פיזיולוגיה: מבוא להמטולוגיה, תאי הדם וספירת דם

חלק 1 - הדם וייצור תאי הדם

הדם מורכב ממרכיב נוזלי, המכיל בין היתר מלחים, הורמונים וחלבונים, וממרכיב תאי. המטולוגיה עוסקת בתאי הדם, המחולקים לשלוש שורות עיקריות:

השורה האדומה - אריתרוציטים (Erythrocytes): תפקידם להעביר חמצן מהריאות לרקמות באמצעות מחזור הדם העורקי, ולהחזיר פחמן דו־חמצני ($\ce{CO2}$) מהרקמות אל הריאות דרך מחזור הדם הוורידי.
השורה הלבנה - לויקוציטים (Leukocytes): כוללת תת־קבוצות שתפקידן הגנה מפני זיהומים. מבין שלוש השורות, התאים הלבנים הבשלים הם בעלי גרעין המכיל DNA.
טסיות - טרומבוציטים (Thrombocytes; ‏Platelets): שברי תאים חסרי גרעין, המשתתפים ביצירת הקריש הראשוני ובעצירת דימום. בתהליך זה מתרחשות אדהזיה (Adhesion) - היצמדות הטסיות לדופן כלי הדם; ואגרגציה (Aggregation) - היצמדות הטסיות זו לזו.

ייצור תאי הדם במח העצם

במבוגר בריא, כל שורות תאי הדם נוצרות בלשד העצם (מח העצם). הייצור מתרחש בעיקר בעצמות שטוחות, ובהן הגולגולת, האגן, הצלעות וחוליות עמוד השדרה, וכן בחלקים הפרוקסימליים של העצמות הארוכות, כגון עצם הירך (Femur) ועצם הזרוע (Humerus).

קצב ייצור התאים גבוה מאוד: מדי יום נוצרים, לכל קילוגרם ממשקל הגוף, כ־2.5 מיליארד תאי דם אדומים, מספר דומה של טסיות וכמיליארד תאי דם לבנים. תחלופה זו מאפשרת לשמור על מספר תאים תקין, אף שחלק מסוגי התאים, כגון ניטרופילים, שורדים זמן קצר מאוד.

היסטוריה ובדיקת מח עצם

עד סוף המאה ה־19 סברו כי תאי הדם מיוצרים בקשריות הלימפה, בכבד ובטחול. בהמשך, בעקבות בדיקת חומר שנשאב מעצמות, התברר כי תהליך הייצור, ההתמיינות וההבשלה של תאי הדם מתרחש במח העצם. בשנת 1929 תוארה לראשונה בדיקת מח עצם כבדיקה פשוטה ובטוחה יחסית.

בדיקת מח עצם משמשת לבירור הפרעה בייצור של שורת דם אחת או יותר, כאשר הסיבה אינה ברורה. במסגרת הבדיקה ניתן לשאוב נוזל ממח העצם וליטול דגימת רקמה קטנה (ביופסיה). היא נעשית בדרך כלל באופן אמבולטורי, בהרדמה מקומית ולעיתים בטשטוש, ומאפשרת לבחון את תהליך הייצור במח העצם.

המטופואזיס (Hematopoiesis)

כל תאי הדם מקורם בתא אב המטופואטי משותף - Hematopoietic Stem Cell ‏(HSC). תא זה כבר מיועד ליצירת תאי דם, ובעל שתי יכולות מרכזיות:

חידוש עצמי (Self-renewal): יצירת תאי אב נוספים בעלי תכונות דומות, לשמירה על מאגר תאי האב לאורך החיים.
התמיינות (Differentiation): יצירת תאים המשתייכים לשורה האדומה, לשורה הלבנה או לשורת הטסיות, ולאחר מכן הבשלתם לתאים בעלי תפקיד ייחודי.

קצב הייצור של השורות השונות מווסת באמצעות גירויים וגורמים הורמונליים, היכולים להאיץ או להאט את התהליך.

ייצור השורה האדומה - אריתרופואזיס (Erythropoiesis)

קיים איזון בין ייצור תאי הדם האדומים לבין הפירוק שלהם. בתהליך ההתמיינות וההבשלה, תא האב הולך וקטן, מייצר המוגלובין, ובהמשך פולט את הגרעין שלו. התא האדום הצעיר הראשון שיוצא ממח העצם למחזור הדם נקרא רטיקולוציט (Reticulocyte).

רטיקולוציטים מהווים בדרך כלל 1%-2% מתאי הדם האדומים בדם ההיקפי. עלייה במספרם משקפת הגברה של ייצור תאים אדומים, למשל בתגובה לאובדן דם או לחוסר חמצן. מדידתם מסייעת להעריך את תפקוד השורה האדומה במח העצם: כאשר קיים דימום הגוף עשוי להגביר את ייצורם, ולאחר שהדימום נשלט שיעורם עשוי להתחיל לרדת. ספירת רטיקולוציטים אינה נכללת אוטומטית בספירת דם רגילה ויש להזמין אותה בנפרד.

משך החיים של תא דם אדום בשל הוא כ־120 ימים.

ייצור הטסיות - טרומבופואזיס (Thrombopoiesis)

הטסיות נוצרות במח העצם מתאים גדולים שנקראים מגהקריוציטים (Megakaryocytes). מתא מגהקריוציט יחיד משתחררים שברי תאים רבים, שהם הטסיות. תפקידן ליצור פקק טסיות ראשוני (platelet plug) באמצעות אדהזיה ואגרגציה, וכך לסייע בעצירת דימום.

