חלק א’: עקרונות הבדיקה הגינקולוגית

כללים בסיסיים - 4 עקרונות יסוד

  1. וידוא הסכמה לביצוע הבדיקה - הסכמה מדעת חובה לפני כל בדיקה
  2. שמירה על כבודה של המטופלת - בדיקה אינטימית דורשת רגישות מיוחדת
  3. אפשרות לנוכחות מלווה לפי בחירתה - זכות המטופלת לבחור מלווה
  4. אווירה נעימה ובטוחה - שתאפשר לה להרגיש בנוח

פרוטוקול בדיקה נרתיקית

  • כיסוי המטופלת עם סדין - שמירת פרטיות והגנת כבוד
  • וילון/דלת סגורה - הבטחת פרטיות מוחלטת
  • לשמור על כבוד המטופלת - לאורך כל תהליך הבדיקה

חלק ב’: חישוב גיל הריון ותזמון

המחזור החודשי - נתונים ספציפיים

  • מחזור קלאסי: 28 יום (אך יכול להיות 35-21 יום)
  • דימום מחזור תקין: 8-2 ימים
  • ביוץ: בממוצע ביום 14 למחזור (אך ייתכן טווח רחב בין 17-11 ימים)
  • מקום ההתעברות: בחצוצרה

חישוב גיל הריון - ת.ו.א (תאריך וסת אחרון)

עקרון יסוד: הספירה מתחילה מתאריך המחזור האחרון (ווסת אחרונה), לא מיום הביוץ

דוגמה ספציפית מההרצאה: יום 41 למחזור - ביוץ

  • המטופלת: בת 27, נ+0 (nullipara - לידה ראשונה)
  • וסת אחרונה: לפני 5.8 שבועות
  • חישוב: שבוע 5+8 (8 שבועות ו-5 ימים)
  • מיקום בגוף: בערך ביום 41 למחזור החודשי

תיקון גיל הריון באולטרסאונד

  • בדיקת אולטרסאונד ראשונית: יותר מדויקת מתאריך המחזור
  • דוגמה מהמקרה: צורך לתקן גיל ההריון ל-6.7 שבועות (במקום 5.8)
  • חשיבות התקשורת מול המטופלת:
    • הסבר מדוע יש צורך בתיקון גיל ההריון
    • “נוודא שהמטופלת מבינה את משמעות הממצאים ועל הצורך בתיקון גיל הריון”
    • “אם המטופלת מבינה את הממצאים – זה מונע טעויות בעתיד”

חלק ג’: הגדרות זמנים בהריון

הריון במועד (Term)

  • הגדרה מדויקת: “החל 37 שבועות לאחר תאריך וסת אחרון”
  • טווח הריון במועד: שבועות 42-37
  • תחילת חודש תשיעי: שבוע 37
  • Due Date (מועד משוער ללידה): שבוע 40

לידה מוקדמת (Preterm Delivery)

  • הגדרה: לידה לפני שבוע 37
  • נקודות ציון חשובות שהוזכרו בהרצאה:
    • שבוע 28: ירידה משמעותית בתמותה
    • שבוע 32: ירידה משמעותית בתחלואה

טיפול בהריון עם סיכון ללידה מוקדמת

  • הסבר מפורט לזוג על הסיכונים והסיכויים
  • סיור ביחידה לפגים - הכנה נפשית ומעשית
  • עדיפות להסבר על ידי רופאי הפגיה - מומחיות ספציפית

לידה מאוחרת (Post-term Delivery)

  • הגדרה: מעל 42 שבועות
  • סיכונים ייחודיים:
    • “עודף עור” - תסמין של לידה מאוחרת
    • מקוניום - יציאה ראשונה של העובר (יכול להיות סימן למצוקה)

חלק ד’: אנטומיה של מערכת הרבייה

מבנים עיקריים

  • נרתיק (ואגינה)
  • צוואר רחם
  • רחם
  • חצוצרות
  • שחלות

תכולת הרחם בהריון - 3 מרכיבים עיקריים

  1. העובר
  2. השליה - מחוברת לרחם באמצעות חבל הטבור
  3. שק האמניון ומי שפיר - מגינים על העובר

