חלק א’: עקרונות הבדיקה הגינקולוגית
כללים בסיסיים - 4 עקרונות יסוד
- וידוא הסכמה לביצוע הבדיקה - הסכמה מדעת חובה לפני כל בדיקה
- שמירה על כבודה של המטופלת - בדיקה אינטימית דורשת רגישות מיוחדת
- אפשרות לנוכחות מלווה לפי בחירתה - זכות המטופלת לבחור מלווה
- אווירה נעימה ובטוחה - שתאפשר לה להרגיש בנוח
פרוטוקול בדיקה נרתיקית
- כיסוי המטופלת עם סדין - שמירת פרטיות והגנת כבוד
- וילון/דלת סגורה - הבטחת פרטיות מוחלטת
- לשמור על כבוד המטופלת - לאורך כל תהליך הבדיקה
חלק ב’: חישוב גיל הריון ותזמון
המחזור החודשי - נתונים ספציפיים
- מחזור קלאסי: 28 יום (אך יכול להיות 35-21 יום)
- דימום מחזור תקין: 8-2 ימים
- ביוץ: בממוצע ביום 14 למחזור (אך ייתכן טווח רחב בין 17-11 ימים)
- מקום ההתעברות: בחצוצרה
חישוב גיל הריון - ת.ו.א (תאריך וסת אחרון)
עקרון יסוד: הספירה מתחילה מתאריך המחזור האחרון (ווסת אחרונה), לא מיום הביוץ
דוגמה ספציפית מההרצאה: יום 41 למחזור - ביוץ
- המטופלת: בת 27, נ+0 (nullipara - לידה ראשונה)
- וסת אחרונה: לפני 5.8 שבועות
- חישוב: שבוע 5+8 (8 שבועות ו-5 ימים)
- מיקום בגוף: בערך ביום 41 למחזור החודשי
תיקון גיל הריון באולטרסאונד
- בדיקת אולטרסאונד ראשונית: יותר מדויקת מתאריך המחזור
- דוגמה מהמקרה: צורך לתקן גיל ההריון ל-6.7 שבועות (במקום 5.8)
- חשיבות התקשורת מול המטופלת:
- הסבר מדוע יש צורך בתיקון גיל ההריון
- “נוודא שהמטופלת מבינה את משמעות הממצאים ועל הצורך בתיקון גיל הריון”
- “אם המטופלת מבינה את הממצאים – זה מונע טעויות בעתיד”
חלק ג’: הגדרות זמנים בהריון
הריון במועד (Term)
- הגדרה מדויקת: “החל 37 שבועות לאחר תאריך וסת אחרון”
- טווח הריון במועד: שבועות 42-37
- תחילת חודש תשיעי: שבוע 37
- Due Date (מועד משוער ללידה): שבוע 40
לידה מוקדמת (Preterm Delivery)
- הגדרה: לידה לפני שבוע 37
- נקודות ציון חשובות שהוזכרו בהרצאה:
- שבוע 28: ירידה משמעותית בתמותה
- שבוע 32: ירידה משמעותית בתחלואה
טיפול בהריון עם סיכון ללידה מוקדמת
- הסבר מפורט לזוג על הסיכונים והסיכויים
- סיור ביחידה לפגים - הכנה נפשית ומעשית
- עדיפות להסבר על ידי רופאי הפגיה - מומחיות ספציפית
לידה מאוחרת (Post-term Delivery)
- הגדרה: מעל 42 שבועות
- סיכונים ייחודיים:
- “עודף עור” - תסמין של לידה מאוחרת
- מקוניום - יציאה ראשונה של העובר (יכול להיות סימן למצוקה)
חלק ד’: אנטומיה של מערכת הרבייה
מבנים עיקריים
- נרתיק (ואגינה)
- צוואר רחם
- רחם
- חצוצרות
- שחלות
תכולת הרחם בהריון - 3 מרכיבים עיקריים
- העובר
- השליה - מחוברת לרחם באמצעות חבל הטבור