משך חיי הטסיות במחזור הדם הוא כ־10-8 ימים. טסיות צעירות נוטות להיות גדולות יותר. במצבים של דימום או הרס מוגבר של טסיות, מח העצם מגביר את ייצורן, וניתן לראות עלייה במספר המגהקריוציטים במח העצם וטסיות צעירות וגדולות יותר בדם ההיקפי.

ייצור תאי הדם הלבנים

גם הלויקוציטים נוצרים מתאי אב העוברים שלבי התמיינות והבשלה. זוהי קבוצה מגוונת של תאים שתפקידה הכללי הוא הגנה מפני זיהומים.

מקובל לחלק אותם לשתי קבוצות:

גרנולוציטים (Granulocytes):
- ניטרופילים
- אאוזינופילים
- בזופילים
אגרנולוציטים (Agranulocytes):
- לימפוציטים
- מונוציטים

בציטופלזמה של הגרנולוציטים קיימות גרנולות.

ספירת תאי הדם הלבנים

קבוצה	סוג תא דם לבן	שיעור תקין
גרנולוציטים	ניטרופילים	50%-70%
גרנולוציטים	אאוזינופילים	1%-3%
גרנולוציטים	בזופילים	0.4%-1%
אגרנולוציטים	לימפוציטים	25%-35%
אגרנולוציטים	מונוציטים	6%-7%

ניטרופילים (Neutrophils) הם הקבוצה הגדולה ביותר של תאי הדם הלבנים במבוגר, בקירוב 60%-70% מהם; משך חייהם עומד על כ־12-8 שעות.

אאוזינופילים (Eosinophils) ובזופילים (Basophils) מצויים באחוזים נמוכים יותר, ומעורבים בין היתר בתהליכים אלרגיים.

מונוציטים (Monocytes) מהווים אחוזים בודדים מתאי הדם הלבנים; לאחר יציאתם לרקמות הם יכולים להפוך למקרופאגים.

לימפוציטים (Lymphocytes) ממלאים תפקיד חשוב בהתמודדות עם זיהומים, ובפרט עם זיהומים ויראליים. הם כוללים תאי B, תאי T ותאי NK.

במבוגר היחס המקורב הוא כשני שלישים ניטרופילים וכשליש לימפוציטים, לצד קבוצות התאים האחרות ששיעורן קטן. בילדים היחס עשוי להיות הפוך, עם שיעור גבוה יותר של לימפוציטים ושיעור נמוך יותר של ניטרופילים, בהקשר להתמודדות עם זיהומים ויראליים רבים.

חשוב לזכור:

משך חיי אריתרוציט הוא כ־120 ימים

משך חיי טסית 10-8 ימים

משך חיי ניטרופיל 12-8 שעות (נתון זה מתייחס לניטרופיל, ולא לכל סוגי תאי הדם הלבנים)

השורה המיאלואידית והשורה הלימפואידית

בהתמיינות תא האב ההמטופואטי מבחינים בין שני מסלולים:

מיאלואידי (Myeloid): כולל את השורה האדומה, המגהקריוציטים והטסיות, המונוציטים והמקרופאגים, והגרנולוציטים - ניטרופילים, אאוזינופילים ובזופילים.
לימפואידי (Lymphoid): כולל את שורות הלימפוציטים.

החלוקה הזאת משמשת גם לסיווג מחלות המטולוגיות, ובכללן תהליכים מיאלופרוליפרטיביים (Myeloproliferative) ותהליכים לימפופרוליפרטיביים (Lymphoproliferative). הכינוי מתייחס לשורת התאים המעורבת בתהליך, ולא בהכרח למקום בגוף שבו התהליך מתרחש.

חלק 2 - אריתרוציטים ואנמיה

התמיינות והבשלה של תאי הדם האדומים

תאי הדם האדומים נוצרים מתאי האב במח העצם בשלבים עוקבים של התמיינות והבשלה. לאורך התהליך התא קטן, מייצר המוגלובין ולבסוף פולט את גרעינו. תא אדום צעיר שעדיין מכיל גרעין נקרא נורמובלסט (Normoblast); לאחר פליטת הגרעין, התא היוצא למחזור הדם נקרא רטיקולוציט.

הרטיקולוציט עדיין מכיל ריבוזומים, מיטוכונדריה ושרידים של מערכת גולג’י, המאפשרים לו להמשיך לייצר המוגלובין. בתוך 48-24 שעות הוא מבשיל לאריתרוציט בשל. בשלב זה הוא מייצר עוד כ־20% מכמות ההמוגלובין הכוללת שבתא.

הנורמובלסט מכיל גרעין ומצוי באופן תקין במח העצם. הרטיקולוציט כבר חסר גרעין, אך עדיין מכיל שאריות של מנגנוני ייצור חלבון; האריתרוציט הבשל חסר גרעין ואברונים אלה. נוכחות חוזרת של נורמובלסטים בדם ההיקפי דורשת בירור, אף שבמצבי סטרס תיתכן הופעה חולפת שלהם.

במח העצם אפשר למצוא גם את שלבי ההבשלה השונים וגם תאי דם אדומים בשלים, המספקים חמצן לרקמת מח העצם.

בדם ההיקפי מוצאים בדרך כלל אריתרוציטים בשלים ורטיקולוציטים. חשוב להכיר את ההבדלים בין סוגי התאים בתרשים.