חלק ה’: צירים וירידת מים

צירים - הגדרה מדויקת

“צירים - כאב בבטן תחתונה / גב התקפי”

מאפיינים מהרצאה:

  • התכווצויות סינכרוניות של כל הרחם
  • כאבים בחלק התחתון של הבטן ו/או בגב
  • אופי התקפי (לא מתמיד)
  • לפעמים מקרינים לגב או לרגליים
  • דומים לכאבי מחזור אבל בעוצמה גבוהה יותר

ירידת מים

מציאות קלינית:

  • לא תמיד “שטפון” פתאומי כמו בסרטים
  • לרוב: טפטוף או דליפה איטית של נוזלים
  • סיבה: נקב או קרע בשק האמניון מעל לצוואר הרחם

תפקידי מי השפיר

  1. בולמי זעזועים - הגנה על העובר מפני תנועות האם ופגיעות חיצוניות
  2. הגנה מפני זיהומים - מכילים חומרים אנטי-בקטריאליים טבעיים
  3. ציטוקינים וכימוקינים - מרכיבי מערכת חיסונית

חלק ו’: בדיקה גינקולוגית ביולדת

פתיחת צוואר הרחם - מדידה מדויקת

“מה זה פתיחה צווארית?”

  • טווח: 10-0 ס”מ
  • פתיחה מלאה: הרחם מגיע לפתיחה של 10 ס”מ (מתאים לקוטר ראש העובר)
  • התאמה ביולוגית: קוטר ראש העובר הוא גם כן עד 10 ס”מ

מחיקה (Effacement)

  • המשמעות: צוואר הרחם נהיה דק יותר ומתקצר ( עד כדי התקצרות מוחלטת)
  • התהליך מתרחש במקביל לפתיחה
  • דוגמה מההרצאה: “פתיחה 8 ס”מ, מחיקה 100%”

חלק ז’: מצגי העובר

מצג ראש (Vertex) - המצג הרצוי

“העובר במצג ראש - מה זה אומר?”

  • הראש כלפי מטה
  • העובר במצב כיפוף (פלקסיה) - מציג את הקוטר הקטן ביותר
  • החלק המציג: עורף הראש (occiput)
  • מיקום אופטימלי: הראש בכיפוף מלא

“אבל עובר יכול להיות במצגים ומנחים שונים” - להלן.

מצג עכוז (Breech)

  • העכוז כלפי מטה

  • אפשרויות טיפול לפי ההרצאה:

    1. היפוך חיצוני - מנובר על הבטן (תהליך כואב מאוד, לעיתים תחת אפידורל)
    2. לידה אלקטיבית (נרתיקית) - אפשרי אך רק ברופאים מנוסים מלפני שנת 2000
    3. ניתוח קיסרי - השיטה הנפוצה כיום

מצגים נוספים

  • רוחבי ואלכסוני - מצבים הדורשים ניתוח קיסרי

חשיבות המצג לביצוע הלידה

עקרון בסיסי: קוטר ראש בכיפוף מציג את הקוטר הקטן ביותר - כל מצג אחר יוצר קוטר גדול יותר ולכן לידה מסובכת יותר


חלק ח’: סוגי לידה

1. לידה נרתיקית ספונטנית

  • לידה טבעית ללא התערבות (בלי מכשירים)

2. לידה מכשירנית

ואקום

  • מכשיר יניקה המוצב על ראש התינוק
  • נעשה רק בנוכחות אינדיקציה ברורה ורופא מיומן
  • תנאי לביצוע: “אם תחנת הראש מאפשרת ילוד בוואקום או ניתוח קיסרי”
  • חשיבות התקשורת: “חשוב להסביר למטופלת לגבי שתי האפשריות – לראות שהיא מבינה ולקבל ממנה הסכמה לביצוע ואקום במידה ויש התוויה”

סיבוכים אפשריים:

  • Cephalohematoma - דימום תת-גלגולתי (מופיע כשקף נפרד)

מלקחיים

  • לא נעשה בהם כיום שימוש בישראל בשל מיעוט רופאים מיומנים בטכניקה זו
  • רק רופאים ותיקים (לפני שנת 2000) בעלי הניסיון הרלוונטי

