מערכת הבריאות הישראלית

להלן סיכום ההרצאה מיום 27 בנובמבר 2024 בנושא התפתחות מערכת הבריאות בישראל, לפי הסדר שבו הובאה בשיעור, תוך התייחסות לרקע ההיסטורי, המבנים הארגוניים, המשברים שהובילו לחקיקה, והמודלים שהוזכרו בשיעור הקודם.

1. מערכות בריאות כמוסד חברתי וסקירה עולמית קצרה

• בתחילת השיעור התחדד הרעיון שמערכות בריאות אינן רק שירותים רפואיים, אלא מוסד חברתי המבטא ערכים חברתיים (כמו הוגנות מול אוטונומיה), ומערכות יחסים מורכבות בין “שחקנים” שונים (ממשלה, מבטחים, רופאים, חולים ועוד).
• הוצגו מודלים בסיסיים שסומנו כאבות-טיפוס (A, B, C, D), והודגש כי מדינות מממשות בפועל שילובים שונים של מודלים אלה ברמות מגוונות של אינטגרציה (חיבור) או סגמנטציה (הפרדה).
• על ציר הערכים: נצפתה שונות בין דגשים על הוגנות (שוויון, סולידריות) לבין אוטונומיה (שוק חופשי, אחריות אישית).

2. תחילת מערכת הבריאות בארץ ישראל – התקופה העות’מאנית

1. המצב בארץ לפני קום המדינה
   • בתחילת המאה ה-20, בארץ ישראל תחת השלטון העות’מאני, לא הייתה מערכת בריאות מוסדרת ומקיפה.
   • היו בתי חולים בודדים של השלטון האות’מני, לצד בתי חולים שהוקמו על ידי ארגונים פילנתרופיים (כמו נשות הדסה) וגורמים פרטיים.
2. סיפורו של ברוך ריבר והקמת קופת החולים הראשונה (1912)
   • ברוך ריבר, פועל בעלייה השנייה, נפצע בעבודה בשדה וידו נקטעה. חבריו נאלצו להסיעו בעגלה לבית חולים, אך התעוררה השאלה מי יממן את הטיפול הרפואי.
   • בעקבות המקרה, ברל כצנלסון החל לקדם רעיון להקמת “קופת חולים” לפועלים, כדי לתת מענה רפואי לעובדים שלא היו “איכרים” בעלי משאבים.
   • כך, ב-1912, הוקמה קופת חולים כללית (שהייתה קשורה להסתדרות הכללית) שסיפקה שירותים רפואיים לפועלים. ברוך ריבר היה למזכיר הקופה הראשון.
3. הקשר למודל “ביסמרקי” (מודל B)
   • הרעיון דמה למודל “ביסמרקי” שבו המבנה הוא של מעסיק–עובד המשלמים מס לתוך קופה רפואית.
   • כל פועל הפריש חלק משכרו, ומי שלא יכול היה לשלם – הארגון השלים לו את התשלום.
   • נוצרה מסגרת “טיפול מנוהל” (Managed Care) עם רופא ראשוני (“שומר סף”) שמפנה לטיפול מומחה או לבית חולים.

3. המנדט הבריטי והתרחבות שירותי הבריאות

1. המעבר מהעות’מאנים לבריטים
   • עם כניסת המנדט הבריטי (1918–1948), הוקמו בארץ בתי חולים ממשלתיים נוספים והוגדרה רגולציה ברורה יותר בבריאות.
   • הוקמו קופות נוספות:
     • קופת חולים לאומית (קשורה להסתדרות העובדים הלאומית),
     • קופת חולים מכבי (הוקמה בידי רופאים יוצאי אוסטריה וגרמניה ונתנה מענה למעמד בינוני),
     • קופת חולים מאוחדת תצטרף בהמשך.
2. מחלקת בריאות הציבור ופקודות הבריאות
   • הנציב העליון הבריטי, הרברט סמואל, הקים את “מחלקת בריאות הציבור” שיצרה בסיס חוקי-מינהלי:
     • פקודת בריאות העם (1940) – עוסקת בפיקוח על מזון, טיפול במחלות מידבקות, רישום לידות ופטירות, סניטציה, רישוי בתי חולים וכו’.
     • פקודת בריאות הציבור – הבסיס ההיסטורי לאכיפת מדיניות בריאות ובקרה ממלכתית.
   • מסד חקיקתי זה מתקיים, עם עדכונים, עד היום.

4. המשבר הראשון (1948) וההתרחבות בעקבות העלייה

1. קצב גידול האוכלוסייה והצורך בכיסוי רפואי
   • עם קום המדינה (1948) והמלחמה, האוכלוסייה בארץ הוכפלה תוך כארבע שנים.
   • קופות החולים התקשו להתמודד עם מספר המבוטחים העצום שלא היו משויכים לאיגודי פועלים.
   • קופת חולים כללית ספגה לתוכה עולים רבים שלא השתייכו להסתדרויות העובדים – מה שהגדיל את כוחה והיקף המבוטחים בה עלה בלמעלה מ-80%.
2. ההשלכות
   • נוצר מצב של “מונופול” בפועל: מרבית אזרחי המדינה היו בביטוח של קופת חולים כללית.
   • לצד זאת, המדינה עצמה עוד לא שילמה מימון מספיק (הגבייה הגיעה מעובד–מעביד), וקופת חולים כללית צברה גירעונות.

