שיעור 5 מבוא לגפה עליונה, עצמות ומפרקים של חגורת הכתף

מבוא לגפה העליונה

השוואה בין הגפיים

עיקרון מנחה: בגפה העליונה מושמת חשיבות גדולה יותר לתנועתיות על חשבון יציבות

חגורת הכתף - מבנה גרמי: שלוש העצמות העיקריות

1. קלוויקולה (Clavicle - עצם הבריח)

Clavicula - ״מפתח קטן״ (לפי ויקיפדיה)

מאפיינים אנטומיים:

• קצוות:
  • סטרנלי (מדיאלי) - למפרק סטרנוקלוויקולר, נושק למנובריום (החלק העליון של עצם החזה - Sternum)
  • אקרומיאלי (לטרלי) - למפרק אקרומיוקלוויקולר, נושק ל-Acromion (שִׂיא הַכָּתֵף - לפי האקדמיה ללשון, חלק מהסקפולה)
  
• צורה וכיוון:
  • 2/3 מדיאליים: קמורים אנטריורית (קמורה קדמית)
  • 1/3 לטרלי: קעור אנטריורית (קעור קדמי)
  • משטח עליון: חלק
  • משטח תחתון (אינפריורי): מחוספס - נקודות אחיזה לרצועות ושרירים
  

חוק וולף (Wolff’s Law): מתאר העצם נקבע בהתאם לכוחות הפועלים עליו - המשטח האינפריורי מחוספס בתגובה לחיבורים של שרירים ורצועות

נקודות אנטומיות חשובות:

Tubercle - קִטְרִית, גַּבְשׁוּשִׁית (האקדמיה ללשון)

תפקידי עצם הבריח:

1. חיבור גרמי יחיד - בין גפה עליונה לשלד הצירי, משמשת כזרוע להעברת כוחות אל השלד וממנו
2. השתתפות בתנועה - חלק מכל תנועות הכתף, קימוריה מאפשרים ספיגת זעזועים
3. שמירה על מרחק הגפה - שומרת את הגפה העליונה הרחק מהגוף ובכך מתאפשר חופש תנועה מרבי
4. הגנה על מבנים חיוניים:
   • כלי דם סאבקלוויאניים (Subclavian vessels)
   • מקלעת הברכיאלית (Brachial plexus)
   • קודקוד הריאה (Lung apex)
5. נקודת אחיזה - לשרירים ולרצועות

שבר קלוויקולה

מאפיינים - שבר טיפוסי:

• מיקום: שליש אמצעי-שליש לטרלי (מעבר 1/3 אמצעי ל-1/3 לטרלי)
• אוכלוסיה: גברים מתחת לגיל 30, עוסקים בספורט מגע
• מנגנון: נפילה על כתף, תאונות דרכים

תזוזה אופיינית:

• פרגמנט מדיאלי: עולה (משיכת SCM)
• פרגמנט לטרלי: יורד (משקל הזרוע, גרביטציה)
  • חולשה של שריר Trapezius תגרום לכתף לרדת בהיעדר תמיכה גרמית

טיפול:

• שמרני: רוב המקרים (שבר יציב)
• ניתוחי: שבר לא יציב
• השלכות: הגבלה קלה בטווח, ירידה בכוח
• איחוי: איחוי שבר איטי עקב אספקת דם מועטה ופגיעה בכלי הדם בעת התרחשות השבר

2. סקפולה (Scapula - עצם השכם)

מיקום ויחסים:

• גובה: בין צלעות 7-2
• זווית: 30° קדימה (Scapular Plane)
• סוג: עצם “צפה” - אין לה חיבור גרמי ישיר לשלד הצירי, מפרק מדומה (פונקציונאלי) עם כלוב הצלעות
• תכונה: עצם שטוחה, מעוקלת ומאונקלת - תנועתיות רבה

מבנים אנטומיים - מבט קדמי (אנטריורי):

המילה fossa בלטינית פירושה המילולי הוא ״שקע״, ״בור״, או ״חפירה״. היא מגיעה מהפועל הלטיני fodere, שפירושו ״לחפור״. (מקור: GPT)

מבנים אנטומיים - מבט אחורי (פוסטריורי):

מבנה	תיאור	תפקיד
Spine of Scapula	רכס אופקי בולט	מחלק לשני שקעים
Supraspinous Fossa	שקע עליון	מקור Supraspinatus
Infraspinous Fossa	שקע תחתון	מקור Infraspinatus
Acromion Process	המשך הספיין לטרלית	מפרק עם קלוויקולה
Suprascapular Notch	חריץ עליון	מעבר עצב סופרסקפולרי

