שיעור 10 פסיכיאטריה של ילדים ונוער

רקע היסטורי

עד אמצע המאה ה-19, כל מי שהיה “משוגע” טופל על ידי הכנסייה הקתולית. הטיפולים כללו:

• Exorcism (גירוש שדים) – כמו “mindfulness” של אז
• הידרותרפיה – חדבה אלקטיבית
• קשירה לעץ

זיגמונד פרויד הניח את היסודות לפסיכיאטריה המודרנית בסוף המאה ה-19.

הייחוד של פסיכיאטריית ילדים: צריך לדעת מהי התפתחות תקינה כדי לזהות מה לא תקין.

הפרעות דיכאון

סוגי דיכאון:

1. MDD – Major Depressive Disorder (דיכאון מז’ורי)
   • מלנכוליה – דיכאון קשה וכבד
   • קושי לקום מהמיטה
   • קושי להתקלח, להתחדש, לשמוח
   • הפרעות שינה
   • מחשבות על מוות
2. Dysthymia (דיסתימיה)
   • דיכאון מתמשך אך פחות חמור
   • נמשך לפחות שנה (בילדים)
3. DMDD – Disruptive Mood Dysregulation Disorder
   • הפרעה התפרצותית של ויסות מצב רוח
   • התפרצויות אלימות קשות יותר מפעמיים בשבוע
   • יושבת על בסיס של דיכאון

שכיחות: כ-14-15% מהאוכלוסייה הכללית

ביטויי דיכאון לפי גיל

גיל ינקות (3-0):

• חוסר שגשוג, ירידה במשקל
• בכי מתמשך
• חוסר קשר עין, חוסר חיוך
• ניתן לראות דרך התנהגות לא תקינה

גיל גן (6-3):

• לא יושב בחוג, לא שקט
• מרביץ, בוכה
• לא תמיד קל לזהות דיכאון – נראה כמו “ילד קשה”

גיל בית ספר:

• פחות מספר חברים
• מסתגר
• ירידה בהישגים הלימודיים
• פחות פעילויות חוץ

גיל התבגרות:

• מחשבות אובדניות
• פגיעה עצמית (בעיקר בנות – חיתוכים בידיים)
• בידוד חברתי

טיפול בדיכאון

טיפול משולב הוא היעיל ביותר:

• טיפול תרופתי (SSRI)
• טיפול פסיכולוגי/שיחות

הטיפול המשולב יעיל יותר מכל אחד בנפרד.

SSRI – Selective Serotonin Reuptake Inhibitors:

• מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין
• פותחו בשנות ה-50-40 של המאה ה-20
• שינו את פני הפסיכיאטריה
• הורידו משמעותית אחוזי התאבדות
• דוגמאות: פרוזק, סרוקסט, ציפרלקס

הפרעות חרדה

חרדה היא תחושה נורמלית, אבל חרדה פתולוגית פוגעת בתפקוד היומיומי.

חמישה סוגים עיקריים:

1. חרדה חברתית (Social Phobia)
   • קושי משמעותי בפני אנשים אחרים
   • פחד שיעשו משהו מביך
   • לא מרימים יד בכיתה, לא משתתפים בטקסים
   • טיפול: בעיקר CBT וקבוצות חברתיות
2. פוביה ספציפית (Specific Phobia)
   • פחד מדבר מסוים: ג’וקים, מזרקים, מעליות, מטוסים
   • לכל פוביה יש שם יווני
   • טיפול: חשיפה הדרגתית
3. הפרעת פאניקה (Panic Disorder)
   • התקפי חרדה פתאומיים עם תסמינים גופניים
   • דפיקות לב, הזעה, רעד, קוצר נשימה, כאבי בטן
   • התקפים יכולים להגיע גם בשינה
   • טיפול: CBT + SSRI
4. חרדה כללית (GAD – Generalized Anxiety Disorder)
   • דאגנות יתר לגבי הכל – מזג אוויר, בריאות, פחדים שונים
   • טיפול: תרופתי ופסיכולוגי אינטנסיבי
5. OCD – הפרעה טורדנית-כפייתית
   • מחשבות טורדניות שלא יוצאות מהראש
   • פעולות כפייתיות (רחיצת ידיים, ספירה, סידור)
   • טיפול אינטנסיבי ארוך טווח

הפרעת הסתגלות ו-PTSD

הפרעת הסתגלות:

• תגובה לטראומה או סטרס
• כוללת דיכאון, חרדה והתנהגויות
• ניתן לאבחן רק אחרי חצי שנה מהאירוע

PTSD:

• הפרעה חמורה יותר
• סיוטים, פלאשבקים
• עוררות יתר
• טיפול: CBT ממוקד טראומה + תרופות במידת הצורך

הפרעות התנהגות

ODD – Oppositional Defiant Disorder:

• מתחילה בגילים צעירים (סביב גיל 3)
• ילד שמתנגד, מתחצף, מציק
• מרביץ לחיות, לא מציית

Conduct Disorder:

• התקדמות של ODD אם לא מטופל
• גניבות, פריצות, אלימות פיזית ומילולית
• יודעים להבדיל בין טוב לרע אבל לא אכפת להם
• שכיחות: כ-4% מהמתבגרים

הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית:

