שיעור 3 - עקרונות באתיקה הרפואית

הקדמה והקשר לקורס

לפני יציאה לחופשת הפסח, נדבר היום על שיעור חשוב ביותר. התכנים שנלמד היום ילוו אותנו במהלך הסמסטר, בהמשך הקורס הרחב, ובכלל בעת ביצוע ניתוחים אתיים בעתיד.

מטלות הקורס

אחת המטלות המרכזיות בקורס היא כתיבת CBL (Case Based Learning) - ניתוח מקרה באמצעות לקיחת מקרה ספציפי וניתוחו. המטלה כוללת:

• יצירת מקרה בעזרת כלי AI (ChatGPT, Claude או אחרים)
• ניתוח המקרה באמצעות עקרונות האתיקה שנלמד היום

חשוב לציין שהמקרים שישמשו בתרגול היום יהיו מתוך פרק מסדרת “אנטומיה של גריי” (עונה רביעית), אותו נצפה לאחר ההפסקה הראשונה. כדי לצפות בו בצורה מושכלת, נלמד תחילה את העקרונות התיאורטיים.

אתיקה רפואית - הגדרה ועקרונות

נחזור להגדרת האתיקה הרפואית שהוצגה בהרצאת הפתיחה. אנחנו שואלים את עצמנו: מהם העקרונות המוסריים שצריכים להנחות אותנו כאנשי מקצוע בכל מעשינו, במיוחד בכל הנוגע לזולת בהקשרים מקצועיים?

היום נתמקד בשיטה מסוימת הנקראת פרינציפליזם (Principalism).

מקרה לדוגמה - פתיחה

ג.מ., גיל :12, בנם של י.מ ו-ח.מ, זוג חוזרים בתשובה מצפת, להם יש עוד 5 ילדים נוספים

ג. אובחן כחולה בסרטן הדם, כאשר סיכויי ההחלמה המלאה מן המחלה עם טיפול כימותרפי הינם גבוהים

ההורים מסרבים שיינתן ל-ג’ טיפול כימותרפי כי הם דוגלים ב”טיפולים טבעיים” בלבד. בנוסף, רב שהם מאוד מעריכים, ייעץ להם גם כן להימנע מטיפול כזה ל-ג

מה הדילמה?!

המקרה שהוצג מבוסס על סיפור אמיתי שהתרחש לפני מספר שנים. הדילמה המרכזית העולה מהמקרה היא קונפליקט ערכי בין:

מצד אחד - מחויבות הצוות הרפואי:

• להציל חיים
• ערך החיים
• לא להזיק

מצד שני - האוטונומיה והרצון של ההורים:

• סירוב לטיפול רפואי
• העדפת טיפול טבעי
• שיקולים דתיים (התייעצות עם רב שתמך בעמדתם)

נחזור למקרה זה בהמשך השיעור לאחר שנלמד את העקרונות.

ארבעת העקרונות של ביצ’ם וצ’ילדרס

השיטה של פרינציפליזם מזוהה עם החוקרים ביצ’ם (Beauchamp) וצ’ילדרס (Childress). כאנקדוטה, ביצ’ם נפטר רק לפני כחודש בגיל מבוגר מאוד, מה שמדגיש כמה העקרונות האלה עדיין חיים ונושמים בשיח האתי-רפואי.

הספר “Principles of Biomedical Ethics” יצא לאור לראשונה ב-1979 ועבר מהדורות רבות (האחרונה ב-2013). העדכונים המתמשכים משקפים את השינויים בעולם ובהבנת העקרונות לאורך השנים.

עקרון האוטונומיה

הגדרה בסיסית

עקרון האוטונומיה מתייחס לזכות המטופל:

• לקבל החלטות באופן עצמאי
• לבחור באופן חופשי איזה טיפול לקבל
• לסרב לטיפול או לחלקים ממנו

הסכמה מדעת (Informed Consent)

מרכיב מרכזי באוטונומיה הוא ההסכמה המדעת, הכוללת:

• קבלת מידע רלוונטי על הטיפול
• יכולת קוגניטיבית ומנטלית לקבל החלטה
• הצגת המידע ביושר, בשקיפות, באופן סביר ומאוזן

ניואנסים חשובים

באופן סביר ומאוזן - מושג זה דורש פרשנות מקצועית:

• עשוי להשתנות בין בעלי מקצוע שונים
• תלוי בגיידליינס ספציפיים להקשר הרפואי
• משתנה בהתאם לסוג הטיפול (ניתוח מורכב לעומת בדיקת דם)

חשוב לשים לב: למרות שעקרון האוטונומיה שם במרכז את רצון המטופל, בפועל הרופאים הם אלה שמאפשרים את מימוש הרצון הזה דרך הפרשנות המקצועית שלהם למה נחשב “סביר ומאוזן”.

