הרצאות המבוא בקורס להדפסה

הרצאה 1 - המפגש הרפואי הממוקד במטופל (באדם)

מבוא - המורכבות של המפגש הרפואי

תקשורת רפואית היא מיומנות קלינית מרכזית שדורשת הכשרה ותרגול מתמידים. בעידן המודרני, עם כל ההתקדמות הטכנולוגית, הצד האנושי והתקשורתי הופך להיות אתגר גדול יותר, אך גם חיוני יותר מתמיד.

מושגי יסוד: חולי מול מחלה

ההבחנה המרכזית

חולי (Illness):

• החוויה הסובייקטיבית של המטופל
• מה שהוא מרגיש, חווה וסובל ממנו
• הפרשנות האישית של התסמינים
• השפעת התרבות, האמונות וההשכלה על חוויית המחלה

מחלה (Disease):

• הגדרה רפואית אובייקטיבית
• קטגוריה שיצרו הרופאים על בסיס תסמינים וסימנים
• “ישות מנטלית” - קונסטרוקציה רפואית

דוגמאות למחלות ללא תסמינים

• לחץ דם גבוה (“הרוצח השקט”)
• היפר-כולסטרולמיה
• סוכרת בשלבים מוקדמים

הפער בין העולמות

לעיתים קרובות המטופל מגיע עם תלונות אך לא נמצאת “מחלה” רפואית מוגדרת. במקרים כאלה חשוב לזכור שהחולי של המטופל הוא אמיתי גם ללא אבחנה רפואית ברורה.

המורשת של סר וויליאם אוסלר

אוסלר, אבי הרפואה המודרנית (סוף המאה ה-19, תחילת המאה ה-20), הדגיש עקרונות שרלוונטיים גם היום:

“הקשיבו למטופל - הוא נותן לכם את האבחנה”:

• החשיבות המרכזית של האנמנזה
• ההקשבה ככלי אבחון חיוני
• הצורך במיקוד בחולה ולא רק במחלה

רפואה כמקצוע אנושי:

• השילוב בין מדע לאמנות
• הדגש על הטיפול בבן אדם שלם
• הכשרה קלינית בצמוד למיטת החולה

מטרות המפגש הרפואי

על בסיס הדיון עם הסטודנטים בהרצאה, המטרות המרכזיות הן:

1. אבחון והבנת המצב

• איסוף מידע קליני מדויק
• הגעה להבחנה מבדלת
• הבנת הקונטקסט הרחב של המחלה

2. יצירת קשר טיפולי ואמון

• בניית יחסים מבוססי כבוד הדדי
• יצירת אווירה שמאפשרת שיתוף פתוח
• הקמת בסיס לטיפול ארוך טווח

3. תכנון טיפולי משותף

• הסבר הבעיה והטיפול הנדרש
• שיתוף בקבלת החלטות
• התאמת הטיפול לצרכים ולערכים של המטופל

4. הענקת תמיכה רגשית

• הבנת החששות והפחדים
• מתן נחמה וחמלה
• ליווי בתהליכי מחלה קשים

הכוח המרפא של היחסים

המחקר של קפצ’וק על דיקור סיני

מחקר פורץ דרך על דיקור סיני שבדק את השפעת הקשר הטיפולי על תוצאות הטיפול.

שלוש קבוצות מחקר:

1. קבוצת המתנה - לא קיבלו טיפול כלל
2. דיקור מזויף - דיקור בנקודות לא רלוונטיות ללא יחסים אישיים
3. דיקור מזויף + קשר טיפולי - אותו טיפול פיזי אך עם יחסים חמים ואמפתיים

תוצאות מדהימות:

• קבוצת המתנה: שיפור מינימלי
• דיקור מזויף: שיפור בינוני
• דיקור מזויף + קשר: השיפור המשמעותי ביותר

המסקנה: הקשר הטיפולי עצמו הוא כלי רפואי רב עוצמה.

רפואה ממוקדת חולה

העקרונות המרכזיים

1. מבט ביו-פסיכו-סוציאלי-רוחני:

• ביולוגי: תסמינים, סימנים, בדיקות
• פסיכולוגי: רגשות, חששות, מצב רוח
• סוציאלי: תרבות, משפחה, מצב כלכלי
• רוחני: אמונות, ערכים, משמעות

2. המטופל כשותף פעיל:

• חלוקת מידע שקופה
• שיתוף בקבלת החלטות
• כבוד לערכים ולהעדפות האישיות

3. הבנת השפעת המחלה:

• כיצד המחלה משפיעה על החיים היומיומיים
• מה מדאיג את המטופל
• איך המחלה משפיעה על המשפחה ועל העבודה

האתגר המודרני: Moral Injury

הגדרת המושג

“פציעה מוסרית” - הפער בין הערכים המקצועיים שלנו לבין מה שהמערכת מאפשרת לנו לבצע בפועל.

הביטויים בשטח

• חוסר זמן לשיחה איכותית עם מטופלים
• לחץ להעברת מטופלים מהר מדי
• התמקדות במדדים כמותיים במקום באיכות הטיפול
• טכנולוגיה שמרחיקה מהמטופל במקום לקרב אליו

ההשלכות

• שחיקה מקצועית (burnout)
• ירידה בסיפוק תעסוקתי
• פגיעה באיכות הטיפול
• רופאים איכותיים עוזבים את המקצוע

הפתרון

• זיהוי הבעיה והכרה במגבלות המערכת
• מציאת דרכים יצירתיות לשמירה על הערכים המקצועיים
• טיפוח תקשורת ממוקדת חולה כנגדות לפריצה המערכתית

מבנה המפגש הרפואי

שלב 1: פתיחה ויצירת קשר

• הצגה עצמית ברורה (שם ותפקיד)
• יצירת אווירה נעימה ובטוחה
• בדיקת נוחות המטופל לשיחה
• הסברת מטרת המפגש

שלב 2: איסוף מידע ממוקד חולה

• שאלות פתוחות בהתחלה: “ספר לי מה קרה”
• התמקדות בחוויה: מה הכי מטריד אותך?
• שאלות מכוונות כנדרש: פירוט תסמינים ספציפיים
• הקשבה פעילה לבין המילים

שלב 3: בדיקה גופנית

• הסבר על מה שעומדים לעשות
• בקשת רשות לבדיקה
• שמירה על פרטיות ועל כבוד
• הסבר הממצאים תוך כדי

שלב 4: הסבר ותכנון

• הסבר הבעיה במילים פשוטות
• בדיקת הבנה: “מה הבנת מהשיחה שלנו?”
• תכנון טיפולי משותף
• מתן זמן לשאלות

שלב 5: סיכום וסגירה

• וידוא הבנת הצעדים הבאים
• קביעת מועד המעקב
• פתיחת הדלת לפניות עתידיות

אמפתיה בפועל

הגדרה: אמפתיה היא היכולת להבין את חוויתו הרגשית והמחשבתית של האחר מנקודת מבטו, ולהביע הבנה זו בצורה משמעותית.

שלא לבלבל עם:

• הזדהות: הפיכת כאבו של האחר לכאב שלי
• חמלה: תחושת הרצון לעזור (שלב מתקדם יותר)

דרכי ביטוי אמפתיה

1. שפת גוף:

• קשר עין ישיר ומכבד
• התכופפות לגובה המטופל
• פנים מקשיבות ודואגות
• מנגנון גוף פתוח (לא מצולב)

2. הקשבה פעילה:

• איכות הקשבה (לא רק שקט)
• שאלות מבהירות
• חזרה על דברי המטופל במילים שלנו
• זמן למחשבה ולהעיכול

3. ביטוי מילולי:

• “אני רואה שזה מאוד קשה לך”
• “זה בוודאי מפחיד להתמודד עם זה”
• “אני מבין כמה זה מתסכל”
• “זה הגיוני שאתה דואג”

4. הבעת דאגה:

• “זה חשוב לי שתרגיש טוב”
• “אכפת לי מהמצב שלך”
• “אני רוצה לעזור לך”
• “אנחנו נעבור על זה ביחד”

5. מתן כבוד:

• “אני רואה כמה אתה חזק”
• “זה מדהים איך אתה מתמודד”
• “יש לך הרבה אומץ”

כלים מעשיים לשיפור התקשורת

שאלות פתוחות מול סגורות

פתוחות (עדיפות בהתחלה):

• “ספר לי מה קרה”
• “איך אתה מרגיש?”
• “מה הכי מטריד אותך?”

סגורות (לפירוט נדרש):

• “האם יש לך חום?”
• “כמה זמן זה נמשך?”
• “האם זה קשור לאוכל?”

הימנעות משאלות מובילות

• שגוי: “הכאב מחמיר בלילה, נכון?”
• נכון: “מתי הכאב הכי חזק?”

החזרת מידע (reflecting)

• מטופל: “אני כל כך עייף מהכאבים האלה”
• רופא: “אני מבין שהכאבים מתישים אותך מאוד”

אתגרים מיוחדים

התמודדות עם רגשות קשים

• כעס: הכרה בכעס, חיפוש הסיבה מתחתיו
• פחד: הכרה בפחד, הרגעה והסבר
• עצב: נוכחות, החזקה, תמיכה רגשית

מטופלים מתרבויות שונות

• הכרת הרקע התרבותי
• כבוד למנהגים ולאמונות
• שימוש בשירותי תרגום
• התאמת צורת התקשורת

מגבלות זמן

• תעדוף המרכיבים החשובים ביותר
• יעילות מירבית תוך שמירה על איכות
• שימוש במפגשי המעקב להשלמת השיחה

המסר המרכזי

תקשורת רפואית איכותית היא לא רק “nice to have” - היא כלי קליני מרכזי המשפר:

• דיוק אבחוני - מידע איכותי יותר
• היענות לטיפול - מטופלים שמבינים מטפלים נכון יותר
• תוצאות קליניות - שיפור ממשי בבריאות
• סיפוק מקצועי - הפחתת שחיקה והגברת משמעות

העולם הרפואי המודרני מלא באתגרים טכנולוגיים ומערכתיים, אך הלב של הרפואה נשאר זהה: מפגש אנושי בין שני בני אדם, שבו האחד מחפש עזרה והשני מבקש לרפא. השמירה על המהות האנושית הזו, תוך רכישת כלים מקצועיים לתקשורת משמעותית, היא אולי האתגר החשוב ביותר העומד בפני הדור הבא של הרופאים.

זכרו: בסוף היום, המטופלים יזכרו לא רק מה עשיתם עבורהם, אלא איך גרמתם להם להרגיש. זו האחריות והזכות הגדולה של מקצוע הרפואה.

הרצאה 2 - הראיון הרפואי

הראיון הרפואי ואבחון קליני: מהתצפית ועד להבחנה.

צפינו בסרטון על מטופל שנפטר לאחר שלא קיבל את הטיפול הנכון בזמן, עקב מחדל במחלקת מיון (סבל מדימום פנימי חמור).

מבוא - חשיבות הראיון הרפואי

הראיון הרפואי הוא הכלי המשמעותי ביותר שאנחנו רוצים לפתח במהלך השנה. בשנה שעברה נראה הבדל משמעותי בין האנמנזות שהסטודנטים הגישו באמצע השנה לבין אלו שהגישו בסוף השנה - היה תהליך מדהים של למידה והתפתחות.

ניתוח מקרה מהסרטון - בעיות בתקשורת רופא-מטופל

הבעיה המרכזית שנצפתה

היצמדות לחשיבה הראשונה - המכונה “מנהרת ראייה” או “anchoring effect”:

• הרופאה הראשונה התמקדה בחשד לתסמונת כלילית חריפה (ACS)
• התחילה טיפול בפלוויקס מבלי לבצע אנמנזה רחבה
• כשהבדיקות היו תקינות, לא הרחיבה את החשיבה הדיפרנציאלית
• לא האזינה לאשתו של המטופל שניסתה לספק מידע נוסף

השלכות הטיפול הראשוני

• המטופל שוחרר במצב זהה למצב שבו הגיע (קושי נשימה, חולשה, כאבי חזה)
• חוסר התייחסות לתחושות המטופל ומשפחתו
• החמצת אבחנה נכונה (דימום אקוטי)

הגישה הנכונה של הרופא השני

• חשיבה מחוץ לקופסה - כשראה שהמטופל מתקשה לענות, חיפש דרכים אחרות לקבל מידע
• השוואת ערכי מעבדה - בדק ערכי המוגלובין בין המדדים במיון לבין המדדים בקופת החולים
• בדיקה רקטלית - גילה דימום סמוי
• הקשבה אמפתית - התייחס למטופל ברגישות

עקרונות התבוננות קלינית

• מצב בריאותי
• מצב הכרה
• סימני מצוקה
• צבע עור
• הופעה
• ביגוד
• ריח
• קול
• התנהגות
• הבעת פנים
• תנוחת הגוף

מתי מתחילה ההתבוננות?

ההתבוננות הקלינית מתחילה עוד לפני הגישה הישירה למטופל - כבר בחדר ההמתנה או בדרך לחדר.

מה כוללת ההתבוננות הקלינית?

היבטים פיזיים:

• מצב בריאותי כללי והופעה (מרושל/מוקפד)
• מצב הכרה (דחוף/יציב)
• התנהגות (עצבני, נסוג, צועק)
• הבעת פנים וסימני מצוקה
• צבע עור, קול, ריח
• תנוחת הגוף ותמונת גוף

הקשר חברתי-משפחתי:

• יחסי גומלין עם בני משפחה
• רמת שפה (עברית/שפות אחרות)
• ציוד אישי שהמטופל הביא איתו

דוגמאות למידע חשוב מהתבוננות

• מטופל סוכרתי עם חטיפים ממתקים - מעיד על חוסר הבנה בטיפול
• מטופל ללא מבקרים או חפצים אישיים - עלול להעיד על בדידות חברתית
• קושי בתקשורת עקב שפה - צורך בשירותי תרגום

מבנה הראיון הרפואי

פתיחת הראיון

1. הצגה עצמית - שם ותפקיד
2. בדיקת נוחות המטופל - האם יכול לדבר כעת
3. הסדרי ישיבה - כיסא/מיטה, משקפיים/מכשיר שמיעה
4. הסכמה לשיחה - האם מעדיף לדבר לבד או עם בני משפחה

דוגמה לפתיחה נכונה: “שלום, אני נועה, סטודנטית לרפואה. הצטרפתי לביקור במחלקה. נוכל לשוחח כמה דקות? איך אתה מרגיש? מי כאן איתך? איך אתה מעדיף שנשוחח - לבד או עם בן משפחתך? אשמח שנדבר קצת על מה שהביא אותך אלינו היום.”

רכיבי הראיון הרפואי

1. פרטים אישיים:

   • שם פרטי ומשפחה, תעודת זהות, גיל
   • מצב משפחתי, מקצוע, מקום מגורים
   • חשיבות המקצוע: חשיפה לסיכונים תעסוקתיים, רמת פעילות

2. תלונה עיקרית (Chief Complaint):

   • תיאור קצר וממוקד של הסיבה להגעה
   • לא אבחנה - תמיד תסמינים!
   • דוגמאות נכונות: “כאבי בטן שלוש שעות”, “חום חמישה ימים”, “כאבי חזה משדר לזרוע שמאל”

3. מחלה נוכחית (Present Illness):

   תיאור מפורט הכולל אפיון תסמינים לפי שיטת PQRST (או OLD CARTS).

   PQRST/OLD CARTS - שיטה לאפיון תסמינים

   • P (Provocation/Palliation) - מה מחמיר/מקל
   • Q (Quality) - איכות הכאב (דוקר/לוחץ/שורף)
   • R (Radiation) - האם מקרין למקום אחר
   • S (Severity) - חומרה (סקלה 10-0)
   • T (Timing) - תזמון (התחלה, משך, דפוס)

   OLD CARTS חלופה:

   • O (Onset) - התחלה
   • L (Location) - מיקום
   • D (Duration) - משך
   • C (Characteristic) - אופי
   • A (Aggravating/Alleviating factors) - גורמים מחמירים/מקלים
   • R (Radiation) - קרינה
   • T (Timing) - תזמון
   • S (Severity) - חומרה

4. רקע רפואי:

   • מחלות, אשפוזים, ניתוחים
   • מצב חיסוני ורגישויות (האלרגן וצורת הביטוי)

5. תרופות:

   • תרופות קבועות (מרשם, ללא מרשם ותוספי תזונה)

6. הרגלים:

   • צריכת סיגריות (שנות קופסא*)
   • סמים ואלכוהול

   שנת קופסא = מספר חפיסות ליום × מספר שנות העישון

7. מחלות במשפחה:

   • מחלות כרוניות (סוכרת, מחלות לב ולחץ דם)
   • ממאירויות, סינדרומים גנטיים
   • מוות בגיל צעיר במשפחה

ההבדל בין תסמינים ל־סימנים

דוגמה - אנמנזה לכאבי בטן

השאלות והתשובות

• תלונה עיקרית: “כאבי בטן משעות הבוקר”
• מיקום: אפיגסטריום (למעלה במרכז)
• אופי: דוקר ולוחץ, חזק מאוד
• התחלה: הדרגתית בבוקר, התחמיר במהלך היום
• גורמים מקלים/מחמירים: אין קשר ברור לאוכל
• תסמינים נלווים: בחילה קשה, ללא הקאות
• קרינה: כאב מקרין לגב
• תסמינים שנשללו: אין חום, אין שלשולים, אין שינויים בהרגלי מעיים

התייחסות הוליסטית למטופל

השפעת המחלה על המטופל

• רגשית - חרדות ופחדים
• תפקודית - פגיעה בעבודה ובפעילויות יום-יום
• משפחתית - השפעה על בני הבית
• כלכלית - אובדן ימי עבודה

מקורות נוספים לאנמנזה

• בני משפחה
• מסמכים רפואיים קודמים (מערכת אופק)
• צוות מד”א, עדי ראייה
• חפצים אישיים של המטופל

כלים לשיפור הראיון

1. צניעות מקצועית - יכולת להודות בחוסר ידיעה
2. התייעצות - פנייה לעמיתים בכירים
3. איסוף מידע נוסף - דוחות קודמים, קשר עם רופא משפחה
4. שירותי תרגום - למטופלים דוברי שפות זרות
5. מסמכים רפואיים - דוחות ניתוח, בדיקות קודמות

הבדיקה הגופנית (מתוך המצגת)

השראה מסגנונו של שרלוק הולמס

ארתור קונן דויל (נולד 1859, נפטר 1930):

• למד רפואה באוניברסיטת אדינבורו
• לא נחל הצלחה גדולה כרופא ולכן התחיל לכתוב סיפורים
• יצר את דמותו של שרלוק הולמס

המסר: “אלוהים נמצא בפרטים הקטנים” - החשיבות של התבוננות מדוקדקת והסקת מסקנות מפרטים קטנים וחשובים.

עקרונות הבדיקה הגופנית

סדר הבדיקה הקלאסי

1. הסתכלות (Inspection)
2. מישוש (Palpation)
3. ניקוש (Percussion)
4. האזנה (Auscultation)

תנאים לבדיקה גופנית

לפני הבדיקה

• חדר הבדיקה: נעים ושקט
• תאורה: טובה ונעימה
• לבוש הרופא: חלוק לבן עם תג זיהוי אסתטי
• ריח נעים בחדר

שמירה על פרטיות

• למנוע נוכחות של אנשים זרים
• בדיקה של אישה בנוכחות אישה אחרת (קרובת משפחה, אחות)
• הפרדה בין החולה לחולים השכנים בעזרת וילון או פרגוד

הכנה לבדיקה

• להסביר למטופל באופן מפורט ומותאם מה צפוי
• הסכמה - לוודא הסכמתו של המטופל טרם תחילת הבדיקה
• חימום כלים - לחמם את הכלים הבאים במגע עם החולה (סטטוסקופ, ידיים)
• הפגת מתח - “הבדיקה לא תגרום לכאב” או “במידה וכואב אנא אמור לי”

ציוד נדרש לבדיקה

כלים בסיסיים

• סטטוסקופ
• פטיש רפלקסים
• מקלון עץ חד בקצה
• סרט מדידה
• לוחץ לשון
• פנס כיס

כלים נוספים

• מבחנות למדידת הרגשת חום/קור
• צלוחיות עם תמיסות לבדיקת טעם (חמוץ, מר, מלוח, מתוק)
• בקבוק עם חומר ריחני
• אופטלמוסקופ/אוטוסקופ
• בקבוקון עם טיפות להרחבת אישונים
• מכשיר למדידת לחץ דם
• מד חום
• כפפות

מהלך הבדיקה הגופנית

התרשמות כללית

• הערכת גיל המטופל (התאמה לגיל כרונולוגי אמיתי)
• מצב כללי, תזונתי
• מבנה גוף, סימני סבל וחולי
• מצב ההכרה (הכרה מלאה, מעורפלת, חוסר הכרה)

בדיקה שיטתית

1. בכניסה לחדר:

• נראות כללית, לבוש, טיפוח/הזנחה
• צליעה
• שימוש באמצעי עזר
• בדיקת דופק רדיאלי ולחץ דם בישיבה

2. ראש:

• התבוננות כללית בלחמיות
• בדיקת שיער הקרקפת
• רגישות בסינוסים
• הסתכלות בפה ובלוע בעזרת פנס ולוחץ לשון

3. צוואר:

• הסתכלות כולל גודש ורידי צוואר
  • מישוש בלוטת התריס ולימפה
  • בדיקת ע”ש צווארי
• הסתכלות במפרקים, בליטות
• בדיקת מישוש כאבים
• תנועות (פסיביות, אקטיביות)
• מישוש נוזל תוך פרקי במפרקים

4. גפיים עליונים:

• הסתכלות בציפורנים
• בדיקת כוח גס בית שחי
• מישוש קשריות לימפה, גושים

5. ריאות:

• הסתכלות מבנה בית החזה
• דפורמציה (קיפוזיס, לורדוזיס, סקוליאוזיס)
• ניקוש החוליות, טווח תנועה
• הסתכלות עור מאחור ומלפנים: צבע, כתמים, שיעור
• ניקוש מאחור ומלפנים
• האזנה מאחור ומלפנים בנשימה

6. לב:

• מישוש חוד הלב בשכיבה
• האזנה ללב על הגב ועל הצד השמאלי
• האזנה לעורקי הצוואר קרוטיס

7. בטן:

• הסתכלות ומישוש שטחי לפי רבעים
• כבד: הגדרת הגבול העליון על ידי ניקוש, מישוש הגבול התחתון
• טחול: מישוש הטחול על הגב ועל צד שמאל

8. גפיים תחתונים:

• מפשעות: דפקים פמורלים
• הסתכלות מישוש שטחי, בצקת?
• תנועות המפרקים
• דפקים פריפרים
• קשריות לימפה

9. בדיקה נוירולוגית:

• בדיקת עצבים קרניאלים ועצבים פריפרים
• רפלקסים
• כוח גס (נמדד בסקלה 5-0)
• תחושה לסוגיה: מגע, כאב, קור, חום, ויברציה
• מבחני קואורדינציה
• מבחן אצבע אף, עקב ברך
• בדיקת עצבי הגולגולת
• התפקודים הגבוהים: זיכרון, התמצאות, שפה

10. בעמידה:

• הליכה, צליעה
• מבחן רומברג ובדיקת ע”ש
• עקב בצד אגודל
• על העקבים, על הבוהנות

11. בדיקות מיוחדות:

• בדיקה רקטלית
• בדיקה גניקולוגית

בדיקה בהקשר אוניברסיטאי

הנחיות חשובות

• לוודא ולקבל הסכמה מהמטופל טרם תחילת הבדיקה
• לבדוק בנימוס האם יש אפשרות להמשיך בבדיקה במסגרת התכנית הסטודנטיאלית
• במידה והחולה מביע חוסר רצון שביעות מנוכחות סטודנטים - יש להפסיק הבדיקה
• במידה והחולה ממשיך לסרב - יש להפסיק הבדיקה ולפנות למטופל אחר שייבחר על ידי המדריך

מרשת הזהב מהרמב”ם

רבי משה בן מימון (רמב”ם): “כדי לעזור לאנשים ולייצר מצב שבכל יום יוכל ללמוד את אשר לא ידע אתמול. כל זאת כדי להיות רופא טוב יותר. תמצית שבועת הרופא של הרמב”ם: הרמב”ם מבקש מאלוהים את הידע והיכולת.”

נקודות מפתח

1. הראיון הרפואי הוא הכלי החשוב ביותר באבחון רפואי
2. הימנעות מ”מנהרת ראייה” - שמירה על חשיבה רחבה
3. התבוננות קלינית מתחילה לפני הגישה למטופל
4. תלונה עיקרית = תסמינים, לא אבחנה
5. אפיון מדויק של תסמינים חיוני להגעה לאבחנה נכונה
6. התייחסות הוליסטית - השפעת המחלה על כל היבטי החיים
7. חשיבות הקשבה למטופל ולבני משפחתו
8. שימוש בכל הכלים הזמינים - מעבדה, הדמיה, התייעצות
9. הבדיקה הגופנית מבוססת על סדר קבוע: הסתכלות ← מישוש ← ניקוש ← האזנה

זכרו: רופא טוב הוא רופא שיודע לשאול את השאלות הנכונות, להקשיב בעיון ולהישאר פתוח לאפשרויות שונות עד להגעה לאבחנה הנכונה. המטופלים יזכרו לא רק מה עשיתם עבורהם, אלא איך גרמתם להם להרגיש.

חלק א’: מעבדנות רפואית (Medical Laboratory)

מבוא למעבדנות הרפואית

מעבדנות רפואית מהווה עמוד השדרה של עולם הרפואה המודרנית. 70-60% מההחלטות הקליניות מסתמכות על בדיקות מעבדה, ואין כמעט מטופל שמגיע לבית חולים בלי צורך בבדיקות מעבדה כלשהן. יתרה מכך, לפחות 80% מההנחיות הקליניות המבוססות על ראיות דורשות בדיקות מעבדה.

מבנה אגף המעבדות במרכז הרפואי

הגף כולל מספר מעבדות מרכזיות:

• מעבדה ביוכימית ואנדוקרינולוגית - בדיקות תפקודי כבד, כליות, פרופיל ליפידים, הורמונים
  • ייתכן שתהיה על כך שאלה במבחן - לאור השאלות שהופתענו למצוא במועד הראשון - מומלץ לשנן את הפירוט הנוסף להלן
• מעבדה המטולוגית ובנק דם - ספירת דם, בדיקות קרישה, מתן מוצרי דם
• מעבדה מיקרוביולוגית - זיהוי חיידקים, וירוסים ופטריות
• מעבדות נוספות: פתולוגיה, גנטיקה, הפריה חוץ גופית

תפקיד עובד מעבדה רפואית דיאגנוסטית

עובד מעבדה רפואית דיאגנוסטית ממלא תפקיד קריטי במערכת הבריאות:

1. אחראי על ביצוע בדיקות מעבדה מדויקות ואמינות המסייעות לרופאים לאבחן מחלות ולקבוע טיפולים
2. קבלת דגימות ביולוגיות וביצוע בדיקות תוך שימוש בטכנולוגיות מתקדמות
3. ניתוח תוצאות ואישור ממצאים במערכות המידע
4. הקפדה על פרוטוקולים, תקני איכות ובטיחות
5. תרומה לבריאות הציבור על ידי זיהוי מגמות אפידמיולוגיות

מחזור חיי הדגימה - שלושת השלבים הקריטיים

1. השלב הפרה-אנליטי (הקריטי ביותר)

62% מהטעויות מתרחשות בשלב זה!

