:

• הראש הוורטיקלי / ההמסטרינגי
• הראש האלכסוני / האדקטורי

דרך הפתח עוברים Femoral Artery ו־Femoral Vein, ולאחר המעבר הם משנים את שמם ל־Popliteal Artery ו־Popliteal Vein.

העצבים שעברו ב־Adductor Canal לא עוברים יחד עם הכלים דרך Adductor Hiatus.

המדור המדיאלי של הירך - המדור האדקטורי

המדור המדיאלי נקרא גם המדור האדקטורי, משום שתפקידו הכללי הוא Adduction - קירוב הירך אל קו האמצע במפרק הירך.

כולל את השרירים הבאים:

1. Adductor Longus
2. Adductor Brevis
3. Pectineus
4. Gracilis
5. Adductor Magnus

כולם נאחזים באזור המשולש שבין:

• Superior Pubic Ramus
• Pubic Symphysis
• Inferior Pubic Ramus, שממשיך בסופו של דבר ל־Ischial Ramus ול־Ischial Tuberosity

ככלל, המדור מעוצבב על ידי ה־Obturator Nerve (L2-L4), למעט חלק מה־Adductor Magnus שמעוצבב על ידי ה־Sciatic Nerve (הענף הטיביאלי שלו).

Adductor Longus

ה־Adductor Longus הוא השריר השטחי ביותר במדור המדיאלי. הוא נאחז באזור גוף ה־Pubis ויורד אינפריורית כדי להיאחז ב־Linea Aspera.

Adductor Brevis

ה־Adductor Brevis נמצא מתחת ל־Adductor Longus. הוא נאחז באזורים דומים אך קצר יותר, ונקודת האחיזה שלו סופריורית יותר ביחס ל־Adductor Longus.

ה־Anterior Branch of Obturator Nerve יושב על ה־Adductor Brevis (מתחת ל־Adductor Longus) וה־Posterior Branch of Obturator Nerve יושב מתחת ל־Adductor Brevis.

Pectineus

ה־Pectineus נמצא סופריורית ל־Adductor Longus, על גבי עצם ה־Pubis. הוא נאחז ב־Pectineal Line שעל ה־Superior Pubic Ramus ויורד יחד עם ה־Adductor Longus. הוא מהווה חלק מרצפת ה־Femoral Triangle יחד עם ה־Iliopsoas.

Gracilis

ה־Gracilis הוא השריר המדיאלי ביותר. הוא נאחז ממש מתחת ל־Pubic Symphysis וממשיך דיסטלית. הוא היחיד מבין השרירים האדקטוריים שחוצה את מפרק הברך.

דיסטלית הוא מתחבר באזור ה־Pes Anserinus, מעט פוסטריורית לנקודת האחיזה של ה־Sartorius. הוא השריר השני מתוך שלושת שרירי ה־Pes Anserinus שהוזכרו עד כאן.

Adductor Magnus

ה־Adductor Magnus הוא השריר העמוק, הרחב והגדול ביותר במדור האדקטורי. יש לו אחיזה נרחבת מה־Inferior Pubic Ramus ועד ה־Ischial Tuberosity.

הוא מחולק לשני חלקים:

• חלק ורטיקלי / המסטרינגי - יורד כלפי מטה ונאחז ב־Adductor Tubercle מעל ה־Medial Epicondyle של ה־Femur. הוא מעוצבב על ידי ה־Sciatic Nerve (בדומה לשרירי ההמסטרינגס).
• חלק אלכסוני / אדקטורי - נאחז כמו שאר השרירים האדקטוריים ב־Linea Aspera. הוא מעוצבב על ידי ה־Obturator Nerve, ולכן שייך גם לקבוצת האדקטורים.

בין שני החלקים נמצא ה־Adductor Hiatus, שדרכו עוברים הכלים הפמורליים ומשנים את שמם לכלים הפופליטיאליים.

Obturator Nerve

בין שכבות השרירים האדקטוריים, בין השכבה השטחית לשכבה העמוקה, עובר ה־Obturator Nerve, שמעצבב את המדור המדיאלי.

מקורו ב־Lumbar Plexus. הוא יוצא מדיאלית ל־Psoas, עובר דרך ה־Obturator Foramen, מנקב את השרירים האובטורטוריים - Obturator Internus ו־Obturator Externus - ומתפצל לענף שטחי ולענף עמוק.

ה־Obturator Internus וה־Obturator Externus לא שייכים למדור האדקטורי אלא לקבוצת ה־External Rotators של הירך, ויוזכרו בהמשך.

מפרק הירך - Hip Joint

בחלק זה מתוארת חשיפה וירטואלית של מפרק הירך. במעבדה הרטובה הסטודנטים אינם מבצעים זאת בפועל, אלא רואים פרוסקציה מוכנה.

לאחר הסרת מבנים כמו Sartorius, Rectus Femoris, Lateral Femoral Cutaneous Nerve, Femoral Nerve ו־Iliopsoas, מפרק הירך נחשף כמעט במלואו.

Iliofemoral Ligament (Y Ligament)

בחזית מפרק הירך נראית הקפסולה של המפרק והרצועות העוטפות אותה. הרצועה העיקרית שמודגשת במעבדה היא ה־Iliofemoral Ligament, שנקראת גם Y Ligament.

היא נאחזת באזור ה־Ilium ויורדת בצורת Y הפוך לחלק הקדמי של מפרק הירך, אל ה־Intertrochanteric Line. היא מגבילה בעיקר Extension במפרק הירך.

הקפסולה, הלברום והרצועות הפנימיות

לאחר הסרת ה־Y ligament ניתן לראות את הקפסולה של מפרק הירך. הוזכרה גם Bursa בין הקפסולה לבין Iliopsoas או Pectineus, וכן Pubofemoral Ligament.

כאשר פותחים את קפסולת מפרק הירך נראים:

• Head of Femur
• Neck of Femur
• Acetabulum
• Acetabular Labrum

ה־Acetabular Labrum עוטף את ה־Acetabulum, בדומה ל־Labrum במפרק הכתף סביב ה־Glenoid Fossa. הוא מעמיק מעט את מפרק הירך, מייצב אותו ועוטף אותו כמעט לכל היקפו, למעט האזור הצר של ה־Acetabular Notch / Acetabular Fossa.

לאחר הסרת הממברנה הסינוביאלית ניתן לראות את:

• Transverse Acetabular Ligament - סוגרת את המעגל של ה־Acetabulum ומסייעת במניעת פריקה אינפריורית של מפרק הירך.
• Ligament of Head of Femur / Ligamentum Teres - נאחז ב־Fovea של ראש ה־Femur ומתחבר מהשוליים התחתונים של ה־Acetabulum / Acetabular Fossa אל ראש ה־Femur.

בתוך ה־Ligamentum Teres עובר סעיף של ה־Obturator Artery, המספק את ראש ה־Femur. לא מצליחים לראות זאת בתוכנה.