המתח בין אוטונומיה לכבוד האדם

ביצ’ם וצ’ילדרס טוענים שכיבוד האוטונומיה של המטופל כרוך בהכרח בשמירה על כבוד האדם. אולם, ישנם מצבים רפואיים בהם עשוי להיווצר מתח בין שני הערכים:

דוגמה: המתת חסד

במקרה של מחלה סופנית או מצב של סבל קשה:

מצד האוטונומיה: המטופל עשוי לבקש סיוע לסיום חייו בהתאם לרצונו החופשי.

מצד כבוד האדם:

• פרשנות אחת רואה בקדושת החיים חלק בלתי נפרד מכבוד האדם
• לפי פרשנות זו, סיוע בסיום החיים פוגע בכבוד האדם למרות שהוא מכבד את האוטונומיה

זוהי דוגמה לכך שהעקרונות יכולים להימצא במתח זה עם זה, ולא תמיד הולכים יד ביד.

המשך: מורכבויות בעקרונות האתיקה

בהמשך לדיון על המתח בין אוטונומיה לכבוד האדם, חשוב להבין שברמה הסכמטית העקרונות נראים פשוטים, אך כשנכנסים פנימה אנחנו רואים שיש מורכבויות רבות. המורכבויות הללו יתבהרו עוד יותר כשנתעסק במקרים ספציפיים, כמו אלה שנראה ב”אנטומיה של גריי” או במקרים אחרים במהלך הקורס.

סוגי הסכמה

הבעיה של מטופלים שאינם יכולים לקבל החלטות

כל הסיפור של הסכמה מדעת מתבסס על כך שיש לנו מטופלים שמסוגלים לקבל החלטות מבחינה מנטלית וקוגניטיבית. מה עושים עם אוכלוסיות שאינן יכולות לקבל החלטות?

1. הסכמה מתווכת

זוהי הסכמה שאינה ישירה - יש גורם שלישי שנכנס לתמונה:

• בני משפחה
• הורים (במקרה של ילדים)
• בן או בת זוג
• הגורם המתאים תלוי במי מדובר ומה הסיטואציה

2. הסכמה משתמעת (Implied Consent)

הגדרה: הסכמה דרך מחוות גוף לא מילוליות.

דוגמה: כשרופא אומר “אני צריך לקחת לך בדיקת דם” והמטופל מושיט את ידו - זו הסכמה משתמעת.

מגבלות חשובות:

• לא ניתן להסתמך על הסכמה משתמעת לניתוחים או פרוצדורות מורכבות
• הסיבות:
  • ברמה המשפטית - אין תיעוד
  • ברמה האתית - פרוצדורות פולשניות (כמו ניתוח) כרוכות בסיכון משמעותי לחיי המטופל
  • נדרש לוודא שהמטופל מבין את הסיכונים והסיכויים בצורה ברורה

3. הנחת הסכמה (Presumed Consent) - Opt-Out

הגדרה: מצב שבו אנחנו מניחים הסכמה כאשר אין לנו דרך לדעת מה האדם רצה, והוא לא אמר אחרת.

דוגמאות:

1. מצבי חירום רפואיים - כשמטופל מגיע מחוסר הכרה ונדרשת פעולה להצלת חיים
2. ניסיון אובדני - גם אם האדם ניסה לפגוע בעצמו, אנחנו מניחים שברגע של שפיות הוא היה רוצה שנציל את חייו

דוגמה מרכזית - תרומת איברים במדינות מסוימות:

• במדינות כמו ספרד, אם אדם מגיע למוות מוחי, איבריו יתרמו אוטומטית
• אלא אם כן מילא טופס מראש שהוא מתנגד (Opt-Out)
• בישראל לא קיימת שיטה זו

שיקולים בעד ונגד Opt-Out בתרומת איברים:

• בעד: מביא לפול גדול יותר של איברים זמינים להשתלה
• נגד:
  • שיקולים תרבותיים
  • שיקולים אתיים
  • חשש מפגיעה באוטונומיה

עקרון מניעת הנזק (Do No Harm)

זהו אולי העיקרון הבסיסי ביותר ברפואה. כדי למלא עיקרון זה, נדרש:

• להיות בעלי ידע וכישורים מתאימים
• ללמוד ולהתאמן באופן קבוע
• Life-Long Learning - למידה לכל החיים, הרבה מעבר לבית הספר לרפואה

עקרון ההטבה (Beneficence)

שני היבטים מרכזיים

1. גישה אלטרואיסטית - הרופא תמיד יפעל לטובת המטופל
   • לא לטובת הרופא עצמו
   • לא לטובת השכנים או המשפחה
   • לא משיקולים כלכליים של המערכת
   • הטובה של המטופל היא העיקר
2. איזון בין תועלת לנזק
   • רפואה כמעט תמיד כרוכה באיזון בין נזק פוטנציאלי לתועלת
   • אין מצב אידיאלי של תועלת בלבד ללא סיכון
   • הרופאים שוקלים את מאזן התועלת והנזק ובוחרים בדרך הנושאת את מירב התועלת האפשרית

עקרון הצדק החברתי (Justice)

מרכיבים עיקריים

1. גישה שווה לטיפול רפואי בסיסי
   • לפחות לאמצעי אבחון וטיפול רפואיים בסיסיים
   • ברור שלא ניתן לתת גישה לכל אמצעי (כולל טיפולים יקרים שאינם בסל הבריאות)
2. חלוקה צודקת והוגנת של משאבים מוגבלים
   • המשאבים הרפואיים תמיד מוגבלים
   • נדרשת חלוקה הוגנת במסגרת המגבלות
3. איסור הפליה
   • אסור להפלות מכל סיבה שהיא
   • רגישות לאספקטים תרבותיים
   • רגישות לערכים תרבותיים של מטופלים מתרבויות שונות

הקשר לחברה דמוקרטית

עקרונות האוטונומיה והצדק החברתי הם תולדה של חיים בחברה דמוקרטית ליברלית. לעומתם, עקרונות ההטבה ומניעת הנזק מוכרים כבר מימי היפוקרטס - ראשית הרפואה.

חזרה למקרה הפתיחה - ניתוח מעמיק

כשמסתכלים על המקרה דרך ארבעת העקרונות, אפשר לזהות לפחות ארבעה קונפליקטים שונים:

1. אוטונומיה מתווכת מול הטבה/מניעת נזק

זהו הקונפליקט המרכזי שזיהינו בהתחלה - ההורים מחליטים בשם הילד מול טובת הילד הרפואית.

2. צדק חברתי ואוטונומיה מתווכת מול מניעת נזק

• הצדק החברתי כולל רגישות לערכים תרבותיים
• ההורים במקרה זה:
  • בחרו באורח חיים טבעי (אוטונומיה)
  • התייעצו עם רב (ערכים תרבותיים-דתיים)
• ההליכה לרב והחשיבות שהם מייחסים לדעתו היא חלק מהערכים התרבותיים שלהם
• זהו ניואנס עמוק יותר מסתם אוטונומיה

סיכום: תפקיד העקרונות באתיקה רפואית

מטרת העקרונות

העקרונות נועדו בראש ובראשונה לעזור במיפוי דילמות וקונפליקטים, ולא לתת פתרונות פשוטים.

איך להשתמש בעקרונות

• לא מספיק להגיד “יש ערך של אוטונומיה אז נעשה מה שהמטופל רוצה”
• צריך להסתכל על כל סיטואציה דרך כל ארבעת העקרונות
• לזהות היכן כל עיקרון בא לידי ביטוי
• לזהות את הקונפליקטים בין העקרונות
• למפות את הדילמות בצורה מקצועית

העקרונות הללו ילוו אותנו בהמשך - בצפייה בפרק מ”אנטומיה של גריי” ובתרגולים בקבוצות הקטנות.

סיכום ארבעת העקרונות של האתיקה הרפואית

נקודות חשובות לזכור:

1. העקרונות נועדו למיפוי, לא לפתרון - הם עוזרים לנו לזהות ולנתח דילמות אתיות, אך לא תמיד נותנים תשובה חד-משמעית.

2. קונפליקטים בין העקרונות - במקרים רבים העקרונות עלולים להתנגש זה בזה, וצריך למצוא איזון ביניהם.

3. הקשר תרבותי והיסטורי - בעוד שמניעת נזק והטבה מוכרים מימי היפוקרטס, אוטונומיה וצדק חברתי הם תוצר של חברה דמוקרטית מודרנית.

4. יישום מעשי - בכל מקרה קליני יש לבחון את כל ארבעת העקרונות ולזהות את המתחים הפוטנציאליים ביניהם.