תהליכים מרכזיים:

• זיהוי מטופל נכון - השלב הקריטי ביותר. טעות בזיהוי המטופל מבטלת את כל התהליך
• הזמנת בדיקות מתאימות
• הכנת המטופל (צום, תרופות, שינויים פיזיולוגיים)
• לקיחת דגימה נכונה (סוג המבחנה, כמות, תנאי שמירה)
• סימון ותיעוד נכון
• העברת הדגימה למעבדה

2. השלב האנליטי (15% מהטעויות)

• ביצוע הבדיקה במכשירים מתקדמים
• ניהול איכות מתמיד (בקרות פנימיות וחיצוניות)
• אישור התוצאות על ידי עובד מעבדה מוסמך

3. השלב פוסט-אנליטי (23% מהטעויות)

• דיווח התוצאות לרופא
• פרשנות קלינית
• המלצות לטיפול

חדשנות במעבדה - אוטומציה מלאה

מרכז הרפואי לגליל הוא הראשון בארץ שהתחיל לעבוד עם Total Lab Automation (TLA) - אוטומציה מלאה מרגע קבלת הדגימה ועד לקבלת התוצאה, שמבטיחה דיוק ואמינות גבוהים.

בדיקות נפוצות במעבדה הביוכימית

• תפקודי כבד:
  • ALT
  • AST
  • GGT
  • Alkaline Phosphatase (ALKP)
• תפקודי כליות:
  • קריאטינין (Crea)
  • אוריאה (Urea)
• פרופיל ליפידים:
  • כולסטרול (Chol)
  • HDL
  • LDL
  • טריגליצרידים (Trig)
• סוכרת:
  • גלוקוז (Gluc)
  • HbA1c
• רמות תרופות:
  • אנטיביוטיות
  • אנטי-אפילפטיות
  • הרעלות
  • ציקלוספורין
  • טקרולימוס
  • מטוטרקסט
  • 5-פלורציל
• רפואה מותאמת אישית - מעקב אחר רמות תרופות ספציפיות

בדיקות אנדוקריניות

• תפקודי תירואיד:
  • TSH
  • FT4
• פוריות:
  • LH
  • FSH
  • Estradiol
  • bHCG
• אדרנל:
  • קורטיזול
• שימוש בעיקר בשיטות אימונולוגיות - זיהוי אנטיגנים ע”י נוגדנים ספציפיים

סמני סרטן

בדיקת סמן סרטן טובה צריכה:

• להבדיל בין אוכלוסייה בריאה וחולה
• להיות רגישה לניטור
• להיות ספציפית למקור גידולי

שימושים של בדיקות סמני סרטן

• Screening
• אבחון
• פרוגנוזה
• ניטור

בדיקות סמני סרטן עיקריות

• PSA
• CA 125
• CA 15.3
• CEA

המעבדה ההמטולוגית ובנק הדם

תפקידים עיקריים:

• ספירת דם מלאה וזיהוי חריגות
• סקירת תאים לערכים אבנורמליים (נמוכים/גבוהים) המעידים על דלקת, הפרעות קרישה, אנמיה וממאירות
• בדיקות קרישה (הדגש על מבחנה סגולה עם יחס 1:9)
• המעבדה לקרישת דם
• המעבדה לאפיון תאים

בדיקות קרישה:

• דימום: PT, PTT, INR, פקטורי קרישה, פיברינוגן
• פיברינוליזה: D-dimer
• קרישיות יתר: פרוטאין S, פרוטאין C, פקטור ליידן, אנטיטרומבין 3, MTHFR

בנק הדם

מתן עירוי דם מציל חיים - פעולה שצריכה להישקל בכובד ראש לאור הסיכונים ולהתבצע במשנה זהירות.

בנק הדם הוא יחידה קלינית-מעבדתית הדורשת זיהוי כפול של מטופלים.

תפקידים:

• קביעת סוג דם ו-RH למבוגר ולילוד
• אספקת 4 סוגי מוצרי דם:
  • כדוריות אדומות
  • פלזמה
  • טסיות
  • קריופרציפיטט
• ביצוע קומבס ישיר ולא ישיר
• ביצוע פנוטיפ של כדוריות דם אדומות
• בירור נוגדנים
• מעקב יולדת עם נוגדנים
• בירור תגובות לעירוי דם

במקרים דחופים - נדרשת התנהלות מהירה ושקולה. כל עיכוב קל עלול לפגוע בסיכויי ההישרדות.

המעבדה המיקרוביולוגית

סוגי דגימות:

• דם (תרביות דם)
• CSF
• נוזלים
• שתן
• דגימות מדרכי נשימה (כיח, שאיבה, שטיפה ברונכיאלית)
• מטושים (גרון, אף, עין, אוזן, פצע)
• צואה

עקרונות מרכזיים:

• חיוני! לקיחה סטרילית של דגימות
• זריעה על מצעי גידול לזיהוי חיידקים
• בדיקות רגישות לאנטיביוטיקה
• מיקרוסקופיה (צביעת גראם)
• תרביות דם - הקריטיות ביותר: 4 בקבוקים (2 אירוביים + 2 אנאירוביים) משתי זרועות שונות

מכשור מתקדם: רובוטיקה מתקדמת במכשירי תרביות דם אוטומטיים

בדיקות בסמוך לנקודת הטיפול (POCT - Point Of Care Testing)

בדיקות המבוצעות ליד מיטת המטופל:

• גלוקומטרים מוסדיים
• מכשירים לבדיקת שתן
• מכשירי גזים בדם
• מכשירי BILLICHECK (פגיה, תינוקייה)
• $\text{ACT/ACT+}$ (יחידות צנתורים)
• Verify Now
• סטורציה

ערכים קריטיים (Critical Values)

קיימת ועדה מוסדית “לתוצאות מסכנות חיים” בראשות סגן מנהל המרכז הרפואי.

תהליך:

• הוועדה מתכנסת אחת לשנה ולפי הצורך
• רשימת ערכים מוגדרת בתוכנת המעבדות
• בהופעת ערך קריטי נפתח חלון והעובד מוסר מידע לצוות המטפל (back read)
• ב-2023 הוקם צוות שיפור לבחינת זמני דיווח

ניהול איכות (Quality Control)

בקרת איכות פנימית (IQC):

• ניטור דיוק ואמינות של הבדיקות
• מבוצעת יומיומית
• שימוש בגרפי Levey-Jennings

בקרת איכות חיצונית (EQC):

• הערכה על ידי גוף חיצוני
• השוואה בין מעבדות ושיטות

הקשר בין דיוק (Precision) ואמינות (Accuracy):

• Imprecise and Inaccurate
• Precise but Biased/Inaccurate
• Accurate and Precise (המטרה)

שימוש מושכל בבדיקות מעבדה - Choosing Wisely

רופאים מודעים לפוטנציאל הנזק הבריאותי והכלכלי באבחון וטיפול יתר. הר”י הצטרפה למיזם העולמי.

5 שאלות לשאול לפני כל בדיקה:

1. האם אני באמת צריך את הבדיקה?
2. מהם הסיכונים ותופעות הלוואי?
3. האם יש אפשרויות פשוטות ובטוחות יותר?
4. מה יקרה אם לא אעשה כלום?
5. כמה זה עולה והאם הביטוח מכסה?

פסילת דגימות - סיבות נפוצות

התפלגות פסילות (2023):

• 68.4% - בגין לקיחה
• 20.33% - בגין זיהוי (פוטנציאל גבוה לנזק - יש לשאוף ל-0%)
• 5.04% - בגין תיעוד
• 2.69% - בגין שליחה

קשורות ללקיחה:

• דם קרוש
• כמות דם לא מספקת
• דם המוליטי
• לקיחה לא סטרילית
• דגימה נשלחה בתנאים/כלי דיגום לא מתאים

קשורות לזיהוי:

• אין מדבקה על המבחנה
• אי התאמה בין הפרטים על המבחנה והפרטים על ההזמנה
• דגימה כפולה

אחרות:

• התקבל טופס ללא דגימה
• קיבלנו מבחנה/מיכל/בקבוק ריק
• היעדר תיעוד חומר/מקור הדגימה
• בדיקה שבוצעה ב-72 השעות האחרונות

השפעת פסילות דגימות

על בטיחות המטופל:

• עיכוב באבחון וטיפול
• אבחון שגוי וטיפול לא מתאים
• אי נוחות ולחץ למטופל

על דיוק התוצאות:

• טיפול זהיר בדגימות מתחילת התהליך

על יעילות וחיסכון:

• הארכת TAT לערכים קריטיים
• עבודה נוספת (תקשורת בין מחלקות למעבדה)
• עלות נוספת ללקיחה חוזרת
• הארכת אשפוז ועלויות למערכת הבריאות

המטרה של ניהול איכות פרה-אנליטי היא לא לשפר את איכות הדגימה אלא לשפר את תוצאי המטופל

זיהוי שגוי של מטופלים ודגימות - טעות שעלולה להיות קטלנית

מה המספר המקובל של דגימות מסומנות ״שגוי״ לאדם או לחודש? אפס.

• 60,000 אירועים שליליים בשנה בארה”ב בגלל טעויות זיהוי
• עלות של 400-200 מיליון דולר בשנה לבתי חולים בארה”ב
• 11% ממקרי המוות מעירויי דם נגרמים מכישלון בזיהוי נכון
• שיעורי טעות נעים בין 0.1% ל-5%

סדר לקיחת מבחנות (Order of Draw)

חשוב לשמור על סדר נכון למניעת זיהום צולב:

1. תרביות דם
2. מבחנה כחולה (Sodium Citrate) - קרישה
3. מבחנה אדומה (Gel Tube) - כימיה, סרולוגיה
4. מבחנה ירוקה (L-Heparin) - כימיה דחופה
5. מבחנה סגולה (EDTA) - ספירת דם, HbA1c
6. מבחנה אפורה (Sodium Fluoride) - גלוקוז
7. מבחנה שחורה (ESR) - שקיעת דם

תקשורת

חשיבות התקשורת בין המעבדה לצוותים הקליניים חיונית למניעת אי הבנות וטעויות.

חלק ב’: דימות רפואי (Medical Imaging/Radiology)

מבוא לרדיולוגיה

רדיולוג הוא “הרופא של הרופאים” - מקצוע שעומד מאחורי הקלעים אך חיוני לכל החלטה רפואית. הרדיולוג משמש כיועץ לרופאים בכל התחומים.

מודלים של דימות

1. צילומי רנטגן (X-Ray)

עקרון הפעולה:

• שפופרת רנטגן מייצרת פוטונים
• הפוטונים עוברים דרך הגוף ונקלטים בדרגות שונות
  • עצמות - עצירה מלאה (לבן)
  • אוויר - חדירה מלאה (שחור)
  • רקמות רכות - ביניים (אפור)

2. אולטרסאונד (Ultrasound)

עקרון הפעולה:

• מתמר (Transducer) יוצר גלי קול
• הגלים חוזרים ויוצרים תמונה
• תדירות גבוהה - חדירה קטנה, רזולוציה טובה
• תדירות נמוכה - חדירה גדולה, רזולוציה פחותה

טרמינולוגיה:

• היפר-אקוי (Hyperechoic) - לבן מאוד
• היפו-אקוי (Hypoechoic) - אפור כהה
• אן-אקוי (Anechoic) - שחור לגמרי

ארטיפקטים שימושיים:

• Acoustic Enhancement - מאחורי נוזל (מעיד על ציסטה)
• Acoustic Shadow - מאחורי אבן

3. CT (Computed Tomography)

ויקיפדיה: ״טומוגרפיה ממוחשבת (באנגלית: Computed Tomography, בראשי תיבות: CT) היא סוג דימות שנועד לתת תמונה תלת-ממדית של פנים הגוף. בעת ביצוע הבדיקה, מקור קרינה שנע מסביב לחולה מעביר קרני רנטגן דרך הגוף בזוויות שונות.״

עקרון הפעולה:

• מקור רנטגן וחישן מסתובבים סביב המטופל
• יוצר תמונות תלת-מימדיות
• משתמש בסקלת Hounsfield Units

סקלת צפיפות (Hounsfield Units):

חומר ניגוד:

• משפר הבחנה בין רקמות
• מדגיש כלי דם
• מבוסס יוד (זהירות מרגישות!)

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

עקרון הפעולה:

• מבוסס על פרוטונים בגוף
• שדה מגנטי גורם לפרוטונים “לשכב”
• סדרות שונות תופסות את הפרוטונים בשלבים שונים

סדרות עיקריות:

• T1 - מדגיש רקמות (חומר לבן לבן, חומר אפור אפור)
• T2 - מדגיש נוזלים (מים לבנים)
• דיפוזיה - מדגימה רקמות פגועות

צינתורים (Angiography)

טכניקה פולשנית להדמיה ולטיפול בכלי דם:

• הכנסת קטטר דרך עורק
• הזרקת חומר ניגוד ישירות לכלי הדם
• טיפול בזמן אמת (הוצאת קרישים, סגירת מפרצות)

בינה מלאכותית ברדיולוגיה

שימושים נוכחיים:

• שיפור איכות תמונה
• קיצור זמני בדיקה (MRI ב-10 דקות במקום 40)
• זיהוי אוטומטי של ממצאים (שברים, דימומים)
• התראות בזמן אמת למקרים דחופים

הערכה מציאותית:

• לא יחליף רדיולוגים בעתיד הקרוב
• משפר יעילות ומדויקות
• חוסך זמן יקר

חלק ג’: מקצוע האחיות

התפתחות היסטורית

פלורנס נייטינגייל (1910-1820):

• נולדה בפירנצה, חלוצה בסיעוד מודרני
• גילתה את הקשר בין תנאי תברואה לתמותה במלחמת קרים
• עקרונותיה מיושמים עד היום

מאפיינים כלליים של מקצוע האחיות

• הסקטור הגדול ביותר במערכת הבריאות
• נמצאות 24/7 ליד מיטת המטופל
• יצרניות המידע הגדולות בתיק הרפואי
• משתמשות ברוב המכשור הרפואי

מסלולי הכשרה והסמכה

מסלולים בסיסיים

• הסמכה עם תואר ראשון
• הסבת אקדמאיים לאחיות
• השלמת תואר לאחיות מוסמכות

התמחויות על-בסיסיות

• חדר ניתוח
• טיפול נמרץ
• מניעת זיהומים
• רפואה דחופה

אחיות מומחיות (רמה גבוהה ביותר)

• יכולות לבצע פעולות רפואיות מורכבות
• בעלות סמכות לקבל החלטות קליניות
• רופאים מתייעצים איתן

תפקידי האחות המודרנית

• בעבר: ביצוע הוראות הרופא בלבד
• היום: מנהלת טיפול מלאה במטופל

תחומי אחריות נוכחיים:

• מתן תרופות והוראות טיפול
• ביצוע פעולות מצילות חיים
• זיהוי מוקדם של הידרדרות
• הדרכת מטופלים ומשפחות
• ניהול צוות עזר
• טריאז’ במיון

דרגות סמכות

אחות מוסמכת (בסיס)

• מתן תרופות בסיסיות (אקמול, אופטלגין)
• הכנסת ונפלון
• החלטה על מתן חמצן (זרימה נמוכה)

אחות עם “על-בסיסי”

• הפניה לצילומים במיון
• תפירת חתכים קטנים
• מתן תרופות IV נוספות

אחות מומחית

• ביצוע אינטובציות (פגים)
• הכנסת קו מרכזי
• החלטות על תחילת הזנה
• כתיבת ייעוצים רפואיים

חשיבות ממשק רופא-אחות

מקרים שמדגימים את החשיבות:

1. מטופלת עם קיבוע לסת - חוסר דיווח עלול לסכן חיים באספירציה
2. מטופלת עם נטיות אובדניות - חוסר תקשורת עלול להוביל לפגיעה עצמית
3. רגישות לחומר ניגוד - אחות ערנית מונעת שוק אנפילקטי

גורמים משותפים לכשלים:

• ליקוי בהעברת מידע
• חוסר עבודת צוות
• תקשורת לקויה

מושגים מתקדמים

IPCP (Inter-Professional Collaborative Practice):

• עבודת צוות בין-מקצועית
• שיתוף פעולה בין כל אנשי הצוות הרפואי
• מטרה משותפת: בריאות המטופל

IPE (Inter-Professional Education):

• חינוך לעבודת צוות כבר בשלב הלימודים
• פיתוח כישורי תקשורת
• הבנת תפקידים שונים

מסרים מרכזיים לרופאים עתידיים

1. תקשורת מתמדת עם הצוות חיונית למניעת טעויות
2. כבוד הדדי ושיתוף פעולה משפרים תוצאי טיפול
3. אחיות הן שותפות מלאות בטיפול, לא רק מבצעות הוראות
4. למידה מתמדת על תפקידי הצוות השונים

נקודות מפתח לבחינה

מעבדנות רפואית

1. 70-60% מההחלטות הקליניות מסתמכות על בדיקות מעבדה
2. 62% מהטעויות במעבדה מתרחשות בשלב הפרה-אנליטי
3. זיהוי מטופל נכון הוא השלב הקריטי ביותר בכל תהליך
4. תרביות דם דורשות 4 בקבוקים משתי זרועות שונות
5. סדר לקיחת המבחנות חשוב למניעת זיהום צולב
6. TLA (Total Lab Automation) - חדשנות במרכז הרפואי לגליל
7. ערכים קריטיים דורשים דיווח מיידי בתהליך back read
8. 20% מהפסילות בגין זיהוי שגוי - פוטנציאל גבוה לנזק
9. Choosing Wisely - שימוש מושכל בבדיקות מעבדה

דימות רפואי

1. אולטרסאונד בטוח בהריון בעוד CT ו-MRI דורשים שיקולים מיוחדים
2. סקלת Hounsfield ב-CT: עצם קורטיקלית (1200), רקמה רכה (80), מים (0)
3. T1 מדגיש רקמות, T2 מדגיש נוזלים ב-MRI
4. Acoustic Enhancement מאחורי נוזל, Acoustic Shadow מאחורי אבן
5. בינה מלאכותית משפרת יעילות אך לא תחליף רדיולוגים בקרוב
6. צינתור - טכניקה פולשנית לאבחון וטיפול בכלי דם

מקצוע האחיות

1. אחיות מומחיות יכולות לבצע פעולות רפואיות מורכבות
2. הסקטור הגדול ביותר במערכת הבריאות
3. 24/7 ליד מיטת המטופל
4. IPCP - עבודת צוות בין-מקצועית חיונית
5. תקשורת לקויה בין צוותים היא הגורם העיקרי לטעויות רפואיות
6. פלורנס נייטינגייל - חלוצת הסיעוד המודרני

נתונים חשובים נוספים

• 80% מההנחיות הקליניות דורשות בדיקות מעבדה
• 11% ממקרי המוות מעירויי דם נגרמים מכישלון בזיהוי נכון
• 60,000 אירועים שליליים בשנה בארה”ב בגלל טעויות זיהוי
• CT מהיר - 5 שניות לסריקת כל הגוף
• MRI ארוך - ניתן לקצר מ-40 ל-10 דקות עם AI

טעויות נפוצות שיש להימנע מהן

1. אי שמירה על סדר לקיחת מבחנות
2. חוסר זיהוי כפול בבנק דם
3. לקיחה לא סטרילית בתרביות
4. אי דיווח על ערכים קריטיים
5. חוסר תקשורת בין צוותים

יסודות עבודת הצוות ותקשורת רפואית

ההרצאה פתחה בהדגשת החשיבות הקריטית של עבודת צוות יעילה ותקשורת טובה במסגרת רפואית. שיתוף פעולה אמיתי בין רופאים, אחיות וצוות סיעודי מביא לתוצאות מדידות ומשמעותיות: קיצור משמעותי בזמני האשפוז, הפחתה ניכרת בשיעורי התמותה והתחלואה, והפחתת השחיקה המקצועית בקרב אנשי הצוות הרפואי.

כאשר קיימת אווירה חיובית במשמרת ושיתוף פעולה בונה, אנשי הצוות מגיעים לעבודה במוטיבציה גבוהה ולא חווים מתח ועומס פסיכולוגי מהגעה למקום העבודה. זה קשור ישירות למה שמכונה “יחסי עבודה נעימים” - סביבת עבודה שבה יש תקשורת טובה ולא יחסים מתוחים או משחקי אגו.

עם זאת, קיימים מכשולים משמעותיים ליצירת שיתוף פעולה יעיל. ראשית, יש תפיסה היסטורית לגבי תפקיד הרופא כדמות סמכותית שמקבלת את כל ההחלטות ומנהלת את הטיפול באופן עצמאי. תפיסה זו השתנתה בשנים האחרונות. שנית, כל אדם מפרש באופן שונה את המושג “שיתוף פעולה” - מה שאדם אחד רואה כשיתוף פעולה טבעי, אחר עלול לראות כמוגזם או להפך, כלא מספיק.

גורמים נוספים כוללים את התרבות המקצועית הייחודית לכל בית חולים - בבתי חולים במרכז הארץ תמצאו תרבות ארגונית אחת, ובבתי חולים בפריפריה תרבות שונה. יש גם השפעה של התרבות הכללית של מערכת הבריאות ודפוסי התקשורת האישיים שכל אחד מאיתנו מביא מהבית ומהחינוך שקיבל.

מהי המחלקה לרפואה דחופה

המחלקה לרפואה דחופה, הידועה יותר בשמה ההיסטורי והעממי “מיון”, היא יחידה רפואית המתמחה בקליטה וטיפול במטופלים עם בעיות רפואיות חריפות ודחופות. זאת בניגוד לרפואת הקהילה, המתמקדת בעיקר בטיפול בבעיות כרוניות ומחלות יציבות שהמטופלים סובלים מהן לאורך זמן.

המחלקה לרפואה דחופה מתמודדת עם המחלות והפציעות בשלב החריף ביותר שלהן - בפאזה האקוטית שבה נדרשת התערבות רפואית מיידית. זאת מחלקה בעלת חשיבות קריטית - אין מדינה בעולם שלא כוללת מחלקות רבות לרפואה דחופה, והן מהווות חלק מרכזי ומשמעותי בכל מערך הרפואה המודרני.

המחלקה משמשת כגשר חיוני בין רפואת הקהילה לבין הרפואה של בית החולים. היא פועלת ללא הפסקה 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע, כל ימות השנה - אף לא לרגע אחד המחלקה לא נסגרת. המחלקה מטפלת בכל סוגי התלונות והבעיות הרפואיות, החל מפציעות וכלה במחלות, בין אם מדובר בטראומה ובין אם לא.

האתגר הייחודי של המחלקה טמון בכך שבאותו יום, באותה שעה, ולעיתים אפילו באותן דקות, מגיעים מטופלים עם מחלות ופציעות המצריכות התייחסות רפואית דחופה אך בדרגות חומרה שונות לחלוטין - החל ממצבי חירום רפואי חמורים כמו טראומה קשה, פציעות מסכנות חיים או אוטם שריר הלב, ועד למצבים פחות דחופים שעדיין מצריכים התייחסות מקצועית.

עקרון היסוד: עבודה בצוות רפואי מלא

אחד מעקרונות היסוד של המחלקה לרפואה דחופה הוא עבודה בצוות רפואי מלא ומשולב. לא מדובר ברופא יחיד שעובד במרפאה פרטית עם פקידה או עם אחות בודדת. כאן מדובר על מחלקה שבה כל העבודה מתבססת על פעילות של צוות רפואי מקיף וגדול.

הצוות כולל לא רק רופאים, אלא גם אחיות מיומנות, צוות סיעודי, טכנאים מתחומים שונים, טכנאי רנטגן, דימותנים, אנשי מעבדה ורופאים מתמחים מכל תחומי הרפואה. עבודת הצוות היא חלק מהותי וקריטי בפעילות היומיומית של המחלקה.

כדי להמחיש את המורכבות ואת היקף עבודת הצוות, המרצה הביא דוגמה מרשימה: טיפול בפצוע טראומה אחד מצריך לאורך כל המסע הטיפולי שלו בבית החולים, שמתחיל ברוב המקרים במחלקה לרפואה דחופה, מעורבות של יותר ממאה אנשי צוות שונים - מאה אנשי צוות שונים עוברים חלק מהטיפול ומהמסע הטיפולי של פצוע אחד.

זה כולל את צוות הטראומה שקולט את הפצוע כבר במחלקה לרפואה דחופה - צוות הבנוי מרופאי רפואה דחופה, כירורגים, מרדימים, כירורגי כלי דם, אורתופדים ועוד, יחד עם הצוות הסיעודי המטפל. אבל צריך לחשוב גם על האנשים שלא נמצאים בתמונה הנראית לעין, אלא פועלים מאחורי הקלעים: הרדיולוג שמפענח את הצילומים והבדיקות הדמיה שנעשות, איש המעבדה שמנתח ומחזיר את הנתונים והתוצאות של בדיקות הדם, האנשים העובדים בבנק הדם ומנפיקים עשרות מוצרי דם לפצוע במהלך הטיפול, וכולם במטרה אחת - לספק טיפול מיטבי.

זאת עבודה של צוות שלם, צוות גדול מאוד, ועד היציאה של הפצוע מבית החולים לאחר כל המסע הטיפולי שלו, הוא פוגש לפחות מאה אנשי צוות - בין אם מדובר במפגש ישיר ובין אם במפגש שמתרחש מאחורי הקלעים, כאשר אנשים פשוט עושים את העבודה ברקע ומשדרים את התוצאות.

מסלול המטופל במחלקה: מההגעה ועד הטיפול

הבנת המסלול שעובר המטופל במחלקה לרפואה דחופה חיונית להבנת האופן שבו המחלקה פועלת. בואו נעקוב אחר המטופל משלב הגעתו ועד סיום הטיפול.

דרכי הגעה למחלקה

מטופלים יכולים להגיע למחלקה לרפואה דחופה בדרכים שונות: הגעה עצמאית בכוחות עצמם או בליווי בני משפחה, פינוי על ידי כוחות ההצלה באמבולנס, הפנייה מהרופא המטפל (כאשר המטופל פונה לרופא המשפחה או רופא עובד בקהילה, והרופא רואה לנכון לפנות את המטופל למחלקה לרפואה דחופה ומנפיק מכתב הפנייה), או הגעה ביוזמה עצמית כאשר אנשים לא מרגישים טוב ומחליטים להגיע - וזה חלק משמעותי מהמטופלים שמגיעים ללא הפנייה רפואית מוקדמת.

שלב ראשון: רישום וקבלה

המטופל מתחיל את מסלולו ברישום אצל פקידת הקבלה, שם נפתח ומונפק הגיליון הרפואי שלו. זה שלב טכני חשוב שיוצר את התיעוד הראשוני של הביקור.

שלב שני: תחנת הטריאז’

לאחר הרישום, המטופל עובר לתחנה הקריטית ביותר - תחנת הטריאז’. זה המפגש הראשון עם גורם רפואי מאז הגעתו למחלקה, והוא מתרחש עם צוות סיעודי מנוסה ובעל ניסיון רב.

מערכת הטריאז’: עקרונות וביצוע

הטריאז’ פועל לפי עקרון יסוד פשוט אך חיוני: ככל שהמטופל נמצא במצב רפואי קשה יותר, כך הוא יקבל שירות מהיר יותר. עקרון זה עומד בניגוד גמור לאמונה השגויה של חלק מהציבור - שמי שמצליח לצעוק יותר זוכה לטיפול מהיר יותר. למעשה, ההיפך הוא הנכון: כאשר רואים במחלקה לרפואה דחופה מישהו שמצליח לצעוק ולהתבטא בבירור, זה בדרך כלל מעיד על כך שהוא לא נמצא במקרה דחוף במיוחד.