עוד ניתן לראות כיצד Medial Circumflex Femoral Artery ו־Lateral Circumflex Femoral Artery מקיפים את צוואר ה־Femur ומספקים לו דם.

חלק 2 - עצמות השוק וכף הרגל; מפרק הברך; המדור האנטריורי והלטרלי של השוק

החלק השני ממשיך מאזור הברך ומטה עד כף הרגל. הוא עוסק ב:

• עצמות השוק וכף הרגל
• מפרק הברך
• המדורים האנטריורי והלטרלי של השוק
• גב כף הרגל

חזרה על Tibia ו־Fibula פרוקסימליות

בתחילת החלק השני נחזור על המבנים שזוהו קודם באזור הפרוקסימלי של ה־Tibia וה־Fibula:

• Tibial Tuberosity - נקודת האחיזה של ה־Quadriceps דרך ה־Patellar Ligament
• Gerdy’s Tubercle - נקודת אחיזה של ה־Iliotibial Band / Tract.
• Tibial Plateau - המשטחים שעליהם נחים הקונדיילים של ה־Femur
• Intercondylar Eminence - בליטה בין הקונדיילים, שאליה נאחזים המניסקוסים.
• Anterior Intercondylar Area ו־Posterior Intercondylar Area - נקודות אחיזה לרצועות הצולבות.
• Groove for Semimembranosus - נקודת אחיזה ל־Semimembranosus (אחד משלושת שרירי ההמסטרינגס).
• Soleal Line - נקודת אחיזה ל־Soleus
• Head, Neck and Apex of Fibula - ה־Apex הוא נקודת אחיזה ל־Lateral Collateral Ligament, שמחברת בין ה־Fibula ל־Lateral Epicondyle של ה־Femur.

Interosseous Membrane

המשטחים שפונים זה לזה ב־Tibia וב־Fibula נקראים Interosseous Borders. הם משמשים כנקודת אחיזה ל־Interosseous Membrane, שמחברת בין שתי עצמות השוק.

לממברנה יש פתחים פרוקסימליים ודיסטליים, שמאפשרים מעבר כלי דם מהאזור האנטריורי לפוסטריורי ולהפך.

עצמות הקרסול וכף הרגל

Distal Tibia, Distal Fibula ו־Malleoli

החלק הדיסטלי של ה־Tibia יוצר מפרק עם העצם הטרסלית העליונה: ה־Talus. בנוסף, ה־Tibia יוצר מפרק לטרלי עם ה־Fibula ב־Distal Tibiofibular Joint.

שתי הבליטות המורגשות בצדי הקרסול הן:

• Medial Malleolus - הקצה הדיסטלי של ה־Tibia
• Lateral Malleolus - הקצה הדיסטלי של ה־Fibula. לרוב נמשך מעט יותר דיסטלית מה־Medial Malleolus.

בכף הרגל יש שבע עצמות טרסליות, בניגוד לשמונה העצמות הקרפליות בכף היד.

Talus

ה־Talus היא העצם הטרסלית העליונה ביותר.

מבנים עיקריים:

• Trochlea of Talus - החלק העליון של ה־Talus, יוצר מפרק עם ה־Tibia וה־Fibula
• Head of Talus
• Neck of Talus
• בצד הפוסטריורי - שתי בליטות, מדיאלית ולטרלית, Medial and Lateral Tubercles, שביניהן עובר הגיד של ה־Flexor Hallucis Longus

ראש ה־Talus פונה אינפריורית ונח כנגד מבנה גרמי ב־Calcaneus בשם Sustentaculum Tali, שמשמש מעין מדף עבור ה־Talus.

Calcaneus

ה־Calcaneus היא עצם העקב והגדולה ביותר מבין העצמות הטרסליות. היא נמצאת מיד מתחת ל־Talus ונושקת אנטריורית לעצמות נוספות באזור הטרסלי: ה־Cuboid וה־Navicular.

מבנים חשובים ב־Calcaneus:

• Calcaneal Tuberosity - בליטה פוסטריורית גדולה, נקודת אחיזה של ה־Achilles Tendon. גיד Achilles מחבר את ה־Gastrocnemius וה־Soleus לעקב.
• Medial and Lateral Calcaneal Processes - בליטות אינפריוריות, נקודות אחיזה לחלק מהשרירים האינטרינזיים של כף הרגל ול־Plantar Aponeurosis.
• Sustentaculum Tali - מדף בצד המדיאלי של Calcaneus שעליו יושב ראש ה־Talus, וכן נקודת אחיזה לרצועות.
• Fibular Trochlea - בליטה בצד הלטרלי של Calcaneus, המשמשת כגלגלת לשני השרירים הפיבולריים: Fibularis Longus ו־Fibularis Brevis.

בין ה־Talus ל־Calcaneus נמצא חלל קטן דמוי תעלה בשם Tarsal Sinus / Sinus Tarsi. אין בו כמעט דבר מלבד רצועה שמחברת בין שתי העצמות.

Navicular ו־Cuboid

קדמית ל־Talus ול־Calcaneus נמצאות העצמות:

• Navicular - מדיאלית יותר, יושבת מול ראש ה־Talus, מילולית: ״דמוית סירה״.
• Cuboid - לטרלית יותר, יושבת מול ה־Fibular Trochlea של ה־Calcaneus, מילולית: ״קובייתית״.

ב־Navicular קיימת בליטה מדיאלית בשם Navicular Tuberosity, נקודת אחיזה ל־Tibialis Posterior.

ב־Cuboid קיימת תעלה בשם Groove for Fibularis Longus, שבה עובר הגיד של Fibularis Longus.

Cuneiforms, Metatarsals ו־Phalanges

קדמית יותר נמצאות שלוש עצמות קוניפורמיות (מילולית: ״דמויות יתד״, cuneiform - פירושו יתד):

• Medial Cuneiform
• Intermediate Cuneiform
• Lateral Cuneiform

אחריהן נמצאות העצמות המטטרסליות, Metatarsals, שממוספרות מ־1 בבוהן הגדולה ועד 5 בצד הלטרלי.

ב־Metatarsal החמישי יש בליטה בשם Tuberosity of 5th Metatarsal, נקודת אחיזה ל־Fibularis Brevis. ניתן למשש אותה בצד הלטרלי של כף הרגל.

אחרי ה־Metatarsals נמצאות ה־Phalanges. בדומה לכף היד, לכל אצבע יש Proximal, Middle ו־Distal Phalanx, מלבד הבוהן הגדולה שבה יש שתי Phalanges בלבד. לכל Phalanx ולכל Metatarsal יש בסיס פרוקסימלי וראש דיסטלי.

פתיחת מפרק הברך

במעבדה הרטובה פותחים את מפרק הברך לאחר עצירה מעל הברך במדור האנטריורי של הירך.