הצורה של כדוריות הדם האדומות

במהלך ההבשלה התא מקבל צורה סופית של דיסקה דו־קעורה (Biconcave disc) - דקה במרכזה ועבה יותר בהיקפה. הצורה מאפשרת גמישות ומעבר בנימים צרים. פגיעה במבנה הממברנה יכולה לשנות את צורת התא ולפגוע במעברו בכלי דם קטנים. לדוגמה ספרוציטוזיס (Spherocytosis), שבה התאים כדוריים יותר, ואנמיה חרמשית, שבה הם מקבלים צורת חרמש.

אריתרופויאטין (Erythropoietin; ‏EPO)

אריתרופויאטין הוא הורמון המיוצר בעיקר בכליה ובכמות קטנה גם בכבד. הוא מווסת את ייצור תאי הדם האדומים במח העצם. הגירוי המרכזי להפרשתו הוא כמות החמצן המגיעה לכליה. לכן רמתו יכולה לעלות גם כאשר ריכוז ההמוגלובין גבוה, אם אספקת החמצן לרקמות אינה מספקת.

מצבים שעשויים להעלות את רמת האריתרופויאטין כוללים:

אנמיה, הגורמת לירידה באספקת החמצן.
שינויים במבנה ההמוגלובין, הגורמים לקשירה חזקה של חמצן ולשחרור מופחת שלו לרקמות.
מחלות ריאה או לב, עישון ממושך וכבד ומצבים של חשיפה לגובה רב, שבהם אספקת החמצן עשויה להיות מופחתת. גם COPD ודום נשימה, למשל.
הפרעות בכליה: באי־ספיקת כליות עלול להיפגע ייצור האריתרופויאטין ולהתפתח מצב של אנמיה; לעומת זאת, גידולים מסוימים עלולים להפריש את ההורמון בכמות מוגברת.

כאשר אספקת החמצן לכליה עולה, הפרשת האריתרופויאטין פוחתת, כחלק ממנגנון המשוב השלילי. ירידה בחמצן מגבירה את הפרשתו ומאיצה את הבשלת השורה האדומה במח העצם. עלייה ברטיקולוציטים יכולה לשמש מדד מוקדם לתגובה לטיפול באריתרופויאטין, עוד לפני עלייה ניכרת בהמוגלובין. בחולים עם אי־ספיקת כליות הוזכר טיפול באריתרופויאטין סינתטי.

רמת EPO באבחנה מבדלת של פוליציטמיה

פוליציטמיה היא מצב של רמת המוגלובין מוגברת; אנמיה היא מצב של רמת המוגלובין נמוכה.

פוליציטמיה ראשונית (Primary): ייצור מוגבר ובלתי מבוקר של תאים אדומים במח העצם, למשל ב־Polycythemia vera. על אף רמת ההמוגלובין הגבוהה, רמת ה־EPO נמוכה מאוד משום שמנגנון המשוב אינו מצליח לרסן את ייצור התאים במח העצם.
פוליציטמיה משנית (Secondary): עלייה בייצור התאים האדומים בתגובה לגירוי מחוץ למח העצם, למשל ירידה באספקת החמצן עקב מחלת ריאות, עישון או שהייה בגובה רב, ולעיתים הפרשה מוגברת של EPO מגידול. במצבים אלה רמת ה־EPO עשויה להיות גבוהה.

לפיכך, אצל מטופל עם המוגלובין גבוה, רמת EPO נמוכה מכוונת לבעיה ראשונית במח העצם, ורמה גבוהה מכוונת לחיפוש גורם משני. באבחון אנמיה על רקע אי־ספיקת כליות, רמת EPO עשויה להיות נמוכה בשל פגיעה בייצור ההורמון. יש לפרש את המדד בהתאם למצב הקליני.

יצירת דם מחוץ למח העצם

במחלות כרוניות מסוימות, למשל תלסמיה, ייצור ההמוגלובין אינו תקין והאנמיה נמשכת לאורך זמן. רמת האריתרופויאטין עשויה להיות גבוהה, ונוצר גירוי מוגבר לייצור תאי דם. כשהייצור במח העצם אינו מספיק, ייתכן ייצור דם מחוץ למח העצם (Extramedullary hematopoiesis), למשל בטחול, בכבד או בגושים של רקמה מייצרת דם מחוץ למח העצם.

הרכיבים הדרושים לייצור תא אדום

ייצור תקין של תאי דם אדומים דורש ברזל, ויטמין $\mathrm{B}_{12}$, חומצה פולית והורמונים, ובעיקר אריתרופויאטין, לצד תירוקסין. חסר באחד המרכיבים עלול לפגוע בייצור התקין ולגרום לאנמיה.

ייצור ההמוגלובין

תאי הדם האדומים מובילים חמצן מהריאות אל הרקמות ומחזירים $\ce{CO2}$ בכיוון ההפוך. לשם כך הם מכילים המוגלובין (Hemoglobin; ‏Hb), חלבון המסוגל לקשור חמצן ולשחררו בהתאם לתנאים ברקמות. תא דם אדום יחיד מכיל בממוצע כ־640 מיליון מולקולות המוגלובין.

ההמוגלובין בנוי מחלק חלבוני, גלובין (Globin), ומקבוצות הם (Heme) המכילות ברזל. הגלובין מורכב מ־ארבע שרשראות חלבון - שתי שרשראות מכל סוג בהמוגלובינים המתוארים להלן. שילוב המבנה החלבוני וקבוצות ההם מאפשר קשירה ושחרור של חמצן.