במרכז הרפואי ובחלק הגדול מבתי החולים בישראל משתמשים במערכת CTAS - Canadian Triage and Acuity Scale. זה מדד מהיר ומדויק מאוד, המאפשר לחלק את המטופלים המגיעים כבר במגע הראשון - אנחנו מדברים על חמש הדקות הראשונות מרגע הגעת המטופל.

מיד לאחר פתיחת הגיליון הרפואי, המטופל פוגש איש צוות סיעודי מנוסה, היודע לתת את הטריאז’ ולהגדיר את דרגת החומרה של מצבו. ה-CTAS הוא פרוטוקול מקיף וארוך המשתרע על עשרות דפים, ואנחנו מכשירים את הצוותים שלנו כיצד לעבוד איתו ולהתייחס אליו כראוי.

בפועל, המערכת מחלקת את המטופלים לאחת מחמש דרגות חומרה:

• דרגת טריאז’ 1 - זאת הדרגה המחייבת מגע מיידי עם גורם רפואי. “מיידי” פירושו באותה שנייה שהמטופל נכנס למחלקה לרפואה דחופה - הוא חייב להיות עם צוות רפואי.

  • דוגמאות לכך כוללות מטופלים המגיעים עם חבלות משמעותיות וטראומה קשה.
  • במקרים כאלה, עוד לפני ההגעה, צוותי האמבולנסים מתקשרים למחלקה ומבקשים שחדר הלם יהיה ערוך ומוכן, והצוותים הרפואיים כבר ממתינים למטופל עוד לפני הגעתו, בעקבות החומרה של הפציעה.
  • אותו עקרון חל גם על מטופלים שמגיעים עם הפרעות קצב ואי-יציבות המודינמית המתמשכת, או כאלה שעוברים במהלך הפינוי אוטם שריר הלב.

• דרגת טריאז’ 2 - מחייבת מגע עם רופא תוך עשר דקות. זה כולל מטופלים הלוקים בתסמינים חשודים לאוטם שריר הלב, מטופלים עם אי-ספיקה נשימתית, או בעלי מחלות קשות אחרות ברמת חומרה משמעותית.

• דרגת טריאז’ 3 - המטופל צריך להיבדק תוך חצי שעה.

• דרגת טריאז’ 4 - ניתן לבצע את הבדיקה תוך שעה.

• דרגת טריאז’ 5 - התייחסות תוך שעתיים. דוגמה לכך: “כואב לי בגרון כבר שנתיים, והיום פשוט נמאס לי ואני רוצה להיבדק.”

חשיבות הדיוק בטריאז’

החשיבות של הטריאז’ הנכון היא עצומה, ולכן אנחנו לא מציבים את הצוותים הסיעודיים הצעירים לבצע טריאז’, אלא דווקא את הבכירים והמנוסים ביותר. הסיבה ברורה: דמיינו לעצמכם מטופל המגיע עם סימנים של אוטם שריר הלב ובמקום לקבל טריאז’ דרגה 2, הוא מקבל בטעות טריאז’ דרגה 5. זה מצב שלא ניתן לסבול - המטופל יחכה שעתיים עד שיגיע לטיפול רפואי, דבר שעלול להיות קטלני עבורו.

לכן דרגת הטריאז’ נקבעת על ידי הגורם הסיעודי או הרפואי הבכיר ביותר הזמין, שעבר את ההכשרה המתאימה, כדי שמטופלים לא “ייפלו בין הכסאות”.

שלב שלישי: הערכה רפואית ראשונית

לאחר הטריאז’, המטופל מגיע לשלב הבדיקה הסיעודית והרפואית במחלקה לרפואה דחופה. כאן מתחילה ההערכה הראשונית של הגורם הרפואי.

ההערכה מתבצעת בדרך כלל לפי פרוטוקול ABCDE - שיטה פשוטה, ברורה וקלה לזכירה:

• A - Airway (דרכי נשימה): בדיקת פתיחות דרכי הנשימה ויכולת המטופל לנשום
• B - Breathing (נשימה): הערכת הנשימה עצמה ותפקוד מערכת הנשימה
• C - Circulation (מחזור הדם): בדיקת המערכת הקרדיו-וסקולרית, לחץ הדם וסימנים חיוניים
• D - Disability (ליקוי תפקוד): הערכת התסמינים הנוירולוגיים, יכולת הדיבור וההבנה, תפקודי מוח עליונים, תנועה, עמידה והליכה
• E - Exposure (חשיפה): הסרת הבגדים והחלוק כדי לבחון ולראות מה קורה, איפה יש פציעות, האם יש פריחה או סימנים אחרים

שיטת ABCDE לא מחליפה בדיקה גופנית מקיפה ומכוונת, אלא משמשת להערכה ראשונית. זה “מבט מהיר” על המטופל בשניות הראשונות ובדקות הראשונות, כדי לזהת מרכיבים שמסכנים חיים באופן מיידי ולטפל בהם כבר במגע הראשון.

שלב רביעי: ניטור המטופל

לאחר ההערכה הראשונית מתחיל שלב הניטור של המטופל. הניטור יכול להיות מכשירני או קליני, רציף או מזדמן, בהתאם לתלונה ולחומרת המצב.

ניטור רציף מכשירני לא פולשני כולל חיבור של המטופל למוניטור המודד:

• דופק ואלה (קצב הלב והקצב החשמלי)
• לחץ דם
• מספר נשימות וקצב הנשימה
• רוויית החמצן בדם (סטורציה)
• חום גוף

ניטור מתקדם ופולשני יכול לכלול:

• ניטור End-tidal CO2 (רמת הפחמן הדו-חמצני הנפלט) - מצריך צינורית לדרכי הנשימה
• בדיקות גזים עורקיים - נלקחות באמצעות דקירה לעורק
• ניטור CVP (Central Venous Pressure) - מדידה רציפה של הלחץ הורידי המרכזי
• ניטור ECG מתקדם להפרעות קצב ודינמיקה של הלב

ניטור קליני (לא מכשירני) כולל:

• מעקב אחר רמת הכאב - שאילת המטופל לגבי עוצמת הכאב לאחר התערבויות
• ניטור מערכת העצבים המרכזית ומצב ההכרה
• מדידת תפוקת השתן - כמה הכליות מצליחות להפיק שתן לשעה ביחס למשקל הגוף

שלב חמישי: בירור משלים

במקביל לאנמנזה ולבדיקה גופנית מתבצע הבירור המשלים, הכולל בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה.

בדיקות מעבדה יכולות לכלול:

• ספירת דם מלאה (CBC)
• פאנל מטבולי (תפקודי כליות וכבד, אלקטרוליטים)
• פאנל טוקסיקולוגי לבדיקת חשיפה לחומרים
• פאנל זיהומי לאיתור מחוללי מחלה

בדיקות הדמיה כוללות שימוש נרחב בשירותי מכון הרנטגן:

• אולטרסאונד
• צילומי רנטגן רגילים
• בדיקות CT
• לעיתים אף MRI

חדשנות: Point of Care Ultrasound (POCUS):

בשנים האחרונות נכנס לשימוש נרחב במחלקות לרפואה דחופה בישראל מכשיר האולטרסאונד כחלק אינטגרלי מהעבודה היומיומית. הקונספט של Point of Care Ultrasound הוא הוספת כלי נוסף לחלק הבסיסי של בדיקת המטופל.

אם בבדיקה הרגילה יש לנו אנמנזה ובדיקה גופנית (הסתכלות, מישוש, האזנה ולחיצה), אז ה-POCUS אמור להיות המהפכה החדשה בבדיקת המטופל - הוספת “מבט מהיר” כדי לראות מה יש בפנים.

זאת בדיקה שלא מבוצעת על ידי טכנאי הרנטגן במכון ההדמיה, אלא על ידי אותו רופא שבודק את המטופל. המהפכה הצפויה מהמכשיר הזה דומה למהפכה שיצר הסטטוסקופ הראשון - היו ימים שלא היה סטטוסקופ, ורופאים בדקו את המטופל בידיים ושמו את האוזן ישירות על הריאה. כשהסטטוסקופ הומצא, לקח כמה שנים עד שהפך לחלק אינטגרלי מהבדיקה הגופנית.

שלב שישי: טיפול וקבלת החלטות

לאחר שכל השלבים הקודמים הושלמו, מגיעים לפאזה של הטיפול. הטיפול נעשה בגישה סיסטמטית ומקיפה, כאשר המטופל האקוטי במצב לא יציב מבחינה המודינמית מצריך ייצוב מיידי ותגובה מהירה לכל הממצאים שהתגלו בשלבים הקודמים.

הטיפול מורכב מאוד ומצריך ידע רחב, מכיוון שהפאזה האקוטית היא אחד השלבים המסוכנים ביותר במסע של המטופל. המורכבות נובעת מכך שהמחלקה לרפואה דחופה מתמודדת עם הפאזה החריפה בכל תחומי הרפואה - רפואה פנימית, כירורגיה, אורתופדיה, גינקולוגיה ומיילדות, אף-אוזן-גרון, עיניים ועוד. בכל תחום רפואי, הפאזה החריפה מטופלת במחלקה לרפואה דחופה.

לכן הידע הנדרש רחב מאוד ומכוון לפן הדחוף - גם הדיאגנוסטי וגם הטיפולי בפאזה החריפה. קבלת החלטות המהירה היא מיומנות שנרכשת ומצריכה למידה מעמיקה של כל מערכות הגוף.

דוגמאות קליניות: מתלונה לאבחנה

המעבר מתלונה של המטופל לאבחנה רפואית ברורה הוא אחד הדברים המרתקים והמאתגרים ביותר ברפואה דחופה. המטופלים לא מגיעים עם אבחנה כתובה על המצח, אלא עם תלונות, וההפיכה של התלונה לאבחנה היא תהליך מקצועי מורכב.

דוגמה ראשונה: אוטם שריר הלב - אבחנה ברורה

בואו נבחן מטופל טיפוסי שהמחלקה פוגשת כמעט מדי יום. גבר בן 55, ידוע עם יתר לחץ דם וסוכרת, המגיע עם כאבים חדים בחזה. הוא מניח את היד במרכז החזה (“כאבים רטרו-סטרנליים”) ומתלונן בנוסף על קוצר נשימה וסחרחורת.

כבר בהערכה הראשונית, בהתאם לפרוטוקול ABCDE, ניכר כי הוא טכיקרדי (דופק מהיר), היפוטנסיבי (לחץ דם נמוך), ומצב ההכרה שלו פגום. ההערכה הראשונית מראה:

• A (Airway): דרכי הנשימה פתוחות - הוא מצליח לנשום, אך בהתחשב במצב ההכרה הפגום, הוא עלול לאבד את היכולת לשמור על דרכי נשימה פתוחות ולהזדקק לתמיכה נשימתית.

• B (Breathing): הוא מתקשה בנשימה, הנשימה שטחית, ובהאזנה שומעים חרחורים וקרפיטציות - סימנים שמעידים על נוכחות נוזלים באלווליות של המטופל.

• C (Circulation): לחץ דם נמוך, טכיקרדיה, וסימן נוסף - הקצוות (ידיים ורגליים) קרות. זה סימן לאי-ספיקה ולחץ דם נמוך, כיוון שהדם לא זורם לפריפריה.

• D (Disability): הערכה נוירולוגית מראה ציון גלאזגו של 13. סקלת גלאזגו היא מדד למצב ההכרה המתייחס לשלושה מרכיבים: תגובת עיניים, תגובה מילולית וביצוע פקודות.

  הסקלה נעה בין 3 (מטופל בקומה עמוקה) ל-15 (תקין). ציון 13 מעיד על פגיעה קלה במצב ההכרה.

• E (Exposure): חשיפת המטופל מראה שהוא מזיע מאוד ונראה חיוור.

בהתחשב בתלונות (כאבי חזה רטרו-סטרנליים) ובממצאים הקליניים, החשד העיקרי הוא אוטם שריר הלב. הבירור המכוון כולל ביצוע EKG (אק״ג) מיידי, צילום חזה לבדיקת סימני בצקת ריאות, בדיקות דם לאנזימי לב, וביצוע Point of Care Ultrasound לבחינת תפקוד הלב והערכת יכולת ההתכווצות.

במקרה זה, ה-EKG מראה עליות ST בדופקים הקדמיים, המתאימות ל-STEMI (אוטם חד של שריר הלב). האבחנה ברורה, והטיפול דורש העברה דחופה לצנתור לב, שם הקרדיולוג הפולשני משיג גישה דרך העורקים ופותח את החסימה בעורק הכליל.

דוגמה זו מדגימה מקרה שבו המעבר מתלונה לאבחנה היה מהיר וישיר - תוך עשר דקות היה EKG, והאבחנה הייתה ברורה ומיידית.

דוגמה שנייה: פרכוסים - אבחנה מבדלת רחבה

לא כל המטופלים זוכים לאבחנה מהירה וברורה. לעיתים, במקום אבחנה סופית (Definitive Diagnosis), אנחנו מתמודדים עם אבחנה מבדלת (Differential Diagnosis) רחבה.

בואו נבחן צעיר בן 23 המגיע למחלקה עם פרכוסים. החברים שהביאו אותו מדווחים שמצאו לידו חומרים פסיכואקטיביים. בהערכה הראשונית הוא עדיין באגיטציה, מבולבל, וממשיך לעשות פרכוסים מזדמנים.

בניגוד למטופל הקודם שהגיע עם תלונה ברורה שהובילה לאבחנה מיידית, כאן האבחנה המבדלת רחבה מאוד:

1. מחלת פרכוסים ידועה - ייתכן שידוע עליו ברקע אפילפסיה והוא מפרקס שוב
2. חבלת ראש עם דימום תוך-גולגלתי - הדימום גורם ללחץ מוח מוגבר ולפרכוסים
3. היפוגליקמיה - רמת סוכר נמוכה יכולה לגרום לפרכוסים
4. הפרעות אלקטרוליטיות - נגרמות משתיית אלכוהול מוגזמת או שימוש בחומרים המשבשים את מאזן החומצה-בסיס
5. הרעלה מחומרים פסיכואקטיביים - תגובה לסמים שבהם השתמש
6. יתר לחץ דם חמור - כתוצאה משימוש בחומרים הגורמים לעליית לחץ דם קיצונית, מה שיכול לגרום לדימום ספונטני במוח
7. פרכוסים פסיכוגניים - המטופל לא באמת מפרקס מבחינה נוירולוגית, אלא מדמה פרכוסים

האבחנה המבדלת הרחבה הזו מחייבת בירור מכוון ומקיף:

• פאנל טוקסיקולוגי לזיהוי החומרים בהם השתמש
• בדיקות דם מקיפות לבדיקת הפרעות באלקטרוליטים, תפקודי כבד, מאזן חומצה-בסיס ורמת סוכר
• בדיקת שתן לסקר טוקסיקולוגי רחב יותר
• בדיקות הדמיה להדרת חבלת ראש ודימום תוך-גולגלתי
• EKG לבדיקת הפרעות קצב שיכולות לגרום לפרכוסים

הבירור המכוון תלוי באבחנה המבדלת שיש לרופא, והוא מותאם לכל האפשרויות הקליניות הרלוונטיות.

עקרונות הטיפול

הטיפול במחלקה לרפואה דחופה כולל שני מרכיבים עיקריים:

• טיפול תסמיני: כאשר מגיע מטופל עם כאב, אנחנו נותנים לו משככי כאבים. כאשר מטופל מפרקס, אנחנו לא משאירים אותו מפרקס עד שנבין מה הסיבה - קודם כל נפסיק את הפרכוסים.

• טיפול אטיולוגי: בו זמנית אנחנו חייבים להבין מה גרם לכאב או לפרכוסים כדי לטפל במקור הבעיה.

הגישה היא טיפול במקביל בשני המישורים - התסמיני והאטיולוגי.

המשכיות הטיפול

הטיפול במחלקה לרפואה דחופה לא מסתיים במחלקה עצמה. המטופל חייב לקבל תוכנית להמשך טיפול ולברור. זה יכול לכלול:

• הפניה להשלמת בירור במידת הצורך
• הסבר כיצד להתמודד עם הישנות של הבעיה
• הנחיות למניעת הישנות
• הערכה האם המטופל מסוגל לדאוג לעצמו

לעיתים אנחנו רואים שהמטופל לא בר כשירות, לא יכול לקבל החלטות באופן עצמאי או לא מסוגל להגיע לבירורים נדרשים. במקרים אלה אנחנו מערבים גורמים נוספים: שירות סוציאלי, שירותי רווחה, גריאטריה, פסיכוגריאטריה וכל מערך התמיכה הנדרש.

טיפול במצבי חירום המוניים

לא ניתן לדבר על המחלקה לרפואה דחופה בישראל בתקופה הנוכחית בלי להתייחס למקום המרכזי של המחלקה בטיפול בפצועי מלחמה ואירועי נפגעים המוניים.

הבחנה בין סוגי אירועים

חשוב להבדיל בין שני סוגי אירועים שונים מהותית:

1. אירוע רב נפגעים (Mass Casualty Event - MCI): אירוע חד-פעמי שבעקבותיו יש מספר רב של פצועים - תאונת דרכים קשה, אוטובוס שהתהפך, בניין שקרס, או שריפה בבניין.

2. מלחמה: לא אירוע בודד אלא תהליך מתמשך של אירועים רבים וחוזרים. זה אירוע אחר אירוע, או אפילו אירועים במקביל. במלחמה, בית החולים עצמו יכול להפוך ליעד תקיפה.

הבדלים במאפייני ההפעלה

באירוע רב נפגעים רגיל, הצוותים במקום יכולים להתמודד עם האירוע, לפעמים עם זימון אנשים נוספים מהבית. במלחמה מדובר על הערכות שונה לחלוטין - היערכות לאירוע בכל רגע נתון, שיכול להיות ממושך ומתמשך.

בשני המקרים המטופלים הרגילים ממשיכים להגיע למחלקה ללא קשר לאירוע עצמו, מה שמגביר את העומס ואת המורכבות.

עקרונות ניהול האירוע

המטרה המרכזית בניהול אירוע רב נפגעים היא לנסות למזער ולמתן את הכאוס. אין דבר כזה אירוע רב נפגעים או מלחמה ללא כאוס, כאשר מגיעים הרבה פצועים. המטרה שלנו היא לנסות למזער ולמתן את הכאוס הזה, לדעת להגיב נכון ולתת לכל פצוע את מיטב הטיפול.

השגת המטרה הזו מצריכה הבנה ושיתוף פעולה לא רק בתוך המחלקה לרפואה דחופה, אלא עם כל מערך בית החולים ואפילו עם כל הגורמים הנמצאים באזור. אנחנו חייבים להיות עם תוכנית חירום מוכנה, מתורגלת ויישימה.

דרגות החירום ומשמעותן

המחלקה מבחינה בין דרגות חירום שונות:

• אר״ן דרגה 1: כאשר מצפים לקלוט עד 20 פצועים
• אר״ן דרגה 2: כאשר מצפים ליותר מ-20 פצועים
• מגה אר״ן: רמת חירום מקסימלית

ההבדל בין הדרגות קובע:

• איזה צוותים צריך להכין ומי מהאנשים צריך להגיע מהבית
• כמה חדרי ניתוח צריך לשמור פנויים
• כמה מרפאות צריך לבטל
• כמה ניתוחים אלקטיביים צריך לבטל
• איזה מערך ציוד צריך להכין

יש למלחמה משמעות גדולה לא מבחינת המטופל הבודד, אלא מבחינת המערכת הכללית ואיך היא אמורה להתמודד עם אירוע מסוג זה או אחר.

הליכי ההפעלה במצב חירום

אחד הצעדים הראשונים באר״ן הוא הוצאת כל המיטות החוצה. למה עושים זאת?

כל מי שבקר אי פעם במחלקה לרפואה דחופה, בין אם כמטופל או כמלווה, ראה שאמבולנסים מגיעים לכניסה לבית החולים, עוצרים, פורקים את המטופל על אלונקה ניידת, גוררים אותה פנימה, מעבירים את המטופל למיטה, עושים מסירה רפואית, שותים קפה ואז יוצאים. התהליך הזה לוקח זמן רב.

כאשר מדברים על אר״ן, על פצועים רבים הנמצאים בשטח, אין את הזמן הזה - גם לאמבולנסים אין את הזמן. הזמן הארוך של פריקה והעברה למיטה יגרום לפקק משמעותי בעמדת פריקת המטופלים ויעכב את הטיפול בפצועים שנמצאים בשטח.

הפתרון: אנחנו מוציאים את כל המיטות החוצה. אז המטופל עובר ישירות מהאמבולנס למיטה שלנו, אנחנו מכניסים אותו פנימה ונותנים לאמבולנס להמשיך בדרכו כדי להביא עוד פצועים. זה גם נותן לנו מרחב פתוח ורחב שאפשר לארגן אותו ולקבל בו פצועים בצורה יעילה הרבה יותר.

הכנת הציוד והמרחב

במקביל להוצאת המיטות, יש לנו ערכות ציוד מוכנות עם ציוד לטיפול בפצועים. הציוד נמצא במחסנים ייעודיים, נבדק באופן תדיר, וברגע שיש אר״ן אנחנו מוציאים אותו ופורסים אותו באגפים שבדרך כלל לא משמשים לטיפול בפצועים.

באגפים הרגילים יש תרופות ונוזלים בסיסיים, אבל אין ציוד מיוחד כמו ציוד לעצירת דימום מפרץ או חוסמי עורקים, כיוון שבדרך כלל אנחנו מטפלים בפצועי טראומה במסגרת חדר הלם. אבל באר״ן אנחנו מצליחים להפוך את כל המיון לחדר הלם גדול, ולכן יש לנו את הציוד שאנחנו פורסים במקום בכל האגפים.

ארגון כוח האדם

כל הצוותים מגיעים ונפגשים בנקודת התייצבות מרכזית, שבה נמצאים אחד או שניים מהצוות הסיעודי הבכיר שמכירים את רוב האנשים בבית החולים. הם מחלקים את האנשים לפי התפקיד והיכולות שלהם לעמדות הטיפול הרלוונטיות.

לאחר ההתייצבות, כל אחד יודע לאן הוא הולך ומה תפקידו. סביב כל מיטה שממתינה לקליטת פצוע אנחנו צריכים:

• רופא שיודע להתמודד עם הבעיה
• אחות או שתיים שיודעות לטפל במטופל
• מרדים
• דימותן
• אנשים שיודעים לקבל את הנתונים - פקידות או מזכירות לתיעוד הטיפול הנדרש

לכל פצוע יש “מיני-צוות” כזה שמורכב מכל הצוותים של בית החולים. כולם מגיעים, מתייצבים ומתחלקים בהתאם ליכולות ולידע שלהם.

מדידת הצלחה

אנחנו מאמינים, כמו כל בתי החולים, שההצלחה באר״ן היא לא רק על הניהול הכללי ועל מספר הרופאים, אלא על ההצלחה בטיפול בפצוע בודד. האם על כל פצוע הצלחתי לשים את הרופא המתאים, עם האחות המתאימה, עם רכיבי הטיפול המתאימים, והוא עבר את כל שלבי הבירור הדחוף והטיפול הדחוף?

ההצלחה במצב של נפגעים המוניים היא סכום של כל ההצלחות על כל אחד מהמטופלים.

תרגול ולמידה

אחרי כל תרגיל ולא רק אחרי תרגילים, אלא אחרי כל אירוע אמיתי וטיפול בכל פצוע, אנחנו עושים למידה ותחקיר מקיפים.

התרגילים נעשים יחד עם כוחות ההצלה, אנשי הבטחון, הצבא והאמבולנסים - כל חברות האמבולנסים באזור. התרגילים מותאמים לתרחישים שונים:

• טיל שפגע בבניין: התמחות בטיפול בפציעות ישירות, פציעות עדף ופציעות מעיכה
• טיל שפגע במפעל כימי: התמחות בחשיפה המונית לחומרים טוקסיים
• בניין שעלה באש: התמחות בכוויות ושאיפת עשן

פרוטוקולים לטיפולים מיוחדים

האם אנחנו מצפים מכל רופא בבית החולים לדעת בעל פה את הפרוטוקול הטיפול בכל סוג של פציעה או בכל חומר אליו נחשף המטופל? התשובה היא לא.

לכן אנחנו מכינים דפי הנחיות “One Pager” צבעוניים לפי סוג הבעיה. אם זיהינו שהמטופלים נחשפו לסופנטניל, אני מוציא מהארכיון את דף הסופנטניל ומחלק אותו לכולם. לכל אחד יש מעתה את פרוטוקול הטיפול בחשיפה לפנטניל ביד. אותו דבר עבור אמוניה, כוויות וכל חומר אחר.

התמודדות עם חשיפה כימית

כאשר מדובר באירוע חשיפה כימית, כל התסריט משתנה. צריך להוציא לא רק את המיטות הרגילות, אלא גם אלונקות רשת מיוחדות כדי לשים את המטופל עליהן ולעשות שטיפה לכל הגוף לפני שהוא נכנס למיון, כדי לא לחשוף את הצוותים המטפלים לזיהום ולמזהם עליו נחשף המטופל.

לסיכום: מקצוע קדוש ומאתגר

המרצה סיים את ההרצאה בהדגשת החשיבות של התשוקה הן האישית לטיפול באנשים כתנאי הכרחי להצלחה ברפואה. אם אתם לא אוהבים אנשים, אם אתם לא אוהבים מטופלים, אם אתם לא מתחברים לחלק האנושי של לגעת במטופלים ולפעמים להקשיב להם ולשמוע את הבעיות שלהם מעבר לבדיקה הרפואית הטכנית, אולי עדיף לחפש מקצוע אחר.

מצד שני, אם אתם כן תמצאו את הדרך להתחבר לאנשים ולהיות ה״מושיעים״ שלהם במובן מסוים, אם הידע שלכם יציל אותם ממציאות קשה, או לפעמים המילה הקטנה ביותר או הנחת יד על הכתף הכי זניחה - שאחרי שתי דקות אתם לא תזכרו אותה, אבל בשבילם זה יהיה עולם ומלואו - אם אתם מסוגלים לעשות את זה, אז אתם במקצוע הנכון.

המחלקה לרפואה דחופה מציעה חוויה מאתגרת ומספקת של פתרון בעיות רפואיות דחופות והפיכת תלונות למטופלים למבחנות רפואיות ברורות. הדגש על עבודת צוות, קבלת החלטות מהירה וידע רחב הופכים את התחום למרתק ומשמעותי במיוחד בתקופה הנוכחית בה אנחנו חיים.

הקדמה - להבין את הייחודיות של רפואת ילדים כרונית

כשמדברים על טיפול ברפואת ילדים, צריך להבין שהתמודדות עם מחלה כרונית אצל ילדים היא תהליך מורכב הרבה יותר מאשר אצל מבוגרים. הסיבה לכך היא שהילד נמצא בתהליך מתמיד של גדילה והתפתחות - פיזית, רגשית, קוגניטיבית וחברתית. המחלה הכרונית “נכנסת” לתוך התהליכים הטבעיים הללו ומשפיעה עליהם באופן משמעותי.

בנפרולוגיה ילדים, אנחנו מטפלים בילדים החל מגיל הינקות ועד גיל 18 (ולפעמים אף מעבר לכך), כשכל גיל מציב בפנינו אתגרים שונים ודורש גישה טיפולית מותאמת.