• ההמשך בבגרות
• רוב בתי הכלא מלאים באנשים עם הפרעה זו

הפרעות אכילה

שכיחות: בעיקר בבנות – יחס 10:1 לעומת בנים

Anorexia Nervosa (אנורקסיה):

• תפיסה מעוותת של הגוף – רואות עצמן שמנות גם כשרזות מאוד
• צום קיצוני
• שימוש במשלשלים ומשתנים
• הקאות
• פעילות גופנית מוגזמת

סימני אזהרה חמורים:

• BMI מתחת ל-15 = הפרעה חמורה
• הפסקת מחזור
• Lanugo – שיער דק על הגב והפנים
• ברדיקרדיה (דופק איטי) – עד כדי דום לב
• Anorexia היא ההפרעה הפסיכיאטרית עם שיעור התמותה הגבוה ביותר

Bulimia Nervosa (בולימיה):

• התקפי זלילה ואחריהם הקאות
• השתלטות על המקרר תוך שעתיים
• משקל יכול להיות תקין או גבוה

טיפול: תלוי בחומרה – מאשפוז ועד טיפול אמבולטורי

ADHD – הפרעת קשב וריכוז

שכיחות: כ-5% מהילדים

תסמינים:

• קושי להתרכז
• זוזים הרבה, קופצים, רצים
• מפוזרים, שוכחנים
• נדברים בלי הפסקה
• מתקשים בקשרים חברתיים
• נכנסים לצרות, שוברים דברים

הפרעות נלוות נפוצות:

• הפרעת הסתגלות
• הפרעות חרדה
• הפרעות התנהגות
• הפרעות למידה
• שימוש בחומרים (במתבגרים)

טיפול תרופתי ב-ADHD

סטימולנטים (ריטלין ונגזרותיו):

אדרל ונגזרותיו:

• ויוואנס (Vyvanse) – נספג בצורה שונה, מתחיל לעבוד בכבד

תופעות לוואי של סטימולנטים:

• ירידה בתיאבון
• קשיי הירדמות
• כאבי ראש
• טיקים
• “ילד זומבי” – Flat Affect (לא מדבר, לא צוחק)

אטומוקסטין (סטרטרה):

• לא סטימולנט – עובד על נוראדרנלין
• עובד גם על חרדה
• לא ממכר
• מתחיל לעבוד אחרי חודש-חודש וחצי
• עובד 24 שעות

אוטיזם – ספקטרום אוטיסטי

שכיחות: 1-2% מהאוכלוסייה (עלייה משמעותית באבחון)

מאפיינים:

• קשיים בתקשורת חברתית
• התנהגויות חזרתיות
• עניין מצומצם בנושאים ספציפיים
• קשיים בגמישות מחשבתית

חשיבות האבחון המוקדם:

• ככל שמאבחנים ומטפלים מוקדם יותר – הפרוגנוזה טובה יותר
• ילד שמאובחן בגיל שנתיים ומטופל אינטנסיבית יכול להגיע לתפקוד גבוה

High Functioning Autism:

• תפקוד גבוה, אינטליגנציה תקינה או גבוהה
• עדיין מתקשים בקשרים חברתיים ובעבודה

Gender Dysphoria – דיספוריה מגדרית

שכיחות: כ-1% מהאוכלוסייה (עלייה משמעותית בשנים האחרונות)

קשר לאוטיזם: יש שכיחות גבוהה יותר של דיספוריה מגדרית בקרב אנשים על הספקטרום האוטיסטי

טיפול: תמיכה, ליווי, וטיפול בהפרעות נלוות (חרדה, דיכאון)

הפרעות פסיכוטיות

נדירות יותר בילדים, אבל קיימות:

• ניתוק מהמציאות
• הפרעות חשיבה
• הזיות (שמיעתיות, ראייתיות)

טיפול: תרופות אנטי-פסיכוטיות (יש תופעות לוואי משמעותיות כמו עלייה במשקל)

Non-Compliance – אי-ציות לטיפול

בעיה שכיחה במיוחד בפסיכיאטריה ילדים.

סיבות:

• סטיגמה – במיוחד במגזרים מסוימים
• פחד מתיוג
• קושי “לשדך” אחים במגזר החרדי
• ילדים שנשלחים לחו”ל כדי להתרחק מהקהילה

חשוב לזכור: אי-ציות לטיפול גבוה יותר בפסיכיאטריה מאשר בכל תחום אחר ברפואה.

הבחנה מבדלת: ADHD מול חרדה

שאלה חשובה: ילד שלא מקשיב בכיתה – האם זה קשב וריכוז או חרדה?

ההבדל:

• ADHD – מתחיל בגילאי 5-6, מופיע בכל הסביבות
• חרדה – יכולה להתחיל מאוחר יותר, הפרעות שינה הן סימן מוביל

ילד שעסוק במחשבות חרדתיות לא יכול להקשיב – אבל הסיבה שונה מ-ADHD.

מסרים מרכזיים לפסיכיאטריה ילדים ונוער

1. להכיר התפתחות תקינה כדי לזהות חריגות
2. ביטויי דיכאון וחרדה משתנים לפי גיל
3. טיפול משולב (תרופות + שיחות) יעיל יותר
4. אבחון וטיפול מוקדם משפרים פרוגנוזה משמעותית
5. להיות מודעים לסטיגמה ולאי-ציות לטיפול