שיעור 14 העצבוב האוטונומי של בית החזה

מבוא: המערכת הסומטית מול המערכת האוטונומית

לפני שנצלול לעצבוב האוטונומי של בית החזה, חשוב להבין את ההבדל היסודי בין שתי מערכות העצבים העיקריות בגוף. המערכת הסומטית היא זו שאנחנו שולטים בה ומודעים אליה - התחושה מהעור מדויקת ונקודתית, ואנחנו מחליטים באופן רצוני על תנועות השרירים שלנו. לעומתה, המערכת האוטונומית פועלת ללא שליטה מודעת - אין לנו יכולת להורות ללב לדפוק מהר יותר או לאט יותר באופן ישיר.

המערכת האוטונומית כוללת גם רכיב מוטורי (למשל, שינוי בדופק) וגם רכיב סנסורי (למשל, תחושה של כאב בטן). ההבדל המרכזי הוא שאין לנו שליטה רצונית על הפעולות האלו. כאב של איברים פנימיים הוא בדרך כלל עמום וכללי, לא נקודתי כמו כאב סומטי. אם יש כאב נקודתי ודוקר בבטן או בחזה, זה בדרך כלל מעיד על גירוי של הקרומים החיצוניים (הפלאורה או הפריטונאום) ולא על עצבוב אוטונומי.

המערכת הסימפתטית

מקור העצבוב הסימפתטי

העיקרון הקריטי ביותר להבנה הוא שכל העצבוב הסימפתטי בגוף יוצא אך ורק מבית החזה - מחוט השדרה באזור T1 עד T12. הגרעינים המוטוריים הסימפתטיים יושבים בעמודה לאורך חוט השדרה התורקלי, במה שנקרא ה-Lateral Horn. אין יוצא מן הכלל לעיקרון זה: בין אם מדובר בעצבוב של העין, של הלב, או של איברי האגן - הכל מתחיל בבית החזה.

לאורך עמוד השדרה התורקלי נמצאת השרשרת הסימפתטית (Sympathetic Chain/Trunk) - רצף גנגליונים שמחוברים זה לזה. כדי להגיע למטרות מעל בית החזה (כמו העין) או מתחתיו (כמו האגן), העצבים עולים או יורדים לאורך השרשרת הסימפתטית.

ארבעת מסלולי העצבוב הסימפתטי המוטורי

מסלול 1: עצבוב העור באזור בית החזה

זה המסלול הפשוט ביותר: העצב הסימפתטי יוצא מחוט השדרה דרך השורש הקדמי (יחד עם העצבים המוטוריים הרגילים), מצטרף לעצב הספינלי, ואז עוזב אותו דרך ה-White Ramus (נקרא כך כי הסיבים מכוסים במיאלין ולכן בהירים). העצב מגיע לגנגליון הסימפתטי, עובר שם סינפסה, וחוזר לעצב הספינלי דרך ה-Gray Ramus (אפור כי כבר לא מכוסה במיאלין). משם הוא ממשיך עם העצב הספינלי אל העור.

איברי המטרה בעור כוללים את בלוטות הזיעה, ואת שריר ה-Arrector Pili שגורם לזקיפת שערות (“עור ברווז”).

Rami Communicantes

“White is for entrance, Gray is for exit” (ביחס לשרשרת הסימפתטית).

ה-White ramus קיים רק ב-T1–L2, בעוד ה-Gray קיים בכל רמות עמוד השדרה.

מסלול 2: עצבוב העור מעל או מתחת לבית החזה

כשהעצבוב צריך להגיע לראש (למשל להזעה בפנים) או לרגליים, המסלול שונה במקצת. ההתחלה זהה - יציאה מחוט השדרה, הצטרפות לעצב הספינלי, ועזיבתו דרך ה-White Ramus. אולם, במקום לעבור סינפסה בגנגליון באותו גובה, העצב עולה או יורד לאורך השרשרת הסימפתטית עד שהוא מגיע לגובה המתאים.

לעצבוב הראש, הסינפסה מתבצעת ב-Superior Cervical Ganglion שבצוואר. לעצבוב הרגליים, העצב יורד לאזור הלומברי ושם עובר סינפסה. לאחר הסינפסה, העצב חוזר לעצב הספינלי המתאים וממשיך אל העור.