סוגי ההמוגלובין

שלושה סוגי המוגלובין מרכזיים:

Hb A - ההמוגלובין העיקרי במבוגר בריא, ומהווה מעל 95% מההמוגלובין. מכיל שתי שרשראות אלפא ושתי שרשראות בטא.
Hb F - ההמוגלובין העוברי. מכיל שתי שרשראות אלפא ושתי שרשראות גמא; בעל זיקה גבוהה יותר לחמצן, ולכן מתאים להעברת חמצן מהאם לעובר דרך השליה. לאחר הלידה שיעורו פוחת ובהדרגה Hb A נעשה דומיננטי.
Hb A₂ - מצוי בכמות קטנה גם לאחר הלידה. מכיל שתי שרשראות אלפא ושתי שרשראות דלתא.

	$\mathrm{Hb\ A}$	$\mathrm{Hb\ F}$	$\mathrm{Hb\ A}_2$
structure	$\alpha_2\beta_2$	$\alpha_2\gamma_2$	$\alpha_2\delta_2$
(%)	96-98	0.5-0.8	1.5-3.2

הסוגים שונים זה מזה בזוג השרשראות הנלווה לשרשראות האלפא. סוגי השרשראות משפיעים על תפקוד ההמוגלובין ועל יכולתו לעבור בין מצבי קשירת החמצן ושחרורו.

עלייה ב־Hb A₂ יכולה להופיע כמנגנון פיצוי כאשר יש פגיעה בייצור שרשראות בטא, למשל בתלסמיה. בדיקת אלקטרופורזה של המוגלובין מאפשרת לבחון את סוגי ההמוגלובין ואת שיעורם היחסי.

יש להבחין גם בין פגיעה כמותית בייצור השרשראות, כגון בתלסמיה, מפגיעה איכותית בשרשרת, כגון באנמיה חרמשית.

קבוצת ההם והעברת ברזל לתא

קבוצת Heme נוצרת במיטוכונדריה, ובמרכזה נמצא ברזל שאליו נקשר החמצן. שרשראות הגלובין הן חלבונים המיוצרים בריבוזומים.

לצורך קבלת ברזל התא מבטא קולטן לטרנספרין (Transferrin receptor). טרנספרין הנושא ברזל נקשר לקולטן, והברזל מוכנס לתא. הטרנספרין משתחרר בהמשך, ואילו הברזל יכול להיאגר בתא בצורת פריטין (Ferritin) או לעבור למיטוכונדריה לצורך ייצור ההם.

במצב של חוסר ברזל ניתן לצפות לעלייה בטרנספרין, לצד ירידה ברוויית הטרנספרין (Transferrin saturation), המבטאת ירידה בשיעור אתרי הקשירה התפוסים בברזל, וירידה בפריטין המשקפת הידלדלות של מאגרי הברזל. המדדים הוזכרו כחלק מבירור אנמיה מחוסר ברזל.

שינוי קונפורמציה של ההמוגלובין

ההמוגלובין עובר שינוי קונפורמציה בין מצב הקשור לחמצן - Oxyhemoglobin - למצב שבו החמצן שוחרר - Deoxyhemoglobin. שרשראות הגלובין מייצבות את המבנה ומאפשרות מעבר בין המצבים, הנדרש להובלת החמצן מהריאה ולשחרורו לרקמות.

גורמים המשפיעים על קשירת החמצן ושחרורו כוללים 2,3-DPG ‏(2,3-Diphosphoglycerate), חומציות וטמפרטורה. הדיון בהם היה קצר, ללא פירוט כיווני ההשפעה של כל גורם.

אנרגיה, גמישות ותפקוד התא האדום

במהלך חייו, הנמשכים כ־120 ימים, תא דם אדום עובר מרחק מצטבר של כ־480 קילומטרים במחזור הדם. לשם כך עליו לשמור על צורתו הדו־קעורה, על גמישותו ועל אספקת אנרגיה מספקת.

מקור האנרגיה המרכזי של התא האדום הבשל הוא גליקוליזה (Glycolysis), שבה גלוקוז מתפרק עד ללקטט ונוצרת אנרגיה בצורת ATP. אנרגיה זו משמשת לשמירה על נפח התא, צורתו וגמישותו, ולתפקודים הקשורים במעבר בין מצבי ההמוגלובין.

G6PD ‏(Glucose-6-phosphate dehydrogenase) הוזכר בהקשר של פגיעה בתא האדום והמוליזה בעקבות חשיפה לגורמים מסוימים, ובהם פול. המוליזה (Hemolysis) היא פירוק של תאי דם אדומים.

ממברנת התא האדום

ממברנת התא האדום מכילה בקירוב 50% חלבונים, 40% שומנים ו־10% סוכרים. הסוכרים נמצאים על פני התא וקשורים, בין היתר, למאפיינים הקובעים את קבוצות הדם. חלק מחלבוני הממברנה מצויים על פניה, וחלקם חוצים אותה או תומכים במבנה שלה.

חלבונים מרכזיים שהוזכרו: Spectrin, ‏Ankyrin, ‏Actin ו־Protein 4.1. הם מסייעים בשמירה על הצורה הדו־קעורה ועל גמישות התא. מוטציות בגנים המקודדים לחלבוני הממברנה עלולות לפגוע במבנה התקין ולגרום לעיוות צורת התא, למשל ב־Spherocytosis.

חלק 3 - כדוריות הדם הלבנות: לויקוציטים (Leukocytes)

הלויקוציטים הם הקבוצה הקטנה ביותר מבחינה מספרית מבין שלוש שורות הדם, אך גם המגוונת ביותר. סוגיהם העיקריים הם גרנולוציטים (ניטרופילים, אאוזינופילים ובזופילים), מונוציטים ולימפוציטים. תפקידם הכללי הוא להגן על הגוף מפני זיהומים.

