תוכן העניינים:
Pterygopalatine Fossa: תחנת מעבר עמוקה בין הפנים לחלל האף
לפני הכניסה לחלל האף עצמו, חשוב להבין אזור מעבר עמוק שנמצא מאחורי המקסילה ועמוק ל־Infratemporal Fossa: ה־Pterygopalatine Fossa.
זהו חלל קטן אך חשוב מאוד, משום שעוברים דרכו עצבים וכלי דם שמגיעים אל חלל האף, הסינוסים, השיניים העליונות וחלקים עמוקים של הפנים. אפשר לחשוב עליו כעל “תחנת מעבר” או צומת אנטומית: מבחוץ הוא קשור ל־Infratemporal Fossa, מלפנים לערובת העין ולפנים, מדיאלית לחלל האף, ומאחור לחלל הגולגולת.
מיקום וגבולות כלליים
הגישה אל האזור מתחילה מה־Infratemporal Fossa, החלל העמוק שנמצא מאחורי הלסת ומתחת לאזור הטמפורלי. עמוק יותר, בין ה־Sphenoid לבין ה־Maxilla, נמצא חריץ בשם:
- Sphenomaxillary Fissure
דרך החריץ הזה מגיעים אל ה־Pterygopalatine Fossa.
המבנים הגרמיים החשובים באזור:
- Maxilla - קדמית ולטרלית יותר.
- Sphenoid - אחורית ועמוקה יותר.
- Pterygoid Plates של ה־Sphenoid - סמוכים לאזור האחורי.
- Palatine Bone - משתתפת בחלקים האחוריים של חלל האף והחך.
פתחים ותעלות של Pterygopalatine Fossa
החשיבות של ה־Pterygopalatine Fossa נובעת מכך שהיא מחוברת לכמה אזורים שונים דרך פתחים ותעלות.
הפתחים המרכזיים:
| פתח / תעלה | לאן הוא מוביל | מה עובר בו |
|---|---|---|
| Infraorbital Fissure / Canal | אל רצפת ארובת העין והפנים | המשך V2 כ־Infraorbital Nerve וכלי דם נלווים |
| Foramen Rotundum | אל חלל הגולגולת | Maxillary Nerve / V2 |
| Sphenopalatine Foramen | אל חלל האף | Sphenopalatine Artery וסעיפים עצביים |
| פתחים קטנים נוספים | לחך, סינוסים ואזורים עמוקים בפנים | סעיפים של עצבים וכלי דם |
המסלול של V2 חשוב במיוחד:
- V2 יוצא מחלל הגולגולת דרך Foramen Rotundum.
- עובר דרך ה־Pterygopalatine Fossa.
- ממשיך קדימה דרך Infraorbital Fissure ו־Infraorbital Canal.
- יוצא לפנים דרך Infraorbital Foramen.
- מספק תחושה למרכז הפנים, לשפה העליונה, לשיניים העליונות, לסינוסים ולחלקים מחלל האף.
Pterygopalatine Ganglion
בתוך ה־Pterygopalatine Fossa נמצא גם ה־Pterygopalatine Ganglion.
זהו גנגליון פרסימפתטי חשוב באזור הראש. בשיעור הזה הוא מוזכר בעיקר כמבנה שנמצא בתוך הפוסה, ולא כמרכז הדיון. בהמשך, כאשר לומדים את העצבוב האוטונומי של בלוטות, ריריות ודמעות, הוא מקבל משמעות תפקודית רחבה יותר.
Maxillary Artery באזור
ה־Maxillary Artery הוא אחד הסעיפים הסופיים של ה־External Carotid Artery. הוא נכנס עמוק אל אזור ה־Infratemporal Fossa ומשם אל סביבת ה־Pterygopalatine Fossa.
זהו עורק מרכזי לאספקת דם לאזורים פנימיים של הראש והפנים:
- שיניים תחתונות ועליונות
- סינוסים
- חלל האף
- חך
- דורה
- אזורים עמוקים של הפנים
הסעיפים העיקריים שהוזכרו בשיעור:
| סעיף | אספקת דם עיקרית |
|---|---|
| Inferior Alveolar Artery | שיניים תחתונות ומנדיבולה |
| Middle Meningeal Artery | Dura Mater |
| Superior Alveolar Arteries | שיניים עליונות וסינוס מקסילרי |
| Infraorbital Artery | רצפת ארובת העין ומרכז הפנים |
| Sphenopalatine Artery | חלל האף; סעיף סופי מרכזי של Maxillary Artery |
Middle Meningeal Artery
ה־Middle Meningeal Artery נכנס לגולגולת דרך Foramen Spinosum ומספק דם ל־Dura Mater.