3. ניתוח קיסרי

  • אלקטיבי: מתוכנן מראש
  • חירום: בעקבות סיבוכים במהלך הלידה
  • הערה חשובה: ניתוח קיסרי בפתיחה מלאה וראש נמוך באגן הוא מורכב יותר ודורש מיומנות רבה

חלק ט’: סיבוכי לידה חמורים

1. נפילת חבל טבור (Cord Prolapse)

“סיבוכים של לידת עכוז: ‘על קצה המזלג’“

הבעיה הקלינית:

  • חבל הטבור יוצא לפני העובר דרך הנרתיק
  • ראש העובר לוחץ על החבל ← פגיעה באספקת הדם והחמצן
  • היפוקסיה (חוסר חמצן) ← אסידוזיס ← סכנה לנזק נוירולוגי

טיפול:

  • חירום מוחלט - מצב המחייב פעולה תוך דקות ספורות
  • דחיקה ידנית של החלק המציג כדי להפחית לחץ על החבל
  • Speculum - מכשיר לבדיקה ודחיקת החבל
  • מעבר מיידי לחדר ניתוח לביצוע ניתוח קיסרי

2. היפרדות שליה (Placental Abruption)

הבעיה:

  • השליה נפרדת מדופן הרחם לפני שהתינוק נולד
  • בלידה תקינה השליה אמורה להיפרד רק אחרי לידת התינוק
  • גורמת להיפוקסיה לעובר ולדימום לאם

גורם סיכון שהוזכר:

  • עישון בהריון

3. קרע רחמי (Uterine Rupture)

גורם סיכון עיקרי:

  • לידה נרתיקית אחרי ניתוח קיסרי קודם
  • שכיחות: אחד מתוך 200 מקרים

תסמינים:

  • כאב חד ופתאומי בבטן
  • שינויים במוניטור העוברי (מצוקת עובר)

4. דימום לאחר לידה (Postpartum Hemorrhage - PPH)

הגדרה: איבוד דם של מעל ליטר אחד לאחר הלידה

סיבות עיקריות:

  • אטוניה של הרחם (הרחם אינו מתכווץ כראוי)
  • קרעים בדרכי הלידה
  • שארי שליה הנותרים ברחם

תסמינים קליניים:

  • לחץ דם נמוך
  • דופק מהיר (טכיקרדיה)
  • חולשה כללית

עקרון חשוב: “הלידה לא מסתיימת עד שהשלייה יוצאת!”

טיפול:

  • תרופתי
  • ניתוחי

סיבה עיקרית: “Uterine atony” - חוסר התכווצות הרחם

הערה קלינית: “ברוב המצבים יש דימום ווגינלי!!!”


חלק י’: קרעי לידה - פירוט מקצועי

גורמי סיכון לקרעים

רשימה מפורטת מההרצאה:

  1. לידה ראשונה
  2. לידה מכשירנית (ואקום)
  3. קרע קודם

דרגות קרעים

קרע דרגה 3+4:

  • “מצריך תפירה על ידי רופא מנתח שהוסמך לבצע תפירות מסוג זה”
  • דורש מומחיות מיוחדת

בדיקת הפריניום

“עושים לאישה ואקום…. בודקים לאחר מכן את הפריניום”


מקרים קליניים מההרצאה

מקרה 1: היפרדות שליה בשבוע 26

פרטי המטופלת:

  • ע.ר, בת 29, נשואה
  • שבוע 26.0, נ+2 (שתי לידות רגילות במועד בעבר)
  • בריאה, מעשנת קופסא ליום
  • מעקב הריון תקין

האירוע המשברי:

  • שעה 3:00 בבוקר
  • דימום ווגינלי מסיבי
  • הגיעה עם אחותה (בן הזוג לא נוכח)
  • מוניטור עוברי: קצב לב נמוך מהתקין
  • אולטרסאונד: ממצאים החשידים להיפרדות שליה

הדילמה הרפואית:

הרופאה התורנית מתמודדת עם החלטה קריטית לאחר 20 שעות עבודה ושעת שינה בלבד:

  • פגות קיצונית (שבוע 26) = 30% סיכון תמותה
  • סיכון גבוה למוגבלות לכל החיים
  • מול סכנה מיידית לאם ולעובר

ההחלטה והביצוע:

  • התייעצות עם הבכיר התורן
  • הוכרז ניתוח קיסרי בהול
  • גילוי בניתוח: היפרדות שליה מלאה (התינוק נולד יחד עם השליה)

תוצאות:

  • משקל לידה: 945 גרם
  • ציון אפגר: 8/2
  • pH: 6.74 (אסידוזיס חמורה)
  • האם שוחררה לאחר 4 ימים
  • הפג אושפז 10 שבועות ושוחרר במשקל 3,200 גרם עם התפתחות תקינה

מקרה 2: נפילת חבל טבור בתאומים

פרטים:

  • בת 36, נ+1
  • הריון תאומים, שבוע 34
  • מאושפזת עקב ירידת מים מוקדמת
  • התלוננה: “משהו נראה כמו שרשרת יורד בין שפתי הנרתיק

הטיפול המיידי:

  • זיהוי מיידי: נפילת חבל טבור של תאום B
  • הרופא התורן דחק ידנית את החלק המציג
  • העברה דחופה לחדר ניתוח
  • תאום ראשון נולד תוך 7 דקות מרגע הדיווח

מקרה 3: קרע רחמי

פרטים:

  • בת 37, נ+1
  • מצב אחרי ניתוח קיסרי בעבר
  • שבוע 39, הערכת משקל עובר: 4,200 גרם
  • הפעלת לידה עקב משקל עובר גדול

התפתחות המצב:

  • כאב חד ופתאומי בבטן תחתונה
  • מוניטור עוברי: חשד למצוקת עובר
  • אבחון: חשד לקרע רחמי
  • ניתוח קיסרי חירום תוך 11 דקות
  • אישור הקרע בניתוח ותיקונו

עקרונות תקשורת רפואית

המסר המרכזי

“תקשורת!!” - כפי שהודגש בהרצאה

“Good communication prevents future errors”

יישום עקרונות התקשורת

בזמן משבר רפואי:

  • הסבר ברור ומאוזן על סיכונים ואפשרויות טיפול
  • נוכחות וליווי רגשי למטופלת ולמשפחה
  • קבלת הסכמה מדעת תוך וידוא הבנה מלאה

במעקב שגרתי:

  • הסבר מפורט של ממצאי אולטרסאונד
  • וידוא הבנת משמעות תיקון גיל הריון ומניעת טעויות עתידיות
  • מתן זמן מספיק לשאלות והבהרות

בטיפול מכשירני:

  • הסבר על שתי אפשרויות הטיפול (ואקום או ניתוח קיסרי)
  • וידוא הבנה מלאה
  • קבלת הסכמה לביצוע ואקום במידת הצורך

לאחר אירועים מורכבים:

כפי שתיארה המרצה במקרה האישי:

  • “ביקרתי את המטופלת ביולדות”
  • “דאגתי שמדובר במקרה של אלימות, שימוש בחומרים - ערבנו עו”ס”
  • “עקבתי אחרי התפתחות הפג, הרגשתי סיפוק לאחר ששמעתי שהתינוק השתחרר”

נושאים נוספים מההרצאה

הגדרות גינקולוגיות בסיסיות

  • מנארכה (Menarche): תחילת הווסת בגיל ההתבגרות

  • מנופאוזה (Menopause):

    • מוגדרת רטרואקטיבית - לאחר שנה ללא מחזור
    • גיל ממוצע: 52-51
  • Perimenopause:

    • התקופה שלפני המנופאוזה
    • גלי חום, ירידה חדה באסטרוגן
    • נמשכת 2-1 שנים, מתחילה בממוצע בגיל 46