חלק א’: הטיפולים הרפואיים - דיאליזה והשתלת כליה

הבנת סוגי הדיאליזה ויישומם בילדים

לפני שנעמיק בהיבטים הרגשיים, חשוב שנבין את הבסיס הרפואי. דיאליזה היא טיפול תחליפי לתפקוד הכליות כשהן אינן מתפקדות כראוי. קיימים שני סוגים עיקריים:

דיאליזה המודינמית (דיאליזה בבית חולים):

• התהליך נמשך כ-4 שעות
• מתבצע 3 פעמים בשבוע
• מחייב הגעה לבית החולים
• יותר יעיל אבל גם יותר “אגרסיבי” מבחינה המודינמית
• יוצר שינויים מהירים יותר בלחץ הדם ובמאזן הנוזלים

דיאליזה פריטוניאלית (דיאליזה בבטן):

• מתבצעת בבית על ידי ההורים
• תהליך איטי יותר (12-8 שעות, בדרך כלל בלילה)
• יותר פיזיולוגי ועדין
• מתאים יותר לילדים קטנים
• דורש הכשרה של ההורים ואחריות רבה

הבחירה בסוג הדיאליזה תלויה במספר גורמים: גיל הילד, מצבו הרפואי, יכולת ההורים לקחת אחריות, ולעיתים גם שיקולים לוגיסטיים של המשפחה.

תהליך ההשתלה - מורכבות רפואית ורגשית

השתלת כליה היא הטיפול המועדף עבור ילדים עם אי-ספיקת כליות כרונית. חשוב להבין שהשתלה אינה “ריפוי” אלא החלפת טיפול אחד (דיאליזה) בטיפול אחר (תרופות נגד דחיית השתל).

זמני המתנה והתנאים להשתלה:

• זמן ממוצע של המתנה: כ-2 שנים
• ילדים מקבלים עדיפות על פני מבוגרים במערכת החלוקה
• הקצאת האיברים מתבססת על: זמן המתנה, התאמת סוג דם, ומיקום גיאוגרפי

השתלה מהורה לעומת השתלה מהמת:

• השתלה מהורה: מתוכננת, תוצאות טובות יותר, אך כרוכה בסיכונים ובדילמות רגשיות
• השתלה מהמת: דורשת המתנה, פחות מתוכננת, אך לא מעמידה בסיכון הורה

חלק ב’: ההיבט הרגשי והמשפחתי - הלב של הטיפול

המשמעות הרגשית של החלטת תרומה הורית

כאן אנחנו מגיעים לאחד הנושאים המורכבים ביותר ברפואת ילדים. כשהורים עומדים בפני החלטה על תרומת כליה לילדם, הם נדרשים להתמודד עם שכבות רבות של שיקולים:

השיקול הרפואי:

• בדיקות מקיפות לוודא שהתורם בריא ומתאים
• הערכת סיכונים לטווח הארוך עבור התורם
• התאמה רפואית מיטבית עבור הילד

השיקול הרגשי והמשפחתי:

• מי מהשניים יתרום? - החלטה שיכולה להשפיע על הדינמיקה המשפחתית
• חרדות לגבי הניתוח ופוטנציאל לסיבוכים
• הטעמה של “חוב” או “אשמה” שעלולה להיווצר

השיקול הכלכלי:

• מי מבעלי הבית יכול להיעדר מהעבודה
• פיצויים ביטוח לאומי שאינם תמיד מספיקים
• חשש מפגיעה ביכולת התעסוקה לטווח ארוך

הדינמיקה המשפחתית והשפעתה על הילד

המחלה הכרונית אינה פוגעת רק בילד החולה אלא במשפחה כולה, וחשוב להבין את המעגלים הקונצנטריים של ההשפעה:

הילד החולה:

• מאבק על זהות שאינה מוגדרת רק על ידי המחלה
• רצון לחזור לחיים “נורמליים”
• התמודדות עם הגבלות וטיפולים

ההורים:

• האתגר של הצבת גבולות לילד “פגיע”
• המאבק בין רגשי אשמה לבין הצורך בחינוך תקין
• ניהול הטיפולים הרפואיים לצד חיי המשפחה

האחים:

• תחושה של הזנחה עקב הפוקוס על הילד החולה
• לעיתים קבלת תפקידי מבוגרים באופן מוקדם מדי
• רגשות אשמה על היותם בריאים

התמודדות עם גיל ההתבגרות - אתגר כפול

גיל ההתבגרות הוא בכל מקרה תקופה מורכבת, אך כשמתווסף אליו טיפול במחלה כרונית, המורכבות גדלה פלאים. המתבגר הבריא מורד נגד הוריו בדרכים שונות - לבוש, התנהגות, בחירות חברתיות. המתבגר החולה עלול לבחור במחלה כ”זירת המרד” שלו.

מאפיינים של מרד במחלה:

• הפסקת נטילת תרופות
• אי-הגעה לביקורים רפואיים
• התעלמות מהוראות דיאטה
• שלילת קיום המחלה (“אני לא חולה”)

הגישה הטיפולית הנדרשת:

• מתן אפשרויות מרד ב”זירות בטוחות” (לבוש, תחביבים)
• חיזוק התחושה שהמחלה היא רק חלק מהזהות
• טיפול רגשי מקצועי המתמחה בגיל ההתבגרות

חלק ג’: הגישה הטיפולית הרב-תחומית

הצוות הרפואי כבית ראשון

ברפואת ילדים כרונית, הצוות הרפואי הופך ל”בית שני” של המשפחה. הקשר אינו חד-פעמי אלא נמשך שנים רבות, ולכן איכות הקשר קריטית להצלחת הטיפול.

עקרונות הטיפול הרב-תחומי

הצוות הרפואי המרכזי:

• נפרולוג ילדים - מוביל את הטיפול הכללי
• אחות מתאמת - זמינה 24/7, מכירה כל מטופל באופן אישי
• אחות דיאליזה מתמחה - מומחית בטכניקות הדיאליזה

הצוות הפר-רפואי:

• מטפלת רגשית/פסיכולוגית - מתמחה במחלות כרוניות בילדים
• עובדת סוציאלית - מסייעת בזכויות, בעיות כלכליות ותמיכה משפחתית
• דיאטנית - מתמחה בדיאטות מורכבות לילדים עם אי-ספיקת כליות

צוות החינוך והשיקום:

• יועצת חינוכית - מתאמת עם בתי הספר ומבטיחה המשכיות לימודית
• מורים בבית החולים - מספקים השלמות לימודיות תוך כדי טיפולים
• מטפלים בכל התחומים הפאר-רפואיים (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, חברתי)

התמיכה הרגשית המיוחדת:

• ליצן רפואי - לא רק בידור אלא דמות תומכת שיכולה להביע רגשות של הילד
• קבוצות תמיכה למשפחות
• פעילויות מיוחדות (קייטנות, מפגשים חברתיים)

העקרונות המנחים בטיפול

• זמינות מלאה: הקשר עם הצוות זמין 24 שעות ביממה, 7 ימים בשבוע. זה לא רק נוחיות אלא הכרח רפואי - האיזונים בילדים עם אי-ספיקת כליות הם עדינים מאוד וכל שינוי קטן יכול לדרוש התערבות מיידית.

• ניהול מרכזי של כל הטיפולים: הנפרולוג משמש כ”רופא המשפחה” של הילד החולה כרונית. כל טיפול, כל תרופה, כל התערבות רפואית מתואמת דרכו. זה קריטי כיוון שלתרופות נגד דחיית השתל יש אינטראקציות רבות עם תרופות אחרות.

• מיקוד במשפחה כיחידה: הטיפול אינו מופנה רק לילד אלא למשפחה כולה. הבנה שמשפחה מתפקדת תניב ילד מתפקד, ולהיפך.

חלק ד’: דילמות אתיות ורגשיות מורכבות

האתגר של הענות לטיפול (Compliance) בגיל צעיר

אחת הבעיות המורכבות ביותר ברפואת ילדים היא המצב בו מתבגר מפסיק לקחת תרופות או לשתף פעולה עם הטיפול. זה עלול להוביל לכשל של כליה מושתלת ולחזרה לדיאליזה.

השאלות האתיות העולות:

• האם אפשר להכריח ילד בן 15 לקבל השתלה כליה נגד רצונו?
• האם מתן השתלה שנייה למי שהרס את הראשונה הוא הוגן?
• איך מאזנים בין זכויות הילד לבין הצורך הרפואי?

הגישה המאוזנת: במקום להעניש או לוותר, הגישה היא טיפולית - לטפל בבעיה הרגשית שגורמת לחוסר שיתוף הפעולה. זה דומה לטיפול בכל מחלה אחרת - אנחנו לא מסרבים לטפל במעשן שחלה בסרטן ריאות, אלא מטפלים בו ובהתמכרותו יחד.

הדילמה של התרומה במשפחה

כשילד מסרב לקבל תרומה מהוריו, נוצרת דילמה מורכבת. בסיפור שהובא בהרצאה, נער בן 15 סירב לקבל כליה מאביו בגלל טראומה מהעבר הקשורה לפחד מלאבד את האב.

העקרונות המנחים בטיפול בדילמות כאלה:

• הקשבה לילד ולפחדיו
• טיפול רגשי מקצועי למשפחה כולה
• מתן זמן להתמודדות
• הבנה שההחלטה הרגשית היא לא פחות חשובה מההחלטה הרפואית

חלק ה’: סיפורים קליניים המדגימים את המורכבות

סיפור ההצלחה - הנער הספורטאי

נער בן 13, ספורטאי ותלמיד מצטיין, אובחן עם אי-ספיקת כליות. הוא עבר השתלה מהאב לאחר בדיקות מקיפות, אך חווה דחייה של השתל, שהארכה את האשפוז מ-7 ימים ל-5 שבועות.

הלקחים מהסיפור:

• חשיבות ההכנה הרגשית לטיפול
• המטפלת הרגשית נתנה לו כלים להתמודדות עם אכזבות
• למרות הקשיים, התוצאה לטווח ארוך הייתה מצוינת
• הוא חזר להיות ספורטאי ותלמיד מצטיין

סיפור הכישלון - הנערה שהפסיקה לקחת תרופות

נערה שעברה השתלה מצוינת בגיל 8, “פרחה” לאחר ההשתלה - התחתנה, ילדה ילד, נראתה באושר מלא. אך לאחר 3 שנים חזרה עם אי-ספיקת השתל כיוון שהפסיקה לקחת תרופות.

הלקחים מהסיפור:

• הצלחה רפואית אינה מבטיחה הצלחה רגשית
• הטיפול הרגשי הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי
• תובנת המחלה צריכה להישמר גם בזמנים טובים

הסיפור המרגש - העולה החדש מאתיופיה

ר׳, ילד בן 11 שעלה מאתיופיה עם אמו לאחר מות האב, הגיע כבר עם קטטר דיאליזה. הוא עבר תהליך קליטה מורכב שכלל למידת שפה, הסתגלות תרבותית, והשתלבות במערכת החינוך.

הייחודיות של המקרה:

• תרומה אלטרואיסטית ממורה דתייה שהכירה את סיפורו
• מעורבות הצוות החינוכי ביצירת סרט על התהליך
• הדגמה של הגישה ההוליסטית - טיפול רפואי לצד טיפול בכל היבטי החיים

חלק ו’: החזון העתידי - מרכז רב-תחומי

הרעיון של “בית לילדים עם מחלות כרוניות”

החזון המרכזי שעולה מההרצאה הוא יצירת מרכז רב-תחומי שבו הילד עם מחלה כרונית יקבל את כל הטיפולים במקום אחד. במקום שהמשפחה תצטרך לנדוד בין מחלקות שונות, הילד יהיה במרכז וכל הצוותים יגיעו אליו.

היתרונות של הגישה הזו:

• פחות החמצות של ביקורים
• טיפול מתואם יותר
• פחות עומס על המשפחה
• מפגשי צוות שמתמקדים בילד הספציפי

המסר המרכזי לסטודנטים

הנושא המרכזי שחשוב שתבינו הוא ההבדל בין רפואה אקוטית לרפואה כרונית. ברפואה אקוטית אנחנו פותרים בעיה ומשחררים את החולה. ברפואה כרונית אנחנו מתחילים מסע משותף עם המשפחה שיכול להימשך שנים רבות.

התכונות הנדרשות לרפואת ילדים כרונית:

• סבלנות ויכולת לחשוב בטווח ארוך
• הבנה שהטיפול הרגשי הוא חלק מהטיפול הרפואי
• יכולת עבודה בצוות רב-תחומי
• גמישות והתאמה לצרכים המשתנים של המשפחה

לסיום - הפילוסופיה של זהות מול מחלה

אחת הנקודות המרכזיות בהרצאה היא המאבק על זהותו של הילד. אנחנו רוצים שהמחלה תהיה חלק מחייו, לא כל חייו. הילד צריך להמשיך ללמוד, לשחק, לחלום על העתיד - והמחלה צריכה להיות מנוהלת באופן שמאפשר את כל אלה.

זה דורש מאיתנו כרופאים לא רק ידע רפואי אלא גם הבנה עמוקה של פסיכולוגיה של ילדים, דינמיקה משפחתית, ויכולת לעבוד עם צוותים רב-תחומיים. זה מאתגר אך גם מעניק סיפוק עמוק כשרואים ילד עובר מדיאליזה להיות מבוגר מתפקד ומאושר.

הרפואה הכרונית מלמדת אותנו שהטיפול הטוב ביותר הוא לא רק הטכני ביותר, אלא זה שמבין את הילד והמשפחה כיחידה שלמה ומטפל בכל היבטי חייהם.

עבודה סוציאלית רפואית - מקצוע החירום הנסתר

התפתחות היסטורית של העבודה הסוציאלית הרפואית

העבודה הסוציאלית הרפואית היא תחום יחסית חדש במערכת הבריאות. התחילה רק בשנות החמישים של המאה הקודמת, תחילה בבתי חולים פסיכיאטריים בלבד. התפתחותה הייתה הדרגתית אך מהירה:

שנות השישים: הכניסה לבתי החולים הכלליים, החל מבית החולים הדסה במחלקה הפסיכיאטרית ומשם התרחבה לכל המחלקות.

שנות השמונים: התפשטות למרפאות קופות החולים. כיום אין מרפאת קופת חולים ללא עובדת סוציאלית.

היום: מסלול מיוחד להכשרת עובדות סוציאליות רפואיות קיים בכל המכללות והאוניברסיטאות. השירות הפך חובה בכל בתי החולים - כלליים, פסיכיאטריים וגריאטריים. אפילו בתי חולים פרטיים אינם רשאים לפעול ללא עובדת סוציאלית.

עקרונות יסוד והגדרות

העבודה הסוציאלית הרפואית מושתתת על ערכים מקצועיים, ידע ומיומנויות כדי לתת טיפול פסיכו-סוציאלי למטופלים ולמשפחותיהם. המטרה המרכזית היא להבטיח רצף טיפולי בין המוסד האשפוזי לקהילה.

השוני מפסיכולוגיה רפואית

בעוד שפסיכולוגים רפואיים מתמקדים בפרט ובעולמו הפנימי, עובדות סוציאליות רפואיות עוסקות בגישה מערכתית שכוללת את המטופל, משפחתו והסביבה החברתית הרחבה.

מודלים תיאורטיים מנחים

1. המודל הביו-פסיכו-סוציאלי

גישה הוליסטית הרואה בבן האדם יצור מורכב עם מימדים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים. כל מימד משפיע על האחרים ועל התהליך הרפואי.

2. מודל מעגל החיים (Life Cycle)

מבט על המטופל והמשפחה לאורך כל מעגל החיים. הבנה שכל שלב חיים מביא עמו אתגרים ומשברים ייחודיים.

3. גישה מערכתית

“אנחנו לא רואים את החולה בנפרד” - המטופל אינו מוגדר רק על ידי מחלתו אלא כבן אדם שלם עם הקשרים משפחתיים, חברתיים וכלכליים המשפיעים על מצבו הרפואי ועל יכולת ההחלמה שלו.

מאפיינים ייחודיים של עבודה סוציאלית רפואית

העבודה מתאפיינת בטיפולים קצרי מועד ובעבודה בצוות רב-מקצועי.

העובדת הסוציאלית שייכת לצוות הפר-רפואי הכולל פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק ומקצועות נוספים.

מיקוד העבודה

עזרה והתארגנות בהתמודדות של החולה והמשפחה סביב מצבי חולי, מוות ומשבר. חשוב להבין ש90% ממי שמגיעים לבית חולים נמצאים במשבר כלשהו - חלקם במשברים קשים מאוד שמשנים חיים מהרגע שהם נכנסים לבית החולים.

מסגרת חוקית ומשפטית

העבודה הסוציאלית הרפואית נשענת על חוקים רבים שסטודנטים לרפואה צריכים להכיר:

• חוק העובדים הסוציאליים
• חוק ביטוח בריאות ממלכתי
• חוק זכויות החולה (חיוני לרופאים!)
• חוק למניעת אלימות במשפחה
• חוק העונשין וחוק הנוער
• חוק הגנה על קטינים
• זכויות נפגעי עבירה
• חוק החולה הנוטה למות

תחומי פעילות מרכזיים

חדר לט״ם - טיפול בנפגעות תקיפה מינית

מרכז רפואי זיו הקים חדר לטם (לטיפול בטראומה מינית) לפני שנה - חדר ייעודי לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית מגיל 14 ומעלה. השירות זמין עד 72 שעות לאחר האונס.

תהליך הטיפול:

1. בירור טלפוני ראשוני: עובדת סוציאלית בודקת אם הייתה חדירה (נדרשת לצורך איסוף ראיות)
2. קבלה מיוחדת: החדר בנוי כדירה נעימה עם סלון וחדרי טיפול
3. צוות מיוחד: שלוש אחיות מיומנות ועובדת סוציאלית מלווה מרגע הכניסה עד השחרור
4. איסוף ראיות: מטושים לצורך ראיות שנשמרות 50 שנה
5. טיפול רפואי: בדיקות למחלות מין וטיפול מניעתי
6. פינוי מוגן: וידוא שיש ליווי משפחתי ושאין איום
7. הפניה להמשך טיפול: לקו חירום ולמרכזים מתמחים

נתון חשוב: עד גיל 14 - 50% מהתקיפות המיניות הן על בנים. לאחר מכן מספר הנשים עולה, אך יש הרבה גברים שפחות מדווחים בגלל סטיגמה ובושה.

ועדות אתיקה - דילמות מורכבות

עובדות סוציאליות יושבות בוועדות אתיקה לטיפול בבעיות מורכבות. הוועדה כוללת רופאים בכירים, יועץ משפטי, נציג ציבור חיצוני ושתי עובדות סוציאליות.

דוגמאות למקרים:

1. מקרה 1: סירוב לקטיעת רגל: מטופל צלול מסרב לקטיעת רגל למרות סכנת חיים מזיהום. בעיקרון, אדם מעל גיל 18 זכאי להחליט על חייו, אך בסכנת חיים נדרשת בחינה מעמיקה. העובדת הסוציאלית מכינה דוח מפורט על הרקע המשפחתי והנסיבות, הוועדה שומעת את המטופל והמשפחה ומגיעה להחלטה.

2. מקרה 2: הסתרת אבחנת סרטן: משפחה מבקשת שלא להודיע לחולה על אבחנת סרטן מחשש שהידיעה תזיק לה. למרות שבעיקרון יש חובה ליידע מטופל צלול על מצבו, במקרים מיוחדים הוועדה יכולה להחליט אחרת. למעשה, רוב החולים יודעים - אפילו כשלא אומרים להם ישירות.

ועדה להפסקת הריון

עובדת סוציאלית מנהלת את הוועדה. השאלות הקריטיות כוללות:

• האם יחסי המין היו בניגוד לרצון ובכוח?
• האם יש אלימות בקשר?

סיבות מורשות להפסקת הריון:

• רפואיות: חשד למום בעובר או סכנה לאם
• “סיבות סוציאליות” המתורגמות לרפואיות: לחץ נפשי קשה, אונס, מצב כלכלי קשה

כלל מיוחד: נערות מגיל 12 יכולות לחתום על הסכמה לבד, ללא הורים - זה הדבר היחיד שעליו קטינה יכולה להחליט לבד.

כוננויות 24/7 - מקרי חירום

עובדות סוציאליות מחזיקות כוננות 24 שעות ביממה. זאת לא כוננות על נייר - יש צורך אמיתי ומתמיד.

מקרים הדורשים הגעה מיידית:

• אלימות במשפחה - חשש מפני חזרה הביתה ורציחות
• ילדים בסיכון - הזנחה או התעללות
• מוות פתאומי של תינוק
• לידות שקטות
• תאונות דרכים מורכבות ואירועים רבי נפגעים
• פצועי מלחמה (אזרחים וחיילים)
• חדר לטם - כל מקרה של תקיפה מינית

איתור מקרים ותכנון שחרור

איתור שוטף

כל יום עובדת סוציאלית עוברת על רשימת החולים עם הצוות הרפואי ומאתרת מקרים הדורשים התערבות. הפניות מגיעות מ:

• צוות רפואי וסיעודי
• כוחות עזר (לעיתים מבחינים בסימנים שאחרים לא רואים)
• חולים ומשפחות
• גורמים בקהילה

תכנון שחרור

“תכנון שחרור מתחיל מרגע הגעת החולה” - זו הנחיה בסיסית. הדוגמה הקלאסית: קשישה שגרה לבד בקומה רביעית ללא מעלית, נפלה ושברה ירך. לאחר הניתוח לא תוכל לתפקד עצמאית. נדרש תכנון מורכב של:

• גיוס בני משפחה
• הכנסת מטפלת (חוק סיעוד)
• התאמות בבית
• שירותי קהילה

אוכלוסיות מיוחדות ובעיות נפוצות

תופעות שעובדות סוציאליות מטפלות בהן

• תאונות דרכים (ממוצע של פחות מ-6 בשבוע)
• אלימות במשפחה - כלפי נשים, ילדים וקשישים
• הזנחה - “המכה הגדולה יותר מאלימות” כי קשה יותר לזהות
• מחלות כרוניות עם השלכות תפקודיות
• אשפוזים חוזרים - “אזעקה אדומה” המעידה על בעיות בבית
• הומלסים והתמכרויות
• לידות שקטות - תמיד נכנסת עובדת סוציאלית

טראומה משנית - המחיר הנסתר של הטיפול

הגדרת הבעיה

טראומה משנית או “עייפות החמלה” היא תופעה בה מטפלים מאמצים את הטראומות של מטופליהם. ככל שאנחנו יותר אמפתיים ומחוברים למטופלים, כך אנחנו יותר חשופים לתופעה זו.

מנגנון הפגיעה

כאשר אנחנו חשופים לטראומות של אחרים, אנחנו מתחילים לחוות את אותם תסמינים:

• מחשבות חודרניות על המקרים
• הימנעות מדיבור על העבודה
• הצפה רגשית מתמדת
• שינוי תפיסת עולם - העולם נתפס כמסוכן יותר
• ירידה בביטחון עצמי

נתונים מדאיגים

64% מהרופאים ומהמטפלים לאחר כמה שנות עבודה חווים את העולם כמקום מסוכן, חסר צדק, עם הצפה רגשית מתמדת וירידה בערך העצמי.

טיפול בטראומה - מודל ״מעש״ה״

פרופסור פרחי מאוניברסיטת תל-חי פיתח מודל טיפול בטראומה ראשונית למניעת PTSD:

1. מיקוד (Focus)

שאלות קונקרטיות להחזרת המטופל מ”המיגדלה” (מרכז הרגש) למוח הקדמי (חשיבה לוגית):

• מספר טלפון
• כתובת מדויקת
• מספר ילדים

2. שחזור כרונולוגי של האירוע

לא התמקדות באירוע הטראומתי עצמו אלא בניית רצף זמן:

• “לאן נסעת כשעלית על הרכב?”
• “מה לבשת?”
• “מה קרה אחר כך?”
• חיזוק על כל פעולה שנעשתה
• סיום ברור: “האירוע נגמר, אתה במקום בטוח”

ראשי התיבות של מודל זה:

• מחויבות
• עידוד לפעולה יעילה
• שאילת שאלות מעוררות חשיבה
• הבניית רצף האירועים

עקרונות חשובים

• אין שקרים - רק מידע שהמטפל יודע בוודאות
• אין הבטחות שווא - המילה “יהיה בסדר” נמחקת מהלקסיקון
• מטרה: החזרה לתפקוד, לא פתרון הטראומה (זה יגיע אחר כך)

כלים להתמודדות עם טראומה משנית

המודל Basic PH

פרופסור מאוניברסיטת תל-חי פיתח מודל למניעת שחיקה מקצועית:

• B - Body (גוף): פעילות גופנית, מנוחה נאותה
• A - Affect (רגש): ביטוי רגשות, בכי, שחרור רגשי
• S - Social (חברתי): שיתוף עם חברים ומשפחה
• I - Intellectual (אינטלקטואלי): הבנה מקצועית של התהליכים
• C - Collaboration (שיתוף פעולה): עבודת צוות ותמיכה הדדית
• P - Philosophical/Spiritual (רוחני): תמיכה רוחנית, תפילה, מדיטציה
• H - Habitat (סביבה): סביבת עבודה תומכת

אמצעים מעשיים

• סופרוויזיה מקצועית חובה - “כמו קסדה באתר בניה”
• הדרכות שוטפות לכל העובדים
• שיחות צוות לאחר אירועים קשים
• אי-שחרור עובדים מיידי לאחר אירוע טראומתי - המשך עבודה שעה נוספת
• עזרה מקצועית - אל תתביישו לבקש עזרה

מסרים מרכזיים לרופאים עתידיים

1. הכירו את העובדת הסוציאלית במחלקה שלכם - היא השותפה שלכם לטיפול המטופל
2. 90% מהמטופלים במשבר - תראו אותם כבני אדם שלמים, לא רק כמחלות
3. טראומה משנית היא תופעה נורמלית - לא סימן לחולשה
4. תכננו שחרור מהיום ראשון - חישבו על המטופל כאדם עם בית ומשפחה
5. השתמשו בכלי ההתמודדות - אל תישארו לבד עם הטראומות שאתם רואים

נקודות מפתח נוספות לבחינה

בתחום העבודה הסוציאלית הרפואית

1. עבודה סוציאלית רפואית התחילה רק בשנות החמישים
2. מודל ביו-פסיכו-סוציאלי - גישה הוליסטית למטופל
3. 90% מהמגיעים לבית חולים נמצאים במשבר כלשהו
4. תכנון שחרור מתחיל מרגע הגעת החולה
5. חדר לוטם פתוח 72 שעות לאחר תקיפה מינית
6. עד גיל 14 - 50% מתקיפות מיניות על בנים
7. ועדות אתיקה מטפלות בדילמות רפואיות מורכבות
8. נערות מגיל 12 יכולות להחליט על הפסקת הריון לבד

בתחום הטראומה

1. טראומה משנית פוגעת ב-64% מהמטפלים
2. מודל ״מעש״ה״ למניעת PTSD בטיפול ראשוני
3. המיגדלה (מרכז הרגש) מופעלת בטראומה ומנתקת החשיבה הלוגית
4. אין שקרים בטיפול בטראומה - רק מידע ודאי
5. סופרוויזיה מקצועית חובה כ”קסדה באתר בניה”

מסר מרכזי לבחינה ולקריירה

עבודה רב-מקצועית היא לא רק רצויה - היא חיונית. כל מטופל זקוק לטיפול הוליסטי הכולל רופא, אחות, עובדת סוציאלית ומקצועות נוספים. הבנת התפקידים של כל גורם ויצירת תקשורת יעילה ביניהם הם המפתח לטיפול איכותי ובטוח.