- שק האמניון ומי שפיר - מגינים על העובר
חלק ה’: צירים וירידת מים
צירים - הגדרה מדויקת
“צירים - כאב בבטן תחתונה / גב התקפי”
מאפיינים מהרצאה:
- התכווצויות סינכרוניות של כל הרחם
- כאבים בחלק התחתון של הבטן ו/או בגב
- אופי התקפי (לא מתמיד)
- לפעמים מקרינים לגב או לרגליים
- דומים לכאבי מחזור אבל בעוצמה גבוהה יותר
ירידת מים
מציאות קלינית:
- לא תמיד “שטפון” פתאומי כמו בסרטים
- לרוב: טפטוף או דליפה איטית של נוזלים
- סיבה: נקב או קרע בשק האמניון מעל לצוואר הרחם
תפקידי מי השפיר
- בולמי זעזועים - הגנה על העובר מפני תנועות האם ופגיעות חיצוניות
- הגנה מפני זיהומים - מכילים חומרים אנטי-בקטריאליים טבעיים
- ציטוקינים וכימוקינים - מרכיבי מערכת חיסונית
חלק ו’: בדיקה גינקולוגית ביולדת
פתיחת צוואר הרחם - מדידה מדויקת
“מה זה פתיחה צווארית?”
- טווח: 10-0 ס”מ
- פתיחה מלאה: הרחם מגיע לפתיחה של 10 ס”מ (מתאים לקוטר ראש העובר)
- התאמה ביולוגית: קוטר ראש העובר הוא גם כן עד 10 ס”מ
מחיקה (Effacement)
- המשמעות: צוואר הרחם נהיה דק יותר ומתקצר ( עד כדי התקצרות מוחלטת)
- התהליך מתרחש במקביל לפתיחה
- דוגמה מההרצאה: “פתיחה 8 ס”מ, מחיקה 100%”
חלק ז’: מצגי העובר
מצג ראש (Vertex) - המצג הרצוי
“העובר במצג ראש - מה זה אומר?”
- הראש כלפי מטה
- העובר במצב כיפוף (פלקסיה) - מציג את הקוטר הקטן ביותר
- החלק המציג: עורף הראש (occiput)
- מיקום אופטימלי: הראש בכיפוף מלא
“אבל עובר יכול להיות במצגים ומנחים שונים” - להלן.
מצג עכוז (Breech)
העכוז כלפי מטה
אפשרויות טיפול לפי ההרצאה:
- היפוך חיצוני - מנובר על הבטן (תהליך כואב מאוד, לעיתים תחת אפידורל)
- לידה אלקטיבית (נרתיקית) - אפשרי אך רק ברופאים מנוסים מלפני שנת 2000
- ניתוח קיסרי - השיטה הנפוצה כיום
מצגים נוספים
- רוחבי ואלכסוני - מצבים הדורשים ניתוח קיסרי
חשיבות המצג לביצוע הלידה
עקרון בסיסי: קוטר ראש בכיפוף מציג את הקוטר הקטן ביותר - כל מצג אחר יוצר קוטר גדול יותר ולכן לידה מסובכת יותר
חלק ח’: סוגי לידה
1. לידה נרתיקית ספונטנית
- לידה טבעית ללא התערבות (בלי מכשירים)
2. לידה מכשירנית
ואקום
- מכשיר יניקה המוצב על ראש התינוק
- נעשה רק בנוכחות אינדיקציה ברורה ורופא מיומן
- תנאי לביצוע: “אם תחנת הראש מאפשרת ילוד בוואקום או ניתוח קיסרי”
- חשיבות התקשורת: “חשוב להסביר למטופלת לגבי שתי האפשריות – לראות שהיא מבינה ולקבל ממנה הסכמה לביצוע ואקום במידה ויש התוויה”
סיבוכים אפשריים:
- Cephalohematoma - דימום תת-גלגולתי (מופיע כשקף נפרד)
מלקחיים
- לא נעשה בהם כיום שימוש בישראל בשל מיעוט רופאים מיומנים בטכניקה זו