החתך המתואר הוא חתך חצי מעגלי מעל הפיקה, החותך את נקודת האחיזה של Quadriceps. יש לנסות:

• לא לפגוע ב־Iliotibial Band בצד הלטרלי.
• לא לרדת יותר מדי פוסטריורית כדי לא לפגוע בשרירי Pes Anserinus: Sartorius, Gracilis ו־Semitendinosus.
• לא לפגוע ב־Medial Collateral Ligament שנמצאת עמוק להם.

ברמה השטחית מזהים:

• Patella
• Quadriceps Tendon, שכולל בתוכו את הפיקה כעצם ססמואידית של Quadriceps
• Patellar Ligament, היורד מהקודקוד התחתון של הפיקה אל Tibial Tuberosity

הוזכרו גם בורסות המגינות על הפיקה ועל Patellar Ligament מחיכוך עם העור, אך צוין שלא צפויים לראות אותן במעבדה עצמה.

Patellar Retinaculum

הפיקה מקובעת על ידי יריעה שעוטפת אותה מהצד הלטרלי והמדיאלי: Patellar Retinaculum.

תפקיד ה־Patellar Retinaculum הוא למרכז את הפיקה ולא לאפשר לה לברוח לטרלית או מדיאלית.

יש שני חלקים:

• Lateral Patellar Retinaculum
• Medial Patellar Retinaculum

בפריקת פיקה, בדרך כלל לכיוון לטרלי, ה־Retinaculum של הצד הנגדי עלול להיקרע או להימתח מאוד.

Patellar retinaculum משמשת כרצועה המסייעת בקיבוע הפיקה למקומה.

קפסולת הברך והממברנה הסינוביאלית

לאחר הסרת הפיקה, Patellar Ligament, Quadriceps Tendon וה־Retinacula, רואים את מפרק הברך דרך הקפסולה.

קפסולת הברך, כמו בכל מפרק סינוביאלי, כוללת:

• מעטפת פיברוטית חיצונית
• ממברנה סינוביאלית פנימית

הקפסולה עוטפת את חלקי המפרק:

• Patellofemoral Joint - בין Femur ל־Patella
• Tibiofemoral Joint - בין Femur ל־Tibia

Suprapatellar Bursa

הממברנה הסינוביאלית נמשכת סופריורית מעבר למקום שבו הממברנה הפיברוטית מסתיימת. היא נכנסת מתחת לגיד ה־Quadriceps, והביטוי של המשך זה הוא Suprapatellar Bursa.

זוהי לא בורסה נפרדת ממש, אלא המשך של הממברנה הסינוביאלית. כאשר יש הצטברות נוזל סינוביאלי בברך, הנוזל יכול להצטבר באזור Suprapatellar Bursa ולכן הנפיחות נראית מעל הפיקה.

Suprapatellar bursa נמצאת סופריורית לפיקה ומאפשרת ״בריחה״ של נוזל סינוביאלי המצטבר במפרק אליה.

Infrapatellar Synovial Fold ו־Infrapatellar Fat Pad

בתוך הברך נראה ה־Infrapatellar Synovial Fold, שרוול של הממברנה הסינוביאלית הנמשך מהחלק הקדמי של המפרק פנימה בין הקונדיילים של ה־Femur ובין הרצועות הצולבות. הוא מאפשר מעבר של נוזל סינוביאלי בין האזור הקדמי לאזור האחורי של המפרק.

מעט אינפריורית למפרק, בין ה־Tibia ל־Patellar Ligament, נמצא אזור מלא שומן בשם Infrapatellar Fat Pad. הוא יכול להיות מקור לכאב או פציעה שמורגשים כאילו הם מגיעים מ־Patellar Ligament, אף שבפועל מקורם ברקמת השומן שמתחתיו.

מבנים בתוך מפרק הברך

לאחר הסרת הקפסולה הפיברוטית והממברנה הסינוביאלית נחשפים מבני הברך.

Genicular Anastomosis

מסביב לברך נמצאת ה־Genicular Anastomosis, רשת אנסטומוזות של עורקים ג’ניקולריים. העורקים נקראים לפי מיקומם:

• Superior Lateral Genicular Artery
• Superior Medial Genicular Artery
• Inferior Lateral Genicular Artery
• Inferior Medial Genicular Artery
• יש חמישה עורקים ג’ניקולריים שמקורם באזור הפוסטריורי

מקור כלי הדם הפוסטריוריים של הברך הוא Popliteal Artery ו־Popliteal Vein, שהם המשך של ה־Femoral Artery ו־Femoral Vein לאחר מעבר ב־Adductor Hiatus.

Saphenous Nerve סביב הברך

ברמה השטחית סביב הברך ניתן לראות שלוחות של ה־Saphenous Nerve. זהו ענף של ה־Femoral Nerve שירד דרך ה־Adductor Canal, בקע בין שרירי ה־Pes Anserinus, וירד לאזור המדיאלי של השוק.

בזמן מעברו על פני הברך הוא נותן ענפים לאזור המדיאלי של הברך. Infrapatellar Branch of Saphenous Nerve, עלול להיפגע בניתוחי ברך, ואז מאבדים תחושה בצד המדיאלי של הברך באזור מדיאלי ל־Patellar Ligament.

Menisci ו־Transverse Ligament

על גבי ה־Tibial Plateau נמצאים שני מניסקוסים:

• Lateral Meniscus
• Medial Meniscus

הם נראים כחצאי קשתות או חצי ירח. במבט המתואר רואים בעיקר את הקרניים הקדמיות שלהם.

בין הקרניים הקדמיות מחברת רצועה קטנה בשם Transverse Meniscal Ligament. ייתכן שלא תיראה במעבדה, אך בתוכנה היא כן נראית.

Cruciate Ligaments

בכיפוף הברך תיחשף יחסית בבירור Anterior Cruciate Ligament - ACL. היא מחברת בין האזור הקדמי של ה־Tibia לבין ה־Lateral Condyle של ה־Femur.

ה־Posterior Cruciate Ligament - PCL נראית יותר מאחור וקשה יותר לראות אותה במעבדה. היא מתחילה מהאזור הפוסטריורי של ה־Tibia והולכת לכיוון Medial Condyle של ה־Femur. אם חותכים את ACL ניתן לראות אותה טוב יותר.

Collateral Ligaments

הרצועות הקולטרליות של הברך:

• Lateral Collateral Ligament / Fibular Collateral Ligament
• Medial Collateral Ligament / Tibial Collateral Ligament

ה־Lateral Collateral Ligament קלה יחסית לזיהוי, משום שהיא רצועה אקסטרינזית שאינה חלק מקפסולת הברך. היא מתחברת ל־Fibula, ומפצלת או מבקעת את הגיד של ה־Biceps Femoris.

