שיעור 7 העין

תוכן העניינים:

1. ארובת העין והשרירים החוץ־עיניים
2. מבנה גלגל העין, האישון והעדשה

ארובת העין והשרירים החוץ־עיניים

השיעור עוסק בשני אזורים עיקריים: תחילה המבנים שמחוץ לגלגל העין, בעיקר ארובת העין, השרירים החוץ־עיניים, העצבים וכלי הדם; ובהמשך המבנה הפנימי של גלגל העין עצמו, כולל שכבות העין, הרשתית, האישון, העדשה ומנגנון האקומודציה.

נקודה חשובה לפתיחה: גלגל העין אינו ממלא את כל נפח ארובת העין. העין עצמה תופסת רק חלק מהאורביטה, וסביבה יש שרירים, כלי דם, עצבים והרבה שומן. השומן הזה מייצב את העין, אבל גם מאפשר לדם להצטבר באזור לאחר חבלה. לכן חבלות ראש ופנים יכולות להתבטא ב־Raccoon Eyes, כלומר שטפי דם סביב העיניים, במיוחד בחשד לשבר בבסיס הגולגולת.

עצמות ארובת העין

ארובת העין, Orbit, היא חלל גרמי שמגן על גלגל העין ומכיל את המבנים שמניעים ומעצבבים אותו.

העצמות המרכזיות:

בחלק האחורי של הארובה חשוב לזהות שני פתחים:

• Optic Canal - דרכו עוברים Optic Nerve / CN II ו־Ophthalmic Artery.
• Superior Orbital Fissure - דרכו עוברים עצבים הקשורים לתנועת העין ולתחושה באזור הארובה.

רוב המבט בשיעור הוא מבט מלמעלה: כאילו הסרנו את גג הארובה, כלומר את העצם הפרונטלית, ומסתכלים לתוך האורביטה מלמעלה.

השרירים החוץ־עיניים

יש שישה שרירים חוץ־עיניים שמזיזים את גלגל העין:

• Superior Rectus
• Inferior Rectus
• Medial Rectus
• Lateral Rectus
• Superior Oblique
• Inferior Oblique

בנוסף יש שריר חשוב שאינו מזיז את גלגל העין עצמו:

• Levator Palpebrae Superioris - מרים את העפעף העליון.

כל השרירים החוץ־עיניים, מלבד חריגים, מתחילים באזור אחורי משותף סביב ה־Optic Canal, באזור שנקרא Common Tendinous Ring. החריג העיקרי הוא ה־Inferior Oblique, שמתחיל קדמית ומדיאלית יותר, באזור רצפת הארובה.

עצבוב השרירים

כלל הזכירה החשוב:

SO4 LR6
כל השאר CN III

כלומר:

• Superior Oblique - מעוצבב על ידי Trochlear Nerve / CN IV.
• Lateral Rectus - מעוצבב על ידי Abducens Nerve / CN VI.
• כל שאר השרירים החוץ־עיניים, וגם Levator Palpebrae Superioris, מעוצבבים על ידי Oculomotor Nerve / CN III.

הטבלה הזו חשובה מאוד לבדיקה נוירולוגית. כאשר מבקשים ממטופל להזיז את העיניים לכיוונים שונים, בודקים בפועל גם את השרירים וגם את העצבים הקרניאליים III, IV ו־VI.

למה תנועות העין מסובכות?

תנועת העין אינה פשוטה כמו “שריר עליון מעלה, שריר תחתון מוריד”. הסיבה היא שהציר הגרמי של הארובה אינו זהה לציר הראייה.

יש שני צירים שצריך להבדיל ביניהם:

• Orbital Axis - הציר של ארובת העין ושל מקור השרירים.
• Optic Axis - הציר שבו העין מסתכלת קדימה.

הארובות פונות מעט לטרלית, אבל שתי העיניים צריכות להסתכל קדימה יחד כדי לאפשר ראייה סטריאוסקופית ותפיסת עומק. לכן העיניים נמצאות כל הזמן באיזון עדין של שרירים שמכוונים אותן קדימה.

המשמעות היא שלחלק מהשרירים יש פעולה משולבת:

• Superior Rectus לא רק מרים את העין, אלא גם מכניס אותה מדיאלית.
• Inferior Rectus לא רק מוריד את העין, אלא גם מכניס אותה מדיאלית.
• Inferior Oblique מרים את העין ומוציא אותה לטרלית.
• Superior Oblique מוריד את העין ומוציא אותה לטרלית.

לכן כדי להסתכל ישר למעלה, למשל, צריך שילוב של שרירים שמבטלים זה את הרכיב הצדדי של זה. זו הסיבה שתנועות העיניים דורשות תיאום עצבי מדויק בין שתי העיניים.