5. המשבר השני (שנות ה-80 וה-90) וחוק ביטוח בריאות ממלכתי (1994)

1. הצטברות גירעונות
   • הכספים שנגבו מהעובדים עברו דרך ההסתדרות לפני שהגיעו לקופה, וחלקם נותבו לצרכים נוספים. כך הלך והחמיר הגירעון.
   • התוצאה: חשש אמיתי לקריסת המערכת הציבורית העיקרית (קופת חולים כללית).
2. ועדת נתניהו והחקיקה
   • ועדת חקירה ממלכתית (ועדת נתניהו, בראשות השופטת שושנה נתניהו) בדקה את כשלי המערכת.
   • מסקנותיה הובילו להסדר חדש – חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1994), שהפך למפנה מרכזי בקשר בין המדינה לקופות החולים.
3. עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי
   • שלושת עקרונות העל: צדק, שוויון ועזרה הדדית.
   • שינוי מנגנון הגבייה: העובד והמעסיק אינם מפרישים ישירות לקופה, אלא יש “מס בריאות” פרוגרסיבי הנגבה עם דמי הביטוח הלאומי. המדינה מעבירה את הסכומים לקופות לפי נוסחת “קפיטציה” (Capitation = “לפי ראש”).
   • בחירה חופשית בקופה – אין “ברירת מבוטחים”, וכל תושב זכאי לביטוח בקופת חולים לפי רצונו.
   • סל שירותים אחיד – הוגדר סל בריאות בסיסי, שכל קופות החולים מחויבות לספקו ברמה סבירה של איכות, נגישות (מרחק וזמן) ועוד.

6. סל הבריאות: תהליכי עדכון ואתגרי מימון

1. סל בריאות ושירותים כלולים
   • סל הבריאות כולל רפואה מונעת, בדיקות, טיפולים, שיקום, פיזיותרפיה, אשפוז כללי ופסיכיאטרי, ועוד.
   • נקודת המוצא לסל הייתה השירותים שסיפקה קופת חולים כללית, והוחלט שכל הקופות תספקנה רמה אחידה.
2. עדכון הסל
   • בכל שנה מוקצת ועדה ציבורית הבוחנת תרופות וטכנולוגיות חדשות.
   • בממוצע מוגשות 800–900 בקשות; התקציב הממלכתי מוסיף סכום מוגבל (סדר גודל של מאות מיליוני שקלים) ויכול להכניס רק חלק קטן מהבקשות.
   • התהליך מורכב משיקולים קליניים, כלכליים ואתיים: האם התרופה/הטכנולוגיה מכסה מספר גדול או קטן של חולים, האם קיימות חלופות, עלותה, והאם יש ערך מוסף רפואי.
3. פערים ואתגרי “מרחק/זמן סביר”
   • החוק לא מגדיר מהו “סביר” (למשל למרחק ולזמן המתנה), דבר שיוצר אי-ודאות במיוחד בפריפריה, בה השירותים לעיתים מרוחקים או עמוסים.
   • הרחבת הסל וצמיחת האוכלוסייה דורשות תמיד מימון נוסף; אם התקציב לא גדל בהתאם, ה”עוגה” קטנה מול צרכים גדלים.

7. ביטוחים משלימים וביטוח פרטי

1. ביטוח משלים של קופות חולים
   • מעבר לסל הבסיסי, החוק מתיר לקופות למכור ביטוחים משלימים (“כללית פלטינום”, “מכבי זהב/מושלם” וכו’).
   • עיקרון אי-ההחרגה: הקופה לא יכולה לסרב למבוטח בגלל מצב רפואי קיים.
   • אסור לקופה להציע דרך הביטוח המשלים תרופות שמוגדרות “מצילות חיים”, כדי למנוע מצב שבו חולה חייב לרכוש ביטוח יקר בשביל תרופה חיונית.
2. ביטוח בריאות פרטי
   • מעבר לכך, קיימים ביטוחים פרטיים (דרך חברות ביטוח) המאפשרים הרחבות נוספות כגון מימון תרופות מצילות חיים, ניתוחים פרטיים, חוות דעת שנייה ועוד.
   • גדל השימוש בביטוחים משלימים ופרטיים וכתוצאה מכך גדלה ההוצאה הפרטית על בריאות. הדבר גורם להיווצרות פערים בין אוכלוסיות (למשל בין פריפריה למרכז, בין חברה ערבית ליהודית).
3. פערים גיאוגרפיים וחברתיים
   • שיעור ההחזקה בביטוחים משלימים/פרטיים בצפון ובחברה הערבית נמוך משמעותית מאשר במרכז.
   • גם כאשר יש לאדם ביטוח משלים, לעיתים השירות עצמו (מנתח מומחה, טכנולוגיה מתקדמת) נמצא במרכז – מה שמצמצם בפועל את הנגישות.