ה־Medial Collateral Ligament נמצאת בצד המדיאלי של הברך, עמוק לשרירי ה־Pes Anserinus. קשה יותר לזהות אותה משום שהיא רצועה אינטרינזית, חלק מהקפסולה של מפרק הברך או מעובה בה.

המדורים בשוק וה־Crural Fascia

לשוק יש שלושה מדורים שריריים:

• מדור אנטריורי
• מדור לטרלי
• מדור פוסטריורי

ה־Crural Fascia היא הפאסיה העמוקה של השוק, המשכית ל־Fascia Lata של הירך. היא עבה וחזקה. בהסרת העור יש להסיר אותה כשכבה נוספת, ולעיתים השרירים דבוקים אליה.

מבנים שטחיים שיש להיזהר שלא לפגוע בהם:

• Great Saphenous Vein בצד המדיאלי של השוק.
• Saphenous Nerve, המתלווה ל־Great Saphenous Vein ומספק תחושה למדיאל של השוק.
• Superficial Fibular Nerve, הבוקע דרך ה־Crural Fascia באזור האנטריורי-לטרלי או הלטרלי של השוק.

Extensor Retinacula

בחלק הדיסטלי של ה־Crural Fascia יש התעבויות:

• Superior Extensor Retinaculum
• Inferior Extensor Retinaculum - נראה בצורת Y

ה־Retinacula מצמידים את שרירי המדור האנטריורי סמוך לקרסול ואינם מאפשרים להם להתרחק מהמפרק.

המדור האנטריורי של השוק

המדור האנטריורי כולל שלושה שרירים עיקריים, ולעיתים גם שריר רביעי.

מעוצבב על ידי ה־Deep fibular nerve (פיצול של ה־Common fibular nerve), ומקבל אספקת דם מה־Anterior tibial artery, שמגיע מהחלק האחורי של השוק דרך פתח ב־Interosseous Membrane.

Tibialis Anterior

ה־Tibialis Anterior הוא השריר המדיאלי ביותר, סמוך לעצם ה־Tibia. זה השריר שמרגישים כאשר ממששים את הקצה האנטריורי של ה־Tibia ונופלים ממנו למדור השרירי.

מהלך ואחיזה:

• נמשך על גבי החלק הקדמי של ה־Tibia
• יורד לאזור המדיאלי של כף הרגל
• נאחז ב־Medial Cuneiform וב־First Metatarsal

Extensor Digitorum Longus

ה־Extensor Digitorum Longus הוא השריר הלטרלי במדור האנטריורי.

מאפיינים:

• נאחז ב־Fibula וב־Interosseous Membrane
• יורד מתחת ל־Extensor Retinaculum
• מתפצל לארבעה גידים שהולכים לגב האצבעות
• עושה Extension לאצבעות, כפי שמרמז שמו

Extensor Hallucis Longus

ה־Extensor Hallucis Longus נמצא בין ה־Tibialis Anterior לבין ה־Extensor Digitorum Longus.

ה־Hallux היא הבוהן הראשונה בכף הרגל, בדומה ל־Pollex בכף היד. הגיד של השריר ממשיך עד הבוהן הראשונה ועושה לה Extension.

Fibularis Tertius

לעיתים מזהים שריר נוסף: Fibularis Tertius. מתואר כשריר מעט “מבלבל”: הוא שייך למדור האנטריורי ומקבל עצבוב דומה למדור האנטריורי, אך שמו ופעולתו מזכירים את המדור הלטרלי.

הוא נראה כשלוחה של ה־Extensor Digitorum Longus, אך במקום להמשיך לאצבעות הוא יורד ונאחז באזור הדורסלי של ה־Metatarsal 5, סמוך ל־Tuberosity of 5th Metatarsal.

Deep Fibular Nerve ו־Anterior Tibial Artery

כדי לזהות את אספקת הדם והעצבוב של המדור האנטריורי יש לפסק את השרירים. על גבי ה־Interosseous Membrane נמצאים:

• Deep Fibular Nerve
• Anterior Tibial Artery

Deep Fibular Nerve

ה־Deep Fibular Nerve הוא אחד משני הענפים של ה־Common Fibular Nerve, יחד עם ה־Superficial Fibular Nerve. הוא מספק את המדור האנטריורי של השוק.

הוא יורד דיסטלית, חודר לגב כף הרגל, ומספק גם את שני השרירים האינטרינזיים בגב כף הרגל. הביטוי הסנסורי היחיד שלו הוא התחושה בין הבוהן הראשונה לבוהן השנייה.

Anterior Tibial Artery ו־Dorsalis Pedis

ה־Anterior Tibial Artery עובר יחד עם ה־Deep Fibular Nerve. הוא מגיע מהחלק האחורי של השוק, עובר דרך פתח ב־Interosseous Membrane, ומתקדם אנטריורית. זהו הענף הקטן יותר מבין פיצולי Popliteal Artery.

העורק מספק את המדור האנטריורי של השוק. לאחר שהוא עובר מתחת ל־Extensor Retinacula וחוצה את קו הקרסול, הוא משנה את שמו ל־Dorsalis Pedis Artery.

ניתן למשש את Dorsalis Pedis בין הגיד של ה־Tibialis Anterior לבין הגיד של Extensor Hallucis Longus. יש לו חשיבות קלינית לבדיקת דופק בגפה התחתונה ולהערכת זרימת דם.

המדור הלטרלי של השוק

המדור הלטרלי כולל שני שרירים:

• Fibularis Longus / Peroneus Longus
• Fibularis Brevis / Peroneus Brevis

שניהם נמצאים בצד הלטרלי של ה־Fibula.

מעוצבבים על ידי ה־Superficial fibular nerve (פיצול של ה־Common fibular nerve), ומקבלים אספקת דם מה־Fibular (Peroneal) artery, ענף של ה־posterior tibial artery. אחראים על Eversion.

Fibularis Longus

ה־Fibularis Longus הוא השטחי מבין השניים. הוא עובר פוסטריורית ל־Lateral Malleolus, משתמש ב־Fibular Trochlea של ה־Calcaneus כגלגלת נוספת, נכנס לכף הרגל, חוצה אותה לאורך, ועובר ב־Groove for Fibularis Longus בעצם ה־Cuboid עד לאזור המדיאלי של כף הרגל, באזור הבוהן הראשונה וה־Medial Cuneiform.

Fibularis Brevis

ה־Fibularis Brevis עמוק יותר. הוא עובר גם כן מאחורי ה־Lateral Malleolus ונאחז ב־Tuberosity of 5th Metatarsal.

כאמור, שני השרירים מסופקים עצבית על ידי ה־Superficial Fibular Nerve, שבוקע דרכם לפני שהוא הופך לענף סנסורי.

רצועות הקרסול

רצועות הקרסול כנראה לא ייראו היטב במעבדה, אך הוזכרו כמה מהן.