חשיבות קלינית: באזור הרקה, העצם דקה יחסית והעורק עובר בצמוד לדורה. פגיעה באזור הזה יכולה לקרוע את העורק ולגרום לדימום אפידורלי. משום שמדובר בדימום עורקי, הוא עלול להיות מהיר ומשמעותי.
Maxillary Venous Plexus ו־Cavernous Sinus
באזור העמוק של הפנים אין בהכרח “Maxillary Vein” יחיד וברור כמו עורק מקביל, אלא רשת ורידית בשם:
- Pterygoid / Maxillary Venous Plexus
רשת זו מתקשרת עם ורידים נוספים באזור הפנים והגולגולת, כולל קשרים עם אזורים ורידיים עמוקים כמו Cavernous Sinus.
החשיבות הקלינית היא שזיהומים באזור הפנים, האף או החללים העמוקים יכולים לעבור דרך מערכת ורידית זו לכיוון חלל הגולגולת. היום זה נדיר יותר בזכות אנטיביוטיקה, אך אנטומית זה קשר חשוב.
חלל האף והסינוסים
חלל האף הוא לא רק החלק החיצוני שאנחנו רואים. החלק הפנימי גדול בהרבה, וממלא תפקיד יומיומי קריטי: הוא מחמם, מלחלח ומסנן את האוויר לפני שהוא מגיע לריאות.
חלל האף מתחיל בפתח הקדמי - הנחיריים - וממשיך אחורה עד הפתח האחורי אל ה־Nasopharynx. כלומר, האוויר שנכנס דרך האף עובר אחורה ולמטה אל הלוע, ומשם ממשיך אל דרכי הנשימה התחתונות.
פתחים ויחס ל־Pharynx
לחלל האף יש שני כיווני פתיחה:
- קדמית - דרך הנחיריים.
- אחורית - דרך ה־Choanae, אל ה־Nasopharynx.
ה־Pharynx הוא צינור שנמצא מאחורי חללי האף, הפה וה־Larynx. לכן הוא מתחלק ל:
- Nasopharynx - מאחורי חלל האף.
- Oropharynx - מאחורי חלל הפה.
- Laryngopharynx - מאחורי בית הקול.
הקשר הזה מסביר תופעות יומיומיות: נזלת יכולה להתנקז אחורה אל הלוע, אפשר “להעלות” נזלת מהאף אל הפה, ולעיתים שתייה יכולה לצאת דרך האף אם יש הפרעה בתיאום בין חלל הפה, הלוע והחך הרך.
השלד של חלל האף
חלל האף בנוי מקירות גרמיים וסחוסיים.
הקירות העיקריים:
- קיר קדמי - בעיקר סחוסים ועצמות האף.
- קירות לטרליים - בעיקר Maxilla, ובחלק האחורי גם Palatine Bones.
- רצפה - בעיקר החך הקשה, שנוצר מ־Maxilla בחלק הקדמי ומ־Palatine Bones בחלק האחורי.
- גג - בעיקר Ethmoid Bone, במיוחד באזור ה־Cribriform Plate.
- מחיצה מדיאלית - Nasal Septum.
Nasal Septum
ה־Nasal Septum מפריד בין חלל האף הימני לשמאלי. הוא אינו סימטרי לחלוטין אצל רוב האנשים, וסטייה קלה היא שכיחה. אם הסטייה משמעותית, היא יכולה להפריע למעבר האוויר בצד אחד ולפגוע בתפקוד התקין של חלל האף.
המחיצה מורכבת משלושה חלקים עיקריים:
| חלק | סוג רקמה |
|---|---|
| Perpendicular Plate of Ethmoid | עצם, בחלק העליון |
| Vomer | עצם, בחלק האחורי־תחתון |
| Septal Cartilage | סחוס, בחלק הקדמי |
סטייה משמעותית של המחיצה יכולה להיות מטופלת בניתוח, שבו מיישרים את הסחוס ולעיתים גם חלקים גרמיים.
מוקוזת האף
כל חלל האף מצופה Mucous Membrane - רירית מוקוזית.
הרירית הזו:
- מפרישה נוזל באופן קבוע.
- עשירה בכלי דם.
- עשירה ברקמה לימפתית ותאי מערכת חיסון.
- מצפה גם אזורים נוספים: פה, לוע, סינוסים וחלקים מדרכי הנשימה.