הערה קלינית: קיימים ניתוחים לטיפול בהזעת יתר בכפות הידיים, בהם חותכים את השרשרת הסימפתטית כדי למנוע את העצבוב לבלוטות הזיעה.

מסלול 3: עצבוב הלב

העצבוב הסימפתטי של הלב מורכב יותר. הלב נמצא בתוך בית החזה ולכן העצב לא יכול להצטרף לעצב הספינלי (שמיועד לעור ולשרירי השלד).

קיימים שני מסלולים עיקריים:

1. מסלול ישיר - העצב יוצא מחוט השדרה, עובר סינפסה בגנגליון הסימפתטי, ומשם יורד ישירות אל הלב.
2. מסלול עולה (העיקרי) - העצב עולה לאורך השרשרת הסימפתטית עד לצוואר, עובר סינפסה ב-Middle או Inferior Cervical Ganglion, ואז יורד חזרה למטה אל הלב.

רוב העצבוב הסימפתטי של הלב, במיוחד זה שמגיע ל-SA Node ול-AV Node, עובר דרך המסלול העולה. זה נראה מוזר מבחינה אנטומית, אך ההסבר טמון בהתפתחות העוברית - הלב מתחיל את התפתחותו באזור הצוואר ובמהלך ההתפתחות יורד למטה.

מסלול 4: עצבוב איברי הבטן (Visceral Innervation)

לעצבוב איברי הבטן, העצב עוזב לחלוטין את השרשרת הסימפתטית. הוא יוצא מחוט השדרה, עובר בגנגליון הסימפתטי בלי לעשות סינפסה, ויורד למטה לכיוון הבטן דרך עצבים ייעודיים בשם Splanchnic Nerves.

הסינפסה מתבצעת בגנגליונים שנמצאים על גבי האאורטה הבטנית - אלו גנגליונים נפרדים לחלוטין מהשרשרת הסימפתטית. לאחר הסינפסה, עצבים קצרים יחסית מגיעים לאיברי המטרה (כבד, טחול, לבלב, מעיים).

חלוקת העצבוב הסימפתטי לפי סגמנטים

המערכת הפאראסימפתטית

עצב הוואגוס (Vagus Nerve)

בניגוד למורכבות של המערכת הסימפתטית, העצבוב הפאראסימפתטי של בית החזה ושל רוב הבטן מגיע מעצב אחד בלבד - עצב הוואגוס. זהו עצב קרניאלי (העשירי) שיוצא ישירות מגזע המוח.

הוואגוס הוא העצב הפאראסימפתטי המוטורי של כל בית החזה ושל רוב איברי הבטן. בניגוד למערכת הסימפתטית, אין כאן גנגליונים נפרדים - הסינפסה מתבצעת באיבר המטרה עצמו (בלב, בריאות, בדופן המעי), והעצב הפוסט-סינפטי קצר מאוד.

מסלול הוואגוס

יש שני עצבי וואגוס - ימני ושמאלי. הם יורדים משני צדי הצוואר, ובאזור בית החזה מתרחש סיבוב מעניין: העצב השמאלי הופך לקדמי והעצב הימני הופך לאחורי ביחס לוושט.

• ה-Anterior Vagal Trunk (מקורו בוואגוס השמאלי) - מעצבב בעיקר את בית החזה
• ה-Posterior Vagal Trunk (מקורו בוואגוס הימני) - עובר עם הוושט דרך הסרעפת ומעצבב בעיקר את הבטן

העצבוב האוטונומי של הלב - סיכום משולב

העצבוב המוטורי

סימפתטי - מעלה את קצב הלב (Chronotropic effect חיובי). מגיע מ-T1-T4, עולה לגנגליונים הצוואריים ויורד חזרה ללב.

פאראסימפתטי (וואגוס) - מוריד את קצב הלב. יורד ישירות מגזע המוח, עובר סינפסה בלב עצמו (בעיקר ב-SA Node).

העצבוב הסנסורי

העצבוב הסנסורי של הלב עובר יחד עם המערכת הסימפתטית, אך ללא סינפסה בגנגליון הסימפתטי. גוף התא של העצב הסנסורי יושב ב-Dorsal Root Ganglion (כמו כל עצב סנסורי בגוף), והאקסון נכנס לחוט השדרה.