טווח ספירת הלויקוציטים במבוגר הוא בקירוב $4.0\text{-}11.0\times10^9/\mathrm{L}$, כלומר 4,000 עד 11,000 תאים למיקרוליטר. הטבלה שלהלן מציגה טווחי ספירה מוחלטת למבוגרים וטווחי ספירה כוללת לפי גיל בילדים:

Adults	Blood count	Children	Blood count
Total leukocytes	$4.00\text{-}11.0\times10^9/\mathrm{L}$	Total leukocytes
Neutrophils	$2.5\text{-}7.5\times10^9/\mathrm{L}$	Neonates	$10.0\text{-}25.0\times10^9/\mathrm{L}$
Eosinophils	$0.04\text{-}0.4\times10^9/\mathrm{L}$	1 year	$6.0\text{-}18.0\times10^9/\mathrm{L}$
Monocytes	$0.2\text{-}0.8\times10^9/\mathrm{L}$	4-7 years	$6.0\text{-}15.0\times10^9/\mathrm{L}$
Basophils	$0.01\text{-}0.1\times10^9/\mathrm{L}$	8-12 years	$4.5\text{-}13.5\times10^9/\mathrm{L}$
Lymphocytes	$1.5\text{-}3.5\times10^9/\mathrm{L}$

הזיהוי בתרשים, לפי הסדר: a. Neutrophil; ‏b. Eosinophil; ‏c. Basophil; ‏d. Monocyte; ‏e. Lymphocyte. לניטרופיל גרעין המחולק למספר מקטעים (סגמנטים), לאאוזינופיל גרנולות בולטות, ולבזופיל גרנולות רבות העשויות להסתיר את הגרעין. המונוציט הוא תא גדול יחסית, והלימפוציט קטן יחסית.

התהליך של ה _ - הוא הופך למקרופג? נכנס לרקמות ואוכל תאים

מונוציט היוצא ממחזור הדם אל הרקמה יכול להתמיין למקרופאג (Macrophage). זו משמעות התהליך המופיע באיור; סימון החסר בתיאור התמונה נשמר מן המקור.

תאים צעירים וסטייה שמאלה

Band, המכונה גם Stab בספרות גרמנית, הוא ניטרופיל צעיר יחסית שהגיע לדם ההיקפי. הוא מקביל מבחינת שלב ההבשלה לרטיקולוציט בשורה האדומה. כאשר ניכרת בדם עלייה במספר הניטרופילים הצעירים, ובעיקר בנדים, מכנים זאת סטייה שמאלה (Left shift).

סטייה שמאלה משקפת שחרור מוגבר של תאים צעירים ממח העצם, למשל בתגובה לזיהום או לסטרס. הופעה של שלבי הבשלה מוקדמים יותר, כגון מיאלוציטים, מחייבת בירור של הסיבה. באופן דומה, הופעת נורמובלסטים בדם ההיקפי עשויה להעיד על הפרעה בשורה האדומה.

ניטרופיליה (Neutrophilia)

ניטרופיליה היא עלייה במספר הניטרופילים, לענייננו רמה של יותר מכ־7,700 ניטרופילים למיקרוליטר. היא יכולה להופיע בעקבות זיהום, תהליכים דלקתיים, סטרס ומצבים נוספים.

העלייה המהירה במספר הניטרופילים בזמן סטרס יכולה להתרחש באמצעות Demargination, כלומר מעבר של ניטרופילים הצמודים לדופן כלי הדם אל זרם הדם הנמדד בספירה. במצב רגיל מבחינים בין שני מאגרים:

Marginal pool: ניטרופילים הנמצאים סמוך לדופן כלי הדם.
Circulating pool: ניטרופילים הנעים בחופשיות בזרם הדם.

בקירוב מחצית מהניטרופילים קשורים למאגר השולי ומחציתם נמצאים בזרם הדם. בתגובה לסטרס יכולים תאים מהמאגר השולי להיכנס במהירות למחזור הדם, וכך להעלות את הספירה בתוך דקות, עוד לפני שינוי משמעותי בייצור במח העצם.

ניטרופניה (Neutropenia)

ניטרופניה מוגדרת כמספר ניטרופילים נמוך מ־1,500 למיקרוליטר. היא מתחלקת לשלוש דרגות:

דרגה	מספר ניטרופילים למיקרוליטר
קלה	1,000 עד 1,500
בינונית	500 עד 1,000
קשה	פחות מ־500

הסיכון לזיהום מתחיל לעלות באופן משמעותי כאשר מספר הניטרופילים יורד מתחת ל־1,000 למיקרוליטר, ומושפע גם ממשך הניטרופניה. במצבים אלה חיידקי הפלורה הרגילה של הגוף עלולים לגרום לזיהומים, במיוחד ברירית הפה, באזור הרקטלי ובעור. בניטרופניה קשה וממושכת עלולים להופיע גם זיהומים במחוללים פחות שגרתיים, ובייחוד פטריות; ייתכנו גם זיהומים קשים, ובהם דלקת ריאות ואלח דם (Sepsis).

יש קבוצות אוכלוסייה שבהן מספר ניטרופילים נמוך יחסית עשוי להופיע גם בלי נטייה מוגברת לזיהומים. לדוגמה, יהודים ממוצא תימני; לכן יש לפרש את הספירה בהקשר הקליני.

הגורמים האפשריים לניטרופניה כוללים תרופות (ובהן כימותרפיה ותרופות העלולות לגרום לתגובה חיסונית), זיהומים, מחלות המטולוגיות ומחלות אוטואימוניות. בתקופה שלאחר השתלת מח עצם, עד להתאוששות ייצור תאי הדם, חולים עלולים להיות חשופים במיוחד לזיהומים.