סוגי אקרומיון: קיימים שלושה סוגי Acromion נפוצים (צורות שונות): שטוח, מעוקל ומאונקל

ממונחי האקדמיה ללשון:

• Infraspinous fossa - הַגֻּמָּץ הַמַּךְ-קוֹצִי
• Supraspinous fossa - הַגֻּמָּץ הָרוּם קוֹצִי

גבולות וזוויות:

• גבולות:
  • מדיאלי (Vertebral) - לאורך עמוד השדרה
  • לטרלי (Axillary) - לכיוון בית השחי
  • עליון - עם Suprascapular Notch
• זוויות:
  • עליונה (Superior angle) - נקודת אחיזה Levator Scapulae
  • תחתונה (Inferior angle) - נקודת אחיזה Teres Major

מבט לטרלי - Glenoid Fossa:

• צורה: אגסית, קעורה קלות (שקע רדוד)
• כיוון: 5° למעלה (סופריורית), 7° אחורה (רטרוברסיה פוסטריורית)
• גודל: 1/3 מגודל ראש ההומרוס (השקע מכיל שליש משטח ראש ההומרוס)

נקודות אחיזה:

• Supraglenoid Tubercle - ראש ארוך של Biceps
• Infraglenoid Tubercle - ראש ארוך של Triceps

3. הומרוס (Humerus - עצם הזרוע)

סוג ומבנה:

• סיווג: עצם ארוכה (Long Bone)
• חלקים: אפיפיזות פרוקסימלית ודיסטלית, דיאפיזה (Shaft)

אפיפיזה פרוקסימלית - מבט קדמי:

אפיפיזה פרוקסימלית - מבט אחורי:

מבנה	תיאור	סיכון בשבר
Greater Tubercle	בליטה יחידה נראית	-
Radial/Spiral Groove	חריץ ספירלי	עצב רדיאלי וכלי דם

שבר צוואר כירורגי:

• מנגנון: נפילה על יד מושטת, נפילה על המרפק כשהכתף ב-Abduction
• אוכלוסיה: קשישים
• סיכונים: פגיעה בעצב אקסילרי וכלי דם circumflex humeral

שברים ב-Shaft של עצם הזרוע:

• סיכון עיקרי: פגיעה ב-Radial nerve
• מיקום פגיעות: Radial groove - מעבר העצב הרדיאלי ההופך אותו פגיע לשברים ב-Shaft של העצם
• תוצאה: שיתוק מלא או חלקי של שריר Triceps brachii

מפרקי חגורת הכתף

סקירת המפרקים

מפרק	סוג	תנועתיות	יציבות	תרומה לתנועה
Scapulothoracic	פונקציונלי (צף)	גבוהה	משתנה	-
Sternoclavicular (SC)	Saddle	בינונית	גבוהה	30°
Acromioclavicular (AC)	Gliding	מוגבלת	בינונית	30°
Glenohumeral (GH)	Ball & Socket	מקסימלית	נמוכה	120°

עיקרון חשוב: פגיעה באחד מהמפרקים פוגעת בתנועתיות חגורת הכתפיים כולה - כל מפרקי חגורת הכתף נעים בו זמנית

1. מפרק סטרנוקלוויקולרי (Sternoclavicular Joint - SCJ)

תכונות מפרק SCJ

• סוג: Saddle (אוכף) עם דיסק ארטיקולרי
• יציבות: גבוהה מאוד
• תנועות: Elevation/Depression, Protraction/Retraction, Rotation
• תרומה: 30 מעלות לטווח התנועה של הרמת הזרוע

דיסק ארטיקולרי:

• מפריד בין שני משטחי המפרק ויוצר שני חללים סינוביאליים נפרדים
• הגדלת יכולת התנועה
• משמש כבולם זעזועים במעבר כוחות לסטרנום
• מתאם בין המשטחים המפרקיים

רצועות מייצבות של SCJ

רצועה	מסלול	תפקיד	תנועה שמותחת
Interclavicular ligament	בין שתי הקלוויקולות	מונעת Depression מוגזם	Depression of clavicle
Costoclavicular ligament	צלע 1 (Costal cartilage הראשון) → חלק אינפריורי-מדיאלי של Clavicle	מונעת Elevation ו-Protraction מוגזמים	Elevation, Protraction
Capsular ligaments	סביב המפרק	יציבות כללית	-