זכרו: אתם לא לבד. מערכת הבריאות היא צוות, וככל שתכירו טוב יותר את השותפים שלכם לעבודה, כך תוכלו לספק טיפול טוב יותר למטופלים שלכם.

מה כירורג צריך לדעת?

כירורג מצליח חייב לשלוט במספר תחומי ידע מרכזיים:

ידע בסיסי

• אנטומיה מעמיקה - הכרה מדויקת של מבנה הגוף האנושי
• פתולוגיה - הבנת המחלה שמנתחים ומה הסיבה לה
• פתופיזיולוגיה - כיצד המחלה משפיעה על תפקוד הגוף
• ניהול כאב - הבנה וטיפול בכאב של החולה
• מיומנויות טכניות - טכניקות ניתוחיות מעשיות

היבטים נוספים

• בטיחות ונהלים - פרוטוקולים להפחתת סיכונים
• אתיקה רפואית - עקרונות מוסריים ברפואה
• בקרת זיהומים - שמירה על סטריליות
• סיבוכים כירורגיים - זיהוי וטיפול

סר ויליאם אוסלר: “הרופא הטוב מטפל במחלה; הרופא המצוין מטפל בחולה שיש לו את המחלה”

(“The GOOD physician treats the DISEASE; the GREAT physician treats the PATIENT who has the disease”)

היסטוריה של הכירורגיה - ציר זמן

905 - אבן סינא (Avicenna)

אחד הגאונים הראשונים שכתב ספרי רפואה. כתב על:

• רפואת ילדים
• נשים בהריון
• רפואה מניעתית
• דלקות ראשוניות של טונזיליטיס

ספריו נחשבים בעלי השפעה משמעותית על הרפואה עד היום.

1537 - אמברואז פארה (Paré) - תיאוריית הקשירה

פיתח את השיטה לקשירת כלי דם במקום צריבה. לפני כן, הפתרון היחיד לפציעה ביד היה אמפוטציה.

1830 - רוברט ליסטון

כירורג מפורסם שנזכר בגלל “הניתוח עם 300% תמותה”:

• פגע בעוזר שלו במהלך הניתוח
• חתך את החולה
• סטודנט שצפה קיבל התקף לב מהמראה
• כל שלושת האנשים מתו

1847 - וויליאם מורטון - סולפוריק אתר

השימוש הראשון באתר כחומר הרדמה בארה”ב.

1853 - הרדמה ראשונה באירופה

התפשטות השימוש בהרדמה מעבר לאוקיינוס.

1867 - ג’וזף ליסטר - אנטיספטיקה

ממנו נגזר השם “ליסטרין”. היה הראשון שהבין את החשיבות של חיסול חיידקים. השתמש בחומצה קרבולית (שהייתה בשימוש לניקוי מערכות ביוב) וריסס אותה באוויר ועל כלים.

שנות ה-1880 - וויליאם הלסטד - עקרונות כירורגיה מודרנית

מייסד עקרונות הכירורגיה המודרנית. גם ידוע כמי שהיה מכור לקוקאין.

1895 - רנטגן - קרני X

גילוי קרני הרנטגן שינה את האבחון הרפואי.

התפתחות טכניקות כירורגיות

מקום הניתוחים הראשונים

הניתוחים הראשונים התבצעו בבתי ספר לרפואה, במקומות שנראו כמו תיאטרון - התלמידים ישבו סביב והסתכלו למטה על הכירורג. עד היום בבריטניה קוראים לחדר הניתוח “theatre”.

הרדמה - התפתחות היסטורית

• ג’יימס סימפסון (1800s) - ניסויים בחומרי הרדמה
• גז צחוק - התברר כלא מתאים לניתוחים ארוכים
• 1846 - אתר נכנס לשימוש בארה”ב (היה דליק וגרם לנזק ריאתי)
• כלורופורם - ג’יימס סימפסון השתמש בהצלחה
• שנות ה-1850 - ג’ון סנואו ויסת את המינון

אנקדוטה: בהתחלה לא ידעו איך להשתמש בגז צחוק נכון והרדימו את כולם בחדר!

אנטיספטיקה

• עד שנות ה-1860 - אין אמצעי זהירות נגד זיהום פצעים
• 1867 - ג’וזף ליסטר גילה שספריי קרבולי יעיל מאוד במניעת גנגרנה
• פיתח כירורגיה אנטיספטית על ידי ריסוס כלים רפואיים ותחבושות בחומצה קרבולית

סיווג פצעים כירורגיים לפי רמת זיהום

1. Clean (נקי)

ניתוח שטרם נחשף לזיהום, כמו ניתוח לתיקון בקע חיצוני.

2. Clean Contaminated (נקי-מזוהם)

ניתוח שמבוצע בחלל הגוף שיש בו חיידקים באופן טבעי, כמו:

• ניתוח בחלל הפה (כריתת שקדים)
• פתיחת המעי

3. Contaminated (מזוהם)

כאשר יש כבר זיהום קיים, כמו פתיחת אבצס.

4. Infected (מזוהם)

פצע עם זיהום מתקדם ודלקת.

סוגי ניתוחים לפי מטרה

ניתוחים פליאטיביים

נועדו להקל על התסמינים אך לא לרפא את המחלה.

דוגמה: יצירת מעבר לקיבה (גסטרוסטומיה) בחולה עם גידול שחוסם את הקיבה.

ניתוחים פרופילקטיים (מניעתיים)

דוגמאות:

• כריתה מניעתית של שד בנשאיות גנטיות
• כריתת שחלות מניעתית

ניתוחים דיאגנוסטיים

דוגמה: לפרוסקופיה לבדיקת אנדומטריוזיס

ניתוחים קוסמטיים

למטרות אסתטיות בלבד.

ניתוחים רקונסטרוקטיביים

לתיקון עיוותים או פגיעות.

ניתוחים קוראטיביים

להסרה מלאה של הגורם למחלה.

סיווג ניתוחים לפי דחיפות

1. Elective Surgery (ניתוח אלקטיבי)

ניתוח אופציונלי, לא דחוף, בתנאים נוחים.

2. Required Surgery (ניתוח נדרש)

מצב פתולוגי הדורש ניתוח תוך שבועות.

3. Urgent Surgery (ניתוח דחוף)

מצב פתולוגי הדורש טיפול תוך 2-1 ימים.

• דלקת אפנדיקס - יש עד 12 שעות להגיע לחדר ניתוח
• בקע חנוק במעי - יש 6 שעות עד שהמעי ימות

4. Emergency Surgery (ניתוח חירום)

מצב המסכן חיים באופן מיידי.

• קרע בכבד עם דימום פנימי - יש 5 דקות לפתוח את הבטן ולעצור את הדימום
• טראומה עם דימום חמור - דקות ספורות

דרגת פולשנות

ניתוח מינורי (Minor)

• רק עור או רירית, רקמות חיבור נחתכות
• מחוץ לחדר ניתוח
• אספסיס בסיסית, הרדמה מקומית, מכשור מינימלי

ניתוח מינימלי פולשני (Minimally Invasive)

• חתך קטן או ללא חתך
• דוגמאות: קנולה, לפרוסקופ, אנדוסקופ רובוטי

ניתוח מג’ורי (Major)

• פולשני, כולל פתיחה לחללי גוף
• בתוך חדר ניתוח
• אספסיס קפדנית, הרדמה כללית, מכשור נרחב

תחומי הכירורגיה הכללית

1. Acute Care Surgery

ניתוחי חירום כמו דלקת אפנדיקס, חורים במעי עקב מחלה פפטית.

2. Trauma Surgery

טיפול בפציעות חיצוניות, חודרות או קהות.

3. ניתוחי שדיים

לא למטרות אסתטיות אלא לטיפול אונקולוגי או הסרת גידולים.

4. ניתוחים אנדוקריניים

כוללים ניתוחי צוואר, בלוטת התריס והאדרנלים.

5. ניתוחי דופן הבטן

טיפול בבקעים אלקטיביים ודחופים.

6. ניתוחים בריאטריים

ניתוחי השמנה למטופלים הסובלים מהשמנת יתר חמורה.

7. Colorectal Surgery

כל הנוגע למעיים ולרקטום, כולל גידולים, מחלת קרון, קוליטיס ופתולוגיות אחרות.

8. כירורגיה הפטו-ביליארית

ניתוחי כבד, השתלות כבד, ניתוחי לבלב ושחזור דרכי מרה.

9. Foregut Surgery

ניתוחי מערכת העיכול העליונה.

10. Thoracic Surgery

ניתוחי כלוב החזה וריאות.

בטיחות בכירורגיה - למידה מתעשיית התעופה

הכירורגיה למדה הרבה מתעשיית התעופה - מגמה שהתחילה כשחברות הביטוח בארה”ב רצו לצמצם תביעות ועשו השוואה בין חדר ניתוח לקוקפיט של מטוס.

נתונים סטטיסטיים

• יומית: ~85,000 טיסות, ~550,000 ניתוחים
• שנתית: ~500 מקרי מוות בתעופה לעומת ~1 מיליון מקרי מוות פרי-ניתוחיים (רבים ניתנים למניעה)

בעיות שזוהו בכירורגיה

• עייפות - כירורגים עובדים 34-36 שעות ברצף, מה שמוביל לטעויות
• היררכיה קשוחה - המתמחה לא יעז להתנגד לכירורג הבכיר גם כשרואה טעות
• חוסר תקשורת - לא עובדים כצוות מתואם
• לחץ ונורמות חברתיות - תרבות של “להיות גיבור” ולא להודות בבעיות
• חוסר ידע
• שאננות
• הסחות דעת
• חוסר עבודת צוות
• חוסר משאבים
• חוסר אסרטיביות
• חוסר מודעות

פתרונות שאומצו מתעשיית התעופה

צ’קליסט (Checklist)

מבוסס על צ’קליסט מטוסי בואינג משנות ה-1930:

• הוכנס ב-1930 בתעופה לאחר תאונות
• בכירורגיה משתמשים בו לאימות: זהות החולה, צד הניתוח הנכון, סוג הניתוח, הסכמה מדעת
• מחקר עולמי ב-8 מרכזים הראה הפחתה של 30% בסיבוכים
• בבריטניה: ~80,000 סיבוכים נמנעים בשנה

שלבי הצ’קליסט (על פי ד״ר אטול גוואנדה)

1. לפני הרדמה = לפני התחלה (before start)
2. לפני חתך ראשון = לפני המראה (before takeoff)
3. לפני שהחולה עוזב חדר ניתוח = אחרי נחיתה (after landing)

Sterile Cockpit

בזמן הצ’קליסט:

• רק אנשים הדרושים לביצוע
• שני אנשים מקשיבים
• אין מוזיקה או הפרעות
• כולם מרוכזים
• היררכיה שטוחה

אמצעים נוספים

• תקשורת דו-כיוונית - גם המתמחה יכול להתנגד לכירורג הבכיר אם רואה טעות
• דיווח על טעויות - לומדים מטעויות בלי האשמות אישיות
• סימולציות - מתאמנים על בובות לפני ביצוע ניתוחים מורכבים
• מערכת Black Box - תיעוד מלא של הניתוח לצורך למידה

Swiss Cheese Model

מודל המתאר איך מערכות הגנה מרובות מונעות טעויות. כל שכבה היא כמו פרוסת גבינה שוויצרית עם חורים - הטעות עוברת רק כשכל החורים מתיישרים.

דוגמאות לשכבות הגנה:

• מעבדה מתקשרת על תוצאה חריגה
• הרופא ממלא טופס
• האחות חותמת
• כולם מעמתים נתונים

“אירוע בל יקרה” (Never Event / Avoidable Death)

אירוע בל יקרה הוא מקרה של מוות או נזק קשה למטופל שניתן היה למנוע – אילו פעלו כל הגורמים במערכת באופן תקין.

“אם היינו מתנהגים כמו שצריך – זה לא היה קורה.”

דוגמה

רבים חושבים שטיסה מסוכנת יותר מניתוח, אך בפועל:

• מספר המתים מניתוחים בשנה גבוה פי מאות ממספר ההרוגים בתעופה.
• מדובר בתמותה שניתנת למניעה (Avoidable Death) – לא תאונה בלתי צפויה, אלא כישלון של מערכת רפואית.

מה גורם לאירועי “בל יקרה”?

• עבודה בעייפות קיצונית (למשל כירורג שנכנס לניתוח אחרי 30 שעות עבודה).
• תקשורת לקויה בין אנשי הצוות.
• התרבות ההיררכית שמונעת מהצעירים לתקן את הבכירים.
• היעדר תחקור אחרי שגיאות.

המסר

בדיוק כפי שטייס לא רוצה למות לבד – גם כירורג צריך לקחת אחריות כוללת.

אם עולם הכירורגיה היה מאמץ את תרבות הבטיחות מהתעופה (שיח, תחקור, שקיפות) – היו נחסכים מקרים רבים של נזק ואף מוות.

דוגמה היסטורית: Northwest Airlines טיסה 255 (דטרויט, 1987)

• צ’קליסט המראה לא בוצע
• טייסים לא פתחו מדפים (flaps)
• המטוס לא הצליח לייצר עילוי
• טייסים ביטלו מערכת אזהרה
• המטוס התרסק בהמראה

נושאים מרכזיים בטיפול בחולה הכירורגי

שלושה תחומים מקושרים

1. חולים ומשפחה

• תקשורת אישית של תוצאות
• זמן החלמה
• טיפול פוסט-ניתוחי

2. צוות

• תקשורת פתוחה עם חברי הצוות

3. מערכת

• פיתוח פרספקטיבות כלל-מערכתיות בין שירותי בית החולים

איך כירורגים יכולים לשפר טיפול בחולים?

מיומנויות

שמירה על כישורים טכניים מצוינים, יכולת לבצע פרוצדורות מורכבות וחדשות.

ידע

פיתוח בסיס ידע ליבה.

שיפוט

בגרות כירורגית, הערכה קלינית טובה.

הערכה עצמית

הכרת נקודות החוזק והחולשה שלך, בקשת עזרה בעת הצורך.

אתיקה בכירורגיה

עקרונות אתיקה רפואית

• אמון (Trust)
• צדק (Justice)
• סודיות (Confidentiality)
• כבוד (Dignity)
• אנושיות (Humanity)
• חובה (Duty)
• אחריות (Accountability)
• חמלה (Compassion)

זכויות המטופל

• אוטונומיה - עצמאות
• הגדרה עצמית - זכות לבחור
• בחירות טיפול - אפשרויות שונות

מתן מידע

• הסבר על המחלה
• המלצה על הטיפול המתאים ביותר
• דיון בסיכונים ויתרונות, טיפולים חלופיים, פרוגנוזה

קבלת הסכמה מדעת

החולה חייב לקבל הסבר בשפה ברורה על:

• הניתוח המוצע
• סיכונים וסיבוכים אפשריים
• חלופות טיפול
• מה יקרה אם לא מבצעים את הניתוח

דגשים חשובים:

• הימנעות משפה טכנית
• זמן ומקום שקט
• תיעוד ברשומות
• הבהרות
• מצבים מיוחדים
• תשומת לב

עקרונות נוספים

• שקיפות - אם יש מקום אחר שמבצע את הניתוח בצורה טובה יותר, יש לומר לחולה
• דיווח על טעויות - כל שינוי במהלך הניתוח, גם אם לא גורם נזק, צריך להיות מתועד ומוסבר לחולה
• צילום וחינוך - לצורך תיעוד או חינוך רפואי נדרשת הסכמה מפורשת מהחולה

עקרון ה-10,000 שעות

מבוסס על ספר “Outliers” מאת מלקולם גלדוול:

• ~3 שעות ביום × 10 שנים = מצוינות

דוגמה: קפטן צ’סלי “סאלי” סאלנברגר שהציל את טיסה 1549 בנחיתה על נהר הדסון - הוא הצליח כי היו לו אלפי שעות טיסה. כך גם בכירורגיה - מצוינות מגיעה רק עם חזרה רבה וניסיון מצטבר.

ציטוטים מרכזיים

סר ויליאם אוסלר: “תרגול הרפואה הוא אומנות, לא מלאכה; ייעוד, לא עסק”

(“The practice of medicine is an art, not a trade; a calling, not a business”)

---

איבן איליץ’: “במסע שלנו להבטיח שאנחנו ‘עושים את הדבר נכון’, אסור לנו לשכוח לשאול האם אנחנו גם ‘עושים את הדבר הנכון’”

(“In our campaign to ensure that we are ‘doing the thing right’, we must not forget to ask whether we are also ‘doing the right thing’”)

לסיכום

הכירורגיה המודרנית מתבססת על:

• ידע רחב
• טכניקות מתקדמות
• עבודת צוות
• בטיחות מרבית
• אתיקה רפואית גבוהה

המטרה: לספק טיפול מיטבי תוך הקטנת סיכונים לחולה.

המסר המרכזי: רפואה זה לא מקצוע - זה אורח חיים!

מבוא - המקרה של מוחמד

מוחמד - ילד שהמרצה הכירה כשהיה בן 3, וליוותה אותו לאורך שנים. הוא סבל ממחלת מעיים קשה מאוד עם:

• שלשולים כרוניים ותת-ספיגה חמורה.
• לא יכול היה לאכול בפה כי דבר לא נספג; קיבל תזונה דרך צנתר ורידי מרכזי (TPN), שגרר סיבוכים וזיהומים רבים.
• בגיל 18, נראה כמו ילד מאפריקה עם בטן נפוחה (בצקת) עקב תת-תזונה קיצונית, והלך עם חיתול.
• הקשר משפחתי: ההורים קרובי משפחה (בני דודים כפולים), ויש עוד ילדים במשפחה עם אותה מחלה, אחת מהן נפטרה.

זה היה מקרה ברור של מחלה גנטית, אך לפני 15 שנה, הטכנולוגיה לא אפשרה בירור מעמיק.

יסודות הגנטיקה

מבנה התא והחומר הגנטי

• בכל תא יש גרעין שמכיל את כל החומר הגנטי.
• החומר הגנטי ארוז ב-כרומוזומים (23 זוגות = 46 כרומוזומים).
• DNA מורכב מ-4 “אותיות” (בסיסים): A, C, T, G.
• כל האינפורמציה לבניית הגוף ותפקודו כתובה בארבע אותיות אלו.

הדוגמה המרכזית: $\text{DNA} \rightarrow \text{RNA} \rightarrow \text{Protein}$

1. DNA (המתכון) נמצא בגרעין התא.
2. RNA משמש כשליח (messenger RNA) שמעתיק את המתכון ויוצא לציטופלזמה.
3. חלבון (התוצר הסופי) מיוצר בריבוזום לפי הוראות ה-RNA.
4. החלבון מבצע את התפקיד הביולוגי בתא.

הקוד הגנטי

• כל 3 אותיות (קודון) מקודדות לחומצת אמינו אחת.
• יש Start Codon (ATG - מתיונין) שמתחיל את התרגום של כל חלבון.
• יש Stop Codons שמסמנים את סוף התרגום.

דפוסי תורשה

תורשה רצסיבית

במחלה רצסיבית, אדם ייחלה רק אם שני העותקים של הגן שירש הם פגומים (aa). אדם עם עותק אחד פגום ואחד תקין (Aa) יהיה נשא בריא.

תרחיש לדוגמה: שני ההורים נשאים (Aa ו Aa)

הסיכונים בכל היריון:

• 25% סיכוי לילד חולה (aa).
• 50% סיכוי לילד נשא בריא (Aa).

• 25% סיכוי לילד בריא שאינו נשא (AA).

• נישואי קרובים מגבירים משמעותית את הסיכון, כי מוטציות נדירות באוכלוסייה הכללית יכולות להיות שכיחות בתוך המשפחה.

תורשה דומיננטית

במחלה דומיננטית, מספיק עותק פגום אחד (A) כדי שהמחלה תתבטא.

תרחיש לדוגמה: הורה אחד חולה (Aa) והורה שני בריא (aa)

הסיכונים בכל היריון:

• 50% סיכוי לילד חולה (Aa).
• 50% סיכוי לילד בריא (aa).

היסטוריה של הגנטיקה

התפתחות כרונולוגית:

1. דרווין - תורת האבולוציה.
2. מנדל - גילוי חוקי התורשה.
3. ווטסון וקריק - פענוח מבנה ה-DNA, תוך הסתייעות מכרעת בעבודתה של רוזלינד פרנקלין, שלא זכתה להכרה בזמנה.
4. סנגר - פיתוח שיטות ריצוף DNA (Sanger Sequencing).
5. 2001 - פרויקט הגנום האנושי הושלם (לקח 10 שנים).
6. 2005 - פריצת הדרך של Next Generation Sequencing (NGS).
7. 2015 - הנשיא אובמה הכריז על יוזמת Precision Medicine.

טכנולוגיות ריצוף מודרניות

Next Generation Sequencing (NGS)

איך זה עובד (בפשטות):

1. מפיקים DNA מדם החולה.
2. חותכים את ה-DNA לחתיכות קטנות מאוד.
3. “זורקים” את החתיכות על צ’יפ מיוחד שעליו “פרובים” (רצפים קצרים) הקושרים אליהם את מקטעי ה-DNA.
4. מבצעים ריצוף המוני של מיליוני מקטעים בו-זמנית.
5. תוכנת מחשב (ביואינפורמטיקה) מרכיבה את כל החתיכות חזרה לרצף הגנום השלם, כמו פאזל.

יתרונות:

• מהירות: ריצוף גנום שלם ביומיים (במקום 10 שנים).
• עלות: זול משמעותית מבעבר.
• גמישות: ניתן לרצף את כל הגנום (Whole Genome), רק את האזורים המקודדים לחלבון (Exome), או פאנל גנים ספציפי.

האתגר המודרני - פרשנות התוצאות

הבעיה המרכזית

• אנחנו 99.5% זהים גנטית, אך חצי האחוז הנותר מייצג מיליוני הבדלים בין כל שני אנשים.
• בריצוף גנטי של אדם חולה, מתקבלת רשימה של מאות אלפי שינויים (וריאנטים) בהשוואה לרצף ה”תקין”.
• האתגר: איך יודעים איזה שינוי גורם למחלה ואיזה הוא רק שונות טבעית בין בני אדם?

כלים לפרשנות

1. שכיחות באוכלוסייה: אם וריאנט שכיח, הוא כנראה לא גורם למחלה נדירה וקשה.
2. השפעה על החלבון: האם השינוי צפוי לפגוע בתפקוד החלבון (למשל, יצירת Stop Codon מוקדם)?
3. התאמה לקליניקה: האם הגן המועמד קשור למערכת הביולוגית שפגועה בחולה?
4. סגרגציה במשפחה: האם הווריאנט מופיע אצל כל החולים במשפחה ולא מופיע אצל הבריאים?

מי מגיע לבירור גנטי?

• מחלות במשפחה עם דפוס תורשתי ברור.
• פיגור התפתחותי או ליקוי שכלי.
• אוטיזם (בכ-10% מהמקרים נמצא בסיס גנטי).
• אפילפסיה (בכ-50% מהמקרים בילדים יש בסיס גנטי).
• מומים מולדים.
• מחלות מטבוליות.
• הופעה מוקדמת של מחלות “מבוגרים” (כמו מחלת מעי דלקתית בתינוק).

מקרים קליניים

מקרה 1: גמד עם אכונדרופלזיה

• אבחנה קלינית ברורה לפי מראה חיצוני אופייני.
• גן אחד ידוע (FGFR3) גורם למחלה.
• מוטציה ספציפית אחת אחראית לרוב המקרים.
• הגישה: אין צורך בריצוף מורכב. מבצעים בדיקה ממוקדת וזולה למוטציה הידועה.

מקרה 2: תינוקת עם בעיה נוירולוגית

תסמינים:

• אי-ספיקה נשימתית מלידה, טונוס שרירים נמוך מאוד (“פלופי”).
• תנוחה לא תקינה של הגפיים (קונטרקטורות).
• רעידות ופרכוסים מוזרים בתגובה למגע.
• הורים קרובי משפחה.

האבחנה:

• ריצוף אקסום מצא מוטציה בגן חדש (GLIT1), שלא היה ידוע כגורם למחלה בבני אדם.
• רופאה ותיקה במחלקה נזכרה במקרה דומה מלפני 15 שנה, עם אותם תסמינים ייחודיים. ריצוף ממוקד של הגן אצל הילד ההוא (שנפטר) אישר שגם לו הייתה מוטציה באותו גן.
• התועלת: האבחנה סיפקה “סגירת מעגל” למשפחה של הילד שנפטר, ואיפשרה למשפחה החדשה לבצע אבחון טרום-השרשתי (PGD) ולהביא ילד בריא לעולם.

מקרה 3: מוחמד - המקרה המורכב

התהליך האבחוני:

1. ריצוף אקסום בוצע למוחמד ולבני משפחתו.
2. לאחר סינון ממוחשב, נמצאה מוטציה בגן CD55 אצל כל הילדים החולים.

הפתופיזיולוגיה:

• מערכת המשלים (Complement System): קבוצת חלבונים בדם שתפקידה לתקוף ולחסל פתוגנים (כמו חיידקים) על ידי יצירת חורים בממברנה שלהם.
• CD55: חלבון שתפקידו לעכב את מערכת המשלים ולווסת אותה, כדי שלא תתקוף את תאי הגוף עצמו.
• הבעיה: למוחמד ולקרוביו החולים היה חסר מוחלט בחלבון CD55. כתוצאה מכך, מערכת המשלים שלהם פעלה בעודף ותקפה את תאי המעי שלהם.

הטיפול החדשני

הגילוי המדהים

כשהבינו שהבעיה היא פעילות יתר של מערכת המשלים, התברר שקיימת תרופה מוכרת (אקוליזומאב) שמעכבת בדיוק את המערכת הזו!

הטיפול:

• עלות התרופה אדירה: כ-60,000 דולר לבקבוקון אחד.
• חברת התרופות הסכימה לספק אותה בחינם במסגרת “טיפול חמלה”.
• הם בחרו לטפל קודם בעומר (בן הדוד), שהיה קטן יותר ודרש מינון נמוך יותר, כדי לחסוך בעלויות.

התוצאות הדרמטיות:

• תוך שבועות, עומר, שהיה במצב סופני, החל להשתפר, קם מהמיטה והתחיל לאכול.
• מוחמד גם הוא קיבל את הטיפול והחלים לחלוטין.
• היום הוא בריא, נשוי ואב לילד בריא (נשא). הוא למד מקצוע (שף), עובד, נוהג וחי חיים נורמליים לחלוטין.

לקחים מרכזיים

1. הכוח של הגנטיקה המודרנית

• מאפשרת אבחנה מדויקת של מחלות נדירות ובלתי מוסברות.
• פותחת דלת לטיפולים ממוקדים ומשני חיים (Personalized Medicine).

2. ייעוץ גנטי ומניעה

• אבחון גנטי מאפשר למשפחות לקבל החלטות מושכלות לגבי הריונות עתידיים, באמצעות בדיקות טרום-לידתיות (מי שפיר) או טרום-השרשתיות (PGD).