לימפוציטים

הלימפוציטים הם אחת משתי הקבוצות המרכזיות בספירת הדם הלבנה, לצד הניטרופילים. שלוש קבוצות עיקריות הן לימפוציטים מסוג B, לימפוציטים מסוג T ו־Natural Killer cells ‏(NK). תאי B יכולים להתמיין לתאי פלזמה, המייצרים אימונוגלובולינים (Immunoglobulins). קיימים חמישה סוגים של אימונוגלובולינים.

ספירת דם (Complete Blood Count; ‏CBC)

לצורך ספירת דם משתמשים במבחנה המכילה EDTA, המונע קרישה ומאפשר את ספירת התאים. הטבלה הבאה נשמרה מן הסיכום המקורי, עם תיקוני עיצוב וכתיב. הטווחים משקפים את הטבלה מהמצגת; במקומות אחרים בסיכום מופיעים לעיתים טווחים מעט שונים.

Parameter	Mean	SD (±)	Normal reference values
WBC	5.58	0.48	$4.0-11.0\times10^9/\mathrm{L}$
LY	41.15	5.13	$15-55\%$
MO	5.08	1.38	$2-8\%$
GR	53.78	5.61	$25-75\%$
RBC	4.89	0.21	$4.50-6.50\times10^{12}/\mathrm{L}$
Hb	14.90	0.77	$13.5-17.5\ \mathrm{g/dL}$
Hct	45.38	2.71	$40-52\%$
MCV	92.73	1.53	$80-95\ \mathrm{fL}$
MCH	30.43	0.47	$27-34\ \mathrm{pg}$
MCHC	32.80	0.55	$20-35\ \mathrm{g/dL}$
RDW	13.25	0.99	$11-15\%$
Plts	320	60	$150-400\times10^9/\mathrm{L}$
MPV	7.60	0.44	$7.8-11.0\ \mathrm{fL}$
Pct	0.24	0.05	$0.190-0.360\%$

משמעות המדדים בספירת הדם

WBC ‏(White Blood Cells): מספר כלל תאי הדם הלבנים, בדרך כלל באלפים למיקרוליטר.

מצב של פחות מ־4,000 נקרא לויקופניה (Leukopenia)
מצב של יותר מ־11,000 נקרא לויקוציטוזיס (Leukocytosis)

ניטרופיליה, לעומת זאת, מתייחסת לעלייה בספירת הניטרופילים עצמם. ריבוי לויקוציטים משמעותי ומתמשך, במיוחד כאשר הספירה עולה על כ־20,000 ללא הסבר ברור, עשוי לעורר חשד למחלה המטולוגית, לרבות לוקמיה, ומצריך בירור.

LY ‏(Lymphocytes): שיעור הלימפוציטים או מספרם. בילדים שיעורם עשוי להיות גבוה מאשר במבוגרים.

MO ‏(Monocytes): מונוציטים.

GR ‏(Granulocytes): גרנולוציטים, ובהם ניטרופילים, אאוזינופילים ובזופילים.

RBC ‏(Red Blood Cells): מספר כדוריות הדם האדומות, הנמדד במיליונים למיקרוליטר, בסדר גודל של כחמישה מיליון תאים למיקרוליטר.

Hb ‏(Hemoglobin): ריכוז ההמוגלובין בדם, הנמדד בגרם לדציליטר ($\mathrm{g/dL}$). ערך נמוך מהטווח התקין מוגדר כאנמיה, בהתאם לגיל ולמין.

גבולות תחתונים (בקירוב):

אצל נשים: 12 עד 12.5
אצל גברים: 13 עד 13.5

בטבלת טווחים נוספת הוצגו ערכים מעט שונים.

Hct ‏(Hematocrit): שיעור הנפח התאי מתוך נפח הדם. מאחר שכדוריות הדם האדומות הן רוב התאים בדם מבחינה מספרית, ההמטוקריט מושפע במיוחד ממספרן ומנפחן. הוא נוטה לעלות כאשר ריכוז התאים האדומים גבוה ולרדת כאשר הוא נמוך.

התייבשות עשויה לגרום לעלייה בריכוז התאים ובהמוגלובין הנמדדים, בשל ירידה בנפח הנוזל.

MCV ‏(Mean Corpuscular Volume): הנפח הממוצע של כדורית דם אדומה, ביחידות של פמטוליטר ($\mathrm{fL}$).

נגדיר:

מתחת ל־80 - אנמיה מיקרוציטית
בין 80 ל־95 - אנמיה נורמוציטית
מעל 95 - אנמיה מאקרוציטית

המדד מסייע לכוון את האבחנה המבדלת של האנמיה.

MCH ‏(Mean Corpuscular Hemoglobin): כמות ההמוגלובין הממוצעת בכל כדורית אדומה, ביחידות פיקוגרם ($\mathrm{pg}$).

ערך MCH נמוך (סף של 26 עד 27 פיקוגרם) מוגדר כהיפוכרומיה (Hypochromia)
ערך MCH תקין מוגדר כנורמוכרומיה (Normochromia)

MCHC ‏(Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration): ריכוז ההמוגלובין הממוצע בכדוריות הדם האדומות. המדד הוזכר לצד MCH, אך לא הורחב עליו.

