שיעור 10 פסיכיאטריה של ילדים ונוער

רקע היסטורי

עד אמצע המאה ה-19, כל מי שהיה “משוגע” טופל על ידי הכנסייה הקתולית. הטיפולים כללו:

• Exorcism (גירוש שדים) - כמו “mindfulness” של אז
• הידרותרפיה - חדבה אלקטיבית
• קשירה לעץ

זיגמונד פרויד הניח את היסודות לפסיכיאטריה המודרנית בסוף המאה ה-19.

הייחוד של פסיכיאטריית ילדים: צריך לדעת מהי התפתחות תקינה כדי לזהות מה לא תקין.

הפרעות דיכאון

סוגי דיכאון:

1. MDD - Major Depressive Disorder (דיכאון מז’ורי)
   • מלנכוליה - דיכאון קשה וכבד
   • קושי לקום מהמיטה
   • קושי להתקלח, להתחדש, לשמוח
   • הפרעות שינה
   • מחשבות על מוות
2. Dysthymia (דיסתימיה)
   • דיכאון מתמשך אך פחות חמור
   • נמשך לפחות שנה (בילדים)
3. DMDD - Disruptive Mood Dysregulation Disorder
   • הפרעה התפרצותית של ויסות מצב רוח
   • התפרצויות אלימות קשות יותר מפעמיים בשבוע
   • יושבת על בסיס של דיכאון

שכיחות: כ-14-15% מהאוכלוסייה הכללית

ביטויי דיכאון לפי גיל

גיל ינקות (3-0):

• חוסר שגשוג, ירידה במשקל
• בכי מתמשך
• חוסר קשר עין, חוסר חיוך
• ניתן לראות דרך התנהגות לא תקינה

גיל גן (6-3):

• לא יושב בחוג, לא שקט
• מרביץ, בוכה
• לא תמיד קל לזהות דיכאון - נראה כמו “ילד קשה”

גיל בית ספר:

• פחות מספר חברים
• מסתגר
• ירידה בהישגים הלימודיים
• פחות פעילויות חוץ

גיל התבגרות:

• מחשבות אובדניות
• פגיעה עצמית (בעיקר בנות - חיתוכים בידיים)
• בידוד חברתי

טיפול בדיכאון

טיפול משולב הוא היעיל ביותר:

• טיפול תרופתי (SSRI)
• טיפול פסיכולוגי/שיחות

הטיפול המשולב יעיל יותר מכל אחד בנפרד.

SSRI - Selective Serotonin Reuptake Inhibitors:

• מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין
• פותחו בשנות ה-50-40 של המאה ה-20
• שינו את פני הפסיכיאטריה
• הורידו משמעותית אחוזי התאבדות
• דוגמאות: פרוזק, סרוקסט, ציפרלקס

הפרעות חרדה

חרדה היא תחושה נורמלית, אבל חרדה פתולוגית פוגעת בתפקוד היומיומי.

חמישה סוגים עיקריים:

1. חרדה חברתית (Social Phobia)
   • קושי משמעותי בפני אנשים אחרים
   • פחד שיעשו משהו מביך
   • לא מרימים יד בכיתה, לא משתתפים בטקסים
   • טיפול: בעיקר CBT וקבוצות חברתיות
2. פוביה ספציפית (Specific Phobia)
   • פחד מדבר מסוים: ג’וקים, מזרקים, מעליות, מטוסים
   • לכל פוביה יש שם יווני
   • טיפול: חשיפה הדרגתית
3. הפרעת פאניקה (Panic Disorder)
   • התקפי חרדה פתאומיים עם תסמינים גופניים
   • דפיקות לב, הזעה, רעד, קוצר נשימה, כאבי בטן
   • התקפים יכולים להגיע גם בשינה
   • טיפול: CBT + SSRI
4. חרדה כללית (GAD - Generalized Anxiety Disorder)
   • דאגנות יתר לגבי הכל - מזג אוויר, בריאות, פחדים שונים
   • טיפול: תרופתי ופסיכולוגי אינטנסיבי
5. OCD - הפרעה טורדנית-כפייתית
   • מחשבות טורדניות שלא יוצאות מהראש
   • פעולות כפייתיות (רחיצת ידיים, ספירה, סידור)
   • טיפול אינטנסיבי ארוך טווח

הפרעת הסתגלות ו-PTSD

הפרעת הסתגלות:

• תגובה לטראומה או סטרס
• כוללת דיכאון, חרדה והתנהגויות
• ניתן לאבחן רק אחרי חצי שנה מהאירוע

PTSD:

• הפרעה חמורה יותר
• סיוטים, פלאשבקים
• עוררות יתר
• טיפול: CBT ממוקד טראומה + תרופות במידת הצורך

הפרעות התנהגות

ODD - Oppositional Defiant Disorder:

• מתחילה בגילים צעירים (סביב גיל 3)
• ילד שמתנגד, מתחצף, מציק
• מרביץ לחיות, לא מציית

Conduct Disorder:

• התקדמות של ODD אם לא מטופל
• גניבות, פריצות, אלימות פיזית ומילולית
• יודעים להבדיל בין טוב לרע אבל לא אכפת להם
• שכיחות: כ-4% מהמתבגרים

הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית:

• ההמשך בבגרות
• רוב בתי הכלא מלאים באנשים עם הפרעה זו

הפרעות אכילה

שכיחות: בעיקר בבנות - יחס 10:1 לעומת בנים

Anorexia Nervosa (אנורקסיה):

• תפיסה מעוותת של הגוף - רואות עצמן שמנות גם כשרזות מאוד
• צום קיצוני
• שימוש במשלשלים ומשתנים
• הקאות
• פעילות גופנית מוגזמת

סימני אזהרה חמורים:

• BMI מתחת ל-15 = הפרעה חמורה
• הפסקת מחזור
• Lanugo - שיער דק על הגב והפנים
• ברדיקרדיה (דופק איטי) - עד כדי דום לב
• Anorexia היא ההפרעה הפסיכיאטרית עם שיעור התמותה הגבוה ביותר

Bulimia Nervosa (בולימיה):

• התקפי זלילה ואחריהם הקאות
• השתלטות על המקרר תוך שעתיים
• משקל יכול להיות תקין או גבוה

טיפול: תלוי בחומרה - מאשפוז ועד טיפול אמבולטורי

ADHD - הפרעת קשב וריכוז

שכיחות: כ-5% מהילדים

תסמינים:

• קושי להתרכז
• זוזים הרבה, קופצים, רצים
• מפוזרים, שוכחנים
• נדברים בלי הפסקה
• מתקשים בקשרים חברתיים
• נכנסים לצרות, שוברים דברים

הפרעות נלוות נפוצות:

• הפרעת הסתגלות
• הפרעות חרדה
• הפרעות התנהגות
• הפרעות למידה
• שימוש בחומרים (במתבגרים)

טיפול תרופתי ב-ADHD

סטימולנטים (ריטלין ונגזרותיו):

אדרל ונגזרותיו:

• ויוואנס (Vyvanse) - נספג בצורה שונה, מתחיל לעבוד בכבד

תופעות לוואי של סטימולנטים:

• ירידה בתיאבון
• קשיי הירדמות
• כאבי ראש
• טיקים
• “ילד זומבי” - Flat Affect (לא מדבר, לא צוחק)

אטומוקסטין (סטרטרה):

• לא סטימולנט - עובד על נוראדרנלין
• עובד גם על חרדה
• לא ממכר
• מתחיל לעבוד אחרי חודש-חודש וחצי
• עובד 24 שעות

אוטיזם - ספקטרום אוטיסטי

שכיחות: 1-2% מהאוכלוסייה (עלייה משמעותית באבחון)

מאפיינים:

• קשיים בתקשורת חברתית
• התנהגויות חזרתיות
• עניין מצומצם בנושאים ספציפיים
• קשיים בגמישות מחשבתית

חשיבות האבחון המוקדם:

• ככל שמאבחנים ומטפלים מוקדם יותר - הפרוגנוזה טובה יותר
• ילד שמאובחן בגיל שנתיים ומטופל אינטנסיבית יכול להגיע לתפקוד גבוה

High Functioning Autism:

• תפקוד גבוה, אינטליגנציה תקינה או גבוהה
• עדיין מתקשים בקשרים חברתיים ובעבודה

Gender Dysphoria - דיספוריה מגדרית

שכיחות: כ-1% מהאוכלוסייה (עלייה משמעותית בשנים האחרונות)

קשר לאוטיזם: יש שכיחות גבוהה יותר של דיספוריה מגדרית בקרב אנשים על הספקטרום האוטיסטי

טיפול: תמיכה, ליווי, וטיפול בהפרעות נלוות (חרדה, דיכאון)

הפרעות פסיכוטיות

נדירות יותר בילדים, אבל קיימות:

• ניתוק מהמציאות
• הפרעות חשיבה
• הזיות (שמיעתיות, ראייתיות)

טיפול: תרופות אנטי-פסיכוטיות (יש תופעות לוואי משמעותיות כמו עלייה במשקל)

Non-Compliance - אי-ציות לטיפול

בעיה שכיחה במיוחד בפסיכיאטריה ילדים.