באף, הנוזל המופרש נקרא נזלת. בפה, נוזל דומה נתפס כרוק. מבחינה בסיסית מדובר בנוזל שמקורו בפלזמה ובפעילות של הריריות והבלוטות.
ביום רגיל אנחנו מייצרים נוזל בכמות קטנה, בולעים אותו, וכמעט לא מודעים לכך. בזמן דלקת, אלרגיה או גירוי, ייצור הנוזל עולה ואז מופיעה נזלת קדמית או אחורית.
Conchae ו־Meatuses
בדופן הלטרלית של חלל האף יש שלושה רכסים גרמיים מכוסים מוקוזה. הם נקראים Nasal Conchae.
שלוש הקונכיות:
- Superior Nasal Concha
- Middle Nasal Concha
- Inferior Nasal Concha
מקור גרמי:
- Superior Concha ו־Middle Concha הן חלק מה־Ethmoid Bone.
- Inferior Concha היא עצם בפני עצמה.
בין הקונכיות נמצאים מעברי אוויר הנקראים Meatuses.
שלושת המעברים:
- Superior Meatus
- Middle Meatus
- Inferior Meatus
הקונכיות כמעט ממלאות את חלל האף ומגדילות מאוד את שטח הפנים של הרירית. האוויר שנשאף עובר סביב הקונכיות ובתוך המיאטוסים, וכך הוא בא במגע עם שטח פנים גדול של מוקוזה עשירה בכלי דם.
תפקיד הקונכיות: חימום ולחלוח האוויר
התפקיד המרכזי של הקונכיות הוא להכין את האוויר לריאות.
כאשר אוויר עובר דרך חלל האף הוא:
- מתחמם לטמפרטורת הגוף.
- מגיע ללחות גבוהה מאוד.
- עובר סינון ראשוני דרך הרירית.
זה חשוב משום שחילוף הגזים בריאות מתבצע טוב יותר בסביבה לחה וחמה. אם נושמים דרך הפה, עוקפים חלק מהמערכת הזו, ולכן האוויר מגיע פחות מחומם ופחות מלוחלח. זו אחת הסיבות לכך שנשימה דרך הפה בלילה יכולה לגרום ליובש בפה, תחושת אי־נוחות ולעיתים גם כאב ראש.
כאשר האוויר בחוץ יבש מאוד, הגוף צריך להפריש יותר נוזל לרירית. לשם כך מתרחבת אספקת הדם לאזור. אם כלי הדם עדינים או מגורים, יכולה להופיע נטייה לדימום מהאף.
נזלת וטיפול סימפטומטי
כאשר נוצרת כמות מוגברת של נוזל, הנזלת יכולה להתנקז לשני כיוונים:
- Anterior Nasal Drip - קדימה, דרך הנחיריים.
- Posterior Nasal Drip - אחורה, לכיוון ה־Nasopharynx והלוע.
בזיהומים ויראליים, ייצור הנוזל הוא חלק מתגובת מערכת החיסון, אך הוא גם מסייע להפצת הווירוס דרך הפרשות.
תרופות “מייבשות” או מפחיתות גודש פועלות בעיקר דרך כיווץ כלי דם ברירית. כיווץ כלי הדם מפחית את מעבר הנוזל לרקמה ולכן מפחית נזלת וגודש. שימוש קצר יכול להקל, אך שימוש ממושך אינו רצוי משום שהרירית עצמה צריכה אספקת דם תקינה.
אספקת הדם לחלל האף ודימומים
אספקת הדם לחלל האף עשירה מאוד, משום שהרירית צריכה לחמם וללחלח את האוויר.
העורק המרכזי:
- Sphenopalatine Artery - סעיף סופי של Maxillary Artery, נכנס לחלל האף דרך Sphenopalatine Foramen.
עורקים נוספים:
- Anterior Ethmoidal Artery
- Posterior Ethmoidal Artery
- סעיפים של Superior Labial Artery
- סעיפים נוספים קטנים באזור הקדמי של האף
בחלק הקדמי של המחיצה יש אזור אנסטומוזות עשיר בשם:
- Kiesselbach Plexus
זהו המקור השכיח ביותר לדימומים מהאף.
דימום קדמי מהאף בדרך כלל מגיע מאזור שטחי יחסית של הרירית. כאשר יש דימומים חוזרים, ניתן לטפל לעיתים בצריבה של כלי הדם באזור, בהתאם לשיקול רפואי.
הניקוז הוורידי של האף דומה בעיקרון לאספקת הדם העורקית, אך חשוב לזכור שקיימים קשרים ורידיים אל אזורים עמוקים יותר בגולגולת. לכן פציעה, זיהום או חיטוט חוזר באזור עלולים לעיתים ליצור סיכון לזיהום מקומי או עמוק יותר.