RDW ‏(Red Cell Distribution Width): מדד לשונות בגודל כדוריות הדם האדומות. עלייה בו מצביעה על הבדלים גדולים יותר בין נפחי התאים. אחד ההסברים האפשריים הוא ריבוי רטיקולוציטים, שהם תאים צעירים וגדולים יותר; לכן RDW גבוה עשוי להוביל להזמנה נפרדת של ספירת רטיקולוציטים.

Plts / ‏PLT ‏(Platelets): ספירת הטסיות, בדרך כלל במאות אלפים למיקרוליטר. טווחים של 150,000 עד 400,000 וגם 150,000 עד 450,000.

MPV ‏(Mean Platelet Volume): נפח הטסית הממוצע; ריבוי טסיות גדולות עשוי להעיד על הגברת הייצור ועל כניסה של טסיות צעירות למחזור הדם.

Pct: הוצג בטבלת הספירה.

WBC - לויקוציטים

ספירת לויקוציטים תקינה במבוגר היא בקירוב 11,000-4,000 למיקרוליטר, כאשר בתצלום או בטבלה מסוימים הוצג טווח של 10,500-4,500. הלויקוציטים הם שורת התאים בעלי הגרעין בדם הבשל, ובהם גרנולוציטים, מונוציטים ולימפוציטים.

ניטרופילים מהווים בערך 45%-75% מהלויקוציטים. עלייה במספרם עשויה להופיע, בין היתר, בזיהומים חיידקיים; מספרם עשוי לרדת מסיבות שונות. משך חייהם 12-8 שעות. ניטרופניה היא ספירה הנמוכה מ־1,500 למיקרוליטר, בדרגות החומרה שפורטו לעיל.

RBC - אריתרוציטים והמוגלובין

מספר תאי הדם האדומים הוא בסדר גודל של 5.3-4.5 מיליון למיקרוליטר. תאים אדומים בשלים חסרי גרעין. הנורמובלסט הוא שלב צעיר המכיל גרעין, והרטיקולוציט הוא התא הצעיר היוצא למחזור הדם לאחר פליטת הגרעין, עם שאריות RNA ומנגנוני ייצור חלבון. שיעור הרטיקולוציטים התקין הוא 1%-2%, ומשך חיי הכדורית הבשלה הוא כ־120 ימים.

בתאים האדומים נמצא המוגלובין, המורכב משרשראות גלובין ומקבוצות הם המכילות ברזל. טווחי המוגלובין שהופיעו בסיכום:

נשים מעל גיל 18: 15.5-12 גרם לדציליטר.
גברים מעל גיל 18: 17-14 גרם לדציליטר.

בהסבר על אבחון אנמיה הוזכרו גם גבולות תחתונים של כ־12 גרם לדציליטר בנשים וכ־13 גרם לדציליטר בגברים. הטווחים משתנים מעט בין הטבלאות שבחומר.

המוגלובין נמוך - אנמיה

המוגלובין הנמוך מהטווח התקין מצביע על אנמיה. בין הגורמים האפשריים שנמנו: דימום, המוליזה, מחסור בברזל, מחסור בוויטמין B12 או בחומצה פולית, מחלות כליה ומחלות של מח העצם. בהריון צורכי הברזל עולים, בין היתר לצורך אספקתו לעובר, ולכן הוזכרה שכיחות מוגברת של אנמיה מחוסר ברזל.

לאחר זיהוי האנמיה יש לאפיין את הכדוריות באמצעות MCV (גודל) ו־MCH (תכולת המוגלובין). אפיון זה מצמצם את האבחנה המבדלת ומכוון את המשך הבירור.

המוגלובין גבוה - פוליציטמיה

רמת המוגלובין גבוהה עשויה להופיע בפוליציטמיה ראשונית, הקשורה להפרעה במח העצם, או בפוליציטמיה משנית, למשל בהקשר של מחלת ריאות, עישון כבד או שהייה בגובה רב. רמת האריתרופויאטין מסייעת להבדיל ביניהן: נמוכה בראשונית ועשויה להיות גבוהה במשנית.

ערכי המוגלובין והמטוקריט גבוהים יכולים להופיע גם בהתייבשות, בשל ירידה בנפח הפלזמה ועלייה בריכוז הנמדד של התאים בדם. יש להעריך את הספירה בהקשר למצב הנוזלים ולמצב הקליני.

MCV ו־MCH - סיווג האנמיה

MCV הוא הנפח הממוצע של תא אדום, והוא משמש לחלוקת אנמיה לפי גודל הכדוריות:

מיקרוציטית (Microcytic): $\mathrm{MCV}<80\ \mathrm{fL}$
נורמוציטית (Normocytic): $80\leq\mathrm{MCV}\leq95\ \mathrm{fL}$
מאקרוציטית (Macrocytic): $\mathrm{MCV}>95\ \mathrm{fL}$

MCH מציין את כמות ההמוגלובין הממוצעת בתא. בחלק זה הוזכר טווח של כ־27 עד 31 פיקוגרם לתא (בצד טווח 27 עד 34 המופיע בטבלת הספירה).

ערכים נמוכים מכ־26 עד 27 פיקוגרם נחשבים כהיפוכרומיה
וערכים תקינים כנורמוכרומיה.