סיבות:

• סטיגמה - במיוחד במגזרים מסוימים
• פחד מתיוג
• קושי “לשדך” אחים במגזר החרדי
• ילדים שנשלחים לחו”ל כדי להתרחק מהקהילה

חשוב לזכור: אי-ציות לטיפול גבוה יותר בפסיכיאטריה מאשר בכל תחום אחר ברפואה.

אבחנה מבדלת: ADHD מול חרדה

שאלה חשובה: ילד שלא מקשיב בכיתה - האם זה קשב וריכוז או חרדה?

ההבדל:

• ADHD - מתחיל בגיל 6-5, מופיע בכל הסביבות
• חרדה - יכולה להתחיל מאוחר יותר, הפרעות שינה הן סימן מוביל

ילד שעסוק במחשבות חרדתיות לא יכול להקשיב - אבל הסיבה שונה מ-ADHD.

מסרים מרכזיים לפסיכיאטריה ילדים ונוער

1. להכיר התפתחות תקינה כדי לזהות חריגות
2. ביטויי דיכאון וחרדה משתנים לפי גיל
3. טיפול משולב (תרופות + שיחות) יעיל יותר
4. אבחון וטיפול מוקדם משפרים פרוגנוזה משמעותית
5. להיות מודעים לסטיגמה ולאי-ציות לטיפול

שאלות תרגול

שאלה 1: ביטויי דיכאון לפי גיל

ילד בן 5 מתואר על ידי הגננת כ”ילד קשה” - הוא לא יושב בחוג, מרביץ לילדים אחרים ובוכה הרבה. מה יכול להסביר את ההתנהגות הזו?

1. הפרעת התנהגות (Conduct Disorder) - יש להפנות למסגרת חינוכית מיוחדת.
2. ADHD - יש להתחיל טיפול בריטלין.
3. דיכאון - בגיל הגן דיכאון יכול להתבטא בהתנהגות “קשה” ולא בסימנים הקלאסיים.
4. התנהגות תקינה לגיל - ילדים בגן לפעמים מתנהגים ככה.

שאלה 2: טיפול תרופתי ב-ADHD

הורים של ילד בן 8 עם ADHD מודאגים מתופעות הלוואי של ריטלין (ירידה בתיאבון, קשיי שינה). הם שואלים אם יש אלטרנטיבה. איזו תרופה פועלת במנגנון שונה ועובדת 24 שעות?

1. קונצרטה - ריטלין עם שחרור ממושך.
2. ויוואנס - סטימולנט שנספג בצורה שונה.
3. אטומוקסטין (סטרטרה) - לא סטימולנט, עובד על נוראדרנלין.
4. ריטלין LA - ריטלין עם שחרור מושהה.

שאלה 3: הפרעות אכילה

נערה בת 16 מאובחנת עם Anorexia Nervosa. מדוע הפרעה זו נחשבת למסוכנת במיוחד?

1. כי היא גורמת לבעיות פסיכולוגיות ארוכות טווח.
2. כי היא קשה לטיפול ודורשת אשפוז ממושך.
3. כי Anorexia היא ההפרעה הפסיכיאטרית עם שיעור התמותה הגבוה ביותר.
4. כי היא גורמת לבעיות חברתיות ומשפחתיות.

שאלה 4: התקדמות הפרעות התנהגות

ילד בן 4 מתואר כמתנגד, מתחצף, מציק ומרביץ לחיות. ההורים לא מטפלים בבעיה. מה הסיכון להמשך?

1. ההתנהגות תיעלם מעצמה עם הגיל.
2. ODD יכול להתקדם ל-Conduct Disorder ובבגרות להפרעת אישיות אנטי-סוציאלית.
3. הילד יפתח ADHD.
4. הילד יפתח דיכאון בלבד.

ODD (גיל 3) → Conduct Disorder (התבגרות) → הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית (בגרות)

שאלה 5: אבחנה מבדלת - ADHD מול חרדה

ילד בן 10 לא מקשיב בכיתה, נראה “מפוזר” ו”לא נוכח”. המורה חושדת ב-ADHD. איך נבדיל בין ADHD לחרדה?

1. אי אפשר להבדיל - שתי ההפרעות זהות בביטוי.
2. ADHD מתחיל בגיל 6-5 ומופיע בכל הסביבות, בעוד חרדה יכולה להתחיל מאוחר יותר והפרעות שינה הן סימן מוביל.
3. חרדה תמיד מלווה בכאבי בטן, ADHD לא.
4. ADHD מופיע רק בבית ספר, חרדה מופיעה רק בבית.