- רק רופאים ותיקים (לפני שנת 2000) בעלי הניסיון הרלוונטי
3. ניתוח קיסרי
- אלקטיבי: מתוכנן מראש
- חירום: בעקבות סיבוכים במהלך הלידה
- הערה חשובה: ניתוח קיסרי בפתיחה מלאה וראש נמוך באגן הוא מורכב יותר ודורש מיומנות רבה
חלק ט’: סיבוכי לידה חמורים
1. נפילת חבל טבור (Cord Prolapse)
“סיבוכים של לידת עכוז: ‘על קצה המזלג’“
הבעיה הקלינית:
- חבל הטבור יוצא לפני העובר דרך הנרתיק
- ראש העובר לוחץ על החבל ← פגיעה באספקת הדם והחמצן
- היפוקסיה (חוסר חמצן) ← אסידוזיס ← סכנה לנזק נוירולוגי
טיפול:
- חירום מוחלט - מצב המחייב פעולה תוך דקות ספורות
- דחיקה ידנית של החלק המציג כדי להפחית לחץ על החבל
- Speculum - מכשיר לבדיקה ודחיקת החבל
- מעבר מיידי לחדר ניתוח לביצוע ניתוח קיסרי
2. היפרדות שליה (Placental Abruption)
הבעיה:
- השליה נפרדת מדופן הרחם לפני שהתינוק נולד
- בלידה תקינה השליה אמורה להיפרד רק אחרי לידת התינוק
- גורמת להיפוקסיה לעובר ולדימום לאם
גורם סיכון שהוזכר:
- עישון בהריון
3. קרע רחמי (Uterine Rupture)
גורם סיכון עיקרי:
- לידה נרתיקית אחרי ניתוח קיסרי קודם
- שכיחות: אחד מתוך 200 מקרים
תסמינים:
- כאב חד ופתאומי בבטן
- שינויים במוניטור העוברי (מצוקת עובר)
4. דימום לאחר לידה (Postpartum Hemorrhage - PPH)
הגדרה: איבוד דם של מעל ליטר אחד לאחר הלידה
סיבות עיקריות:
- אטוניה של הרחם (הרחם אינו מתכווץ כראוי)
- קרעים בדרכי הלידה
- שארי שליה הנותרים ברחם
תסמינים קליניים:
- לחץ דם נמוך
- דופק מהיר (טכיקרדיה)
- חולשה כללית
עקרון חשוב: “הלידה לא מסתיימת עד שהשלייה יוצאת!”
טיפול:
- תרופתי
- ניתוחי
סיבה עיקרית: “Uterine atony” - חוסר התכווצות הרחם
הערה קלינית: “ברוב המצבים יש דימום ווגינלי!!!”
חלק י’: קרעי לידה - פירוט מקצועי
גורמי סיכון לקרעים
רשימה מפורטת מההרצאה:
- לידה ראשונה
- לידה מכשירנית (ואקום)
- קרע קודם
דרגות קרעים
קרע דרגה 3+4:
- “מצריך תפירה על ידי רופא מנתח שהוסמך לבצע תפירות מסוג זה”
- דורש מומחיות מיוחדת
בדיקת הפריניום
“עושים לאישה ואקום…. בודקים לאחר מכן את הפריניום”
מקרים קליניים מההרצאה
מקרה 1: היפרדות שליה בשבוע 26
פרטי המטופלת:
- ע.ר, בת 29, נשואה
- שבוע 26.0, נ+2 (שתי לידות רגילות במועד בעבר)
- בריאה, מעשנת קופסא ליום
- מעקב הריון תקין
האירוע המשברי:
- שעה 3:00 בבוקר
- דימום ווגינלי מסיבי
- הגיעה עם אחותה (בן הזוג לא נוכח)
- מוניטור עוברי: קצב לב נמוך מהתקין
- אולטרסאונד: ממצאים החשידים להיפרדות שליה
הדילמה הרפואית:
הרופאה התורנית מתמודדת עם החלטה קריטית לאחר 20 שעות עבודה ושעת שינה בלבד:
- פגות קיצונית (שבוע 26) = 30% סיכון תמותה