3. האתגרים העתידיים

• פרשנות נכונה של הממצאים הגנטיים.
• עלויות גבוהות של טיפולים חדשניים.
• שילוב של בינה מלאכותית (AI) בתהליכי האבחון.

4. CRISPR - העתיד

טכנולוגיה לתיקון גנים שנמצאת בפיתוח ועשויה לחולל מהפכה נוספת ברפואה.

סיכום

הגנטיקה עברה מהפכה ממחקר בסיסי לרפואה קלינית מעשית. היום ניתן לאבחן מחלות נדירות, לתת טיפולים ממוקדים, למנוע מחלות ולשנות חיים של חולים אמיתיים.

המסר המרכזי: גנטיקה היא לא רק מחקר אקדמי - היא כלי רב עוצמה שמשנה חיים, כפי שהודגם בסיפורו של מוחמד, שחזר לחיים מלאים ובריאים.

חלק א’: עקרונות הבדיקה הגינקולוגית

כללים בסיסיים - 4 עקרונות יסוד

1. וידוא הסכמה לביצוע הבדיקה - הסכמה מדעת חובה לפני כל בדיקה
2. שמירה על כבודה של המטופלת - בדיקה אינטימית דורשת רגישות מיוחדת
3. אפשרות לנוכחות מלווה לפי בחירתה - זכות המטופלת לבחור מלווה
4. אווירה נעימה ובטוחה - שתאפשר לה להרגיש בנוח

פרוטוקול בדיקה נרתיקית

• כיסוי המטופלת עם סדין - שמירת פרטיות והגנת כבוד
• וילון/דלת סגורה - הבטחת פרטיות מוחלטת
• לשמור על כבוד המטופלת - לאורך כל תהליך הבדיקה

חלק ב’: חישוב גיל הריון ותזמון

המחזור החודשי - נתונים ספציפיים

• מחזור קלאסי: 28 יום (אך יכול להיות 35-21 יום)
• דימום מחזור תקין: 8-2 ימים
• ביוץ: בממוצע ביום 14 למחזור (אך ייתכן טווח רחב בין 17-11 ימים)
• מקום ההתעברות: בחצוצרה

חישוב גיל הריון - ת.ו.א (תאריך וסת אחרון)

עקרון יסוד: הספירה מתחילה מתאריך המחזור האחרון (ווסת אחרונה), לא מיום הביוץ

דוגמה ספציפית מההרצאה: יום 41 למחזור - ביוץ

• המטופלת: בת 27, נ+0 (nullipara - לידה ראשונה)
• וסת אחרונה: לפני 5.8 שבועות
• חישוב: שבוע 5+8 (8 שבועות ו-5 ימים)
• מיקום בגוף: בערך ביום 41 למחזור החודשי

תיקון גיל הריון באולטרסאונד

• בדיקת אולטרסאונד ראשונית: יותר מדויקת מתאריך המחזור
• דוגמה מהמקרה: צורך לתקן גיל ההריון ל-6.7 שבועות (במקום 5.8)
• חשיבות התקשורת מול המטופלת:
  • הסבר מדוע יש צורך בתיקון גיל ההריון
  • “נוודא שהמטופלת מבינה את משמעות הממצאים ועל הצורך בתיקון גיל הריון”
  • “אם המטופלת מבינה את הממצאים – זה מונע טעויות בעתיד”

חלק ג’: הגדרות זמנים בהריון

הריון במועד (Term)

• הגדרה מדויקת: “החל 37 שבועות לאחר תאריך וסת אחרון”
• טווח הריון במועד: שבועות 42-37
• תחילת חודש תשיעי: שבוע 37
• Due Date (מועד משוער ללידה): שבוע 40

לידה מוקדמת (Preterm Delivery)

• הגדרה: לידה לפני שבוע 37
• נקודות ציון חשובות שהוזכרו בהרצאה:
  • שבוע 28: ירידה משמעותית בתמותה
  • שבוע 32: ירידה משמעותית בתחלואה

טיפול בהריון עם סיכון ללידה מוקדמת

• הסבר מפורט לזוג על הסיכונים והסיכויים
• סיור ביחידה לפגים - הכנה נפשית ומעשית
• עדיפות להסבר על ידי רופאי הפגיה - מומחיות ספציפית

לידה מאוחרת (Post-term Delivery)

• הגדרה: מעל 42 שבועות
• סיכונים ייחודיים:
  • “עודף עור” - תסמין של לידה מאוחרת
  • מקוניום - יציאה ראשונה של העובר (יכול להיות סימן למצוקה)

חלק ד’: אנטומיה של מערכת הרבייה

מבנים עיקריים

• נרתיק (ואגינה)
• צוואר רחם
• רחם
• חצוצרות
• שחלות

תכולת הרחם בהריון - 3 מרכיבים עיקריים

1. העובר
2. השליה - מחוברת לרחם באמצעות חבל הטבור
3. שק האמניון ומי שפיר - מגינים על העובר

חלק ה’: צירים וירידת מים

צירים - הגדרה מדויקת

“צירים - כאב בבטן תחתונה / גב התקפי”

מאפיינים מהרצאה:

• התכווצויות סינכרוניות של כל הרחם
• כאבים בחלק התחתון של הבטן ו/או בגב
• אופי התקפי (לא מתמיד)
• לפעמים מקרינים לגב או לרגליים
• דומים לכאבי מחזור אבל בעוצמה גבוהה יותר

ירידת מים

מציאות קלינית:

• לא תמיד “שטפון” פתאומי כמו בסרטים
• לרוב: טפטוף או דליפה איטית של נוזלים
• סיבה: נקב או קרע בשק האמניון מעל לצוואר הרחם

תפקידי מי השפיר

1. בולמי זעזועים - הגנה על העובר מפני תנועות האם ופגיעות חיצוניות
2. הגנה מפני זיהומים - מכילים חומרים אנטי-בקטריאליים טבעיים
3. ציטוקינים וכימוקינים - מרכיבי מערכת חיסונית

חלק ו’: בדיקה גינקולוגית ביולדת

פתיחת צוואר הרחם - מדידה מדויקת

“מה זה פתיחה צווארית?”

• טווח: 10-0 ס”מ
• פתיחה מלאה: הרחם מגיע לפתיחה של 10 ס”מ (מתאים לקוטר ראש העובר)
• התאמה ביולוגית: קוטר ראש העובר הוא גם כן עד 10 ס”מ

מחיקה (Effacement)

• המשמעות: צוואר הרחם נהיה דק יותר ומתקצר ( עד כדי התקצרות מוחלטת)
• התהליך מתרחש במקביל לפתיחה
• דוגמה מההרצאה: “פתיחה 8 ס”מ, מחיקה 100%”

חלק ז’: מצגי העובר

מצג ראש (Vertex) - המצג הרצוי

“העובר במצג ראש - מה זה אומר?”

• הראש כלפי מטה
• העובר במצב כיפוף (פלקסיה) - מציג את הקוטר הקטן ביותר
• החלק המציג: עורף הראש (occiput)
• מיקום אופטימלי: הראש בכיפוף מלא

“אבל עובר יכול להיות במצגים ומנחים שונים” - להלן.

מצג עכוז (Breech)

• העכוז כלפי מטה

• אפשרויות טיפול לפי ההרצאה:

  1. היפוך חיצוני - מנובר על הבטן (תהליך כואב מאוד, לעיתים תחת אפידורל)
  2. לידה אלקטיבית (נרתיקית) - אפשרי אך רק ברופאים מנוסים מלפני שנת 2000
  3. ניתוח קיסרי - השיטה הנפוצה כיום

מצגים נוספים

• רוחבי ואלכסוני - מצבים הדורשים ניתוח קיסרי

חשיבות המצג לביצוע הלידה

עקרון בסיסי: קוטר ראש בכיפוף מציג את הקוטר הקטן ביותר - כל מצג אחר יוצר קוטר גדול יותר ולכן לידה מסובכת יותר

חלק ח’: סוגי לידה

1. לידה נרתיקית ספונטנית

• לידה טבעית ללא התערבות (בלי מכשירים)

2. לידה מכשירנית

ואקום

• מכשיר יניקה המוצב על ראש התינוק
• נעשה רק בנוכחות אינדיקציה ברורה ורופא מיומן
• תנאי לביצוע: “אם תחנת הראש מאפשרת ילוד בוואקום או ניתוח קיסרי”
• חשיבות התקשורת: “חשוב להסביר למטופלת לגבי שתי האפשריות – לראות שהיא מבינה ולקבל ממנה הסכמה לביצוע ואקום במידה ויש התוויה”

סיבוכים אפשריים:

• Cephalohematoma - דימום תת-גלגולתי (מופיע כשקף נפרד)

מלקחיים

• לא נעשה בהם כיום שימוש בישראל בשל מיעוט רופאים מיומנים בטכניקה זו
• רק רופאים ותיקים (לפני שנת 2000) בעלי הניסיון הרלוונטי

3. ניתוח קיסרי

• אלקטיבי: מתוכנן מראש
• חירום: בעקבות סיבוכים במהלך הלידה
• הערה חשובה: ניתוח קיסרי בפתיחה מלאה וראש נמוך באגן הוא מורכב יותר ודורש מיומנות רבה

חלק ט’: סיבוכי לידה חמורים

1. נפילת חבל טבור (Cord Prolapse)

“סיבוכים של לידת עכוז: ‘על קצה המזלג’“

הבעיה הקלינית:

• חבל הטבור יוצא לפני העובר דרך הנרתיק
• ראש העובר לוחץ על החבל ← פגיעה באספקת הדם והחמצן
• היפוקסיה (חוסר חמצן) ← אסידוזיס ← סכנה לנזק נוירולוגי

טיפול:

• חירום מוחלט - מצב המחייב פעולה תוך דקות ספורות
• דחיקה ידנית של החלק המציג כדי להפחית לחץ על החבל
• Speculum - מכשיר לבדיקה ודחיקת החבל
• מעבר מיידי לחדר ניתוח לביצוע ניתוח קיסרי

2. היפרדות שליה (Placental Abruption)

הבעיה:

• השליה נפרדת מדופן הרחם לפני שהתינוק נולד
• בלידה תקינה השליה אמורה להיפרד רק אחרי לידת התינוק
• גורמת להיפוקסיה לעובר ולדימום לאם

גורם סיכון שהוזכר:

• עישון בהריון

3. קרע רחמי (Uterine Rupture)

גורם סיכון עיקרי:

• לידה נרתיקית אחרי ניתוח קיסרי קודם
• שכיחות: אחד מתוך 200 מקרים

תסמינים:

• כאב חד ופתאומי בבטן
• שינויים במוניטור העוברי (מצוקת עובר)

4. דימום לאחר לידה (Postpartum Hemorrhage - PPH)

הגדרה: איבוד דם של מעל ליטר אחד לאחר הלידה

סיבות עיקריות:

• אטוניה של הרחם (הרחם אינו מתכווץ כראוי)
• קרעים בדרכי הלידה
• שארי שליה הנותרים ברחם

תסמינים קליניים:

• לחץ דם נמוך
• דופק מהיר (טכיקרדיה)
• חולשה כללית

עקרון חשוב: “הלידה לא מסתיימת עד שהשלייה יוצאת!”

טיפול:

• תרופתי
• ניתוחי

סיבה עיקרית: “Uterine atony” - חוסר התכווצות הרחם

הערה קלינית: “ברוב המצבים יש דימום ווגינלי!!!”

חלק י’: קרעי לידה - פירוט מקצועי

גורמי סיכון לקרעים

רשימה מפורטת מההרצאה:

1. לידה ראשונה
2. לידה מכשירנית (ואקום)
3. קרע קודם

דרגות קרעים

קרע דרגה 3+4:

• “מצריך תפירה על ידי רופא מנתח שהוסמך לבצע תפירות מסוג זה”
• דורש מומחיות מיוחדת

בדיקת הפריניום

“עושים לאישה ואקום…. בודקים לאחר מכן את הפריניום”

מקרים קליניים מההרצאה

מקרה 1: היפרדות שליה בשבוע 26

פרטי המטופלת:

• ע.ר, בת 29, נשואה
• שבוע 26.0, נ+2 (שתי לידות רגילות במועד בעבר)
• בריאה, מעשנת קופסא ליום
• מעקב הריון תקין

האירוע המשברי:

• שעה 3:00 בבוקר
• דימום ווגינלי מסיבי
• הגיעה עם אחותה (בן הזוג לא נוכח)
• מוניטור עוברי: קצב לב נמוך מהתקין
• אולטרסאונד: ממצאים החשידים להיפרדות שליה

הדילמה הרפואית:

הרופאה התורנית מתמודדת עם החלטה קריטית לאחר 20 שעות עבודה ושעת שינה בלבד:

• פגות קיצונית (שבוע 26) = 30% סיכון תמותה
• סיכון גבוה למוגבלות לכל החיים
• מול סכנה מיידית לאם ולעובר

ההחלטה והביצוע:

• התייעצות עם הבכיר התורן
• הוכרז ניתוח קיסרי בהול
• גילוי בניתוח: היפרדות שליה מלאה (התינוק נולד יחד עם השליה)

תוצאות:

• משקל לידה: 945 גרם
• ציון אפגר: 8/2
• pH: 6.74 (אסידוזיס חמורה)
• האם שוחררה לאחר 4 ימים
• הפג אושפז 10 שבועות ושוחרר במשקל 3,200 גרם עם התפתחות תקינה

מקרה 2: נפילת חבל טבור בתאומים

פרטים:

• בת 36, נ+1
• הריון תאומים, שבוע 34
• מאושפזת עקב ירידת מים מוקדמת
• התלוננה: “משהו נראה כמו שרשרת יורד בין שפתי הנרתיק”

הטיפול המיידי:

• זיהוי מיידי: נפילת חבל טבור של תאום B
• הרופא התורן דחק ידנית את החלק המציג
• העברה דחופה לחדר ניתוח
• תאום ראשון נולד תוך 7 דקות מרגע הדיווח

מקרה 3: קרע רחמי

פרטים:

• בת 37, נ+1
• מצב אחרי ניתוח קיסרי בעבר
• שבוע 39, הערכת משקל עובר: 4,200 גרם
• הפעלת לידה עקב משקל עובר גדול

התפתחות המצב:

• כאב חד ופתאומי בבטן תחתונה
• מוניטור עוברי: חשד למצוקת עובר
• אבחון: חשד לקרע רחמי
• ניתוח קיסרי חירום תוך 11 דקות
• אישור הקרע בניתוח ותיקונו

עקרונות תקשורת רפואית

המסר המרכזי

“תקשורת!!” - כפי שהודגש בהרצאה

“Good communication prevents future errors”

יישום עקרונות התקשורת

בזמן משבר רפואי:

• הסבר ברור ומאוזן על סיכונים ואפשרויות טיפול
• נוכחות וליווי רגשי למטופלת ולמשפחה
• קבלת הסכמה מדעת תוך וידוא הבנה מלאה

במעקב שגרתי:

• הסבר מפורט של ממצאי אולטרסאונד
• וידוא הבנת משמעות תיקון גיל הריון ומניעת טעויות עתידיות
• מתן זמן מספיק לשאלות והבהרות

בטיפול מכשירני:

• הסבר על שתי אפשרויות הטיפול (ואקום או ניתוח קיסרי)
• וידוא הבנה מלאה
• קבלת הסכמה לביצוע ואקום במידת הצורך

לאחר אירועים מורכבים:

כפי שתיארה המרצה במקרה האישי:

• “ביקרתי את המטופלת ביולדות”
• “דאגתי שמדובר במקרה של אלימות, שימוש בחומרים - ערבנו עו”ס”
• “עקבתי אחרי התפתחות הפג, הרגשתי סיפוק לאחר ששמעתי שהתינוק השתחרר”

נושאים נוספים מההרצאה

הגדרות גינקולוגיות בסיסיות

• מנארכה (Menarche): תחילת הווסת בגיל ההתבגרות

• מנופאוזה (Menopause):

  • מוגדרת רטרואקטיבית - לאחר שנה ללא מחזור
  • גיל ממוצע: 52-51

• Perimenopause:

  • התקופה שלפני המנופאוזה
  • גלי חום, ירידה חדה באסטרוגן
  • נמשכת 2-1 שנים, מתחילה בממוצע בגיל 46

דימום בטרימסטר ראשון - הגדרות מדויקות

1. Threatened abortion: דימום מהרחם, ללא הרחבת צוואר הרחם, הריון חי
2. Complete abortion: הוצאה מלאה של כל תוצרי ההריון
3. Incomplete abortion: הוצאה חלקית של תוצרי ההריון
4. Inevitable abortion: דימום, הרחבת צוואר הרחם, ללא הוצאה
5. Missed abortion: הריון לא חי, ללא הוצאה, ללא הרחבת צוואר
6. Septic abortion: הריון לא חי עם זיהום תוך-רחמי
7. An-embryonic: אבחנה אולטרסאונדית - שק הריון ריק

מצבים ופעולות נוספות

הריון חוץ רחמי (Ectopic pregnancy)

מחלות גינקולוגיות:

• מיומה (Myoma) - שריר חלק ברחם
• פוליפ אנדומטריאלי (Endometrial polyp) - פוליפ רירית הרחם

פעולות דיאגנוסטיות:

• D&C (Dilatation and Curettage) - הרחבה וגרידה
• Pipelle - דגימת רירית רחם
• היסטרוסקופיה (Hysteroscopy) - צפייה פנימית ברחם

שחלות פוליציסטיות (PCOS):

• בעיה של אי-ביוץ
• מראה באולטרסאונד: ציסטות רבות בשחלות
• השפעה על הפוריות וההתעברות

תאומים:

• כל תאום יכול להיות במצג שונה
• לידה בדרך כלל בחדר ניתוח
• מעקב מורכב יותר

קרעי לידה:

• דירוג לפי דרגות 4-1
• קרע דרגה 4-3: נדיר (4.0-3.0 מתוך אלף לידות) אך חמור קלינית
• קרע דרגה 4 מתפשט עד לפי הטבעת

פרינאום (Perineum):

• האזור בין הנרתיק לפי הטבעת
• נבדק לאחר כל לידה לוודא שלמות הרקמות
• באזור זה עלולים להיווצר קרעים במהלך הלידה

חיסונים: חיסון HPV (פפילומה) - המלצה לכולן

הדמיה באולטרסאונד

• הצגת מראה שליה תקינה
• חשיבות ההסבר למטופלת על הממצאים

מסרים מקצועיים מרכזיים

התמודדות עם אתגרי המקצוע

• עבודה במצבי חירום לאחר שעות עבודה ארוכות ועייפות
• חשיבות העבודה הצוותית והתייעצות
• שיתוף פעולה רב-מקצועי (רופאי פגים, עובדים סוציאליים)

יסודות המקצוע

• “Empathy & Sympathy” - כפי שהודגש בשקף הסיום
• אמפתיה והקשבה כיסוד מרכזי בטיפול
• שמירת כבוד המטופלת בכל מצב
• מעקב אישי אחר מקרים מורכבים

פרספקטיבה מקצועית

• זכירת המקרים המוצלחים לאיזון נפשי
• למידה מתמדת ממקרים מורכבים
• הבנת גבולות השליטה - לא הכל תלוי ברופא

התמודדות עם עומס וחירום

כפי שעולה מהמקרים:

• “אחרי 20 שעות עבודה”
• “לאחר שעת שינה בלבד - ולפעמים ללא…”
• “מתמודדים עם מקרה סופר קשה… מה עושים?”
• “אני תורנית אחראית - דילמה קשה!!!!”

סיכום

גינקולוגיה ומיילדות הוא תחום מורכב הדורש שילוב של:

• ידע רפואי מעמיק ומיומנות טכנית
• יכולת עבודה תחת לחץ וקבלת החלטות מהירות
• תקשורת מעולה ואמפתיה אמיתית

התקשורת הטובה, כפי שהודגש לאורך ההרצאה, מונעת טעויות עתידיות ומחזקת את האמון בין הרופא למטופלת. המקצוע מציב אתגרים רבים אך מספק סיפוקים עצומים - כל לידה בריאה, כל חיים שניצלו, וכל משפחה מאושרת הופכים את הקושי לכדאי.

כפי שסיכמה המרצה: חשוב לזכור את המקרים הטובים, ללמוד מהמורכבים, ולהבין שלא הכל תלוי ברופא - יש גם מקום למזל ולסטטיסטיקה בחיים.

עולם הטיפול הנמרץ: מבט מעמיק למקצוע המאתגר ביותר ברפואה. על בסיס הרצאתו המקיפה של ד״ר אליאס אנדראוס מהמרכז הרפואי לגליל

פתיחה

המרצה הציג את עצמו - רופא טיפול נמרץ במרכז הרפואי לגליל, וציין שלדעתו מדובר במקצוע הכי מעניין ברפואה. המשך הסיכום בלשון מספר גיבור על בסיס ההקלטה.

אני אדבר היום על שני נושאים:

1. אופי העבודה בטיפול נמרץ - שהוא מאוד שונה ממחלקות אחרות
2. הגישה לחולה - שהיא מספקת ומתגמלת (Rewarding)

מטרת ההרצאה

המטרה שלנו היום היא חשיפה - אין פה חומר למידה שאתם צריכים לרשום ולזכור (🤨). תרגישו חופשיים לעצור אותי באמצע לשאלות. אם משהו לא מובן, אם שקופית ספציפית או משפט לא ברור - תרגישו חופשיים לעצור אותי.

התמחות בטיפול נמרץ

מסלול ההתמחות

התמחות בטיפול נמרץ היא התמחות-על שנמשכת שנתיים במרכז שהוא מוכר לטיפול נמרץ, ומגיעים אליה רק אחרי התמחות בסיס.

התמחות הבסיס יכולה להיות:

• רפואה פנימית
• כירורגיה כללית
• הרדמה
• גינקולוגיה ומיילדות
• רפואה דחופה

הערה חשובה: אי אפשר בינתיים לעשות התמחות ישירה בטיפול נמרץ. אולי עד שתסיימו את לימודי הרפואה יהיה מסלול ישיר - אני מאוד מקווה שכן, כי זה יקצר את משך הלימודים.

במשך שנתיים ההתמחות, המתמחה נחשף לכל הדיסציפלינות של טיפול נמרץ עד שהוא עובר את הבחינות.

מחלקת טיפול נמרץ במרכז הרפואי לגליל

המבנה הייחודי

במרכז הרפואי לגליל, בניגוד לבתי חולים אחרים, אין חלוקה של מחלקות טיפול נמרץ נפרדות.

ברוב בתי החולים בארץ יש:

• טיפול נמרץ כללי נשימתי (מתעסק בחולים פנימיים בעיקר)
• טיפול נמרץ כירורגי
• טיפול נמרץ נוירוכירורגי
• טיפול נמרץ לב (מספרים בודדים בארץ)

אצלנו בגליל:

• כל המחלקות האלה הן מחלקה אחת גדולה.
• בזמן המלחמה גם הנוירוכירורגי הצטרף אלינו.
• 30 מיטות בסך הכל.
• ממוקמת בקומה מעל המיון.
• 5 רופאים בכירים על כלל המיטות.
• אין “טיפול מוגבר” במחלקות הפנימיות - כל חולה הזקוק להנשמה פולשנית מגיע לטיפול נמרץ.

הערה: טיפול נמרץ ילדים וטיפול נמרץ פגיה הם תחומים נפרדים והתמחויות נפרדות - אנחנו לא מתעסקים בהם כלל.

מי מתאשפז בטיפול נמרץ?

1. חולים עם אי ספיקה רב-מערכתית

חולה שיש לו אי ספיקה של מערכת אחת יכול לפתח סיבוכים נוספים. לדוגמה:

• אי ספיקת כליות ← אי ספיקת כבד
• מחלת קרוהן שפוגעת גם בריאות וגם בכבד
• מקום הטיפול: טיפול נמרץ

2. שירותי ייעוץ למחלקות

אנחנו נותנים שירות למחלקות על ידי ייעוצים - לא סתם כותבים ייעוץ והולכים. אנחנו עוקבים ומטפלים באופן פעיל בחולים מורכבים שנמצאים במחלקות אחרות.

דוגמה: חולה מורכב עם אי ספיקת לב, COPD, ומחלות רבות, שוכב במחלקה אורתופדית בגלל שבר בצוואר הירך - אנחנו נעקוב אחריו ונתן ייעוצים.

במיוחד נותנים ייעוצים למחלקה לרפואה דחופה (מיון). מי שמורכב מדי לטיפול במחלקות אחרות - אנחנו מבקשים להעביר אותו לטיפול נמרץ.

3. השגחה לאחר ניתוחים גדולים

ניתוחים מורכבים כמו:

• ניתוחי לב פתוח
• ניתוחים רובוטיים מורכבים (כמו דה-וינצ’י)
• ניתוחים בסיכון גבוה

הערה: אין לנו PACU (Post-Anesthesia Care Unit) במרכז הרפואי לגליל, כמו ברוב בתי החולים בארץ. לכן החולים מגיעים ישירות מחדר ניתוח לטיפול נמרץ להשגחה של יום-יומיים, עד שניתן לגמול אותם מהנשמה והם יציבים.

4. נפגעי טראומה

לצערנו, באזור שלנו יש הרבה נפגעי טראומה:

• 2-3 קבלות בשבוע בממוצע
• תאונות דרכים
• פציעות ירי
• נשארים בטיפול נמרץ עד שהבעיות החריפות נפתרות והם מתייצבים

5. חולים מדוכאי חיסון

הגדרה מאוד רחבה הכוללת:

• מקבלי טיפול ביולוגי
• מקבלי סטרואידים
• מקבלי כימותרפיה
• חולים שמפתחים מחלות לא טיפוסיות או מחלות שמתבטאות בצורה לא טיפוסית

הבהרה חשובה: לא כל חולה מדוכא חיסון מתאשפז בטיפול נמרץ. האשפוז נדרש בעיקר כשיש צורך בבידוד מיוחד (למשל, נויטרופניה קשה) או כשהמחלה מדבקת מאוד באוויר. חולה HIV מאוזן, למשל, יכול להתאשפז במחלקה רגילה.

6. חולים הזקוקים לבידוד מיוחד

אנחנו המחלקה היחידה עם חדרים בלחץ שלילי. לדוגמה:

• שחפת מיליארית (מדבקת באוויר, בשיעול)
• צריך להיכנס עם מסכת N95
• חדרים עם שתי דלתות נפרדות
• משאבת אוויר שמוציאה את האוויר החוצה מחוץ לבית החולים

עדכון קורונה: היום הקורונה לא דורשת בידוד טיפתי כמו בעבר. אם חולה מונשם עם טובוס, הוא מחובר למערכת סגורה ולא צריך בידוד. אם הוא ער ומשתעל תחת חמצן בזרימה גבוהה (HFNO) - הוא כן יצטרך בידוד.

7. מצבי חירום מיילדותיים

לשמחתנו מקרים בודדים, ורוב המקרים מסתיימים בהצלחה. בשבע השנים האחרונות, אני לא זוכר מקרה אחד שהסתיים בטרגדיה.

צוות רב-מקצועי

הצוות הסיעודי

• צוות מאוד מיומן
• עבודה אינטנסיבית
• מכירים את החולים לעומק, נמצאים איתם כל הזמן ומזהים שינויים קריטיים
• מבצעים פעולות סיעודיות מורכבות

עבודה סוציאלית

עבודה מאוד הדוקה עם עובדת סוציאלית בגלל:

• חולים רבים מגיעים ללא משפחות
• חולים בודדים
• צורך בסידור אפוטרופוס לפעולות פולשניות שאינן מצילות חיים

פיזיותרפיה

כל החולים עוברים פיזיותרפיה יומית:

• פיזיותרפיה נשימתית
• פיזיותרפיה אקטיבית

טכנאי הנשמה

המחלקה היחידה עם טכנאי הנשמה קבועים שמתעסקים במכשור הרפואי של דרכי הנשימה.