בצד הלטרלי נמצאת הרצועה המפורסמת ביותר בהקשר של נקעים קלאסיים של הקרסול: Anterior Talofibular Ligament. היא מחברת בין ה־Fibula לבין ה־Talus.

קיימות רצועות נוספות בין Lateral Malleolus לבין Talus ו־Calcaneus.

בצד המדיאלי נמצאת Deltoid Ligament, רצועה נרחבת בעלת ארבע אחיזות. ייתכן שידובר בה בהמשך.

גב כף הרגל (השרירים הדורסליים)

בגב כף הרגל נמצאים שני שרירים אינטרינזיים:

• Extensor Hallucis Brevis - מתחבר לגיד של Extensor Hallucis Longus ומסייע ב־Extension של הבוהן הראשונה.
• Extensor Digitorum Brevis - מסייע ל־Extensor Digitorum Longus ב־Extension של ארבע האצבעות.

ניתן למשש את הבטן שלהם כבליטה רכה באזור הדורסלי-לטרלי של כף הרגל.

מעוצבבים על ידי ה־Deep Fibular Nerve.

חלק 3 - האזור הגלוטיאלי, הירך האחורית, השוק האחורית וכף הרגל הפלנטרית

החלק השלישי עוסק באזור הפוסטריורי של הגפה התחתונה:

• האזור הגלוטיאלי
• הירך הפוסטריורית
• השוק הפוסטריורית
• כף הרגל

הדיסקציה מתחילה בהסרת העור באזור הגלוטיאלי לפי קווי החיתוך בדיסקטור: קו עליון, קו מרכזי וקו תחתון. בשאר הגפה מסירים את העור בקו אמצעי דרך מרכז הירך, דרך ה־Popliteal Fossa ועד אזור העקב, עם קווים רוחביים לפי הצורך. בכף הרגל מסירים את העור באופן אחר משום שקשה לשמר אותו בצורה טובה.

מבנים שטחיים באזור הפוסטריורי

Cluneal Nerves

העצבים הסנסוריים באזור הגלוטיאלי נקראים Cluneal Nerves. הם קטנים מאוד וכנראה שלא ייראו בעת הסרת העור.

הוזכרו:

• Superior Cluneal Nerves
• Middle Cluneal Nerves
• Inferior Cluneal Nerves - מקורם ב־Posterior Cutaneous Nerve of Thigh

Posterior Cutaneous Nerve of Thigh

במהלך הסרת העור עשויים לזהות סעיפים של ה־Posterior Cutaneous Nerve of Thigh. העצב עצמו חבוי ברוב מסלולו מתחת ל־Fascia Lata שעוטפת את הירך הפוסטריורית. באזור ה־Popliteal Fossa ניתן לראות ניצנים שלו בוקעים מעבר לפאסיה אל העור.

העצב שולח סעיפים לאורך הירך הפוסטריורית והוא מתואר כבעל התפוצה הסנסורית הגדולה ביותר בגוף: הוא מעצבב סנסורית בלבד את כל אזור הירך האחורית עד לאזור הפופליטיאלי הפוסטריורי.

Small Saphenous Vein

ה־Small Saphenous Vein מתחיל בצד הלטרלי של הקרסול, עולה באזור השוק הפוסטריורית, עובר בין ראשי ה־Gastrocnemius, ומתנקז ל־Popliteal Vein באזור ה־Popliteal Fossa.

Sural Nerve

בסמוך ל־Small Saphenous Vein עובר Sural Nerve. הוא נוצר משני ענפים:

• ענף לטרלי שמקורו ב־Common Fibular Nerve
• ענף מדיאלי שמקורו ב־Tibial Nerve

שני הענפים יוצרים את ה־Sural Nerve, שעובר בדרך כלל באזור הפוסטריורי בסמיכות ל־Small Saphenous Vein ומספק עצבוב סנסורי למרבית האזור הפוסטרו־לטרלי של הקרסול וכף הרגל.

האזור הגלוטיאלי - הסרת Gluteus Maximus

השריר הראשון באזור הגלוטיאלי הוא ה־Gluteus Maximus. הסרתו היא אחת הפרוצדורות הקשות בדיסקציה.

יש לנתק אותו:

• מנקודת האחיזה לאורך החלק הפוסטריורי של ה־Sacrum
• מנקודת האחיזה ב־Sacrotuberous Ligament (רצועה שמחברת בין ה־Sacrum ל־Ischial Tuberosity)

צריך להיזהר לא לפגוע ב־Sacrotuberous Ligament. הרצועה נמצאת בין ה־Sacrum לבין ה־Ischial Tuberosity. בעת הגילוף יש להתחשב בכך שה־Sacrum משופע, ולכן הגילוף נעשה באלכסון לפי השיפוע שלו.

השריר נשאר מחובר לנקודות האחיזה הדיסטליות שלו:

• Gluteal Tuberosity של ה־Femur
• Iliotibial Tract

ה־Gluteus Maximus נאחז יחד עם ה־Tensor Fasciae Latae ב־Iliotibial Tract.

במהלך הסרת ה־Gluteus Maximus פוגשים את אספקת הדם והעצבוב שלו:

• Inferior Gluteal Nerve - מעצבב את Gluteus Maximus
• Inferior Gluteal Vessels
• השריר מקבל אספקת דם גם מה־Inferior וגם מה־Superior Gluteal Arteries

כדי להסיר את השריר יש לחתוך את ה־Inferior Gluteal Nerve וה־Vessels, משום שהם מגבילים את האפשרות להפשיל אותו לטרלית.

אם קשה למצוא את המישור הנכון להסרת Gluteus Maximus, ניתן לעקוב אחר שרירי ה־Hamstrings עד לנקודת האחיזה שלהם ב־Ischial Tuberosity, וממנה למשש את ה־Sacrotuberous Ligament ולהיכנס מתחת ל־Gluteus Maximus.

Sacrotuberous ו־Sacrospinous Ligaments

עמוק ל־Gluteus Maximus מזהים את ה־Sacrotuberous Ligament. זו רצועה המחברת בין ה־Sacrum לבין ה־Ischial Tuberosity ומשמשת גם כנקודת אחיזה ל־Gluteus Maximus (לא זיהינו אותה במעבדה הרטובה).

יחד עם ה־Sacrospinous Ligament, הרצועה סוגרת את ה־Greater Sciatic Notch ואת ה־Lesser Sciatic Notch והופכת אותם לפורמינות.

ה־Sacrospinous Ligament מתחברת ל־Ischial Spine ונמצאת עמוק יותר ביחס ל־Sacrotuberous Ligament.

Gluteus Medius, Gluteus Minimus ו־Superior Gluteal Bundle

סופריורית ל־Gluteus Maximus מזהים את סיבי ה־Gluteus Medius. הם עטופים ב־Gluteal Aponeurosis, פאסיה עבה שמכסה את השריר.