מיקום: הרצועה נמתחת לאורך ה-Jugular notch, מחוברת לשקע מדיאלי של הקלוויקולה

פריקות SCJ

• Anterior dislocation: פריקה קדמית - נדירה מאוד, מתרחשת בעת פגיעה ישירה מלפנים
• Posterior dislocation: פריקה אחורית - מסוכנת ביותר
  • סיכון: פגיעה בכלי דם גדולים (Carotid artery, Jugular vein)
  • סיכון נוסף: פגיעה ב-Apex של הריאה

2. מפרק אקרומיוקלוויקולרי (Acromioclavicular Joint - ACJ)

• סוג: Gliding (החלקה)
• תנועה עיקרית: Upward & Downward rotation של הסקפולה
• טווח: כ-30 מעלות לערך
• תרומה לתנועה: ~30° מסך התנועה הכוללת
• יציבות: תלויה ברצועות
• תפקיד: מאפשר לסקפולה להחליק אנטריורית ופוסטריורית על הקצה הלטרלי של הקלוויקולה

רצועות מייצבות (ל-ACJ)

Coracoclavicular ligaments (Conoid + Trapezoid):

• נמתחות מ-Coracoid process לקלוויקולה
• מונעות עליה (Elevation) של הקלוויקולה סופריורית
• החזקות ביותר במפרק זה

פריקת ACJ

• מנגנון:
  • נפילה וחבטה ישירה כנגד הקרקע
  • מכה ישירה על כתף
  • נפוץ באתלטים
• תוצאה:
  • צניחת כתף (“מדרגה”, “כתף צונחת”)
  • הסתברות גבוהה לקרע ברצועת Trapezoid
• טיפול: תלוי בדרגת הקרע ברצועות

3. מפרק גלנוהומרלי (Glenohumeral Joint - GHJ)

• סוג: Ball & Socket (כדורי)
• יחס גדלים: ראש הומרוס = 3 × Glenoid
• טווח תנועה: מקסימלי בגוף - בעל טווח תנועה גדול על חשבון יציבות
• יציבות: מינימלית - השקע הגלנואידי מכיל רק שליש משטח ראש ההומרוס
• מנגנון יציבות: ראש ההומרוס מוחזק בשקע בזכות:
  • טונוס שרירי Rotator Cuff
  • מתח ברקמות הרכות העוטפת אותו

מבנים מייצבים של GHJ

1. Glenoid Labrum

תפקידים:

• מעמיק את ה-Glenoid
• מכפיל ×2 את עומק מכתש ה-Glenoid cavity
• מגדיל את שטח המשטח המפרקי
• נקודת אחיזה לגיד Long head of Biceps - חלקו העליון מתחבר לראש הארוך של Biceps

הערה לשונית: Labrum = “שפה” בלטינית

2. קפסולה מפרקית

מאפיינים:

• חיבור פרוקסימלי: מתחבר ל-Glenoid fossa (ו-Labrum), לטרלית לצוואר האנטומי של ההומרוס
• מצב: רפויה במצב מנוחה ודוחסת את ראש ההומרוס למכתש בזמן מתיחה במנח אבדוקציה
• חיזוק: מחוזקת על ידי רצועות וגידים של שרירי Rotator Cuff למעט באזור האינפריורי
• Axillary Pouch: שק רפוי המאפשר את הרמת הזרוע סופריורית - אזור אינפריורי רפוי במיוחד
• עטיפת Biceps: עוטפת את מקום האחיזה הפרוקסימלי של גיד הראש הארוך של Biceps brachii ומכילה אותו בתוך המפרק עטוף בקפל המעטפת הסינוביאלית

פתולוגיה - Frozen Shoulder (Adhesive Capsulitis):

• תופעה אידיופתית (ללא סיבה ברורה)
• אוכלוסיה: שכיחה באוכלוסיה הבוגרת (מעל גיל 50)
• גורם סיכון: סוכרת (×16 סיכון מוגבר)
• פתופיזיולוגיה:
  • התעבות והידוק (התקצרות) של הקפסולה המפרקית
  • אובדן ה-Axillary Pouch
  • הפחתה בטווח התנועה של המפרק
• מהלך:
  • Freezing: 2-9 חודשים
  • Frozen: 4-12 חודשים
  • Thawing: 12-24 חודשים