הערה קלינית חשובה: העצבוב הסנסורי של הלב מגיע לחוט השדרה באותו אזור שאליו מגיע העצבוב הסנסורי של הכתף ושל היד השמאלית. לכן, באוטם שריר הלב, המוח “מתבלבל” ומפרש את הכאב כאילו הוא מגיע גם מהכתף ומהיד השמאלית - זהו ה-Referred Pain האופייני להתקף לב.

העצבוב האוטונומי של הריאות

תפקודי המערכת הפאראסימפתטית (וואגוס)

הוואגוס גורם לשלושה אפקטים עיקריים בריאות:

1. Bronchoconstriction - כיווץ הברונכיולות (השריר החלק שמסביב להן מתכווץ)
2. Vasodilation - הרחבת כלי דם
3. Secretomotor - הפרשת נוזלים (ריר)

שלושת האפקטים האלו קשורים זה בזה: הרחבת כלי דם מאפשרת יותר זרימת דם לאזור, ממנה נגזרת הפרשה מוגברת של נוזלים (שמקורם בפלזמה).

תפקודי המערכת הסימפתטית

המערכת הסימפתטית פועלת בדיוק הפוך:

1. Bronchodilation - הרחבת הברונכיולות
2. Vasoconstriction - כיווץ כלי דם
3. הפחתת הפרשה - פחות ריר

יישום קליני: טיפול באסתמה

באסתמה, תגובת יתר של המערכת החיסונית גורמת לפעילות מוגברת של המערכת הפאראסימפתטית - כיווץ סימפונות, הרחבת כלי דם והפרשת יתר של ריר. התוצאה היא קושי בנשימה.

משאף ונטולין (אלבוטרול) פועל על המערכת הסימפתטית - הוא גורם להרחבת סימפונות ולכיווץ כלי דם, ובכך מקל על הנשימה. מכיוון שהוא פועל גם על הלב, תופעת לוואי שכיחה היא עלייה בקצב הלב.

אדרנלין פועל באופן דומה אך סיסטמי יותר, ומשמש במקרים חמורים יותר.

סטרואידים פועלים אחרת - הם מפחיתים את התגובה החיסונית עצמה ובכך מונעים את ההפעלה המוגברת של המערכת הפאראסימפתטית.

עצבוב הפלאורה

הפלאורה הפריאטלית (Parietal Pleura)

הפלאורה הפריאטלית, הצמודה לדופן בית החזה, מעוצבבת סומטו-סנסורית - כמו העור. העצבוב שלה מדויק ונקודתי. כשלוקחים נשימה עמוקה ומרגישים דקירה או כאב חד, זו הפלאורה הפריאטלית שמגיבה.

הפלאורה הוויסצרלית (Visceral Pleura)

הפלאורה הוויסצרלית, העוטפת את הריאה עצמה, אינה מעוצבבת כלל. אין לנו תחושות ממנה.

הערה קלינית: בהליכים כמו ניקוז נוזלים מהחלל הפלאורלי, הניקוב של דופן החזה והפלאורה הפריאטלית כואב מאוד. אולם, ברגע שהנקז נמצא בפנים, אין כאב - כי הפלאורה הוויסצרלית לא מעוצבבת.

סיכום

המערכת האוטונומית מורכבת משני ענפים - סימפתטי ופאראסימפתטי - שפועלים בדרך כלל בצורה הפוכה זה לזה. המערכת הסימפתטית מכינה את הגוף לפעילות (מעלה קצב לב, מרחיבה סימפונות, מפחיתה פעילות מעיים), בעוד המערכת הפאראסימפתטית פועלת במנוחה (מורידה קצב לב, מפעילה עיכול).

כל העצבוב הסימפתטי יוצא מחוט השדרה התורקלי (T1-T12) ומשם מגיע למטרותיו השונות דרך מסלולים מגוונים. העצבוב הפאראסימפתטי של בית החזה והבטן מגיע מעצב הוואגוס שיוצא מגזע המוח.

הבנת המסלולים האנטומיים הללו חיונית להבנת תופעות קליניות כמו כאב מוקרן (Referred Pain) בהתקף לב, וכן להבנת מנגנון הפעולה של תרופות רבות שפועלות על המערכת האוטונומית.