ההבדל בכיוון הסיבים:

• סיבי Gluteus Maximus אלכסוניים מכיוון ה־Sacrum
• סיבי Gluteus Medius יותר ורטיקליים, מכיוון סופריורי לאינפריורי, אל ה־Greater Trochanter

Gluteus Medius

Gluteus Medius נאחז מהצד הלטרלי של ה־Ilium ומתכנס כמניפה אל ה־Greater Trochanter של ה־Femur.

במהלך הדיסקציה מנסים להיכנס בין ה־Gluteus Medius לבין ה־Gluteus Minimus, שנמצא עמוק לו, כדי לאתר את:

• Superior Gluteal Artery
• Superior Gluteal Vein
• Superior Gluteal Nerve

ה־Superior Gluteal Bundle בוקע סופריורית ל־Piriformis דרך Greater Sciatic Notch / Foramen ונכנס בין שני השרירים.

לעיתים ניתן לעקוב אחרי הכלים והעצב כדי למצוא את מישור ההפרדה, ולעיתים מבצעים חיתוך של Gluteus Medius בנקודת האחיזה הפרוקסימלית שלו ומפשילים אותו אינפריורית.

Gluteus Minimus

ה־Gluteus Minimus דומה בתכונותיו ל־Gluteus Medius אך קטן יותר ונמצא עמוק יותר. הוא משתרע מעט פחות אנטריורית ולכן הוא פחות Internal Rotator, אך כמו Gluteus Medius הוא Abductor. גם הוא מתכנס בצורת מניפה לאזור ה־Greater Trochanter.

ה־Superior Gluteal Nerve מעצבב את ה־Gluteus Medius, וה־Gluteus Minimus וממשיך קדימה על ה־Ilium עד ה־Tensor Fasciae Latae, שאותו הוא מעצבב גם כן.

External Rotators של הירך

עמוק ל־Gluteus Maximus מזהים את המסובבים החיצוניים הקטנים של הירך.

Piriformis

השריר הגבוה בקבוצה הוא ה־Piriformis. הוא מתחיל באזור האנטריורי של ה־Sacrum, יוצא דרך ה־Greater Sciatic Notch / Foramen, וממשיך ל־Greater Trochanter של ה־Femur.

בעת הסרת ה־Gluteus Maximus יש להיזהר לא להמשיך עמוק מדי ולחתוך גם אותו.

ה־Piriformis הוא נקודת ציון חשובה: ה־Inferior Gluteal Nerve וה־Vessels בוקעים אינפריורית אליו (כמו גם ה־Sciatic Nerve).

Triceps Coxae

תחת ה־Piriformis נמצאים השרירים שמרכיבים יחד את ה־Triceps Coxae. השם Coxae מתייחס לאזור האגן, ו־Triceps משום ששלושה שרירים יוצרים רקמה שנראית כשריר אחד.

ה־Triceps Coxae מורכב מ:

• Superior Gemellus
• Obturator Internus
• Inferior Gemellus

ה־Obturator Internus סוגר את ה־Obturator Foramen מהצד הפנימי, יוצא ועושה סיבוב חד על גבי ה־Ischium, ונאחז באמצעות גיד ארוך באזור ה־Greater Trochanter. שני שרירי ה־Gemellus נאחזים יחד איתו ונראים כשלושה ראשים של אותו מבנה.

Quadratus Femoris

מתחת ל־Triceps Coxae / Inferior Gemellus נמצא ה־Quadratus Femoris. זה השריר האינפריורי ביותר מבין ה־External Rotators. הוא נאחז מה־Ischial Tuberosity ונמשך לטרלית לאזור הפרוקסימלי של ה־Femur.

Sciatic Nerve

מתחת ל־Piriformis מזהים את ה־Sciatic Nerve, העצב העבה ביותר בגוף.

הוא מורכב משני עצבים:

• Common Fibular Nerve (שמתפצל ל־Superficial ו־Deep Fibular Nerves ומעצבב את המדורים האנטריורי והלטרלי של השוק)
• Tibial Nerve (שמעצבב את המדור הפוסטריורי של השוק)

בשלב הזה הם מאוחדים תחת עצב אחד בשם Sciatic Nerve.

קיימת וריאציה שבה שני המרכיבים מתפצלים כבר באזור האגן: בדרך כלל ה־Tibial Nerve יוצא מתחת ל־Piriformis, בעוד ה־Common Fibular Nerve עשוי לצאת מעל ה־Piriformis או דרכו. עם זאת, לרוב נראה את המצב שבו שניהם יוצאים יחד כ־Sciatic Nerve מתחת ל־Piriformis.

הירך הפוסטריורית - Hamstrings

לאחר הסרת ה־Fascia Lata מהירך הפוסטריורית מזהים את שרירי ה־Hamstrings.

ה־Hamstrings כוללים שלושה שרירים. לכל שלושת השרירים יש נקודת אחיזה פרוקסימלית ב־Ischial Tuberosity (לראש הקצר של ה־Biceps Femoris גם נקודת אחיזה ב־Linea Aspera), ובאזור הדיסטלי הם נפרדים לנקודות אחיזה שונות ב־Tibia וב־Fibula.

Semitendinosus

בצד המדיאלי מזהים את ה־Semitendinosus. בדרך כלל הוא שטחי יותר ביחס ל־Semimembranosus.

נקודת האחיזה הדיסטלית שלו היא באזור ה־Pes Anserinus, יחד עם ה־Sartorius וה־Gracilis. זהו השריר השלישי שנאחז ב־Pes Anserinus.

Semimembranosus

עמוק ל־Semitendinosus נמצא ה־Semimembranosus. הגיד שלו רחב ושטוח יותר, נראה כמו ממברנה, בניגוד ל־Semitendinosus שבו הגיד ארוך והבטן השרירית קטנה יחסית.

ה־Semimembranosus נאחז בצד המדיאלי-פוסטריורי של ה־Tibia, באזור ה־Groove for Semimembranosus.

Biceps Femoris

בצד הלטרלי נמצא ה־Biceps Femoris. יש לו שני ראשים:

• Long Head - נאחז כמו שאר ה־Hamstrings ב־Ischial Tuberosity
• Short Head - מתחיל ישירות מהחלק הפוסטריורי של ה־Femur ומה־Linea Aspera

שני הראשים מתחברים ונאחזים בגיד משותף בראש ה־Fibula. בדיסקציית הברך הגיד הזה נראה מפוצל על ידי ה־Lateral Collateral Ligament.

Sciatic Nerve וכלי הדם בירך האחורית

בפיסוק בין ראשי ה־Hamstrings ניתן לזהות את ה־Sciatic Nerve שעובר עמוק להם. ניתן לעקוב אחריו מאזור מוצאו אינפריורית ל־Piriformis ועד ל־Popliteal Fossa.