תזונה קלינית

• שימוש בקלורימטריה בלתי ישירה
• מחברים חולים למכשיר שבודק כמה קלוריות הם שורפים
• נותנים תזונה לפי המלצות מדעיות מדויקות
• חישובים מורכבים של יחסי מזון

רוקחות קליניות

עוסקות בפוליפרמסיה - חולים שמקבלים 15 תרופות או יותר:

• בדיקת אינטראקציות מורכבות
• התאמת מינונים
• מעקב אחר רמות תרופות
• הצעת חלופות בעת הצורך

ריפוי בעיסוק

לחולים עם שיתוקים, Drop foot, או בעיות בגפיים עליונות.

קלינאי תקשורת

לחולים עם בעיות בליעה, במיוחד אחרי שבץ.

מכשור וטכנולוגיה מתקדמת

מוניטורים

כל החולים מחוברים למוניטורים באופן רציף:

• דופק (בירוק)
• סטורציה (רוויית חמצן)
• לחץ דם בצורת גל (לא ממנג’טה רגילה)

מוניטור לחץ דם עורקי:

• צנתר מוכנס לתוך עורק.
• מחובר למערכת עם נוזל.
• הכוח המכני של תזוזת הדם הופך לאות חשמלי.
• מתקבל גל רציף של לחץ הדם, המאפשר להסיק מדדים פיזיולוגיים מורכבים כמו תפוקת הלב (Cardiac Output) ונפח פעימה (Stroke Volume).

דרכי נשימה

הנשמה פולשנית:

• צינור דרך הפה (טובוס)
• צינור דרך האף (אינטובציה נזלית)
• טרכאוסטומיה (פיום קנה) לחולים שזקוקים להנשמה ממושכת

הנשמה לא פולשנית:

• מסיכה חיצונית
• “הלמט” (קסדה שקופה סביב כל הראש)
• HFNO (High Flow Nasal Oxygen) - חמצן בריכוז גבוה עם אוויר לח

אקו לב

• מלמד על תפקוד הלב
• חשוב לחולים עם בעיות המודינמיות (לחץ דם לא יציב)
• מכשירים ניידים מאפשרים בדיקה מהירה ליד מיטת החולה

ECMO

מבצעים בממוצע 3 פעמים בשנה:

• VV ECMO (Veno-Venous) - תחליף ריאות. שואב דם לא מחומצן מווריד גדול, מחמצן אותו במכונה, ומחזיר אותו לווריד אחר לפני הלב. משמש כשהלב מתפקד אך הריאות כשלו.
• VA ECMO (Veno-Arterial) - תחליף לב וריאות (אין לנו עדיין).

טלה-רפואה

• כל החולים במעקב רציף, והנתונים זמינים בכל מקום במחלקה.
• אפשר לראות את הנתונים מהבית בזמן כוננות.
• אפשר לבקש מהצוות במחלקה לשנות הגדרות במנשם מרחוק.
• תחום שהולך ומתפתח במהירות.

מחלות עיקריות לפי מערכות

מערכת נוירולוגית

• שבץ מוחי - 80% איסכמי (חסימתי), 20% המורגי (דימומי)
• טראומה מוחית (TBI) - Penetrating (חודרת) או Blunt (קהה)
• זיהומים - דלקת קרום המוח (מנינגיטיס), דלקת המוח (אנצפליטיס)
• אפילפסיה - סטטוס אפילפטיקוס (פרכוסים רציפים מעל 15 דקות)
• דמנציה - אלצהיימר, וסקולרית ועוד
• דליריום - מצב בלבולי חריף שמתפתח בטיפול נמרץ

מערכת קרדיו-וסקולרית

אם נלך למערכת הקרדיו-ווסקולרית – כלומר, הלב ומחזור הדם – אנחנו מדברים על מחלות רבות ושכיחות.

אוטם שריר הלב

אחת מהמחלות המרכזיות היא אוטם שריר הלב (Myocardial Infarction). החולים האלו יכולים להגיע ליחידת טיפול נמרץ לב, ולעיתים גם ליחידה כללית לטיפול נמרץ, במיוחד כאשר קיימת אי-יציבות המודינמית – למשל, לחץ דם נמוך, חוסר חמצון, או צורך בתמיכה תרופתית.

אי ספיקת לב

ישנה גם מחלה שנקראת אי-ספיקת לב, והיא נחלקת לשני סוגים:

• אי-ספיקה סיסטולית
• אי-ספיקה דיאסטולית החמרה באי ספיקת לב עשויה להוביל לאשפוז בטיפול נמרץ, או במחלקה פנימית עם תמיכה נשימתית (פולשנית או לא-פולשנית).

קרדיומיופתיות

ישנן מחלות ראשוניות של שריר הלב, המכונות קרדיומיופתיות. הרבה מהן נגרמות עקב סיבוך פוסט-ויראלי או תגובה אימונית.

ספסיס (אלח דם)

ספסיס הוא מצב שבו יש זיהום בגוף – ממערכת העיכול, השתן, עור ועוד – והוא נכנס לזרם הדם. אלח דם עלול להוביל לקריסת מערכות, והחולים הללו מגיעים לעיתים תכופות לטיפול נמרץ.

הפרעות קצב

ישנן הפרעות חשמליות בלב:

• הפרעות קצב מהירות (טכיקרדיה)
• הפרעות קצב איטיות (ברדיקרדיה) הן משפיעות ישירות על לחץ הדם, ויכולות לדרוש טיפול תרופתי, האטה או אפילו קיצוב לב.

תסמונות אורטיות

תסמונות הקשורות לאאורטה – כמו דיסקציה של האאורטה (קרע בדופן כלי הדם הגדול ביותר בגוף) – הן מצבים מסכני חיים. החולים מדווחים לרוב על כאב עז מאוד (“הכאב הכי חזק שהיה לי בחיים”). מדובר במצב רפואי דחוף שדורש התערבות מיידית.

מחלות פריקרד

מחלות קרום הלב (פריקרד) גם נכללות בתחום הקרדיו-ווסקולרי. לעיתים מדובר בבעיה משנית לבעיה אחרת, כמו זיהום או תת נפח דם.

תת נפח

תת נפח דם הוא מצב שבו יש ירידה בנפח הדם הזורם:

• למשל, אדם שקיבל פציעה חודרת ומדמם – צריך עצירת הדימום, טיפול בפציעה, והשלמת נוזלים או מתן מוצרי דם.
• או חולה במחלה זיהומית קלה, שדורש תוספת נוזלים ומלחים.

מחלת לב ראומטית

ישנה מחלה שעם השנים נעלמת מהעולם המערבי אך עוד קיימת במדינות מתפתחות – מחלת לב ראומטית, מחלה אוטואימונית שנגרמת לרוב בעקבות סטרפטוקוק, ופוגעת בעיקר ב:

• המסתם המיטרלי
• המסתם האורטלי

הסיבוכים כוללים פרפור עליות, בעיות דופק ועוד.

מחלות כלי דם

מחלות של כלי הדם הקורונריים (כלי הדם של הלב) יכולות להוביל להתקפי לב, צורך בצנתורים, או ניתוחי מעקפים.

קריסת מערכות

כל אחת מהמחלות שהוזכרו עלולה להוביל ל-אי ספיקת מערכות מרובתית:

• למשל, מטופל עם אוטם שריר הלב ← מפתח אי ספיקת לב ← נזק לריאות ← צורך בהנשמה ← דלקת ריאות ← ספסיס ← אי ספיקת כליות.

מדובר בשרשרת של תגובות פתולוגיות – ולכן ההתערבות המוקדמת והנכונה קריטית.

מניעה

בהמשך נדבר על:

• מניעה ראשונית – לפני הופעת המחלה
• מניעה שניונית – לאחר הופעתה, במטרה למנוע החמרה

מערכת הנשימה והריאות – פתולוגיות נפוצות

דלקת ריאות (Pneumonia)

• דלקות ריאה יכולות להיות:

  • חיידקיות: נגרמות על ידי פתוגנים כמו Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, ו-Haemophilus influenzae.
  • ויראליות: לדוגמה, שפעת מסוג A – שגרמה לשיעורי תחלואה גבוהים יותר אפילו מהקורונה בשנה מסוימת.
• טיפול: לרוב מדובר בטיפול תומך, כאשר התרופות האנטי-ויראליות הקיימות לרוב אינן אפקטיביות מספיק.
• ישנה סכנה ל-סופר-אינפקציה – כלומר, זיהום חיידקי שמצטרף לזיהום ויראלי, מה שעלול להוביל לאי-ספיקה נשימתית חמורה.

תסחיף ריאתי (Pulmonary Embolism)

• נגרם מקרישי דם שמתפתחים בגפיים (DVT) ונודדים לריאות דרך הלב הימני.
• מצב זה חוסם את מוצא החמצון מהריאות, ועלול להוות סכנת חיים מיידית.

• הטיפול כולל לרוב:

  • נוגדי קרישה (Anticoagulants)
  • במקרים מסוימים – ניתוח חירום

אסתמה (Asthma)

• מחלה חסימתית כרונית של דרכי האוויר.
• במקרים חמורים מופיעה החמרה חריפה (Severe Acute Asthma), או סטטוס אסמטיקוס – מצב שמצריך לעיתים הנשמה מלאכותית.
• גם חולים שאינם מאוזנים תרופתית עשויים להגיע למצב זה.

טראומה ריאתית

• טראומות כמו קונטוזיה ריאתית (פציעה כתוצאה מחבלה) עלולות להוביל לדלקת ריאות וקריסת נשימה.

חסימת דרכי נשימה

• חסימות נפוצות:

  • גופים זרים – בעיקר בילדים אך גם במבוגרים.
  • אירועים חריפים – חסימה פתאומית שדורשת פתיחת נתיב אוויר בדחיפות (לעיתים באמצעים חודרניים).

מחלות הפלאורה (Pleura)

• הפלאורה היא הקרום שעוטף את הריאה.
• מחלות יכולות לגרום להצטברות נוזל פלאורלי או לזיהומים סיסטמיים.
• לדוגמה: אמפיאמה, פלאוריטיס.

מחלות אינטרסטיציאליות של הריאה (ILD)

• קבוצה של מחלות נדירות עם פרוגנוזה קשה.
• מאופיינות בהצטלקות (פיברוזיס) של רקמת הריאה.
• ברוב המקרים אין טיפול יעיל כיום, אך קיימת תקווה לפיתוחים עתידיים.

מחלות ריאתיות משניות לבעיות אחרות

• בעיקר אי ספיקת לב – שמובילה לעלייה בלחץ הדם הריאתי.

• מצבים נוספים כוללים:

  • Pulmonary Hypertension
  • Lymphangioleiomyomatosis
  • Sarcoidosis

חשיפות סביבתיות והרעלות

• שאיפת עשן, חומרים רעילים או חשיפה תעשייתית.

• טיפול כולל:

  • חמצן בריכוז גבוה
  • תא לחץ (Hyperbaric oxygen therapy) במקרים של הרעלת CO או חומרים אחרים.

מערכת העיכול

מערכת העיכול כוללת תחום עצום של מצבים, שחלקם מטופלים ברפואה אמבולטורית, חלקם דורשים אשפוז, וחלקם עלולים להידרדר למצב של טיפול נמרץ. כל מחלה מצויה על ספקטרום של חומרה – מהטיפול הקל ועד לאירועים מסכני חיים.

חסימות מעיים (Intestinal Obstruction)

• חסימת מעיים היא תחום נפוץ במחלות גסטרואנטרולוגיות דחופות.

• הסיבות לחסימה יכולות להיות:

  • מכניות (כגון גידול או הדבקויות לאחר ניתוח)
  • פונקציונליות (כגון שיתוק מעיים, תנועתיות לקויה)
• החסימות נעות בין חסימה קלה, ועד חסימות חמורות שמצריכות טיפול נמרץ.

מחלות דלקתיות של מערכת העיכול

דלקות חריפות (Acute Infections)

• דלקות יכולות להופיע במקומות שונים:

  • כיב קיבה (Gastric ulcer)
  • דלקת במעי הגס (Colitis)
• לעיתים נגרמות מחיידקים כמו Helicobacter pylori
• הטיפול עשוי להיות תרופתי (אנטיביוטיקה), ולעיתים ניתוחי או תוך-וסקולרי (כגון הכנסת סטנט).

תת-תזונה (Malnutrition)

• תחום קריטי הקשור לעיתים רבות למחלות עיכול כרוניות.

• טיפול בתת-תזונה כולל:

  • זיהוי הגורם (ספיגה לקויה, מחלה כרונית, גידולים)
  • התאמת תזונה רפואית ולעיתים הזנה אנטרלית/פרנטרלית.

מחלות מעי דלקתיות (IBD)

• שתי המחלות המרכזיות:

  • קרוהן (Crohn’s disease)
  • קוליטיס כיבית (Ulcerative Colitis)

• המחלות עלולות לערב גם איברים מחוץ למערכת העיכול:

  • מפרקים, עור, עיניים, כבד – תסמינים אלו נקראים Extra-intestinal manifestations.

• הטיפול כולל:

  • תרופות ביולוגיות, סטרואידים, ולעיתים ניתוחים
  • חלק מהמקרים מגיעים לטיפול נמרץ עקב סיבוכים כגון דימום, פרפורציה או ספסיס.

שחמת כבד (Cirrhosis)

• שחמת נגרמת ממספר גורמים:

  • NASH / NAFLD (שומן בכבד, ללא קשר לאלכוהול)
  • שחמת אלכוהולית
  • וירוסים הפטיטיים (HBV, HCV)
  • מחלות מטבוליות (למשל Wilson’s disease)

• סיבוכי שחמת שיכולים להביא לטיפול נמרץ:

  • דימום מדליות בוושט
  • אי-ספיקת כבד
  • אנצפלופתיה כבדית
  • זיהומים פריטוניאליים

דימומים במערכת העיכול (GI Bleeding)

• סיבות אפשריות:

  • דליות בוושט
  • גסטריטיס, כיב קיבה או תריסריון
  • גידולים

• טיפול כולל:

  • החייאת נוזלים
  • מתן דם
  • גסטרוסקופיה / קולונוסקופיה
  • טיפול אנדוסקופי ולעיתים ניתוח

מחלות אוטואימוניות במערכת העיכול

• צליאק (Celiac Disease):

  • תגובה חיסונית לגלוטן
  • ביטויים מגוונים – לעיתים מינימליים ולעיתים קשים מאוד
  • דורשת הימנעות מוחלטת מגלוטן

מערכת השתן והכליות – פתולוגיות עיקריות בטיפול נמרץ

מערכת הכליה היא קריטית לאיזון הפנימי של הגוף (הומאוסטזיס), ומצבי פגיעה בה – חריפים או כרוניים – מהווים אתגר משמעותי בטיפול נמרץ. במקרים רבים, פגיעה כלייתית אינה מבודדת, אלא חלק מקריסת מערכות רב-מערכתית.

1. אי ספיקת כליות חריפה (Acute Kidney Injury – AKI)

• מצב פתאומי שבו הכליות מאבדות את יכולתן לסנן פסולת ונוזלים.

• מופיע בשכיחות גבוהה בטיפול נמרץ, לרוב כסיבוך משני למצבים כמו:

  • שוק ספטי
  • איבוד נוזלים משמעותי
  • פגיעה ישירה בכליה (כגון תרופות נפרוטוקסיות, רבדומיוליזיס)

• דורש ניטור קפדני של:

  • מאזן נוזלים
  • תפקודי כליה (קריאטינין, BUN)
  • אלקטרוליטים (בעיקר אשלגן)
• במקרים מסוימים יש צורך בדיאליזה דחופה (RRT – Renal Replacement Therapy)

2. אי ספיקת כליות כרונית (Chronic Kidney Disease – CKD)

• מצב מתמשך של ירידה בתפקוד הכליות לאורך זמן.

• גורמים עיקריים:

  • סוכרת
  • יתר לחץ דם
  • מחלות גלומרולריות

• חולים עם CKD עלולים להגיע לטיפול נמרץ בשל:

  • התייבשות
  • החמרה באיזון אלקטרוליטים
  • בצקת ריאות
  • דלקת קרום הלב אורמית

3. מחלות תורשתיות של הכליה

• Polycystic Kidney Disease (PKD) – מחלה גנטית בה מתפתחות ציסטות בכליות, מה שמוביל בהדרגה לאי ספיקת כליות.

• עלולה להתפרץ בצורה חריפה עם:

  • דימומים
  • זיהומים חוזרים
  • כאבים עזים
  • ירידת תפקוד פתאומית

4. השתלת כליה (Kidney Transplantation)

• חולים לאחר השתלה עלולים להגיע לטיפול נמרץ בשל:

  • דחיית שתל (Rejection)
  • זיהומים (עקב טיפול אימונוסופרסיבי)
  • חוסר תפקוד שתל (Delayed Graft Function)

5. פתולוגיות נוספות

• זיהומים בדרכי השתן העליונות (PNA / Pyelonephritis):

  • במיוחד מסוכנים בחולים עם חסימות / אבנים / סכרת.
  • יכולים להתקדם לספסיס כלייתי.

• מחלות אוטואימוניות ווסקוליטיות:

  • לדוגמה: Goodpasture, Wegener (GPA), SLE עם מעורבות כלייתית.
  • דורשות טיפול מדכא חיסון ולעיתים פלזמפרזיס.

• פגיעות כלייתיות משניות:

  • לתרופות
  • לטראומה ישירה
  • לרבדומיוליזיס – כתוצאה מפירוק שריר חריף

מחלות זיהומיות ועמידות לאנטיביוטיקה

נתונים

• 70-60% מהחולים בטיפול נמרץ סובלים מבעיה זיהומית כלשהי.
• סקירה שבועית לכל החולים לגילוי נשאות של חיידקים עמידים.
• כל חולה עובר סקירה כזו בקבלה למחלקה.

חיידקים עמידים

• MRSA - עמיד למתיצילין, אך יש 4-3 תרופות זמינות לטיפול.
• Pseudomonas MDR - עמיד לקרבפנמים, רק 2 תרופות זמינות לטיפול.
• שחפת - בצפון יש שחפת רגילה, אך כמעט ואין MDR (עמידות רב-תרופתית) או XDR (עמידות קיצונית).

התמודדות עם משפחות

ביקור משפחות

• 3 פעמים ביום: 8:00, 13:00, 18:00 (נחשב להרבה יחסית לארץ).
• פגישה יומית עם רופא בכיר.
• תמיכה של עובדת סוציאלית.

השלכות פסיכולוגיות

• 30% מהמשוחררים מטיפול נמרץ (ששרדו) מפתחים PTSD.
• חוויה קשה למטופל ולמשפחה.
• מאמצים למנוע דליריום: שמירה על אור יום וחושך לילה, שעונים, ואפילו אייפדים לחולים ערניים.

החלטות קשות

• מעבר לטיפול פליאטיבי (תומך).
• קביעת מוות מוחי (כ-1% ממקרי המוות).
• חוק החולה הנוטה למות (2005) מסדיר את התהליך.
• זכות המשפחה לתרום איברים או לסרב.

מניעת סיבוכים

זיהומים נרכשים

זיהומים נרכשים בבית חולים יכולים להיות הסיבה השלישית עד החמישית למוות בטיפול נמרץ.

• פרוטוקולים מחמירים למניעה (Bundles).
• עבודה מסודרת ויסודית.

פצעי לחץ

• שינוי תנוחות קבוע.
• מזרנים מיוחדים.

מניעת קרישי דם (DVT)

• שימוש בסולם ניקוד Padova להערכת סיכון. חולה עם ציון 3 ומעלה יקבל טיפול מונע.
• תרופות נוגדות קרישה (כמו קלקסן).
• שרוולי לחץ מתנפחים לשוקיים (במיוחד כשיש דימום פעיל ואי אפשר לתת נוגדי קרישה).

מניעת כאב

• פרוצדורות מכאיבות דורשות הרדמה/טשטוש עמוק.
• טיפול בכאב חיוני רפואית והומנית.

פעילות אקדמית

הוראה והכשרה

• 16 סבבים בשנה לסטודנטים לרפואה.
• הכשרת מתמחים מכל ההתמחויות (סבב חובה ברוב ההתמחויות).
• 2 Journal Clubs בשבוע.

פעילות מדעית

• הרצאות של מומחים.
• עדכונים בטכניקות חדשות.

עקרונות וסיכום

מניעה ראשונית

“הטיפול הכי טוב הוא הטיפול הראשוני שנעשה במרפאות ובקהילה”

רופא משפחה שמאבחן שבץ מוקדם ומטפל נכון עושה עבודה חשובה יותר מכל טיפול מתקדם בטיפול נמרץ.

טיפול נמרץ כמניעה שניונית

כשכבר יש נזק במערכת אחת - המטרה היא למנוע התפשטות למערכות נוספות.

גישה רב-תחומית

• הגוף הוא מערכת מורכבת וכל מערכת קשורה לאחרת.
• חייבים גישה הוליסטית.
• קיום ישיבות רב-תחומיות על בסיס יומי עם מומחים אחרים (המטולוגיה, ראומטולוגיה וכו’).

החלפת רופאים בכירים

• כל שבוע מחליפים רופא בכיר באגף.
• המטרה: עין חדשה יכולה לגלות דברים שהעין הקודמת התרגלה אליהם.
• דרך להבטיח איכות טיפול מרבית, למרות שזה דורש מהרופא להכיר חולים חדשים כל שבוע.

רקע כללי

האונקולוגיה המודרנית עברה מהפכה משמעותית בעשורים האחרונים. מתחום רפואי שהציע אפשרויות טיפוליות מוגבלות, התפתחה האונקולוגיה לדיסציפלינה מתקדמת, המשלבת טכנולוגיות חדשניות עם הבנה מעמיקה של הביולוגיה של הסרטן. ההרצאה הנוכחית סוקרת את ההתפתחויות המרכזיות בתחום ומציגה את הכיוונים העתידיים של המחקר והטיפול.

אפידמיולוגיה של מחלות הסרטן

נתונים סטטיסטיים בישראל ובעולם

על פי נתוני משרד הבריאות, שכיחות מחלות הסרטן בישראל עומדת על כשליש מהאוכלוסייה במהלך החיים. הנתון הזה תואם את המגמות במדינות המערב המפותחות. מחלות אונקולוגיות אחראיות לכ-25% מסך התמותה במדינת ישראל.

התפלגות סוגי הסרטן מראה הבדלים מגדריים משמעותיים:

• באוכלוסיית הנשים: סרטן השד מהווה את הסרטן השכיח ביותר, כאשר סרטן הריאה וסרטן המעי הגס תופסים את המקומות השני והשלישי בהתאמה.
• באוכלוסיית הגברים: סרטן הערמונית הוא השכיח ביותר, ואחריו סרטן הריאה וסרטן המעי הגס.

מגמה מדאיגה שנצפתה בעשורים האחרונים היא העלייה החדה בשכיחות סרטן הריאה בקרב נשים. בעוד שבשנות ה-80 של המאה ה-20 סרטן הריאה אצל נשים דורג במקומות 12-11, כיום הוא נמצא במקומות 3-2. עלייה זו מיוחסת בעיקר לשינויים בהרגלי העישון באוכלוסיית הנשים.

היסטוריה של המחלה

עדויות פרהיסטוריות וארכיאולוגיות

מחקרים פליאונטולוגיים מצביעים על כך שמחלות סרטניות אינן תופעה ייחודית לעידן המודרני. עדויות לגידולים סרטניים נמצאו בשרידי דינוזאורים מלפני 215 מיליון שנה. בעצמות של המוזוזאורוס זוהה גידול אוסטאוסרקומה, ובעצמות של סנטרוזאורוס מלפני 76 מיליון שנה נמצאה אוסטאוכונדרומה.

עדויות ממצרים העתיקה

בדיקות מתקדמות של מומיות מצריות באמצעות טכנולוגיות דימות מודרניות (CT, MRI) חשפו עדויות למחלות סרטניות שונות. אחת המומיות הראתה סימנים ברורים של סרטן נזופרינקס עם הרס נרחב של עצמות הגולגולת. במומיה של פרעה נמצאו עדויות לסרטן ערמונית עם גרורות אופייניות לעצמות.

התיעוד הכתוב הקדום ביותר של טיפול כירורגי בסרטן מתוארך לכ-3,000 שנה לפני הספירה. בפפירוס מצרי נמצא תיאור של הסרה כירורגית של גידול בשד, מה שמהווה את התיעוד הראשון של ניתוח אונקולוגי בהיסטוריה האנושית.

נתונים עדכניים ומגמות גלובליות

סטטיסטיקה עולמית (נכון ל-2022)

על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי:

• אבחנות חדשות: 20 מיליון מקרים חדשים בשנה
• תמותה: 9.7 מיליון מקרי מוות בשנה
• שכיחות: 53.5 מיליון אנשים חיים עם אבחנת סרטן (כולל מחלימים וחולים פעילים)

נתונים אלה מצביעים על מגמה חיובית - מספר האנשים החיים עם סרטן עולה על מספר המתים מהמחלה, עדות להתקדמות משמעותית בטיפול ובהישרדות.

התקדמויות טיפוליות

שיפור בשיעורי ההישרדות

בעשורים האחרונים חלה עלייה דרמטית בשיעורי ההישרדות מסרטן. בעוד שלפני דור שיעור הריפוי עמד על כ-12%, כיום כ-64% מהחולים מגיעים לריפוי מלא. שיפור זה נובע ממספר גורמים מרכזיים:

1. התקדמות בטכניקות הכירורגיות

הכירורגיה האונקולוגית עברה מהפכה טכנולוגית משמעותית. השימוש ברובוטיקה כירורגית מאפשר דיוק רב יותר, פגיעה מינימלית ברקמות בריאות, והחלמה מהירה יותר. עם זאת, יש לציין כי ההתקדמות בתחום הכירורגי היא בעיקר טכנית ולא הביאה לשינוי מהותי בגישה הטיפולית.

2. רדיותרפיה מתקדמת

הטיפול בקרינה עבר שינוי משמעותי עם פיתוח מכשור מתקדם המאפשר מיקוד מדויק של הקרינה לאזור הגידול. במרכז הרפואי לגליל פועלים שני מרכזי קרינה מתקדמים - בצפת ובנהריה - המשרתים את כל אוכלוסיית הצפון. המכשור החדיש מאפשר הפחתה משמעותית בתופעות הלוואי ושיפור בתוצאות הטיפול.

3. טיפול הורמונלי

גידולים רבים מושפעים מהורמונים, ובמיוחד:

• סרטן השד: כ-70% מהמקרים מושפעים מאסטרוגן
• סרטן הערמונית: כ-90% מהמקרים מושפעים מטסטוסטרון

חסימה הורמונלית באמצעות תרופות ייעודיות גורמת להתכווצות הגידול ולעיתים אף להיעלמותו המוחלטת.