דימום בטרימסטר ראשון - הגדרות מדויקות

  1. Threatened abortion: דימום מהרחם, ללא הרחבת צוואר הרחם, הריון חי
  2. Complete abortion: הוצאה מלאה של כל תוצרי ההריון
  3. Incomplete abortion: הוצאה חלקית של תוצרי ההריון
  4. Inevitable abortion: דימום, הרחבת צוואר הרחם, ללא הוצאה
  5. Missed abortion: הריון לא חי, ללא הוצאה, ללא הרחבת צוואר
  6. Septic abortion: הריון לא חי עם זיהום תוך-רחמי
  7. An-embryonic: אבחנה אולטרסאונדית - שק הריון ריק

מצבים ופעולות נוספות

הריון חוץ רחמי (Ectopic pregnancy)

מחלות גינקולוגיות:

  • מיומה (Myoma) - שריר חלק ברחם
  • פוליפ אנדומטריאלי (Endometrial polyp) - פוליפ רירית הרחם

פעולות דיאגנוסטיות:

  • D&C (Dilatation and Curettage) - הרחבה וגרידה
  • Pipelle - דגימת רירית רחם
  • היסטרוסקופיה (Hysteroscopy) - צפייה פנימית ברחם

שחלות פוליציסטיות (PCOS):

  • בעיה של אי-ביוץ
  • מראה באולטרסאונד: ציסטות רבות בשחלות
  • השפעה על הפוריות וההתעברות

תאומים:

  • כל תאום יכול להיות במצג שונה
  • לידה בדרך כלל בחדר ניתוח
  • מעקב מורכב יותר

קרעי לידה:

  • דירוג לפי דרגות 4-1
  • קרע דרגה 4-3: נדיר (4.0-3.0 מתוך אלף לידות) אך חמור קלינית
  • קרע דרגה 4 מתפשט עד לפי הטבעת

פרינאום (Perineum):

  • האזור בין הנרתיק לפי הטבעת
  • נבדק לאחר כל לידה לוודא שלמות הרקמות
  • באזור זה עלולים להיווצר קרעים במהלך הלידה

חיסונים: חיסון HPV (פפילומה) - המלצה לכולן

הדמיה באולטרסאונד

  • הצגת מראה שליה תקינה
  • חשיבות ההסבר למטופלת על הממצאים

מסרים מקצועיים מרכזיים

התמודדות עם אתגרי המקצוע

  • עבודה במצבי חירום לאחר שעות עבודה ארוכות ועייפות
  • חשיבות העבודה הצוותית והתייעצות
  • שיתוף פעולה רב-מקצועי (רופאי פגים, עובדים סוציאליים)

יסודות המקצוע

  • “Empathy & Sympathy” - כפי שהודגש בשקף הסיום
  • אמפתיה והקשבה כיסוד מרכזי בטיפול
  • שמירת כבוד המטופלת בכל מצב
  • מעקב אישי אחר מקרים מורכבים

פרספקטיבה מקצועית

  • זכירת המקרים המוצלחים לאיזון נפשי
  • למידה מתמדת ממקרים מורכבים
  • הבנת גבולות השליטה - לא הכל תלוי ברופא

התמודדות עם עומס וחירום

כפי שעולה מהמקרים:

  • “אחרי 20 שעות עבודה”
  • “לאחר שעת שינה בלבד - ולפעמים ללא…”
  • “מתמודדים עם מקרה סופר קשה… מה עושים?”
  • “אני תורנית אחראית - דילמה קשה!!!!”

סיכום

גינקולוגיה ומיילדות הוא תחום מורכב הדורש שילוב של:

  • ידע רפואי מעמיק ומיומנות טכנית
  • יכולת עבודה תחת לחץ וקבלת החלטות מהירות
  • תקשורת מעולה ואמפתיה אמיתית

התקשורת הטובה, כפי שהודגש לאורך ההרצאה, מונעת טעויות עתידיות ומחזקת את האמון בין הרופא למטופלת. המקצוע מציב אתגרים רבים אך מספק סיפוקים עצומים - כל לידה בריאה, כל חיים שניצלו, וכל משפחה מאושרת הופכים את הקושי לכדאי.

כפי שסיכמה המרצה: חשוב לזכור את המקרים הטובים, ללמוד מהמורכבים, ולהבין שלא הכל תלוי ברופא - יש גם מקום למזל ולסטטיסטיקה בחיים.

דור פסקל