תיאום בין שתי העיניים וניסטגמוס

כאשר מסתכלים ימינה, עין ימין עושה Abduction דרך ה־Lateral Rectus / CN VI, ועין שמאל עושה Adduction דרך ה־Medial Rectus / CN III. כלומר, אותה תנועת מבט דורשת שני שרירים שונים ושני עצבים שונים.

התיאום הזה חיוני לראייה דו־עינית. אם אחת העיניים אינה זזה נכון, יכולה להופיע פזילה או ראייה כפולה.

העיניים גם אינן “קפואות” בזמן הסתכלות. הן מבצעות תנועות קטנות וסריקות מתמידות. כאשר אנחנו נמצאים בתנועה, למשל ברכבת, יכול להופיע Optokinetic Nystagmus: העיניים מתמקדות בנקודה, מאבדות אותה וחוזרות לנקודה חדשה. זה תקין בהקשר של תנועה. לעומת זאת, ניסטגמוס שמופיע באדם במנוחה יכול להעיד על בעיה נוירולוגית או וסטיבולרית.

Optic Nerve ו־Ophthalmic Artery

ה־Optic Nerve / CN II יוצא מגלגל העין ונכנס לחלל הגולגולת דרך ה־Optic Canal. יחד איתו עוברת ה־Ophthalmic Artery.

ה־Ophthalmic Artery היא סעיף של ה־Internal Carotid Artery, והיא מספקת דם למבנים של הארובה והעין.

ענף חשוב במיוחד שלה הוא:

• Central Retinal Artery

זהו כלי דם קריטי לרשתית. הוא נכנס דרך עצב הראייה ומספק דם לחלקים חשובים של הרשתית. זהו כלי דם עם חשיבות מיוחדת משום שאין לו אנסטומוזות משמעותיות; לכן חסימה שלו עלולה לגרום לפגיעה קשה בראייה.

Internal Carotid Artery
        ↓
Ophthalmic Artery
        ↓
Central Retinal Artery
        ↓
Retina

V1, Lacrimal Nerve ועצבוב הדמעות

במבט מלמעלה על הארובה אפשר לראות גם סעיפים של ה־V1 - Ophthalmic Nerve, שהוא הסעיף העליון של ה־Trigeminal Nerve.

V1 הוא בעיקר עצב סנסורי, והוא מעביר תחושה מהאזור העליון של הפנים, המצח, הקרקפת הקדמית וחלקים מהארובה.

סעיף חשוב באזור הוא Lacrimal Nerve, שמגיע לכיוון ה־Lacrimal Gland. חשוב להבין: הסיבים שמפעילים את בלוטת הדמעות אינם באמת “סיבים רגילים של V1”. הם סיבים אוטונומיים שתופסים טרמפ על סעיפים של V2 ואז V1 בדרך אל בלוטת הדמעות.

כלומר, V1 משמש כאן גם כדרך מעבר לסיבים אוטונומיים, אבל הוא עצמו אינו המקור הפרסימפתטי.

Ciliary Nerves והעצבוב האוטונומי של העין

העין מקבלת עצבוב סנסורי ואוטונומי דרך ה־Ciliary Nerves.

יש שני סוגים עיקריים:

• Short Ciliary Nerves
• Long Ciliary Nerves

ביניהם נמצא ה־Ciliary Ganglion, גנגליון קטן מאוד שנמצא באורביטה.

החלוקה החשובה:

העצבוב הפרסימפתטי של העין מקורו ב־Oculomotor Nerve / CN III. הסיבים עושים סינפסה ב־Ciliary Ganglion, ואז ממשיכים דרך ה־Short Ciliary Nerves.

העצבוב הסימפתטי מגיע ממסלול סימפתטי שעולה לכיוון הראש, עובר דרך מערכת סימפתטית עליונה, ומגיע לעין בעיקר דרך ה־Long Ciliary Nerves. אם סיבים סימפתטיים עוברים דרך ה־Ciliary Ganglion, הם אינם עושים שם סינפסה.

מבנה גלגל העין, האישון והעדשה

גלגל העין עצמו בנוי משכבות ומחללים. החלק הקדמי של העין קשור יותר לאופטיקה, קרנית, אישון ועדשה; החלק האחורי קשור לרשתית ולעצב הראייה.

התפתחותית, העין מיוחדת: החלק הקדמי שלה קשור יותר למקור חיצוני/עורי, ואילו החלקים העמוקים והאחוריים, במיוחד הרשתית ועצב הראייה, קשורים להתפתחות מערכת העצבים המרכזית. לכן ה־Optic Nerve אינו עצב פריפרי רגיל במובן הפשוט, אלא שלוחה של מערכת העצבים המרכזית.

שכבות גלגל העין

השכבות המרכזיות:

ה־Sclera היא “הלבן של העין”. ה־Cornea היא החלק השקוף בחזית העין. היא ממשיכה את השכבה החיצונית, אך היא שקופה ואינה מכילה כלי דם, כדי לאפשר מעבר אור. את החמצן והחומרים הדרושים לה היא מקבלת בדיפוזיה.