- סיכון גבוה למוגבלות לכל החיים
- מול סכנה מיידית לאם ולעובר
ההחלטה והביצוע:
- התייעצות עם הבכיר התורן
- הוכרז ניתוח קיסרי בהול
- גילוי בניתוח: היפרדות שליה מלאה (התינוק נולד יחד עם השליה)
תוצאות:
- משקל לידה: 945 גרם
- ציון אפגר: 8/2
- pH: 6.74 (אסידוזיס חמורה)
- האם שוחררה לאחר 4 ימים
- הפג אושפז 10 שבועות ושוחרר במשקל 3,200 גרם עם התפתחות תקינה
מקרה 2: נפילת חבל טבור בתאומים
פרטים:
- בת 36, נ+1
- הריון תאומים, שבוע 34
- מאושפזת עקב ירידת מים מוקדמת
- התלוננה: “משהו נראה כמו שרשרת יורד בין שפתי הנרתיק”
הטיפול המיידי:
- זיהוי מיידי: נפילת חבל טבור של תאום B
- הרופא התורן דחק ידנית את החלק המציג
- העברה דחופה לחדר ניתוח
- תאום ראשון נולד תוך 7 דקות מרגע הדיווח
מקרה 3: קרע רחמי
פרטים:
- בת 37, נ+1
- מצב אחרי ניתוח קיסרי בעבר
- שבוע 39, הערכת משקל עובר: 4,200 גרם
- הפעלת לידה עקב משקל עובר גדול
התפתחות המצב:
- כאב חד ופתאומי בבטן תחתונה
- מוניטור עוברי: חשד למצוקת עובר
- אבחון: חשד לקרע רחמי
- ניתוח קיסרי חירום תוך 11 דקות
- אישור הקרע בניתוח ותיקונו
עקרונות תקשורת רפואית
המסר המרכזי
“תקשורת!!” - כפי שהודגש בהרצאה
“Good communication prevents future errors”
יישום עקרונות התקשורת
בזמן משבר רפואי:
- הסבר ברור ומאוזן על סיכונים ואפשרויות טיפול
- נוכחות וליווי רגשי למטופלת ולמשפחה
- קבלת הסכמה מדעת תוך וידוא הבנה מלאה
במעקב שגרתי:
- הסבר מפורט של ממצאי אולטרסאונד
- וידוא הבנת משמעות תיקון גיל הריון ומניעת טעויות עתידיות
- מתן זמן מספיק לשאלות והבהרות
בטיפול מכשירני:
- הסבר על שתי אפשרויות הטיפול (ואקום או ניתוח קיסרי)
- וידוא הבנה מלאה
- קבלת הסכמה לביצוע ואקום במידת הצורך
לאחר אירועים מורכבים:
כפי שתיארה המרצה במקרה האישי:
- “ביקרתי את המטופלת ביולדות”
- “דאגתי שמדובר במקרה של אלימות, שימוש בחומרים - ערבנו עו”ס”
- “עקבתי אחרי התפתחות הפג, הרגשתי סיפוק לאחר ששמעתי שהתינוק השתחרר”
נושאים נוספים מההרצאה
הגדרות גינקולוגיות בסיסיות
-
מנארכה (Menarche): תחילת הווסת בגיל ההתבגרות
-
מנופאוזה (Menopause):
- מוגדרת רטרואקטיבית - לאחר שנה ללא מחזור
- גיל ממוצע: 52-51
-
Perimenopause:
- התקופה שלפני המנופאוזה
- גלי חום, ירידה חדה באסטרוגן
- נמשכת 2-1 שנים, מתחילה בממוצע בגיל 46
דימום בטרימסטר ראשון - הגדרות מדויקות
- Threatened abortion: דימום מהרחם, ללא הרחבת צוואר הרחם, הריון חי
- Complete abortion: הוצאה מלאה של כל תוצרי ההריון
- Incomplete abortion: הוצאה חלקית של תוצרי ההריון