מעט מעל ה־Popliteal Fossa הוא מתפצל ל:

• Tibial Nerve - יורד ישירות מטה דרך Popliteal Fossa ונעלם תחת השרירים של המדור הפוסטריורי בשוק.
• Common Fibular Nerve - יוצא לטרלית, מתלווה לגיד ה־Biceps Femoris, ממשיך אינפריורית, ועובר תחת צוואר ה־Fibula. לאחר מכן הוא נעלם בין השרירים של המדורים האנטריורי והלטרלי של השוק ומתפצל ל־Superficial Fibular Nerve ו־Deep Fibular Nerve.

Perforating Arteries בירך האחורית

במדור הפוסטריורי מזהים גם את כלי הדם המספקים את האזור. הם בוקעים דרך ה־Adductor Magnus, השריר המפריד בין האזור האדקטורי לקדמת הירך לבין האזור הפוסטריורי.

ה־Deep Femoral Artery / Profunda Femoris Artery מסתיים בשלושה עד ארבעה Perforating Arteries. עורקים אלה חודרים דרך Adductor Magnus כדי להגיע לירך האחורית ולספק אותה.

אינפריורית יותר, ב־Adductor Magnus, נמצא ה־Adductor Hiatus. דרך הפתח עוברים ה־Femoral Artery וה־Femoral Vein, ומשנים את שמם ל־Popliteal Artery ו־Popliteal Vein.

Popliteal Fossa

גבולות Popliteal Fossa

ה־Popliteal Fossa תחומה כך:

• סופריורית-מדיאלית - Semimembranosus ו־Semitendinosus
• סופריורית-לטרלית - Biceps Femoris
• אינפריורית - שני ראשי ה־Gastrocnemius, ראש מדיאלי וראש לטרלי

סמוך לראש הלטרלי של ה־Gastrocnemius נמצא ה־Plantaris.

Plantaris

ה־Plantaris הוא שריר עם בטן קטנה מאוד וגיד ארוך ודק. הבטן שלו מתחילה מעט סופריורית לנקודת האחיזה של הראש הלטרלי של ה־Gastrocnemius, באזור ה־Lateral Condyle או ה־Lateral Supracondylar Region. הגיד יורד בין ה־Gastrocnemius ל־Soleus ונאחז יחד איתם באזור העקב, סמוך ל־Achilles Tendon.

במעבדה הרטובה מיום 27 במאי 2026 עצרנו כאן, ולא המשכנו למדור הפוסטריורי העמוק של השוק.

Gastrocnemius ו־Achilles Tendon

כדי לחשוף את ה־Popliteal Fossa חותכים את שני ראשי ה־Gastrocnemius ומשאירים את השריר תלוי אינפריורית על גבי ה־Achilles Tendon, מחובר ל־Soleus.

ה־Achilles Tendon הוא הגיד המשותף של ה־Gastrocnemius וה־Soleus, והוא נאחז ב־Calcaneus.

Popliteus

ברצפה או באזור העמוק ביותר של ה־Popliteal Fossa נמצא ה־Popliteus.

מאפיינים:

• מתחיל באזור הפוסטריורי של ה־Tibia, מעט מעל נקודת האחיזה של Soleus.
• נאחז בגיד באזור הפוסטריורי של Lateral Condyle של ה־Femur.
• בפעולתו הוא מסובב את הברך, כלומר מסובב את ה־Femur על ה־Tibia, ויוצר External Rotation בברך כחלק מפתיחת מנגנון הנעילה של הברך.

Tibial Nerve וכלי הדם הפופליטיאליים

ב־Popliteal Fossa רואים את הפיצול בין ה־Common Fibular Nerve לבין ה־Tibial Nerve.

ניתן לעקוב אחרי ה־Tibial Nerve דיסטלית עד שהוא נעלם עמוק ל־Soleus. משם הוא עובר באזור הפוסטריורי של השוק, בין שכבת השרירים השטחית לעמוקה.

ניתן לעקוב גם אחרי ה־Popliteal Artery ו־Popliteal Vein במהלכם הקצר דרך ה־Popliteal Fossa עד לפיצול הטרמינלי שלהם:

• Anterior Tibial Artery - עובר אנטריורית דרך ה־Interosseous Membrane ומופיע במדור האנטריורי של השוק.
• Posterior Tibial Artery - הענף הגדול יותר, ממשיך פוסטריורית יחד עם ה־Tibial Nerve.

באזור ה־Popliteal Fossa יוצאים גם העורקים הג’ניקולריים, היוצרים אנסטומוזה סביב הברך.

במהלך החקר יש לשמור על:

• Small Saphenous Vein, המתנקז ל־Popliteal Vein
• Sural Nerve
• Medial Sural Cutaneous Branch, שמקורו ב־Tibial Nerve

המדור הפוסטריורי של השוק

באזור הפוסטריורי של השוק יש שני מדורים:

• מדור שטחי
• מדור עמוק

ביניהם מפרידה שלוחה של ה־Crural Fascia בשם Transverse Intermuscular Septum.

בין המדורים עוברים:

• Posterior Tibial Artery and Vein
• Tibial Nerve

השכבה השטחית של המדור הפוסטריורי

המדור השטחי כולל:

• Gastrocnemius
• Soleus
• Plantaris

Soleus

ה־Soleus הוא שריר מסיבי שנמצא עמוק ל־Gastrocnemius במדור השטחי.

אחיזות:

• פרוקסימלית - באזור הפוסטריורי של ה־Fibula, באזור ראש ה־Fibula, ולאורך ה־Soleal Line של ה־Tibia.
• אינפריורית - באמצעות ה־Achilles Tendon אל ה־Calcaneus.

בשלב הדיסקציה חותכים את ה־Achilles Tendon ואת ה־Soleus, או מפשילים אותו לטרלית, כדי לחשוף את המדור העמוק.

השכבה העמוקה של המדור הפוסטריורי

עמוק ל־Soleus נמצאים שרירי המדור הפוסטריורי העמוק של השוק. הוא תמונת מראה מסוימת של המדור האנטריורי.

השרירים:

• Flexor Hallucis Longus - לטרלי ביותר, נאחז בעיקר באזור הפוסטריורי של ה־Fibula, ובעל המסה הגדולה ביותר
• Flexor Digitorum Longus - מדיאלי ביותר
• Tibialis Posterior - נמצא ביניהם

על גבי השרירים הללו מתקדמים ה־Posterior Tibial Artery and Veins וכן ה־Tibial Nerve.

Tarsal Tunnel

כל שרירי המדור הפוסטריורי העמוק עוברים פוסטריורית ל־Medial Malleolus. מעליהם נמתח ה־Flexor Retinaculum, שהוא התעבות של ה־Crural Fascia.

האזור שמאחורי ה־Medial Malleolus ומתחת ל־Flexor Retinaculum נקרא ה־Tarsal Tunnel. הוא מקביל ל־Carpal Tunnel בכף היד.