הטבלה הבאה מאחדת את שתי טבלאות סיווג האנמיות, באנגלית ובעברית:

אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית	אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית	אנמיה מאקרוציטית
$\mathrm{MCV}<80\ \mathrm{fL}$	$80\leq\mathrm{MCV}\leq95\ \mathrm{fL}$	$\mathrm{MCV}>95\ \mathrm{fL}$
$\mathrm{MCH}<27\ \mathrm{pg}$	$\mathrm{MCH}>26\ \mathrm{pg}$	מגלובלסטית: מחסור בוויטמין $\mathrm{B}_{12}$ או בחומצה פולית
מחסור בברזל (Iron deficiency)	אנמיות המוליטיות (Hemolytic anemias)	לא מגלובלסטית: צריכת אלכוהול, מחלות כבד, MDS, אנמיה אפלסטית
תלסמיה (Thalassemia)	מחלת כליות (Renal disease)
אנמיה של מחלה כרונית - בחלק מהמקרים	אנמיה של מחלה כרונית - בחלק מהמקרים
הרעלת עופרת (Lead poisoning)	לאחר אובדן דם חריף
אנמיה סידרובלסטית (Sideroblastic anemia)	כשל מח עצם, למשל לאחר כימותרפיה

המשמעות הקלינית: במקרה של אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית, הבירור יתמקד בין היתר בחסר ברזל, בתלסמיה ובאנמיה של מחלה כרונית. באנמיה נורמוציטית נורמוכרומית יישקלו בין היתר המוליזה, מחלת כליות ומחלות מח עצם. באנמיה מאקרוציטית יש לשקול מחסור בוויטמין $\mathrm{B}_{12}$ או בחומצה פולית, לצד הסיבות האחרות שבטבלה.

RDW - ‏Red Cell Distribution Width

ה־RDW מבטא את מידת השונות בנפח כדוריות הדם האדומות. הוא מתקבל כחלק מספירת הדם, ויכול לסייע בבירור אנמיה. הטווחים הם כ־11%-15%, ובחלק אחר 11.5%-14.5%.

RDW נמוך מצביע על דמיון יחסי בגודל התאים. בסיכום המקורי הוזכרה אפשרות של אנמיה עם אוכלוסיית תאים אחידה יחסית, למשל בתלסמיה או במחלות מח עצם; המדד לבדו אינו מזהה את הגורם.

RDW גבוה מעיד על שונות רבה בגדלים. הוא יכול להופיע כאשר קיימת תערובת של תאים קטנים וגדולים, או כאשר מספר הרטיקולוציטים עולה בעקבות תגובת מח העצם לאנמיה, לדימום או להמוליזה. לכן אחד הצעדים האפשריים בבירור RDW מוגבר הוא להזמין ספירת רטיקולוציטים.

PLT - טרומבוציטים (Platelets)

הטסיות אחראיות ליצירת הקריש הראשוני ולעצירת הדימום במקרה של פגיעה בכלי דם. מספרן התקין הוא בקירוב 450,000-150,000 למיקרוליטר (ובטבלה אחרת עד 400,000). משך חייהן כ־10-8 ימים.

ספירת טסיות חשובה בבירור דימומים, חשד להפרעה בייצור או בהרס של טסיות, ומחלות המטולוגיות. דימום הקשור למחסור בטסיות או להפרעה בתפקודן מופיע בדרך כלל בעור ובריריות - למשל נקודות דימום בעור, דימום מהאף או מהפה. לעומת זאת, מחסור בגורמי קרישה עשוי להתבטא בדימום עמוק יותר, למשל במפרקים או בשרירים.

אספירין מעכב את האגרגציה של הטסיות. מכיוון שמשך חיי הטסיות הוא מספר ימים, בשיעור נדונה הפסקת אספירין לפני ניתוח בהתאם לסוג הניתוח ולסיכון לדימום, כדי לאפשר כניסת טסיות חדשות למחזור הדם. הדוגמאות שניתנו היו הפסקה של כמה ימים לפני ניתוח פשוט ושל כשבוע ואף יותר לפני ניתוח בסיכון דימום גבוה. אלה רק דוגמאות, ולא הוראות טיפול אישיות.

טרומבוציטופניה (Thrombocytopenia)

טרומבוציטופניה היא ירידה במספר הטסיות מתחת ל־150,000 למיקרוליטר. הגורמים העיקריים שנמנו:

ייצור מופחת: למשל בעקבות מחלה של מח העצם.
הרס מוגבר: למשל בתהליך חיסוני עם נוגדנים נגד טסיות.
צריכה מוגברת: למשל בדימום ממושך או במצבים פתולוגיים אחרים.
התפלגות לא תקינה: למשל בעקבות הגדלת הטחול.

הנטייה לדימום תלויה במספר הטסיות ובהקשר הקליני. דימום ספונטני נעשה סביר במיוחד כאשר מספר הטסיות נמוך מאוד, בסדר גודל של 20,000-10,000 למיקרוליטר. יש להבדיל בין דימום ספונטני לבין דימום בעקבות חבלה או פעולה פולשנית.

טרומבוציטוזיס (Thrombocytosis)

טרומבוציטוזיס היא עלייה במספר הטסיות מעל לטווח התקין. מבחינים בין טרומבוציטוזיס ראשונית, שמקורה במחלה של מח העצם והיא נדירה יחסית, לבין טרומבוציטוזיס משנית (תגובתית), השכיחה יותר.

טרומבוציטוזיס תגובתית יכולה להופיע בהקשר של דימום, אנמיה מחוסר ברזל, תהליך דלקתי, זיהום, סטרס, ממאירות או לאחר כריתת טחול. העלייה עשויה להיות זמנית ולחלוף עם הגורם שעורר אותה.

MPV מוגבר מציין נפח טסיות ממוצע גדול יותר, ועשוי לרמז על שחרור מוגבר של טסיות צעירות ממח העצם בתגובה לדימום או להרס מוגבר של טסיות.

דור פסקל

12 באוקטובר 2026

חזור לעמוד הקורס