- Inevitable abortion: דימום, הרחבת צוואר הרחם, ללא הוצאה
- Missed abortion: הריון לא חי, ללא הוצאה, ללא הרחבת צוואר
- Septic abortion: הריון לא חי עם זיהום תוך-רחמי
- An-embryonic: אבחנה אולטרסאונדית - שק הריון ריק
מצבים ופעולות נוספות
הריון חוץ רחמי (Ectopic pregnancy)
מחלות גינקולוגיות:
- מיומה (Myoma) - שריר חלק ברחם
- פוליפ אנדומטריאלי (Endometrial polyp) - פוליפ רירית הרחם
פעולות דיאגנוסטיות:
- D&C (Dilatation and Curettage) - הרחבה וגרידה
- Pipelle - דגימת רירית רחם
- היסטרוסקופיה (Hysteroscopy) - צפייה פנימית ברחם
שחלות פוליציסטיות (PCOS):
- בעיה של אי-ביוץ
- מראה באולטרסאונד: ציסטות רבות בשחלות
- השפעה על הפוריות וההתעברות
תאומים:
- כל תאום יכול להיות במצג שונה
- לידה בדרך כלל בחדר ניתוח
- מעקב מורכב יותר
קרעי לידה:
- דירוג לפי דרגות 4-1
- קרע דרגה 4-3: נדיר (4.0-3.0 מתוך אלף לידות) אך חמור קלינית
- קרע דרגה 4 מתפשט עד לפי הטבעת
פרינאום (Perineum):
- האזור בין הנרתיק לפי הטבעת
- נבדק לאחר כל לידה לוודא שלמות הרקמות
- באזור זה עלולים להיווצר קרעים במהלך הלידה
חיסונים: חיסון HPV (פפילומה) - המלצה לכולן
הדמיה באולטרסאונד
- הצגת מראה שליה תקינה
- חשיבות ההסבר למטופלת על הממצאים
מסרים מקצועיים מרכזיים
התמודדות עם אתגרי המקצוע
- עבודה במצבי חירום לאחר שעות עבודה ארוכות ועייפות
- חשיבות העבודה הצוותית והתייעצות
- שיתוף פעולה רב-מקצועי (רופאי פגים, עובדים סוציאליים)
יסודות המקצוע
- “Empathy & Sympathy” - כפי שהודגש בשקף הסיום
- אמפתיה והקשבה כיסוד מרכזי בטיפול
- שמירת כבוד המטופלת בכל מצב
- מעקב אישי אחר מקרים מורכבים
פרספקטיבה מקצועית
- זכירת המקרים המוצלחים לאיזון נפשי
- למידה מתמדת ממקרים מורכבים
- הבנת גבולות השליטה - לא הכל תלוי ברופא
התמודדות עם עומס וחירום
כפי שעולה מהמקרים:
- “אחרי 20 שעות עבודה”
- “לאחר שעת שינה בלבד - ולפעמים ללא…”
- “מתמודדים עם מקרה סופר קשה… מה עושים?”
- “אני תורנית אחראית - דילמה קשה!!!!”
סיכום
גינקולוגיה ומיילדות הוא תחום מורכב הדורש שילוב של:
- ידע רפואי מעמיק ומיומנות טכנית
- יכולת עבודה תחת לחץ וקבלת החלטות מהירות
- תקשורת מעולה ואמפתיה אמיתית
התקשורת הטובה, כפי שהודגש לאורך ההרצאה, מונעת טעויות עתידיות ומחזקת את האמון בין הרופא למטופלת. המקצוע מציב אתגרים רבים אך מספק סיפוקים עצומים - כל לידה בריאה, כל חיים שניצלו, וכל משפחה מאושרת הופכים את הקושי לכדאי.
כפי שסיכמה המרצה: חשוב לזכור את המקרים הטובים, ללמוד מהמורכבים, ולהבין שלא הכל תלוי ברופא - יש גם מקום למזל ולסטטיסטיקה בחיים.
דור פסקל