התעלה מכילה:

• גידי המדור הפוסטריורי העמוק
• Posterior Tibial Artery and Vein
• Tibial Nerve

סדר מעבר המבנים בתעלה הטרסלית

ה־Tibialis Posterior חוצה את ה־Flexor Digitorum Longus באזור התעלה, ולכן הוא הופך למבנה האנטריורי ביותר בה.

סדר המבנים מאנטריורי לפוסטריורי:

1. Tibialis Posterior
2. Flexor Digitorum Longus
3. Posterior Tibial Artery and Vein
4. Tibial Nerve
5. Flexor Hallucis Longus

נהוג לזכור זאת כ־Tom, Dick, And Harry:

• Tom - Tibialis Posterior
• Dick - Flexor Digitorum Longus
• And - Artery and Nerve
• Harry - Flexor Hallucis Longus

Fibular Artery

מה־Posterior Tibial Artery יוצא ענף לטרלי משמעותי בשם Fibular Artery. היציאה שלו יכולה להיות גבוהה מאוד ומוסתרת על ידי ה־Soleus, ולעיתים היא דיסטלית יותר ואז ניתן לראות אותה בדיסקציה.

האזור הפלנטרי של כף הרגל

במבט אינפריורי על כף הרגל, לאחר הסרת העור, מזהים שכבות שומן עבות יחסית ואז את הפאסיה של כף הרגל.

Plantar Fascia ו־Plantar Aponeurosis

הפאסיה הפלנטרית מכסה את כף הרגל. במרכז שלה היא מתעבה ונקראת Plantar Aponeurosis.

האזור המדיאלי והלטרלי דקים יותר, ובדרך כלל ה־Plantar Aponeurosis המרכזית אינה מתפרסת לשם בצורה מלאה. לרוב יש לה שלוחה מדיאלית ושלוחה לטרלית.

ה־Plantar Aponeurosis נאחזת פוסטריורית באזור העקב ונמשכת עד אזור ראשי או בסיסי העצמות המטטרסליות. בדיסקציה חותכים אותה ומפשילים אותה אנטריורית, תוך השארתה תלויה על נקודת האחיזה הדיסטלית.

שרירי כף הרגל - שלוש שכבות

שכבה ראשונה

תחת ה־Plantar Aponeurosis נמצאת השכבה הראשונה של השרירים האינטרינזיים בכף הרגל.

היא כוללת:

• Flexor Digitorum Brevis - במרכז, נאחז באזור העקב ונמשך לכיוון האצבעות
• Abductor Hallucis - בצד המדיאלי, ניתן למשש באזור המדיאלי של כף הרגל
• Abductor Digiti Minimi - בצד הלטרלי

שכבת כף הרגל השנייה

לאחר חיתוך ה־Flexor Digitorum Brevis נחשפת השכבה השנייה. בשכבה זו מזהים גם גידים של שרירים אקסטרינזיים שמגיעים מחוץ לכף הרגל.

גידים אקסטרינזיים

• Flexor Hallucis Longus - עבר בתעלה הטרסלית כמבנה הפוסטריורי ביותר, עבר מתחת ל־Sustentaculum Tali של Calcaneus, ומתגלה בתוך כף הרגל באזור המדיאלי בדרכו לבוהן הגדולה.
• Flexor Digitorum Longus - חוצה את כף הרגל. בכף הרגל ה־Flexor Digitorum Brevis שטחי ל־Flexor Digitorum Longus.

שרירים אינטרינזיים בשכבה השנייה

ל־Flexor Digitorum Longus מתחברים שני מבנים שריריים:

• Quadratus Plantae - מתחיל באזור העקב ומתחבר דיסטלית לגיד של ה־Flexor Digitorum Longus.
• Lumbricals - ארבעה שרירים כמו בכף היד, מתחילים מהגידים של ה־Flexor Digitorum Longus והולכים אל האצבעות.

פיצול Tibial Nerve וכלי הדם הפלנטריים

בין השכבה הראשונה לשנייה מזהים את האספקה הנוירווסקולרית של כף הרגל, שמקורה ב:

• Posterior Tibial Artery and Vein
• Tibial Nerve

לאחר המעבר בתעלה הטרסלית הם מתפצלים באזור המדיאלי של כף הרגל, בדרך כלל חבויים תחת ה־Abductor Hallucis, ל:

• Medial Plantar Nerve / Vessels - הולכים לכיוון הבוהן הגדולה
• Lateral Plantar Nerve / Vessels - חוצים את כף הרגל ונעלמים תחת השכבה השלישית

בדיסקציה עוצרים לרוב ברמת השכבה השנייה, ולא ממשיכים באופן מלא לשכבה השלישית והרביעית. ייתכן שיראו מעט מהשכבה השלישית, ואת השכבה הרביעית כנראה לא יראו.

שכבת כף הרגל השלישית

לאחר הסרת ה־Flexor Digitorum Longus, ה־Quadratus Plantae וה־Lumbricals, ניתן לראות את השכבה השלישית באזור האנטריורי של כף הרגל.

השרירים:

• Flexor Hallucis Brevis - מקיף בשני ראשיו את הגיד של ה־Flexor Hallucis Longus. נקודת האחיזה הדיסטלית שלו נמצאת בשתי העצמות הססמואידיות באזור הפלנטרי של בסיס הבוהן הראשונה.
• Adductor Hallucis - כמו בכף היד, כולל ראש אלכסוני וראש טרנסוורסלי.
• Flexor Digiti Minimi

מבנים עמוקים בכף הרגל

לאחר הסרת ה־Quadratus Plantae באזור הפוסטריורי של כף הרגל ניתן לזהות מבנים עמוקים נוספים.

Fibularis Longus Tendon

הגיד של ה־Fibularis Longus מגיע מהמדור הלטרלי של השוק. ה־Fibularis Brevis נאחז ב־Tuberosity of 5th Metatarsal, ואילו ה־Fibularis Longus נכנס לכף הרגל, עובר ב־Groove for Fibularis Longus בעצם ה־Cuboid, וחוצה את כף הרגל עד אזור הבוהן הראשונה.

Tibialis Posterior Tendon

נראית גם נקודת האחיזה הדיסטלית של ה־Tibialis Posterior. שריר זה היה המבנה האנטריורי ביותר בתעלה הטרסלית. יש לו אחיזה ב־Navicular ולאחר מכן הוא נפרס לנקודת אחיזה רחבה באזור הפלנטרי של כף הרגל, לשאר עצמות כף הרגל.

רצועות פלנטריות

רצועות פלנטריות עמוקות:

• Long Plantar Ligament
• Spring Ligament / Calcaneonavicular Ligament

ה־Spring Ligament תומכת בראש ה־Talus ומקפיצה אותו כמו טרמפולינה, ולכן נקראת Spring Ligament.