4. חיסונים למניעת סרטן

פיתוח חיסונים נגד גורמי סרטן ויראליים הביא להישגים מרשימים:

• חיסון נגד HPV: הוריד את שכיחות סרטן צוואר הרחם ב-100-70%
• חיסון נגד הפטיטיס B: הפחית משמעותית את שכיחות סרטן הכבד באזורים אנדמיים

המהפכה הביולוגית - Targeted Therapy

נוגדנים חד-שבטיים (Monoclonal Antibodies)

הפיתוח של נוגדנים חד-שבטיים מהווה אחת מפריצות הדרך המשמעותיות ביותר באונקולוגיה המודרנית. הטכנולוגיה, שזיכתה את מפתחיה קוהלר ומילשטיין בפרס נובל ב-1975, מבוססת על עקרונות הבאים:

תהליך הייצור:

1. הזרקת אנטיגן ספציפי לעכבר מעבדה
2. בידוד לימפוציטים המייצרים נוגדנים נגד האנטיגן
3. היתוך הלימפוציטים עם תאי מיאלומה ליצירת היברידומה
4. גידול ההיברידומה בתרבית לייצור המוני של הנוגדן הספציפי

היתרון המרכזי: היכולת לייצר נוגדנים בעלי ספציפיות גבוהה ביותר לאנטיגנים סרטניים, מה שמאפשר טיפול ממוקד מטרה עם פגיעה מינימלית ברקמות בריאות.

הערה: בבחינת הגמר 2025ב׳, אחת השאלות הייתה - מה זה היברידומה?

ביולוגיה מולקולרית ופרופיל גנטי

ההתקדמות בהבנת הביולוגיה המולקולרית של הסרטן אפשרה פיתוח טיפולים מותאמים אישית. כיום נבדקים באופן שגרתי:

• 270 מטרות גנטיות בכל גידול
• מוטציות ספציפיות המכוונות לטיפול
• רצפטורים ייחודיים על פני התאים הסרטניים

Liquid Biopsy: טכנולוגיה חדשנית המאפשרת זיהוי DNA סרטני (ctDNA) בדם. השיטה מאפשרת:

• אבחון ללא צורך בביופסיה פולשנית
• מעקב אחר תגובה לטיפול
• זיהוי מוקדם של הישנות המחלה

אימונותרפיה - מהפכת המהפכות

עקרונות הטיפול

האימונותרפיה מבוססת על הבנה מעמיקה של האינטראקציה בין מערכת החיסון לתאי הסרטן. התגלית המרכזית הייתה זיהוי המנגנון שבאמצעותו תאי סרטן “משתיקים” את מערכת החיסון:

1. זיהוי מנגנון PD-1/PD-L1: תאי סרטן מבטאים חלבון PD-L1 הנקשר לקולטן PD-1 על תאי T ומשתיק אותם
2. פיתוח נוגדנים חוסמים: תרופות המונעות את הקשירה ומשחררות את מערכת החיסון
3. תוצאות קליניות: עד 70% תגובה בגידולים מסוימים, עם 40% הישארות ללא מחלה לאחר 6 שנים

התגלית זיכתה את מגליה בפרס נובל והביאה למהפכה אמיתית בטיפול בסרטן.

רפואה מותאמת אישית

הגישה הטיפולית המודרנית מבוססת על התאמה אישית של הטיפול לכל חולה, בהתחשב ב:

• שלב המחלה: מקומית, מתקדמת מקומית, או גרורתית
• מצב תפקודי: גיל, מחלות רקע, תפקוד איברים
• פרופיל מולקולרי: מוטציות ספציפיות, ביטוי רצפטורים

השימוש בכלי אבחון מולקולריים כגון Oncotype DX מאפשר הערכה מדויקת של הצורך בכימותרפיה משלימה, וחוסך טיפול מיותר לכ-80% מהחולות עם סרטן שד מוקדם.

סיכום ומבט לעתיד

האונקולוגיה המודרנית מציגה תמונה של תקווה משמעותית. שיעור הריפוי של 64% מהווה הישג מרשים, והמגמה היא של שיפור מתמיד. ההתקדמויות הטכנולוגיות, הבנה מעמיקה של הביולוגיה של הסרטן, ופיתוח טיפולים חדשניים מבשרים עתיד שבו סרטן יהפוך ממחלה קטלנית למחלה כרונית הניתנת לשליטה, ובמקרים רבים - לריפוי מלא.

הקדמה

הרצאה זו מתעדת את ניסיונו של ד״ר נועם רשף, רופא צבאי בכיר, בניהול אירוע רב נפגעים במהלך מלחמת לבנון השנייה. האירוע, שהתרחש ביום 9 באוגוסט 2006 בכפר דבל שבדרום לבנון, מהווה מקרה בוחן משמעותי להבנת האתגרים בטיפול רפואי בתנאי לחימה קיצוניים.

רקע מבצעי

הכוח והמשימה

הגדוד, חלק מחטיבה 551 עוצבה 98, כלל כוחות מיוחדים מיחידות מובחרות. המשימה המבצעית כללה:

• כניסה לילית לשטח לבנון
• תפיסת הכפר דבל למנוחת יום
• המשך תנועה לכפר רשאף בלילה השני

בעיות בהיערכות

ההכנות לפעילות לקו בקשיים משמעותיים:

1. גיוס פתאומי: קבלת “הודעת אויב” גרמה לחשש מפני כוחות חיזבאללה המוכנים היטב
2. מחסור בציוד רפואי: התיק הרפואי הגדודי נמצא פגום, ללא ציוד רופא תקין
3. היערכות מאולתרת: נאלצו להשיג ציוד ממקורות חלופיים

כרונולוגיה של האירוע

הכניסה לכפר (ליל 9-8 באוגוסט)

הכוח נכנס לכפר דבל באיחור של ארבע שעות מהמתוכנן. האיחור, בשילוב עם ליל ירח מלא (ט”ו באב), פגע משמעותית בחשאיות התנועה. ב-04:30 לפנות בוקר הגיע הכוח לפאתי הכפר ונכנס לבית דו-קומתי בבנייה.

מבנה הבית

• קומת קרקע: מוסך/מחסן עם חומרי בנייה
• קומה שנייה: אזור מגורים
• פריסת הכוחות: פלוגה א’ בקומת הקרקע, פלוגה ג’ בקומה השנייה

ההפגזה (9 באוגוסט, 12:43)

גל ראשון:

• פגיעת טיל נ”ט בקומת הקרקע
• 3 הרוגים ומספר פצועים
• תגובה מיידית של הכוח לטיפול בנפגעים

גל שני (כ-5 דקות לאחר מכן):

• פגיעה נוספת בזמן טיפול בפצועים
• 5-4 הרוגים נוספים
• הרחבת מעגל הנפגעים

גל שלישי:

• המשך הפגזה
• החלטה על פינוי הנפגעים מאחורי המבנה

ניהול האירוע הרפואי

הצוות הרפואי

שלב ראשון (40 הדקות הראשונות):

• רופא אחד (ד״ר רשף)
• 4-3 חובשים

שלב שני:

• הצטרפות רופא נוסף (ד״ר ש׳, גינקולוג)
• 2 חובשים נוספים

שלב שלישי:

• הצטרפות רופא שלישי (ד״ר ד׳, גינקולוג, נפצע קשה)
• סה”כ: 3 רופאים, 6 חובשים
• 31 נפגעים לטיפול

סיווג הנפגעים

פצועים קשה (8):

• פגיעות ראש פתוחות עם חשיפת רקמת מוח
• קטיעות גפיים (טראומתיות)
• פגיעות חזה חודרות
• פגיעות כלי דם מרכזיים
• שברים פתוחים מרוסקים

פצועים קל-בינוני (23):

• רסיסים בגפיים
• פגיעות רקמה רכה
• שברים סגורים

עקרונות הטיפול

1. טריאז’ וקביעת סדרי עדיפויות:

• קביעת מוות ל-2 נפגעים במקום
• מיון לפי עקרון “הטיפול למי שניתן לעזור לו ביותר”
• הימנעות מהשקעת משאבים בפצועים אנושים

2. חלוקת תפקידים:

• ד״ר ש׳ - ניהול מבצעי (ניסיון פיקודי)
• ד״ר רשף - ניהול רפואי
• הפרדה ברורה של תחומי אחריות

3. טיפול רפואי:

• עבודה לפי פרוטוקול PHTLS/ATLS
• הימנעות מפרוצדורות מורכבות בשטח
• סבבים חוזרים להערכה מחדש
• ניהול כאב עם מורפיום מדולל (הנחיות לחובשים)

אתגרים מיוחדים

1. משך האירוע

האירוע נמשך 4 שעות - משך זמן ארוך משמעותית בהשוואה לסטנדרטים עכשוויים (שעה ו-6 דקות בממוצע בחרבות ברזל).

2. בעיות פינוי

חוסר ודאות מתמשך לגבי אמצעי הפינוי:

• הבטחה ראשונית למסוק (2 פצועים בשכיבה)
• שינוי לטנק (3 בשכיבה, 2 בישיבה)
• בסופו של דבר - פינוי רגלי

3. תנאי סביבה

• חום כבד (9 באוגוסט)
• הפגזות מתמשכות
• התפתחות שריפה המתקרבת לעמדה

תוצאות האירוע

נתוני תמותה ותחלואה

• 9 הרוגים סה”כ בגדוד
• 1 מוות בשטח לאחר טיפול (בן סלע - פגיעת ראש)
• 30 ניצולים מתוך 31 פצועים

מעקב ארוך טווח

• א׳: שיקום מלא לאחר תיקון כלי דם, חי באוסטרליה
• ניר: איבוד עין, שיקום מלא
• ד׳: שימור הגפה למרות פגיעה קשה
• ע׳ (חובש): נפצע בעין, פיתח PTSD, כיום ד״ר לפסיכולוגיה

לקחים מקצועיים

1. חשיבות האימון הבסיסי

• הקפדה על תרגול פרוטוקולי ATLS/PHTLS
• יצירת שפה משותפת לכל הצוות הרפואי
• אימון חובשים בפעולות בסיסיות הציל חיים

2. עבודת צוות

• חשיבות מנהל אחד ברור
• הכרה ביכולות של כל איש צוות
• גמישות בחלוקת תפקידים לפי כישורים

3. ציוד וטכניקות

• חוסמי עורקים - הפכו לסטנדרט לכל חייל
• אלתור: שימוש במזרקי זונדה לסקשן
• חשיבות התיעוד גם בתנאים קשים

4. קבלת החלטות

• קביעת מוות היא חלק בלתי נפרד מטריאז’
• העדפת פינוי רגלי על פני המתנה לא ודאית
• חשיבות ההחלטה המהירה והנחרצת

השלכות ארוכות טווח

פוסט טראומה

מחקרים מראים ש-30% מניצולי טיפול נמרץ מפתחים PTSD. באירוע זה נצפו מקרים משמעותיים של פוסט טראומה הן בקרב הפצועים והן בקרב המטפלים.

שיקום הגדוד

לאחר האירוע ננקטו צעדים לשיקום היחידה:

• הפעלת היחידה לתגובות קרב של צה”ל
• מפגשי עיבוד קבוצתיים ואישיים
• בניית הגדוד מחדש עם לקחי האירוע

מורשת ומסורת

המוטו “נתאמן כמו שנלחם, נלחם כמו שנתאמן” הפך לעיקרון מנחה בהכשרת הכוח. דוגמה בולטת היא הצטרפותו של א׳, אביו של חובש שנהרג, כנהג אמבולנס בגדוד.

מסקנות והשלכות

ברמה המקצועית

האירוע מדגיש את החשיבות הקריטית של:

• הכנה מנטלית ומקצועית לאירועי קיצון
• גמישות וכושר אלתור בתנאי אי-ודאות
• חשיבות העבודה הצוותית והיררכיה ברורה

ברמה הלאומית

הניסיון מדגיש את האחריות המיוחדת של רופאים במדינת ישראל:

• הצורך בהיערכות מתמדת למצבי חירום
• חשיבות השירות הצבאי כחלק מהזהות המקצועית
• האחריות הקולקטיבית להגנה על החברה

סיכום

אירוע דבל מהווה מקרה בוחן קלאסי לניהול אירוע רב נפגעים בתנאי לחימה. הלקחים שהופקו ממנו עיצבו את הדוקטרינה הרפואית הצבאית ותרמו לשיפור משמעותי ביכולות הטיפול בנפגעים. הניסיון מדגיש כי הצלחה בניהול אירועים כאלה תלויה לא רק בידע מקצועי, אלא גם ביכולות מנהיגות, עבודת צוות, וחוסן נפשי.

המסר לדור הבא של הרופאים ברור: האחריות על בריאות האוכלוסייה בישראל כוללת גם היערכות למצבי קיצון. זוהי “המשמרת” שכל רופא ישראלי נושא עמו, בין אם בחדר המיון האזרחי ובין אם בשדה הקרב.

מבוא

הרצאה זו עוסקת בשני נושאים קריטיים במערכת הבריאות המודרנית: ניהול סיכונים רפואיים וחשיבות הרשומה הרפואית. הנושאים הללו משלימים זה את זה ומהווים בסיס חיוני לאיכות הטיפול הרפואי ולהגנה המשפטית של הצוות הרפואי.

חלק א’: ניהול סיכונים במערכת הבריאות

הגדרת המושג

ניהול סיכונים רפואיים הוא תהליך מובנה לזיהוי, הערכה ומניעה של אירועים חריגים העלולים לפגוע במטופלים. חשוב להבין כי לא כל האירועים החריגים ניתנים למניעה, וחלקם אינם בשליטת הצוות הרפואי. עם זאת, מחובתנו לעשות כל שביכולתנו למזער סיכונים ולמנוע נזקים.

גישות לניהול סיכונים

קיימות שתי גישות עיקריות:

1. גישה ריאקטיבית - תגובה לאחר התרחשות האירוע
2. גישה פרואקטיבית - מניעה מראש באמצעות סקרי סיכונים

מקרה לדוגמה: אירוע “אדם בוער”

באחד מבתי החולים המרכזיים בישראל התרחש אירוע חמור שהוביל לשינוי תפיסתי בכל המערכת:

מטופל עם דלקת ריאות על רקע COPD התקבל למחלקה פנימית. כשלא הגיב לטיפול אנטיביוטי, הוחלט להעביר אותו להנשמה לא פולשנית (BiPAP) בלחץ גבוה. במהלך המשמרת החל המטופל להידרדר ופיתח הפרעת קצב.

הצוות הרפואי, שכלל מתמחה צעיר יחסית ואחות משמרת, החל בטיפול סטנדרטי להפרעת קצב - דפיברילציה חשמלית. במכה החשמלית הראשונה נצפה ניצוץ, אך הצוות לא זיהה את הסכנה הטמונה בשילוב של חמצן בריכוז גבוה עם מכה חשמלית.

לאחר מתן אדרנלין וניסיון דפיברילציה נוסף, פרצה אש בחדר. המטופל עלה באש, והצוות הצעיר נכנס לפאניקה. הקריאות למטף הובילו להבאת מטף שהופעל ישירות על המטופל - פעולה שהחמירה את המצב. המטופל נפטר, ושני מטופלים נוספים בחדר נפגעו מהעשן והכאוס.

הלקחים מהאירוע:

• בעקבות האירוע פותח פרוטוקול “אדם בוער” בכל בתי החולים
• הוטמעו נהלי בטיחות למניעת שריפות בסביבה עתירת חמצן
• בוצעו הדרכות לכל הצוותים הרפואיים
• המקרה הפך לדוגמה קלאסית ללמידה פרואקטיבית מאירוע בבית חולים אחד

מודלים לניתוח אירועים חריגים

1. מודל הגבינה השווייצרית (Swiss Cheese Model)

מודל זה מתאר את מערכות ההגנה כשכבות גבינה עם חורים. כל שכבה מייצגת מחסום הגנה, והחורים מייצגים כשלים פוטנציאליים. אירוע חריג מתרחש כאשר החורים בכל השכבות מתיישרים בקו אחד.

דוגמה קלאסית - ניתוח צד שגוי:

• מטופלת אמורה לעבור ניתוח ברך שמאל
• ההסכמה המדעת חתומה על צד שמאל
• כל הרישומים מציינים צד שמאל
• בחדר הניתוח כל הצוות מאשר - צד שמאל

ובכל זאת, מנתחים את הרך הימנית.

כיצד זה קורה? כל מחסומי ההגנה נכשלו בו-זמנית - הרופא, האחות המכשירה, המרדים, העוזרים - כולם פספסו. זהו המצב שבו “כל החורים בגבינה מתיישרים”.

2. מודל ה-5M

מודל זה בוחן חמישה גורמים תורמים לאירועים חריגים:

• Mission (משימה) - האם המשימה ברורה לכל הצוות?
• מן (אנשים) - תקשורת, כישורים, עומס
• Machine (ציוד) - תקינות, זמינות, התאמה
• Milieu (סביבה) - התאמת החלל, עומס, רעש
• Management (הנהלה) - תמיכה, משאבים, נהלים

הפירמידה של היינריך

מחקרים מראים כי:

• על כל אירוע חמור עם נזק משמעותי
• קדמו לו 29 אירועים עם נזק קל
• וקדמו להם 300 אירועי “כמעט ונפגע”

המסקנה: אם לא מטפלים באירועים הקטנים, בסופו של דבר יתרחש אירוע חמור. השאלה היא רק באיזה מספר בפירמידה יפול המטופל הבא.

חלק ב’: הרשומה הרפואית

הגדרה ומשמעות

הרשומה הרפואית היא הכלי המרכזי להעברת מידע בין כל המטפלים במטופל. היא מהווה פאזל מורכב הכולל:

• תיעוד מהקהילה
• אשפוזים קודמים
• בדיקות מעבדה ודימות
• התייעצויות
• החלטות טיפוליות

עיקרון חשוב: הרשומה הרפואית היא קניינו של המטופל, לא של הרופא או של בית החולים. המטופל זכאי לקבל העתק מלא בכל עת.

תפקידי הרשומה הרפואית

1. תפקיד טיפולי

• שמירה על רצף טיפולי
• תיעוד שיקולי דעת
• מניעת טעויות וכפילויות
• העברת מידע בין מטפלים

2. תפקיד מנהלי

• תיעוד היקפי פעילות
• תמחור ותשלום
• ניהול משאבים

דוגמה: אם מטופל אושפז 10 ימים אך ב-3 הימים האחרונים תועד רק “יציב נשימתית”, קופת החולים עלולה לקצץ את התשלום עבור ימים אלה.

3. תפקיד משפטי

• הרשומה מהווה ראיה משפטית
• 30-20% מהתביעות נסגרות בפשרה בגלל תיעוד לקוי
• במיילדות - 67% מהמקרים מראים חוסרים בתיעוד

מקרה לדוגמה: החשיבות הקריטית של תיעוד מדויק

מטופל מגיע לקולונוסקופיה. הפתולוג מוצא פוליפ וממהר לחדר הבדיקה להודיע שמדובר בקרצינומה. אך בטעות, הוא מכניס את הממצא לתיק של מטופל אחר לגמרי.

כעבור שמונה שנים, כשהמטופל השני מגיע לבדיקת מעקב, האחות מבחינה בחוסר ההתאמה - לא ייתכן שלמטופל שמגיע לראשונה יש תיעוד מלפני 8 שנים. רק מזל וערנות מנעו אסון רפואי.

חלק ג’: רשלנות רפואית - הגדרות והשלכות

הגדרה משפטית

על פי חוק הנזיקין, סעיף 36-35, רשלנות רפואית מתקיימת כאשר:

• רופא עושה מעשה שרופא סביר ונבון לא היה עושה
• או לא עושה מעשה שרופא סביר היה עושה
• וכתוצאה מכך נגרם נזק למטופל

ארבעת היסודות של רשלנות רפואית

1. חובת זהירות - קיימת תמיד כלפי המטופלים
2. הפרת החובה - סטייה מסטנדרט הטיפול המקובל
3. נזק - פגיעה ממשית במטופל
4. קשר סיבתי - הוכחה שההפרה גרמה לנזק

מי הוא “הרופא הסביר”?

הרופא הסביר נמדד לפי:

• הידע המקצועי באותה תקופה (לא לפי הידע העדכני)
• הנהלים והגיידליינים שהיו מקובלים אז
• הנסיבות הספציפיות של המקרה

חשוב: במקרי תביעה על אירועים מהעבר (למשל, לידה לפני 25 שנה), השיפוט נעשה לפי הסטנדרטים שהיו מקובלים אז, לא לפי הסטנדרטים של היום.

מבחן התוצאה מול שיקול הדעת

מטריצת ההערכה:

המסקנה הקריטית: כאשר שיקול הדעת היה נכון אך התוצאה רעה, התיעוד המפורט הוא שיקבע אם מדובר ברשלנות או בסיבוך בלתי נמנע.

סיכום והמלצות

עקרונות מנחים לעבודה בטוחה

1. תיעוד מלא ומפורט - תמצית התמצית, אך עם כל הפרטים החשובים
2. שיקול דעת מנומק - תעדו את השיקולים שהובילו להחלטות
3. עבודה בצוות - תקשורת פתוחה ובדיקות הדדיות
4. למידה מתמדת - מאירועים קטנים וגדולים כאחד
5. זהירות בסביבת סיכון - במיוחד עם חמצן וחשמל

המסר המרכזי

ניהול סיכונים ותיעוד נאות אינם רק חובה מקצועית - הם כלים חיוניים להגנה על המטופלים ועל הצוות הרפואי כאחד. השקעה בתיעוד טוב היום חוסכת תביעות מחר, אך חשוב מכך - היא מבטיחה טיפול רפואי איכותי ובטוח.

במערכת הבריאות המודרנית, שבה המורכבות גדלה והסיכונים מתרבים, רק גישה מקצועית המשלבת ניהול סיכונים פרואקטיבי עם תיעוד קפדני יכולה להבטיח את בטיחות המטופלים ואת שלומם של הצוותים הרפואיים.

הגדרה כללית

סימנים חיוניים הם מדדים אובייקטיביים של תפקודים חיוניים של הגוף. מדידתם מתבצעת כצעד ראשון בכל פעולה רפואית ויש לתעד אותם ברשומה הרפואית.

1. לחץ דם (Blood Pressure)

הגדרה

לחץ הדם מתייחס לכוח שהדם מפעיל על דפנות העורקים. חיוני להבטחת זרימת חמצן ונוטריינטים לרקמות.

רכיבים

• לחץ סיסטולי: הכוח במהלך התכווצות חדרי הלב (הערך הגבוה) ↑
• לחץ דיאסטולי: הכוח במהלך הרפיית חדרי הלב (הערך הנמוך) ↓

ערכים תקינים

• סיסטולי: 120-100 ממ״כ
• דיאסטולי: נמוך מ-80 ממ״כ
• בילדים - תלוי גיל

ערכים פתולוגיים

הערה: כדי להיכנס לקטגוריה מספיק שרק אחת העמודות תתקיים (תנאי מספיק), למעט הקטגוריה המיטבית - בה נדרש ששני הערכים יתקיימו.

מושגים נוספים

• לחץ דם תנוחתי (אורטוסטטיזם): ירידה של לפחות 20 ממ״כ סיסטולי או 10 ממ״כ דיאסטולי לאחר מעבר לעמידה (דקה ו-3 דקות לאחר המעבר).
• לחץ דופק: $\text{systolic} - \text{diastolic}$ ערכים תקינים 40-30 ממ״כ
• יתר לחץ דם של החלוק הלבן: לחץ דם גבוה במרפאה אך תקין מחוצה לה
• hypertension - יתר לחץ דם
• hypotension - תת לחץ דם

הנחיות למדידת לחץ דם

3. הבהרה לגבי Korotkoff

צלילי Korotkoff הם הצלילים שנשמעים בסטטוסקופ בעת מדידת לחץ דם:

• הופעת הצליל הראשון = לחץ סיסטולי
• היעלמות הצלילים = לחץ דיאסטולי

2. דופק (Pulse)

הגדרה

הדופק נוצר מהתכווצות והתרחבות קצבית של העורק באמצעות זרימת הדם.

שיטת מדידה

הנחת 3-2 אצבעות על העורק, הימנעות מלחיצה יתרה, מדידה למשך דקה מלאה.

ערכים תקינים

• מבוגרים: 100-60 פעימות לדקה
• ילדים: משתנה לפי גיל

ערכים פתולוגיים

• ברדיקרדיה: מתחת ל-60 פעימות לדקה
• טכיקרדיה: מעל ל-100 פעימות לדקה
• Pulse Deficit: חוסר הלימה בין דופק שנספר בהאזנה ללב לבין הדופק שמורגש בעורקים פריפריים. המשמעות הקלינית יכולה להיות פרפור עליות, פעימות מוקדמות ועוד.

3. קצב נשימות (Respiratory Rate)

הגדרה

מספר הנשימות בדקה. כל מחזור כולל שאיפה (inspirium) ונשיפה (expirium).

שיטת מדידה

התבוננות על תנועות בית החזה למשך דקה. חשוב: אל תספרו למטופל שאתם מודדים נשימה!

ערכים תקינים

• מבוגרים: 18-12 נשימות לדקה
• ילדים: משתנה לפי גיל

מושגים חשובים

• טכיפנאה: קצב נשימה מוגבר
• ברדיפנאה: קצב נשימה ירוד
• דיספנאה: קוצר נשימה
• אורתופנאה: קוצר נשימה בשכיבה
• אפנאה: דום נשימה

4. חום (Temperature)

הגדרה

טמפרטורת הגוף הנמדדת בזמן נתון. ההיפותלמוס מווסת את טמפרטורת הגוף (תרמורגולציה).

ערכים תקינים

37.2-36.0°C

סיווג חום

מצבים קיצוניים

• HYPERPYREXIA: חום גבוה מ-41.5°C
• HYPERTHERMIA: עלייה בלתי מבוקרת בטמפרטורה עם כשל בתרמורגולציה
• HYPOTHERMIA: ירידה מתחת ל-35°C
  • קלה: 35-32°C (mild)
  • בינונית: 32-28°C (moderate)
  • חמורה: <28°C (severe)

5. סטורציה (Oxygen Saturation)

הגדרה

ריווי החמצן בדם - החלק של ההמוגלובין הקשור לחמצן מתוך סך ההמוגלובין.

ערכים תקינים

100-95% באוויר חדר

מושגים חשובים

• היפוקסמיה: רמות חמצן נמוכות בדם (מתחת ל-60 ממ״כ)
• היפוקסיה: רמות חמצן נמוכות ברקמות

גורמים המשפיעים על המדידה

• לחץ דם נמוך
• תזוזות המטופל
• לק ציפורניים
• חשיפה לפחמן חד-חמצני

6. כאב (Pain)

הגדרה

תחושה וחוויה לא נעימה הקשורה בנזק ממשי או אפשרי לרקמה.

שיטת מדידה

סרגל VAS (Visual Analog Scale) - דירוג מ-0 (ללא כאב) עד 10 (הכאב הכי חמור).

דירוגי כאב

טבלת סימנים חיוניים לפי גיל

בכולם סטורציה תקינה היא 95% ומעלה.

נקודות מפתח

עקרונות יסוד

• מדידת סימנים חיוניים היא הצעד הראשון בכל הערכה רפואית
• תיעוד מדויק חיוני לתהליך הטיפול
• ערכים תקינים משתנים לפי גיל, מצב רפואי ונסיבות
• שימו לב לטרנדים ולא רק לערכים בודדים

סימני אזהרה

• שינויים חדים בסימנים חיוניים
• ערכים הקיצוניים (גבוהים או נמוכים מדי)
• חוסר התאמה בין סימנים שונים
• השפעה על מצב התודעה של המטופל

המסמך מבוסס על חומר הלימוד “חשיפה רפואית תשפ”ה 2025” מאת ד״ר שני אור