הסינוסים הפאראנזליים
ה־Paranasal Sinuses הם חללי אוויר בתוך עצמות הגולגולת והפנים. הם מצופים מוקוזה, ולכן גם הם מייצרים נוזל שצריך להתנקז אל חלל האף.
הסינוסים מתפתחים עם הגיל. אצל ילדים קטנים הם אינם מפותחים במלואם, ונעשים משמעותיים יותר בערך סביב גיל בית ספר.
הסינוסים המרכזיים:
- Frontal Sinus
- Maxillary Sinus
- Ethmoidal Air Cells
- Sphenoid Sinus
Frontal Sinus
ה־Frontal Sinus נמצא בעצם הפרונטלית, מעל אזור הגבות.
הוא מתנקז אל אזור ה־Middle Meatus.
גודל וצורת הסינוס הפרונטלי משתנים מאוד בין אנשים, והוא גדל עם הגיל. לכן יש לו גם חשיבות בזיהוי אנטומי ופורנזי, אם כי לא תמיד מדובר במדד מדויק בפני עצמו.
Maxillary Sinus
ה־Maxillary Sinus נמצא בתוך עצם ה־Maxilla, מתחת לארובת העין ומעל השיניים העליונות.
זהו הסינוס הגדול ביותר, והוא גם בעייתי במיוחד מבחינת ניקוז: פתח הניקוז שלו נמצא יחסית גבוה. לכן כאשר מיוצר הרבה נוזל, הנוזל יכול להצטבר בתחתית הסינוס לפני שהוא מצליח להתנקז.
זו אחת הסיבות לכך שסינוסיטיס באזור המקסילרי יכולה לגרום לתחושת לחץ וכאב באזור הלחי והשיניים העליונות.
Ethmoidal Air Cells
ה־Ethmoidal Air Cells הם לא חלל אחד גדול, אלא אוסף של תאי אוויר קטנים בתוך עצם ה־Ethmoid.
הם נמצאים בין חלל האף לארובת העין, ולכן דלקות באזור זה יכולות להיות קרובות אנטומית לאורביטה.
Sphenoid Sinus
ה־Sphenoid Sinus נמצא בתוך גוף עצם ה־Sphenoid, עמוק במרכז הגולגולת.
הוא חשוב במיוחד בגלל יחסי השכנות שלו:
- מעליו נמצאת ה־Sella Turcica.
- בתוך ה־Sella Turcica נמצאת בלוטת ההיפופיזה.
- הוא נמצא עמוק וקשה יותר לבדיקה ישירה.
הקשר הזה חשוב בניתוחים Transsphenoidal להיפופיזה: במקום להיכנס דרך הגולגולת, ניתן להגיע אל ההיפופיזה דרך האף וה־Sphenoid Sinus.
חסימת ניקוז וסינוסיטיס
כל הסינוסים מצופים מוקוזה שמייצרת נוזל. במצב רגיל הכמות קטנה והנוזל מתנקז לחלל האף בלי שנרגיש.
כאשר יש דלקת, אלרגיה או ייצור מוגבר של נוזל:
- הרירית מפרישה יותר נוזל.
- הנוזל נעשה סמיך יותר.
- פתחי הניקוז יכולים להיחסם.
- הלחץ בתוך הסינוס עולה.
- מופיעים כאב, לחץ ותחושת מלאות.
הבעיה בולטת במיוחד ב־Maxillary Sinus בגלל מיקום פתח הניקוז. גם ה־Frontal Sinus וה־Sphenoid Sinus יכולים להיחסם, אך לכל אחד מהם מאפייני כאב ולחץ שונים לפי מיקומו.
כאשר האף סתום, נפגע גם חוש הריח. מכיוון שחוש הריח משתלב עם תחושת הטעם, חסימה אפית יכולה לגרום לכך שהאוכל מרגיש “חסר טעם”, גם כאשר בלוטות הטעם עצמן תקינות.
ניקוז הדמעות אל האף
הדמעות נוצרות ב־Lacrimal Gland בצד הסופרולטרלי של העין, נעות על פני גלגל העין ומתנקזות מדיאלית.
המסלול הכללי:
- Lacrimal Canaliculi
- Lacrimal Sac
- Nasolacrimal Duct
- פתיחה אל Inferior Nasal Meatus
לכן כאשר בוכים, האף “נוזל” גם בלי נזלת אמיתית: חלק מהדמעות מתנקזות לחלל האף.
דור פסקל