8. מבנה מערכת הבריאות כיום

1. קופות חולים
   • קיימות ארבע קופות – כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית – שכולן מחויבות לסל הבסיסי ומקבלות מימון מנוסחת הקפיטציה.
   • הן מספקות רפואה ראשונית (רופא משפחה/ילדים) ורפואה יועצת (רופאים מומחים).
2. בתי חולים
   • חלקם בבעלות ממשלתית (משרד הבריאות), חלקם בבעלות קופות חולים (למשל כללית מחזיקה בתי חולים רבים), וחלקם בבעלות עמותות (הדסה, שערי צדק).
   • במודל של “אינטגרציה אנכית” (כמו בקופת חולים כללית), הגוף המבטח מחזיק גם בתי חולים ורופאים, ולעיתים מעבר המידע והרצף הטיפולי טוב יותר.
   • משרד הבריאות מחזיק עדיין בתי חולים בעצמו (ממשלתיים), ולכן נמצא בתפקיד כפול: גם רגולטור שקובע מדיניות וגם ספק שירות (מעורר חשש לניגוד עניינים בנושאי בקרה ואכיפה).
3. שר”פ (שירות רפואי פרטי) בבתי חולים ציבוריים
   • בעבר היה נהוג שר”פ גם בבתי חולים ממשלתיים, אך הדבר יצר אי-שוויון ו”תורים מועדפים” למשלמים. לכן בוטל ברוב המוסדות הציבוריים.
   • בבתי חולים של עמותות פרטיות (כמו הדסה ושערי צדק) עדיין קיים שר”פ.
   • יש ויכוח אם לשלב שר”פ בפריפריה על מנת למשוך רופאים מומחים וכסף לצפון, אל מול החשש להעמקת הפערים ולהיעדר יכולת של כלל האוכלוסייה לשלם.

9. ישראל על רצף המודלים (A, B, C, D)

• היסטורית, מערכת הבריאות בישראל התפתחה כמודל “ביסמרקי” (B), שבו המימון מגיע מגבייה משותפת (כיום דרך מס בריאות ממלכתי) והקופות מספקות שירותים.
• עם השנים, נוספו אלמנטים פרטיים (ביטוחים פרטיים, בתי חולים פרטיים), והמדינה מפעילה גם מנגנונים וספקי שירות (בתי חולים ממשלתיים).
• בפועל, ישראל היום נמצאת בעיקר סביב מודל B, אך יש בה מרכיבים של C (מערכות נפרדות, גיוון במקורות מימון).

10. סיכום והמשך הקורס

• לאחר הסקירה ההיסטורית והמשפטית, השיעורים הבאים יתמקדו בחקר מקרה ובאתגרים ממוקדים, במיוחד בגליל:
  1. נגישות לשירותים רפואיים (הגדרת “זמן סביר” ו”מרחק סביר”),
  2. סוגיות חברתיות במקומות בעלי אוכלוסיות מגוונות,
  3. פערים בין מרכז לפריפריה והשלכות על בריאות הציבור.
• מטרת השיעורים הבאים היא ליישם את המושגים והמודלים שנלמדו (רפואה כחברה, מדדי יעילות, מודלים של ביטוח ועוד) על מקרי בוחן אמיתיים בישראל.

נקודות עיקריות לזכור

1. קופת חולים כללית כחלוצה בתחום (1912) בעקבות פציעת ברוך ריבר, והפיכתה למונופול דה פקטו כעבור כמה עשורים.
2. חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1994) – נקודת המפנה בחלוקת המימון והגדרת סל הבריאות הבסיסי.
3. נוסחת קפיטציה – דרך המימון המרכזית היום (הפרשה פרוגרסיבית דרך ביטוח לאומי, והקצאה לפי מספר חברי הקופה, גילם, ועוד).
4. סל בריאות – מתעדכן מדי שנה, ורק חלק קטן מהטכנולוגיות המבוקשות נכנס בפועל.
5. פערי נגישות – אתגר מרכזי (בעיקר בפריפריה), הנובע ממחסור בהגדרת “סביר” ומכשלים כלכליים, חברתיים וגיאוגרפיים.
6. ביטוחים משלימים ופרטיים – מהווים מענה חלקי לטכנולוגיות ותרופות שלא נכנסו לסל, אך מגבירים אי-שוויון.
7. תפקיד משרד הבריאות – גם רגולטור, גם מפעיל (בתי חולים ממשלתיים); יוצר לעיתים מורכבות של פיקוח עצמי.
8. התבססות המודל הישראלי – בעיקר מודל B (ביסמרקי), בתוספת השפעות של מודלים נוספים עקב היבטים פרטיים וציבוריים מעורבים.

זהו התוכן המרכזי שנלמד בשיעור. בהמשך הקורס ייערכו דיונים מעמיקים יותר בסוגיות יישומיות בפריפריה בישראל, במטרה לראות איך הרעיונות והמודלים האלה מתרגמים לאתגרים הקונקרטיים של טיפול רפואי בשטח.