3. רצועות גלנוהומרליות (Glenohumeral Ligaments - GHL)

מאפיינים:

• עיבוי של הקפסולה המפרקית באזור האנטרו-אינפריורי
• מקנות יציבות אנטרו-פוסטריורית למפרק

4. רצועות נוספות

Scapulohumeral Rhythm (קצב סקפולו-הומרלי)

עקרונות:

• המונח מתייחס לשני מרכיבים הנחוצים לצורך סנכרון בין תנועת השכמה לזרוע במטרה להגיע לטווחי תנועה מלאים וחלקים בזמן הרמת הזרוע
• יחס תנועה: 2:1 (הומרוס:סקפולה)
• 180° Abduction = 120° GH + 60° Scapular
• חלוקה: על כל מעלה שעושה עצם השכמה, נעה עצם הזרוע שתי מעלות

תרומת מפרקי חגורת הכתף:

• GH Joint: 120°
• AC + SC Joints: 60° (30° לכל אחד)

דרישות לתנועה מלאה:

1. מרכיב ראשון - תנועת השכמה:
   • Upward Rotation (סיבוב חיצוני) של סקפולה
   • External rotation של עצם השכמה בסיבוב חיצוני
2. מרכיב שני - תנועת ההומרוס:
   • External Rotation (ER) של הומרוס תוך כדי תנועה ל-Abduction
   • סיבוב עצם הזרוע (External rotation) תוך כדי תנועה ל-Abduction

חשיבות ה-External Rotation של ההומרוס:

סיבוב חיצוני (ER) של עצם הזרוע נחוץ משתי סיבות:

1. מניעת Impingement:
   • על מנת להסיט את ה-Greater tubercle פוסטריורית
   • למנוע מפגש (פגיעה/צביטה) בינו לבין ה-Acromion
2. שחרור מתח קפסולרי:
   • על מנת לשחרר את המתח באזור האינפריורי של הקפסולה המפרקית

פריקת כתף (Shoulder Dislocation)

כיוון השכיח:

• 95% Anterior-Inferior (קדמית-תחתונה)
• נטייה לפרוק אנטרו-אינפריורית
• מנגנון: Abduction + External Rotation (ER) + כוח פתאומי

גורמי סיכון אנטומיים:

1. יחס גדלים לא פרופורציונלי (3:1) - ראש ההומרוס גדול פי 3 מה-Glenoid
2. Glenoid רדוד - שקע רדוד
3. קפסולה רפויה - במיוחד תחתית
4. הטיית Scapula 30° קדימה (Scapular Plane):
   • העובדה כי עצם השכמה מצויה במנח אלכסוני של 30 מעלות על גבי כלוב בית הצלעות (מנח Scapation) מגבירה את הנטייה לפרוק לפנים
   • לעומת זאת, מבנה ה-Glenoid מתנגד לפריקה השכיחה בהיותו מצוי במנח של 7 מעלות פוסטריורית וב-5 מעלות סופריורית

טיפול:

• Reduction - החזרה למקום
• קיבוע - 3-6 שבועות
• שיקום - חיזוק שרירי Rotator Cuff

בורסות חגורת הכתף

כללי:

• בורסה יכולה להוות מקור לכאב
• בבורסות ישנם קצוות עצב חופשיים רבים
• תורמת גם לפרופריוספציה (תחושת מיקום)

1. Subacromial/Subdeltoid Bursa

• מיקום: מתחת לאקרומיון, בין הדלטואיד לבין גיד Supraspinatus וקפסולת מפרק הכתף, תחת Coracoacromial arch
• תפקיד: מניעת חיכוך Supraspinatus-Acromion
• פתולוגיה: Impingement, Bursitis - מעורבת בסינדרום צביטה של הכתף (Subacromial Impingement)

2. Subcoracoid/Subscapular Bursa

• מיקום: קדמי ל-Glenoid
• תפקיד: הגנה על גיד Subscapularis
• מאפיין: מתקשרת עם חלל המפרק (GHJ)

Subacromial Impingement Syndrome

הגדרה:

• צביטה של המבנים העוברים תחת ה-Coracoacromial arch בעת הרמת הזרוע

מבנים מעורבים:

• גיד Supraspinatus
• Subacromial bursa

תנועות חגורת הכתף

תנועות הזרוע במפרק GH

תנועות הסקפולה (Scapulothoracic Joint)