ה־Choroid היא שכבה עשירה בכלי דם, שנמצאת פנימית ל־Sclera.

ה־Retina היא הרשתית, ובה נמצאים תאי הראייה. היא השכבה שבה מתחיל התהליך העצבי של הראייה, אך הפירוט של Rods, Cones ועיבוד הראייה יילמד בהמשך בקורס נוירו.

Fovea, Optic Disc ו־Blind Spot

ברשתית יש שני אזורים חשובים במיוחד:

• Fovea Centralis / Central Fovea
• Optic Disc

ה־Fovea Centralis היא אזור הראייה החדה ביותר. היא נמצאת מול הציר האופטי, באזור שבו מתקבלת התמונה המדויקת ביותר. שם יש ריכוז גבוה של תאי ראייה שמתאימים לראייה חדה וצבעונית.

ה־Optic Disc הוא המקום שבו סיבי עצב הראייה יוצאים מהרשתית ומתכנסים ל־Optic Nerve. בנקודה הזו אין תאי ראייה, ולכן היא יוצרת Blind Spot. בדרך כלל אנחנו לא מרגישים את הנקודה העיוורת, כי שתי העיניים משלימות זו את זו והמוח משלים את המידע החסר.

Iris, Pupil והאישון

ה־Iris, הקשתית, היא החלק הצבעוני של העין. הצבע שלה תלוי בפיגמנטים.

ה־Pupil, האישון, אינו מבנה מוצק אלא חור במרכז הקשתית. דרך החור הזה נכנס אור לתוך העין.

בקשתית יש שני שרירים חשובים:

כאשר יש הרבה אור, Sphincter Pupillae מתכווץ, האישון קטן ונכנס פחות אור. כאשר יש חושך, Dilator Pupillae פועל, האישון מתרחב ונכנס יותר אור.

חשוב לזכור:

Parasympathetic → constriction
Sympathetic → dilation

Lens, Zonular Fibers ו־Ciliary Body

ה־Lens, העדשה, נמצאת מאחורי הקשתית. היא שקופה, ותפקידה למקד את האור על הרשתית.

העדשה מוחזקת על ידי סיבים דקים:

• Zonular Fibers

הסיבים מחוברים ל־Ciliary Body, שבתוכו נמצאים Ciliary Muscles.

המנגנון נראה בהתחלה הפוך למה שמצפים:

• כאשר ה־Ciliary Muscle רפוי, ה־Zonular Fibers מתוחים, העדשה נמתחת ונעשית שטוחה יותר - מתאים לראייה מרחוק.
• כאשר ה־Ciliary Muscle מתכווץ, המתח על ה־Zonular Fibers יורד, העדשה חוזרת להיות עגולה יותר - מתאים לראייה מקרוב.

ראייה לרחוק:
Ciliary Muscle רפוי
↓
Zonular Fibers מתוחים
↓
Lens שטוחה יותר

ראייה מקרוב:
Ciliary Muscle מכווץ
↓
Zonular Fibers רפויים יותר
↓
Lens עגולה יותר

המנגנון הזה נקרא Accommodation.

העצבוב של Ciliary Muscle הוא פרסימפתטי דרך Oculomotor Nerve / CN III, עם סינפסה ב־Ciliary Ganglion והמשך דרך Short Ciliary Nerves.

Chambers ונוזלי העין

הקשתית והעדשה מחלקות את החלק הקדמי של העין למדורים:

• Anterior Chamber - בין הקרנית לקשתית.
• Posterior Chamber - בין הקשתית לעדשה.

מאחורי העדשה, רוב נפח גלגל העין מלא בנוזל ג’לטיני בשם:

• Vitreous Body

ה־Vitreous Body צריך להיות שקוף, והוא עוזר לשמור על הצורה של גלגל העין.

ראייה מקרוב, ראייה מרחוק ומשקפיים

כדי לראות טוב, התמונה צריכה ליפול בדיוק על הרשתית. אם גלגל העין ארוך מדי, קצר מדי, או אם המערכת האופטית אינה ממקדת נכון, התמונה נופלת לפני הרשתית או מאחוריה, ואז הראייה מטושטשת.

משקפיים או עדשות מתקנות את מסלול קרני האור כך שהתמונה תיפול שוב על הרשתית.

ניתוחי תיקון ראייה פועלים על אותו עיקרון בסיסי: שינוי שבירת האור, לרוב דרך הקרנית, כדי שהתמונה תתמקד במקום הנכון.

בגיל מבוגר מופיעה לעיתים ירידה ביכולת לראות מקרוב. הסיבה העיקרית היא שהעדשה מאבדת אלסטיות, ולכן קשה לה יותר להתעגל בזמן Accommodation. לכן אנשים מתחילים להרחיק טקסט מהעיניים כדי לקרוא.